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86 GUÍA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE SALUD (ETS) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)

Mejores Prácticas y Simulación

87GUÍA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE SALUD (ETS) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)

Casos Prácticos de Análisis de Costo Efectividad y Costo Beneficio de la Tecnología para la IPS

Para facilitar la comprensión de los contenidos temáticos expuestos en la unidades didácticas, se han preparado la descripción de dos casos.

El primer caso práctico, describe el ejercicio de búsqueda y análisis de evaluaciones económicas en relación a medios diagnósticos como los equipos de Resonancia Nuclear Magnética. El segundo caso práctico, consiste en la descripción de una experiencia de un estudio completo de costo efec-tividad consistente en “Modelos organizativos en la atención a pacientes con diabetes Mellitus Tipo 2: Evaluación económica.

CASO 1

EVALUACIÓN ECONOMICA DE EQUIPOS DE RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

Objetivos

Mediante la presentación de casos prácticos sobre la evaluación de equipos de resonancia nuclear magnética se pretende:

1. Aportar un ejemplo práctico de búsqueda de revisiones sistemáticas en el campo de la ETS.2. Demostrar que la metodología propuesta sirve para realizar evaluaciones económicas de tecnologías de salud de habitual uso en la práctica hospitalaria.3. Aplicarelcuestionariodeevaluaciónalcasoespecíficodeestatecnologíadadosuamplia difusión en el medio hospitalario y los altos costos que supone para las instituciones su adecuado uso y mantenimiento.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda de trabajos en el ámbito de la evaluación de tecnologías médicas sobre la utilización de la Resonancia Nuclear Magnética.

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda de evaluaciones económicas fueron:

1. CRD’s NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): contiene resúmenes críticos de evalua-cioneseconómicascompletasjuntocondetallesbibliográficosdeevaluacionesparciales.2. Health Economic Evaluations Database (HEED)19 : realizada por John Wiley and Sons, contiene resúmenes de evaluaciones económicas tanto parciales como completas.


19 Las estrategias de búsqueda empleadas para la base de datos NHS EED pueden encontrarse en el siguiente link www.crd.york.ac.uk/crdweb/html/help.htm.

3. ISI Web of Knowledge

Los criterios de inclusión utilizados en la búsqueda se describieron utilizando el esquema PICOS. Siguiendo este esquema, el protocolo de revisión es el siguiente:

Objetivo de la revisión

Identificarlosestudiosdeevaluacióneconómicarelacionadasconlaresonanciamagnética.

Participantes

Estudios donde estén incluidos pacientes con cualquier enfermedad. Estos estudios deben compa-rar el uso de la resonancia magnética para el diagnóstico de enfermedades frente a otras tecnolo-gías de diagnóstico por imagen.

Intervenciones

La utilización de resonancias magnéticas para el diagnóstico de enfermedades.

Resultados

Relacióncosto-efectividad/beneficio/utilidad.

Diseño del estudio

Se incluirán estudios económicos completos donde se considere la medida de los resultados de la intervención en términos de efectividad o utilidad y la medida de los costos.

La estrategia de búsqueda, las bases de datos consultadas y la calidad de la evidencia se presen-tan en la Tabla 8.


Estrategia de Búsqueda Área Temática: Análisis de costo beneficio y costo efectividad previos a la incorporación de nueva tecnología en la prestación de servicios de salud.

Descripción de la Estrategia de Búsqueda

Campo de Búsqueda: Evaluación de Tecnología en Salud o Médica. Identificar los estudios de evaluación económica relacionadas con la “magnetic resonance Imaging MRI”. Descriptores (inglés): General: “Magnetic Resonance Imaging MRI” Específica:

– Cost-Effectiveness Analysis (CEA) – Cost-Utility Analysis (CUA) – Cost-Benefit Analysis (CBA) – Technology Planning – Technology Management

Criterios de Inclusión: – Metodología CEA – Metodología CUA – Metodología CBA

Bases de Datos

– NHS EED – HEED – Bases genéricas incluidas en ISI Web of Knowledge

Calidad de la Evidencia

- Check list para valorar evaluaciones económicas recomendada por el CRD.

Grado de Recomendaciones

- Se asignará una puntuación en función de la check list

Instituciones de Referencia para Mejores Prácticas

Agencias de evaluación de Tecnología en Salud IPS para la gestión de equipamiento Fuente: Elaboración propia

Tabla 8. Resumen de la Estrategia de Búsqueda


Resultados

Sehanidentificado17estudiosdeETS,deellos3 indicanque laRNMescosto-efectivaen lassiguientes patologías:

– Cáncer de Mama.– Enfermedad Vascular Periférica. – Accidentes Cerebro-Vasculares.

Losestudiosidentificadosencuentranloshallazgossiguientes:

DunfieldL,SevernM(2007)hicieronunarevisiónsistemáticasobrelaefectividaddelaRMparael cribado de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama auspiciado por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Ottawa19. La conclusión principal es que la RM tiene mayor sensibilidad para la detección del cáncer de mama en comparación con la mamografía.

Los estudios sugieren que la RM podría ser costo efectiva para la detección del cáncer de mama si está limitado a mujeres con alto riesgo de sufrir esta enfermedad, dependiendo de la disposición a pagar y el valor atribuido a los AVACs.

