MEDISAN 2000;4(1):33-38

Instituto Superior de Ciencias Médicas Facultad No. 1

INTERVENCIÓN EDUCATIVA PARA MEJORAR LA PRESCRIPCIÓN DE NIFEDIPINA EN UN ÁREA DE SALUD

Dra. Sandra Casas Gross, 1 Dra. Milagros de la Caridad Gross Fernández, 2 Dra. Rosa María Álvarez González 1 y Dr. Rodolfo Roldán Malo de Molina. 3

Resumen

Se realizó un estudio de intervención educativa, encaminado a elevar la competencia y el desempeño de los facultativos del área de salud “Julián Grimau”, de Santiago de Cuba en cuanto a la prescripción de nifedipina, para lo cual se elaboró y entregó un boletín de información terapéutica y se les aplicó un test de competencia a los médicos; a los pacientes tratados con dicho medicamento se les hizo una encuesta que permitió evaluar el desempeño de los profesionales de la atención primaria. La investigación arrojó que más de la tercera parte de los galenos evaluados resultaron ser competentes y las prescripciones adecuadas en más de la mitad de los casos, a la vez que disminuyeron las combinaciones medicamentosas inadecuadas. El procedimiento empleado aumentó el nivel de conocimientos (competencia) de los prescriptores, así como su desempeño. Descriptores: NIFEDIPINO; PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

Las afecciones del corazón constituyen la primera causa de muerte en nuestro país, destacándose el infarto del miocardio (IMA) y las enfermedades cerebrovasculares. 1

Las investigaciones realizadas demuestran que las arterias son muy sensibles a los efectos vasoconstrictores del calcio y sugieren que una anormalidad en la recaptación o salida del ion, en el músculo liso vascular, posiblemente contribuya a un tono constrictor excesivo, que tiene una

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función importante en la fisiopatología de estas enfermedades. Por ello, los bloqueadores de los canales del calcio (BCC) o antagonistas de este último constituyen los medicamentos más eficaces para tratar muchos estados vasoespásticos, fundamentalmente en las arterias corona-rias, pulmonares, cerebrales y mesentéricas, así como para controlar las crisis hi-pertensivas agudas, la hipertensión arterial crónica, los diferentes trastornos del ritmo cardíaco y la angina de pecho. 2, 3

1 Especialistas de I Grado en Farmacología. Instructoras. 2 Especialista de I Grado en Farmacología. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Profesora

Asistente. 3 Especialista de I Grado en Medicina Interna.

Todos los BCC disminuyen las cifras

de tensión arterial en pacientes hiper-tensos, 4 aunque hasta el momento no existe evidencia confiable de que re-duzcan los índices de morbilidad y mortalidad por cardiopatía isquémica o por accidente vascular encefálico. 5 – 7

Basándonos en un estudio de pres-cripción-indicación con elementos de esquema terapéutico, según Arnau et al, 8 realizado previamente y que arrojó como resultados un nivel de conoci-miento inadecuado de los facultativos del área de atención primaria “Julián Grimau”, acerca del uso de este medi-camento y predominio de las prescrip-ciones inadecuadas, nos dimos a la tarea de hacer el presente trabajo con el obje-tivo de elevar la competencia y el de-sempeño de los facultativos de dicha área en la prescripción de nifedipina. Métodos

Se realizó un estudio de intervención

educativa dirigido a disminuir los pro-blemas existentes en la indicación de nifedipina en el área del Policlínico “Julián Grimau” del municipio Santiago de Cuba, prescrita por especialistas de medicina interna y medicina general in-tegral. Para la intervención se tuvieron en cuenta tres pasos: 1. Presentación del programa y sus ca-

racterísticas, así como la obtención de la conformidad del médico para recibir la información sobre el tema a tratar y a ser evaluado.

2. Entrega de un material informativo actualizado acerca del asunto.

3. Evaluación, mediante un test, de los conocimientos adquiridos.

Cada entrevista fue previamente con-certada.

Para comprobar si con la intervención se cumplió el objetivo propuesto, se eva-lúo: • Competencia: Se exploró el nivel de

conocimiento de los facultativos, cinco meses después de realizada la intervención. Partiendo de sus res-puestas al test, diseñado para ese fin, se definieron dos categorías: - Competentes: Cuando adquirían

una calificación mayor de 60 puntos.

- No competentes: Cuando adqui-rían una calificación menor de 60 puntos.

