Metodologia Investigacion Accidentes Ferroviaros
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MESA REDONDA Nº 2 Metodología de la Investigación Técnica de Accidentes Ferroviarios a cargo del D. Manuel Conde García1, Renfe, Madrid, España Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación Dirección de Planificación, Control e Investigación de Accidentes Resumen En el primer bloque se describe lo establecido en la Normativa comunitaria y española relativa a la investigación de los accidentes ferroviarios, la importancia en la seguridad y responsabilidad social que tiene para la Unión Europea y sus estados miembros (definiciones, marco normativo, pautas y procedimientos). A continuación, en un segundo bloque, se expone el análisis general de los accidentes ferroviarios producidos en la Unión Europea con datos estadísticos por tipos y causas de los accidentes. También se muestran los resultados obtenidos de los accidentes investigados por Renfe, con datos estadísticos, causas, conclusiones y recomendaciones sobre el factor humano y el fallo técnico. El tercer bloque muestra la metodología que se emplea en Renfe para la investigación de los accidentes, las herramientas que se utilizan en la toma de datos y la aplicación informática que se emplea para el seguimiento y análisis de la información de los accidentes, incidentes y anomalías. Finalmente se dedica un último bloque a la vinculación entre los estudios, estadísticas, la seguridad y la modificación de normas o procedimientos que el retorno de la experiencia (REX) en la Investigación de los Accidentes aporta, puesto que sirve también para favorecer el arraigo de una Cultura de Seguridad basada en la prevención, la comunicación y el compromiso directivo, la mejora de la gestión del factor humano en la seguridad, la mejora del equipamiento de los trenes y la implicación de contratistas y proveedores, en el cumplimiento de los estándares de seguridad. 1 Jefe de Gabinete de Investigación de Accidentes en la Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación de Renfe. [email protected]
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MESA REDONDA Nº 2 Metodología de la Investigación Técnica de Accidentes Ferroviarios a cargo del D. Manuel Conde García1, Renfe, Madrid, España Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación Dirección de Planificación, Control e Investigación de Accidentes Resumen En el primer bloque se describe lo establecido en la Normativa comunitaria y española relativa a la investigación de los accidentes ferroviarios, la importancia en la seguridad y responsabilidad social que tiene para la Unión Europea y sus estados miembros (definiciones, marco normativo, pautas y procedimientos). A continuación, en un segundo bloque, se expone el análisis general de los accidentes ferroviarios producidos en la Unión Europea con datos estadísticos por tipos y causas de los accidentes. También se muestran los resultados obtenidos de los accidentes investigados por Renfe, con datos estadísticos, causas, conclusiones y recomendaciones sobre el factor humano y el fallo técnico. El tercer bloque muestra la metodología que se emplea en Renfe para la investigación de los accidentes, las herramientas que se utilizan en la toma de datos y la aplicación informática que se emplea para el seguimiento y análisis de la información de los accidentes, incidentes y anomalías. Finalmente se dedica un último bloque a la vinculación entre los estudios, estadísticas, la seguridad y la modificación de normas o procedimientos que el retorno de la experiencia (REX) en la Investigación de los Accidentes aporta, puesto que sirve también para favorecer el arraigo de una Cultura de Seguridad basada en la prevención, la comunicación y el compromiso directivo, la mejora de la gestión del factor humano en la seguridad, la mejora del equipamiento de los trenes y la implicación de contratistas y proveedores, en el cumplimiento de los estándares de seguridad. 1 Jefe de Gabinete de Investigación de Accidentes en la Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación de Renfe. [email protected]
XXI CONGRESO PANAMERICANO DE FERROCARRILES
Accidentología en el Transporte Ferroviario
Mesa redonda nº 2
Buenos Aires del 30 de agosto al 04 septiembre 2007
Título: Metodología de la Investigación Técnica de Accidentes Ferroviarios
Ponente: Manuel Conde García
Empresa: Renfe (España) Dirección: Paseo del Rey nº 32 – 2ª planta (28008) Madrid
Jefatura de Gabinete de Investigación de Accidentes Tel.: 00 34 915403038 – 00 34 659649903
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INDICE
1 INTRODUCCIÓN...................................................................................................................................................3
2 NORMATIVA RELATIVA A LA SEGURIDAD EN LA CIRCULACIÓN FERROVIARIA. ......................................................4
3 NORMATIVA NACIONAL ESPAÑOLA......................................................................................................................7
4 NORMATIVA DE RENFE ........................................................................................................................................8
4.1 PAUTAS DE ACTUACIÓN CONJUNTA PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS QUE COMPETEN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE
FERROCARRILES.......................................................................................................................................................... 10
4.2 COORDINACIÓN EN LA RECOGIDA DE DATOS EN INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/ INCIDENTES ENTRE ADIF Y RENFE OPERADORA. ................... 11
4.3 PROCEDIMIENTO “ACTUACIÓN DE RENFE OPERADORA EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENCIAS”.......................................... 12
5 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN TÉCNICA DE ACCIDENTES FERROVIARIOS EN RENFE. ..............................13
5.1 INFORMACIÓN DE LOS ACCIDENTES................................................................................................................................... 14
5.2 FASES DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................................................................................... 15
5.3 APLICACIÓN INFORMÁTICA PARA EL CONTROL DE INCIDENTES Y ACCIDENTES (ACIA) DE RENFE........................................................... 16
5.4 ANÁLISIS Y DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS........................................................................................................................ 16
5.5 CAUSAS DE LOS SUCESOS .............................................................................................................................................. 17
5.6 DETRÁS DE UN FALLO TÉCNICO PUEDE HABER UN FALLO HUMANO. ............................................................................................. 19
6 LOS ACCIDENTES FERROVIARIOS EN LA UE........................................................................................................20
6.1 CAUSAS DE LOS ACCIDENTES EN LA UE.............................................................................................................................. 21
7 ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES FERROVIARIOS INVESTIGADOS POR RENFE ........................................................21
7.1 CAUSAS DE LOS ACCIDENTES INVESTIGADOS POR RENFE.......................................................................................................... 22
8 RELACIÓN ENTRE LOS INFORMES DE ACCIDENTES INVESTIGADOS Y LOS ESTUDIOS ESTADÍSTICOS CON LA
SEGURIDAD Y MODIFICACIÓN DE NORMAS O PROCEDIMIENTOS. .....................................................................24
8.1 LA GESTIÓN DEL RIESGO POR FALLO HUMANO ...................................................................................................................... 26
8.2 EL FACTOR TÉCNICO: INTERFAZ HOMBRE – MÁQUINA............................................................................................................ 28
9 LA IMPORTANCIA DEL LIDERAZGO EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES ....................................................................................... 29
10 BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS: ........................................................................................................................................ 30
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1 Introducción
La seguridad es el emblema del sistema ferroviario. La intolerancia de la opinión pública
con respecto a los accidentes ferroviarios, frente a la relativa tolerancia con respecto a los
accidentes de carretera, es uno de los elementos esenciales a la hora de analizar el
sector.
Las estadísticas sobre accidentes ferroviarios publicadas son todavía insuficientes, a la
espera de la aplicación total de las disposiciones comunitarias sobre las estadísticas del
ferrocarril y sobre la seguridad ferroviaria. El establecimiento de indicadores comunes de
seguridad, la institución de autoridades nacionales de seguridad, de cuya coordinación es
responsable la Agencia Ferroviaria Europea, y la elaboración de informes periódicos
sobre la evolución de la seguridad ofrecerán en el futuro una panorámica más clara de la
situación en materia de seguridad ferroviaria en la Comunidad.
Con la apertura del mercado del transporte de mercancías los Estados se encuentran más
abiertos a la competencia y se está demostrando que no registran ningún deterioro en
materia de seguridad.
La investigación de los accidentes ferroviarios es uno de los pilares básicos en los que se
sustentan las acciones para la prevención y la mejora del factor humano, la mejora del
equipamiento de los trenes, la implicación de contratistas y proveedores en el
cumplimiento de los estándares de seguridad, a través del análisis, conclusiones y
recomendaciones que se determinan en los informes, producto de la investigación, como
aportación al retorno de la experiencia.
Europa apuesta por la revitalización del ferrocarril adoptando un nuevo modelo
organizativo y un escenario normativo en materia de seguridad.
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2 Normativa relativa a la seguridad en la circulación ferroviaria.
La Comunidad Europea ha elaborado una normativa cuyo principal objetivo es revitalizar
el transporte ferroviario mediante la constitución progresiva de un espacio ferroviario
integrado a escala europea.
El Libro blanco publicado en 1996, sobre el sector ferroviario indicaba que era necesaria
una reforma profunda de este sector para conseguir mayores posibilidades de éxito. El primer paquete ferroviario, presentado en 1998 por la Comisión de las Comunidades
Europeas, se inspiraba en las insuficiencias de la Directiva 91/440/CEE del Consejo y en
el consenso de los responsables políticos con respecto al análisis del Libro Blanco de
1996. Compuesto de tres directivas, este primer paquete prevé la posibilidad de que
cualquier empresa ferroviaria que haya obtenido una licencia de acuerdo con los criterios
comunitarios tenga acceso a la infraestructura ferroviaria en condiciones equitativas y no
discriminatorias para ofrecer servicios paneuropeos, empezando por los servicios
internacionales de transporte de mercancías en la red transeuropea. Su adopción, a
finales de 2000, tras una difícil concertación entre el Parlamento Europeo y el Consejo, y
su publicación el 15 de marzo de 2001, con vistas a su incorporación a la legislación de
los Estados miembros el 15 de marzo de 2003, traducía la voluntad de los responsables
políticos, nacionales y europeos, de modificar profundamente el marco normativo del
sector para garantizar su integración en el espacio europeo y permitirle hacer frente a la
competencia de los demás modos de transporte en mejores condiciones.