La Agencia Canadiense de medicamentos y tecnologías de salud (CADTH) ha publicado otro estu-dio realizado por Murtagh et al. (2006) sobre el costo-efectividad de la TC y la RM en determina-das enfermedades. Sólo en el caso de la enfermedad vascular periférica y los accidentes cerebro-vasculares se han podido demostrar de estas técnicas sean costo-efectivas. En otros casos no se disponen de estudios de calidad que demuestren esta relación. Hasta el momento, los estudios sugierenqueesnecesariaunamayorinvestigaciónparaverlosbeneficiosdeestastecnologíasencomparación con las tradicionales.

Estos hallazgos están basados en dos estudios:

– Foerster V, Murtagh J, Lentle Bc, Wood Rj, Reed Mh, Husereau D, Mensinkai S. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of clinical systematic reviews. Ottawa: Cana-dianCoordinatingOfficeforHealthTechnologyAssessment;2005.Technologyreportno.59.– Murtagh J, Warburton Rn, Foerster V, Lentle Bc, Wood Rj, Mensinkai S, Husereau D. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of economic evaluations. Ottawa: Cana-dianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth;2006.Technologyreportno.68

ElestudiodeFoersterVetal.(2005)evalúalaefectividadclínicadelaRMyTCyeldeMurtaghJ.et al (2006b) realiza una evaluación económica.

19TechnologyReportNo93.“CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth(CADTH)”.PáginaweboficialdelaCADTH:http://www.cadth.ca/index.php/en/home.


En la siguiente tabla se muestra una descripción resumida de los principales hallazgos en relación a estudios realizados en servicios hospitalarios sobre el costo-efectividad de la RMN en el diagnós-tico del cáncer de mamas. Estos estudios han sido realizados sobre la base de información y datos de centros hospitalarios evaluados por la Agencia Canadiense de medicamentos y tecnologías en salud.

Los estudios muestran que la aplicación de la tecnología de RMN resulta más costo-efectiva para el diagnóstico de cáncer de mamas en relación con otros medios diagnósticos como la mamografía, especialmente en aquellos casos de pacientes con factores de riesgo de padecer cáncer de mama.


20 Foerster V, Murtagh J, Lentle Bc, Wood Rj, Reed Mh, Husereau D, Mensinkai S. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematicreviewofclinicalsystematicreviews.Ottawa:CanadianCoordinatingOfficeforHealthTechnologyAssessment;2005.Technologyreportno.59.

Murtagh J, Warburton Rn, Foerster V, Lentle Bc, Wood Rj, Mensinkai S, Husereau D. CT and MRI for selected clinical disorders: asystematicreviewofeconomicevaluations.Ottawa:CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth;2006.Technologyreport no. 68

Autor (año) País Institución

Diseño de Estudio Enfermedades Bases de datos y periodo

de búsqueda Estudios incluidos Resultados

Dunfield, L.; Severn, M.

2007 [1]

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)

Agencia canadiense de medicamentos y tecnologías de salud

Ottawa, Canadá

Revisión Sistemática

Cáncer de mama

PubMed, Embase, Cinahl, Biosis, CRD database, Cochrane Library, ECRI’s HTAIS, EuroScan

Publicaciones en ingles.

Periodo: 2002- junio 2007

16 estudios: 1 ETS, 2 revisiones sistemáticas, 10 estudios observacionales y 4 estudios económicos (uno de los estudios observacionales también incluye estudio económico).

La RM tiene mayor sensibilidad para la detección del cáncer de mama en comparación con la mamografía.

Los estudios sugieren que la RM podría ser costo efectiva para la detección del cáncer de mama si está limitado a mujeres con alto riesgo de sufrir esta enfermedad, dependiendo de la disposición a pagar y el valor atribuido a los AVACs.

Murtagh et al.

2006a [2]

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).


Ottawa, Canadá

Overview nº 22

Resumen basado en dos revisiones

sistemáticas1

Enfermedad vascular periférica, estenosis de la arteria renal, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la enfermedad de la arteria carótida, aneurisma cerebral, lesiones en la cabeza y accidentes cerebro-vasculares.

Medline, Embase, Inspec, Biosis Previews, Pascal Databases, Lilacs, Cochrane Library, PubMed databases y Health Economics Evaluations Database (HEED).

Periodo: 2000 y noviembre de 2004 para las revisiones sobre efectividad clínica y de 1999 a octubre de 2005 para evaluaciones económicas.

48 revisiones sistemáticas sobre la efectividad clínica y 21 evaluaciones económicas completas.

Se muestra evidencia de que la TC y la RM son costo-efectivas para determinadas enfermedades (como la enfermedad vascular periférica y los accidentes cerebro-vasculares). Sin embargo, existe una falta de estudios de alta calidad que muestren esta relación para otras enfermedades.

Los estudios sugieren que es necesaria una mayor investigación para ver los beneficios de estas tecnologías en comparación con las tradicionales.

Murtagh et al.

2006b [3]

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).


Ottawa, Canadá

Report nº68

Revisión sistemática

Criterios de inclusión:

Evaluaciones económicas

completas y los datos recogidos

no fueran anteriores a 1998.

Enfermedad vascular periférica, estenosis de la arteria renal, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la enfermedad de la arteria carótida, aneurisma cerebral, lesiones en la cabeza y accidentes cerebro-vasculares

Múltiple bases de datos electrónicas, como la Health Economics Evaluations Database (HEED).

Periodo: 1999- octubre 2005

21 estudios incluidos

Los estudios sugieren que la TC y la RM son más costo efectivas en la investigación de algunas enfermedades (especialmente en la enfermedad vascular periférica y los accidentes cerebrovasculares), pero no necesariamente más efectiva que otras alternativas tradicionales.

