Espacio reservado para referencias,

codificaciones informáticas, etc.

MEMORIA DE VIABILIDAD DEL PROYECTO POR CAPITALIZACIÓN DE PRESTACIONES

Y/O ABONO DE CUOTAS A LA SEGURIDAD SOCIAL 1.- DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS DNI

FECHA DE NACIMIENTO Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL PROFESIÓN

DOMICILIO:

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD TELÉFONOS DE CONTACTO FAX: CORREO ELECTRÓNICO (EMAIL)

2.- DATOS DE LA EMPRESA A CREAR O A INCORPORARSE 2.1 FORMA JURÍDICA:

COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SOCIEDAD ANÓNIMA LABORAL SOCIEDAD LIMITADA LABORAL COMUNIDAD DE BIENES

NO AFECTADO POR DISCAPACIDAD TRABAJADOR AUTÓNOMO: DISCAPACITADO (Con discapacidad mínima del 33%.

Deberá aportar certificación)

SOCIEDAD CIVIL IIRREGULAR SOCIEDAD MERCANTIL (Sólo para abono de cotizaciones a la Seguridad Social)

2.2 DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

2.3 DOMICILIO SOCIAL DE LA EMPRESA: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

DOMICILIO SOCIAL:

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD TELÉFONOS DE CONTACTO FAX: CORREO ELECTRÓNICO (EMAIL)

2.4 DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD O CENTRO DE TRABAJO: (De ser distinto al punto 2.3) DOMICILIO SOCIAL:

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD TELÉFONOS DE CONTACTO FAX: CORREO ELECTRÓNICO (EMAIL)

2.5 INICIO DE LA ACTIVIDAD: 2.6 SI TIENE PREVISTA LA CONTRATACIÓN DE TRABAJADORES NO SOCIOS: FECHA PREVISTA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD NÚMERO DE TRABAJADORES NO SOCIOS A CONTRATAR: SECUENCIA DE CONTRATACIÓN DE LOS TRABAJADORES NO SOCIOS:

2.6 DATOS DE PRESENTACIÓN DE LA MEMORIA

LOCALIDAD DE PRESENTACIÓN FECHA DE PRESENTACIÓN Y ENTREGA DE LA MEMORIA FIRMA DEL/DE LA SOCILITANTE DE PAGO ÚNICO:

FIRMA, FECHA Y SELLO DE LA OFICINA

Cumplimentar únicamente esta hoja en caso de solicitar exclusivamente el abono de cuotas a la Seguridad Social con cargo a la prestación por desempleo.

Página 1/2

http : //www.inem.es

3.- DATOS RELATIVOS A LA SOCIEDAD : (Sólo sociedades laborales o cooperativas, comunidades de bienes y sociedades civiles irregulares)

NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS SOCIOS O COMUNEROS DNI SOLICITAN PAGO ÚNICO SOCIO TRABAJADOR APORTACIÓN AL CAPITAL SOCIAL O CUOTA COMUNERA

1º SI NO SI NO

2º SI NO SI NO

3º SI NO SI NO

4º SI NO SI NO

5º SI NO SI NO

TOTAL CAPITAL SOCIAL

4.- DATOS ECONÓMICOS RELATIVOS AL PROYECTO

4.1 - PLAN DE INVERSIONES INICIALES; (La inversión no podrá realizarse con anterioridad a la solicitud de Pago Único y deberá ser coincidente con las facturas proformas y /o precontratos acreditativos)

4.3 – CUENTA DE PÉRDIDAS Y GANANCIAS: (Deberá reflejar la previsión de ingresos y gastos a un año vista)

A.- ACTIVOS FIJOS INGRESOS IMPORTE EDIFICIOS, LOCALES Y TERRENOS VENTAS

FIANZAS POR ALQUILER DE EDIFICIOS EXISTENCIAS FINALES

TRASPASO DE NEGOCIO INGRESOS FINANCIEROS

OBRAS, ACONDICIONAMIENTO DE LOCAL SUBVENCIONES

INSTALACIONES PROPIAS PARA LA EMPRESA OTROS (Especificar) :

MAQUINARIA TOTAL INGRESOS

MOBILIARIO

VEHÍCULO (Uso exclusivo de la empresa) GASTOS IMPORTE EQUIPOS INFORMÁTICOS COMPRAS DE MATERIAS PRIMAS

UTILLAJES Y HERRAMIENTAS EXISTENCIAS INICIALES GASTOS DE CONSTITUCIÓN Y PUESTA EN MARCHA DE LA EMPRESA (Licencias, Notario, I.A.E., gastos de Gestoría)

RETRIBUCIÓN PROPIA

OTROS GASTOS (Especificar aparte e indicar el total aquí) SEGUROS AUTÓNOMOS

TOTAL ACTIVOS FIJOS COSTE PERSONAL ASALARIADO

B. ACTIVO CIRCULANTE (Como máximo para tres meses de funcionamiento) SEGURIDAD SOCIAL A CARGO DE LA EMPRESA

EXISTENCIAS (mercaderías, materias primas) GASTOS FINANCIEROS

TOTAL INVERSIÓN (A+B) TRIBUTOS 4.2 FINANCIACIÓN DE LAS INVERSIONES PREVISTAS SUMINISTROS (Luz, agua, teléfono) RECURSOS PROPIOS (Ahorros....) ALQUILERES

RECURSOS AJENOS (Aportaciones familiares, subvenciones.....) SEGUROS

IMPORTE TOTAL CAPITAL MANTENIMIENTO Y REPARACIONES

TIPO DE INTERÉS : % IMPORTE TOTAL: SERVICIOS EXTERNOS (Gestoría) CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS

PERÍODO AMORTIZACIÓN (Meses): TRANSPORTE

CAPITALIZACIÓN PREVISTA GASTOS DIVERSOS

TOTAL FINANCIACIÓN TOTAL GASTOS

RESULTADO (Financiación - Inversión RESULTADO (Ingresos – Gastos)

FIRMA, FECHA Y SELLO DE LA OFICINA

FIRMA DEL/DE LA SOCILITANTE DE PAGO ÚNICO:

http://www.inem.es

Página 2/2