Apoyándose en las decisiones del primer paquete ferroviario, el Libro Blanco de
septiembre de 2001 sobre la política europea de transportes preconizaba claramente el
desarrollo de un espacio ferroviario europeo, que venía a concretarse, con el segundo paquete ferroviario propuesto por la Comisión en enero de 2002, y adoptado en abril de
2004, en una mayor apertura del mercado del transporte de mercancías, una Directiva sobre la seguridad ferroviaria, un Reglamento sobre la creación de una Agencia
Ferroviaria Europea y otras medidas destinadas a acelerar la interoperabilidad de las
redes nacionales. La adopción de este paquete, que incluye la apertura total del mercado
del transporte de mercancías a partir de 2007, en una Europa ampliada a 25 Estados
miembros, demostraba esa misma voluntad de los responsables políticos de seguir
creando un espacio ferroviario europeo.
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La Directiva de Seguridad (2004/49/CE) contribuye a mejorar seguridad mediante: el
cambio cultural, un sistema de gestión basado en el riesgo, y un organismo independiente
para la investigación de los accidentes.
El objeto de la Directiva de Seguridad es establecer un marco normativo común de la
seguridad del tráfico ferroviario. En ella se definen unos principios comunes de gestión,
regulación y supervisión de la seguridad ferroviaria, obligando a cada Estado miembro al
establecimiento de una autoridad responsable en materia de seguridad en la circulación
ferroviaria y de un organismo de investigación de accidentes e incidentes ferroviarios.
Además en esta Directiva se dispone la necesaria obtención, para el ejercicio de su
actividad, de una autorización de seguridad, por los administradores de la infraestructura
ferroviaria y del correspondiente certificado de seguridad, por las empresas ferroviarias,
clarificando las responsabilidades de cada parte.
Se establece un Modelo organizativo de Seguridad europeo que identifica a los siguientes
actores y responsabilidades:
La Agencia Ferroviaria europea: es la encargada de garantizar la seguridad ferroviaria y
la Interoperabilidad.
El objetivo de la Agencia es contribuir en el aspecto técnico a la aplicación de la
legislación comunitaria que persigue mejorar la posición competitiva del sector ferroviario
aumentando el grado de interoperabilidad de los sistemas ferroviarios y desarrollar una
estrategia común en materia de seguridad del sistema ferroviario europeo con vistas a
contribuir a la creación de un espacio ferroviario europeo sin fronteras en el que esté
garantizado un nivel elevado de seguridad.
Las Autoridades de Seguridad: son los responsables de seguridad en cada uno de los
Estados. Sus principales competencias son:
• la planificación estratégica del sector ferroviario, tanto de las infraestructuras como
de la oferta de servicios.
• la ordenación general y la regulación del sistema ferroviario, en especial todo lo
relacionado con la seguridad e interoperabilidad del sistema ferroviario y con las
relaciones entre los agentes del sector.
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• la definición de objetivos y la supervisión de la actividad de las entidades públicas
empresariales ferroviarias, así como de su sistema de financiación.
El Organismo responsable de la Investigación de los accidentes: llevará a cabo la
investigación de accidentes ferroviarios graves y, cuando lo considere procedente, la
investigación de los demás accidentes ferroviarios. Las máximas para la investigación que
este organismo propugna son:
• Obligación de investigar de las partes involucradas. Obligación de colaborar con
el Organismo Investigador.
• La investigación técnica no busca culpabilidades si no las causas del suceso para
evitar que vuelvan a producirse.
• Esta investigación debe tener un carácter independiente del resto de la E.F. y de
la llevada a cabo por la Autoridad Judicial y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad
del Estado.
El Administrador de la Infraestructura: investigará todos los accidentes ferroviarios que
se produzcan en la Red Ferroviaria de Interés General, realizando esta investigación sin
interferir la llevada a cabo, por el organismo responsable y prestará toda la colaboración
que le sea requerida.
Las Empresas Ferroviarias: deberán llevar a cabo también una investigación interna de
todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas. Esta
investigación no interferirá la llevada a cabo, en su caso, por el organismo responsable, al
cual habrán de prestar toda la colaboración que le sea requerida.
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3 Normativa nacional española La normativa nacional que rige la legislación española en materia de investigación de
accidentes ferroviarios está contemplada en la Ley del Sector, su reglamento y las
órdenes circulares del Ministerio de Fomento.
Ley del Sector
La Ley establece un órgano administrativo específico que tenga por objeto la investigación
de accidentes, que se desarrolla en el Reglamento del Sector y el art. 80 recoge la
obligatoriedad de investigar los accidentes en los que hubiera víctimas mortales.
Reglamento del Sector
En el capitulo VI se regula la investigación de accidentes ferroviarios, se establecen las
competencias de los diferentes organismos que deben actuar y los procedimientos que
deben establecerse, los informes y recomendaciones.
Competencias (art. 111):
La Dirección General de Ferrocarriles1 o, en su caso, el ente u órgano
administrativo habilitado llevará a cabo la investigación de accidentes ferroviarios
graves y, cuando lo considere procedente, la investigación de los demás accidentes
ferroviarios.
El administrador de infraestructuras ferroviarias investigará todos los accidentes
ferroviarios que se produzcan en la Red Ferroviaria de Interés General.
Las empresas ferroviarias deberán llevar a cabo también una investigación interna
de todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas.
Procedimientos (arts 112,113 y 114):
1 Con la aprobación del Reglamento sobre Seguridad en la Circulación de la Red Ferroviaria de Interés
General se establece la competencia en materia de investigación de accidentes ferroviarios corresponde a la Comisión de Investigación que es un órgano colegiado especializado, adscrito al Ministerio de Fomento, independiente de la Dirección General de Ferrocarriles, el administrador de infraestructuras ferroviarias y de cualquier empresa ferroviaria.
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El Ministerio de Fomento establecerá las pautas e instrucciones para realizar la
investigación de los accidentes, que tendrá como finalidad determinar sus causas y
formular recomendaciones para reducir los riesgos en el transporte ferroviario.
El administrador de infraestructuras ferroviarias establecerá, el procedimiento para
realizar su propia investigación de los accidentes ferroviarios que se produzcan sobre
la Red Ferroviaria de Interés General, que habrá de ser puesto en conocimiento de la
Dirección General de Ferrocarriles.
Las empresas ferroviarias establecerán dentro de su sistema de gestión de la
seguridad, las pautas y los procedimientos a seguir en la investigación de accidentes
en los que se hallen implicadas.
Informes y recomendaciones (art. 115):
Al término de cada investigación, el equipo investigador elaborará un informe en el
que se describirán, de forma detallada, los hechos acaecidos, se establecerán en lo
posible las causas del accidente y cuantas anomalías, deficiencias e irregularidades
guarden relación con aquél y se formularán las recomendaciones sobre la forma de
prevenir otros accidentes.
Orden Circular 3/2004
El objeto de esta Orden Circular es el establecimiento de las pautas necesarias para la
investigación técnica de accidentes ferroviarios cuando, ésta deba ser realizada por la
Dirección General de Ferrocarriles. Este procedimiento se comenta en el apartado 4.1.
4 Normativa de Renfe
La Seguridad en la Circulación en Renfe ha tenido también que adecuarse a los requisitos
de las normativas europeas, a la Ley del Sector Ferroviario y su Reglamento,
desarrollando e implantando el Sistema de Gestión de la Seguridad en la Circulación,
actualizando el conjunto de los procesos y procedimientos propios y aquellos de carácter
coordinativo, como por ejemplo el de la Gestión Conjunta de la Seguridad en la
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Circulación, que regula cómo se debe desarrollar la investigación técnica de accidentes e
incidentes con el administrador de la infraestructura.
En Renfe, el departamento responsable de la Seguridad es la Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación (DCSC), adscrito a la Dirección General de Seguridad,
Organización y Recursos Humanos, ubicación que garantiza su independencia y
autonomía respecto a las Áreas de Actividad.
La Dirección Corporativa de la Seguridad en la Circulación realiza la investigación técnica
de los accidentes, cuasi accidentes e incidentes, aportando los datos necesarios, en los
aspectos técnicos y humanos, para mejorar la seguridad en la circulación y prevenir la
repetición de las causas que los motivan.
Dentro de la estructura organizativa de la DCSC, la Dirección de Planificación y Control e
Investigación de Accidentes es el órgano responsable de este cometido a través de su
Gabinete de Investigación Técnica de Accidentes.
La investigación de las causas, de las circunstancias en que se producen y del exacto
conocimiento de cada suceso, contribuye a la mejora continua del Sistema.
En este aspecto, no cabe olvidar que los incidentes donde no se ocasionan víctimas ni
daños, pero que comprometen la Seguridad en la Circulación (cuasi accidentes), deben
ser también objeto investigación, puesto que proporcionan mejor información básica para
los fines de la prevención, que la obtenida de un accidente grave.
Renfe realiza la investigación de los accidentes e incidentes en que se halle implicado su
material o personal tanto en las Líneas de la Red de Interés General, como en líneas de
otras redes ferroviarias, y también en vías propias y Derivaciones Particulares.
La Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación, según la naturaleza de los
hechos a investigar, desplazará al terreno el equipo de investigadores necesario, que se
coordinará en estas tareas con otros equipos: Adif, Cuerpo de Investigación Técnica de
Accidentes de la Dirección General de Ferrocarriles, Autoridad Judicial (Fuerzas y
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Cuerpos de Seguridad del Estado) y en su caso responsables de investigación de otras
EE.FF.
La investigación de los accidentes, cuasi accidentes e incidentes se lleva a cabo de
acuerdo con las pautas y modos descritos en los siguientes documentos:
a. Procedimiento “Pautas de actuación conjunta para la investigación de accidentes
ferroviarios que competen a la Dirección General de Ferrocarriles”.
b. Coordinación en la recogida de datos en investigación de accidentes/ incidentes
entre Adif y Renfe Operadora.
c. Procedimiento “Actuación de Renfe Operadora en la investigación de accidentes e
incidencias”.
d. Procedimiento de Coordinación entre las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del
Estado con los demás equipos de investigación (en fase de estudio por la
Secretaria de Estado de Seguridad)
4.1 Pautas de actuación conjunta para la investigación de accidentes ferroviarios que competen a la dirección general de ferrocarriles.
El objeto de este procedimiento es establecer pautas de transmisión de información entre
la Dirección General de Ferrocarriles, el Administrador de Infraestructuras Ferroviarias y
las Empresas Ferroviarias en aquellos accidentes que deban ser investigados por la
Dirección General.
En este procedimiento se establece los canales de comunicación que se deben emplear
en el momento que se tenga conocimiento de cualquier accidente grave entre el
coordinador de investigación de accidentes con el técnico responsable de la D.G.F.
Para un buen control y seguimiento se establecen unas fichas de inicio de expediente.
La toma de datos y la realización de las pruebas necesarias para la investigación se
desarrollará conjuntamente con la Empresa Ferroviaria implicada, y con los Técnicos de la
D.G.F., en su caso, siguiendo el procedimiento acordado entre ambas para la
“Coordinación en el proceso de recogida de datos para la investigación de accidentes e
incidentes “.
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Para realizar el seguimiento de aquellos expedientes abiertos en cada momento existe un
Grupo de Trabajo formado por Técnicos de investigación de la D.G.F., por los
responsables de Seguridad de las Empresas Ferroviarias y del Administrador de
Infraestructuras Ferroviarias, siendo invitados a la misma, cuando se requiera, los
miembros de los equipos de investigación de cada accidente.
El grupo de trabajo repasará el estado de los expedientes pendientes de elevar sus
conclusiones a definitivas, indicando las causas de su mantenimiento en este estado.
Igualmente, se analizarán los contenidos de los informes, con el objetivo de consensuar
en la medida de lo posible las opiniones y recomendaciones de los mismos.
4.2 Coordinación en la recogida de datos en investigación de accidentes/ incidentes entre Adif y Renfe Operadora.
Este procedimiento se aplica durante el proceso de recogida de datos para la
investigación de los accidentes y los incidentes, por los equipos de investigación del
Administrador de Infraestructuras Ferroviarias y Renfe, en los casos que afecten a
personal y trenes de Renfe.
Se crea la figura de Delegado de Seguridad que es aquella persona de la organización,
habilitada por su Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación para actuar en su
nombre durante el proceso de la investigación técnica de un accidente o incidente.
Las Direcciones Corporativas de Seguridad en la Circulación del Administrador de
Infraestructuras Ferroviarias y de Renfe se informarán mutuamente en cada suceso
acerca de la persona designada por cada empresa para ejercer como Delegado de
Seguridad.
Se establecen las responsabilidades en la fase de recogida de datos para la investigación
técnica de accidentes e incidentes sobre:
• El registro del tren,
• La toma de declaraciones del personal implicado
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• Las personas implicadas en accidentes o incidentes de circulación deberán
someterse a determinaciones de alcoholemia y de metabolitos de drogas
en orina.
• Las escuchas de las conversaciones grabadas
• Las pruebas de verificación del correcto funcionamiento de las
instalaciones
• las pruebas de verificación de funcionamiento de los diferentes equipos así
como la medición de los parámetros de todos los equipos del material
motor y remolcado
• Se realizarán las mediciones de vía
• La obtención del registro y su custodia de las instalaciones de seguridad
• Las verificaciones que se tengan que realizar a elementos, piezas, equipos,
etc. mediante estudios o análisis, en laboratorios, peritaciones etc.
Además en este procedimiento se establecen los modelos y las fichas que deben
cumplimentarse.
4.3 Procedimiento “Actuación de Renfe Operadora en la investigación de accidentes e incidencias”
Este procedimiento tiene por objeto establecer la organización y metodología a seguir en
el proceso de investigación de accidentes y de ciertos incidentes.
La investigación debe realizarse lo antes posible, con el objeto de poder recoger
información necesaria y suficiente para establecer con prontitud las causas que motivaron
el suceso así como las medidas correctivas y preventivas necesarias para evitar que se
repita.
El proceso de actuación en caso de accidente o incidente lo componen las siguientes
fases:
• Conocimiento del suceso.
• Apertura de ficha del suceso en el programa informático ACIA
• Recogida de datos e introducción de los hechos acaecidos en el programa
informático ACIA.
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• Comunicación preliminar a la Alta Dirección (en todos los accidentes
graves, sucesos que tengan repercusión social o aquellos expresamente
indicados por la Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación).
• Análisis de la Información sobre las causas del accidente / cuasi - accidente
y las deficiencias / irregularidades detectadas.
• Informe provisional con identificación de posibles causas y propuestas de
recomendaciones.
• Informe con explicación de las causas del suceso y recomendaciones para
la prevención de los accidentes.
Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas del
accidente y éstas pueden ser múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mejor y
la mayor información posible, de modo que se puedan establecer e implantar las medidas
correctivas y preventivas, así como las recomendaciones necesarias para evitar la
repetición del mismo accidente o similares.
En este apartado, el Gabinete de Investigación Técnica de Accidentes recogerá las
propuestas de acciones de mejora a implantar tanto en el ámbito de personal, del material
como de equipos de seguridad de Renfe.
Se incluirán también aquellas recomendaciones que afecten al ámbito del Administrador
de Infraestructuras Ferroviarias, otras empresas ferroviarias y terceros.
5 Metodología de la investigación técnica de accidentes ferroviarios en Renfe.
La metodología empleada por Renfe se realiza de acuerdo con los procedimientos
anteriormente comentados.
A continuación expongo la metodología que emplea Renfe en la investigación de los
accidentes: la información que debe existir en cuanto se produce un suceso y quienes son
los encargados de transmitirla y recibirla, la designación de agentes para la investigación,
las herramientas que se utilizan para la recogida de datos y las fases que tiene toda
investigación.
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5.1 Información de los accidentes Cualquier suceso, accidente o incidente, sobre la Red Ferroviaria de Interés General es
comunicado por el maquinista o trabajador de Renfe Operadora de forma inmediata al
Adif a través del Puesto de Mando o gabinete de circulación de la estación más próxima.
La comunicación se hace por radiotelefonía y cuando no es posible, por cualquier otro
medio disponible.
Los datos relevantes del suceso se dan de la forma más exacta posible:
• Descripción del suceso, • Victimas, • Alcance de daños y otras valoraciones, • Evacuación y evolución de heridos, • Planes alternativos de transporte Previsiones de restablecimiento, • Localización de efectos personales • Otras informaciones de interés que se consideren necesarias.
Flujograma de la información
Puesto de Mando
Puesto de Mando
EstaciónEstación
Centro OperativoCentro Operativo
CECOMCECOMJ. Gab. Gestión
Seguridad Áreas Actividad
J. Gab. Gestión Seguridad
Áreas Actividad
Gerencias Territoriales
DCSC
Gerencias Territoriales
DCSCGuardia DCSC y Áreas Activ.
Guardia DCSC y Áreas Activ.
Lugar delAccidente
SMS
DCSCDCSC
Puesto de Mando
Puesto de Mando
EstaciónEstación
Centro OperativoCentro Operativo
CECOMCECOMJ. Gab. Gestión
Seguridad Áreas Actividad
J. Gab. Gestión Seguridad
Áreas Actividad
Gerencias Territoriales
DCSC
Gerencias Territoriales
DCSCGuardia DCSC y Áreas Activ.
Guardia DCSC y Áreas Activ.
Lugar delAccidente
SMS
DCSCDCSC
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5.2 Fases de la investigación La característica más importante de una investigación es que no tiene que tratar
cuestiones de culpa o responsabilidad. Su función es simplemente descubrir las causas
raíces de los eventos peligrosos, para que puedan ser controladas o eliminadas. Las
etapas de una investigación se resumen brevemente a continuación:
Etapa Actividades principales
Toma de Datos:
Presencia rápida en el lugar del incidente (tiempo máx. 90 minutos). Tomar y preservar evidencias. Entrevistas iniciales con los involucrados. Garantizar la seguridad del lugar y el bienestar de las personas implicadas. Registro de la toma de datos en la aplicación informática “ACIA”
Análisis:
Establecer con otros organismos involucrados flujos de comunicación (multiconferencias….) para determinar las causas con el soporte de informes técnicos, entrevistas detalladas, declaraciones de los testigos, estadísticas, etc.