Para otras situaciones clínicas, como la estenosis de la arteria renal y las lesiones leve de cabeza, hay evidencia de costo-efectividad pero ésta es limitada. La evidencia de la relación costo-efectividad de la TC y la RM para el resto de enfermedades incluidas en la revisión no está clara.

Tabla 9: Síntesis de los Estudios Seleccionados


[1]DunfieldL,SevernM.Effectivenessofmagneticresonanceimaging(MRI)screeningforwomenathighriskofbreastcancer.Ottawa:CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth;2007.Technology report nº93. Disponible en: http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/search/publication/764

[2] Murtagh J, Foerster V, Warburton RN, Lentle BC, Wood RJ, Mensinkai S, Husereau D. Clini-cal and cost effectiveness of CT and MRI for selected clinical disorders: results of two systematic reviews.Ottawa:CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth;2006.Technologyover-view nº 22. Disponible en: http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/search/publi-cation/637

[3] Murtagh J, Warburton Rn, Foerster V, Lentle Bc, Wood Rj, Mensinkai S, Husereau D. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of economic evaluations. Ottawa: Canadian AgencyforDrugsandTechnologiesinHealth;2006.Technologyreportnº68.Disponibleen:http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/search/publication/638.


CASO 2

Modelos organizativos en la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Aquí presentamos con detalle los pasos que se siguen para realizar un estudio de evaluación de tecnologia sanitarias. Para ello hemos toamdo la experiencia del estudio: Modelos organizativos en la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Evaluación Económica 22. Este estudio ha sido realizado en Andalucía y publicado por el Ministerio de Salidad y Politica social de España.

Objetivo:

Evaluar la relación coste-utilidad de la atención especializada (AE) a pacientes con diabetes melli-tus tipo 2 (DM2) en comparación con la atención primaria (AP) desde el punto de vista del sistema de salud.

El proceso de evaluación económica de ETS

Definición de la pregunta de investigación

Elprimerpasoalahoraderealizarunaevaluacióneconómicaesdefinirconclaridadlapreguntade investigación a la que trata de responder el estudio. Para ello, se debe concretar el objetivo del análisiseneliniciodelproyectoasícomoidentificarelproblemaclínico(condiciónclínicaalacualserefierelaevaluación)ocuestiónqueseplantea.

El objetivo del estudio es realizar una evaluación económica comparativa de la asistencia a pacien-tes con diabetes mellitus tipo 2 en términos de coste-utilidad, desde la perspectiva del Sistema de Salud Público. En este estudio se compara el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 por los distintos grupos de proveedores de asistencia de servicios de salud.

La población objeto de estudio son pacientes con diabetes mellitus tipo2 de edad media de 64 años y con una evolución de enfermedad de, al menos, 10 años y sin complicaciones.

1) Identificación de la perspectiva del análisis

Enelestudiosedebeespecificardesdequéperspectivaseestárealizaciónlaevaluación,yaquedeterminará qué costos y consecuencias deberán incluirse en dicha evaluación.

22GarcíaMochón,L;VallejoGodoy,S;OlrydeLabryLima,A.Modelosorganizativosenlaatenciónapacientescondiabetesmellitustipo2.Sevilla:AgenciadeEvaluacióndeTecnologíasSanitariasdeAndalucía;Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2009..http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/195/AETSA_2006-32_Org_Diabetes.pdf


2) Consideración de las alternativas a comparar

Laevaluacióneconómicaayudaalatomadedecisionespermitiendoidentificarlamejortecnologíaa emplear entre las distintas opciones posibles para una cuestión o problema en concreto. Por lo tanto, la elección de las alternativas que se comparan resulta crucial para el análisis. Es fundamen-tal que éstas sean relevantes respecto al problema que se va a tratar y por ello es recomendable quesejustifiquedichaelección.

Alternativas consideradas

Las alternativas que se han considerado para el análisis son:

1. (AP) Atención Primaria, donde el control del paciente es llevado a cabo por el médico de familia.2. (AE1) Atención Especializada, considerando que el paciente es atendido por distintos facul tativos especialistas.3. (AE2) Asistencia Especializada con un único especialista para el control metabólico del pa ciente.

Justificación

Hasta los años 80 y 90, el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diabetes era realizado casi exclusivamente en Atención Especializada. Sin embargo, en los últimos, la Atención Primaria ha ido asumiendo una mayor responsabilidad en el cuidado de las personas con diabetes debido a la creciente prevalencia de la diabetes, la facilidad de acceso, la saturación de los hospitales, la mejor formación de los médicos y enfermeras de atención primaria, además de las necesaria des-carga de la atención hospitalaria a favor de la atención primaria.

Los profesionales de la salud de Atención Primaria son, en la actualidad, los principales provee-dores de la asistencia para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Este cambio ha creado gran controversia sobre el adecuado control de estos pacientes en atención primaria. Además, varios estudios sugieren que los especialistas consiguen controlar los niveles de hemoglobina glicosilada mejor que los médicos generales. Por ello, se ha considerado realizar una evaluación económica que compare el manejo de estos pacientes por los dos grupos de proveedores de atención en salud.

3) Selección del tipo de evaluación económica

Para que la evaluación económica sea considerada como completa debe analizar tanto los costos como las consecuencias y comparar dos o más alternativas. Dependiendo de diversos factores como los objetivos planteados, los recursos disponibles para llevar a cabo la evaluación y su fac-tibilidad se deberán seleccionar el tipo de evaluación más apropiada para la cuestión planteada


justificandoclaramenteelporquédeestaelección.

