Volumen 30 No. 4 Octubre-Diciembre, 2001 -...

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Centro Nacional de Información de Medicina Militar

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tamos y agradecemos el canje con publica-

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La REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR es una publicación trimestral de carácter científico, editadapor el Centro Nacional de Información de Medicina Militar y la Editorial Ciencias Médicas. En sus páginasaparecen publicados trabajos originales, revisiones de temas, resúmenes de informes presentados en congresosy eventos científicos, informaciones médicas novedosas y acerca de la Historia de la Medicina Militar Cubana.Referencias bibliográficas. Resúmenes en inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm . Organismopatrocinador: Sección de Servicios Médicos de la Jefatura Logística FAR.

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I N S T R U C C I O N E S AL A U T O R

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas conpaginación consecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study ofpatients with unexplained nausea, bloating and vomiting.Gastroenterology 1980;79:311-4.

2. Goate AM; Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Laily, et al.Predisposing locus for Alzheimer´s disease on chromosome 21. Lancet1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1991;282:1193-4.

L I B R O S Y O T R A S M O N O G R A F Í A S

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microrganism.En: Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology:mechamisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celularprinciples of the immune response. 5 ed. New York: Harper and Row,974:406.

. Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no seintercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutiva-mente y mencionadas en el texto. No se aceptarán en papel fotográfi-co. Las tablas se ajustarán al formato de la publicación y la editorialpodrá modificarlas si éstas presentan dificultades.

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R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastro-graphic study ofpatients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroen-terology 1980;79(2):311-4.

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SUMARIO • CONTENTS

Revista Cubana de

Volumen 30 No. 4 Octubre - Diciembre, 2001MEDICINA MILITAR

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TRABAJOS ORIGINALES

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO DE LA CONTAMINACIÓNAMBIENTAL EN UNA CÁMARA HIPERBÁRICA MULTIPLAZAMicrobiological study of environmental pollution in a multicapacityhyperbaric chamber

Rafael Nodarse Hernández, Vivian Lemes Ulloa y Lázaro Mena López

TRATAMIENTO DE FRACTURAS ARTICULARES DE LOS DEDOSDE LA MANO CON EL MÉTODO DE TRACCIÓN DIGITALDINÁMICATreatment of articular fractures of the fingers of the hand by thedynamic digital traction method

Santiago Alfonso Muñoz, Pablo Pérez Capdet y Gianny Hernández López

ARTROSCOPIA DE LA MUÑECA EN EL DIAGNÓSTICODE LESIONES ASOCIADAS CON FRACTURAS DEL EXTREMODISTAL DEL RADIOArthroscopy of the wrist in the diagnosis of lesions associated withdistal radius fractures

Francisco Leyva Basterrechea

CREMA EPITELIZANTE DE CLOROFILA, CAROTENOS Y VITA-MINAS APLICADA EN HERIDAS ABIERTAS EXPERIMENTALESEpithelizing cream of chlorophyll, carotenes and vitamins applied onexperimental open wounds

Mario González-Quevedo Rodríguez, María C. Sotolongo Baró, RolandoQuert Álvarez, Aida Corral Salvadó y Mirta Batista Veranes

ACTIVIDAD HEPATOPROTECTORA DE LAS TINTURAS DE2 ESPECIES VEGETALES DEL GÉNERO HYPERICUMHepatoprotective activity of the tinctures from 2 plant species of thegenus Hypericum

Gilda Isabel Rodríguez Rodríguez, José Luis Pérez Alejo, Leysis Mc CookNoa, María Elena Perdomo Paiba y Odalys Matos Reyes

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EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS ANTIEPIDÉMICAS ANTE UNBROTE DE HEPATITIS VIRAL AGUDA POR VIRUS AEvaluation of the antiepidemic measures in the face of an outbreak ofacute hepatitis A virus

Salvador Mora González, Miriam B. Díaz de la Hoz y Mirtha InfanteVelázquez

TRABAJOS DE REVISIÓN

CIRUGÍA DE RESCATE DE LA VIDA EN EL PACIENTEPOLITRAUMATIZADO CRÍTICOSurgery to rescue the severe polytraumatized patient’s life

Andrés Félix Camilo Ramírez, M. Lourdes Hernández Echevarría y JoséAntonio Hernández Varea

PROBLEMÁTICA ACTUAL DEL PACIENTE CON OSTOMÍAPresent problem of the patient with ostomy

Constantino Luis Noda Sardiñas, Lázaro E. Alfonso Alfonso, MiguelFonte Sosa, Francisco L. Valentín Arbona y Margarita L. Reyes Martínez

MAGNETOTERAPIA, SU APLICACIÓN EN LA MEDICINAMagnetotherapy: its application to medicine

Juan Daniel Zayas Guillot

PRESENTACIÓN DE CASOS

HERNIA DISCAL LUMBAR EN EL ADOLESCENTE. PRESENTA-CIÓN DE 2 CASOSLumbar disk herniation in the adolescent. Report of 2 cases

Juan J. Gil Cruz, Armando Felipe Morán, Nelson Quintanal Cordero yMario de la Paz Rivero

INFORMACIONES

PREGUNTAS COMPUTADORIZADAS PARA LA EVALUACIÓNDOCENTE DE CIRUGÍA GENERAL TIPO TEST-OBJETIVOComputerized questions for the test-objective type teaching evaluationof General Surgery

Argelio Aguilera Sánchez y Elisa Martínez Martínez

INMOVILIZACIÓN TIPO MINERVA CONFECCIONADA CONRECURSOS NATURALESCollar type immobilization made of natural resources

Beatriz Expósito Rodríguez, Mario Sombert González y Orlando CruzGarcía

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TRABAJOS ORIGINALES

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTALEN UNA CÁMARA HIPERBÁRICA MULTIPLAZA

Dr. Rafael Nodarse Hernández,1 Dra. Vivian Lemes Ulloa 2 y Dr. Lázaro Mena López 2

RESUMEN

Se realizó un estudio de vigilancia microbiológica del medio ambiente de una cámarahiperbárica multiplaza modelo PDK-2 de fabricación soviética, instalada en el Servicio deOxigenación Hiperbárica del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” .El estudio tuvo como objetivo conocer la carga microbiana dentro de la cámara y si existíangérmenes patógenos, para valorar el posible riesgo de infección nosocomial de los pacien-tes tratados en ella, así como detectar factores que puedieran estar implicados. Esta inves-tigación se extendió a 10 meses, comprendidos entre junio de 1998 y marzo de 1999. Elpesquisaje incluyó el muestreo mensual del aire ambiental de la cámara y las superficiesinternas de esta, así como las máscaras y los reguladores de demanda de oxígeno usados enla terapia hiperbárica. Se concluyó con el riesgo de infección nosocomial en la cámarahiperbárica multiplaza fue bajo, ya que los índices de contaminación ambiental encontra-dos no se diferenciaron mucho de los hallados en áreas restringidas del hospital. No crecie-ron gérmenes patógenos; solo se obtuvo crecimiento de microorganismos ambientales y dela flora normal humana. El factor que más influyó en la regulación de la contaminaciónambiental fue la limpieza de la cámara que potenció el efecto inhibidor del oxígenohiperbárico.

DeCS: CAMARAS DE EXPOSICION ATMOSFERICA/microbiología; CONTAMINA-CION AMBIENTAL; FACTORES DE RIESGO; INFECCION HOSPITALARIA; EQUI-POS Y SUMINISTROS/microbiología; MICROBIOLOGIA AMBIENTAL; OXIGENA-CION HIPERBARICA.

Rev Cubana Med Milit 2001;30(4):217-23

1 Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Asistente.2 Especialista en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Subacuática.

La medicina hiperbárica encontró suauge en 1961 con Boerema y Brummelkamp,quienes iniciaron sus primeras series de en-

fermos afectos de mionecrosis por clostridios(gangrena gaseosa) tratados satisfactoriamen-te con oxigenación hiperbárica (OHB).1

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Hoy la OHB se ha convertido en unmétodo terapéutico habitual debido a susprobados efectos beneficiosos en el orga-nismo, al mejorar la hipoxia hística,disminuir el edema y ayudar a la forma-ción de circulación colateral en los tejidoslesionados, así como a su acción tóxicasobre los microorganismos;2 de igual for-ma se ha utilizado la OHB para aumentarla capacidad fagocitaria y destructora delos leucocitos.3

Está comprobado, en estudios realiza-dos in vitro y en modelos de animales, elefecto tóxico del oxígeno hiperbáricosobre diferentes microorganismos; esta ac-ción se ejerce tanto sobre bacteriasgrampositivas como gramnegativas, ya seanaerobias o anaerobias, y sobre hongos, trá-tese de filamentosos o levaduriformes. Elefecto del oxígeno hiperbárico es inhibito-rio más que lítico y altera fundamental-mente la apariencia de los cultivos a élexpuestos.4

Cada vez más se incrementa el núme-ro de pacientes con entidades nosológicasvariadas, incluso infecciosas, que ingresanen los centros de terapia de OHB pararecibir tratamiento; se destaca entre lasafecciones tratadas la enfermedaddescompresiva en buzos, lo que hace de laOHB un tema de interés médico-militar.Esta diversidad de pacientes le confiere ala cámara hiperbárica (CHB), sobre todola de tipo multiplaza, el mismo riesgo deinfección nosocomial que tiene cualquierotra área del hospital. A pesar del efectobacteriostático y fungistático atribuido almedio hiperbárico, la posibilidad de infec-ción intrahospitalaria en la CHB es cierta-mente obvia.5

Lo anteriormente planteado motivó arealizar en abril de 1998 un pesquisajemicrobiológico aleatorio del aire y lassuperficies en una de las CHB multiplazadel Instituto Superior de Medicina Militar(ISMM) “Dr. Luis Díaz Soto”, con el finde conocer cuál era la carga de microor-

ganismos en su interior y si existía la pre-sencia de gérmenes considerados comocapaces de producir enfermedad. No seobtuvo crecimiento de bacterias patógenas,sin embargo, la carga de microorganismosfue sumamente elevada. Con estos resul-tados se coordinó con el Servicio de OHBla realización de un estudio a largo plazode la contaminación ambiental en una CHBde la institución, para valorar el posibleriesgo de infección nosocomial de lospacientes en ella tratados y conocer losfactores que pudieran estar implicados.

