Metaanalisis y estudio clınicoretrospectivo a largo plazo en

periodontitis agresivageneralizada

Tesis Doctoral de

Lucıa Dıaz-Faes Espiago

Doctorado en Medicina Clınica y Salud Publica

2020

Metaanalisis y estudio clınicoretrospectivo a largo plazo en

periodontitis agresivageneralizada

Tesis Doctoral de

Lucıa Dıaz-Faes Espiago

Director Prof. Dr. Francisco Mesa Aguado

Doctorado en Medicina Clınica y Salud Publica

2020

Editor: Universidad de Granada. Tesis Doctorales Autor: Lucía Díaz-Faes Espaigo ISBN: 978-84-1306-627-1 URI: http://hdl.handle.net/10481/63886

A Miguel,

Agradecimientos

Me gustarıa expresar mi mas sincero agradecimiento a todas las per-

sonas que han estado involucradas en esta tesis doctoral, especialmente

a mi director, el Prof. Dr. Francisco Mesa Aguado, por su amor a la

ciencia, por su cercanıa y por la confianza que mostro en mı en todo

momento.

A Ana Fernandez Somoano, por esa capacidad de convertir lo com-

plicado en sencillo y mostrarlo con humildad.

A Antonio Magan, Manuel Bravo y Adrian Guerrero, porque han

sido un apoyo fundamental.

Mis padres merecen una mencion especial. Gracias por ensenarme

a ser valiente y por confiar y creer en mı cada dıa.

Y por supuesto a Miguel, ejemplo de lucha y pasion por la inves-

tigacion, experto en sobrevivir tormentas y salir fortalecido. Por no

dejarme rendirme, por mostrarme siempre la luz. Gracias por mejorar

las estadısticas.

7

8

Repercusion cientıfica y actividad formativa

Los resultados de esta tesis doctoral han sido publicados en dos

artıculos cientıficos del primer cuartil del Journal Citation Reports:

1. Dıaz-Faes L, Guerrero A, Magan-Fernandez A, Bravo M, Mesa F.

Tooth loss and alveolar bone crest loss during supportive perio-

dontal therapy in patients with generalized aggressive periodon-

titis: retrospective study with follow-up of 8 to 15 years. J Clin

Periodontol 2016; 43: 1109–1115. doi: 10.1111/jcpe.12596.

2. Dıaz-Faes L, Fernandez-Somoano A, Magan-Fernandez A, Mesa

F. Efficacy of regenerative therapy in Aggressive Periodontitis:

a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

clinical trials. Clin Oral Invest. 2020. doi: 10.1007/s00784-020-

03237-0. Publicado online.

Tambien se ha participado en varios congresos nacionales:

1. Comunicacion formato poster de Investigacion en la 50o Reunion

Anual de la Sociedad Espanola de Periodoncia y Osteointegracion

(SEPA) celebrada en Valencia en 2016, bajo el tıtulo “Perdida

osea alveolar en periodontitis agresivas generalizadas. Estudio

retrospectivo entre 8 y 15 anos”. Autores Magan-Fernandez, A;

Dıaz-Faes, L; Guerrero, A; Bravo, M; Mesa, F. (Anexo 1)

9

2. Comunicacion formato poster de Investigacion en la 53o Reunion

Anual de la Sociedad Espanola de Periodoncia y Osteointegracion

(SEPA) celebrada en Valencia en 2019, bajo el tıtulo “Eficacia

de la terapia regenerativa en periodontitis agresiva: revision sis-

tematica y metaanalisis de ensayos clınicos aleatorizados y con-

trolados”. Autores Munoz-Martınez, R; Dıaz-Faes, L; Fernandez-

Somoano, A; Magan-Fernandez, A; Puga-Guil, P; Ibanez-Romero,

C; Mesa, F. (Anexo 2)

El primero de nuestros artıculos (J Clin Periodontol 2016; 43: 1109-

1115), ademas, fue seleccionado por la European Federation of Perio-

dontology en su seleccion mensual de artıculos (JCP Digest 2016-12).

(Anexo 3)

A fecha 15 de febrero de 2020, el primer artıculo ha sido citado 12

veces, segun PMC, Scopus, Wiley Online Library y Research Gate.

La actividad formativa especıfica de la doctoranda consistio en:

1. Taller teorico-practico de revisiones sistematicas y metaanalisis,

impartido por el Dr. Aurelio Tobıas, investigador del CSIC es-

pecializado en el analisis estadıstico de metaanalisis, dentro del

marco 10o Aniversario del Aula de Investigacion SEPA (Sociedad

Espanola de Periodoncia). Colegio de Odontologos de la I Region,

Madrid, 17 de febrero de 2018 (8 horas).

10

2. XVII Curso de Metodologıa de Investigacion en Periodoncia y

Osteointegracion. Universidad de Oviedo, 22-23 de febrero de

2019 (20 horas).

11

12

Resumen

La anteriormente denominada periodontitis agresiva (PAg) afecta

a gente joven sin antecedentes medicos de interes pero con historia

de agregacion familiar, y se caracteriza por una rapida destruccion de

la insercion periodontal y del hueso de soporte [68]. La nueva clasifi-

cacion del “World Workshop on Periodontal and Peri-Implant Disease

Classification” [15], sugiere que la PAg se podrıa encuadrar en una pe-

riodontitis estadıo III o IV y grado C o tasa rapida de progresion [137].

Este proyecto fue disenado con el objetivo de valorar la destruccion

osea y la perdida de dientes en pacientes tratados de PAg e identificar

los factores de riesgo para esa perdida (Estudio 1). Ademas, se realizo

una revision sistematica y metaanalisis sobre la eficacia de las terapias

de regeneracion periodontal en defectos infraoseos producidos por esta

enfermedad (Estudio 2).

En primer lugar, se realizo un estudio retrospectivo observacional

que incluyo a 25 sujetos (656 dientes) tratados de periodontitis agresiva

generalizada (PAgG), que acudıan a mantenimiento periodontal. Se

recogieron variables sociodemograficas, periodontales y radiograficas

tras el tratamiento y en el seguimiento a los 8-15 anos. La evaluacion

de los factores de riesgo para la perdida de dientes se realizo mediante

modelos de regresion lineal. La perdida media de dientes por paciente

fue de 1.12±2.01 debido a todo tipo de causas y de 0.9±2.0 por causa

13

periodontal, tras un seguimiento medio de 10.9±2 anos. Las variables

clınicas mejoraron en el seguimiento, con una reduccion media de -

1±0.8 mm en profundidad de sondaje periodontal (IC 95% -0.7, -1.3)

y de -0.6±0.9 mm en perdida de insercion clınica (IC 95% -0.9, -0.2). La

perdida media de la cresta osea tras el seguimiento fue de 0.36±0.56

mm (IC 95% 0.10, 0.61). El tabaquismo se asocio a la perdida de

dientes (p= 0.052). Podemos concluir, por tanto, que la tasa media de

perdida de dientes en sujetos tratados de PAgG y bajo mantenimiento

periodontal es baja, las variables clınicas mejoran tras el seguimiento y

la perdida osea es mınima (Estudio 1).

En cuanto al metaanalisis, se realizo una busqueda sistematica de

ensayos clınicos controlados aleatorizados, con un seguimiento de 6 a

12 meses, que comparaban un grupo tratado con terapia regenerativa

con otro grupo tratado unicamente con desbridamiento quirurgico, en

sujetos tratados de PAg. Se incluyeron seis estudios en el metaanalisis

y se analizaron variables clınicas y radiograficas. La profundidad de

sondaje periodontal fue menor a los seis meses en pacientes tratados

con terapias regenerativas que en aquellos tratados con desbridamiento

quirurgico [1.00mm, p<0.001, 95% IC (0.67, 1.34)]. A los 12 meses

esta diferencia fue menos marcada [0.41 mm, p=0.12, 95% IC (-0.10,

0.91)]. La distancia entre la union amelocementaria y la cresta alveolar

a los 6 [1.36mm, p<0.001, 95% IC (1.03, 1.68)] y 12 meses [0.90mm,

p=0.01, 95% IC (0.24, 1.56)] fue menor en el grupo tratado con rege-

neracion. Por lo tanto, el uso de biomateriales para terapia regenerativa

14

en PAg parece ser mas efectivo que el desbridamiento quirurgico a corto

plazo. La terapia regenerativa es una tecnica a tener en cuenta en la

prevencion de la perdida dental; no obstante, la calidad de la evidencia

proporcionada por los estudios del metaanalisis es limitada, por lo que

no podemos afirmar que la regeneracion periodontal sea mejor tecnica

que la cirugıa de acceso periodontal a medio plazo. (Estudio 2).

15

16

Abstract

The formerly known as Aggressive periodontitis (AgP) affects young

people with a non-contributory medical history and self-reported fami-

liar aggregation and is characterized by a rapid attachment loss and

bone destruction [68]. Recently, the results of the “World Workshop

on Periodontal and Peri-Implant Disease Classification” [15] were pub-

lished, to update the classification of periodontal diseases. AgP could

be included in periodontitis stages III or IV, and in grade C or rapid

rate of progression [137].

This project was designed with the aim of assessing alveolar bone

destruction and tooth loss in patients treated for AgP and to identify

risk factors for that loss (Study 1). Also, a systematic review and meta-

analysis was performed to evaluate the efficacy of regenerative therapies

for the treatment of periodontal intrabony defects in AgP (Study 2).

Firstly, a retrospective observational study was performed. It in-

cluded 25 generalized AgP (GAgP) patients with 656 teeth after perio-

dontal treatment (baseline). Data were gathered on sociodemographic,

periodontal and radiological variables at baseline and at the end of

follow-up (8 to 15 years). Linear regression models were used to assess

the association of risk factors with tooth loss. The mean tooth loss

per patient was 1.12±2.01 for all causes and 0.9±2.0 for periodontal

disease after mean follow-up of 10.9±2 years. Clinical variables were

17

improved at the end of follow-up, with a mean reduction of -1±0.8

mm in probing pocket depth (-0.7 to -1.3, 95% CI) and -0.6±0.9 mm

in clinical attachment loss (-0.9 to -0.2, 95% CI). Mean alveolar crest

loss at the end of follow-up was 0.36±0.56 mm (0.10-0.61, 95% CI).

Smoking was associated with tooth loss (p=0.052). We can conclude

that tooth loss rate was low in GAgP in a regular supportive care pro-

gramme. Clinical variables improved, and bone loss was minimal over

time (Study 1).

A systematic search of the literature for randomized controlled cli-

nical trials including patients treated for aggressive periodontitis that

compared a group treated with regenerative therapy with another group

treated with surgical debridement alone, was conducted by two inde-

pendent reviewers. Five studies were included in the meta-analysis of

clinical and/or radiographic parameters at six and 12 months. Probing

pocket depth was smaller at six months in patients treated with rege-

nerative therapies compared to those treated with regular debridement

[1.00mm, p<0.001, 95% CI (0.67, 1.34)]. At 12 months this diffe-

rence was less marked [0.41 mm, p=0.12, 95% CI (-0.10, 0.91)]. The

distance between the cemento-enamel junction and the alveolar crest

at both six [1.36mm, p<0.001, 95% CI (1,03, 1.68)] and 12 months

[0.90mm, p=0.01, 95% CI (0.24, 1.56)] was smaller in the group treated

with regeneration. Regeneration should be considered as a therapy to

prevent tooth loss, although more studies with larger sample size and

longer follow-up are needed (Study 2).

18

Indice

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Repercusion cientıfica y actividad formativa . . . . . . . . . . 9

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1 Introduccion 23

1.1 Clasificacion de las enfermedades periodontales . . . . . 24

1.2 Epidemiologıa de la enfermedad periodontal agresiva . . 35

1.3 Etiologıa y patogenia de las enfermedades periodontales 36

1.3.1 Etiologıa bacteriana y respuesta del huesped . . 36

1.3.2 Aspectos geneticos de la susceptibilidad del huesped 40

19

1.3.3 Factores ambientales . . . . . . . . . . . . . . . 44

1.4 Tratamiento periodontal . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

1.4.1 Regeneracion periodontal . . . . . . . . . . . . 46

1.5 Pronostico y mantenimiento periodontal . . . . . . . . 48

2 Justificacion 51

3 Hipotesis 53

4 Objetivos 55

5 Metodologıa 57

5.1 Estudio 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.1.1 Diseno del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.1.2 Variables del estudio . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.1.3 Analisis estadıstico . . . . . . . . . . . . . . . . 68

5.2 Estudio 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5.2.1 Diseno del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . 69

20

5.2.2 Estrategia de busqueda . . . . . . . . . . . . . 71

5.2.3 Analisis estadıstico . . . . . . . . . . . . . . . . 73

6 Resultados 75

6.1 Estudio 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6.2 Estudio 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.2.1 Seleccion de estudios . . . . . . . . . . . . . . 85

6.2.2 Caracterısticas de los estudios . . . . . . . . . . 89

6.2.3 Sıntesis de resultados . . . . . . . . . . . . . . 93

7 Discusion 99

8 Conclusiones 115

Bibliografıa 117

Indice de Figuras 147

Indice de Tablas 149

21

Lista de Abreviaturas 151

Anexos 155

Anexo 1. Poster de Investigacion en la 50o Reunion Anual de

la Sociedad Espanola de Periodoncia y Osteointegracion

(SEPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Anexo 2. Poster de Investigacion en la 53o Reunion Anual de

la Sociedad Espanola de Periodoncia y Osteointegracion

(SEPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Anexo 3. Publicacion en JCP Digest (Estudio 1) . . . . . . . 158

Anexo 4. Aprobacion del Comite de Etica en la Investigacion

del Servicio Andaluz de Salud Provincial de Malaga (Es-

tudio 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Anexo 5. Consentimiento informado de los sujetos partici-

pantes (Estudio 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Anexo 6. Formulario de registro de participantes (Estudio 1) . 162

Anexo 7. PRISMA checklist (Estudio 2) . . . . . . . . . . . 167

Anexo 8. Estrategia de busqueda bibliografica (Estudio 2) . . 169

22

1

Introduccion

La enfermedad periodontal es un conjunto de afecciones infecciosas

de origen bacteriano que afecta a los tejidos de soporte del diente.

Aunque el factor etiologico primario es el bacteriano, la periodontitis

es una enfermedad multifactorial que se presenta en individuos sus-

ceptibles. Es decir, las bacterias son una condicion necesaria pero no

suficiente para el desarrollo de la enfermedad. Los factores del huesped

y los factores de riesgo externos poseen una gran importancia en la

predisposicion, expresion y progresion de la enfermedad. Slots recoge

todos estos aspectos en la siguiente definicion: La periodontitis es una

enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos de soporte del diente y

exhibe un amplio rango de manifestaciones clınicas, microbiologicas e

inmunologicas. Esta asociada y probablemente causada por una inte-

raccion dinamica y multifactorial entre agentes infecciosos especıficos,

23

la respuesta inmune del huesped, una exposicion a un ambiente perju-

dicial y una genetica predisponente [128].

1.1 Clasificacion de las enfermedades pe-

riodontales

La periodontitis se manifiesta clınicamente mediante la destruccion

de los diferentes componentes del periodonto (epitelio de union, liga-

mento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar) dando lugar a

la llamada perdida de insercion clınica. No todas las periodontitis son

iguales y, durante los ultimos casi 20 anos, hemos estado siguiendo la

clasificacion de Armitage [4]. Sin embargo, en 2018 se publicaron los

resultados del “World Workshop on the Classification of Periodontal

and Peri-implant Diseases and Conditions” con el objetivo de actualizar

y desarrollar una nueva clasificacion de las enfermedades periodontales

[15].

La anteriormente denominada PAg es una forma particularmente

grave de enfermedad periodontal que cursa con cuadros de coagre-

gacion familiar. Afecta predominantemente a los sujetos mas jovenes

y se caracteriza por una destruccion temprana de la insercion clınica

periodontal [4].

En 1999, el “World Workshop of Periodontology” definio PAg ba-

24

sandose en las caracterısticas primarias que se incluıan en las historias

medicas de pacientes con enfermedad periodontal [4]. Hallaron tres

caracterısticas comunes: perdida rapida de insercion periodontal, subita

destruccion osea y agregacion familiar de casos [68]. Segun los autores

del “World Workshop of Periodontology”, estos criterios deberıan ser

suficientes para distinguir los casos de PAg de los casos de periodonti-

tis cronica (PC), la forma mas comun de enfermedad periodontal. Sin

embargo, esta clasificacion ha resultado polemica y permite la inter-

pretacion personal. En concreto, la definicion de ”progresion rapida”

es difıcil de establecer.

En 1989 tuvo lugar el “World Workshop in Clinical Periodontology”,

que reconocio que la periodontitis tenıa varias presentaciones clınicas,

diferentes edades de inicio y tasas de progresion [15]. Basandose en

estas variables, el taller de expertos categorizo la periodontitis como

prepuberal, juvenil (localizada y generalizada), del adulto y rapidamente

progresiva. En 1993 se organizo el “1st European Workshop on Peri-

odontics” y se propuso simplificar la anterior clasificacion y agrupar la

periodontitis en dos clases principales: periodontitis adulta y periodon-

titis de inicio precoz [67].

No fue hasta el “World Workshop of Periodontology” de 1999

cuando se realizaron cambios importantes en la clasificacion de la pe-

riodontitis, la cual ha estado en uso durante los ultimos 19 anos [4].

25

“World Workshop of Periodontology” (1999)

En este seminario internacional de 1999 se reclasificaron las perio-

dontitis en tres tipos principales (cronica, agresiva y necrosante) y en

manifestaciones periodontales de las enfermedades sistemicas [4].

De acuerdo a esta clasificacion, la periodontitis cronica sustituye al

antiguo termino “periodontitis del adulto” acunado por la Asociacion

Americana de Periodoncia (AAP) en 1989 en el “1st World Workshop

in Clinical Periodontics” [14]. La periodontitis cronica engloba aquellos

casos en los que existen muchos factores locales especıficos que facilitan

el acumulo de biofilm bacteriano y donde la enfermedad suele presentar

una progresion lenta a lo largo del tiempo.

La PAg sustituye a la antiguamente llamada “periodontitis de apa-

ricion precoz”, termino tambien acunado por la Asociacion Americana

de Periodoncia (AAP) en 1989 en el “1st World Workshop in Clinical

Periodontics”, refiriendose principalmente a la edad de la aparicion o

diagnostico en el paciente. La PAg agrupa aquellos casos que se carac-

terizan por:

· Historia clınica sin particularidades.

· Perdida de nivel de insercion clınica (NIC) y destruccion osea

rapidas.

· Agregacion familiar de casos.

26

En algunos casos de PAg tambien se presentan una serie de carac-

terısticas secundarias:

· Cantidad de depositos microbianos incompatible con la magnitud

de la destruccion del tejido periodontal.

· Proporcion elevada de Aggregatibacter actinomycetemcomitans

(Aa).

· Anormalidades en los neutrofilos polimorfonucleares (PMN).

· Fenotipo de macrofago hiperreactivo, que incluye la produccion

elevada de prostaglandina de E2 (PGE2) y de interleucina-1 β

(IL-1b) en respuesta a las endotoxinas bacterianas.

La aparicion temprana de la PAg es crucial para comprender la

enfermedad, ya que esto indica que la microbiota es muy virulenta o

que la susceptibilidad del sujeto es muy elevada.

La PAg se subdivide en 2 grupos basandose en caracterısticas clınicas

y de laboratorio especıficas:

1. PAgG (Figura 1.1):

· Perdida de insercion periodontal avanzada a nivel interpro-

ximal en tres o mas dientes que no sean primeros molares

ni incisivos.

27

· Pacientes generalmente menores de 30 anos, aunque podrıan

ser mayores.

· Naturaleza episodica pronunciada de la destruccion de la

insercion periodontal y del hueso alveolar.

· Pobre respuesta serica de anticuerpos frente a la presencia

de agentes infecciosos.

Figura 1.1: Periodontitis agresiva generalizada (PAgG).

2. Periodontitis agresiva localizada (PAgL) (Figura 1.2):

· Perdida de insercion avanzada a nivel interproximal locali-

zada en los primeros molares o incisivos y que no afecta

28

a mas de dos dientes al margen de los primeros molares e

incisivos. Ha de presentarse al menos en dos dientes perma-

nentes.

· Aparicion en el periodo circumpuber.

· Potente respuesta serica de anticuerpos frente a la presencia

de agentes infecciosos.

Figura 1.2: Periodontitis agresiva localizada (PAgL).