Tipo de evaluación económica seleccionada

Este trabajo de evaluación económica se basa en un análisis costo-utilidad que compara cada alternativa con los resultados en términos de AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad). Se con-sidera una evaluación completa porque compara tanto los costes como los resultados de las tres alternativas escogidas.

Justificación

La diabetes es causa de morbilidad elevada y mortalidad prematura, repercutiendo no sólo en la duración, sino también, en la calidad de vida de los pacientes. El control metabólico es crucial en el cuidado de los pacientes con diabetes mellitus para evitar complicaciones. Además, las compli-caciones asociadas a la diabetes son responsables de una elevada proporción del gasto total que genera la enfermedad.

El análisis de costo-utilidad se caracteriza por utilizar una medida de resultado que asocia cantidad y calidad de vida. Se utiliza este tipo de análisis porque los decisores están interesados en analizar cómo mejora la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.

4) Identificación de los costos y los beneficios

Unavezseleccionadoeltipodeanálisisquesevaallevaracabo,esnecesarioidentificarloscostosybeneficiosquesevanaincluirenelestudio.Laperspectivadelaevaluacióneconómicacondi-cionarálainclusiónoexclusióndedeterminadoscostosybeneficios.Sedeberántenerencuentatodos loscostosybeneficiospresentesy futurosdirectamente relacionadoscon lasalternativasevaluadas.

Costos

Dado que el análisis se realizó desde la perspectiva del sistema de salud público, sólo se han es-timadoloscostosdirectosasociadosacadaalternativa.Paraello,sehanidentificadolosrecursosasociados a la atención de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, asignando un costo a cada uno de ellos. El estudio tiene en cuenta los costos futuros también, estimando el costo promedio por paciente a lo largo de su vida por tipo de atención de salud (AP, AE1, AE2).

Beneficios

Los resultados del análisis se van a valorar en Años de Vida Ajustados por la Calidad para cada alternativa o estrategia comparada.


5) Medición o estimación de los costos y los beneficios

Traslaidentificacióndetodosloscostosybeneficiosrelevantesparalaevaluacióneconómica,sepuedeprocederalavaloracióndelosmismos.Lacuantificacióndeloscostosylosbeneficiossevaloran por su precio de mercado cuando sea posible. Sin embargo, no siempre existe un precio o enotroscasoseseprecionoreflejaelcosto,porloquesepodránemplearestimacionesaunquejustificandoenquésebasandichasestimaciones.

Costos

Se han considerado unos estándares de seguimiento para el control metabólico y de complica-ciones que debe de seguir un paciente con diabetes mellitus tipo 2, tanto para atención primaria como especializada. Para determinar estos estándares se ha tomado como referencia el proceso asistencial integrado de este tipo de diabetes implantado en el Sistema de Salud Público de Anda-lucía (SSPA) y las recomendaciones del Grupo de Diabetes de la Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria. Posteriormente, para diferenciar el cumplimiento de los estándares de se-guimiento entre atención primaria y especializada, se tomaron los datos publicados por De Berardis et al 23.

El cálculo del número de recursos empleados en cada alternativa de asistencia a comparar se basa en el número de pruebas a realizar para el control metabólico, las consultas médicas y el tratamien-to de la diabetes mellitus tipo 2. También se recogen los costos de cada una de las complicaciones derivadas de la enfermedad en el momento de la aparición y en los años siguientes (costos anuales de seguimiento). Estos costes se obtuvieron de los precios públicos de los servicios de salud pres-tados por centros dependientes del SSPA.

Beneficios

La medida de resultado considerada, AVAC, se calcula multiplicando el número de años de vida ga-nados(AVG)porunpesoestándar(utilidad)quereflejalacalidaddevidarelacionadaconlasalud.Se ha utilizado el cálculo de los AVG la información aportada por De Berardis et al., mientras que los valores de utilidad utilizados se han obtenido de los artículos de Clarke et al 24 y de Kiberd et al 25. A partir de estos datos y con la ayuda del software UKPDS Outcomes Model v.1.1 se estimaron los AVAC.

23 DeBerardis,G;PellegriniF;FranciosiM;BelfiglioM;DiNardoB;GreenfieldS.Qualityofcareandoutcomesintype2diabeticpatients:acomparisonbetweengeneralpracticeanddiabetesclinics.DiabetesCare.2004;27:398-406.24ClarkeP;GrayA;LegoodR,BriggsA,HolmanR.Theimpactofdiabetes-relatedcomplicationsonhealthcarecosts:resultsfromtheUnitedKingdomProspectiveDiabetesSutdy(UKPDSStudyNo.65).DiabetesMed.2003;20:442-50.25 Kiberd BA, Jindal KK. Screening to prevent renal failure in insulin dependent diabetic patients: an economic evaluation BMJ. 1995;311:1595-99.


6) Distinción entre costos y beneficios medios y marginales

Esimportantediferenciarentrecostos(obeneficios)mediosymarginalesyporello,debequedarreflejadoenelestudio.Elcostomarginaleselcostounitarioadicionaldelosrecursosnecesariospara producir una unidad adicional. En el análisis costo utilidad los resultados deben incluir el aná-lisis marginal, ya que el ratio incremental analiza los costos y efectos sobre la salud en términos comparativos.

Se parte de la hipótesis de que las alternativas son mutuamente excluyentes, por lo que el paciente con diabetes mellitus tipo 2 sólo puede recibir un tipo único de atención de salud.