• Desempeño: Se evaluó a través de un estudio de prescripción-indica-ción con elementos de esquema tera-péutico; para ello se aplicó una en-cuesta a todos los pacientes a quie-nes se prescribió nifedipina después de realizado el segundo paso, lo cual nos permitió obtener el siguiente in-dicador:

Calidad de la prescripción Se tuvieron en cuenta tres variables:

la individualización del tratamiento, la indicación y esquema terapéutico, así como las combinaciones medicamento-sas de la nifedipina con otros fármacos, las que a su vez fueron clasificadas en: - Adecuadas beneficiosas: Cuando la

asociación de la nifedipina con otros medicamentos mejoraba el cuadro clínico existente, lo cual era incluso más eficaz que cuando se adminis-traba sola.

- Inadecuadas: Cuando la asociación con otros medicamentos resultaba perjudicial para el paciente que la recibía.

En consecuencia, las prescripciones se clasificaron en: Prescripciones adecuadas: Cuando se aplicaban adecuadamente las tres varia-bles.

Prescripciones inadecuadas: Cuando no se cumplía con lo anterior.

Luego de obtenida la información se procesó en forma computarizada, utili-zando el sistema MICROSTAT.

Para determinar la significación esta-dística se empleó el estadígrafo Chi-cuadrado. Resultados

Los resultados obtenidos en el test de competencia antes de la intervención fueron preocupantes, debido a que pre-dominaron los prescriptores no compe-tentes (4, para 66,7 %); pero esta situa-ción se invirtió después de la acción educativa, dada por 5 (83,3 %) contra 1 (16,7 5).

Los errores cometidos en dicho test antes de la intervención fueron 10 (58,8 %), pero disminuyeron a 7 después de esta; sin embargo, el no conocimiento de las combinaciones medicamentosas beneficiosas por parte de los facultati-vos, se mantuvo invariable en ambos momentos.

La extraordinaria mejoría que se al-canzó luego de la intervención (29 pres-cripciones adecuadas, para 72,5 %) con respecto a la gran cantidad de prescrip-ciones inadecuadas antes de ella (32, para 71,1 %), estuvo muy relacionada con el nivel de competencia obtenido en esta etapa (tabla 1). Del aumento de la calidad también se infiere la considerable disminución de los errores cometidos (tabla 2). No obstante, las combi-naciones medicamentosas inadecuadas en las dos etapas fueron altas.

Después de la intervención se ob-servó una mejoría, aunque no muy mar-cada, de las combinaciones medica-mentosas inadecuadas (tabla 3) y un au-mento de las beneficiosas. De las com-binaciones, la mayor parte de las ade-cuadas se produjeron por asociación con diuréticos (figura 1); y de las inade-cuadas, tanto antes como después de la intervención, con antiinflamatorios no esteroidales (AINE), hipoglicemiantes orales, digoxina y cimetidina (figura 2).

Tabla 1. Adecuación de la prescripción según el nivel de competencia

Intervención

Antes Después

Competentes No Competentes Competentes No competentes Calidad de la prescripción

No. % No. % No. % No. %

Adecuada 10 66,7 3 10,0 26 74,3 1 20,0

Inadecuada 5 33,3 27 90,0 9 25,7 4 80,0

Total 15 100,0 30 100,0 35 100,0 5 100,0

Fuente: Encuesta y test de competencia P < 0,01

Tabla 2. Errores más frecuentes cometidos en la prescripción

Intervención

Antes Después Errores

No. % No. %

Combinaciones medicamentosas inadecuadas

20 39,2 16 57,1

Utilización de la nifedipina por vía sublingual

3 5,9 1 3,6

Incorrecta individualización del tratamiento

28 54,9 11 39,3

Total 51 100,0 28 100,0

Fuente: Encuesta P<0,05

Tabla 3. Combinaciones medicamentosas según pacientes

Intervención

Antes Después Combinaciones medicamentosas

No. % No. %

Adecuadas beneficiosas 18 47,4 20 55,6

Inadecuadas 20 52,6 16 44,4

Total 38 100,0 36 100,0

Fuente: Encuesta

Figura 1. Combinaciones medicamentosas más utilizadas

Figura 2. Combinaciones adecuadas antes y después de la intervención

5 AINE (ASA) 31.2 %

4 Digoxina

25 %

4 Cimetidina

25 %

3 Hipoglicemiantes orales 18.8 %

7 AINE (ASA) 35 %

4 Hipoglicemiantes orales 20%

3 Digoxina

15 %

6 Cimetidina

30 %

Antes de la intervención

Después de la intervención Inadecuadas

Discusión

En la atención primaria es importante evaluar el uso de medicamentos de valor terapéutico dudoso, los empleados en enfermedades crónicas o como estrategia de prevención primaria o secundaria y los de mayor consumo, entre los que se encuentra la nifedipina, fármaco

utilizado en el tratamiento de hipertensión arterial y angina de pecho. 9

El incremento del nivel de competencia es el resultado de la motivación mostrada por los facultativos en la distribución del material informativo, lo que nos hace pensar en la necesidad de aumentar la superación de posgrado de los especialistas y residentes, a través de cursos de

actualización farmacoterapéutica o brindándoles la posibilidad de obtener y revisar documentos actualizados para elevar su nivel de preparación; también se debe enfatizar en que dominen las combinaciones medicamentosas y su repercusión sobre la salud, ya que ello mejora indiscutiblemente la calidad de la prescripción.