“World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant

Diseases and Conditions” (2017)

En noviembre de 2017 se reunieron en Chicago un grupo de mas

de 100 expertos en el “World Workshop on the Classification of Pe-

riodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions” para analizar el

29

presente de la enfermedad periodontal. Recientemente, se han publi-

cado los resultados de dicha reunion [15]. La clasificacion actual de

las enfermedades periodontales utilizada por periodoncistas en todo el

mundo en su practica diaria se remontaba a 1999. Desde entonces,

se han producido muchos avances importantes en la comprension de

las enfermedades periodontales, y la periimplantitis se ha convertido

en un importante nuevo problema. A continuacion se detalla la nueva

clasificacion:

Clasificacion de las enfermedades periodontales (2017):

1. Salud periodontal, enfermedades gingivales [17, 139].

(a) Salud periodontal.

(b) Gingivitis inducida por biofilm dental.

(c) Gingivitis no inducida por biofilm dental.

2. Periodontitis [105][58][137].

(a) Periodontitis necrotizante.

(b) Periodontitis.

(c) Periodontitis como manifestacion de enfermedades sistemicas.

3. Otros condicionantes que afectan al periodonto [105][58].

(a) Enfermedades sistemicas o condiciones que afectan a los

tejidos periodontales de soporte.

30

(b) Abscesos periodontales y lesiones endo-periodontales.

(c) Defectos mucogingivales.

(d) Fuerzas oclusales traumaticas.

(e) Factores relacionados con el diente o la protesis.

Clasificacion de las enfermedades periimplantarias (2017) [137]:

1. Salud periimplantaria.

2. Mucositis periimplantaria.

3. Periimplantitis.

4. Deficiencias periimplantarias de tejido blando o duro.

El termino PAg desaparece en esta nueva clasificacion. Se elimi-

naron los terminos periodontitis ”cronica” o ”agresiva”, y se categorizo

la periodontitis en periodontitis necrotizante, periodontitis asociada a

enfermedades sistemicas y periodontitis. La periodontitis se clasifico

en etapas segun su severidad o complejidad de manejo clınico (Tabla

1.1) y en grados segun su velocidad de progresion (Tabla 1.2). La PAg

podrıa incluirse en las etapas III o IV de la periodontitis, y en el grado

C o tasa rapida de progresion.

Fine y cols. fueron los encargados en este “World Workshop on the

Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions”

31

Tabla

1.1:C

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dela

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33

(2017) de revisar el termino PAg. Exponen que es una entidad difıcil

de definir y que ha generado mucha controversia, pero que se podrıa

calificar como una enfermedad diferente debido a su naturaleza agresiva,

la localizacion de las lesiones, la tendencia familiar y la escasez de su

biofilm subgingival. En algunos casos concretos se observa una relacion

directa con bacterias especıficas de la PAg y la edad no parece ser

definitoria de la enfermedad [38].

Sugieren una nueva definicion de PAg para poder diagnosticar facil-

mente la enfermedad en su etapa mas temprana y para poner un mayor

enfasis en el modelo multi-causal de la enfermedad. Proponen tener en

cuenta los factores agravantes y geneticos desde un primer momento,

si bien reconocen que se necesitan estudios con mayores tamanos de

muestra para poder definir la enfermedad de manera mas restrictiva.

Senalan dos factores clave en la identificacion de la enfermedad.

El primero es la perdida osea alveolar en los primeros molares como

caracterıstica fenotıpica de la PAgL y el segundo la presencia de Aa

en adolescentes descendientes de Africa o Medio Oriente. Basando-

se en esto, Fine y cols. creen potencialmente posibles los estudios

longitudinales en este grupo de pacientes [38].

Ademas, las tecnologıas altamente sofisticadas y reproducibles ca-

paces de analizar cantidades mınimas de placa, saliva o fluido crevicular

nos permiten examinar los factores microbiologicos, los del huesped y

los geneticos simultanemanete. Esto deberıa permitir un progreso signi-

34

ficativo en el diagnostico, la prevencion y el tratamiento de esta forma

agresiva de enfermedad periodontal.

1.2 Epidemiologıa de la enfermedad perio-

dontal agresiva

La PAg presenta una prevalencia mucho menor que la periodontitis

cronica. Se calcula que en paıses desarrollados, hasta un 43 % de la

poblacion adulta presenta una perdida de insercion clınica ≥ 4mm en

uno o varios dientes [138].

Segun la reciente revision sistematica de Nibali y cols. [97], la

prevalencia de la PAg oscila entre el 0,2 % en los caucasicos y el 2,6 %

en los afroamericanos ninos y adultos jovenes [2][74].

La PAg podrıa ser considerada como una enfermedad huerfana o

rara (enfermedad huerfana es aquella que afecta a 1/200.000 individuos

en los Estados Unidos) y ademas tambien es silenciosa (el individuo no

aprecia sıntomas iniciales). Esto hace aun mas importante crear una

definicion restrictiva para poder diagnosticar la enfermedad en estadıos

iniciales [97].

35

1.3 Etiologıa y patogenia de las enfermedades

periodontales

El inicio y la progresion de las enfermedades periodontales esta in-

fluido por factores locales y sistemicos. Numerosos estudios han doc-

umentado que la probabilidad de tener enfermedad periodontal se ve

afectada por factores de riesgo como el nivel socioeconomico bajo, de-

terminadas enfermedades sistemicas, tabaco o presencia de determi-

nadas bacterias.

1.3.1 Etiologıa bacteriana y respuesta del huesped

La periodontitis es considerada una enfermedad multifactorial, pero

hemos de tener en cuenta que el agente etiologico primario es el bac-

teriano [47, 48].

Los estudios de Newman y cols. y de Slots fueron los primeros que

intentaron identificar a las bacterias involucradas mediante tecnicas de

cultivo. Estos hallaron la presencia de germenes gram negativos en

aproximadamente dos tercios de los microorganismos aislados de bolsas

periodontales profundas [95, 94, 127].

Los microorganismos detectados mas frecuentemente en PAgG son:

Porphyromonas gingivalis (Pg), Aa, y Tannerella forsythia (Tf) [150].

36

Nuestro grupo realizo una investigacion en 60 pacientes con PAg y

123 con PC y encontro que la cantidad de bacterias del complejo rojo

de Socransky (Pg, Tf, Treponema denticola (Td)) fue mayor en PAg,

principalmente a expensas de Td, pero sin diferencias estadısticamente

significativas. En ambos modelos de periodontitis, el analisis multivari-

ante demostro que Tf se asocio a bolsas profundas (severidad) mientras

que Td lo hacıa con sitios de mayor inflamacion (sangrado gingival).

La presencia de Aa casi triplico su cantidad en PAg con respecto a PC

[69].

Aa es un bacilo gramnegativo inmovil, corto y anaerobio facultativo

y es considerado una bacteria clave para la PAg. Esta consideracion se

baso en cuatro puntos clave de los estudios de Socransky y Haffajee en

1992 [130].

1. Estudios de asociacion que vincularon el microorganismo con la

enfermedad: Segun Tonetti & Mombelli [135], el Aa se encuentra

en proporciones elevadas en el 90 % de las lesiones de pacientes

con PAgL, sin que se detecte en localizaciones adyacentes pe-

riodontalmente sanas. Asimismo, un elevado porcentaje de los

pacientes con PAgL presentan tıtulos elevados de anticuerpos a

Aa, sin que se detecten niveles altos en pacientes con otro tipo

de enfermedad periodontal. Tambien se demostraron cantidades

elevadas de Aa en sitios que presentaban signos de destruccion

de tejido periodontal reciente o en curso [49, 78, 77]. Si bien, en

37

un estudio reciente de Delatola y cols. demostro que Aa estaba

asociado a PAg en sujetos jovenes pero no en los de mayor edad

[28].

2. Demostracion de los factores de virulencia potencialmente pato-

genos de Aa: leucotoxina, endotoxina, bacteriocina, factores in-

munosupresores, colagenasas y factores inhibidores de la quimio-

taxis [149].

3. Hallazgo de respuestas sericas contra Aa [78, 73, 140, 3, 31, 39,

144, 116].

4. Correlacion entre los resultados del tratamiento y los niveles pos-

teriores de Aa [49, 77, 129, 18, 63, 109].

Se considera que las bacterias asociadas con enfermedades causan

la destruccion del periodonto marginal por medio de dos mecanismos:

• La accion directa de los microorganismos o de sus subproductos

sobre los tejidos del huesped.

• Como resultado de sus respuestas inflamatorias generadoras de

lesiones tisulares.

La diseminacion apical de las bacterias adheridas al tejido duro y

no exfoliable de los dientes podrıa ser controlada por una primera lınea

de defensa compuesta de mecanismos de alto recambio de celulas del

38

epitelio de union, del flujo hacia el exterior del fluido crevicular y de

la migracion orientada de los leucocitos polimorfonucleares (PMNs) a

traves del epitelio de union [103].

Modificado de Page: Mecanismo de defensa del huesped en el surco

gingival[103]:

• Barrera epitelial y epitelio de union intactos.

• Accion de lavado de la saliva, aglutininas, anticuerpos.

• Accion de lavado del lıquido gingival, opsoninas, anticuerpos,

complemento y otros componentes del plasma.

• Produccion de anticuerpos locales.

• Altos niveles de recambio tisular.

• Presencia de flora normal o de especies beneficiosas.

• Emigracion de PMNs y otros leucocitos.

En su dıa se propuso que la PAgL podıa evolucionar a PAgG si

los niveles sericos de IgG e IgA de Aa, Pg u otros patogenos eran

insuficientes. Fine y cols. destacaron en su artıculo derivado de la

“World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant

Diseases and Conditions” que los pacientes con una respuesta robusta

de anticuerpos a dichos agentes infecciosos, no progresarıan de PAgL a

PAgG [38].

39

Ebersole y cols. demostraron la existencia de una respuesta local de

anticuerpos a Aa en sitios especıficos [32]. Segun Fine y cols., los PMNs

y los macrofagos responden a las citoquinas en los estadıos iniciales de

la infeccion, que son elementos clave en la respuesta celular inflam-

atoria [38]. Ademas, las colonias de granulocitos estimulan factores

como MIP1a, IL-6 y IL-1b, que hoy en dıa se consideran biomarcadores

potencialmente utiles [38, 37].

1.3.2 Aspectos geneticos de la susceptibilidad del

huesped

1.3.2.1 Coagregacion familiar

La PAg es una enfermedad multifactorial y geneticamente com-

pleja. Los polimorfismos geneticos influyen en el tipo de enfermedad de

un modo sofisticado, influyendo la variabilidad genetica y la influencia

de los factores ambientales y locales. La mayor parte de la evidencia

cientıfica sobre predisposicion genetica a PAg proviene del analisis de

familias afectadas en dos o mas generaciones. La prevalencia de PAg

dentro de las familias afectadas asciende al 40-50 % [84] y los resul-

tados son consistentes en cuanto a herencia autosomica dominante y

recesiva, no tanto en cuanto a la herencia ligada al cromosoma X [83].

La herencia autosomica dominante comprende que cada generacion

se ve afectada, mostrandose ası una prevalencia de PAg despropor-

40

cionada en determinadas familias (40-50% de cada generacion afec-

tada). En el estudio con mayor numero de muestra, los resultados

fueron de un 70% de herencia autosomica dominante para la poblacion

Afroamericana y de un 73% para la caucasica [79]. En otro estudio en

poblacion caucasica del norte de Europa, la herencia fue predominan-

temente autosomica dominante y ligada al cromosoma X [53].

En la herencia autosomica recesiva no se ve afectada cada gen-

eracion. Tanto el estudio de Saxen y Nevanlinna [119] como el de Long

y cols. [75] situan el ratio de segregacion en un 25%.

La hipotesis de la herencia dominante ligada al cromosoma X se debe

a la mayor prevalencia en mujeres y a la transmision de la enfermedad

a traves de las generaciones. Si bien es cierto que con la aparicion de

los analisis de segregacion, la idea de la herencia ligada al cromosoma

X ha sido refutada [84].

1.3.2.2 Polimorfismos de los nucleotidos

En los ultimos anos, se ha visto claramente que muchas enfer-

medades cronicas como la periodontitis son poligenicas, lo que quiere

decir que un unico defecto genetico no es el responsable del desarrollo de

la enfermedad [38]. Los genes modificadores pueden controlar las res-

puestas inmunitarias que determinan la extension clınica y la gravedad

de la destruccion periodontal en la PAg.

41

La mayor parte de los estudios sobre polimorfismos geneticos en

periodontitis tienen un tamano muestral muy pequeno, por lo que existe

un riesgo evidente de falsos positivos y falsos negativos, debido al bajo

poder estadıstico [66]. Ademas, el genotipo y las frecuencias de los

alelos pueden variar segun la etnia [83], de manera que un factor de

riesgo genetico en una poblacion puede no serlo para otra.

La investigacion sobre polimorfismos geneticos tiene un exito limi-

tado en cuanto a identificar factores geneticos reproducibles para la

PAg y la PC. No obstante, existe evidencia cientıfica que asocia la PAg

con los polimorfismos de los genes IL1B, IL1RN, Fc γ RIIIb, VDR y

TLR [66].

Nuestro grupo, ha demostrado recientemente que el polimorfismo

en el gen RN de la IL-1Ra (rs419598) se asocia a una reduccion en la

susceptibilidad para PAgG y PC en poblacion europea, quizas mediado

por una reduccion en la carga de Pg, Tf, y Prevotella intermedia (Pi)

[86].

Nikolopoulos y cols. [98] realizaron un metaanalisis para investigar

la asociacion de ciertos polimorfismos geneticos con PC y PAg. No

encontraron ninguna asociacion con PAg, pero sı con PC y genotipos

IL1 y IL1B-511 [98]. Huynh-Ba y cols.[55] por el contrario, concluyeron

que no hay suficiente evidencia para establecer relacion entre el genotipo

IL1 y la progresion o los resultados al tratamiento. En otro metaanalisis

[101] se asocio el polimorfismo del alelo TLR4 +299 como factor de

42

riesgo para la susceptibilidad a la PC y el alelo TLR4 +399 como factor

protector para la PAg.

1.3.2.3 Defectos en los neutrofilos y monocitos

Existe evidencia de que los defectos en los neutrofilos en la respuesta

inmune pueden jugar un papel en la patogenesis de la PAg [2]. Las

anormalidades en los neutrofilos y monocitos aislados en PAg [132]

incluyen un aumento en la adherencia [1], transduccion anormal de la

senal [25, 124] y defectos en la quimiotaxis [141, 142]. Page y cols.[102]

demostraron en su estudio la presencia de defectos en los neutrofilos

(85%) y en los monocitos (74%) en sujetos con PAg. De todas maneras,

estos defectos no son exclusivos de las PAg ni todos los sujetos con PAg

poseen defectos en neutrofilos y monocitos [61].

1.3.2.4 Respuesta inmunitaria

La respuesta inmune a las bacterias en la PAg resulta en un in-

cremento significativo de los niveles de IgG ante determinados peri-

odontopatogenos como Aa y Pg. El fenotipo clınico depende de la

capacidad del huesped de producir IgG2 en respuesta a bacterias pe-

riodontopatogenas. Los tıtulos elevados de IgG2 limitan la extension

de la enfermedad. Los tıtulos intermedios y bajos de IgG2 son menos

eficaces en la limitacion de la progresion de la enfermedad [71, 120].

43

1.3.3 Factores ambientales

Los factores ambientales influyen en la expresion clınica de la PAg.

La susceptibilidad genetica a la PAg es insuficiente para el desarrollo de

la enfermedad: la exposicion ambiental a patogenos potenciales dotados

de factores de virulencia especıficos tambien es un elemento necesario.

Los factores de riesgo de la enfermedad periodontal pueden ser

sistemicos o locales. Los sistemicos incluyen el tabaquismo, la dia-

betes no controlada, la obesidad, el estres. Estos son factores de riesgo

modificables, por lo que es parte esencial del tratamiento y del man-

tenimiento controlarlos o eliminarlos. Existen otros factores de riesgo

no modificables como la raza o los factores geneticos, que se han de

tener en cuenta para identificar las personas con riesgo de resultados

no satisfactorios [40].

Existen diversos estudios clınicos y epidemiologicos que confirman

que el tabaco es un factor de riesgo mayor: los fumadores tienen

un mayor numero de perdida de dientes [104, 62], los resultados del

tratamiento periodontal son peores [54] y se observa una mayor perdida

de insercion periodontal que en los no fumadores [121, 9, 11, 13].

44

1.4 Tratamiento periodontal

Los objetivos del tratamiento son dos, independientemente del tipo

de enfermedad periodontal. El primero es detener la evolucion de la

enfermedad mediante el control de los agentes causales o agravantes

de la misma y, en casos determinados, regenerar las lesiones oseas con-

secuencia de la enfermedad.

El control de los patogenos es parte fundamental del tratamiento.

Dicho control bacteriano se realiza mecanica o quımicamente. La

eliminacion de Aa se asocia con un tratamiento satisfactorio; por el

contrario, se ha demostrado que las lesiones recurrentes todavıa al-

bergan a este microorganismo. Para eliminarlo, se ha de combinar el

tratamiento mecanico con el antibiotico. Este enfoque esta sustentado

por el metaanalisis de Haffajee y cols. [50], que revela mejorıas clınicas

significativamente mayores despues de la administracion sistemica de

antibioticos una vez concluida la instrumentacion subgingival.

Lo antibioticos sistemicos solo deben administrarse como auxiliares

del desbridamiento mecanico ya que, en el biofilm subgingival inalte-

rado, el efecto de la biopelıcula protege eficazmente a los microorga-

nismos diana de la accion de los antibioticos. Guerrero y cols. [43]

demostraron que los beneficios del tratamiento se obtienen mediante la

eliminacion adecuada del biofilm supragingival, la instrumentacion sub-

gingival manual y mecanica en un perıodo de 2 dıas y la administracion

45

sistemica de un tratamiento antibiotico consistente en metronidazol 500

mg (3 veces al dıa durante 7 dıas) y amoxicilina 500 mg (3 veces al dıa

durante 7 dıas).

El control optimo del biofilm bacteriano por parte del paciente es de

importancia decisiva para obtener una respuesta clınica y microbiologica

favorable.

1.4.1 Regeneracion periodontal

Otro de los objetivos de la terapia periodontal es la regeneracion

periodontal, que trata de restaurar aquellas partes de los tejidos de

soporte que se han destruido debido a la enfermedad periodontal.

Las tecnicas de regeneracion tisular guiada (RTG) tratan de limi-

tar, mediante el uso de membranas, el crecimiento de las diferentes

estirpes celulares y promover la colonizacion y el desarrollo de aquellas

que favorezcan la regeneracion buscada. Incluyen el uso de injertos

oseos autogenos, alogenicos, xenogenicos o aloplasticos / sinteticos;

membranas de colageno, de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE)

o polımeros; agentes biologicos, etc. Existen multiples sustitutos oseos

para el relleno del defecto. Se ha estudiado ampliamente el uso de hueso

autologo, solo o combinado con otros rellenos oseos, y la colocacion de

membranas.

46

La aparicion de las proteınas derivadas de la matriz del esmalte ha

permitido introducir el concepto de regeneracion tisular inducida, ya

que la regeneracion periodontal se consigue a traves de las amelogeni-

nas obtenidas de cerdos menores de 6 meses, sin necesidad de limitar

el espacio con membranas. Varios estudios han demostrado su utili-

dad, aunque los mejores resultados se obtienen en defectos intraoseos

contenidos o de tres paredes [80].

Los defectos intraoseos o verticales son aquellos en los que la re-

generacion es mas predecible. Pueden clasificarse, segun Goldman y

Cohen [41] de acuerdo con el numero de paredes remanentes:

• Defecto circunferencial: cuando existe perdida osea alrededor de

todo el diente.

• Defecto de una pared: defecto limitado por una pared osea y la

superficie dental. Suele ser interdental.

• Defecto de dos paredes: defecto limitado por dos paredes oseas

y la superficie del diente. Habitualmente incluye las paredes

vestibular y lingual o palatino. Es el defecto interdental mas

comun.

• Defecto de tres paredes: defecto limitado por tres paredes oseas

y la superficie del diente.

La regeneracion periodontal es efectiva en el tratamiento de de-

47

fectos intraoseos de una, dos y tres paredes, ya sean profundos o su-

perficiales, anchos o estrechos [21]. Los estudios a largo plazo sobre

regeneracion periodontal tras periodontitis cronica, reportan estabilidad

de los resultados en pacientes no fumadores que cumplen el programa

de mantenimiento periodontal [108, 33, 99, 23].

Se han publicado varios metaanalisis sobre RTG en periodontitis

cronica que muestran que la RTG tiene mejores resultados que la cirugıa

de acceso convencional, en terminos de nivel de insercion clınica y pro-

fundidad de sondaje [60, 92, 93, 90].

Corbella y cols. [19] publicaron recientemente un metaanalisis sobre

los efectos de la RTG en PAg, pero se centraron unicamente en el

analisis cualitativo de los datos y no desarrollaron un metaanalisis.