Considerando conjuntamente los AVACs y los costos de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 se estimó el costo-utilidad incremental (CIU) para cada alternativa considerada (AP, AE1 y AE2), como la diferencia de costos de una alternativa más cara con la anterior menos cara, dividido por la diferencia en AVAC.

Para cada alternativa se calcula el coste incremental, la utilidad incremental en AVAC y el ratio costo por AVAC incremental comparando una alternativa con la que inmediatamente le precede en términos de costo.

7) Consideración del horizonte temporal de los costos y los beneficios

Laaplicacióndetecnologíasdesaludpuedeproducircostosybeneficiosendiferentesmomentosy a distinto plazo en el tiempo, por lo que en la evaluación económica se debe tener en cuenta el horizonte temporal. La técnica habitualmente utilizada a la hora de considerar el factor tiempo es descontarloscostosybeneficiosfuturosavalorespresentes.

El horizonte temporal utilizado ha sido la vida del paciente, y la tasa de descuento utilizada, tanto paraloscostoscomoparalosresultadosensalud,hansidodel3,5%.

8) Consideración de la incertidumbre en los costos y en los beneficios

En la realización de una evaluación económica es importante tener en cuenta la presencia de incer-tidumbre.Paraello,sepuederealizarunanálisisdesensibilidadconelfindeanalizarelimpactodelas variaciones de los parámetros más importantes en la evaluación económica. Es recomendable detallarelmétodoempleadoy justificar laeleccióndevariablesasícomoel intervaloenelcualvarían.

Para comprobar el grado de estabilidad de los resultados de coste por AVAC incremental, se reali-zaron tres análisis de sensibilidad de tipo univariante. Para ello, se disminuyeron los valores de las variables de control metabólico y riesgo cardiovascular (tensión arterial y colesterol) a niveles que


se consideran estables para la diabetes mellitus.

9) Presentación de resultados

El último paso en la realización de una evaluación económica de tecnologías de salud es la pre-sentación de los resultados a los que tiene que tomar decisiones. Los intereses y las perspectivas delosdecisorespuedenserdistintas,porloquelapresentacióndelosinformesfinalessedeberealizar de manera que ayuden a los decisores a quienes van dirigidos.

Los resultados obtenidos por el análisis costo-utilidad llevado a cabo al comparar las tres alternati-vas asistenciales permiten concluir que:

• Laalternativadecontrolparalospacientescondiabetesmellitustipo2demenorcostoen la asistencia en Atención Primaria.• Ensegundolugar,segúnsucosto,seencuentralaAE1yligeramentemáscostosaesla estrategia AE2.• Ladiferenciaenutilidad,medidaenAVAC,entrelasestrategiascomparadasespequeña (0,0005y0,0027).

Por ello, según los datos resultantes en el ratio de costo-utilidad incremental el cambio de la asis-tencia a pacientes diabéticos desde AP a AE1 no puede considerarse una alternativa costo-efectiva conlosumbraleshabitualmenteconsiderados,entre30.000y50.000eurosporAVACamenosquela disposición a pagar fuera muy superior a estos valores. Sin embargo, el paso de la alternativa AE1aAE2obtieneuncostoporAVACrelativamentebajo(2.564,54€).


Aplicación del cuestionario de evaluación al CASO 1 Evaluación de la RMN

Adicionalmente a lo ya establecido por los estudios y la calidad de evidencia aportada por los inves-tigadores, a efectos prácticos consideramos de utilidad aplicar a la evaluación de esta tecnología, dada su alta difusión en las instituciones hospitalarias a nivel internacional y los altos costos que significaparalasIPSsuadecuadaincorporación,usoymantenimientofrenteaotrasalternativastecnológicasexistentesdecomprobadaeficacia.

Con este objeto aplicaremos el instrumento de evaluación paso a paso en lo que respecta la eva-luación de la RNM

Paso 1. Contextualización con el tema

1. Cuando hablamos de tecnología de salud nos referimos a:

a. Una resonancia magnética.b. Cualquier medicamento.c. Un procedimiento quirúrgico.d. Todas las anteriores.

COMENTARIO: Si bien la respuesta sería “d” o sea Todas las anteriores, dentro de esta categori-zación la RMN hace parte de las llamadas tecnologías duras donde el componente instrumental y tecnológico es altamente predominante y con la característica especial de que interviene primor-dialmente en la fase diagnóstica más que en la terapéutica. Lo que en cierta forma, podría restarle “valor intrínseco” desde el punto de vista de su impacto directo en la recuperación del estado de salud, frente a su elevado costo, más allá de que cuando es bien aplicada evidentemente interviene favorablemente en la acelerar y precisar la asertividad diagnóstica del profesional.

2. Entendemos por nueva tecnología aquella que:

a. Todavía no ha pasado la fase de ensayo.b. Su uso es extendido.c. Ha sido recientemente introducida en la práctica clínica o que lo va a ser en breve.d. La respuesta a y c son ciertas.

COMENTARIO: Podríamos decir que la RNM no es precisamente una nueva tecnología, dado que nocumpleconloscriteriosbásicosquedefinenestacategoríacomosonquehayasidoreciente-mente introducida en la práctica clínica o que este por serlo en breve, sea por estar en sus fases finalesdevalidaciónexperimentaloetapadepre-comercialización.Noobstanteloanteriorycomose ha documentado en este trabajo, el hecho de que no lo sea una tecnología emergente o nueva, no la exime de ser evaluada socioeconómicamente como se ha descrito, en función de su verda-dero valor de costo efectividad frente a otras alternativas de diagnóstico por imagen y de acuerdo a


determinadasfinalidadesclínicas,loqueparalosautorescitadosestáaúnporterminardedemos-trarseampliaysuficientemente.