Elaboración de las Conclusiones:
Considerar las evidencias, descartar lo que no es relevante. Analizar los registros de eventos que condujeron al suceso. Identificar las causas inmediatas y subyacentes. Elaborar informe provisional y registrarlo en la aplicación informática “ACIA”
Propuestas de Recomendaciones de Mejora:
El informe definitivo debe llevar las conclusiones (causas) de la investigación, con las recomendaciones oportunas para evitar la repetición. El informe definitivo queda registrado en la aplicación informática “ACIA”
Gestión:
Verificar que las recomendaciones formuladas y mejoras son implantadas por los responsables.
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5.3 Aplicación Informática para el Control de Incidentes y Accidentes (ACIA) de Renfe
Esta aplicación informática tiene el objetivo de cubrir las funcionalidades de gestión de
sucesos y generación de informes y estadísticas de accidentalidad, englobando la captura
de sucesos (accidentes/accidentes), presentación de informes y representación gráfica al
área de competencia.
• Proporciona funcionalidades para la captura de datos relativos a accidentes e
incidentes mediante formularios de alta, baja y modificación de los mismos,
estableciéndose un flujo de estados asociados a la información recogida sobre el
suceso y al perfil/permisos de los usuarios que lo manejan.
• Permite el tratamiento de los expedientes de sucesos, con el objeto de almacenar
y gestionar la documentación de destino tipo asociada a los mismos.
• Permite el alta, baja y modificación de los conceptos a manejar en los sucesos,
como son tipo de tren, tipo de maniobra, calificación del suceso, denominación,
lugar del suceso, estación, etc.
• Se pueden realizar consultas generales sobre los sucesos, generándose
resultados por fechas, estado del suceso, listado completo de sucesos.
5.4 Análisis y determinación de las causas
El propósito fundamental de la investigación es obtener siempre una comprensión
completa de lo sucedido, del por qué y cómo sucedió, considerando los aspectos
organizativos, técnicos y humanos del suceso. A partir de esta comprensión, se
identificarán correctamente las causas directas e indirectas.
La investigación de accidentes, desde el punto de vista de la prevención, se define como
“la técnica utilizada para el análisis en profundidad de un accidente acaecido, a fin de
conocer el desarrollo de los acontecimientos, determinar el por qué de lo sucedido e
implantar las medidas correctoras para eliminar las causas y evitar la repetición del mismo
accidente o similares”.
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5.5 Causas de los sucesos Del análisis de los informes de los accidentes investigados se constata que las causas
son producidas por:
• Fallo del Factor Humano
• Fallo Técnico
• Fallo Compuesto
• Fallo por Otras Causas
• Terceros
Fallo del Factor humano Los sucesos provocados por el factor humano pueden ser debidos a:
• Infracción: Cuando el suceso ocurre por una ejecución consciente e indebida de
las normas reglamentarias de circulación (señales, bloqueo, itinerario, formación
del tren, conducción y varios).
• Error: Cuando el suceso se debe a una actuación o conducta equivocada e
involuntaria de la persona, provocada por pérdida de concentración, por falta de
percepción o por interpretación errónea en la normal ejecución de su actividad
(formación, percepción, interpretación y ejecución).
Fallo Técnico Los sucesos pueden ser causados por defectos del Material, de las Instalaciones o mal
funcionamiento de ambos. Las causas del fallo técnico podrán ser por:
• Fallo del material rodante
• Fallo de la infraestructura o Instalaciones de seguridad
Fallo Compuesto Se denomina Fallo Compuesto cuando el suceso ha sido producido por la combinación de
uno o varios fallos humanos, fallos técnicos o por la conjunción de ambos. Pueden ser:
• Fallo Factor Humano Compuesto cuando el suceso se produce por la conjunción
de varios fallos humanos o no pudiéndose determinar la causa, se resuelva que
están varios implicados.
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• Fallo Técnico Compuesto cuando ha sido producido por la conjunción del Material
Rodante y las Instalaciones, o no pudiéndose determinar la causa específica, se
resuelva que están implicados ambos.
• Fallo Conjugado si el suceso de circulación ha sido producido por la confluencia
del fallo humano y fallo técnico o no pudiéndose determinar la causa específica, se
resuelva que están implicados ambos.
Terceros Aquellos sucesos que tienen su origen en la actuación de terceras personas, tales
como:
• Viajeros Si el causante del suceso es un viajero. Se entiende por viajero toda persona,
incluidos los empleados del ferrocarril que no estén en servicio, provista o no de
título de transporte que viaja o tiene intención de viajar por tren.
• Usuarios de Pasos a Nivel Si el causante del suceso es un conductor que infringe las señales en carretera o
camino de P.N.; o personas que acompañan animales o rebaños y los peatones
que no respetan las normas de seguridad vial.
• Personas no autorizadas en Instalaciones ferroviarias Si el causante del suceso no es empleado ni viajero que caminan por las
proximidades de la vía ocupando la zona de gálibo de libre paso o la cruzan por
lugares no permitidos, abandonan vehículos, maquinaria, electrodomésticos, etc.
en dicha zona de gálibo.
Fallo por Otras Causas Si el suceso ha sido ocasionado por causas no incluidas explícitamente en los fallos
anteriores. También comprende los producidos por los fenómenos de la Naturaleza y los
fortuitos.
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5.6 Detrás de un fallo técnico puede haber un fallo humano.
Una vez determinada la causa principal del suceso se procederá a diferenciar entre las
causas directas y las subyacentes o indirectas que lo generan. Un accidente ferroviario se
suele producir por una cadena de errores coincidentes en tiempo y lugar.
Fallo en supervisión (por omisión o mala realización de una tarea)
Ejemplo: Un inspector de un vehículo de viajeros observa que una rueda tiene la pestaña
desgastada y, normalmente, requiere que el coche sea retirado del servicio. Sin embargo,
como el tren está listo para iniciar la marcha, para no provocar retraso, decide no tomar
medidas. El tren descarrila por este motivo y se atribuye la causa al fallo técnico por
defecto en rueda.
Falta de mantenimiento (por omisión o mala realización)
Ejemplo: La vía es inspeccionada y un defecto en el carril es encontrado; sin embargo, el
supervisor de vía decide retrasar la reparación y no prescribe restricciones en la
circulación. El descarrilamiento se produce y se atribuye la causa al defecto en vía.
SUCESO
CAUSA DIRECTA 1 CAUSA DIRECTA 2
CAUSA INDIRECTA 2
CAUSA INDIRECTA 1
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6 Los accidentes2 ferroviarios en la UE Durante los últimos 5 años los accidentes ferroviarios de la Unión Europea han
disminuido, excepto los producidos en los Pasos a Nivel que año tras año va en aumento.
Como síntesis, podemos observar que, en el 2005:
• El 61% de los accidentes registrados son accidentes de personas, 48% fueron
producidos por arrollamientos de personas en plena vía y estaciones, el 9% en
Pasos a Nivel y el 4% por caídas del material rodante en movimiento.
• El 36% son producidos por accidentes de circulación, 5% por descarrilamiento,
2% colisión de trenes y 29% por colisión de trenes con obstáculos. Este 29%
de colisiones con obstáculos se produjeron, en su gran mayoría, en Pasos a
Nivel con vehículos de transporte por carretera.
• El 3% restante fue por incendios en material rodante, por electrocución con la
línea de contacto y por accidentes con mercancías peligrosas.
Del total de los accidentes que se han producido, es relevante comentar que el 35% se produjeron en Pasos a Nivel siendo por tanto una de las preocupaciones más notables
para los Gobiernos de la UE, dedicando una partida presupuestaria importante para su
eliminación.
En España, en 2005 se produjeron 100 accidentes ferroviarios (el 1,4 por ciento del total
de los 25), que causaron heridas graves a 32 personas y la muerte a 65.
Eurostat, la oficina estadística comunitaria, apunta a España como el Estado miembro que
más redujo la siniestralidad ferroviaria ese año, con el 38 por ciento menos de accidentes
que en 2004 y el 23 por ciento menos de víctimas (heridos y fallecidos).
2 La definición de accidente significativo al que hace referencia este estudio se define como aquel que implica
al menos un vehículo en movimiento, con resultado de un muerto o herido grave o costes económicos superiores a 150.000 euros al material rodante, vía o daños significativos al medio ambiente o interrupción de la vía por más de seis horas.
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6.1 Causas de los accidentes en la UE El 90 % de los accidentes se producen por causa de terceros3, principalmente por
personas ajenas al ferrocarril, en pasos a nivel o por paso indebido al cruzar las vías en
plena vía o estaciones y por caídas estando el tren en marcha.
El 10 % restante es imputado al ferrocarril, siendo el 6 % por fallo humano en el
mantenimiento de vía y material rodante, operaciones de circulación y conducción y el 4%
restante por fallo técnico en señales, vías y material rodante.
7 Los accidentes ferroviarios investigados por Renfe
En el año 2006, Renfe se ha visto afectada por 267 accidentes de los cuales 46 fueron
accidentes graves (9 trenes, 0 maniobras y 37 accidentes de personas) y 221 accidentes
no graves (63 accidentes de trenes, 75 accidentes de maniobras y 83 accidentes de
personas).
De los 46 accidentes graves4, cabe reseñar que sólo 1 es imputable a Renfe. Todos
estos accidentes han sido investigados.
De los 221 accidentes no graves5, Renfe es causante de 25 (10 trenes, 13 maniobras y
2 accidentes de personas), 3 de ellos compartidos con Adif. En los 196 restantes, Renfe
es parte afectada, pero no causante.