1.5 Pronostico y mantenimiento periodon-

tal

El pronostico del paciente periodontal es complejo y depende de

multiples factores, desde la habilidad del paciente para controlar el

biofilm bacteriano o la respuesta tisular al tratamiento, como la adhe-

rencia a su programa de mantenimiento periodontal y la estabilidad de

los parametros clınicos.

48

El fin del mantenimiento periodontal despues del tratamiento es

mantener el nivel de salud periodontal logrado durante la fase activa

de tratamiento y prevenir la recurrencia de la enfermedad, controlando

tambien los factores de riesgo.

Los pacientes con formas agresivas de periodontitis son altamente

susceptibles al rapido progreso de la enfermedad y pueden tener mayor

riesgo de desarrollar una recaıda despues de la terapia periodontal. Los

datos relativos a los resultados del tratamiento y seguimiento a largo

plazo en este grupo especıfico de pacientes son limitados [97]. Existen

una serie de factores relacionados con la perdida dental tales como el

mantenimiento periodontal [7], la perdida de hueso alveolar [35, 107,

26], la movilidad dental, el tipo de diente [91] y su vitalidad [35].

Ademas se han identificado varios factores de riesgo para la pro-

gresion de la enfermedad durante el mantenimiento: el tabaquismo, el

bajo nivel educativo, la edad, la irregularidad en el mantenimiento, la

cantidad de perdida osea basal, el uso de un diente como pilar protesico

y la ubicacion del diente (maxilar o mandıbula) [59, 10]. Algunos de los

hallazgos no fueron estadısticamente significativos, y varios fueron con-

trovertidos. Estas limitaciones en los estudios se deben a los pequenos

tamanos de muestra y, posiblemente, a un riesgo alto de sesgos y a la

existencia de factores de confusion inherentes a la naturaleza heteroge-

nea del diagnostico de PAg.

En una revision sistematica reciente, Nibali y cols. [97] trataron de

49

resumir las medidas de progresion de la PAg. Su metaanalisis indico

que el promedio de perdida de dientes en la PAg despues de la terapia

inicial es 0.09 dientes perdidos por paciente al ano y mostraron una

menor tasa anual de perdida de dientes en las formas localizadas de

PAg (0.05 dientes por paciente y ano) que en las generalizadas (0.14

dientes por paciente y ano). A pesar de ello, el 91% de los dientes

perdidos se encuentra en solo el 38% de los pacientes incluidos en este

metaanalisis. Es decir, alrededor del 60% de los pacientes no perdieron

ningun diente durante el seguimiento. Sin embargo, la calidad de la

investigacion de los estudios vario del 4 al 7 en una escala de 10, y el

seguimiento de los pacientes fue corto.

50

2

Justificacion

Esta investigacion estarıa justificada en base a dos aspectos:

La literatura cientıfica indica que los factores de riesgo tienen una

influencia similar a largo plazo sobre el pronostico de los dientes, ya

sea en la PC como en la PAg [27]. Como la prevalencia de la PAg es

baja, los datos relativos a los resultados del tratamiento y seguimiento a

largo plazo en este grupo especıfico de pacientes son limitados. Pocos

estudios clınicos demuestran resultados de la perdida de dientes por

perıodos de observacion de 5 anos [59, 72, 44]. Los resultados en

relacion a la perdida de dientes por perıodos de observacion de mas de

5 anos son escasos [10, 42, 118, 89]. Asimismo, la mayorıa de estos

estudios tienen muestras de pequeno tamano o la definicion de casos

no es consistente, lo que complica la comparacion valida de los datos

51

disponibles.

Las tecnicas de regeneracion periodontal de los defectos intraoseos

estan respaldadas de evidencia cientıfica en PC [60, 92, 93, 90], si bien

hay pocos estudios que demuestren su eficacia en PAg [19].

52

3

Hipotesis

La PAg es una enfermedad con buen pronostico a largo plazo si se

controlan los factores de riesgo y se sigue un mantenimiento periodon-

tal individualizado. El tratamiento de regeneracion periodontal en los

defectos intraoseos en PAg es eficaz.

53

54

4

Objetivos

• Objetivo general: Evaluar la perdida osea y dental en pacientes

tratados de PAg que siguen un mantenimiento periodontal (Es-

tudio 1).

• Objetivos secundarios:

– Identificar los factores de riesgo que influyen en la perdida

de dientes en estos pacientes (Estudio 1).

– Determinar, mediante una revision sistematica y metaanalisis,

los resultados de las diferentes tecnicas de regeneracion pe-

riodontal en pacientes tratados de PAg (Estudio 2).

55

56

5

Metodologıa

La descripcion detallada del material y metodos ası como de los

resultados de este trabajo de investigacion han sido publicados como

artıculos cientıficos originales en dos publicaciones independientes en

las revistas cientıficas Journal of Clinical Periodontology (Factor de

impacto: 3.477; ISI Journal Citation Reports Ranking 2018: 4/90 Den-

tistry Oral Surgery & Medicine) y Clinical Oral Investigations (Factor

de impacto: 2.453; ISI Journal Citation Reports Ranking 2018: 21/90

Dentistry Oral Surgery & Medicine) con las siguientes referencias:

1. Dıaz-Faes L, Guerrero A, Magan-Fernandez A, Bravo M, Mesa F.

Tooth loss and alveolar bone crest loss during supportive perio-

dontal therapy in patients with generalized aggressive periodon-

titis: retrospective study with follow-up of 8 to15 years. J Clin

57

Periodontol 2016; 43: 1109–1115. doi: 10.1111/jcpe.12596.

2. Dıaz-Faes L, Fernandez-Somoano A, Magan-Fernandez A, Mesa

F. Efficacy of regenerative therapy in Aggressive Periodontitis:

a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

clinical trials. Clin Oral Invest. 2020. doi: 10.1007/s00784-020-

03237-0. Publicado online.

58

5.1 Estudio 1

Dıaz-Faes L, Guerrero A, Magan-Fernandez A, Bravo M, Mesa F.

Tooth loss and alveolar bone crest loss during supportive periodontal

therapy in patients with generalized aggressive periodontitis: retrospec-

tive study with follow-up of 8 to 15 years. J Clin Periodontol 2016; 43:

1109–1115. doi: 10.1111/jcpe.12596.

5.1.1 Diseno del estudio

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de una sola co-

horte, que se llevo a cabo en una clınica dental privada dedicada en

exclusiva a la periodoncia (Clınica Adrian Guerrero. Malaga, Espana).

Se incluyeron en el estudio 25 sujetos tratados de PAgG, con una me-

dia de seguimiento de 10.9 anos. Los sujetos fueron reevaluados de

octubre de 2013 a marzo de 2014. Con el fin de elaborar un estudio

de calidad, se siguieron las pautas para estudios observacionales de la

guıa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies

in Epidemiology) [145].

El estudio se llevo a cabo segun las pautas eticas internacionales

CIOMS y cumplio con los principios de la Declaracion de Helsinki [6]

de experimentacion en seres humanos. Fue aprobado por el Comite de

Etica en la Investigacion del Servicio Andaluz de Salud Provincial de

59

Malaga (#PI03/11/13) (Anexo 4).

Participantes

Los datos de los sujetos susceptibles de participar en el estudio

fueron sacados de la base de datos de la Clınica Adrian Guerrero. Se

buscaron aquellos pacientes diagnosticados de PAgG, periodontitis de

aparicion temprana, periodontitis rapidamente progresiva o periodonti-

tis juvenil.

Criterios de inclusion

1. Edad: menores de 35 anos en el momento del diagnostico y ma-

yores de 18 anos en el momento de la reevaluacion.

2. Tratamiento periodontal completado.

3. Bajo mantenimiento periodontal.

4. Seguimiento mınimo: 8 anos.

5. Presencia de al menos 20 dientes en el momento del diagnostico.

6. Serie radiografica completa y periodontograma al inicio y final del

estudio.

60

Criterios de exclusion

1. Enfermedades sistemicas tales como enfermedades cerebrales, he-

paticas, pulmonares, cardiovasculares o diabetes.

2. Embarazo.

Seleccion de sujetos

Los posibles sujetos del estudio se identificaron a partir de la poblacion

de pacientes de una clınica privada especializada en periodoncia (Clınica

Adrian Guerrero). La deteccion de la poblacion de la muestra se realizo

utilizando la base de datos informatizada de la consulta y, tambien, me-

diante busqueda manual para aquellos pacientes diagnosticados antes

de 1998. La coordinadora del estudio (Lucıa Dıaz-Faes, LDF) fue la

encargada de telefonear a aquellos sujetos que cumplıan los criterios de

inclusion para invitarlos a participar en el estudio.

Los sujetos que dieron su consentimiento (Anexo 5) para participar

en el estudio, fueron sometidos a un examen periodontal completo.

Este incluıa una historia medica y dental completa, examen intra-oral,

periodontograma (Figura 5.1) y serie radiografica periapical (Figura

5.2). Se adjunta formulario de registro para los participantes (Anexo

6).

Todos los participantes en el estudio habıan recibido tratamiento

periodontal basico en combinacion con amoxicilina y metronidazol (500

61

Figura 5.1: Periodontograma sujeto 11 (Estudio 1).

mg de cada antibiotico, cada 8 horas durante 7 dıas). Los alergicos a

la penicilina recibieron unicamente metronidazol [43].

62

Figura 5.2: Serie radiografica sujeto 11 (Estudio 1).

5.1.2 Variables del estudio

Se recopilaron datos sobre la edad, el sexo y el habito de fumar de los

pacientes al diagnostico y al final del seguimiento, clasificandolos como

no fumadores (o exfumadores durante mas de cinco anos) o fumadores

de < 10 cigarrillos/dıa, 10–20 cigarrillos/dıa, o > 21 cigarrillos/dıa.

Variables clınicas

Las variables clınicas fueron medidas por dos examinadores, Adrian

Guerrero (AG) en el momento del diagnostico y LDF en la reevaluacion

tras el seguimiento. La calibracion inter-examinador fue medida en un

grupo de pacientes de PAgG que no estaban involucrados en el estu-

dio. Todos ellos recibieron una sesion de mantenimiento periodontal,

al menos cada 6 meses, en la misma clınica periodontal privada donde

se realizo el estudio. Ambos examinadores midieron la PS y la REC en

los 10 sujetos durante el mismo dıa, en dos tiempos diferentes (uno por

63

examinador). El porcentaje de acuerdo inter-examinador (± 1 mm) en

terminos de NIC fue de 93,62%, el cual se considera adecuado.

1) Perdida dentaria

La perdida de dientes, la variable principal de este estudio, se de-

tecto mediante la comparacion del numero de dientes presentes tras

el tratamiento y el numero de dientes presentes en la finalizacion del

seguimiento. Tambien se registraron las razones de la perdida den-

tal: periodontal, imposibilidad de restauracion (conservadora), fractura,

traumatismo, ortodontica, reabsorcion radicular y otras.

Ademas, se identificaron los siguientes parametros relacionados con

el diente:

1. Arcada: maxilar o mandıbula.

2. Tipo de diente: anterior, premolar, molar.

3. Compromiso de furca al inicio del estudio: Evaluacion de fur-

cas (F) [51] en los dientes multirradiculares utilizando una sonda

Nabers marcada en incrementos de 3 mm (PQ2N, HuFriedy).

4. Diente pilar: cada diente fue asignado a uno de los siguientes tres

grupos: no diente pilar, diente pilar de protesis fija o diente pilar

de protesis removible [107].

64

2) Parametros clınicos periodontales

Los parametros clınicos periodontales fueron recogidos en el perio-

dontograma el dıa del diagnostico del paciente y en la evaluacion final.

Fueron realizados por dos examinadores, AG al inicio del estudio y LDF

en la reevaluacion. Los parametros periodontales se midieron con una

sonda periodontal PCPUNC-15 (Hu-Friedy, Chicago, IL, EEUU) en 6 lo-

calizaciones por diente (mesiovestibular MV, vestibular V, distovestibu-

lar DV, mesiolingual ML, lingual L, distolingual DL), excluyendo los

terceros molares. Se determino la profundidad de sondaje (PS) y la re-

cesion del margen gingival (REC) que se registraron al mismo tiempo.

El nivel de insercion clınica (NIC) se calculo como PS + REC.

El ındice de placa bacteriana (IP) se recogio mediante la asignacion

de una puntuacion binaria a cada superficie (1: presente, 0: ausente) y

se calculo el porcentaje de las superficies totales de dientes (modificado

de Tonetti y cols.) [134]. Del mismo modo binario, se hallo el ındice

de sangrado al sondaje (IS) [134].

3) Mantenimiento periodontal

Todos los sujetos fueron incluidos en un programa de mantenimiento

periodontal (MP) despues de la finalizacion del tratamiento periodontal.

Cada 4-6 meses, los sujetos recibieron un examen intraoral, refuerzo de

la higiene oral y remocion del calculo supra y subgingival. El numero

de visitas de mantenimiento por ano se registro para cada uno de los

65

sujetos.

4) Tabaquismo

Se recogieron los datos sobre el habito tabaquico de los pacientes

tanto en el momento de su diagnostico como en la visita final de se-

guimiento. Se clasificaron como: no fumador, ex-fumador, fumador de

menos de 10 cigarrillos, fumador de 10 a 19 cigarrillos y fumador de 20

cigarrillos o mas.

Variables radiograficas

Altura osea

Se analizo la altura de la cresta osea en las series radiograficas pe-

riapicales al inicio del tratamiento y en la reevaluacion a los casi 11

anos de media. La perdida osea mesial y distal al diente se midio en to-

dos los dientes de la serie radiografica periapical, tanto en el momento

del diagnostico como en la reevaluacion final. Las series radiograficas

se realizaron de manera estandarizada con un paralelizador de radio-

grafıas (Rinn Corporation, Dentsply, York, PA, EE. UU.) y siempre con

el mismo dispositivo radiologico (Oraliz AC, Gendex, Dental Systems,

Milan, Italia), para obtener una exposicion repetible. Con el objetivo de

medir de manera estandarizada, se digitalizaron las radiografıas periapi-

cales con un escaner HP Scanjet G2710 (Hewlett-Packard, Palo Alto,

CA, EE. UU.) a una resolucion de 600 x 1200 ppp.

66

Para calcular la perdida osea, se midio la distancia desde el LAC

hasta el punto mas coronal del hueso en contacto con la raız del diente

[89], en M y D. Se expreso en un porcentaje basado en el Indice de

Jacobs [56]. Este se calcula como A / B x 100, donde ”A” es la distancia

desde la union amelocementaria a la cresta alveolar (en la ubicacion mas

coronal del margen de hueso adyacente al ligamento periodontal) y ”B”

es la distancia desde la union amelocementaria hasta el apice (Figura

5.3). Posteriormente se hallo la diferencia entre los porcentajes hallados

al inicio menos los hallados en la reevaluacion.

Figura 5.3: Medicion de la altura osea (Estudio 1).

Las mediciones fueron realizadas por un solo investigador calibrado

(AMF) que no conocıa los datos clınicos de los pacientes, utilizando un

programa de analisis de imagen digital (ImageJ 1.48v; NIH, Bethesda,

MD, EE. UU.). Para determinar la reproducibilidad intraexaminador,

se examinaron siete radiografıas seleccionadas al azar dos veces, con

dos semanas de diferencia, obteniendo un coeficiente de correlacion

intraclase de 0,86, lo que indica un buen acuerdo intraexaminador. Una

distancia entre la cresta alveolar y la LAC ≤ 1 mm no se considero como

67

perdida [52].

5.1.3 Analisis estadıstico

Los datos del estudio se introdujeron en una base de datos Excel

(Microsoft Office) que fue exportada a SPSS para Windows (SPSS Inc.

20.0, Chicago, Il, EEUU) y analizada por un estadıstico independiente

(Manuel Bravo). El analisis descriptivo (porcentajes, medias y desvia-

ciones estandar) y analıtico (calculo del valor de p, IC 95%, prueba de

Mann-Whitney) se hizo en base al paciente como unidad de analisis.

Los procedimientos DESCRIPT (t-student) y CROSSTAB (chi cua-

drado) del programa SUDAAN 7.0 (Research Triangle Institute, Re-

search Triangle Park, NC, EEUU) fueron empleados para dar cuenta

del diente como unidad de analisis y estudiar la agrupacion, es decir,

multiples dientes dentro de los sujetos. Este programa tambien fue uti-

lizado para analizar la localizacion en el diente como unidad de analisis

(calculo del valor p e IC 95% de la odds ratio) que da cuenta de la

agrupacion, es decir, multiples localizaciones de los dientes en los pa-

cientes.

68

5.2 Estudio 2

Dıaz-Faes L, Fernandez-Somoano A, Magan-Fernandez A, Mesa F.

Efficacy of regenerative therapy in Aggressive Periodontitis: a syste-

matic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials.

Clin Oral Invest. 2020. doi: 10.1007/s00784-020-03237-0. Publicado

online.

5.2.1 Diseno del estudio

Este estudio es una revision sistematica y metaanalisis sobre la efica-

cia de los tratamientos regenerativos en PAg. Se llevo a cabo siguiendo

los criterios PRISMA para revisiones sistematicas y metaanalisis (Pre-

ferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) [87].

(Se adjunta la lista de verificacion de PRISMA en el Anexo 7)

Pregunta de investigacion

El objetivo de esta revision sistematica fue estudiar la eficacia de los

tratamientos de regeneracion periodontal en sujetos tratados de PAg,

comparados con la cirugıa de acceso periodontal.

El metaanalisis se llevo a cabo para analizar y combinar los re-

sultados de los distintos estudios incluidos y para evaluar la evidencia

cientıfica presente en los tratamientos regenerativos en PAg.

69

La pregunta de investigacion, siguiendo los estructura PICO (Patient-

Intervention-Comparison-Outcome) fue la siguiente: “¿Contribuye la

regeneracion periodontal a lograr mejores resultados clınicos y radio-

graficos que la cirugıa de acceso para desbridamiento quirurgico, en

sujetos tratados de PAg?”

Criterios de inclusion:

1. Tipo de estudios: ensayos clınicos controlados aleatorizados (ECCA)

en humanos con un seguimiento mınimo de seis meses, con disenos

paralelos o a ”boca partida”. Se incluyeron todas las publica-

ciones internacionales publicadas en revistas con revision de pares

y literatura gris. Artıculos escritos en ingles, frances o espanol.

2. Participantes: sujetos diagnosticados de PAg que requieran rege-

neracion periodontal.

3. Intervencion: tratamiento de los defectos intraoseos con regene-

racion periodontal, ya sea regeneracion tisular guiada (RTG) sola

o en combinacion con injertos oseos, derivado de la matriz del

esmalte, injertos oseos y sustitutos oseos y factores de crecimiento

celular. Solamente se incluyeron estudios que analizaban al menos

15 defectos intraoseos.

4. Comparaciones: cirugıa de acceso para desbridamiento quirurgico

(fase del tratamiento periodontal cuyo objetivo es el acceso di-

recto a la superficie radicular para su raspado y alisado, ası como

70

la cicatrizacion por primera intencion de la herida quirurgica).

5. Resultados: cambios en el defecto periodontal intraoseo, eva-

luados con parametros clınicos (PS, REC y NIC) y radiograficos

[volumen del defecto oseo (VD), distancia desde el lımite ame-

locementario hasta la cresta osea (LAC-CA) y distancia desde el

lımite amelocementario hasta la base del defecto oseo (LAC-BD)].

La variable primaria fue PS y los datos fueron recogidos a los 6 y

12 meses.

5.2.2 Estrategia de busqueda

La busqueda de la literatura se realizo en cinco bases de datos

(PUBMED, Cochrane CENTRAL, ISI Web of Science, Google Scholar

y EMRO) y en dos bases de datos que incluyen tesis doctorales y tesinas

(PROQUEST y TESEO). Los artıculos fueron seleccionados entre el 1

de enero de 1995 y el 28 de marzo de 2018.

La estrategia de busqueda incluıa las siguientes palabras clave: “Ag-

gressive periodontitis”, “regeneration”, “guided bone regeneration”,

“guided tissue regeneration” y “enamel matrix derivative” combinados

con operadores booleanos “AND” y “OR” (se incluye material suple-

mentario con la estrategia de busqueda, Anexo 8).

71

Las referencias de los estudios incluidos fueron comprobadas ma-

nualmente y, a mayores, tambien se realizo una busqueda en los ındices

de las revistas cientıficas dedicadas a periodoncia y cirugıa oral.

Una revisora (Lucıa Dıaz-Faes, LDF) llevo a cabo la busqueda biblio-

grafica de estudios potencialmente elegibles. Para minimizar el riesgo

de sesgo, dos autores (Antonio Magan-Fernandez, AMF y LDF) selec-

cionaron independientemente los artıculos para incluirlos en la revision.