Paso 2. Revisión de concentos básicos de Evaluación económica de tecnologías

3.Definaelconceptodeevaluacióndetecnologíasdesalud:

4.¿Quédoscondicionessonnecesariasparaqueexistaunaevaluacióneconómicacompleta?:

5.Identifiqueloscincotiposdeevaluacióneconómicacompletadetecnologíasdesalud.

COMENTARIO: Respeto a la resolución de estas preguntas, el caso de la RNM es especialmente ilustrativo.Puesno solamenteencajaen la definiciónampliamentedifundidade tecnologíasensalud donde se incluyen los equipamientos, técnicas, procedimiento y medicamentos comúnmente utilizados en los servicios de salud, sino que especialmente está dada su amplia difusión y co-mercializaciónenlosambienteshospitalariosdemediayaltacomplejidad,significaunimportanterenglóndegastosparalasInstitucionesprestadorasdeservicios,razónporlacual,sejustificaam-pliamenteeldocumentasampliaysuficientementesuverdaderaeficaciaenfuncióndeloscostosquesignificaadquirirla,utilizarlayreponerla.

6.¿Quétécnicadeanálisisdelaeficienciadescribelasiguienteafirmación:Formadeevaluacióndelaeficienciaenlaquedosomásalternativassoncomparadasmediantelarelaciónentrelosrecursosconsumidosylosresultadosproducidosmedidosenunidadesmonetarias?:

a. Análisis de minimización de costos.b. Análisiscosto-beneficio.c. Análisis costo-utilidad.d. Análisis costo-efectividad.

COMENTARIO: En el caso de la respuesta literal a la pregunta, la respuesta sería la b. Sin embargo para el caso del ejemplo de la evaluación de la RMN, la técnica que más se ajusta a los resultados encontrados en la revisión de la evidencia documental, es el análisis de costo efectividad, que para el caso de las tecnologías de esta categoría mide la efectividad clínica en función de los costos directos e indirectos involucrados en todo el ciclo tecnológico ya descrito que va desde la compra, instalación, utilización, mantenimiento hasta la reposición. Esta técnica permite comparar la efec-tividad clínica de esta o cualquier otra tecnología objeto de evaluación, frente a otras alternativas diagnósticas, frente a un determinado proceso o situación diagnóstica previamente identificadacomo objeto de análisis.

7. ¿Cuál de los siguientes tipos de evaluación económica mide los resultados o consecuencias en unidadesclínicashabituales?:


a. Análisis costo-efectividad.b. Análisis costo-utilidad.c. Análisis de minimización de costos.d. Análisiscosto-beneficio.

COMENTARIO: Respeto a este interrogante los resultados o consecuencias en condiciones clíni-cas habituales son medidos por la técnica de costo efectividad. Lo que coincide con el hecho de que la mayor parte de estudios y evidencias encontradas en la literatura, relacionadas con la evaluación de la RMN, se inclinan hacia la utilización de técnicas de evaluación comparativa de este tipo.

8. ¿Por qué es importante el uso de árboles de decisión en la evaluación económica de tecnologías desalud?:

COMENTARIO:Lautilizacióndearbolesdedecisionesesfundamentalparapoderidentificarclara-menteladesagregacióndecomponentesenladecisiónclínicasoportadaenevidenciacientífica,ala cual posteriormente puedan ser imputables otros elementos de decisión como la determinación de costos asociadas a su utilización comparativamente con otras. Los arboles de cisiones son una herramienta indispensable para cualquier tipo de estudio económico donde la decisión clínica sea el eje del análisis.

Paso 3. Análisis de resultados

9. Los resultados de una intervención pueden ser expresados de cuatro formas, identifíquelas:10.¿Quédoslimitacionesencontramosenelanálisisdelaeficacia?:11.¿Quétratademedirlaefectividad?:12.¿QuémidenlosQALY?:13. ¿En qué se diferencian los dos modelos utilizados para la valoración monetaria de los efectos sobrelasalud(beneficios)?:

COMENTARIO: En el ejemplo caso de evaluación de la RMN, los resultados de la intervención por parte de los estudios consultados fue la de EFECTIVIDAD. Existen otras tres maneras de expresar dichosresultadoscomosonlaEFICACIA,ELBENEFICIOYLAUTILIDAD.Lamedidaenfunciónde la EFICACIA tiene dos limitantes claras, por una parte, que sólo se comparan los efectos co-munes de las alternativas lo que limita el análisis al no incluir efectos no comunes, lo que puede ser resuelto a través de análisis de probabilidad y magnitud también de los efectos no comunes, lo que hace algo más complejo el estudio. Por otro lado, la segunda limitante está relacionada con el hecho de que los resultados sean obtenidos en condiciones óptimas o ideales y por lo tanto, su generalización parece cuestionable según algunos autores.

Para el caso del ejemplo de la RNM la medición de resultados se hace a través de la EFECTIVIDAD que mide los resultados en condiciones reales de atención clínica y de ahí su valor al momento de comparar igualmente bajo este criterio frente a otras alternativas diagnósticas. Mientras que los


QALYssonunidadesmemedidaqueseutilizanenlosestudiosdeUTILIDADmedianteloscualesse intenta determinar la calidad de vida ganada por efecto de la utilización y costos de determinada intervención o tecnología que se está evaluando, lo que para el ejemplo de la RNM no fue utilizado en los estudios.