A nuestro juicio, las combinaciones medicamentosas beneficiosas antes y después de la intervención aparecen de un modo casual, porque solamente están presentes los diuréticos, que generalmente se prescriben para tratar enfermedades como hipertensión arterial y angina de pecho. Al analizar las inadecuadas, si tenemos en cuenta que la aspirina (AINE) se prescribe como antiagregante plaquetario para prevenir complicaciones como el IMA, se justifica el resultado obtenido; muchos autores plantean que esta combinación no es recomendable, porque puede disminuir el efecto antihipertensivo de la nifedipina.

Otra causa del gran número de combinaciones medicamentosas inadecuadas puede ser atribuida a que la mayoría de los pacientes encuestados eran mayores de 60 años, que además de hipertensión arterial o angina de pecho, padecían distintas afecciones asociadas como: diabetes, insuficiencia cardíaca y úlcera 10 – 12 y, por tanto, otros tratamientos a los cuales los médicos evaluados no prestaron la debida atención, o sea, a la hora de prescribir no valoraron si los pacientes tenían otros medicamentos prescritos.

Los resultados obtenidos nos permiten afirmar que mediante la técnica de intervención aplicada se elevó el nivel de conocimiento (competencia) en los prescriptores y el desempeño de los facultativos mejoró conside-rablemente y redundó en un incremento de las prescripciones adecuadas, así como en un descenso de los errores co-metidos durante este proceso.

Abstract An study of educational intervention, guided to elevate the aptitude and the performance of doctors of the health area "Julián Grimau", from Santiago de Cuba on the nifedipina prescription was carried out. For achieving this, a bulletin of therapeutic information was elaborated and delivered and an aptitude test was applied to the doctors; the patients treated with this medication filled an inquiry which allowed to evaluate the performance of the professionals of the primary care. The investigation showed that more than the third part of the evaluated physicians turned out to be competent and the prescriptions were right in more than half of the cases, at the same time, inadequate drug combinations were diminished. The procedure used increased the level of knowledge (aptitude) of the prescribers, as well as their performance.

Headings: NIFEDIPINE; PRESCRIPTIONS, DRUG; PRIMARY HEALTH CARE.

Referencias bibliográficas 1. Font M, Madriejos R. Mejorar la prescripción de fármacos en atención primaria: un

estudio controlado y aleatorio sobre un método educativo. Med Clin (Barc) 1991;96(6):201-5.

2. Rigol Ricardo O. Medicina general integral. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1987; t 3:11-2.

3. Achong Ley M, Anido Alvarez G, Barreras Bardina N, Borroto Regalado R, Cruz Barrios M, Cuesta Campos E, et al. Farmacología. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1989;t 2:330, 403.

4. American Medical Association. Departament of Drugs. AMA drug evaluation. 6 ed. Littliton: Sciences Group; 1995:2-5.

5. Reynolds J, Dale M. The extra pharmacipoeia. London: Royal Pharmaceutical Society; 1996:305-8.

6. Ad. Hoc Subcommittee. Effects of calcium antagonist on the risk of coronary pearl disease, cancer, aud bleeding. J Hypertens 1997;(15):105-15.

7. Lacourcie Y, Poirrier K. The antihypertensive efficacy of the novel calcium antagonist mobefradol in comparison with nifedipine gits in modere to severe hypertensive with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1997;(15):189-96.

8. Arnau JM. Estudios de utilización de medicamentos y política de formularios hospitalarios y extrahospitalarios. Rev Farmacol Clin Exp 1985;2(2):91-4.

9. Oates JA. Antihipertensores y la farmacoterapia de la hipertensión. En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman AG: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. México, DF: Mc Graw-Hill Interamericana; 1996; vol 1: 785-6.

10. Cecil-Loeb. Tratado de medicina interna. 19 ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998;vol 1:342-9.

11. Vademecum Internacional. Especialidades farmacéuticas y biológicas. Productos y artículos de farmacia. Métodos diagnósticos. 38 ed. México, DF: MEDICOM; 1997: 607-8.

12. Ster ER. Diccionario de especialidades farmacéuticas. 41 ed. México, DF: Ediciones PLM; 1995:278-9.

Dra. Sandra Casas Gross, San Pedro # 310, entre Trinidad y Habana, Santiago de Cuba