Buscando antecedentes al respecto enla literatura especializada, no se encontróningún trabajo afín realizado en Cuba. Enel ámbito internacional solo se conoció dela existencia de un estudio similar realiza-do por el doctor Jordi Desola en el Centrode Recuperación e Investigaciones Subma-rinas de Barcelona, España, en 1984; eneste estudio se llevó a cabo la vigilanciamicrobiológica en una CHB multiplazadurante 2 años pero solo limitada al aireambiental y las superficies.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de vigilanciamicrobiológica del medio ambiente de unacámara de oxigenación hiperbáricamultiplaza modelo PDK-2 de fabricaciónsoviética, situada en el Servicio de Oxige-nación Hiperbárica del ISMM “Dr. LuisDíaz Soto”; fue chequeado el compartimien-to 2 de la cámara # 2 que se encuentraubicada en el edificio anexo a la institución.

Este estudio se extendió a 10 meses,comprendidos entre junio de 1998 y marzode 1999. Durante este período fueron trata-dos 426 pacientes y se impartieron 2 739sesiones, lo que dio un promedio men-sual de 42,6 y 273,9 respectivamente.Es de señalar que la mayoría de lospacientes tratados presentaron enfermeda-des no infecciosas.

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La temperatura medida dentro delcompartimiento tuvo su valor más bajo en23,4 ° y el más alto en 34 °C. La humedadrelativa se calculó en alrededor del 80 %.

La CHB recibió limpieza mecánicacon agua y detergente semanalmente.

La toma de las muestras se efectuó conuna periodicidad mensual y siempre al fina-lizar la jornada de trabajo diaria que corres-pondió al miércoles, día que se tomó por serintermedio dentro de la semana laboral.

El pesquisaje microbiológico del inte-rior de la cámara incluyó: aire ambiental,superficies y equipos; la toma de las mues-tras y la marcha técnica de este proceso serealizaron según lo establecido en lasnormas del Laboratorio Nacional de In-fecciones Nosocomiales (LaboratorioNacional de Infecciones Nosocomiales.Técnicas de vigilancia microbiológicas delas infecciones hospitalarias. Centro Pro-vincial de Higiene y Epidemiología, LaHabana, 1994:1-5).

Aire: se empleó el método cuantitati-vo de sedimentación en placa expuesta. Secolocaron 3 placas de Petri en cada oca-sión, que contenían los siguientes medios:

− Agar sangre: para el recuento total demicroorganismos.

− Agar Mac Conkey: para el recuento debacterias gramnegativas.

− Agar Sabouraud: para el recuento dehongos.

Las placas fueron colocadas sobre elpiso, en el centro de la cámara y se expusie-ron durante 30 min. Posteriormentefueron incubadas de la manera siguiente: agarsangre y agar Mac Conkey a 37 °C durante 24h, y agar Sabouraud a temperatura ambientepor 7 días.

Transcurrido el período de incubaciónse realizó el conteo de los gérmenes quecrecieron, en base al número de colonias de-tectadas, así como la identificación de estos.

Superficies: fueron incluidas el piso,la pared y el techo de la cámara; se utilizó

el método cuantitativo de hisopado en unárea de 5 x 5 cm. Para ello se empleó unaplantilla de papel de filtro estéril; el conte-nido del hisopo fue estriado en una placade agar sangre incubada a 37 °C durante24 h, tras lo cual se hizo el conteo y laidentificación de los gérmenes.

Equipos: se estudiaron las máscarasque se aplican a la cara del paciente y losreguladores de demanda de oxígeno que seacoplan a ellas. El método utilizado fue elde hisopado cualitativo: después delhisopado de la superficie interna, tanto dela máscara como del regulador, se descar-gó el contenido de los hisopos en tubosque contenían caldo tioglicolato y seincubaron a 37 °C durante 72 h para com-probar su esterilidad. Cuando hubo creci-miento, evidenciado por turbiedad delmedio, un inóculo de este se sembró enplaca de agar sangre donde, tras incubaciónde 24 h a 37 °C, se hizo la identificación.Hay que señalar que las máscaras sechequearon luego de su lavado mecánicocon agua y detergente y desinfección conácido acético al 2 % durante 30 min.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran los resulta-dos cuantitativos del estudio del aire,dados por el número de colonias que re-presentan la carga bacteriana en el interiorde la CHB. Se incluyó como referencia,el mes de abril de 1998 cuando se realizóel muestreo aleatorio previo. El recuentode gérmenes solo tomó en cuenta el que seestableció en la placa de agar sangre, ya queen agar Mc Conkey no hubo crecimiento ylos aislamientos en agar Sabouraud nofueron significativos. El número de colo-nias se comparó con otros resultados, comoson el número de sesiones mensuales, latemperatura en el interior del recinto yotras condiciones de la cámara.

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Podemos ver que la carga bacterianatuvo un valor medio de 26 colonias y semantuvo en la mayoría de los meses envalores alrededor de 10 colonias, exceptoen abril, julio y diciembre, donde hubodeficiencias en la limpieza y alteracionesen las condiciones habituales del interiorde la cámara. Se pueden apreciar las dife-rencias de temperatura ocurridas duranteel estudio, que van desde valores bastantebajos para nuestro clima, como es 23,4 °C,hasta valores realmente altos como es34 °C. Se tomó la cifra de 300 comoreferencia del número de sesiones, a partirdel valor promedio mensual de estas.

Los resultados cuantitativos del estu-dio de las superficies pueden apreciar-se en la tabla 2, relacionados tambiéncon las condiciones de la cámara, tal ycomo se hizo en la tabla 1. El número

de colonias crecidas en el piso siempreestuvo por encima de 50; en el techo y lapared la cantidad de colonias fue muchomás baja y sus valores fueron muy seme-jantes entre sí. Al igual que ocurrió en elestudio del aire, el mayor número de gér-menes creció en los meses de abril, julio ydiciembre, en relación con condicionesinadecuadas de la cámara.

El anexo ofrece los resultados cualita-tivos obtenidos del estudio de las diferen-tes muestras. Como puede observarse enningún caso se detectó la presencia degérmenes patógenos ni de bacteriasgramnegativas. Solo crecieron microor-ganismos propios del ambiente y de laflora normal humana; en el caso de lasmáscaras de oxígeno, la mayoría de lasveces no se obtuvo crecimiento.

TABLA 1. Resultados cuantitativos del estudio del aire

Número de sesiones temperatura Carga bacterianaMes−año mensuales (°C) Condiciones ( No. de colonias)

Abril−1998 300 o más 32° Antes de inicio del estudio. + 100No desinfección sistemática.Alfombra.

Junio−1998 − 300 32−34° Limpieza mecánica con agua 10y detergente

Julio−1998 300 o más 32−34° Limpieza deficiente + 100Limpieza profunda 10

Agosto−1998 −300 o más 32−34° Alfombra retiradaSeptiembre−1998 − 300 32−34° Limpieza adecuada 6Octubre−1998 −300 32−34° Limpieza adecuada 5Noviembre−1998 300 o más 32−34° Limpieza adecuada 11Diciembre−1998 300 o más 32° Altísima humedad + 100

Relativa. ParedesHúmedas.

Enero −1999 300 24 ° Limpieza adecuada 10Frente frío. Temp. Ext. 20 °

Febrero − 1999 300 o más 5,2 ° Limpieza adecuada 5Marzo − 1999 300 o más 23,4 ° Limpieza adecuada 12

Valor promedio de carga bacteriana: 26 colonias

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TABLA 2. Resultados cuantitativos del estudio de las superficies (expresados en número de colonias)

Mes – año Piso Techo Pared Observaciones

Abril–1998 + 50 10 40 Condiciones inadecuadasJunio –1998 + 50 5 1 Condiciones adecuadasJulio –1998 + 50 10 30 Condiciones inadecuadasAgosto –1998 + 50 0 0 Condiciones adecuadasSeptiembre –1998 + 50 2 0 Condiciones adecuadasOctubre –1998 + 50 1 0 Condiciones adecuadasNoviembre –1998 + 50 0 2 Condiciones adecuadasDiciembre –1998 + 50 10 10 Condiciones inadecuadasEnero –1999 + 50 0 2 Condiciones adecuadasFebrero –1999 + 50 0 0 Condiciones adecuadasMarzo –1999 + 50 0 0 Condiciones adecuadas

DISCUSIÓN

Existen variados factores de riesgo decontaminación en una CHB, a saber: pa-cientes sépticos tratados, el personal mé-dico-sanitario que trabaja en ella, los equi-pos médicos que se introducen, el aire com-primido utilizado, así como la poluciónambiental procedente de otras áreas delhospital. En el caso de las cámarasmultiplazas que se usan en la instituciónse agregan otros factores como son el in-cremento del número de pacientes trata-dos (que en comparación con otros paísesse puede catalogar de muy alto), la tempe-ratura interior del recinto que oscila entre28° y 32 °C, un clima con una humedadrelativa elevada, los pacientes entran a re-cibir el tratamiento sin previo aseo y enropa de calle, solo retirándose el calzado,y en la limpieza y desinfección de la cá-mara solo se emplea agua y detergente.