Paso 4. Análisis de costos

14.Identifiquelosdiferentestiposdecostosqueexistenypongaunejemplodecadaunodeellos:

COMENTARIO: Los estudios que evaluación de la Costo Efectividad de la RMN contemplan la determinación de costos directos, indirectos e intangibles, tal y como se describen en la literatura y en la unidad didáctica respectiva del presente trabajo. A efectos prácticos los costos directos son aquellosatribuiblesdemaneraespecíficaalatecnologíaevaluada(personal,materialesutilizados,medicamentos administrados y relacionados con el uso de la tecnología como pueden ser medios de contraste o agentes anestésicos, etc.). Los costos indirectos son aquellos que se atribuyen a los efectos indirectos que resultan del uso de tecnología de que es objeto de estudio (ausentismo laboral, costos por desplazamiento, manutención y cuidados por personal auxiliar o familiares), y loscostosintangiblesquesondifícilesdecuantificarconexactitudtodavezquesonatribuiblesalas condiciones mismas de la enfermedad en términos de dolor, disfuncionalidad y/o deterioro de calidad de vida.

15.Supongamosquedisponemosdeunosrecursosdeterminadosylospodemosutilizarendosalternativas: Mejorar el programa de diálisis o mejorar el departamento de diagnóstico por imagen delhospital.Sielegimosmejorarelprogramadediálisis,¿Cuálseráelcostodeoportunidad?:

a. La satisfacción de elegir mejorar el programa de diálisis.b. Los diagnósticos por imagen que vamos a dejar de hacer.c. Los costos de realizar el programa de diálisis.d. Ninguna de las anteriores.

COMENTARIO: Sin duda alguna la respuesta es b. pues estos costos de oportunidad surgen de dejar de realizar una opción B por la selección de una opción A. Lo que en condiciones ideales paraseanaceptablesdebensermenoresqueelbeneficioobtenidoporestaúltima.EnlaliteraturarevisadaenlaevaluacióndecostoefectividaddelaRMN,nohaysuficienteevidenciaqueorientea determinar el costo de oportunidad de esta selección terapéutica frente al de otras alternativas de diagnóstico por imagen.

16.¿Encuáldelossiguientescasosesadecuadorealizarunanálisisdesensibilidad?:

a. Cuando conocemos con certeza las variables que se van a presentar.b. En las evaluaciones económicas no es necesario realizar análisis de sensibilidad.c. Cuando es difícil tomar decisiones al no disponer de datos precisos.d. Ninguna de las anteriores.


COMENTARIO: La respuesta de la “c”. En toda evaluación económica, la realización de análisis desensibilidad,permiteafinarlapredictibilidaddelanálisis,enlamedidaqueminimizaelriesgodetomardecisionescuandolosdatosnosontotalmenteprecisosoconfiables.

17.¿Cuáldelassiguientesafirmacionesreferentesalfactordedescuentoescorrecta?:

a. Sedebendescontarloscostosylosbeneficiosadistintatasa.b. Sólo es recomendable que se descuenten los costos.c. La mejor alternativa será la que presente menor VAN.d. Si el horizonte temporal es superior a un año se debe proceder a descontar los costos y resultados a través de una tasa de descuento.

COMENTARIO:Laafirmacióncorrectaeslad.Elusodetasasdedescuentoesidealcuandoelescenario temporal del estudio es superior a un año. Esto es especialmente útil en el caso de cier-tas tecnologías terapéuticas (medicamentos por ejemplo) donde el mismo curso clínico del proceso patológicodebeserevaluadoenel tiempopudiendosermodificadoporesteyporendeconunefecto directo en sus costos.

Paso 5. El proceso de evaluación de tecnologías de salud

18.Identifiquelosdiezpasosaseguirpararealizarunacorrectaevaluacióneconómica:

COMENTARIO:Losdiezpasosson:a)Formulacióndelapreguntadeinvestigación;b)Identifica-cióndelaperspectivadeanálisis;c)Consideracióndealternativasaevaluar;d)Seleccióndeltipodeevaluaciónarealizar;e)Identificacióndecostosybeneficios;f)Medicióndeestoscostosybe-neficios;g)Distinciónentrecostosybeneficiosmediosymarginales;h)Consideracióndelhorizontetemporaldecostosybeneficios;i)Consideracióndelniveldeincertidumbre;yj)Presentaciónderesultados. En los estudios seleccionados como parte del caso de la RMN se tomaron en conside-ración las distintas etapas de este proceso.

19.¿Quédeterminaquécostosyconsecuenciasdebenincluirseenunaevaluacióneconómica?:

a. El tipo de análisis que se utilice.b. El método de cálculo que se utilice.c. La perspectiva desde la cual se realice dicha evaluación.d. Todas las anteriores.

COMENTARIO: La mejor respuesta es la “c” pues dependiendo de la perspectiva desde la cual se realicedichaevaluaciónserá laescogenciadelmejor tipodeevaluación (costobeneficio,costoefectividad, costo utilidad, etc.) y por ende la determinación d elos costos y consecuencias a medir por el método seleccionado.


Paso 6. Incluir la perspectiva ética en la evaluación económica

20.¿Porquéeséticosereficiente?

COMENTARIO:Sereficienteimplicaoptimizarlautilizacióndelosrecursosyconellomejorarlaatención para la población en su conjunto. Por ejemplo, no es ético mantener una baja calidad asistencial, puesto que de ello depende que una proporción considerable de pacientes muera inne-cesariamente. Estos hechos sugieren que en una era de recursos limitados y múltiples opciones es necesario que la evaluación incluya perspectivas no solo clínicas sino también económicas y éticas. De ahí que en la evaluación de tecnologías altamente costosas como es el caso de la RMN u otras de arraigado uso hospitalario, se deba extremar el cuidado al momento de hacer recomendaciones que involucren la utilización de importantes recursos públicos o privados en desmedro de otro tipo de atenciones igualmente efectivas a nivel clínico y tal vez de menor costo.