Posteriormente se examinaron los tıtulos y los resumenes de los artıculos

y se seleccionaron para lectura completa aquellos que cumplıan los cri-

terios de inclusion. Los desacuerdos entre revisores fueron resueltos

mediante discusion con la supervision de un tercer supervisor (Fran-

cisco Mesa, FM).

Valoracion del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Se realizo la Escala de Jadad [57] para evaluar la calidad y el riesgo

de sesgo de los estudios incluidos. El analisis del riesgo de sesgo se baso

en tres aspectos: aleatorizacion, cegamiento y perdidas y abandonos de

los sujetos de cada estudio susceptible de ser incluido en el metaanalisis.

LDF y AMF aplicaron independientemente la Escala de Jadad a los

artıculos incluidos.

72

5.2.3 Analisis estadıstico

Los datos del estudio fueron analizados con el paquete estadıstico

Stata IC (Version 14.2, StataCorp, College Station, TX, USA). Para

el resumen y comparacion de los estudios incluidos, se extrajeron las

medias y desviaciones estandar (DE) directamente de los estudios y se

analizaron con un intervalo de confianza del 95% (95% IC). Se aplico el

test del inverso de la variancia para hallar el promedio de las diferencias

de medias (MD) con intervalo de confianza del 95%, para las diferentes

variables.

En funcion de la presencia o no de heterogeneidad, se usaron mo-

delos de efectos fijos o variables. La heterogeneidad entre estudios

fue evaluada mediante el Q-test, considerando el valor de p<0.10 es-

tadısticamente significativo.

Para ilustrar los efectos de los diferentes estudios y la estimacion

global del metaanalisis se crearon los diagramas de bosque. El nivel de

significacion estadıstica fue definido por un valor de p ≤ 0.05. Cada

diagrama de bosque para cada metaanalisis muestra la diferencia de

medias y el intervalo de confianza del 95% para cada estudio (mostrado

en lıneas) y la estimacion de la diferencia de medias (“overall”), con el

95% IC, obtenido a traves del modelo de efectos fijos o variables.

73

74

6

Resultados

6.1 Estudio 1

Dıaz-Faes L, Guerrero A, Magan-Fernandez A, Bravo M, Mesa F.

Tooth loss and alveolar bone crest loss during supportive periodontal

therapy in patients with generalized aggressive periodontitis: retrospec-

tive study with follow-up of 8 to 15 years. J Clin Periodontol 2016; 43:

1109–1115.

De los 157 pacientes diagnosticados con PAgG, 92 cumplıan los cri-

terios de inclusion. No fue posible contactar con 30 de esos pacientes

y otros 22 de los 62 restantes fueron excluidos (dos por embarazo, tres

por diabetes, uno por fallecimiento y 16 porque habıan continuado el

75

tratamiento en otra clınica). De la muestra final de 40 sujetos ele-

gibles, 25 de ellos aceptaron su inclusion en el estudio y firmaron el

consentimiento informado para participar en el.

En la Tabla 6.1 se muestra la edad, el sexo, el habito tabaquico,

las visitas de MP, el nivel de cumplimiento de dichas visitas y la media

de seguimiento, en anos, de los sujetos incluidos en el estudio. El

seguimiento medio (± desviacion estandar) fue de 10.9 ± 2.0 anos. El

68% de ellos eran mujeres y la edad media era de 30.8 ± 4.1 anos. Al

inicio del estudio un 48% eran no fumadores o ex-fumadores de hace

mas de cinco anos y, tras el seguimiento, este porcentaje ascendio al

68%.

No hubo diferencias estadısticamente significativas en cuanto a ge-

nero, edad, numero de dientes o habito tabaquico entre el comienzo del

estudio y el final del seguimiento tras las perdidas de sujetos. Siete su-

jetos (28%) acudieron a todas las visitas de MP programadas, mientras

que los 18 restantes acudieron al menos a un MP al ano.

Al inicio del estudio se evaluaron 656 dientes, 22 de los cuales se

perdieron debido a la enfermedad periodontal (12 molares maxilares,

seis premolares maxilares, un diente anterior maxilar y tres anteriores

mandibulares). La mayor parte de las perdidas dentarias (28 en total)

fueron en tres pacientes. Al inicio del estudio los pacientes tenıan una

media de 26.24 ± 1.83 dientes (rango 22-28) y al final del seguimiento

25.12 ± 3.09 dientes (rango 19-28) por sujeto de media. Esto se

76

Tabla 6.1: Caracterısticas de los sujetos (n=25) (Estudio 1).VariableEdad (anos), media±DE 30.8±4.1Mujeres, n (%) 17 (68.0)Tabaquismo en el diagnostico, n (%)No or ex-fumador ≥5 years 12 (48.0)Ex-fumador <5 years 2 (8.0)<10 cig./dıa 3 (12.0)10-19 cig./dıa 4 (16.0)≥20 cig./dıa 4 (16.0)Tabaquismo al final del seguimiento, n (%)No or ex-fumador ≥5 years 17 (68.0)Ex-fumador <5 years 0 -<10 cig./dıa 2 (8.0)10-19 cig./dıa 4 (16.0)≥20 cig./dıa 2 (8.0)No visitas MP, media±DE 12.8±7.7Cumplidores con MP, n (%) 7 (28.0)Seguimiento (anos), media±DE 10.9±2.0MP: mantenimiento periodontal;Cumplidores: acuden al 100% de las visitas de MP.

corresponde a una perdida media de 1.12 ± 2.01 dientes por paciente

a lo largo del seguimiento. Un 60% de los pacientes no perdio ningun

diente. La causa de exodoncia principal fue la periodontal (78.6%)

(Tabla 6.2). Ocho dientes se perdieron en los sujetos que acudıan a

un MP regular, mientras que, en los que acudıan irregularmente a MP,

se perdieron 14 dientes (p= 0.74). Dieciocho de los dientes perdidos

eran multiradiculares y, al inicio del estudio, once de estos dieciocho no

tenıan afectacion de furca, cinco tenıan una furca grado I o II y dos

presentaban una furca grado III.

77

Tabla 6.2: Variables relacionadas con la perdida de dientes (n=25)(Estudio 1).

Variable n %Dientes al inicioRango 22-28media±DE 26.2±1.8Dientes tras el seguimientoRango 19-28media±DE 25.1±3.1Dientes perdidos (Total) 28 (100)Causas:Periodontal 22 (78.6)Tratamiento conservador 2 (7.1)Fractura vertical 1 (3.6)Tratamiento ortodoncico 3 (10.7)Distribucion de perdida dental entre pacientes0 18 (72.0)1 4 (16.0)2 0 -3 0 -4 0 -5 1 (4.0)6 1 (4.0)7 1 (4.0)media±DE 0.9±2.0IC 95% 0.1-1.7

78

Durante el tratamiento periodontal inicial, 12 de los 25 pacientes

fueron sometidos a cirugıa de acceso periodontal por sextantes, tres a

regeneracion tisular guiada y uno a cirugıa de injerto gingival libre. Tres

pacientes requirieron ser sometidos de nuevo a cirugıa de acceso perio-

dontal durante el seguimiento. Al final del estudio, se pudo observar

un descenso estadısticamente significativo de los valores medios de la

PS y el NIC, en el porcentaje de bolsas periodontales y en las localiza-

ciones con NIC de 4-6 mm y ≥ 7 mm. Se observo un incremento es-

tadısticamente significativo de 0.36 mm en la distancia LAC-CA (Tabla

6.3 y Figura 6.1).

La Tabla 6.4 y la Figura 6.2 muestra la disminucion media de la

distancia LAC-CA, resultando estadısticamente significativo en todas

las localizaciones y tipos de dientes. El IC 95% no comprende en ningun

caso el valor 0, por lo que las observaciones entre el inicio y el final del

seguimiento son diferencias significativas. La disminucion media de la

distancia LAC-CA es de 0.53 ± 1.09 mm en las localizaciones distales

y 0.43 ± 1.17 mm en las mesiales. En cuanto al tipo de diente, los

dientes anteriores maxilares presentan un descenso de 0.12 ± 1.20 mm,

los premolares maxilares 0.56 ± 1.19 mm y los molares maxilares 0.65

± 0.95 mm. Respecto a los dientes mandibulares, los molares inferiores

fueron, como los superiores, los que mayor disminucion de la distancia

LAC-CA experimentaron (0.77 ± 1.51 mm), seguidos de los incisivos

y caninos (0.56 ± 0.99 mm) y los premolares (0.50 ± 0.93 mm). La

menor perdida de altura osea alveolar se produjo e incisivos y caninos

79

Tabla

6.3:V

ariablesp

eriodontales

(Estudio

1).

Variable

InicioF

inalD

iferenciam

edia±D

Em

edia±D

Em

edia±D

EIC

95%p-valor a

PS

(mm

.)3.7±

2.02.7±

1.5-1.0±

0.8-0.7

to-1.3

<0.001

%lo

calizac.sanas

(≤3m

m)

42.9±31.0

86.9±10.0

44.0±27.9

32.3to

55.7<

0.001

%b

olsas4-6

mm

.52.9±

28.612.5±

9.5-40.4±

26.1-51.3

to-29.5

<0.001

%b

olsas≥

7m

m.

4.2±7.4

0.6±0.9

-3.6±6.9

-6.5to

-0.70.023

Perdida

NIC

(mm

.)4.1±

1.33.6±

1.0-0.6±

0.9-0.9

to-0.2

0.012

%lo

calizac.≤

3m

m.

39.4±30.4

63.9±21.7

24.5±31.2

11.4to

37.50.001

%lo

calizac.4-6

mm

.53.0±

25.731.4±

17.1-21.6±

30.0-34.1

to-9.1

0.003

%lo

calizac.≥

7m

m.

7.6±10.9

4.7±7.1

-2.9±7.4

-6.0to

0.20.084

LA

C-

crestaalveolar

(mm

.)3.45±

1.113.81±

1.120.36±

0.560.10

to0.61

0.013

a:T

estt

deS

tudentpara

muestras

pareadas.P

S:

profundidadde

sondaje;N

IC:

nivelde

insercionclınica;

LA

C:

lımite

amelo

cementario.

80

(a) Profundidad de sondaje.

(b) Recesion.

(c) Nivel de insercion clınica.

Figura 6.1: Variables periodontales (Estudio 1).

81

maxilares y la mayor perdida en molares maxilares y mandibulares.

La perdida media (± DE) del numero de dientes fue 1.62 ± 2.57

en fumadores (n=13) y 0.08 ± 0.29 en no fumadores (n=12), resul-

tando una p= 0.052. No hubo diferencia estadısticamente significativa

(p=0.318) en la media (± DE) del numero de visitas de MP al ano

entre los 18 pacientes sin perdida de dientes (1.1 ± 0.6) y los siete con

perdida de dientes (1.5 ± 0.8).

La Tabla 6.5 muestra los modelos de regresion lineal construidos

con variables consideradas asociadas a la perdida de dientes. Cuando

las seis variables fueron analizadas con un modelo de regresion lineal

multivariante, todas las variables excepto el tabaquismo (1.53 ± 0.75,

p= 0.052) fueron excluidas del modelo. El habito tabaquico resulto

estadısticamente significativo en el modelo de regresion multivariante,

por lo que se asocia a la perdida de dientes.

82

Tab

la6.

4:C

ambi

osen

ladi

stan

cia

lımit

eam

elo

cem

enta

rio

-cr

esta

alve

olar

(Est

udio

1).

Var

iabl

eL

oca

lizac

ion

Inic

ial

Fin

alD

ifer

enci

am

edia±

DE

med

ia±

DE

med

ia±

DE

IC95

%a

To

das

las

loca

lizac

ione

s71

33.

33±

1.60

3.81±

1.62

0.48±

1.13

0.25

-0.

71

Mes

ial

380

3.33±

1.61

3.77±

1.64

0.43±

1.17

0.19

-0.

68D

ista

l33

33.

33±

1.60

3.86±

1.60

0.53±

1.09

0.29

-0.

77In

cisi

vo+

cani

nom

axila

r15

94.

10±

1.93

4.22±

1.65

0.12±

1.20

0.20

-0.

43

Pre

mol

arm

axila

r10

42.

86±

1.26

3.41±

1.53

0.56±

1.19

0.15

-0.

96

Mol

arm

axila

r75

3.18±

1.49

3.84±

1.68

0.65±

0.95

0.34

-0.

96In

cisi

vo+

cani

nom

andi

bula

r18

03.

49±

1.46

4.05±

1.45

0.56±

0.99

0.23

-0.

88

Pre

mol

arm

andi

bula

r12

52.

77±

1.22

3.27±

1.23

0.50±

0.93

0.23

-0.

78

Mol

arm

andi

bula

r70

3.03±

1.62

3.80±

2.21

0.77±

1.51

0.32

-1.

22

a:in

terv

alo

deco

nfian

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amen

tesi

gnifi

cati

voen

tre

las

obse

rvac

ione

sin

icia

les

yfi

nale

s.

83

(a) Altura osea segun localizacion.

(b) Altura osea segun tipo de diente.

Figura 6.2: Cambios en la distancia lımite amelocementario - crestaalveolar (Estudio 1).

84

Tabla 6.5: Analisis de regresion lineal univariante de las variables rela-cionadas con la perdida de dientes (n=25) (Estudio 1).

Variable β±se p-valorEdad (anos) media±DE 0.13±0.10 0.210Mujeres 1.28±0.83 0.136Fumadores 1.53±0.75 0.052Visitas MP 0.08±0.05 0.154Cumplimiento MP 0.37±0.90 0.689Seguimiento (anos) 0.17±0.20 0.408Solo el tabaquismo resulto estadısticamente significativo en el analisis deregresion multivariante.MP: mantenimiento periodontal.

6.2 Estudio 2

Dıaz-Faes L, Fernandez-Somoano A, Magan-Fernandez A, Mesa F.

Efficacy of regenerative therapy in Aggressive Periodontitis: a syste-

matic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials.

Clin Oral Invest. 2020. doi: 10.1007/s00784-020-03237-0. Publicado

online

6.2.1 Seleccion de estudios

El proceso de seleccion de estudios se presenta en el diagrama de

flujo (Figura 6.3). La busqueda inicial produjo un total de 749 docu-

mentos (741 de bases de datos electronicas y 8 de busqueda manual),

de los cuales 51 fueron artıculos duplicados.

85

Figura 6.3: Diagrama de flujo (Estudio 2).

86

Tras la evaluacion del tıtulo y el resumen, 17 artıculos procedieron

a analizarse a texto completo. Tres de ellos fueron excluidos pues no

cumplıan con los criterios de inclusion [12, 76, 123] y otros dos porque

eran una serie de casos [151, 117]. Otros seis estudios se excluyeron

porque la intervencion no se adaptaba a nuestros criterios de inclusion

[143, 45] o no eran ECCA [34, 85, 110, 5].

Finalmente, seis artıculos (cinco estudios) fueron incluidos en el

analisis cuantitativo:

1. Sirirat M, Kasetsuwan J and Jeffcoat MK (1996) Comparison

between 2 surgical techniques for the treatment of early-onset

periodontitis. J Periodontol 67:603-7 [126].

2. Kumar PG, Kumar JA, Anumala N, Reddy KP, Avula H and Hus-

sain SN (2011) Volumetric analysis of intrabony defects in aggre-

ssive periodontitis patients following use of a novel composite

alloplast: A pilot study. Quintessence Int 42:375-384 [65].

3. Bajaj P, Agarwal E, Rao NS, Naik SB, Pradeep AR, Kalra N,

Priyanka N and Kumari M (2017) Autologous Platelet-Rich Fi-

brin in the Treatment of 3-Wall Intrabony Defects in Aggressive

Periodontitis: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Peri-

odontol 88:1186-1191 [8].

4. DiBattista P, Bissada NF and Ricchetti PA (1995) Comparative

effectiveness of various regenerative modalities for the treatment

87

of localized juvenile periodontitis. J Periodontol 66:673-8 [29].

5. Rakmanee T, Griffiths GS, Auplish G, Darbar U, Petrie A, Olsen I

and Donos N (2016) Treatment of intrabony defects with guided

tissue regeneration in aggressive periodontitis: clinical outcomes

at 6 and 12 months. Clin Oral Investig 20:1217-25 [111].

6. Rakmanee T, Griffiths GS, Auplish G, Darbar U, Petrie A, Olsen I

and Donos N (2016) Radiographic outcomes following treatment

of intrabony defect with guided tissue regeneration in aggressive

periodontitis. Clin Oral Investig 20:1227-35 [112].

Aplicamos el ındice de Kappa (Ecuacion 6.1) para mostrar el grado

de acuerdo entre examinadores en la seleccion de artıculos (Tabla 6.6).

El resultado obtenido fue 0.886 tras la lectura completa de los artıculos,

lo que indica un buen grado de acuerdo.

Tabla 6.6: Acuerdo entre examinadores en la seleccion de artıculos(Estudio 2)

REVISOR 1Aceptacion Rechazo Dudoso TOTAL

Aceptacion 12 0 0 12REVISOR 2 Rechazo 0 4 0 4

Dudoso 1 0 0 1

TOTAL 13 4 0 17

Kappa =P0 − Pe

1− Pe

=0.941− 0.484

1− 0.484=

0.457

0.516= 0.886 (6.1)

88

6.2.2 Caracterısticas de los estudios

Se extrajeron los datos de cada estudio para introducirlos en una

hoja de calculo (LibreOffice v.5.4.4.2 The Document Foundation) de

acuerdo a las caracterısticas generales del estudio (autores y ano de

publicacion), caracterısticas de la poblacion (numero de participantes,

edad, sexo y habito tabaquico) y variables resultado (seguimiento, PS,

REC, NIC, DV, LAC-CA y LAC-BD). Estas variables fueron recogidas

tras el tratamiento periodontal basico (raspado y alisado radicular).

Ningun estudio incluyo la toma de antibioticos previos a la cirugıa (ya

sea de regeneracion osea o de acceso periodontal); sı lo hizo, en cambio,

el estudio de Rakmanee y cols. [111, 112] en el que pautaban la toma

de amoxicilina 500 mg cada 6-8 horas durante 5-7 dıas despues de la

cirugıa.

Cuatro de los seis artıculos incluidos (Tabla 6.7) fueron estudios a

boca partida [126, 65, 111, 112]. Todos los artıculos estaban escritos

en ingles, tuvieron lugar en un ambito universitario y no estaban fi-

nanciados por casas comerciales. El periodo de seguimiento vario de

los seis a los doce meses. Un estudio fue realizado en Tailandia [126],

dos en India [65, 8], uno en Ohio (USA) [29] y otro en Reino Unido

[111, 112].

Bajaj y cols. [8] y Rakmanee y cols. [111, 112] realizaron calculos

del poder estadıstico. Previamente a la realizacion del estudio, Bajaj

89

Tabla

6.7:C

aracterısticasde

losestudios

incluidos(E

studio2).

Au

torA

no

Partici-

pan

tes(N

)

Ed

ad(an

os)C

aracterısticasp

articipan

tesD

efectosin

frao-seos

(n)

Segu

i-m

iento

Tratam

iento

Dib

attistaet

al.1995

714-18

5m

ujeres,

2h

ombres.

Presen

ciad

eA

A.

LA

gP.

3prim

erosm

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de-

fectoin

fraoseo.

2612

meses

DF

DB

A+

ePT

FE

+d

oxiciclina

Sirirat

etal.

19966

24-304

mu

jeres,2

hom

bres.D

iseno

a“b

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a”.15

12m

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TF

E

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mar

etal.

201110

17-356

mu

jeres,4

hom

bres.D

iseno

a“b

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partid

a”:d

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fraoseob

ilateral≥

4mm

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S≥5m

m.

No

fum

adores.

2012

meses

Hid

roxiapatita

Rakm

anee

etal.

A2016

1815-39

14m

ujeres,

4h

ombres.

Disen

oa

“bo

cap

artida”:

defecto

infraoseo

bilat-

eral≥3m

my

PS≥

5mm

.8

caucasicos,

8afroam

ericanos,

1h

ispan

o,1

asiatico.3

fum

adores

≤10

cigarrillos/dıa.

3612

meses

Mem

brana

reabsorb

ible

Rakm

anee

etal.

B2016

1815-39

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Bajaj

etal.

201719

20-309

mu

jeres,10

hom

bres.N

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ores.54

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fibrin

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ggregatibacter

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AgL

:P

eriod

ontitis

agresivalo

calizada;

PS

:profu

nd

idad

de

sond

aje.

90

y cols. [8] calcularon como obtener un 85% de poder estadıstico de-

tectando diferencias de medias de 1 mm en el NIC entre los dos grupos.

Rakmanee y cols. [111, 112] tambien hicieron un calculo del poder es-

tadıstico, en este caso del 80%, para detectar diferencias de 0.75 mm

en las medias de la PS.