Si analizamos los posibles factoresasociados con la elevación de la cargamicrobiana en el aire, ocurrida solamenteen abril, julio y diciembre, veremos lo si-guiente: el número de sesiones impartidasen julio, por ejemplo, fue de 300 o más;

no obstante en octubre y febrero, dondemás baja estuvo la carga, el número desesiones indistintamente ascendió y descen-dió de esa cifra. La temperatura de juliofue alta, al igual que en diciembre (32 ° y34 °C), mas esa misma temperatura seregistró en meses de muy baja carga, comoseptiembre y noviembre. Sin embargo,cuando observamos las condiciones queexistieron en relación con la cámara nosdamos cuanta que en los meses de mayorcarga sí hubo alteraciones en esta, que soloaparecieron en esos meses y que estuvie-ron dadas por limpieza deficiente y pocosistemática o por presencia de humedadrelativa excesivamente alta. Por lo tanto,se puede plantear que el número de sesio-nes y la temperatura no determinaron porsí solos en la elevación de la carga; todo locontrario ocurrió con la limpieza y otrascondiciones que deben existir en el inte-rior del recinto, que sí determinaron en elaumento del número de colonias; basta soloobservar que tras realizar buenas medidasde limpieza o corregir defectos de hume-dad, la carga microbiana volvió a susvalores habitualmente bajos, de alrededorde 20 colonias.

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Al comparar la carga microbiana ha-bitual en el aire de la CHB con la encon-trada durante 1998 y 1999 en áreas res-tringidas del hospital, que son sometidas aprocesos de desinfección enérgicos del tipode la formolización, se vio que aquella nodifiere mucho de estas. Por ejemplo, lacarga promedio por salones en la unidadquirúrgica central y el salón de cirugíamenor nefrológica fue de 5 colonias omenos, y en la terapia de recién nacidosde 10 colonias o menos.

Los valores mensuales de cargabacteriana en el aire, así como el valorpromedio encontrado por el doctor Desolaen España,5 no son muy diferentes de loshallados en este estudio, ya que aquellostambién oscilan entre 10 colonias al mes yla media durante todo el estudio fue alre-dedor de 20 colonias.

Los resultados cuantitativos del estu-dio de las superficies guardaron estrecharelación con los del aire, en cuanto al pa-pel desempeñado por las condiciones de lalimpieza y los parámetros físicos. Siempreque dichas condiciones no fueron adecua-das o se alteraron, tal y como ocurrió enabril, julio y diciembre, el número decolonias encontradas en las superficies seelevó. Vale aclarar, en cuanto al techo y lapared, que sus cifras habituales siemprefueron muchísimo menores de 25 colonias,y sus cifras más altas nunca sobrepasaronlas 50 colonias, que son los valores esta-blecidos para considerar como “buenas”y “regulares” las superficies hospitalarias,respectivamente (Laboratorio Nacional deInfecciones Nosocomiales. Obra citada).Llaman mucho la atención las cifras tanbajas encontradas en dichas superficies, yaque en áreas cerradas donde se utilizandesinfectantes apropiados, los valores sonen ocasiones más altos. No ocurrió lo mis-mo con el piso, pero fue lógico que asíocurriera ya que los pacientes entraban ala cámara descalzos o con medias puestas;no obstante es sabido que los microor-ganismos cutáneos existentes sobre el sue-

lo difícilmente se resuspenden en el aire yque no en todos los chequeos se consideraal piso como objetivo de estudio, pues noexiste evidencia de que ningún nivel decontaminación está directamentecorrelacionado con un mayor riesgo deinfección y solo es útil para valorar la ca-lidad de la limpieza.6

En cuanto a los resultados cualitativosobtenidos en esta investigación podemosdecir que la no presencia de microor-ganismos patógenos y el solo crecimientode bacterias y hongos propiamente ambien-tales pudo ser debido a varios factores, entreellos que el mayor número de pacientestratados fueron no sépticos, que las bacte-rias patógenas reconocidas normalmente noestán en ambientes inanimados no apro-piados y que los gérmenes no patógenosson miembros de la flora normal del cuer-po humano y forman parte del medio am-biente; por supuesto a todo esto hay quesumarle además la acción inhibitoria deloxígeno hiperbárico como tal. Hay quetener en cuenta también que la cámara ob-jeto de este estudio está fuera del recintohospitalario propiamente dicho.

En conclusión, la posibilidad de ad-quirir una infección nosocomial en unaCHB multiplaza fue baja ya que los índi-ces de contaminación ambiental encontra-dos en ella no difirieron mucho de loshallados en áreas restringidas del hospital,tanto cuantitativa como cualitativamente,a pesar de no recibir un tratamiento dedesinfección enérgico. El factor que másinfluyó en la regulación de la cargamicrobiana fue la limpieza adecuada ysistemática de la cámara, así como mante-ner dentro de límites normales losparámetros físicos relacionados con esta,todo lo cual potenció el efecto inhibitoriodel oxígeno hiperbárico. La vigilanciamicrobiológica sistemática demostró suutilidad para detectar y mantener dentrode límites normales inócuos la contamina-ción ambiental de la cámara.

223

SUMMARY

A study of microbiological surveillance of the environment of a Soviet PDK-2 multiple capacity hyperbaricchamber installed at the Hyperbaric Oxygenation Service of “Dr. Luis Díaz Soto” Higher Institute of MilitaryMedicine was conducted aimed at knowing the microbial charge inside the chamber and the possible existence ofpathogenic germs in order to assess the potential risk for nosocomial infection of the patients treated in it and todetect those factors that may be involved. This research lasted 10 months, from June, 1998, to March, 1999. Thescreening included the monthly sampling of the environmental air of the chamber and its internal surfaces, as wellas the masks and the regulators of oxygen demand used in the hyperbaric therapy. It was concluded that the riskfor nosocomial infection in the multiple capacity hyperbaric chamber was low, since the indexes of environmentalpollution found were not very different from the ones registered in the restricted areas of the hospital. There wereno pathogenic germs and only growth of environmetal microorganisms and of the normal human flora wasobserved. The factor that influenced the most on the regulation of environmental pollution was the cleaning of thechamber that potentiated the inhibiting factor of hyperbaric oxygen.

Subject headings: ATMOSPHERE EXPOSURE CHAMBERS/microbiology; ENVIRONMENTAL POLLUTION;RISK FACTORS; CROSS INFECTION; EQUIPMENT AND SUPPLIES/microbiology; HYPERBARICOXYGENATION.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Font A. Oxigenoterapia hiperbárica: una nueva perspectiva. Enferm Cientif 1998;80:32-8.2. Irvin TT. Hyperbaric oxygen in the treatment of infections by aerobic microorganisms. Lancet 1966;1(7434):392-4.3. Jawetz E, ed. Manuel de microbiología médica. 10 ed. México, DF: El Manual Moderno, 1983:195.4. Mc Allister TA. Inhibitory effects of hyperbaric oxygen on bacteria and fungi. Lancet 1963;2:1040-2.5. Desola J. Enviromental contamination in the hyperbaric chamber. Results of 24 month of systematic

bacteriological control. Diving and hyperbaric medicine. Barcelona: CRIS, 1984:307-18.6. Gálvez R, ed. Infección hospitalaria. Granada: Universidad, 1993:150-60.

Recibido: 16 de julio del 2001. Aprobado: 20 de agosto del 2001.Dr. Rafael Nodarse Hernández. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

ANEXO. Resultados cualitativos del estudio de las diferentes muestras

Muestras Microorganismos aislados

Aire No gérmenes patógenos. No bacterias gramnegativas.Estafilococo coagulasa negativo. Cocos y bacilos grampositivosambientales. Hongos filamentosos ambientales.

Superficies No gérmenes patógenos. No bacterias gramnegativas.Estafilococo coagulasa negativo. Bacilos ambientales.

Regulador de No gérmenes patógenos. No bacterias gramnegativas.oxígeno Estafilococo coagulasa negativo.

Bacilos ambientales.

Máscara de oxígeno No crecimiento bacteriano (mayormente).No gérmenes patógenos.