Los resultados muestran una disminución del 8% en los accidentes graves en
relación al año anterior; también los accidentes no graves han disminuido un
2,66% respecto al 2005.
3 Aquellos sucesos que tienen su origen en la actuación de terceras personas, tales como: viajeros, usuarios
de P.N. y personas no autorizadas en Instalaciones ferroviarias. 4 La definición de accidente grave al que hace referencia este estudio se define como cualquier colisión o
descarrilamiento de trenes con el resultado de al menos una víctima mortal o de cinco o más heridos graves o grandes daños al material, a la infraestructura o al medio ambiente, y cualquier otra accidentes similar, con un efecto evidente en la normativa de seguridad ferroviaria o la gestión de la seguridad; por grandes daños se entenderán daños cuyo coste pueda evaluar inmediatamente el organismo de investigación en al menos un total de dos millones de euros.
5 La definición de accidente no grave al que hace referencia este estudio se define como aquel suceso repentino, no deseado ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo, de consecuencias perjudiciales. Son todos aquellos accidentes que no tienen la consideración de graves.
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Con respecto a los suicidios, se produjeron 182 en el año 2006 y entendemos por ello
los sucesos en los que una persona se arroja, permanece o se tiende en la caja de la vía
al paso del tren, con intención de quitarse la vida. Sólo se toman en consideración a
efectos de resultados estadísticos y no se consideran accidente ferroviario, dado que su
realización requiere un acto voluntario del suicida, incompatible con la definición de
accidente, cuyas premisas básicas son “no deseado ni intencionado”.
Evolución mensual de los suicidios en el año 2006
10
15
1214
1917 17
13
18 1719
11
ene feb mar abr may jun jul ago sept oct nov dic
7.1 Análisis y determinación de las Causas de los accidentes investigados por Renfe
Las causas que provocaron los accidentes (tanto de Renfe como del Administrador de
Infraestructura y los ajenos a estos) son por:
• Fallo humano debido a la conducta (incumplimiento de normas por falta de
formación, tareas repetitivas, confianza, distracción, sobrecarga, etc.,).
• Fallo técnico por fallo en las infraestructuras o fallo en el material rodante.
• Ajenos a la explotación ferroviaria: por imprudencia de la persona y las influencias
inherentes a ella y su entorno.
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Porcentaje de las causas que provocaron los accidentes
Fallo Humano
20%
Fallo Técnico
25%Fallo Ajenos explotación
ferrov.
55%
distracción31%
problemas comunicación
19%
exceso confianza
50%
fallo material71%
fallo instalaciones
29%
Causas del fallo humano de los accidentes asignados a Renfe
Causas del fallo técnico de los asignados a Renfe
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8 Relación entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadísticos con la seguridad y modificación de normas o procedimientos.
La investigación de accidentes ferroviarios en nuestra empresa es una parte fundamental
del Sistema de Gestión de la Seguridad.
El Sistema de Gestión de Seguridad se fundamenta principalmente en la organización y
las medidas que debe de establecer la empresa para garantizar la gestión de sus
operaciones en condiciones de seguridad.
Las conclusiones y recomendaciones propuestas en los informes de investigación,
permiten establecer criterios basados en la prevención del riesgo que, junto con el retorno
de la experiencia dan lugar a los programas, planes anuales de seguridad y acciones
enfocadas a la seguridad en la explotación diaria y a la mejora continua del Sistema.
Los principios que rigen la prevención de los riesgos inherentes al ferrocarril afectan
principalmente a la organización, las personas y al material rodante. Así está concebido
nuestro Sistema de Gestión de Seguridad que, desde la excelencia en la planificación, la
gestión y el control se consigue una explotación segura del personal, del material y
circulación de trenes y maniobras.
Para conseguir la seguridad en la circulación de trenes y maniobras en una empresa
como la nuestra, que realiza al año más de 185 millones de Kms./tren, que transporta
más 505 Millones de viajeros y más de 24 Millones de toneladas de mercancías, es
necesaria una excelente interrelación entre los procesos estratégicos de la empresa, los
procesos básicos o misionales y los procesos operativos.
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Procesos estratégicos del S.G.S. de nuestra empresa
Renfe cuenta con una planificación estratégica (PE) de la seguridad desarrollada en
anualidades (PAS) mediante planes de seguridad con acciones diferenciadas (PAC)
sobre:
El factor humano: Planes de formación y programas de inspección y control (Gestión
del Riesgo por fallo humano en la conducción).
El factor técnico: Mejoras técnicas sobre el material existente y sistemas de
seguridad embarcados. Asfa digital, ERTMS y registradores
jurídicos (Interfaz hombre – máquina, Gestión del Tráfico y la
conducción).
La normativa: Modernizarla y adaptarla a los nuevos requerimientos técnicos y
legales.
FactorHumano
Comunicación
AuditoriasInternas del
SGS y retorno experiencia
GestiónRiesgos
Investigación de Accidentes
InnovaciónGestión
inversiones
FactorHumano
Comunicación
AuditoriasInternas del
SGS y retorno experiencia
GestiónRiesgos
Investigación de Accidentes
InnovaciónGestión
inversiones
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8.1 La gestión del riesgo por fallo humano La intervención del ser humano en la seguridad de la circulación ferroviaria, como
individuo y como parte constituyente de la organización es el componente principal de la
actividad ferroviaria siendo por tanto el factor humano un elemento determinante en el
desarrollo de la Organización.
A pesar del esfuerzo que se viene realizando en la modernización en las instalaciones de
seguridad tanto de la infraestructura como de los trenes, el factor humano seguirá
teniendo un carácter fundamental.
La experiencia en la investigación de los accidentes demuestra que los indicadores y
precursores del error humano tienen casi siempre raíces cualitativas.
Los métodos cualitativos han sido vistos simplemente como un suplemento anecdótico,
algunos investigadores, que hacen uso de los mismos, influidos por los criterios de validez
de los métodos cuantitativos, desarrollan amplios procedimientos mediante los cuales
intentan permanentemente justificar el tamaño de su muestra, el diseño del muestreo y los
métodos analíticos (Winchester, 1996).
Los datos no-cuantificables, basados particularmente en experiencias y actitudes, pueden
dar una visión holística6, y derivar conocimientos y explicaciones causales.
La problemática existente a la hora de llegar a un concepto único tiene su dificultad,
puesto que dentro de la diversidad, es posible encontrar aspectos comunes.
Identificar indicadores de riesgo y tendencias de error humano requiere el intercambio de experiencias internas, con el administrador de infraestructura y con especialistas de otras
industrias que permitirá la especialización de un grupo multidisciplinar en Factores 6 La holística alude a la tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de las múltiples interacciones que los caracterizan; corresponde a una actitud integradora como también a una teoría explicativa que orienta hacia una comprensión contextual de los procesos, de los protagonistas y de sus contextos. La holística se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado.
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Humanos que puedan desarrollar o implantar actualizaciones de conocimientos a
Directivos y empleados.
La implantación de un Modelo Sistemático de Investigación del Error (GEMS) permitirá a
la empresa conocer tanto la situación psicofísica y formativa del trabajador como las
causas que la originaron, para disponer de las medidas preventivas que eviten su
repetición, no sólo con la persona afectada, sino también en toda la organización.
El Modelo Sistemático de Investigación del Error (GEMS) está basado en la prevención y
la actuación sobre las causas que produjeron el error humano, teniendo en cuenta las
lecciones aprendidas de los incidentes/accidentes y los incidentes como sintomatología
de disfunción y medidas correctoras.
La mejora del factor humano debe tener como objeto, la reducción progresiva de la
accidentalidad e incidentalidad por fallo humano.
Por ello se debe implantar un programa de gestión del fallo humano para mejorar la
fiabilidad del factor humano.
Este Programa de Gestión del Fallo Humano, debe basarse en metodologías de trabajo
que tenga especialmente en cuenta las exigencias de la Directiva de Seguridad
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Ferroviaria como son los Objetivos Comunes de Seguridad (OCS), los Indicadores
Comunes de Seguridad (ICS) y los Métodos Comunes de Seguridad (MCS) en pleno
desarrollo. Los objetivos marcados en este programa de gestión del fallo humano se basa
en el estudio de:
• Los Rebases de Señal por fallo humano constituyen el principal grupo de eventos
que da cuenta de fallo humano, con independencia de que hayan constituido un
incidente, accidente o cuasi- accidente. Su repercusión en la Seguridad es crítica.
Es por tanto uno de los tópicos de estudio principales para los investigadores de
Factores Humanos en el ferrocarril.
El número total y relativo de Señales Pasadas en Situación de Peligro, constituyen
Indicadores Comunes de Seguridad, que aun siendo relativos a incidentes o cuasi-
accidentes, es necesario reportar, y por tanto es preciso averiguar cuáles fueron las
causas inmediatas y subyacentes con miras a mejoras ulteriores de la Seguridad
Ferroviaria.
• La Formación Personalizada debe dar respuesta a las causas de errores humanos
que supongan infracciones reglamentarias y puedan ser reparadas mediante
medidas preventivas que tengan su soporte en el cambio de conducta tras un
aprendizaje, sean estas de conocimiento, habilidad o percepción de los riesgos.
8.2 El Factor Técnico: Interfaz Hombre – Máquina Entre las mejoras técnicas de sistemas de seguridad embarcados en los trenes está el
Asfa Digital en líneas convencionales y en líneas de Alta Velocidad de respaldo y el
ERTMS en líneas de Alta Velocidad.