En total, se analizaron 60 sujetos y 172 defectos infraoseos perio-

dontales. Con respecto al tipo de defecto analizado, DiBattista y cols.

[29] estudio los defectos en mesial de molares con un NIC > 5mm, y

Sirirat y cols. [126] y Kumar y cols. [65] analizaron defectos interproxi-

males pares (estos ultimos se centraron en molares con perdida osea >

4 mm evidenciada en radiografıas periapicales con PS > 5mm). Bajaj

y cols. [8] evaluaron defectos infraoseos de 3 paredes y Rakmanee y

cols. [112, 111] estudiaron defectos de una, dos y tres paredes con 3,

4 o 5 mm de profundidad.

La edad de los sujetos de los estudios vario entre 14 y 39 anos.

Treinta y ocho de los sujetos fueron mujeres y 22 hombres. Uno de

los estudios incluyo tres sujetos fumadores de 10 cigarrillos o menos

diarios [111, 112]. Todos los artıculos evaluaron pacientes tratados de

PAg localizada y generalizada, excepto DiBattista y cols. [29] que se

restringio a PAgL.

Respecto a la variable primaria, Sirirat y cols. [126] escogieron el

NIC, Rakmanee y cols. (A) [111] NIC y PS, Rakmanee y cols. (B)

[112] y Bajaj y cols.[8] relleno oseo lineal y DiBattista y cols. [29] y

91

Kumar y cols. [65] volumen de relleno oseo. Aclaramos que Rakmanee

y cols. [111, 112] se considera un estudio, publicado en dos artıculos.

Como control en los estudios, todos utilizaron la cirugıa de acceso

periodontal, que trata de conseguir un acceso directo a todo el defecto

intraoseo con el fin de realizar un correcto desbridamiento y alisado y

raspado radicular. Rakmanee y cols. [111, 112] realizaron la tecnica de

preservacion de papila [22] y los otros estudios utilizaron el colgajo de

Widman modificado [113].

En cuanto al tratamiento de regeneracion, tres estudios realizaron

regeneracion tisular guiada [126, 29, 111, 112]. Sirirat y cols. [126] em-

plearon una membrana no reabsorbible de ePTFE (politetrafluoroetileno

expandido) sin material de relleno y DiBattista y cols. [29] utilizaron

esa misma membrana pero en combinacion con un aloinjerto de hueso

liofilizado desmineralizado (DFDBA, siglas en ingles). Este ultimo es-

tudio dividio el grupo test en tres subgrupos, que fueron incluidos se-

paradamente en el metaanalisis. El primer subgrupo utilizo solamente

ePTFE (n=7), el segundo ePTFE previo acondicionamiento de la su-

perficie radicular con una solucion de doxiciclina (n=7) y el tercero

empleo doxiciclina, ePTFE y DFDBA como relleno del defecto. Kumar

y cols. [65] trabajaron con un aloinjerto (Bonelike R©, Medmat Inno-

vation. Portugal) compuesto principalmente de hidroxiapatita (HA),

fosfato tricalcico (TCP, siglas en ingles) y cristal bioactivo (BAG, siglas

en ingles) sin recubrir por ninguna membrana. Bajaj y cols. [8] usaron

92

plasma autologo rico en fibrina (PRF) y Rakmanee y cols. [111, 112]

una membrana reabsorbible (RESOLUT XT R©, WL Gore & Associates

Ltd., Flagstaff, Arizona, USA).

En todos los estudios hubo una correcta cicatrizacion tras las cirugıas

excepto en el caso de Rakmanee y cols. [111, 112], en el que 13 sujetos

presentaron exposicion de la membrana. En dos de ellos, la exposicion

era mayor (diametro del area expuesta ≥ 4 mm bucolingualmente), por

lo que se procedio a la retirada de la membrana. Once sujetos tuvieron

una exposicion menor (diametro del area expuesta ≤ 3 mm bucolingual-

mente) y dos de los cuales, ademas, mostraban una ligera supuracion

a la semana y a las cuatro semanas posteriores a la cirugıa. En estos

casos, la infeccion fue controlada con una pauta antibiotica (metro-

nidazol 500 mg cada 8 horas durante 2 semanas). Dieciocho sujetos

comenzaron el estudio, pero solo 16 pudieron continuar el seguimiento.

6.2.3 Sıntesis de resultados

Los resultados del metaanalisis se muestran en la Tabla 6.8.

En terminos de reduccion de PS, hubo una reduccion estadıstica-

mente significativa mayor a los seis meses en los sujetos tratados con

terapias regenerativas que en aquellos tratados con cirugıa de acceso pe-

riodontal [1.00 mm, p<0.001, 95% IC (0.67, 1.34); Q=1.34, p=0.25].

Los resultados de la variable PS a los 6 meses se representan en la

93

Tabla 6.8: Resultados del metaanalisis (Estudio 2).

VariableDiferencia de medias

IC 95%Heterogeneidad

ponderada (mm) Q pPS 6-0 1,00 0,67, 1,34 1,34 (a) 0,25PS 12-0 0,41 -0,10, 0,91 2,13 (b) 0,71REC 6-0 -0,34 -1,23, 0,54 1 (b) 0,32REC 12-0 -0,32 -1,23, 0,59 1 (b) 0,32NIC 6-0 0,66 -0,61, 1,94 1 (b) 0,32NIC 12-0 0,18 -1,55, 1,90 1 (b) 0,32CEJ-AC 6-0 1,36 1,03, 1,68 0,35 (a) 0,55CEJ-AC 12-0 0,90 0,24, 1,56 1 (b) 0,32CEJ-BD 6-0 1,19 -0,66, 3,04 1 (b) 0,32(a): Modelo de efectos fijos; (b): Modelo de efectos aleatorios.

Figura 6.4. La diferencia de medias ponderada para la variable PS a los

12 meses muestra tambien un aumento de reduccion de la PS, pero esta

diferencia no resulta estadısticamente significativa [0.41 mm, p=0.12,

95% IC (-0.10, 0.91), Q=2.13, p=0.71]. Solo tres estudios mostraron

resultados de esta variable a los 12 meses y en uno de ellos [29], los

sujetos fueron divididos en tres subgrupos debido a que usaban distin-

tos biomateriales. Los resultados de la variable PS a los 12 meses se

representan en la Figura 6.5.

Respecto a la REC, se mostro una reduccion a los 6 meses en sujetos

tratados con terapias regenerativas [-0.34 mm, p=0.45, 95% IC (-1.23,

0.59), Q=1, p=0.32], pero esta diferencia no fue estadısticamente sig-

nificativa. La reduccion de la REC a los 12 meses tampoco alcanzo

la significacion estadıstica [-0.32 mm, p=0.49, 95% IC (-1.23, 0.59),

Q=1, p=0.32].

94

Figura 6.4: Diagrama de bosque (PS 6 meses) (Estudio 2).

Se observo un mayor incremento del NIC a los 6 meses en sujetos

tratados con cirugıa de regeneracion, comparado con aquellos tratados

con cirugıa de acceso periodontal [0.66 mm, p=0.31, 95% IC (-0.61,

1.94), Q=1, p=0.32], que no resulto estadısticamente significativa. Re-

sultados similares se obtuvieron en el NIC a los 12 meses, con un in-

cremento aun menor (0.18 mm, p=0.31, 95% IC [-1.55, 1.90], Q=1,

p=0.32).

Radiograficamente, la distancia entre el lımite amelocementario y

la cresta alveolar (LAC-CA) a los seis y 12 meses fue estadısticamente

menor en el grupo tratado con regeneracion. Se observo una distancia

menor a los 6 meses postquirurgicos (1.36 mm, p<0.001, 95% IC [1.03,

95

Figura 6.5: Diagrama de bosque (PS 12 meses) (Estudio 2).

1.68], Q=0.35, p=0.55) que a los 12 meses (0.90 mm, p=0.01, 95% IC

[0.24, 1.56], Q=1, p=0.32). Los resultados de las distancias LAC-CA

a los 6 meses se representan en la Figura 6.6, y a los 12 meses en la

Figura 6.7. Tambien hubo una reduccion mayor en la distancia entre el

lımite amelocementario y la base del defecto oseo (LAC-BD) a los seis

meses, aunque no fue estadısticamente significativa (1.19 mm, p=0.21,

95% IC [-0.66, 3.04], Q=1, p=0.32).

Las variables VD y LAC-BD a los 12 meses no se incluyeron en el

analisis estadıstico debido a la falta de datos en los estudios incluidos.

No se notificaron efectos adversos o perdida de dientes en ninguno

de los estudios.

96

Figura 6.6: Diagrama de bosque (LAC-CA 6 meses) (Estudio 2).

Resultados del analisis del riesgo de sesgo

Los resultados de la aplicacion de la escala Jadad se resumen en la

Tabla 6.9. Dos estudios obtuvieron una puntuacion baja (2) y otros dos

se describieron como estudios de alta calidad presentando la puntuacion

maxima de 5.

97

Figura 6.7: Diagrama de bosque (LAC-CA 12 meses) (Estudio 2).

Tabla 6.9: Escala de Jadad aplicada a artıculos incluidos (Estudio 2).Autor Aleatoriza-

cion (0-2)Doble cie-go (0-2)

Perdidas y aban-donos (0-1)

Total

Dibattista et al. 1 0 1 2Sirirat et al. 1 0 1 2Kumar et al. 2 2 1 5Rakmanee et al.A

2 0 1 3

Rakmanee et al.B

2 0 1 3

Bajaj et al. 2 2 1 5

98

7

Discusion

ESTUDIO 1. Dıaz-Faes L, Guerrero A, Magan-Fernandez A, Bravo

M, Mesa F. Tooth loss and alveolar bone crest loss during supportive pe-

riodontal therapy in patients with generalized aggressive periodontitis:

retrospective study with follow-up of 8 to 15 years. J Clin Periodontol

2016; 43: 1109–1115.

En esta muestra de sujetos, tratados de PAgG y bajo MP, se obtuvo

una media de perdida de dientes por paciente de 1.12 ± 2.01 y una

media de perdida de dientes por paciente por causa periodontal de 0.9

± 2.0, a lo largo de los 10.9 anos de seguimiento. Suponiendo que

esta perdida es constante, podemos concluir que la perdida de dientes

por paciente y ano fue de 0.10 ± 0.18. Esta se asemeja a la citada

en el metaanalisis de Nibali y cols. (0.14) [97] y de Albandar y cols.

99

(0.08) [2]; Kamma & Baehni (0.21) [59] y Baumer y cols. (0.15)

[10]. Waerhaug [146], Saxen y cols. [118] y Graetz y cols. [42],

que no distinguen entre PAgG y PAgL, tambien presentan perdidas

de dientes similares de 0.14, 0.11 y 0.13 respectivamente. De todas

formas, Dopico y cols. [30] describieron recientemente una mayor tasa

de perdida dental para pacientes con PAg sin un MP estricto (0.27

dientes por paciente y ano) con una media de seguimiento de 6.97

anos. La principal causa de perdida de dientes en este estudio fue

periodontal, no obstante el 72% de los participantes no perdio ningun

diente por causas periodontales.

No es de extranar que la causa de exodoncia principal sea la pe-

riodontal, sin embargo, un 60 % de los pacientes no perdieron ningun

diente. Por lo tanto se demuestra, como en otros estudios [10], que una

pequena parte de los pacientes son responsables de la mayorıa de las

perdidas dentarias. Durante el seguimiento, el 82% de los dientes per-

didos fueron multiradiculares (12 molares y seis premolares maxilares),

lo cual esta en concordancia con previos estudios tanto de PAg como

de PC [96, 115]. Ası, Ng y cols. [96] hallaron una odds ratio de 4.7

para la perdida de dientes multiradiculares frente a los uniradiculares

en pacientes bajo MP. Dannewitz y cols. [26] atribuyeron la mayor

perdida de molares maxilares durante MP a su compleja anatomıa y

mayor prevalencia de lesiones de furca.

En el presente estudio, se sondaron un total de 3168 localizaciones,

100

el 4.2% tenıan una PS ≥ 7mm y el 7.6% un NIC ≥ 7mm al inicio del

estudio. La media de la PS al inicio fue de 3.7 mm, con un 43% de

localizaciones sanas (≤3 mm). Estos resultados estan dentro del rango

de las variables periodontales al inicio de otros estudios. Monteiro y

cols. [88] y Hughes y cols. [54] informaron una media de PS inicial

de 2.7 y 2.98 mm respectivamente, mientras que Haas y cols. [46]

publicaron una media inicial de la PS de 4.7 mm en PAgG.

Una revision sistematica de 13 estudios retrospectivos de cohortes,

asocio la edad, el tabaquismo y el pronostico inicial con la perdida de

dientes tras el tratamiento periodontal, durante al menos cinco anos.

No obstante, los autores no llegaron a conclusiones fehacientes debido

a la heterogeneidad entre estudios, a problemas con la categorizacion

del tabaquismo y a la necesidad de subdividir los sujetos por grupos de

periodontitis [16]. El aumento progresivo de la perdida de dientes en

pacientes de mayor edad puede ser debido tambien a fracturas dentales

debido a obturaciones previas, dientes tratados endodonticamente o

traumatismos dentales [122]. En nuestro estudio, la media de edad

fue de 30 anos, no obstante, seis dientes fueron perdidos debido a las

causas anteriormente citadas.

Tanto estudios epidemiologicos como clınicos, han confirmado que

el consumo de tabaco es un riesgo mayor en el desarrollo y evolucion de

la periodontitis y, por tanto, en la perdida de dientes [104]. Tambien

se ha demostrado que los resultados del tratamiento periodontal son

101

peores en fumadores [54] y que dicho habito se asocia con mayores

tasas de perdida de dientes a largo plazo [62]. El tabaquismo tambien se

relaciona con la perdida de dientes en este estudio. Ası, de los 22 dientes

perdidos por causas periodontales, 21 (95.5%) fueron de pacientes que

eran fumadores en el momento de su diagnostico, y 14 (63.6%) eran de

sujetos que continuaban con el habito tabaquico al final del seguimiento.

La regresion lineal confirma esta relacion. El tabaquismo tiene varios

efectos daninos en el tejido periodontal, incluyendo las alteraciones de la

vascularizacion gingival y el comportamiento disfuncional de neutrofilos

y fibroblastos [104].

Sigusch y cols. [125] y Haas y cols. [46] demostraron que el raspado

y alisado radicular en pacientes de PAgG estabilizaba la enfermedad

durante 6 meses, seguido de un empeoramiento clınico y una recurrencia

de la enfermedad. En contraste, en nuestro estudio, se obtuvieron

buenos resultados a largo plazo, tras un MP de 11 anos de media, con

una reduccion media de la PS de 1 ± 0.8 mm y una ganancia del NIC

de 0.6 ± 0.9 mm. Estos valores no estan en concordancia con los

resultados recopilados en una revision de Teughels y cols. [131], en la

cual se observo una progresion de la enfermedad a los seis meses tras

el tratamiento de la PAgG.

Hasta la fecha no existen estudios sobre perdida osea en pacientes

tratados de PAgG bajo MP, ya sea a corto o largo plazo. En este es-

tudio, la perdida de altura media de la cresta alveolar es de 0.36 ±

102

0.56 mm entre el inicio del estudio y el final del seguimiento. Onabolu

y cols. [100] demostraron que la PAg, tanto localizada como gene-

ralizada, mostraba una perdida osea de 0.31 mm/ano, mayor que en

nuestro estudio, pero realizada en pacientes que no acudıan a un MP

regular. Ademas, los registros radiograficos eran ortopantomografıas,

radiografıas periapicales o aletas de mordida indistintamente, por lo que

no se podıan comparar adecuadamente.

Wennstrom y cols. [147] observaron una perdida osea de 1 mm

cada 10 anos en pacientes con PC bajo MP. La mayor perdida osea

fue observada en molares, probablemente debido a su mayor dificultad

para la higiene y a la presencia de lesiones de furca. La menor perdida

osea se aprecio en incisivos y caninos maxilares, los cuales son mas

faciles de acceder tanto por parte del profesional como del paciente y,

ademas, reciben mas atencion puesto que son los mas visibles. Baumer

y cols. [10] encontraron asociacion entre la perdida osea de la cresta

alveolar y la perdida de dientes en PAgG y PAgL. No obstante, la perdida

osea se informo en porcentajes y fue obtenida a traves de radiografıas

panoramicas, las cuales, producen imagenes distorsionadas sobretodo

en sectores posteriores. La mejor radiografıa para la medicion de cresta

osea alveolar es la radiografıa periapical [148].

Los sujetos que habıan abandonado el MP durante varios anos

fueron excluidos del estudio, como recomendaban Salvi y cols. [115].

Resulta llamativo que se encuentre mayor perdida de dientes en pa-

103

cientes que han acudido mas veces a su MP, que en aquellos que no

han tenido tantas visitas de MP. Esto puede ser debido a que aquellos

que acuden mas veces a MP es porque tienen una enfermedad mas

severa y por tanto necesitan de un mayor control. El efecto del MP

en la perdida dental es controvertido, ya que algunos autores mues-

tran una reduccion de la perdida de dientes en sujetos con MP regular

[35, 82, 36, 81], pero otros autores no encuentran diferencias entre

aquellos sujetos que reciben o no MP [26, 10]. El factor clave de la

preservacion de dientes es el cumplimiento, por parte del paciente, con

sus visitas de MP individualizadas [7]. De todas formas, el analisis de

regresion lineal mostro que la perdida de dientes en nuestro estudio

no estaba asociada al numero de visitas de MT o al cumplimiento con

dichas visitas. Un metaanalisis reciente informo de una menor perdida

de dientes en sujetos que cumplen con sus visitas de mantenimiento;

no obstante, es este estudio no se hizo distincion entre PC y PAg por

lo que los resultados son altamente heterogeneos, atribuidos a variables

confusoras que tambien pueden afectar a la perdida de dientes, como

la calidad del MP y el nivel socioeconomico del paciente, entre otros

factores indefinidos [70].

Hemos de tener en cuenta, en este estudio, que el estado clınico ini-

cial de los dientes que luego fueron perdidos, era significativamente peor

comparado con los dientes que pudieron ser preservados. Por lo tanto

esto pudo ser un factor de confusion en la relacion entre la asistencia a

MP y la perdida osea. Es por tanto, de suma importancia, diagnosticar

104

y tratar la PAg lo mas pronto posible. No obstante queremos recalcar

los buenos resultados obtenidos, tras una media de seguimiento de 10.9

anos, en pacientes sometidos a un programa de MP al que acudıan al

menos una vez ano, en terminos de mejorıa de las variables PS y NIC.

Las limitaciones del estudio incluyen un tamano muestral pequeno,

aunque se evaluaron 656 dientes, 3168 localizaciones clınicas y 713 lo-

calizaciones radiograficas (medidas por duplicado). Para explicar los

factores de riesgo, el pequeno numero de pacientes incluidos en el es-

tudio se traduce en un bajo poder estadıstico, sobretodo para analisis

multivariantes. Por otro lado, manejamos la variable altura de la cresta

alveolar como una constante a lo largo del tiempo al calcular las tasas

anuales, una asuncion comun en la literatura cuando las medidas no

pueden tomarse en intervalos intermedios [106].

El riesgo de sesgo de seleccion fue controlado asegurandonos que

las caracterısticas de los sujetos perdidos durante el seguimiento no

diferıan de aquellos que finalmente fueron incluidos en el estudio. Cabe

puntualizar que no siempre fue posible realizar un estudio completo de

la altura de la cresta osea, ya que la calidad de algunas radiografıas

era inadecuada para tomar las medidas con el software de imagen que

empleamos.

105

ESTUDIO 2. Dıaz-Faes L, Fernandez-Somoano A, Magan-Fernan-

dez A, Mesa F. Efficacy of regenerative therapy in Aggressive Periodon-

titis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

clinical trials. Clin Oral Invest. 2020. doi: 10.1007/s00784-020-03237-

0. Publicado online

Este metaanalisis fue llevado a cabo para calcular la eficacia de los

tratamientos regenerativos en pacientes afectados por PAg. Su realiza-

cion fue previa a la publicacion de los resultados del “World Workshop

on Periodontal and Peri-Implant Disease Classification” [15].

Resulta complicado extrapolar los datos de los sujetos de los estudios

incluidos a la nueva clasificacion de enfermedades periodontales [15],

ya que se carecen de las caracterısticas especıficas de cada paciente.

No obstante, podrıamos decir que la PAg se corresponde a un estadıo

III o IV y grado C de periodontitis.

Pese al cambio en la clasificacion de las enfermedades periodontales,

creemos que este metaanalisis es relevante puesto que se trata de un

grupo especıfico de pacientes; caracterizados por la complejidad en

el manejo clınico dada la naturaleza agresiva de la enfermedad, las

bacterias especıficas de su biofilm subgingival y la respuesta inmune

que puede influenciar en su manifestacion y progresion.