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Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay "

TRATAMIENTO DE FRACTURAS ARTICULARES DE LOS DEDOSDE LA MANO CON EL MÉTODO DE TRACCIÓN DIGITAL DINÁMICA

May. Santiago Alfonso Muñoz,1 Tte. Cor. Pablo Pérez Capdet 2 y Dr. Gianny Hernández López 1

RESUMEN

Se presenta una serie de 30 pacientes operados por el servicio de cirugía de la mano delHospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” en el período comprendido entre enero de1998 a julio del 2000, con el diagnóstico de fractura en la articulación interfalángica proximalde los dedos de la mano con luxación o tendencia a la luxación articular. Se les aplicó elmétodo de tracción digital dinámica y se garantizó la reducción aceptable de la fractura,movilización precoz de la articulación, disminución importante de las complicaciones, unrestablecimiento funcional de las lesiones y la incorporación de los pacientes a una vidasocial útil y activa. Se asocia la utilización de una terapia antinflamatoria y diuréticos. Seevaluó la evolución de los pacientes durante 6 meses y se lograron resultados excelentes enel 46,7 % de los casos, buenos en el 40 %, para un 86,7 % de resultados satisfactorios; el13,3 % se evaluaron de discretos y malos. Fue significativo en la efectividad de este trata-miento, el tiempo previo a la colocación del aditamento, tipo de lesión y el interés de lospacientes en la realización de los ejercicios. El 44 % de los casos no presentaron secuelas,las complicaciones más frecuentes fueron: limitación a la extención (20 %), acortamiento(13 %), limitación a la flexión (10 %).

DeCS: TRAUMATISMOS DE LOS DEDOS/terapia; TRAUMATISMOS DE LA MANO//terapia; TRACCION/utilización; LUXACIONES/terapia.


1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.

Las fracturas de la articulacióninterfalángica proximal (AIFP) de los de-dos de la mano constituyen un problemade difícil solución en la práctica médicaactual, pues generalmente se presentancomo fracturas conminutas con luxaciónde la articulación dejando como secuelagrave rigidez de las articulaciones,

contracturas, limitación de los movimien-tos, artritis postraumáticas que afectan lafunción de los dedos y las manos.1-3

Las dificultades más importantes quese afrontan al tratar dichas lesiones son:mal estado de la piel y partes blandas, granavulsión de tejidos, destrucción ósea de lassuperficies articulares con lesión de las

225

estructuras que la estabilizan, exposiciónósea, inflamación local, deformidad,inestabilidad articular, imposibilidad dela organización quirúrgica de los fragmen-tos óseos fracturados.

Múltiples han sido los métodos de tra-tamiento con resultados variables y gran-des trastornos funcionales.4-8

Morgan y Douglas entre 1988 y 1992experimentaron con éxito el tratamiento pormedio de la tracción digital dinámica (trac-ción con movilidad temprana). Teniendoen cuanta los resultados satisfactorios ob-tenidos por estos autores1-3 en el tratamientode las fracturas graves intraarticulares dela AIFP de los dedos de la mano, que dis-minuyó las complicaciones y garantizó unafunción aceptable, se decidió realizar lainvestigación con el objetivo de introducireste método de tratamiento para los pa-cientes afectados con dichas lesiones.

MÉTODOS

Se trataron un total de 30 pacientescon el diagnóstico de fractura de la AIFPde los dedos de la mano con luxación otendencia a la luxación que estuvieran in-cluidos en la clasificación siguiente:

− Fractura luxación con desplazamientodorsal de la AIFP.

− Fractura luxación con desplazamientopalmar de la AIFP.

− Fractura simultánea palmar y dorsal contendencia a la subluxación.

− Fractura conminuta de ambas superfi-cies articulares.

Según la técnica aplicada se debeadministrar anestesia por bloqueo digital;reducir y alinear adecuadamente la fracturapor tracción manual y manipulación, utili-zar alambres de Kirschner lisos de 0,035"

que se barrenan perpendicularmente através del dedo. Colocar 2 alambres; elprimero a través de la falange media ensentido distal a la fractura, el segundo através del cuello de la falange proximal.Cortar los alambres 1,5 ó 2 cm del bordede la piel doblándolos en ángulo rectode 2 a 3 mm de la piel limitando con estola migración lateral.

Diseñar un aditamento exterior utili-zando placas de aluminio de 75 x 1,5 cm xx 32 mm de espesor con posibilidades deplegarse y ser moldeables de acuerdo conlas necesidades de aplicación. El aditamen-to exterior se moldea en forma de arcosemicircular y se aplica al antebrazo pormediación de un vendaje enyesado circu-lar teniendo en cuenta la alineación deladitamento con el dedo afectado. Posterior-mente se colocan las ligas a ambos ladosde los alambres; se garantizó con el alam-bre 1 tracción y movilización digital, conel alambre 2 estabilización de la articula-ción en sentido palmar, esto requiere unaditamento dorsal a nivel de la falangeproximal que garantice la estabilidad a losmovimientos. El desplazamiento del dedoalrededor de la circunferencia del arco serealiza por mediación de una presilla mó-vil con tope dorsal. La tensión se ajustamediante la alteración del tamaño o longi-tud de las bandas de goma para lograrligamentotaxis apropiada y reducción dela luxación.

Los pacientes realizaron ejerciciospasivos de movimientos por lo menos8 veces al día, y lograron el movimientode la AIFP. La posición de reposo de latracción se logra con el alivio del dolor; laextensión y la flexión máxima se regulacon el aditamento móvil. Los movimien-tos comienzan el día de la aplicación delaparato, se continúa durante la duraciónde la tracción. Se le informa al pacienteque el dolor no es causa de suspensión de

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los ejercicios pues estos disminuyen el ede-ma y ayudan al alivio de él.

Del segundo al quinto día se realizanrayos X para evaluar reducción y valorarajustes de tensión. Ese período es el demáxima tensión de las ligas. Los rayosX se repiten semanalmente.

La tracción se mantendrá por un pe-ríodo no mayor de 4 semanas; se debecontrolar el edema y demás complica-ciones aplicando medidas consecuentesy oportunas. Se complementa el tratamientocon el uso de la fisioterapia hasta la recu-peración del rango de movimiento posibley aceptable. Se aplica dispositivo de ex-tensión estática nocturno para evitar o tra-tar la contractura en flexión por períodode 6 meses.

La evaluación final de los resultadosse realizó en el momento que el pacienteejecutara la cascada de flexión digital quepermitiera el contacto del pulpejo con lapalma de la mano, lo cual lo capacitópara incorporarse a su vida normal. Encasos de lesión de tendones flexores yextensores asociados se evaluó el re-sultado de acuerdo con la capacidadpara realizar movimientos pasivos dela articulación, pues se difiere para unsegundo tiempo el tratamiento de lostendones. Se usó el sistema evaluativode Buck Gramcko, modificado por Soy considerando el criterio de Schneiderpara medir movimiento activo total (anexo).

RESULTADOS

Todos los pacientes estudiados fuerondel sexo masculino con promedio de 31años de edad. La estructura laboral estuvoconstituida por 17 obreros (57 %), 12 delos cuales introdujo la mano en unasobadora de pan; el 30 % resultó ser mili-tar cuyo mecanismo de producción fueherida por proyectil de arma de fuego(HPPAF). Se lograron resultados excelen-tes en 14 pacientes (46,7 %); buenos en12 pacientes (40 %), lo cual representael 86,7 % de resultados satisfactorios; 4 pa-cientes fueron evaluados discretos y malos(13,3 %), a uno de los cuales se le realizó am-putación del dedo índice por necrosisisquémica (7 %) (tablas 1-3).

La fractura tipo III con 19 pacientespara el 63 % resultó ser la más frecuente,de las cuales el 84 % presentó resultadossatisfactorios y 3 para el 16 % alcanzó re-sultados discretos y malos. El 66,6 % delos casos con fractura grado IV fueron sa-tisfactorios. Al 93,3 % se le colocó el adi-tamento en las primeras 48 h después delaccidente, de los cuales el 85,7 % presen-tó resultados satisfactorios; 3 de los 4casos discretos y malos también se inclu-yeron en ese grupo.

El 63 % se incorporó a la vida socialactiva y a sus respectivos puestos de traba-jo antes de las 10 semanas de producido eltrauma; el total de los casos se incorporóantes de los 14 meses. El 93,4 % de lospacientes se incorporó sin dolor al realizarsus labores diarias.

TABLA 1. Resultados según la edad

Edad (años) Excelente Bueno Discreto Pobre Total

19 − 24 − 1 (33 %) 2 (67 %) − 3 (10 %)31 − 36 2 (22 %) 5 (56 %) 1 (11 %) 1 (11 %) 9 (30 %)37 − 41 11 (85 %) 2 (15 %) − − 13 (43 %)

Total 14 (46,7 %) 12 (40 %) 3 (10 %) 1 (3,3 %) 30 (100 %)

227

DISCUSIÓN

Los mejores resultados se lograron enpacientes cuya edad oscila entre 37 y 41 años,lo que se explica por el gran interés mos-trado en el tratamiento al realizar los mo-vimientos pasivos con gran efectividad,además del gran esfuerzo demostrado enla rehabilitación. Los pacientes con resul-tados discretos (19 a 24 años) presentarondesde el inicio un intenso dolor que difi-cultó la realización de los ejercicios pasi-vos, incluso se mostraron muy dolorososdurante el tratamiento de fisioterapia. Entodos los casos se mantuvo como elementoconstante la gran afectación de partes blan-das con heridas avulsivas, exposición deestructuras no óseas y daño importante dela piel.