21.¿CuálessonlostresprincipioséticosqueresumePabloLázaro?:

a. Principiodelabeneficencia,autonomíayjusticia.b. Principiodelabeneficencia,autonomíaylibertad.c. Principiodelabeneficencia,autonomíaeigualdad.d. Ninguna de las anteriores.

COMENTARIO: La respuesta correcta es la “a”. El profesor Pablo Lázaro enfatiza en estos tres criterios a partir de los cuales los preceptos éticos deben acompañar todo proceso de evaluación de tecnologías. Lo que es especialmente aplicable a todo tipo de evaluaciones, pero en especial hacia aquellas que se orientan principalmente a medir comparativamente los efectos o potenciales beneficiosdealternativasdiagnósticasmásqueterapéuticasenlaatenciónensalud.

22. Señale cuales son los tres motivos que llevan a las personas a actuar y ponga un ejemplo de cada uno de ellos

COMENTARIO:Sereconocentrestiposdemotivacionesaestenivel;a)Intrínsecas,b)Extrínse-cas y c) Trascendentales. En el primer caso encontramos los efectos de la satisfacción personal por la mayor formación profesional y el hacer las cosas bien, tangibilizadas en materia de prestigio profesional, buen nombre, reconocimiento, etc. En el segundo caso, podemos ver un enorme con-junto de incentivos generados por el mercado que puede en un determinado momento a motivar o motivar menos determinadas tendencias o decisiones por parte de los profesionales (incentivos monetarios,nomonetarios,beneficiosmaterialesporparticiparenproyectosdeinvestigación,sub-venciones,etc.).Eneltercercaso,eselincentivopersonalquegeneraelbeneficiorecibidoporlaspersonas atendidas y a las cuales se les resuelve su situación de salud, lo que motiva atender a muchas mas personas.


Paso 7. Estableciendo fuentes básicas, metodología de identificación y evaluación de tecno-logías nuevas y emergentes

23.Citefuentesdeinformaciónquesepuedanutilizarparalaidentificacióndetecnologíasdesaludnuevas y emergentes.

COMENTARIO: Las principales fuentes de información para detectar nuevas tecnologías y por tanto oportunidades para realizar procesos de evaluación económica de las mismas suelen ser primarias, secundarias o terciarias. En general las primarias hacen alusión a las publicaciones de fabricantes, estudios de mercado con proveedores y las bases de datos electrónicas especializadas.

Las fuentes secundarias hacen alusión a información obtenida por otros estudios, memorias de congresos o reuniones médicas, foros de discusión y las consultas con expertos principalmente.

Las fuentes terciarias, hacen alusión a aquellos datos obtenidos a través de motores de búsqueda o fuentes de información electrónica especializadas en la detección de nuevas tecnologías. Todas ellas son fuentes de valiosa información que permita detectar tecnologías emergentes, previa a su incorporación al mercado y a la oferta tecnológica disponible para los hospitales del sistema.

24.¿Porquéesimportantelaidentificaciónyevaluacióndetecnologíasdesaludnuevasyemer-gentes?:

COMENTARIO: Es importante la detección de estas tecnologías emergentes por el potencial im-pacto que esto genera para los sistemas de salud y para la salud de las personas, toda vez la ten-dencia muy arraigada en nuestro medio de incorporar casi sin ningún criterio más allá del gusto e interés del profesional, nuevas tecnologías y prácticas que no necesariamente están respaldadas porevidenciasirrefutablesencuantoasubeneficio,utilidadyefectividadclínica.

25. Indiquecuáldelassiguientesafirmacionesreferentesaladifusióndelosresultadosesfalsa:

a. Esmuyimportanteidentificarcorrectamenteelgrupoalquevadirigidalainformación sobre los resultados, para difundirla efectivamente.b. Los resultados no pueden ser difundidos al público en general. c. Laidentificaciónyevaluacióndenuevastecnologíasdebeirenestrecharelacióncon la difusión de los resultados.d. Ninguna de las anteriores.

COMENTARIO:Sindudaalgunalarespuestacorrectaesla“b”.Contrarioalaafirmacióndelenun-ciado, el público en general y los profesionales de la salud en particular, debe ser debidamente in-formadodelosresultadosdeestasevaluaciones,todavezquelosbeneficiosoriesgospotencialesa los que está expuesta la población por la utilización de vigentes o emergentes tecnologías de uso hospitalario, recaen directamente sobre el paciente, su bienestar y calidad de vida. Así como sobre


los profesionales y decisores institucionales en cuanto a las consecuencias o riesgos del debido o no uso de los escasos recursos destinados a la atención en salud.


Anexos


Anexo 1: Páginas web de Consulta para la Identificación de Tecnologías en Salud Nuevas y Emergentes21

21BenguriaG,GutiérrezI,LlanosA,LuengoS,PoloM,VarelaL,VillegasR.“Redestataldeidentificación,priorizaciónyevalua-ción temprana de Tecnologías en Salud nuevas y emergentes”. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Eva-luacióndeTecnologíasenSaluddelPaísVasco(Osteba);2006.InformesdeEvaluacióndeTecnologíasenSalud:OSTEBANº2006/01.

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