Nuestros resultados sugieren que el tratamiento regenerativo es

efectivo en sujetos tratados de PAg, en terminos de PS y del relleno

106

oseo del defecto, ya que la distancia LAC-CA se ve disminuida. La

calidad de la evidencia proporcionada por los estudios del metaanalisis

es limitada, por lo que se han de extraer las conclusiones con cautela.

Los estudios incluidos en este metaanalisis evaluaban los efectos de

diferentes biomateriales para la regeneracion periodontal, incluyendo

sustitutos oseos como HA, BAG y DFDBA. Estos biomateriales se usa-

ron solos o en combinacion con membranas reabsorbibles y no reab-

sorbibles siguiendo el protocolo de RTG. Sin embargo, Bajaj y cols.

[8] usaron PRF como agente biologico para la regeneracion. La combi-

nacion de diferentes tecnicas de regeneracion podrıa dar como resultado

mayor variabilidad en los resultados.

Existen estudios previos que relacionan la variabilidad de las va-

riables clınicas con las diferentes caracterısticas del defecto intraoseo,

lo cual incluye parametros como el NIC o la PS preoperatorias y el

numero de paredes, la profundidad y el angulo del defecto [64, 133, 136].

Ademas, Cortellini y Tonetti demostraron que un incremento del NIC

esta asociado a la profundidad del defecto intraoseo de tres paredes

[24].

Los resultados clınicos y radiologicos de Rakmanee y cols. [111, 112]

mostraron una comparabilidad sustancial entre los dos grupos test y

control. Esto podrıa deberse a la planificacion quirurgica del lado con-

trol (colgajo de preservacion de papila [22]) que garantizo la estabilidad

del coagulo de sangre, incluso sin membrana de barrera, por lo que fa-

107

vorecio la regeneracion periodontal [20, 114]. Debemos recordar, no

obstante, que el incremento del NIC se vio reducido en aquellos sitios

donde se expuso la membrana.

Este metaanalisis ha demostrado que los resultados a seis meses

parecen ser mas prometedores que aquellos a los 12 meses. La reduccion

de la PS a los seis meses es 1 mm mayor para la terapia regenerativa,

mientras que a los 12 meses desciende hasta 0.41 mm. Observaciones

similares se presentan en el caso del NIC, aunque tanto los resultados a

los 6 como a los 12 meses no resultan estadısticamente significativos.

La ganancia de insercion de 0.66 mm a los 6 meses, se redujo a 0.18

mm a los 12 meses. Esto podrıa estar relacionado con la ausencia de

un adecuado mantenimiento periodontal. Se observa un patron similar

en las variables radiograficas, donde la mayor reduccion entre el lımite

amelocementario y la cresta alveolar se presenta a los 6 meses (1.36

mm), que contrasta con los 0.90 mm de los 12 meses. Es posible que

exista una ligera reabsorcion de la cresta alveolar al ano del tratamiento.

Debemos tambien tener en cuenta que ciertos biomateriales como HA o

DFDBA dan una imagen inicial radiodensa, que podrıa confundirse con

formacion osea del sujeto. No ocurre esto en los casos de PRF o RTG

sin material de relleno. Por lo tanto, basados en los datos obtenidos,

las tecnicas regenerativas en PAg no parecen ser claramente superiores

a la cirugıa de acceso periodontal en cuanto a resultados clınicos.

Hasta donde sabemos, este es el primer metaanalisis sobre la eficacia

108

de la terapia regenerativa en defectos intraoseos en PAg. La evidencia

cientıfica mas cercana es el metaanalisis de Needleman y cols. [92],

que versa sobre RTG en periodontitis cronica con un seguimiento de

12 meses. Los resultados de las variables PS y NIC no son similares a

los obtenidos en nuestro estudio. En nuestro metaanalisis, la reduccion

de la PS fue de 0.41 mm y en el de Needleman y cols. [92] de 1.21

mm. De forma similar, el aumento del NIC solo fue de 0.18 mm en

nuestro estudio y en el de Needleman y cols. [92] fue de 1.22 mm. Esta

diferencia podrıa resultar de una respuesta mas pobre al tratamiento en

PAg, comparado con la PC. Tambien es cierto que, en este metaanalisis

sobre PC, se presentaron unos valores iniciales mas elevados en PS, por

lo que el efecto del tratamiento podrıa ser mayor. De todas formas,

los resultados de la REC son similares. En nuestro estudio la REC

ascendio a 0.32 mm mientras que en el de Needleman y cols. [92]

vario entre 0.26 mm para el subgrupo de estudios “a boca partida” y

0.33 mm para el subgrupo de membrana e injerto oseo. En cuanto

a las variables radiograficas, los resultados entre los estudios no son

comparables. Needleman y cols. [92] solo presentan resultados a los 12

meses de la distancia entre el lımite amelocementario y la base de del

defecto (LAC-BD) y en nuestro estudio no pudimos hacer este analisis.

En 2002, Trombelli y cols. [82] tambien realizaron un metaanalisis

comparando el uso de injertos y agentes biologicos con la cirugıa de

acceso periodontal en defectos intraoseos en pacientes con PC. La du-

racion de los estudios incluidos vario de los seis meses a los 5 anos.

109

El NIC aumento significativamente tras el tratamiento con carbonato

calcico coralino (0.90 mm; IC 95%: 0.53-1.27), vidrio bioactivo (1.04

mm; IC 95%: 0.31-1.76), hidroxiapatita (1.40 mm; IC 95%: 0.64-

2.16) y derivado de la matriz del esmalte (1.33 mm; IC 95% 0.78-

1.88). En nuestro metaanalisis, el incremento del NIC fue de 0.66 mm

a los seis meses y de 0.18 mm al ano, comparado con la cirugıa de

acceso periodontal. De todas formas, nuestros resultados no fueron

estadısticamente significativos. Esta diferencia podrıa ser debida a la

escasez de evidencia cientıfica en torno a la PAg, lo que influencio di-

rectamente en nuestro estudio, impidiendonos estratificar el analisis por

el tipo de biomaterial utilizado.

Murphy y cols. [90] realizaron una revision sistematica y metaanalisis

sobre RTG comparada con cirugıa de acceso periodontal en PC, in-

cluyendo un seguimiento maximo de 5 anos. En este estudio se informa-

ban de una ganancia de NIC de 0.81 mm (p<0.001) y una reduccion de

la PS de 0.78 mm (p<0.001), ambas favorables para el grupo de RTG.

Los resultados de la REC no son estadısticamente significativos (0.17

mm, p=0.27). Estos datos son similares a los obtenidos en nuestro

estudio, aunque hemos de interpretarlo con precaucion ya que, tanto el

periodo de seguimiento como la entidad clınica investigada, son dife-

rentes.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar,

ninguno de los estudios incluidos hicieron un test de normalidad para la

110

distribucion de sus datos. Esta limitacion deberıa tenerse en considera-

cion cuando se interpretan los resultados del metaanalisis. A mayores,

el numero de ECCAs sobre PAg es muy limitado, ası como su calidad.

Por lo tanto, existe un riesgo de sesgo moderado. Se necesitan ECCAs

con mayor numero de muestra y seguimiento mas largo, ası como una

estandarizacion de los resultados, para poder extraer conclusiones mas

fiables.

111

Como resumen a la discusion, nos gustarıa recalcar que el primer es-

tudio es la investigacion sobre PAgG con mayor seguimiento publicado

hasta la fecha, junto con el de Graetz y cols.[42]. Los resultados de-

muestran que la tasa de perdida de dientes es baja, que los parametros

clınicos y radiologicos son estables y que la perdida osea es mınima si

el paciente esta bajo mantenimiento periodontal y controla los factores

de riesgo como el tabaquismo. Esto va en concordancia con la idea de

que la PAg se cronifica, es decir, se estabiliza tras el tratamiento igual

que ocurre con una PC bien tratada y controlada.

En la segunda investigacion pretendıamos ahondar mas en la esta-

bilidad de los parametros periodontales y de altura osea radiografica en

defectos intraoseos profundos. Como se ha expuesto anteriormente, una

de las caracterısticas principales de la PAg es la rapida perdida osea, por

lo que parecıa logico pensar en la terapia de regeneracion periodontal

para estos casos. Tras la realizacion del metaanalisis, podemos concluir

que la terapia regenerativa en sujetos tratados de PAg es mas efectiva

que la cirugıa de acceso periodontal a seis meses vista, en terminos de

profundidad de sondaje y de distancia entre el lımite amelocementario

y la cresta alveolar. La mejora en estos parametros no parece estable,

ya que ambas variables se deterioran entre los seis y los 12 meses pos-

teriores al tratamiento. La calidad de la evidencia proporcionada por

los estudios del metaanalisis es limitada, por lo que no podemos afir-

mar que la regeneracion periodontal sea mejor tecnica que la cirugıa

de acceso periodontal en terminos generales, ya que las mejoras en las

112

variables a los seis meses no justifican claramente el tiempo y el costo

adicional del procedimiento.

La PAg o enfermedad periodontal en estadıo III-IV y grado C es

una enfermedad periodontal que; si se trata adecuadamente, se con-

trolan los factores de riesgo y se sigue un mantenimiento periodontal

individualizado, tiene un buen pronostico a largo plazo.

113

114

8

Conclusiones

1. La tasa de perdida de dientes a largo plazo es baja en pacientes

tratados de PAg que acuden regularmente al mantenimiento pe-

riodontal. Ademas se observa una mejora de las variables clınicas

periodontales y una mınima perdida osea alrededor del diente en

los casi 11 anos de seguimiento.

2. El tabaquismo se asocia a la perdida de dientes en este grupo de

pacientes.

3. La terapia de regeneracion periodontal es eficaz en el tratamiento

de defectos intraoseos en pacientes con PAg, ya que conduce a

mejores resultados con respecto a los parametros clınicos y ra-

diograficos a los 6 meses. La terapia regenerativa es una tecnica

a tener en cuenta en la prevencion de la perdida dental; no obs-

115

tante, la calidad de la evidencia proporcionada por los estudios

del metaanalisis es limitada, por lo que no podemos afirmar que

la regeneracion periodontal sea mejor tecnica que la cirugıa de

acceso periodontal a medio plazo.

116

Bibliografıa

[1] S. Agarwal, J. Suzuki, N. Piesco, and A.-R. MB. Neutrophil

function in juvenile periodontitis: induction of adherence. Oral

Microbiology and Immunology, (9):262–271, 1994.

[2] J. M. Albandar and E. M. B. Tinoco. Global epidemiology of

periodontal diseases in children and young persons. Periodon-

tology 2000, 29(1):153–176, 2002. doi: 10.1034/j.1600-0757.

2002.290108.x.

[3] L. C. Altman, R. C. Page, J. L. Ebersolk, and E. G. Vandesteen.

Assessment of host defenses and serum antibodies to suspected

periodontal pathogens in patients with various types of periodon-

titis. Journal of Periodontal Research, 17(5):495–497, 1982. doi:

10.1111/j.1600-0765.1982.tb02037.x.

[4] G. C. Armitage. Development of a Classification System for Pe-

riodontal Diseases and Conditions. Annals of Periodontology, 4:

1–6, 1999.

117

[5] Z. Artzi, H. Tal, O. Platner, N. Wasersprung, E. Weinberg,

S. Slutzkey, and N. Gozali. Deproteinized bovine bone in associa-

tion with guided tissue regeneration or enamel matrix derivatives

procedures in aggressive periodontitis patients : a 1-year retros-

pective study. Journal of Clinical Periodontology, 42:547–556,

2015. doi: 10.1111/jcpe.12413.

[6] Asociacion Medica Mundial. Declaracion de Helsinki de la Aso-

ciacion Medica Mundial. Principios eticos para las investigaciones

medicas en seres humanos, 2008.

[7] P. Axelsson and J. Lindhe. The significance of maintenance care

in the treatment of periodontal disease. Journal of Clinical Pe-

riodontology, 8(4):281–94, 1981.

[8] P. Bajaj, E. Agarwal, N. Rao, S. Naik, A. Pradeep, N. Kalra,

M. Kumari, and N. Priyanka. Autologous Platelet Rich Fibrin in

the Treatment of 3-Wall Intrabony Defects in Aggressive Perio-

dontitis - A Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of Pe-

riodontology, pages 1–9, 2017. doi: 10.1902/jop.2017.120661.

[9] M. Baljoon, S. Natto, and J. Bergstrom. The Association of

Smoking With Vertical Periodontal Bone Loss. Journal of Pe-

riodontology, 75(6):844–851, 2005. doi: 10.1902/jop.2004.75.6.

844.

[10] A. Baumer, B. Pretzl, R. Cosgarea, T.-S. Kim, P. Reitmeir,

P. Eickholz, and B. Dannewitz. Tooth loss in aggressive periodon-

118

titis after active periodontal therapy: patient-related and tooth-

related prognostic factors. Journal of Clinical Periodontology, 38

(7):644–51, 2011. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01733.x.

[11] J. Bergstrom. Tobacco smoking and chronic destructive perio-

dontal disease. Odontology / the Society of the Nippon Dental

University, 92(1):1–8, 2004. doi: 10.1007/s10266-004-0043-4.

[12] R. Buchmann, M. E. Nunn, T. E. V. Dyke, and D. E. Lange. Case

Series Aggressive Periodontitis : 5-Year Follow-Up of Treatment

Case Series. Journal of Periodontal Research, 73(6):675–683,

2002.

[13] G. Calsina, J. M. Ramon, and J. J. Echeverrıa. Effects of smoking

on periodontal tissues. Journal of Clinical Periodontology, 29(8):

771–776, 2002. doi: 10.1034/j.1600-051X.2002.290815.x.

[14] J. Caton. Periodontal diagnosis and diagnostic aids. In: World

Workshop in Clinical Periodontics. pages I1–I22, Chicago, 1989.

American Academy of Periodontology.

[15] J. G. Caton, G. Armitage, T. Berglundh, I. L. C. Chapple,

S. Jepsen, K. S. Kornman, B. L. Mealey, P. N. Papapanou,

M. Sanz, and M. S. Tonetti. A new classification scheme for

periodontal and peri - implant diseases and conditions – Intro-

duction and key changes from the 1999 classification. Jour-

nal of Clinical Periodontology, 45(Suppl 20):S1–S8, 2018. doi:

10.1111/jcpe.12935.

119

[16] L. A. Chambrone and L. Chambrone. Tooth loss in well-

maintained patients with chronic periodontitis during long-term

supportive therapy in Brazil. Journal of Clinical Periodontology,

33(10):759–64, 2006. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.00972.x.

[17] I. L. C. Chapple, B. L. Mealey, T. E. Van Dyke, P. M. Bartold,

H. Dommisch, P. Eickholz, M. L. Geisinger, R. J. Genco, M. Glo-

gauer, M. Goldstein, T. J. Griffin, P. Holmstrup, G. K. Johnson,

Y. Kapila, N. P. Lang, J. Meyle, S. Murakami, J. Plemons, G. A.

Romito, L. Shapira, D. N. Tatakis, W. Teughels, L. Trombelli,

C. Walter, G. Wimmer, P. Xenoudi, and H. Yoshie. Periodontal

health and gingival diseases and conditions on an intact and a

reduced periodontium : Consensus report of workgroup 1 of the

2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and

Peri - Implant Diseases and Conditions. 45:S68–S77, 2018. doi:

10.1111/jcpe.12957.

[18] L. A. Christersson, J. Slots, B. G. Rosling, and R. J. Genco. Mi-

crobiological and clinical effects of surgical treatment of localized

juvenile periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 12(6):

465–476, 1985. doi: 10.1111/j.1600-051X.1985.tb01382.x.

[19] S. Corbella, R. Weinstein, L. Francetti, S. Taschieri, and M. Del

Fabbro. Periodontal regeneration in aggressive periodontitis

patients: A systematic review of the literature. Journal of

Investigative and Clinical Dentistry, 8(4):e12245, 2017. doi:

10.1111/jicd.12245.

120

[20] P. Cortellini and M. S. Tonetti. Improved wound stability with a

modified minimally invasive surgical technique in the regenerative

treatment of isolated interdental intrabony defects. Journal of

Clinical Periodontology, 36(2):157–163, 2009. doi: 10.1111/j.

1600-051X.2008.01352.x.

[21] P. Cortellini and M. S. Tonetti. Clinical concepts for regenerative

therapy in intrabony defects. Periodontology 2000, 68(1), 2015.

doi: 10.1111/prd.12048.

[22] P. Cortellini, G. P. Prato, and M. S. Tonetti. The simplified

papilla preservation flap. A novel surgical approach for the ma-

nagement of soft tissues in regenerative procedures. The Inter-

national journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 19(6):

589–599, 1999.

[23] P. Cortellini, J. Buti, G. Pini Prato, and M. S. Tonetti. Perio-

dontal Regeneration Compared with Access Flap Surgery in Hu-

man Intrabony Defects 20-year Follow-up of a Randomized Clini-

cal Trial: Tooth Retention, Periodontitis Recurrence and Costs.

Journal of Clinical Periodontology, 2016. doi: 10.1111/jcpe.

12638.

[24] T. Cortellini and M. S. Tonetti. Focus on intrabony defects :

guided tissue regeneration. Periodontology 2000, 22:104–132,

2000. doi: 10.1034/j.1600-0757.2000.2220108.x.

[25] M. Daniel, G. McDonald, S. Offenbacher, and T. Van Dyke.

121

Defective chemotaxis and calcium response in localized juvenile

periodontitis neutrophils. Journal of Periodontology, (64):617–

621, 1993.

[26] B. Dannewitz, J. K. Krieger, J. Husing, and P. Eickholz. Loss of

molars in periodontally treated patients: a retrospective analysis

five years or more after active periodontal treatment. Journal

of Clinical Periodontology, 33(1):53–61, 2006. doi: 10.1111/j.

1600-051X.2005.00858.x.

[27] D. E. Deas and B. L. Mealey. Response of chronic and aggre-

ssive periodontitis to treatment. Periodontology 2000, 53:154–

66, 2010. doi: 10.1111/j.1600-0757.2009.00334.x.

[28] C. Delatola, B. G. Loos, E. Levin, and M. Laine. At least three

phenotypes exist among periodontitis patients. Journal of Clinical

Periodontology, 44:1068–1076, 2017. doi: 10.1111/jcpe.12797.

[29] P. DiBattista, N. F. Bissada, and P. a. Ricchetti. Comparative

effectiveness of various regenerative modalities for the treatment

of localized juvenile periodontitis. Journal of Periodontology, 66:

673–678, 1995. doi: 10.1902/jop.1995.66.8.673.

[30] J. Dopico, L. Nibali, and N. Donos. Disease progression in ag-

gressive periodontitis patients . A Retrospective Study. Jour-

nal of Clinical Periodontology, pages 531–537, 2016. doi:

10.1111/jcpe.12533.

122

[31] J. Ebersole, M. Taubman, D. Smith, R. Genco, and D. Frey.

Human immune responses to oral micro-organisms. Clinical and

Experimental Immunology, 47:43–52, 1982.

[32] J. L. Ebersole, D. Capelli, and M. Steffen. Antigenic speci-

ficity of gingival crevicular fluid antibody to Actinobacillus acti-

nomycetemcomitans. Journal of Dental Research, 79:1362–1370,

2000. doi: 10.1177/00220345000790060301.

[33] P. Eickholz, D.-M. Krigar, T.-S. Kim, P. Reitmeir, and A. Rawlin-

son. Stability of Clinical and Radiographic Results After Guided

Tissue Regeneration in Infrabony Defects. Journal of Periodon-

tology, 78(1):37–46, 2007. doi: 10.1902/jop.2007.060097.

[34] G. H. Evans, R. a. Yukna, W. W. Sepe, T. W. Mabry, and E. T.

Mayer. Effect of various graft materials with tetracycline in lo-

calized juvenile periodontitis. Journal of Periodontology, 60(9):

491–497, 1989. doi: 10.1902/jop.1989.60.9.491.

[35] C. M. Faggion, G. Petersilka, D. E. Lange, J. Gerss, and T. F.

Flemmig. Prognostic model for tooth survival in patients treated

for periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 34(3):226–

31, 2007. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.01045.x.

[36] Ø. Fardal, A. C. Johannessen, and G. J. Linden. Tooth loss

during maintenance following periodontal treatment in a perio-

dontal practice in Norway. Journal of clinical periodontology, 31

(7):550–5, 2004. doi: 10.1111/j.1600-051X.2004.00519.x.

123

[37] D. Fine, K. Markowitz, K. Fairlie, D. Tischio-Bereski, J. Fer-

randiz, D. Godboley, D. Furgang, J. Gunsolley, and A. Best.

Macrophage inflammatory protein-1alpha shows predictive value

as a risk marker for subjects and sites vulnerable to bone loss

in a longitudinal model of aggressive periodontitis. PLoS One.