Todos los pacientes fueron tratados enlas primeras 72 h, se tiene la completaseguridad de que mientras más precoz seala colocación del sistema de tracción más

rápidamente se comienzan a realizar losejercicios y mejor es el resultado final. Apesar de las graves lesiones de partes blan-das, el 90 % de los casos egresaron antesde los 9 días del trauma, pues esta formade tratamiento garantiza una cura local in-tensiva sin detener el tratamiento de lasestructuras óseas y articulares, lo cual fa-vorece una buena evolución.

Las complicaciones que fueron res-ponsables de los resultados discretos ymalos (16 %) resultaron ser: rigidez ar-ticular 2 casos (7 %), necrosis avascular1 caso (3 %), deformidad de rotación1 caso (3 %); en el caso de la necrosisavascular las condiciones locales de la piely las partes blandas eran extremadamentegraves, con afectación de un vaso interdigital,lo que inevitablemente llevó al dedo a unanecrosis isquémica 72 h después de la lesión.

En la bibliografía consultada no seencontró ningún trabajo que seleccionarasolo fracturas articulares complicadas con

TABLA 2. Resultados según la actividad laboral

Excelente Bueno Discreto Pobre Total

Obreros 10 (59 %) 3 (18 %) 3 (18 %) 1 (5 %) 17 (57 %)Técnicos 1 (25 %) 3 (75 %) − − 4 (13 %)Militar 3 (33 %) 5 (56 %) − 1 (11 %) 9 (30 %)

Total 14 (47 %) 11 (37 %) 3 (10 %) 2 (6 %) 30 (100 %)

TABLA 3. Resultados según el mecanismo de producción

Excelente Bueno Discreto Pobre Total

SP 9 (75 %) 1 (8 %) 1 (8 %) 1 (8 %) 12 (40 %)MMC − 1 (33 %) 2 (67 %) − 3 (10 %)GD 4 (50 %) 4 (50 %) − − 8 (27 %)HPPAF 1 (14 %) 5 (71 %) − 1 (14 %) 7 (23 %)

Total 14 (47 %) 11 (37 %) 3 (10 %) 2 (6 %) 30 (100 %)

SP: Sobadora de pan; MMC: máquina de moler carne; GD: golpe directo; HPPAF: herida por proyectil de arma de fuego.

228

lesiones graves de las partes blandas, portanto la evaluación comparativa fue difí-cil. Schenck (1986) logró el 80 % de bue-nos resultados con este método perotratando diversidad de fracturas compli-cadas o no.

En esta serie que incluyó solo fractu-ras complicadas obtuvimos el 86,7 % debuenos resultados en pacientes que se in-corporaron sin dolor y con el criterio deutilizar nuevamente el método en caso devolver a sufrir dichas lesiones.

Las fracturas conminutas de la AIFPson lesiones difíciles de tratar, la afecta-ción del tejido compone el problema y lle-

van a estas lesiones a definirse ellas mis-mas con gran daño osteoligamentoso ypronóstico muy malo para la función delos dedos, con grandes secuelas. Las me-tas del tratamiento incluyen la restauraciónde la congruencia de la articulación, retor-no a la movilidad y función articular. Esimportante la integridad del aparatovascular ya que cuando se realiza la trac-ción se colapsan los vasos afectando lavitalidad de los tejidos. Este método utili-zó 2 conceptos básicos: 1) La ligamentotaxiapara restaurar la articulación y la alinea-ción de las fracturas, 2) Movilidad precozde la articulación para restaurar la función.

SUMMARY

A group of 30 patients operated on at the Hand Surgery Service of “Dr. Carlos J. Finlay” Military CentralHospital from January, 1998, to July, 2000, with the diagnosis of proximal interphalangeal articulation fracture ofthe fingers of the hand with dislocation or trend to articular dislocation, was presented. The dynamic digitaltraction method was applied and an acceptable fracture reduction, an early mobilization of the articulation, animportant decrease of complications, a functional recovery of the lesions and the incorporation of patients to anuseful and active social life were guaranteed. The utilization of antiinflamatory and diuretic therapy was associated.The evolution of the patients was evaluated during 6 months. Excellent results were obtained in 46.7 % of thecases and good in 40 %, accounting for 86.7 % of satisfactory results. 13.3 % were evaluated as discreet andpoor. The time previous to the placing of the attachment, the type of lesion and the interest of the patients in

ANEXO. Mediciones

a) Complejo de flexión, distancia pulpejopliegue palmar distal:− 0−2,5cm 200 grados 6 ptos.− 2,5−4cm 180 grados 4 ptos.− 46 cm 150 grados 2 ptos.− 6 cm 150 grados 0 pto.

b) Déficit de extensión:− 0−30 grados 3 ptos.− 31−50 grados 2 ptos.− 51−70 grados 1 pto.− 70 grados 0 pto.

c) Movimiento activo total (MAT):− 180 grados 3 ptos.− 150 grados 2 ptos.− 120 grados 1pto.− 120 grados 0 pto.

Clasificación: − Excelente 11−12 ptos.− Buenos 9 −10 ptos.− Discretos 6 − 8 ptos.− Pobres 0 − 5 ptos.

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carrying out the exercises were significant for the effectiveness of the treatment. 44 % of the cases had nosequelae. The most frequent complications were: limitation to extension (20 %), shortening (13 %) and limitationto flexion (10 %).

Subject headings: FINGERS INJURIES/therapy; HAND INJURIES/therapy; TRACTION/utilization;DISLOCATIONS/therapy.


1. Morgan JP, Gordon RA, Klug MS, Perry PE, Barre PS. Dynamic digital traction for unstable comminutedintra-articular fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joints. J Hand Sur 1995;20A(4):565-73.

2. Robertson RC, Cawley JJ, Faris AM. Treatment of fracture-dislocation of the interphalangeal joints of thehand. J Bone Joint Surg 1946;28:68-70.

3. Schenck RR. Dynamic traction and early passive movement for fractures of the proximal interphalangealjoint. J Hand Sug 1986;11A850-8.

4. Inanami H, Ninomiya S, Okutsa I, Tarui T, Fujiwara N. Dynamic external finger fixator for fracture dislocationof the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg 1983;18A(1):160-4.

5. Wolfe SW, Katz LD. Intra-articular impaction fractures of the phalanges. J Hand Surg 1995;20A(2):327-33.6. González MH, Igram CM, Hall RF. Intramedulary nailing of proximal phalangeal fractures. J Hand Surg

1995;20A(5):808-12.7. Solinas S, Affani M. Traitement des fractures des phalanges des doigts avec mini fixateur externe. Acta

Orthop Belg 1989;55(4):573-80.8. Arnold PC, Weiss C. Cerclage fixation for fracture dislocation of proximal interphalangeal joint. Clin Orthop

1996;327:21-8.

Recibido: 16 de julio del 2001. Aprobado: 20 de agosto del 2001.My. Santiago Alfonso Muñoz. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Ave. 31 y114 Marianao, Ciudad deLa Habana, Cuba.

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ARTROSCOPIA DE LA MUÑECA EN EL DIAGNÓSTICO DE LESIONESASOCIADAS CON FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

My. Francisco Leyva Basterrechea1

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en 16 pacientes con el diagnóstico de fractu-ras intrarticulares del extremo distal del radio desde enero de 1997 a diciembre de 1998.Como coadyuvante en el manejo de las fracturas y dagnóstico de posibles lesiones asocia-das, se utilizó la artroscopia. Las fracturas se clasificaron según los criterios de Melone. Elsexo más afectado fue el masculino en el 68,7 % de los pacientes, y las edades oscilaronentre 20 y 53 años (promedio 37,6). Las lesiones del ligamento escafosemilunar fueron lasmás frecuentes y constituyeron el 68,7 % de los casos; le siguieron las del fibrocartílagotriangular en la mitad de los pacientes. Se llegó a la conclusión de que las lesiones de laspartes blandas son frecuentes en las fracturas distales del radio y la artroscopia permite unaevaluación pronta y lo más acertada posible, que facilita una terapéutica apropiada.

DeCS: FRACTURAS DEL RADIO/diagnóstico; FRACTURAS DEL RADIO/terapia;ARTROSCOPIA/métodos; TRAUMATISMOS DE LA MUÑECA/terapia.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.

Las fracturas del extremo distal delradio se presentan con gran frecuencia enla práctica diaria del ortopédico, tiene unaalta incidencia de consulta en los cuerposde guardia, y se estimó que constituyen en-tre el 15 y 20 % de todas las fracturas.1,2 Enel hospital en 1998 representaron el 13 %de todas las lesiones fracturarias.

Hace algunos años se considerabanestas lesiones, típicas de individuos de másde 40 años y de mayor incidencia en elsexo femenino;1,3 sin embargo, se nos pre-senta con cierta frecuencia en individuosjóvenes y precisamente en las variantes másgraves, involucrando las superficies arti-culares, y hay pérdida de sustancia ósea in

situ y la reducción obtenida en la primerasemana se pierde. En otras ocasiones, noes posible obtener por métodos manualesuna reducción aceptable de los fragmentoscon escalones articulares mayor de 1 mm,al que los autores atribuyen los pobres re-sultados funcionales (fig. 1).4-11

Esto ha hecho que la conducta con-servadora hacia este tipo de lesiones hayacambiado y que en la actualidad la tenden-cia sea a la restauración quirúrgica de laanatomía distal del radio y la utilizaciónde fijaciones externas, internas o la com-binación de ambas para mantenerla, convistas a lograr mejores resultados funcio-nales 1,5,6,8 (figs. 2 y 3).