El Asfa Digital permitirá la reducción de la incidencia del fallo humano sobre la
conducción, incrementando los recursos de supervisión y control de la misma en relación
con el Asfa convencional, con la consiguiente reducción del número de accidentes e
incidentes.
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Incorpora nuevos controles de velocidad asociados a las indicaciones de las señales.
Así por ejemplo, se diferencia entre las indicaciones de: anuncio de precaución, P.N. sin
protección, anuncio de parada y preanuncio de parada.
La finalidad primordial del sistema es llamar la atención al maquinista para:
- Asegurarle la situación de vía libre
- Alertarle de la obligatoriedad de actuar sobre el equipo de freno para imprimir
al tren una reducción de velocidad o una parada.
El ERTMS/ETCS es un sistema de conducción automática de trenes, que realiza la supervisión
completa de la velocidad y la transmisión continua de la información de las señales fijas. Está
compuesto por:
• GSM-R: Sistema radiotelefónico móvil para aplicaciones ferroviarias, basado en el
estándar GSM (actualmente en fase de implantación).
• ETML: Sistema de gestión pan-europea del tráfico ferroviario, (actualmente en fase de
ensayo).
9 La importancia del liderazgo en la investigación de accidentes
El administrador de la infraestructura y las empresas ferroviarias, nombrarán sus
respectivos responsables en la investigación, que liderarán y coordinarán los procesos sin
interferir en la investigación llevada a cabo, en su caso, por la Dirección General de
Ferrocarriles o por el ente u órgano administrativo habilitado, a la cual habrán de prestar
toda la colaboración que le sea requerida, según se recoge en el Capitulo VI del
Reglamento del Sector Ferrov.
El responsable / investigador debe poseer experiencia operacional y técnica, también
debe contar con una personalidad caracterizada por el entusiasmo, la curiosidad, la
persistencia y el tacto en las relaciones humanas.
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La misión que tiene la investigación de los accidentes en la empresa es fundamental
puesto que de ellos aprendemos, proponiendo mejoras en la seguridad, con todo un
equipo técnico y humano orientado a la mejora constante en el Sistema de Gestión de la
Seguridad.
“De nada sirve al hombre lamentarse de los tiempos en que vive. Lo único bueno que
puede hacer es intentar mejorarlos”. Thomas Carlyle .
"Para investigar la verdad es preciso dudar, en cuanto sea posible, de todas las cosas,…”.
René Descartes.
“No progresas mejorando lo que ya esta hecho, sino esforzándote por lograr lo que aun
queda por hacer”. Khalil Gibran .
10 Bibliografía y referencias: - Ley 39/2003, de 17 de noviembre, del Sector Ferroviario.
- El Real Decreto 2387/2004, de 30 de diciembre,
- Orden Circular 3/2004.
- La Directiva 2004/49CE del Parlamento europeo y del Consejo de 29 de abril de 2004.
- Informe de la Comisión europea sobre “La revitalización de los ferrocarriles europeos. Espacio
ferroviario europeo integrado”.
- Informe de la Comisión al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comité Económico y Social
Europeo y al Comité de las Regiones, sobre la aplicación del primer paquete ferroviario.
Bruselas, 3 de mayo de 2006.
- European Railway Agency a Summary Of: 2004 – 2005 Eu Statistics On Railway Safety Source
of data: Eurostat.
- UIC Safety Database. Activity Report. Railways significant accidents in 2005.
- Ponencia de Renfe en el 2ème Séminaire international - Sécurité et Sûreté de l’exploitation
ferroviaire. Cas du ferroviaire. Rabat. 18 de abril de 2007
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Accidentología en el Transporte Ferroviario
XXI CONGRESO PANAMERICANO DE FERROCARRILES
Buenos Aires del 30 de agosto al 04 septiembre 2007
Título: Metodología de la Investigación Técnica de Accidentes Ferroviarios
Ponente: Manuel Conde García
Empresa: Renfe (España)
Mesa redonda nº 2
Dirección: Paseo del Rey nº 32 – 2ª planta (28008) MadridTel.: 00 34 915403038 – 00 34 659649903
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2
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XXI CONGRESO PANAMERICANO DE FERROCARRILES
06/07/2007
Buenos Airesdel 30 de agosto al 04 septiembre 2007
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Contenidos
1. Presentación breve de Renfe - Operadora2. Normativa relativa a la investigación de los accidentes
Marco normativoPautas y procedimientos Definiciones
3. Metodología en la investigación de los accidentes de Renfe- OperadoraHerramientas que se utilizan para la toma de datosFases de la investigaciónBanco de datosAnálisis y determinación de las causas
4. Análisis de los accidentes investigados por Renfe - OperadoraIndicadores en la explotación ferroviaria de Renfe
5. Análisis general de los accidentes ferroviarios en la UEIndicadores de la Unión europea
6. Relación entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadísticos con la seguridad y modificación de normas o procedimientos.
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PRODUCCION (Trenes)
TRENES DE PASAJEROS-KM 137 Millones
TRENES DE MERCANCIAS-KM 36 Millones
TOTAL TREN-KM. 177 Millones
TRAFICO COMERCIAL
TOTAL PASAJEROS: 505 Millones
TOTAL PASAJEROS-KM: 19.834 Millones
TOTAL TONELADAS: 24,7 Millones
TOTAL TON-KM 10.804 Millones
DATOS 2005
EMPRESA PUBLICA DESDE 01-01-2005
PLANTILLA TOTAL: 15.000 Trabajadores
Breve presentación de Renfe - Operadora
LINEAS AVE 1.032 Km.LINEAS CONVENCIONALES 11.796 Km.TOTAL 12.828 Km.
LOCOMOTORAS 834UNIDADES DE TREN 806
LONGITUD DE LINEAS UNIDADES DE TRACCION :
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AVE / Larga Dist.AVE / Larga Dist. Cercanías y M. Dist.Cercanías y M. Dist.
Director General Económico-Financiero
y Planificación
Director General Económico-Financiero
y Planificación
Secretaria General y del Consejo
de Administración
Secretaria General y del Consejo
de AdministraciónDirectores Generales
Áreas de ActividadDirectores Generales
Áreas de Actividad
Tecnología e InnovaciónTecnología e Innovación Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Mercancías y LogísticaMercancías y Logística
Ger. Terr. CENTROGer. Terr. CENTRO
Ger. Terr. OESTEGer. Terr. OESTE
Ger. Terr. SURGer. Terr. SUR
Ger. Terr. ESTEGer. Terr. ESTE
Ger. Terr. NORESTEGer. Terr. NORESTE Ger. Terr. NOROESTEGer. Terr. NOROESTE
Presidente RENFE - OPERADORA
Presidente RENFE - OPERADORA
Director General Seguridad, Organización
y Recursos Humanos
Director General Seguridad, Organización
y Recursos Humanos
Director Corporativode Seguridad en la Circulación
Director Corporativode Seguridad en la Circulación
IntegriaIntegria
Estructura organizativa de la Investigación de los accidentes de Renfe - Operadora
Directores de Seguridad Organización y RR.HH.
Áreas de Actividad
Directores de Seguridad Organización y RR.HH.
Áreas de Actividad
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2. Normativa relativa a la investigación de los accidentes
Marco normativo
Pautas de actuación y procedimientos
Definiciones
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Seguridad y responsabilidad social
recuperar el ferrocarril europeo como un modo de transporte competitivo con seguridad y calidad
paliar la creciente congestión y siniestralidad de las carreteras
potenciar el menor impacto ambiental del ferrocarril
La UE realiza un importante esfuerzo legislativo para dinamizar el sector ferroviario orientado a:
Normativa relativa a la investigación de los accidentes
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Segundo Paquete Ferroviario2004/49/CE
Segundo Paquete Ferroviario2004/49/CE
1991 1995 1996 2001 2001 2004 2006
91/440 95/18
95/1996/48 01/12
01/1301/14
Libro Blanco del TransportePrimer
Paquete Ferroviario
En proyectoTercer
Paquete Ferroviario
Interoperabilidad AV Estrategias para revitalizar
el ferrocarril europeo
Desarrollo de los ferrocarriles comunitarios
Concesión de licencias a las empresas ferroviarias
Adjudicación capacidades IF Fijación de cánones de utilización
Legislación Europea sobre la Seguridad
Certificado de Seguridad para las E.F.: permite acceder a la infraestructura y garantizaque se dispone de un Sistema de Gestión de Seguridad (SGS).
Autorización de Seguridad para los A.I.: permite administrar y explotar una infraestructura ferroviaria y garantiza que se dispone de un SGS.
Autoridad Responsable de la Seguridad en cada Estado miembro.
Organismo de Investigación de Accidentes en cada Estado miembro.
Creación de la Agencia Europea para la Seguridad del Ferrocarril.
Normativa relativa a la investigación de los accidentes
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Ley del Sector ferroviarioLey 39/2003
Reglamento del Sector FerroviarioReal Decreto 2387/2004
Obligación de investigar de las partes involucradas (Adif, E.F.). Obligación de colaborar con el Organismo Investigador.
La investigación técnica no busca culpabilidades si no las causas del suceso para evitar que vuelvan a producirse.
Esta investigación debe tener un carácter independiente del resto de la E.F. y de la llevada a cabo por la Autoridad Judicial y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.