2014;9:e98541. PLoS One, 9(6):e98541, 2014. doi: 10.1371/

journal.pone.0098541.

[38] D. H. Fine, A. G. Patil, and B. G. Loos. Classification and diagno-

sis of aggressive periodontitis. Journal of Clinical Periodontology,

45(Suppl 20):S95–S111, 2018. doi: 10.1111/jcpe.12942.

[39] R. Genco, R. Linzer, and R. Evans. Effect of adjuvants on orally

administered antigens. Annals of the New York Academy of Sci-

ences, 409(1):650–668, 1983. doi: 10.1111/j.1749-6632.1983.

tb26906.x.

[40] Genco RJ and Borgnakke WS. Risk factors for periodontal dis-

ease. Periodontology 2000, 62:59–94, 2013.

[41] Goldman H and C. D. The Infrabony Pocket: Classification and

Treatment. Journal of Periodontology, 29(4):272–91, 1958.

[42] C. Graetz, C. E. Dorfer, M. Kahl, T. Kocher, K. Fawzy El-Sayed,

J.-F. Wiebe, K. Gomer, and A. Ruhling. Retention of questionable

and hopeless teeth in compliant patients treated for aggressive

periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 38(8):707–14,

2011. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01743.x.

124

[43] A. Guerrero, G. S. Griffiths, L. Nibali, J. Suvan, D. R. Moles,

L. Laurell, and M. S. Tonetti. Adjunctive benefits of systemic

amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of gene-

ralized aggressive periodontitis: a randomized placebo-controlled

clinical trial. Journal of Clinical Periodontology, 32(10):1096–

107, 2005. doi: 10.1111/j.1600-051X.2005.00814.x.

[44] J. C. Gunsolley, J. V. Califano, T. E. Koertge, J. A. Burmeister,

L. C. Cooper, and H. A. Schenkein. Onset Periodontitis of Early

Onset Periodontitis. Journal of Periodontology, 66(5):321–328,

1995.

[45] G. Gupta. Clinical and radiographic evaluation of intra-bony de-

fects in localized aggressive periodontitis patients with platelet

rich plasma / hydroxyapatite graft : A comparative controlled cli-

nical trial. Contemporary Clinical Dentistry, 5(4):445–451, 2014.

doi: 10.4103/0976-237X.142806.

[46] A. Haas, G. De Castro, T. Moreno, C. Susin, J. Albandar, R. Op-

permann, and C. Rosing. Azithromycin as an adjunctive treat-

ment of aggressive periodontitis: 12-months randomized clinical

trial. Journal of Clinical Periodontology, 35(8):696—-704, 2008.

doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01254.x.

[47] A. D. Haffajee and S. S. Socransky. Effect of sampling strategy

on the false-negative rate for detection of selected subgingival

125

species. Oral Microbiology and Immunology, 7(1):57–59, 1992.

doi: 10.1111/j.1399-302X.1992.tb00022.x.

[48] A. D. Haffajee and S. S. Socransky. Microbial etiological agents

of destructive periodontal diseases. Periodontology 2000, 5(1):

78–111, 1994. doi: 10.1111/j.1600-0757.1994.tb00020.x.

[49] A. D. Haffajee, S. S. Socransky, J. L. Ebersole, and D. J. Smith.

Clinical, microbiological and immunological features associated

with the treatment of active periodontosis lesions. Journal of

Clinical Periodontology, 11(9):600–618, 1984. doi: 10.1111/j.

1600-051X.1984.tb00913.x.

[50] A. D. Haffajee, S. S. Socransky, and J. C. Gunsolley. Systemic

anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Annals of

periodontology, 8(1):115–81, 2003. doi: 10.1902/annals.2003.

8.1.115.

[51] S. Hamp, S. Nyman, and J. Lindhe. Periodontal treatment of

multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol, (2):

126–135, 1975.

[52] E. Haussmann, K. Allen, and V. Clerehugh. What alveolar crest

level on a bite-wing radiograph represents bone loss? Journal of

Periodontology, 62(9):570–572, 1991.

[53] P. J. Hodge, P. W. Teague, A. F. Wright, and D. F. Ki-

nane. Clinical and Genetic Analysis of a Large North Eu-

126

ropean Caucasian Family Affected by Early-onset Periodonti-

tis. Journal of Dental Research, 79(3):857–863, 2000. doi:

10.1177/00220345000790031201.

[54] F. J. Hughes, M. Syed, B. Koshy, N. Bostanci, I. J. McKay, M. a.

Curtis, W. Marcenes, and R. E. Croucher. Prognostic factors in

the treatment of generalized aggressive periodontitis: II. Effects

of smoking on initial outcome. Journal of Clinical Periodontology,

33(9):671–6, 2006. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.00965.x.

[55] G. Huynh-Ba, N. P. Lang, M. S. Tonetti, and G. E. Salvi. The

association of the composite IL-1 genotype with periodontitis

progression and/or treatment outcomes: a systematic review.

Journal of Clinical Periodontology, 34(4):305–317, 2007. doi:

10.1111/j.1600-051X.2007.01055.x.

[56] R. Jacobs and D. Van Steenberghe. Radiographic planning and

assessment of endosseous oral implants. Springer-Verlag, Berlin,

1o edition, 1998.

[57] A. R. Jadad, R. Moore, D. Carroll, C. Jenkinson, D. M.

Reynolds, D. J. Gavaghan, and H. J. McQuay. Assessing the

quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding ne-

cessary? Controlled Clinical Trials, 17(1):1–12, 1996. doi:

10.1016/0197-2456(95)00134-4.

[58] S. Jepsen, J. G. Caton, J. M. Albandar, N. F. Bissada,

P. Bouchard, P. Cortellini, K. Demirel, M. D. Sanctis, C. Er-

127

coli, J. Fan, N. C. Geurs, F. J. Hughes, D. Matthews, M. K.

Mcguire, M. P. Mills, and P. M. Preshaw. Periodontal mani-

festations of systemic diseases and developmental and acquired

conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World

Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant

Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology, 45

(Suppl 20):S219–S229, 2018. doi: 10.1111/jcpe.12951.

[59] J. J. Kamma and P. C. Baehni. Five-year maintenance follow-up

of early-onset periodontitis patients. Journal of Clinical Perio-

dontology, 30:562–572, 2003.

[60] T. Karring, S. Nyman, J. GOTTLOW, and L. LAURELL. Deve-

lopment of the biological concept of guided tissue regeneration

— animal and human studies. Periodontology 2000, 1(1):26–35,

2007. doi: 10.1111/j.1600-0757.1993.tb00204.x.

[61] D. Kinane, C. Cullen, F. Johnston, and C. Evans. Neutrophil

chemotactic behaviour in patients with early-onset forms of pe-

riodontitis (II). Assessment using the under agarose technique.

Journal of Clinical Periodontology, (16):247–251, 1989.

[62] J. Konig, H.-C. Plagmann, A. Ruhling, and T. Kocher. Tooth

loss and pocket probing depths in compliant periodontally treated

patients: a retrospective analysis. Journal of Clinical Periodon-

tology, 29(12):1092–100, 2002.

[63] K. S. Kornman and P. B. Robertson. Clinical and Microbiological

128

Evaluation of Therapy for Juvenile Periodontitis. Journal of Pe-

riodontology, 56(8):443–446, 1985. doi: 10.1902/jop.1985.56.8.

443.

[64] K. S. Kornman and P. B. Robertson. Fundamental principles

affecting the outcomes of therapy for osseous lesions. Periodon-

tology 2000, 22(1):22–43, 2000. doi: 10.1034/j.1600-0757.2000.

2220103.x.

[65] P. Kumar, J. Kumar, N. Anumala, K. Reddy, H. Avula, and

S. Hussain. Volumetric analysis of intrabony defects in aggre-

ssive periodontitis patients following use of a novel composite

alloplast: a pilot study. Quintessence International, 42(5):375–

384, 2011.

[66] M. Laine, W. Crielaard, and B. Loos. Genetic susceptibility to

periodontitis. Periodontology 2000, 58:37–68, 2012.

[67] N. Lang and T. Karring. Proceedings of the 1st European Work-

shop on Periodontics. London, 1994.

[68] N. Lang, P. M. Bartold, M. Cullinan, M. Jeffcoat, A. Mombelli,

S. Murakami, R. Page, P. Papapanou, M. Tonetti, and T. V.

Dyke. Consensus Report: Aggressive Periodontitis. Annals of

Periodontology, 4(1):53–53, 1999. doi: 10.1902/annals.1999.4.

1.53.

[69] E. Lanza, A. Magan-Fernandez, B. Bermejo, J. de Rojas,

R. Marfil-Alvarez, and F. Mesa. Complementary clinical effects

129

of red complex bacteria on generalized periodontitis in a cau-

casian population. Oral Diseases, 22(5):430–437, 2016. doi:

10.1111/odi.12471.

[70] C. Lee, H. Huang, T. Sun, and N. Karimbux. Impact of patient

compliance on tooth loss during supportive periodontal therapy: a

systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research,

94(6):777–786, 2015. doi: 10.1177/0022034515578910.

[71] A. Liberati, D. G. Altman, J. Tetzlaff, C. Mulrow, P. C. Gøtzsche,

J. P. A. Ioannidis, M. Clarke, P. J. Devereaux, J. Kleijnen, and

D. Moher. The PRISMA statement for reporting systematic re-

views and meta-analyses of studies that evaluate health care in-

terventions: explanation and elaboration. In Journal of Clinical

Epidemiology, volume 62, 2009. doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.06.

006.

[72] J. Lindhe and B. Liljenberg. Treatment of localized juvenile perio-

dontitis. Results after 5 years. Journal of Clinical Periodontology,

11:399–410, 1984.

[73] M. A. Listgarten, C.-H. Lai, and C. I. Evian. Comparative an-

tibody titers to Actinobacillus actinomycetemcomitans in juve-

nile periodontitis, chronic periodontitis and periodontally healthy

subjects. Journal of Clinical Periodontology, 8(3):155–164, 1981.

doi: 10.1111/j.1600-051X.1981.tb02027.x.

[74] H. Loe and L. J. Brown. Early Onset Periodontitis in the United

130

States of America. Journal of Periodontology, 62(10):608–616,

1991. doi: 10.1902/jop.1991.62.10.608.

[75] J. C. Long, W. E. Nance, P. Waring, J. A. Burmeister, R. R.

Ranney, and D. C. Rao. Early onset periodontitis: A comparison

and evaluation of two proposed modes of inheritance. Genetic

Epidemiology, 4(1):13–24, 1987. doi: 10.1002/gepi.1370040103.

[76] E. E. Machtei, O. Oettinger-Barak, and M. Peled. Guided tissue

regeneration in smokers: effect of aggressive anti-infective the-

rapy in Class II furcation defects. Journal of Periodontology, 74

(5):579–84, 2003. doi: 10.1902/jop.2003.74.5.579.

[77] R. L. Mandell. A longitudinal microbiological investigation of

Actinobacillus actinomycetemcomitans and Eikenella corrodens

in juvenile periodontitis. Infection and Immunity, 45(3):778–780,

1984.

[78] R. L. Mandell, J. L. Ebersole, and S. S. Socransky. Clinical

immunologic and microbiologic features of active disease sites

in juvenile periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 14

(9):534–540, 1987. doi: 10.1111/j.1600-051X.1987.tb00996.x.

[79] M. L. Marazita, J. A. Burmeister, J. C. Gunsolley, T. E. Koertge,

K. Lake, and H. A. Schenkein. Evidence for Autosomal Domi-

nant Inheritance and Race-Specific Heterogeneity in Early-Onset

Periodontitis. Journal of Periodontology, 65(6):623–630, 1994.

doi: 10.1902/jop.1994.65.6.623.

131

[80] M. Matarasso, V. Iorio-Siciliano, A. Blasi, L. Ramaglia, G. E.

Salvi, and A. Sculean. Enamel matrix derivative and bone grafts

for periodontal regeneration of intrabony defects. A systematic

review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations, 19(7):

1581–1593, 2015. doi: 10.1007/s00784-015-1491-7.

[81] G. Matuliene, B. E. Pjetursson, G. E. Salvi, K. Schmidlin,

U. Bragger, M. Zwahlen, and N. P. Lang. Influence of residual

pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results af-

ter 11 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology,

35(8):685–95, 2008. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01245.x.

[82] W. T. McFall. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal

disease. A long-term study. Journal of periodontology, 53(9):

539–49, 1982. doi: 10.1902/jop.1982.53.9.539.

[83] H. X. Meng, L. Xu, Q. Li, J. Han, and Y. Zhao. Determinants

of host susceptibility in aggressive periodontitis. Periodontology

2000, 43(90):133–159, 2007.

[84] H. X. Meng, X. Ren, Y. Tian, X. Feng, L. Xu, L. Zhang, R. Lu,

D. Shi, and Z. Chen. Genetic study of families affected with

aggressive periodontitis. Periodontology 2000, 56:87–101, 2011.

[85] R. Mengel, D. Schreiber, and L. Flores-de Jacoby. Bioabsorbable

membrane and bioactive glass in the treatment of intrabony de-

fects in patients with generalized aggressive periodontitis: results

of a 12-month clinical and radiological study. The Journal of

132

periodontology, 74(6):899–908, 2003. doi: 10.1902/jop.2006.

060029.

[86] F. Mesa, E. Lanza, L. Garcıa, R. Marfil-Alvarez, and A. Magan-

Fernandez. Polymorphism IL-1RN rs419598 reduces the suscep-

tibility to generalized periodontitis in a population of European

descent. PLoS ONE, 12(10):1–12, 2017. doi: 10.1371/journal.

pone.0186366.

[87] D. Moher, A. Liberati, J. Tetzlaff, and D. G. Altman. Preferred

reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the

PRISMA statement. Journal of Clinical Epidemiology, 62(10):

1006–1012, 2009. doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.06.005.

[88] M. Monteiro, M. Casati, T. Taiete, H. Vale, F. Nociti, E. Sal-

lum, K. Silverio, and R. Casarin. Periodontal clinical and micro-

biological characteristics in healthy versus generalized aggressive

periodontitis families. Journal of Clinical Periodontology, 42(10):

914–921, 2015. doi: 10.1111/jcpe.12459.

[89] S. T. Mros and T. Berglundh. Aggressive periodontitis in children:

A 14-19-year follow-up. Journal of Clinical Periodontology, 37(3):

283–287, 2010. doi: 10.1111/j.1600-051X.2009.01526.x.

[90] K. G. Murphy and J. C. Gunsolley. Guided Tissue Regenera-

tion for the Treatment of Periodontal Intrabony and Furcation

Defects.A Systematic Review. Annals of Periodontology, 8(1):

266–302, 2003. doi: 10.1902/annals.2003.8.1.266.

133

[91] L. Muzzi, M. Nieri, M. Cattabriga, R. Rotundo, F. Cairo, and

G. P. Pini Prato. The potential prognostic value of some pe-

riodontal factors for tooth loss: a retrospective multilevel ana-

lysis on periodontal patients treated and maintained over 10

years. Journal of Periodontology, 77(12):2084–9, 2006. doi:

10.1902/jop.2006.050227.

[92] I. Needleman, R. Tucker, E. Giedrys-Leeper, and H. Worthington.

Guided tissue regeneration for infrabony defects: A systematic

review. Journal of Periodontal Research, (37):380–388, 2002.

doi: 10.1111/j.1600-0757.2004.37101.x.

[93] I. Needleman, H. V. Worthington, E. Giedrys-leeper, and

R. Tucker. Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony

defects ( Review ). Cochrane Database Systematic Review, (2),

2006. doi: 10.1002/14651858.CD001724.

[94] M. G. Newman and S. S. Socransky. Predominant cultivable

microbiota in periodontosis. Journal of Periodontal Research, 12

(2):120–128, 1977. doi: 10.1111/j.1600-0765.1977.tb00114.x.

[95] M. G. Newman, S. S. Socransky, E. D. Savitt, D. A. Propas,

and A. Crawford. Studies of the Microbiology of Periodontosis.

Journal of Periodontology, 47(7):373–379, 1976. doi: 10.1902/

jop.1976.47.7.373.

[96] M. Ng, M. Ong, L. Lim, C. Koh, and Y. Chan. Tooth loss in

compliant and non-compliant periodontally treated patients: 7

134

years after active periodontal therapy. Journal of Clinical Pe-

riodontology, 38(5):499–508, 2011. doi: 10.1111/j.1600-051X.

2011.01708.x.

[97] L. Nibali, B. C. Farias, a. Vajgel, Y. K. Tu, and N. Donos. Tooth

Loss in Aggressive Periodontitis: A Systematic Review. Journal

of Dental Research, 2013. doi: 10.1177/0022034513501878.

[98] G. K. Nikolopoulos, N. L. Dimou, S. J. Hamodrakas, and P. G.

Bagos. Cytokine gene polymorphisms in periodontal disease: a

meta-analysis of 53 studies including 4178 cases and 4590 con-

trols. Journal of Clinical Periodontology, 35(9):754–767, 2008.

doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01298.x.

[99] P. Nygaard-Østby, V. Bakke, O. Nesdal, C. Susin, and U. M. E.

Wikesjo. Periodontal healing following reconstructive surgery:

effect of guided tissue regeneration using a bioresorbable bar-

rier device when combined with autogenous bone grafting. A

randomized-controlled trial 10-year follow-up. Journal of Cli-

nical Periodontology, 37(4):366–373, 2010. doi: 10.1111/j.

1600-051X.2010.01532.x.

[100] O. Onabolu, N. Donos, Y.-k. Tu, U. Darbar, and L. Nibali. Pe-

riodontal progression based on radiographic records : An obser-

vational study in chronic and aggressive periodontitis. Journal of

Dentistry, 3:673–682, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.02.005.

[101] A. Ozturk and A. R. Vieira. TLR4 as a risk factor for periodontal

135

disease: a reappraisal. Journal of Clinical Periodontology, 36(4):

279–286, 2009. doi: 10.1111/j.1600-051X.2009.01370.x.

[102] R. Page, T. Sims, F. Geissler, L. Altman, and D. Baab. Defective

neutrophil and monocyte motility in patients with early onset

periodontitis. Infection Immunology, (47):169–175, 1985.

[103] R. C. Page and J. D. Beck. Risk assessment for periodontal

diseases. International Dental Journal, 47(2):61–87, 1997. doi:

10.1111/j.1875-595X.1997.tb00680.x.

[104] R. M. Palmer, R. F. Wilson, A. S. Hasan, and D. A. Scott.

Mechanisms of action of environmental factors - Tobacco smok-

ing. Journal of Clinical Periodontology, 32(Suppl. 6):180–195,

2005. doi: 10.1111/j.1600-051X.2005.00786.x.

[105] P. N. Papapanou, M. Sanz, N. Buduneli, T. Dietrich, M. Feres,

D. H. Fine, T. F. Flemmig, R. Garcia, W. V. Giannobile,

F. Graziani, H. Greenwell, D. Herrera, R. T. Kao, M. Kebschull,

D. F. Kinane, K. L. Kirkwood, T. Kocher, K. S. Kornman, P. S.

Kumar, and B. G. Loos. Periodontitis : Consensus report of

workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification

of Periodontal and Peri - Implant Diseases and Conditions. Jour-

nal of Clinical Periodontology, 45(Suppl 20):S162–S170, 2018.

doi: 10.1111/jcpe.12946.

[106] B. Pjetursson, A. Asgeirsson, M. Zwahlen, and I. Sailer. Improve-

ments in implant dentistry over the last decade: comparison of

136

survival and complication rates in older and newer publications.

The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 29

(Suppl.):308–324, 2014. doi: 10.11607/jomi.2014suppl.g5.2.

[107] B. Pretzl, J. Kaltschmitt, T.-S. Kim, P. Reitmeir, and P. Eick-

holz. Tooth loss after active periodontal therapy. 2: tooth-related

factors. Journal of Clinical Periodontology, 35(2):175–82, 2008.

doi: 10.1111/j.1600-051X.2007.01182.x.

[108] B. Pretzl, D. Wiedemann, R. Cosgarea, J. Kaltschmitt, T. S.

Kim, H. J. Staehle, and P. Eickholz. Effort and costs of tooth

preservation in supportive periodontal treatment in a German

population. Journal of Clinical Periodontology, 36(8):669–676,

2009. doi: 10.1111/j.1600-051X.2009.01409.x.

[109] H. R. Preus and I. Olsen. Possible transmittance of A. actino-

mycetemcomitans from a dog to a child with rapidly destruc-

tive periodontitis. Journal of Periodontal Research, 23(1):68–71,

1988. doi: 10.1111/j.1600-0765.1988.tb01029.x.