231

FIG. 1. Nótese hacia la izquierda la solución de continuidad dela superficie articular del radio por la línea de fractura.

A pesar de lo anterior, no deja de serun problema difícil lograr la reducción ana-tómica de la superficie articular y la ali-neación del extremo distal del radio.Visualizar la superficie articular comple-tamente por una artronomía, sea volar odorsal, es casi imposible y el fijador exter-no puede restaurar la longitud del radio yla angulación metafiseal, pero no la con-gruencia articular, sobre todo en las frac-turas por compresión.5,9

FIG. 3. Fijación externa en una fractura con minuta distal delradio. Nótese la fijación interna adicional con alambre deKirschner.

FIG. 2. Obsérvese el cierre de la línea de fractura después de lareducción y fijación con alambre de Kirschner.

La artroscopia de la muñeca vaincrementando su reconocimiento comouna importante ayuda en el manejo de lasfracturas intrarticulares distales del radiodesplazadas, proporcionando una excelen-te visualización de la superficie articularcon un mínimo de daño de las partes blan-das, permite controlar la manipulación delos fragmentos deprimidos, posibilita eldesbridamiento de pequeños fragmentosóseos y cartilaginosos y constata lesionesligamentarias muy frecuentemente asocia-das con estas fracturas y no detectables porlas radiografías convencionales.1,6,7

Luego de la introducción de laartroscopia de la muñeca en el hospital, enabril de 1996, nos propusimos brindar alos pacientes los beneficios de este nove-doso método diagnóstico-terapéutico. Eneste trabajo se expone la experiencia ini-cial en las fracturas distales del radiointrarticulares desplazadas.

MÉTODOS

El estudio valoró a 16 pacientes atendi-dos en el Cuerpo de Guardia del Instituto,

232

con un diagnóstico de fracturas intrar-ticulares distal del radio, desde enero de1997 a diciembre de 1998. Se tuvo en cuen-ta la situación de los fragmentos óseos enlas vistas radiográficas (anteroposterior ylateral) iniciales y se clasificaron según loscriterios de Melone.

La artroscopia se indicó en los casossiguientes:

− Fracturas intrarticulares desplazadas conun escalón mayor de 1 mm.

− Cuando se sospechó lesión ligamentariao del fibrocartílago triangular.

− Cuando se asociaron fracturas de loshuesos del carpo con las distales delradio.

El procedimiento artroscópico consis-tió en un lavado articular previo que per-mitió remover el hematoma intrarticular,visualizar la superficie articular y la le-sión fracturaria, explorar la cápsula arti-cular, volar y dorsal; luego explorar lassuperficies del escafoides, semilunar ytriqueto buscando lesiones condrales o tra-zos fracturarios ocultos e identificar laintegridad de los ligamentos escafose-milunar, triquetosemilunar y del fibrocar-tílago. Finalmente se extraen los fragmen-tos pequeños libres por lavado de arrastrey se procede a la fijación de la fractura seacon alambres percutáneos, fijadores exter-nos o ambos, previa reducción anatómicacontrolada visualmente a través delartroscopio.

RESULTADOS

La mayoría de los pacientes, 11 deltotal, fueron del sexo masculino, lo querepresentó el 68,7 %. Con respecto a losgrupos de edades, 8 pacientes (50 %) que-daron comprendidos entre los 31 y 40 años,y solo 1 paciente pasó la sexta década dela vida (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes por edades

Edades Pacientes %

20−30 3 18,731−40 8 5041−50 4 25+50 1 6,3

El desgarro del ligamento escafose-milunar se presentó en el 68,7 % de lospacientes estudiados, seguidos de las rup-turas del fibrocartílago en la mitad de lamuestra, siendo las lesiones de las partesblandas más frecuentes asociadas con lafractura del extremo distal del radio (ta-bla 2), (fig. 4).

TABLA 2. Lesiones asociadas con las fracturas

Lesiones Pacientes %

Desgarro del LES 11 68,7Rupturas del FCT 8 50Desgarro capsular dorsal 5 31,3Desgarro del LRE 2 12,5Fracturas del escafoides 2 12,5

LES: ligamento escafosemilunar; FCT: fibrocartílago triangular;LRE: ligamento radioescafoideo.

FIG. 4. Obsérvese el desgarro del ligamento escafosemilunar(arriba) evidenciado con el explorador y debajo la superficiearticular del radio.

233

Los tipos de fracturas más frecuentesen nuestra casuística fueron los correspon-dientes a las variantes II y III con 9 y 5pacientes respectivamente, según la clasi-ficación de Melone para este tipo de frac-turas.

DISCUSIÓN

Al estudiar las fracturas del extremodistal del radio en los textos clásicos,3,4 seencontró que se le atribuye a la senetud ocuando más a la quinta década de la vidaen adelante y señalan a la mujer como laque más la sufre, sin embargo, la granmayoría de nuestros pacientes eran jóve-nes, en plenas facultades físicas e inte-lectuales, precisamente cuando están másactivamente vinculados a la sociedad. Otrosautores1,2 plantean que las fracturas delextremo distal del radio ya se presenta entodos los grupos de edades y en las prime-ras décadas de la vida afecta más a los hom-bres que a las mujeres, lo que se acerca alo encontrado en nuestro estudio. Whippie10

atribuye esto al deporte, accidentes deltrabajo y del tránsito por ser los varonesjóvenes más activos. Esto se ha de teneren cuenta porque precisamente estas sonlas características del personal militar, so-metido a actividades de preparación físicay combativa donde se pueden presentar es-tas lesiones.

Es bien reconocido en la literatu-ra1,5,10,12 la alta incidencia de lesiones delas partes blandas asociadas con fracturasdel extremo distal del radio, y se debefundamentalmente al incremento en la uti-lización de la artroscopia en el diagnósticoy evaluación de estas lesiones durante laúltima década. Roth y otros12 en el estudioartrocópico de 118 fracturas distales delradio encontraron lesionado el ligamentoescafosemilunar en el 20 % de sus casos y

el fibrocartílago en el 39 % entre otras le-siones y señaló a estas como causa fre-cuente de síntomas residuales después dela curación de la fractura.

Culp y Osterman1 en 27 pacientes re-portaron afectaciones del ligamentoescafosemilunar en el 55 % de los casos ydel fibrocartílago en el 42 %. Geissier 5

también señala al ligamento escafosemilunarcomo la lesión de partes blandas más fre-cuentemente asociadas con las fracturasdistales del radio; este autor en otro de sustrabajos9 no encontró correlación entre lostipos de fracturas y la variante o severidadde lesión ligamentaria u otra concomitante,al citar a Kalkin y Hanker, refiere en susestudios el 75 % de daño de este ligamento,el 55 % de ruptura del fibrocartílago y el 79 %de desgarro de la cápsula articular. Con res-pecto a esta última lesión, en nuestro estu-dio la pudimos constatar en 5 pacientes.

Es frecuente la utilización de aparatosde fijación externa en las fracturas articu-lares distales de radio y producir con estosaparatos distracción, que tensa la cápsulay los ligamentos consiguiendo supuesta-mente una reorganización de los fragmen-tos fracturarios, lo que se conoce comoligamentotaxis. Teniendo en cuenta los ha-llazgos de las lesiones de la cápsula articu-lar en esta fractura, es difícil entender quela reorganización de la fractura sea a ex-pensas de la ligamentotaxis como tal. Debecorresponder a los componentes musculo-tendinosos flexores y extensores que rodeanla muñeca el actuar como células internasen la reducción del desplazamiento de losfragmentos óseos.

En la clasificación de Melone13 de lasfracturas distales del radio considera en3 partes principales el componente articu-lar distal y la utilizamos porque se adaptaen la práctica a las características de lostrazos fracturarios encontrados. Muchosautores1,8,9,11 la recomiendan cuando se va a

234

considerar el tratamiento artroscópico yseñalan como la más frecuente los tipos II yIV. En nuestra casuística los tipos II y IIIfueron los más frecuentes con 9 y 5 pacien-tes respectivamente. Estas son fracturas porcompresión del extremo distal del radio ycon algún grado de conminución en la pa-red dorsal (tipo II) o en la pared volar (tipoIII), lo que tiende a hacerlas inestables, locual requiere de una fijación interna ade-más de la fijación externa, evitando elcolapso de los fragmentos.

Estos resultados nos alertan sobre laslesiones asociadas que se pueden presen-

tar en las fracturas distales del radio, quecasi nunca se diagnostican con los estu-dios imagenológicos convencionales y esaquí donde la artroscopia desempeña sufunción, precisando los daños y posibili-tando instaurar una terapéutica pronta loque conduce a mejores resultados funcio-nales. Si a lo anterior añadimos que alemplear la artroscopia en el tratamiento seevitan las grandes incisiones quirúrgicascon el consiguiente daño adicional al yaexistente con la propia lesión, posibilitan-do una recuperación funcional rápida, lahacen considerar como método del trata-miento ideal en el personal militar.