Normativa relativa a la investigación de los accidentes
Legislación Española sobre la Seguridad
El Art. 81 indica que es competencia del Ministerio de Fomento la investigación de accidentes en los que hubiera víctimas mortales.
Art.: 111 a 116, Establecen las competencias en materia de investigación de accidentes, asignando a la Dirección General de Ferrocarriles la competencia en la investigación de los accidentes ferroviarios graves y, cuando lo considere procedente, la investigación de los demás accidentes ferroviarios.
Ordenes Ministeriales (MFON)
Ordenes Circulares (DGF)
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Pautas de actuación y procedimientos
Art. 112.3 “Pautas para la investigación”Orden
Circular 3/2004
Art. 111.3 “Obligación de investigar”
Art. 114.1 “Pautas y procedimientos para la investigación”
Sistema Gestión de
la Seguridad
“El Ministerio de Fomento establecerá las pautas e instrucciones para realizar la investigación de los accidentes, que tendrá como finalidad determinar sus causas y formular recomendaciones para reducir los riesgos en el transporte ferroviario”.
“Las empresas ferroviarias deberán llevar a cabo también una investigación interna de todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas”.
“Las empresas ferroviarias establecerán dentro de su sistema de gestión de la seguridad, las pautas y los procedimientos a seguir en la investigación de accidentes en los que se hallen implicadas”.
Procedimiento de Actuación
de Renfe
Ministerio de Fomento
Renfe
Pautas de actuación conjunta DGF – Adif - Renfe
Procedimiento conjunto para la
Coordinación recogida de
datos con Adif
Pautas de Actuación y Procedimientos
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Empresas ferroviarias
Centros de Mantenimiento
Centros Médicos
Estructura organizativa de la Seguridad
Centros de Formación
Gestor de infraestructura
Agencia Ferroviaria Europea
Autoridad Nacional (Dirección General de Ferrocarriles.)
Agencia Nacional
Pautas de Actuación y Procedimientos
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Colisiones
Descarrilos
Arrollamientos
Autoridad Judicial
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado
ADIF
DGF renfeTo
dos
Todos
Acuerdo de Coordinación para
toma de datos
DELEGADO DE SEGURIDAD
Participantes en la investigación de accidentes ferroviarios
Graves y los que considere
vict
imas
Pautas de actuación y Procedimientos
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Definiciones de los accidentes
Es todo suceso, repentino, no deseado, ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo, de consecuencias perjudiciales.
Accidente Ferroviario Grave
Es aquél accidente en el que haya, al menos 1 víctima mortal o más de cuatro heridos graves, o en el que se ocasionen daños al material rodante, a la infraestructura ferroviaria o al medioambiente, por valor superior a dos millones de euros.
Colisiones.Descarrilamientos. Incendios o explosión en el material rodante.Arrollamientos: de personas o vehículos.Otros de naturaleza similar.
Tipología de los accidentes ferroviarios
Definiciones
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
3. Metodología en la investigación técnica de los accidentes3. Metodología en la investigación técnica de los accidentes
Actuación de Renfe - Operadora en caso de accidente• Delegado de Seguridad
• Fases de la investigación
• Herramientas que se utilizan para la toma de datos
• Base informática de datos (aplicación ACIA)
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El Delegado de Seguridad
Objeto del Delegado de Seguridad
Actuar en la investigación de accidentes e incidentes
Funciones principales del Delegado de Seguridad
Acceder al lugar del accidente o incidente, al material rodante implicado y a las instalaciones relacionadas.
Acceder al contenido a los datos registrados y a los equipos de grabación que se encuentren a bordo.
Practicar la prueba de alcoholemia y acceder a los resultados y análisis médicos del personal a bordo del tren.
Tomar declaración al personal de Renfe implicado y a otros testigos.
Coordinarse con otros equipos de investigación.
Actuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Distribución geográfica de los Delegados de Seguridad
Actuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
106 Delegados de Seguridad
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REGISTRO DEL TREN
Conocimiento suceso
Recogida datos
Comunicación preeliminar
Análisis de Datos
Informe de conclusiones
Recomendaciones
TOMA DE DECLARACIONES
PRUEBAS DE ALCOHOLEMIA
AUDICIÓN DE GRABACIONES
Otras Actuaciones de toma de datos: Verificación de instalaciones, material motor e infraestructura
Act
uaci
ones
de
tom
a de
dat
os o
bjet
o de
co
ordi
naci
ón
Índices (según RSF): - Aire 0.10 mlg/l- Sangre: 0,20 g/l
Actuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Herramientas para la toma de datos Material motor y remolcadoMaterial motor y remolcadoBogie, Suspensión, Rodaje, Choque y Tracción
Actuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
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ACIA: Control de Incidentes y Accidentes
Esta herramienta informática proporciona funcionalidades para la captura de datos relativos a accidentes e incidentes mediante formularios de registro y modificaciones de los mismos.
Permite Informes estadísticos y gráficos de evolución y representación de la accidentalidad.
Los grupos principales de informes son:
Accidentalidad general
Distribución de la Accidentalidad General
Accidentalidad causada por Renfe
Distribución de la Accidentalidad causada por Renfe
Relación de Rebases de Señal causados por Renfe
Y consultas de sucesos por una amplia mayoría de campos ( Fecha, Gerencia, Área de Actividad, Estaciones, Tipo de circulación …)
Actuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
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El Comunicado Preliminar se confeccionará en las 36 horas siguientes del suceso, por la Dirección Corporativa de Seguridad, quien tramitará su envío a la Alta Dirección.
Se Informa de todos los accidentes graves, sucesos con repercusión social o aquellos expresamente indicados por la DCSC.
La Gerencia Territorial de Seguridad en la Circulación correspondiente, en el plazo máximo de 24 horas siguientes de producirse el suceso, facilitará la información preliminar del suceso que incluirá:
• Breve descripción del suceso. • Víctimas, daños, perturbaciones y medidas adoptadas. • Resultados de las pruebas practicadas, velocidad o datos complementarios. • Apoyo fotográfico significativo.
Actuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
Información y comunicación preliminar a la Alta Dirección
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de AccidentesActuación de Renfe en caso de accidente ferroviario
La aplicación y el seguimiento de las recomendaciones, entendidas como acciones correctivas y / o preventivas, se efectuarán a través de los Planes de Acción, Programas y Campañas de Seguridad que se establezcan en Renfe, así como en contenidos y acciones formativas del Plan de Formación de Seguridad.
REX
• Control de riesgos• Auditorias internas• Auditorias a terceros• Medición de Indicadores de seguridad / tendencias• Difusión de lecciones aprendidas
• Control de riesgos• Auditorias internas• Auditorias a terceros• Medición de Indicadores de seguridad / tendencias• Difusión de lecciones aprendidas
• Investigación de accidentes/incidentes• Actualización del programa de seguridad• Reciclajes formativos• Realizar campañas informativas• Revisar procedimientos• Compartir información
• Análisis de Riesgos• Inspecciones de seguridad• Establecimiento del programa de seguridad• Formación del personal de seguridad• Mantenimiento del material• Documentación y Registro
• Política de seguridad• Organización y recursos• Definición de Objetivos de Seguridad• Definición de Indicadores de Seguridad• Establecimiento de competencias del personal
Conclusiones y Recomendaciones. Retorno de la experiencia
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4. Análisis de los accidentes ferroviarios investigados por Renfe - Operadora
4. Análisis de los accidentes ferroviarios investigados por Renfe - Operadora
Indicadores en la explotación ferroviaria de Renfe
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Accidentes que afectaron a Renfe.Accidentes causados por Renfe
Accidentes
Suicidios
Graves
no Graves
53 0
53
0
278 29
de maniobras
de personas
0
de trenes
60
59
de maniobras
de personas
106225 29
0
0
0
151
Accidentes
Suicidios
Graves
no Graves
46 1
de trenes
37
9
267 26
0
83
63
75221 25
1
182
1
0
00
0
0
0
110
13
02
(Incluye los intentos de suicidio)
Análisis accidentes investigados por Renfe
Resumen esquemático de los informes de sucesos investigados en el año 2006
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
2006
Accidentes de circulación 2006
37
83
9
64 74
Personas Trenes Maniobras
Accidentes Graves Accidentes
169 165
147
Accidentes Circulación
2004 2005 2006
La mayoría de los accidentes ferroviarios suceden debido a una de las siguientes causas o en combinación de las tres causas principales:
1. Error humano2. Fallo Técnico de Infraestructura o
Instalaciones de Seguridad.3. Fallo Técnico de Material rodante
FalloHumano
44%
FalloTécnico
56%
Accidente de personas son los ocasionados por material rodante en movimiento que producen daños a las personas.
•Golpes•Caídas•En ejecución de maniobras•Proyección de objetos•Arrollamientos
Accidente de Trenes y Maniobras son los producidos por:
• Accidente en Pasos a Nivel• Colisión• Descarrilamiento • Incendio /Explosión• Otros
Análisis de los accidentes investigados por Renfe
63 75
83
49 %51 %
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
153
63
216182
68
250
20052006
2005 153 63 216
2006 182 68 250
Suicidios Arrollamientos Total
Sucesos con Víctimas Mortales. Comparativa 2005 - 2006
Se produjo Se produjo un accidente por arrollamiento de persona o por suicidioun accidente por arrollamiento de persona o por suicidio:
cada 35 horas en el 2006
cada 40 horas en el 2005
Análisis de los accidentes investigados por Renfe
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
6052 min.