[110] A. C. Queiroz, P. B. da Nobrega, F. S. Oliveira, A. B. Novaes,

M. Taba, D. B. Palioto, M. F. M. Grisi, and S. L. S. Souza.

Treatment of intrabony defects with anorganic bone matrix/P-

15 or guided tissue regeneration in patients with aggressive pe-

riodontitis. Brazilian Dental Journal, 24(3):204–212, 2013. doi:

10.1590/0103-6440201302169.

[111] T. Rakmanee, G. S. Griffiths, G. Auplish, U. Darbar, A. Petrie,

137

I. Olsen, and N. Donos. Treatment of intrabony defects with

guided tissue regeneration in aggressive periodontitis : clinical

outcomes at 6 and 12 months. Clinical Oral Investigations, 20:

1217–1225, 2016. doi: 10.1007/s00784-015-1608-z.

[112] T. Rakmanee, G. S. Griffiths, G. Auplish, U. Darbar, A. Petrie,

I. Olsen, and N. Donos. Radiographic outcomes following treat-

ment of intrabony defect with guided tissue regeneration in ag-

gressive periodontitis. Clinical Oral Investigations, 20:1227–1235,

2016. doi: 10.1007/s00784-015-1609-y.

[113] S. P. Ramfjordf and R. R. Nissle. The Modified Widman Flap.

Journal of Periodontology, 45(8):601–607, 1974. doi: 10.1902/

jop.1974.45.8.2.601.

[114] G. Rasperini, R. Acunzo, A. Barnett, and G. Pagni. The Soft

Tissue Wall Technique for the Regenerative Treatment of Non-

contained Infrabony Defects : A Case Series. International Jour-

nal of Periodontics & Restorative Dentistry, 33(3):79–88, 2013.

doi: 10.11607/prd.1628.

[115] G. Salvi, D. Mischler, K. Schmidlin, G. Matuliene, B. Pjeturs-

son, U. Bragger, and N. Lang. Risk factors associated with the

longevity of multi-rooted teeth. long-term outcomes after active

and supportive periodontal therapy. Journal of Clinical Periodon-

tology, 41(7):701–707, 2014. doi: 10.1111/jcpe.12266.

[116] L. Sandholm, K. Tolo, and I. Olsen. Salivary IgG, a parameter of

138

periodontal disease activity?. High responders to Actinobacillus

actinomycetemcomitans Y4 in juvenile and adult periodontitis.

Journal of Clinical Periodontology, 14(5):289–294, 1987. doi:

10.1111/j.1600-051X.1987.tb01535.x.

[117] A. C. P. Sant’Ana, E. Passanezi, S. M. C. Todescan, M. L. R.

de Rezende, S. L. A. Greghi, and M. G. Ribeiro. A combined re-

generative approach for the treatment of aggressive periodontitis:

long-term follow-up of a familial case. The International Journal

of Periodontics & Restorative Dentistry, 29(1):69–79, 2009.

[118] L. Saxen and S. Asikainen. Treatment of juvenile periodontitis

without antibiotics. Journal of ClinicalPeriodontology, 13:714–

19, 1986.

[119] L. Saxen and H. R. Nevanlinna. Autosomal recessive inheritance

of juvenile periodontitis: test of a hypothesis. Clinical Genetics,

25(4):332–335, 2008. doi: 10.1111/j.1399-0004.1984.tb01999.

x.

[120] H. A. Schenkein and T. E. Van Dyke. Early-onset periodontitis:

systemic aspects of etiology and pathogenesis. Periodontology

2000, 6(1):7–25, 1994. doi: 10.1111/j.1600-0757.1994.tb00023.

x.

[121] H. A. Schenkein, J. C. Gunsolley, T. E. Koertge, J. G. Schenkein,

and J. G. Tew. Smoking and its Effects on Early-Onset Perio-

139

dontitis. The Journal of the American Dental Association, 126

(8):1107–1113, 2017. doi: 10.14219/jada.archive.1995.0327.

[122] U. Schiffner, T. Hoffmann, T. Kerschbaum, and W. Micheelis.

Oral health in german children, adolescents, adults and senior

citizens in 2005. Community Dental Health, 26(1):18–22, 2009.

[123] G. P. Schincaglia, E. Hebert, R. Farina, A. Simonelli, and

L. Trombelli. Single versus double flap approach in periodon-

tal regenerative treatment. Journal of Clinical Periodontology,

42(6):557–566, 2015. doi: 10.1111/jcpe.12409.

[124] K. Shibata, M. Warbington, B. Gordon, H. Kurihara, and T. Van

Dyke. Defective calcium influx factor activity in neutrophils from

patients with localized juvenile periodontitis. Journal of Perio-

dontology, (71):797–802, 2000.

[125] B. W. Sigusch, M. Beier, G. Klinger, W. Pfister, and E. Glock-

mann. A 2-step non-surgical procedure and systemic antibiotics

in the treatment of rapidly progressive periodontitis. Journal of

Periodontology, 72(3):275—-283, 2001. doi: 10.1902/jop.2001.

72.3.275.

[126] M. Sirirat, J. Kasetsuwan, and M. K. Jeffcoat. Comparison be-

tween 2 surgical techniques for the treatment of early-onset pe-

riodontitis. Journal of Periodontology, 67:603–607, 1996. doi:

10.1902/jop.1996.67.6.603.

140

[127] J. Slots. The predominant cultivable organisms in juvenile perio-

dontitis. European Journal of Oral Sciences, 84(1):1–10, 1976.

doi: 10.1111/j.1600-0722.1976.tb00454.x.

[128] J. Slots. Periodontology: past , present , perspectives. Periodon-

tology 2000, 62:7–19, 2013.

[129] J. Slots and B. G. Rosling. Suppression of the periodontopathic

microflora in localized juvenile periodontitis by systemic tetracy-

cline. Journal of Clinical Periodontology, 10(5):465–486, 1983.

doi: 10.1111/j.1600-051X.1983.tb02179.x.

[130] S. S. Socransky and A. D. Haffajee. The Bacterial Etiology of

Destructive Periodontal Disease: Current Concepts. Journal of

Periodontology, 63(4s):322–331, 1992. doi: 10.1902/jop.1992.

63.4s.322.

[131] W. Teughels, R. Dhondt, C. Dekeyser, and M. Quirynen. Treat-

ment of aggressive periodontitis. Periodontology 2000, 65(1):

107–133, 2014. doi: 10.1111/prd.12020.

[132] K. Tolo. Periodontal disease mechanisms in immunocompromised

patients. Journal of Clinical Periodontology, (18):431–435, 1991.

[133] M. Tonetti, G. Pini Prato, and P. Cortellini. Factors affecting the

healing response of intrabony defects following guided tissue re-

generation and access flap surgery. Journal of Clinical Periodon-

tology, 23(6):548–556, 1996. doi: 10.1111/j.1600-051X.1996.

tb01823.x.

141

[134] M. S. Tonetti. The future of periodontology: new treatments for

a new era. Journal of the International Academy of Periodonto-

logy, 4(3):110–4, 2002.

[135] M. S. Tonetti and A. Mombelli. Early-Onset Periodontitis. Annals

of Periodontology, 4(1):39–52, 1999.

[136] M. S. Tonetti, G. Pini-Prato, and P. Cortellini. Periodontal Re-

generation of Human Intrabony Defects. IV. Determinants of

Healing Response. Journal of Periodontology, 64(10):934–940,

1993. doi: 10.1902/jop.1993.64.10.934.

[137] M. S. Tonetti, H. Greenwell, and K. S. Kornman. Staging and

grading of periodontitis : Framework and proposal of a new clas-

sification and case definition. Journal of Clinical Periodontology,

45(Suppl 20):S149–S161, 2018. doi: 10.1111/jcpe.12945.

[138] E. Treasure, M. Kelly, N. Nuttall, J. Nunn, G. Bradnock, and

D. White. Factors associated with oral health: A multivariate

analysis of results from the 1998 Adult Dental Health survey.

British Dental Journal, 190(2):60–68, 2001. doi: 10.1038/sj.

bdj.4800886.

[139] L. Trombelli, R. Farina, C. O. Silva, and D. N. Tatakis. Plaque -

induced gingivitis : Case definition and diagnostic considerations.

Journal of Clinical Periodontology, 45(Suppl 20):S44–S67, 2018.

doi: 10.1111/jcpe.12939.

142

[140] C.-C. Tsai, W. P. McArtkur, P. C. Baehni, C. Evian, R. J. Genco,

and N. S. Taichman. Serum neutralizing activity against Acti-

nobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin in juvenile perio-

dontitis. Journal of Clinical Periodontology, 8(4):338–348, 1981.

doi: 10.1111/j.1600-051X.1981.tb02043.x.

[141] T. Van Dyke, M. Schweinebraten, L. Cianciola, S. Offenbacher,

and G. RJ. Neutrophil chemotaxis in families with localized juve-

nile periodontitis. Journal of Periodontal Research, (20):503–514,

1985.

[142] T. Van Dyke, W. Zinney, K. Winkel, A. Taufiq, S. Offenbacher,

and R. Arnold. Neutrophil function in localized juvenile periodon-

titis. Phagocytosis, superoxide production and specific granule

release. Journal of Periodontology, (57):703–708, 1986.

[143] K. L. Vandana, K. Shah, and S. Prakash. Clinical and radio-

graphic evaluation of Emdogain as a regenerative material in the

treatment of interproximal vertical defects in chronic and aggre-

ssive periodontitis patients. The International journal of Peri-

odontics & Restorative Dentistry, 24(2):185–91, 2004.

[144] J. W. Vincent, J. B. Suzuki, W. A. Falkler, and W. C. Cornett.

Reaction of Human Sera from Juvenile Periodontitis, Rapidly Pro-

gressive Periodontitis, and Adult Periodontitis Patients with Se-

lected Periodontopathogens. Journal of Periodontology, 56(8):

464–469, 1985. doi: 10.1902/jop.1985.56.8.464.

143

[145] E. von Elm, D. G. Altman, M. Egger, S. J. Pocock, P. C.

Gøtzsche, and J. P. Vandenbroucke. The strengthening the

reporting of observational studies in epidemiology (STROBE)

statement: Guidelines for reporting observational studies. In-

ternational Journal of Surgery, 12(12):1495–1499, 2014. doi:

10.1016/j.ijsu.2014.07.013.

[146] J. Waerhaug. Plaque control in the treatment of juvenile perio-

dontitis. Journal of Clinical Periodontology, 4(1):29–40, 1977.

[147] J. L. Wennstrom, G. Serino, J. Lindhe, and G. Tollskog. Clinical

penodontology Periodontal conditions of adult regular dental care

attendants. Journal of Clinical Periodontology, 20(10):714–722,

1993.

[148] H. Zaki, K. Hoffmann, E. Hausmann, and F. Scannapieco. Is

radiologic assessment of alveolar crest height useful to monitor

periodontal disease activity? Dental Clinics of North America,

59(4):859–872, 2015. doi: 10.1016/j.cden.2015.06.009.

[149] J. Zambon, T. Umemoto, E. De Nardin, F. Nakazawa, L. Chris-

tersson, and R. Genco. Actinobacillus Actinomycetemcomitans

in the pathogenesis of human periodontal disease. Advances in

Dental Research, 2(2), 1988.

[150] J. J. Zambon, S. G. Grossi, E. E. Machtei, A. W. Ho, R. Dun-

ford, and R. J. Genco. Cigarette Smoking Increases the Risk

for Subgingival Infection With Periodontal Pathogens. Journal

144

of Periodontology, 67(10s):1050–1054, 1996. doi: 10.1902/jop.

1996.67.10s.1050.

[151] G. Zucchelli, C. Brini, and M. De Sanctis. GTR Treatment of

Intrabony Defects in Patients with Early-Onset and Chronic Adult

Periodontitis. International Journal of Periodontics & Restorative

Dentistry, 22(4):322–333, 2002.

145

146

Indice de Figuras

1.1 Periodontitis agresiva generalizada (PAgG). . . . . . . . 28

1.2 Periodontitis agresiva localizada (PAgL). . . . . . . . . 29

5.1 Periodontograma sujeto 11 (Estudio 1). . . . . . . . . . 62

5.2 Serie radiografica sujeto 11 (Estudio 1). . . . . . . . . . 63

5.3 Medicion de la altura osea (Estudio 1). . . . . . . . . . 67

6.1 Variables periodontales (Estudio 1). . . . . . . . . . . . 81

6.2 Cambios en la distancia lımite amelocementario - cresta

alveolar (Estudio 1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.3 Diagrama de flujo (Estudio 2). . . . . . . . . . . . . . 86

6.4 Diagrama de bosque (PS 6 meses) (Estudio 2). . . . . . 95

147

6.5 Diagrama de bosque (PS 12 meses) (Estudio 2). . . . . 96

6.6 Diagrama de bosque (LAC-CA 6 meses) (Estudio 2). . . 97

6.7 Diagrama de bosque (LAC-CA 12 meses) (Estudio 2). . 98

148

Indice de Tablas

1.1 Clasificacion de la periodontitis basada en estadıos “World

Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-

Implant Diseases and Conditions” (2017). . . . . . . . . 32

1.2 Clasificacion de periodontitis basada en grados “World

Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-

Implant Diseases and Conditions” (2017). . . . . . . . . 33

6.1 Caracterısticas de los sujetos (n=25) (Estudio 1). . . . 77

6.2 Variables relacionadas con la perdida de dientes (n=25)

(Estudio 1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

6.3 Variables periodontales (Estudio 1). . . . . . . . . . . . 80

6.4 Cambios en la distancia lımite amelocementario - cresta

alveolar (Estudio 1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

149

6.5 Analisis de regresion lineal univariante de las variables

relacionadas con la perdida de dientes (n=25) (Estudio

1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.6 Acuerdo entre examinadores en la seleccion de artıculos

(Estudio 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

6.7 Caracterısticas de los estudios incluidos (Estudio 2). . . 90

6.8 Resultados del metaanalisis (Estudio 2). . . . . . . . . . 94

6.9 Escala de Jadad aplicada a artıculos incluidos (Estudio 2). 98

150

Lista de Abreviaturas

AG: Adrian Guerrero.

AMF: Antonio Magan-Fernandez.

BAG: cristal bioactivo (siglas en ingles).

DE: desviacion estandar.

DFDBA: aloinjerto de hueso liofilizado desmineralizado (siglas en

ingles).

DL: distolingual.

DP: distopalatino.

DV: disminucion del volumen oseo.

ECCA: ensayo clınico controlado aleatorizado.

151

ePTFE: membrana de politetrafluoroetileno expandido.

F: furca.

HA: hidroapatita.

IC: intervalo de confianza.

LAC-CA: lımite amelocementario – cresta alveolar.

LAC-BD: lımite amelocementario – base del defecto.

LDF: Lucıa Dıaz-Faes.

MD: diferencia de medias.

MP: mantenimiento periodontal.

MP: mesiopalatino.

MV: mesiovestibular.

NIC: nivel de insercion clınica.

P: palatino.

PAg: periodontitis agresiva.

PAgG: periodontitis agresiva generalizada.

152

PAgL: periodontitis agresiva localizada.

PC: periodontitis cronica.

PRF: plasma autologo rico en fibrina.

PS: profundidad de sondaje.

REC: recesion gingival.

TCP: fosfato tricalcico (siglas en ingles).

V: vestibular.

VD: volumen del defecto oseo.

153

154

Anexos

155

Anexo 1. Poster de Investigacion en la 50o

Reunion Anual de la Sociedad Espanola de

Periodoncia y Osteointegracion (SEPA)

Antonio Magán-fernándezPoster de Investigación

PÉRDIDA ÓSEA ALVEOLAR EN PERIODONTITIS AGRESIVASGENERALIZADAS. ESTUDIO RESTROSPECTIVO ENTRE 8 Y 15 AÑOS.

Antonio Magán-fernández; Lucía Díaz-faes; Adrián Guerrero; Manuel Bravo;Francisco Mesa

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

156

Anexo 2. Poster de Investigacion en la 53o

Reunion Anual de la Sociedad Espanola de

Periodoncia y Osteointegracion (SEPA)

Ricardo Muñoz Martínez

Poster de Investigación

EFICACIA DE LA TERAPIA REGENERATIVA EN PERIODONTITIS AGRESIVA; REVISIONSISTEMÁTICA Y METANALISIS DE ENSAYOS CLINICOS ALETORIZADOS Y CONTROLADOS

Ricardo Muñoz-Martínez; Lucía Díaz-Faes; Ana Fernández-Somoano; AntonioMagán-Fernández; Patricia Puga-Guil; Cristina Ibáñez-Romero; Francisco Mesa

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

157

Anexo 3. Publicacion en JCP Digest (Estu-

dio 1)

158

Anexo 4. Aprobacion del Comite de Etica

en la Investigacion del Servicio Andaluz de

Salud Provincial de Malaga (Estudio 1)

Comité de Éfica de la Investigación Provincial de MólagaServicio Andaluz dr S¡ludCONSEJERÍ.{ DE IGUALDAD. S.{LUD Y POLÍTI(;AS SOLICIALf,S

Dra. Dña. Gloria Luque FerniindezSecretaria del CEI Provincial de Málasa

CERTICA

Que el CEI Provincial de Málaga en su reunión del día:28lll/2013 ha evaluado la propuesta de D/Dña.: Adrián Guenero Segura,referido al Proyecto de Investigación: " Tootlt loss in generalízed aggressive periodontitis: q l0 year retrospecth,e study"

Este Comité lo considera ética y metodológicamente coÍecto.

Los datos de los pacientes deberán estar debidamente disociados.

La composición del CEI en esta sesión es la siguiente:

Dra. A¡a Alonso Torres (UGC Neurociencias)

Dra. Encamcación Blanco Reina (Farmacología Clínica)

Dr. Miguel A. García Orodoñez (UGC Med. Intema)

Dra. Mo Angeles Gertrudis Dí€z (Médico Familia)

Dr. José L. Guerrero Orriach (UGC Alestesia y Reanimación)

Dr. Antonio E. Guzmrín Guzmán (UGC Farmacia Hospitalaria)

Dr. Domingo Hemández Marrero (UGC Nefrología)

Dr. Manuel Herrera Gutiénez (UGC UMI)

Dr. Carlos Lebrun Bougrat (Laboratorio)

Dra. Atéruazt Linares Alarcón (UGC Farmacia Hospitalaria)

Dr. Antonio López Téllez (Médico de Familia)

Dña. Inmaculada Lupiáñez Pérez (Enfermera)

Dra. Gloria Luque Femández (lnvestigación)

D¡a. Eva Mingot Castellanos (UGC Hematología)

D. Antonio J. NúLñez Montenegro (Subdtección Enfemería)

Dra. M" Victoria de la Tor¡e Prados IUGC UMD

Dña. Virginia Salinas Pérez (UGC Neurociencias-Enfermera)

D. José Vallejo Triano (Biblioteca)

D. Ramón Porras Sánch€z (RRHH-Abogado)

No existiendo ningún tipo de conflicto ético, es por lo que el CEI acepta que dicho Proyecto

Lo que firmo en Málaga, a 29 de Noviembre de 2013.

0/*Aia" ;a 2

, |ti}l.i-H\izi,o . ati J-Ta,.a

Fdo.: Dra. Gloria

159

Anexo 5. Consentimiento informado de los

sujetos participantes (Estudio 1)

160

161

Anexo 6. Formulario de registro de partici-

pantes (Estudio 1)

162

163

164

165

166

Anexo 7. PRISMA checklist (Estudio 2)

167

168

Anexo 8. Estrategia de busqueda bibliografica

(Estudio 2)

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA (ESTUDIO 2)

MEDLINE:

("aggressive periodontitis"[MeSH Terms] OR ("aggressive"[All Fields] AND "periodontitis"[All

Fields]) OR "aggressive periodontitis"[All Fields]) AND ("regeneration"[MeSH Terms] OR

"regeneration"[All Fields])

("aggressive periodontitis"[MeSH Terms] OR ("aggressive"[All Fields] AND "periodontitis"[All

Fields]) OR "aggressive periodontitis"[All Fields]) AND ("enamel matrix

proteins"[Supplementary Concept] OR "enamel matrix proteins"[All Fields] OR "emdogain"[All

Fields]

"aggressive periodontitis"[All Fields] AND "guided tissue regeneration"[All Fields]

"aggressive periodontitis"[All Fields] AND "guided bone regeneration"[All Fields]

Cochrane CENTRAL:

“aggresive periodontitis” (trials)

“aggressive periodontitis” (trials) AND “regeneration”

ISI Web of science:

“aggressive periodontitis” title

Google Scholar:

aggressive periodontitis regenerative therapy

aggressive periodontitis guided tissue regeneration

Indice médico para la región oriental del mediterráneo (EMRO):

aggressive periodontitis

PROQUEST:

“aggressive periodontitis” título AND “bone regeneration”

TESEO:

“periodontitis agresiva”

169