SUMMARY

A descriptive longitudinal study was conducted among 16 patients with diagnosis of intraarticular distal radiusfractures from January, 1997, to December, 1998. Arthroscopy was used as an adjuvant in the management of thefractures and the diagnosis of the possible associated lesions. Fractures were classified according to Melone’scriteria. Males were the most affected in 68.7 % of the patients and age ranged from 20 to 53 (average 37.6). Thelesions of the scaphosemilunar ligament were the most frequent and were 68.7 % of the cases. They werefollowed by those of the triangular fibrocartilage in half of the patients. It was concluded that the lesions of the softtissues are frequent in the distal radius fractures and that arthroscopy allows to have a rapid and as accurate aspossible evaluation, which makes easy the use of an appropiate therapy.

Subject headings: RADIUS FRACTURES/diagnosis; RADIUS FRACTURES/therapy; ARTHROSCOPY/methods;WRIST INJURIES/therapy.


1. Culp RW, Osterman AL, Weiss AP. Arthroscopic reduction of distal radius fractures. Orthop Clin North Am1995;296(4): 739-48.

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235

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Recibido: 28 dejulio del 2001. Aprobado: 30 de agosto del 2001.My. Francisco Leyva Basterrechea. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monu-mental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

236


Laboratorio de Medicina Herbaria

CREMA EPITELIZANTE DE CLOROFILA, CAROTENOS Y VITAMINASAPLICADA EN HERIDAS ABIERTAS EXPERIMENTALES

Dr. Mario González-Quevedo Rodríguez,1 Dra. María C. Sotolongo Baró,2 Lic. Rolando Quert Álvarez,3 Lic. AidaCorral Salvadó4 y Dra. Mirta Batista Veranes 5

RESUMEN

La crema con 5 % de un concentrado de clorofila, carotenos y vitaminas, extraído de Pinuscaribaea Morelet, fue aplicada diariamente sobre heridas abiertas en ratones Balb/c duran-te todo el período de regeneración hística. El examen de las biopsias tomadas a los 21 díasde realizadas las heridas dio como resultado una epitelización altamente significativa alcompararlas con las del grupo control.

DeCS: PLANTAS MEDICINALES/uso terapéutico; EXTRACTOS VEGETALES/uso te-rapéutico; HERIDAS Y TRAUMATISMOS/terapia; HERIDAS Y TRAUMATISMOS//patología; CLOROFILA/uso terapéutico; CAROTENO/uso terapéutico; VITAMINAS/uso terapéutico; CICATRIZACION DE HERIDA; RATONES CONSANGUINEOS BALB C.

1 Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular.2 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Investigadora Agregada.3 Licenciado en Química.4 Licenciada en Farmacia.5 Médico Veterinario. Especialista en Bioestadística.

La clorofila es el pigmento verde delas plantas que por fotosensibilización tomaenergía de los rayos solares para formarlos azúcares, grasas y proteínas necesariospara su desarrollo, a partir del gas carbó-nico atmosférico y de los nitratos y aguade la tierra. Durante este fenómeno, cono-cido como fotosíntesis, la planta entregaoxígeno al aire circundante.

En la actualidad la fotosensibilizacióncon productos derivados de la hemato-porfirina se utiliza en medicina como tera-

pia antitumoral.1 Esta práctica se conocecon el nombre de terapia fotodinámica. Hayalgunos autores que han investigado la ac-ción antitumoral de productos de clorofilaen modelos de animales.2-5

Todas las plantas con clorofila poseenpigmentos carotenoides y vitamina C. Losbeta-carotenos con los alfa y gamma--carotenos son muy abundantes en lashortalizas,6 que una vez ingeridas se con-vierten en vitamina A en las células hepá-ticas. Esta vitamina es imprescindible para

237

el normal crecimiento de las células cor-porales y en particular de los epitelios.Cuando la vitamina A está en déficit, losepitelios se estratifican y se queratinizan,lo que facilita la acción de los hongos ybacterias.7

En la década de los 30, dado el altocontenido de vitamina A que el aceite dehígado de bacalao posee, se comenzó aaplicar sobre heridas abiertas con el fin deestimular el crecimiento hístico.8

Seifter y Rettura9 consideran que lavitamina A y principalmente los beta--carotenos tienen una acción antiulcerogénicaen aquellos pacientes que necesitan tomaraltas dosis de ácido acetilsalicílico. Es posi-ble que la acción regeneradora epitelial deesos productos evite las lesiones de la mu-cosa gastroduodenal en esos pacientes.

Por otro lado, en estudios experimenta-les fue comprobado que los beta-carotenostienen un efecto protector en el modelo desepsis intraabdominal,10 y que producenademás una mayor resistencia a las heri-das, a los 5 días de evolución.11

Rojas y otros,12 estudiaron en la san-gre de pacientes con úlceras crónicas delas piernas de difícil cicatrización losniveles de carotenos, vitaminas A y E, ade-más de algunos microelementos, y detec-taron que estaban por debajo de losvalores normales, bien por consumo o poruna nutrición deficiente.

Recientemente Black y Mathews-Roth13

publicaron que los carotenos y en espe-cial, los beta-carotenos son capaces deinhibir la fotocarcinogénesis por radiaciónultravioleta en animales, mediante un me-canismo de atrapamiento de oxígeno quedisminuye la oxidación y ruptura de lascadenas de queratina del estrato córneo dela piel, e impide que dicha radiación pene-tre a capas más profundas y afecte lascélulas diana.

Existen muchas patentes de medica-mentos y cosméticos que contienen beta--carotenos y clorofila, combinados o no.14-19

Otras incluyen la acción anticancerígenade los alfa-carotenos,20 y numerosas pas-tas dentales y desodorantes con clorofilase comercializan en el mercado.

Entre las muchas propiedades de lavitamina C hay una relacionada con lapresente investigación, su participación enla síntesis de hidroxiprolina, necesaria parala formación de colágeno. Su deficienciaproduce retardo de la cicatrización en lasheridas y quemaduras y en la formacióndel callo óseo de las fracturas. Esta vita-mina también posee propiedad antioxidante,interviene en la absorción de hierro y en lamaduración de los eritrocitos, así comoaumenta el título del complemento en lasangre, entre otras funciones.

La vitamina E participa en la forma-ción de la sustancia intercelular del tejidoconectivo, en la formación y actividad delepitelio y en el metabolismo de las proteí-nas, hidratos de carbono y grasas. Actúatambién como antioxidante, además deposeer otras propiedades no menos impor-tantes.

Todos los elementos antes menciona-dos, clorofila, carotenos y vitaminas C yE, están contenidos en la crema objeto deestudio (crema CCV). Como hipótesis detrabajo se planteó que la clorofila a causade su actividad anabólica en las plantas, escapaz de ejercer alguna acción estimulantesobre la regeneración celular, particular-mente sobre la epitelial, la que sumada alas reconocidas acciones restauradoras delos carotenos y vitaminas C y E pudieransinérgicamente dar lugar a una cicatriza-ción más rápida y de mejor calidad.

MÉTODOS

La crema CCV fue preparada en elLaboratorio de Medicina Herbaria del Ins-tituto Superior de Medicina Militar “Dr.Luis Díaz Soto”, con una base hidrosolubleque contiene 5 % de un concentrado

238

obtenido a partir de las ascículas de Pinuscaribaea Morelet según técnica de Querty otros (Quert Álvarez R, Martínez JM,Gelabert F. Obtención de extractos natura-les del follaje de Pinus caribaea. Parte II.Informe parcial del experimento 004-35--07-01. Instituto de Investigaciones Fores-tales, 1992). El análisis químico del con-centrado mostró: 48 mg% de clorofila “a”,105 mg% de clorofila “b”, 2,80 mg% debeta-carotenos, 17,7 mg% de vitamina E,7,7 mg% de vitamina D2 y además vita-mina C.

A un total de 78 ratones UMRI,machos y con pesos entre 28 y 32 g, ad-quiridos en el Centro de Producción de Ani-males de Laboratorio de Cuba, se lespracticó en cada dorso una herida abiertacircular de 20 mm de diámetro, segúntécnica creada por el autor,21 y mediantetabla de números aleatorios fueron sepa-rados en 2 grupos de 39 animales cada uno(grupo control y grupo experimental).

A partir de las 24 h de realizarse lasheridas, a los animales del segundo grupose les inició el tratamiento con la cremaCCV. Se les aplicó diariamente una finacapa sobre las áreas cruentas hasta la apari-ción de la costra, que solo permitió seguiraplicando la crema en sus bordes y en al-gún defecto ocasional de ella, hasta su caí-da y cierre total de las heridas al comple-tarse la epitelización. Durante ese tiempo,los animales fueron expuestos a la luzsolar indirecta, aproximadamente 10 h dia-rias y observados para anotar la evoluciónde sus heridas y precisar el día de apari-ción de las costras y de la epitelizacióntotal, además de otros signos locales ogenerales que podían aparecer en esecorto período.

Al término de los 21 días, los ratonesfueron sacrificados para extirparles a cadauno un fragmento rectangular de piel conla cicatriz centrada. Los fragmentos una

vez fijados con formol neutro, se procesa-ron en el Departamento de Anatomía Pa-tológica, donde los cortes histológicosfueron teñidos con los coloranteshematoxilinaeosina y Van Giesson.