Promedio de Minutos de Interrupción por accidente
2005
2006
55 accidentes
1h.50min
5413 min.
45 accidentes
2horas.
Análisis de los accidentes investigados por Renfe
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Promedio de Minutos de Retraso por accidente
2005
2006
12.782 min.
55 accidentes
3h.52min.
127.820 127.820 €€ de pde péérdida anualrdida anual
110.670 110.670 €€ de pde péérdida anualrdida anual
11.067 min.
45 accidentes
4h.5min.
Análisis de los accidentes investigados por Renfe
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4. Análisis general de los accidentes ferroviarios en la UE4. Análisis general de los accidentes ferroviarios en la UE
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Accidentes que afectaron a Renfe.Accidentes causados por Renfe
Accidentes
Suicidios
Graves
no Graves
53 0
53
0
278 29
de maniobras
de personas
0
de trenes
60
59
de maniobras
de personas
106225 29
0
0
0
151
Accidentes
Suicidios
Graves
no Graves
46 1
de trenes
37
9
267 26
0
83
63
75221 25
1
182
1
0
00
0
0
0
110
13
02
(Incluye los intentos de suicidio)
Clasificación básica de los
accidentesTipos de accidentes Tipos de accidentes
definidos por la UIC-SDBInformación adicional de la
UIC-SDBTipos de accidentes definidos por
la Directiva de Seguridad
Descarrilamientos 5% Descarrilamientos 5% Descarrilamientos 5% Descarrilamientos 5%
Colisiones de trenes 2% Colisiones de trenes 2%
Colisión de trenes con obstaculos fuera de P.N. 3%
Colisión trenes con obstáculos en Pasos a Nivel 26%
Golpes del tren 57% Golpes del tren 57%Golpes del tren en pasos a
nivel 9%
Arrollamientos de personas en estaciones y plena vía 48%
Caídas del tren 4%
Incendios en material rodante 0,5%
Incendios en material rodante 0,5% Incendios en material rodante 0,5%
Electrocución por línea de contacto o por un tercer rail
2,4%
Electrificación por la línea elevada o por un tercer rail
2,4%Accidentes mercancias
peligrosas 0,1%Accidentes mercancias
peligrosas 0,1%
Colisióne de trenes con obstáculos 29%
Colisiones 31%
Colisisones de trenes incluyendo colisiones con obstáculos dentro del
gálibo de libre paso 5%
Accidentes en pasos a nivel, incluyendo los accidentes de
usuarios de pasos a nivel 35%
Accidentes a personas causadas por material rodante en movimiento,
excepto suicidios 52%
Otr
o tip
o de
ac
cide
ntes
3%
Otro tipo de accidentes 3%Otro tipo de accidentes 2,5%
Caídas del tren 4% Caídas del tren 4%
Acc
iden
tes
de
pers
onas
61%
A
ccid
ente
s de
Circ
ulac
ión
36
%
Clasificación de los accidentes registrados en la UE año 2005
UIC Safety Database. Activity Report. Railways significant accidents in 2005
Análisis general accidentes ferroviarios en la UE
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
El 92 % fueron clasificadas como Otros.
- usuarios de pasos a nivel y- personas no autorizadas.
Víctimas mortales por tipo de accidenteEurostat data 2004-2005
Víctimas mortales por tipo de personaEurostat data 2004-2005
2005 : 1.464 víctimas mortales en la UE 25
92%
5% 3%
viajeros empleados otros
29%67%
0%2%
0%2%
colisiones descarrilamientosaccidentes en Pasos a Nivel arrollamientosincendios otros
Análisis general accidentes ferroviarios en la UE
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
28 23
52
72
5
125
19
32
53
0 50
20
40
60
80
100
120
140
colisiones descarrilos accidentes P.N. Arrollamientos incendios otros
EU 25 ES
La gran diferencia que hay en la clasificación “otros” de debe a los diferentes umbrales usados en los Estados Miembro para registrar accidente
Comparación de la accidentalidad “media comunitaria” con Españaaño 2005
Análisis general accidentes ferroviarios en la UE
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Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
5 Relación entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadísticos con la seguridad, y modifi-cación de normas o procedimientos
5 Relación entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadísticos con la seguridad, y modifi-cación de normas o procedimientos
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Investigación de accidentes
Auditorias (revisión del Sistema)
Medición del Sistema Gestión del Riesgo Acción Actual
Accidentes
Incidentes
Controles(objetivos, proyectos)
Estadísticas de Seguridad
Indicadores Prevención Riesgo
Evaluación Riesgo
a) General
b) Específico
Otras influencias
Programas, objetivos Medidas
Planes, Recursos
(Costes)
Pro
ducc
ión
Requerimientos Políticas
Estrategias Procedimientos
Relación entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos
Modelo de Gestión de la Seguridad
Las conclusiones y recomendaciones propuestas en los informes de investigación, permiten establecer criterios basados en la prevención del riesgo que, junto con el retorno de la experiencia, dan lugar a los programas, planes anuales de seguridad y acciones enfocadas a la seguridad en la explotación diaria.
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Es la combinación de dos elementos:
Concepto de Riesgo ( UNE - EN 50126)
La probabilidad de ocurrencia de un suceso o una combinación de sucesos que conduzcan a un peligro, o la frecuencia de tal ocurrencia.
La consecuencia del peligro.
Concepto de Tasa de Riesgo Admisible
Es el grado de riesgo máximo de sufrir un daño que la sociedad (o una organización) está dispuesta a aceptar como consecuencia de una actividad, en un periodo determinado.
En Renfe este valor límite se establece a partir de la evolución histórica y enfocado al cumplimiento de los metas estratégicas.
Gestión de los Riesgos ferroviarios
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Recomendaciones de mejora
Las recomendaciones de mejora derivadas de la Investigación de accidentes afectan al:
Factor Humano: Planes de formación y programas de inspección y control (Gestión del Riesgo por fallo humano en la conducción).
Factor Técnico: Mejoras técnicas sobre el material existente y sistemas de seguridad embarcados. Asfa digital, ERTMS y registradores jurídicos (Interfaz hombre – máquina, Gestión del Tráfico y la conducción).
Normativa: Modernizarla y adaptarla a los nuevos requerimientos técnicos y legales.
Relación entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Este Sistema de investigación del error humano permite a la empresa conocer tanto la situación psicofísica y
formativa del trabajador como las causas que la originaron, para disponer de las medidas preventivas que
eviten su repetición, no solo con la persona afectada, sino también en toda la organización.
Investigación del Error humano
Relación entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
REACTIVO: Parte de las lecciones aprendidas de los incidentes/accidentes
PRO-ACTIVO: Parte de los incidentes como sintomatología de disfunción Propone medidas correctoras para la prevención.Prevé posibles errores y actúa sobre sus causas.
Enfoque del Modelo Sistemático de investigación del error humano
La investigación y la intervención posterior se dirigen a la PREVENCIÓN
Investigación del Error humano
Relación entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos
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Infracciones
Investigación del Error humano
Relación entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos
Esquema del modelo GEMS
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Dirección de Planificación y Control e Investigación de AccidentesRelación entre los informes investigados estudios y
normas o procedimientos
Se basa en metodologías de trabajo teniendo especialmente en cuenta las exigencias de la Directiva de Seguridad Ferroviaria como son los Objetivos Comunes de Seguridad (OCS), los Indicadores Comunes de Seguridad (ICS) y los Métodos Comunes de Seguridad (MCS) en pleno desarrollo. La Gestión del Fallo Humano tiene los siguientes programas:
Programa de Gestión del Fallo Humano
Los Rebases de Señal Constituyen el principal grupo de eventos que da cuenta de fallo humano, con independencia de que hayan constituido un incidente, accidente o cuasi- accidente. Su repercusión en la Seguridad es crítica.
Es por tanto uno de los tópicos de estudio principales para los investigadores de FactoresHumanos en el ferrocarril.
La Formación Personalizada Debe dar respuesta a las causas de errores humanos que supongan infracciones reglamentarias y puedan ser reparadas mediante medidas preventivas que tengan su soporte en el cambio de conducta tras un aprendizaje, sean estas de conocimiento, habilidad o percepción de los riesgos.
El intercambio de experiencias Internas, con el administrador de infraestructura y con especialista de otras industrias permitirá la especialización de un grupo multidisciplinar en Factores Humanos que puedan desarrollar o implantar actualizaciones de conocimientos a Directivos y empleados.
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Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
1. Establecer procedimientos de Comunicación, de Formación y de Inspección, aplicables al Factor Humano, en colaboración con la Planificación, la Producción y la representación Sindical.
2. Identificar evaluar y corregir los riesgos en la Infraestructura.
3. Identificar evaluar y corregir los riesgos en el Material Rodante.
¿¿QuQuéé se puede hacer para evitar accidentes?se puede hacer para evitar accidentes?
Una meta importante de nuestra organización es reducir los accidentes ferroviarios con actuaciones proactivas para disminuir su gravedad; después de un accidente sólo quedan las
víctimas y las secuelas (el coste de la No-Seguridad es un valor Intangible)
El ferrocarril tiene accidentes, pero son evitables, mitigables y corregibles
El ferrocarril tiene accidentes, pero son evitables, mitigables y corregibles
Relación entre los informes, estudios y procedimientos
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Dirección General de Seguridad, Organización y Recursos Humanos
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Gr ac ias p or s u aten c ión