Para el diagnóstico se siguió el crite-rio de los 3 grados de maduración que paraeste estudio de cicatrización posee el mé-todo creado por el autor y otros: grado I ode dermis inmadura, grado II o de dermismedianamente madura y grado III o dedermis completamente madura.21

En el estudio estadístico se aplicó laprueba de comparación de medias basadaen el estadígrafo Z para el análisis de lavariable “cierre total de la herida” y la prue-ba de chi cuadrado para evaluar “madura-ción dérmica”, ambas con una significa-ción del 95 %.

RESULTADOS

Durante los primeros días murieron4 ratones en ambos grupos y quedaron35 animales en cada uno. Las costras en elgrupo tratado con la crema CCV se for-maron precozmente a los 2 días, a diferen-cia del grupo control en que aparecieron alos 5 días, de modo similar a lo sucedidoen otros estudios precedentes. En cuantoal color de las costras también hubo dife-rencias; las del grupo experimental semostraron más oscuras que las del grupocontrol, con aspecto mantenido que recuer-da al caramelo. Su caída ocurrió entre elonceno y decimotercer días en ambosgrupos, pero no sucedió así con laepitelización, que en el grupo tratado seadelantó en un número mayor de casos enlos primeros 21 días (tabla 1).

Atendiendo a la calidad de madura-ción dérmica, no hubo diagnóstico de der-mis inmadura en ninguno de los 2 gruposestudiados mientras que de dermis media-

239

TABLA 1. Cierre total del epitelio en las heridas de los gruposcontrol y tratamiento con la crema CCV a los 21 días de evolución

Día de cierre Grupo control Grupo tratado

14 0 115 0 116 5 1017 1 618 6 819 7 520 2 221 7 2

Totales 28 35

p < 0,01.

namente madura hubo 6 más en el grupoexperimental que en el grupo control, demodo contrario al diagnóstico de der-mis completamente madura en que hubo6 menos (tabla 2).

En cuanto al peso, todos los animalesaumentaron progresivamente sin apariciónde complicaciones.

TABLA 2. Grados de maduración dérmica de las cicatrices enambos grupos de estudio

Grados de maduración Grupo control Grupo tratado

I 0 0II 5 11III 30 24

Totales 35 35

DISCUSIÓN

Hubo 7 heridas del grupo control queno cerraron totalmente (tabla 1). Al com-

parar los resultados del cierre de las he-ridas entre grupo, el análisis estadísticomostró una diferencia altamente signifi-cativa (p < 0,01) a favor de las heridastratadas con la crema CCV, lo que per-mite pensar que este producto pueda actuarcomo un buen epitelizante y cubrir conmás rapidez el tejido de granulaciónneoformado de las excoriaciones y de lasheridas abiertas superficiales.

De forma diferente ocurrió con lacalidad de maduración dérmica, pues alhacer el análisis de los resultados con latécnica X2, no hubo diferencias signifi-cativas entre los grupos, lo que hizo ob-vio que la crema CCV es incapaz deactuar en ese sentido.

Los resultados obtenidos son impor-tantes para el tratamiento de las heridasabiertas superficiales con retardo de laepitelización. La crema no se indica paralas heridas abiertas profundas, que de-ben ser tratadas con productos estimu-lantes del tejido de granulación princi-palmente, como lo hace el Aloebarbadensis inyectable.22 En cambio, lacrema de Aloe barbadensis al 50 % tie-ne una acción similar a la de la cremaCCV, pues solo estimula el crecimientoepitelial.23

Otra posibilidad de uso de la cremaCCV es en la especial idad deCaumatología, ya que las quemadurasnecesitan un cierre epitelial precoz y laformación prematura de costra, que enel caso de esta crema se hizo efectiva alos 2 días de ser aplicada en las heridasdérmicas del ratón.

SUMMARY

The cream with chlorophyll concentrate 5 %, carotenes and vitamins extracted from Pinus caribaea Morelet wasdaily applied on open wounds in inbred Balb/c mice during the whole period of histic regeneration. The examination

240

of the biopsies taken 21 days later showed a highly significant epithelization on comparing them withthose of the control group.

Subject headings: PLANTS, MEDICINAL/therapeutic use; PLANT EXTRACTS/therapeutic use; WOUNDSAND INJURIES/pathology; CHLOROPHYLL/therapeutic use; CAROTENE/therapeutic use; VITAMINS//therapeutic use; WOUND HEALING; MICE, INBRED BALB C.


1. Evrard S. Photodynamic therapy in oncological digestive tract surgery. Press Med 1991;20(38):1892-8. 2. Higashi-Okai K, Okai Y. Potent suppressive activity of chlorophy a and b from green tea (Camelia sinensis)

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Patent 5124313.20. Lion Corporation. [Alfa-caroteno como inhibidor del crecimiento de células cancerosas] Japón: 1989 Patente

0302421.21. González-Quevedo Rodríguez M, Abela I, Hurtado de Mendoza J, Larionova M, López-Calleja C. Estudio

preclínico de la acción cicatrizante que ejerce sobre las heridas abiertas los extractos inyectables elaboradoscon dos variedades de Aloe que crecen en Cuba. En: Compendio sobre investigaciones del Aloe barbadensisMiller (sábila) cultivado en Cuba. La Habana: Imprenta Dirección Política FAR, 1980:36-48.

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23. González-Quevedo Rodríguez M, Abín G, Wolff N, Batista M. Quemaduras dérmicas tratadas con una cremade Aloe barbadensis Miller cultivado en Cuba. En: Compendio sobre investigaciones del Aloe barbadensisMiller (sábila) cultivado en Cuba. La Habana: Imprenta Dirección Política FAR, 1990:36-48.

Recibido: 20 de julio del 2001. Aprobado: 30 de agosto del 2001.Dr. Mario González-Quevedo Rodríguez. Laboratorio de Medicina Herbaria. Instituto Superior de MedicinaMilitar “ Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

241



ACTIVIDAD HEPATOPROTECTORA DE LAS TINTURAS DE 2 ESPECIESVEGETALES DEL GÉNERO HYPERICUM

Lic. Gilda Isabel Rodríguez Rodríguez,1 My. José Luis Pérez Alejo,2 Dra. Leysis Mc Cook Noa,3 Téc. MaríaElena Perdomo Paiba4 y Téc. Odalys Matos Reyes4

RESUMEN

En un biomodelo de hepatotoxicidad con tetracloruro de carbono, se evaluó la actividadhepatoprotectora de 2 especies del género Hypericum que crecen en Cuba en ratas Wistar.Para realizar este ensayo se utilizaron tinturas al 50 % de Hypericum fasciculatum y deHypericum styphelioides que se administraron por vía oral 10 días antes y durante laadministración por vía intraperitoneal de tetracloruro de carbono. Los resultados obtenidosy analizados estadísticamente, indicaron la positividad de la actividad hepatoprotectora delas especies evaluadas a las dosis de 50 y 200 mg/kg de peso corporal de Hypericumfasciculatum y de 50, 100 y 200 mg/kg de peso corporal de Hypericum styphelioides.

DeCS: TETRACLORURO DE CARBONO/toxicidad; PLANTAS MEDICINALES/usoterapéutico; EXTRACTOS VEGETALES/uso terapéutico; EXTRACTOS VEGETALES//farmacología; ANTIOXIDANTES/uso terapéutico; MEDICINA HERBARIA; TINTU-RAS VEGETALES FRESCAS; RATAS DE CEPAS CONSANGUINEAS;HEPATOPATIAS/quimioterapia.

1 Licenciada en Tecnología de la Salud. Aspirante a Investigadora.2 Doctora en Ciencias de la Salud. Licenciada en Bioquímica Clínica. Investigadora Titular.3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.4 Técnica en Anatomía Patológica.

El hígado es el órgano diana que sirvede indicador para las alteracionesmetabólicas inducidas por tóxicos. El dañoestructural o funcional que se produce porestas sustancias se denomina hepatoto-xicidad.1

Se ha reportado gran cantidad de agen-tes hepatotóxicos entre los que se encuen-tra el tetracloruro de carbono. El mecanis-

mo de daño hepático inducido por esteagente químico genera peroxidación lipídicaa través de los radicales libres.2-4

Entre los agentes antioxidantes se en-cuentran el glutation (GSH), las vitami-nas, quelantes y los flavonoides. Estos úl-timos constituyen un grupo extenso demetabolitos secundarios ampliamentedistribuidos y comunes en todo el reino

242

vegetal. Su efecto antioxidante se debe alos grupos reductores presentes en ellos.5-8

Teniendo en cuenta la composiciónfitoquímica de los Hypericum fasciculatuny styphelioides, ricas en hipericinas, acei-tes esenciales, ácidos orgánicos yflavonoides, así como el efecto antioxidanteatribuido a estos últimos, se realizó la eva-luación farmacológica de estas 2 especiesy se valoró la posibilidad de utilizar la pro-piedad hepatoprotectora de estas plantas,una de ellas el Hypericum stypheliodes,autóctona de Cuba.9

MÉTODOS

En el Departamento de Fitoquímicadel Laboratorio de Medicina Herbaria delInstituto Superior de Medicina Militar“Dr. Luis Díaz Soto”, se prepararon 2 tin-turas al 50 % con menstruo hidroalcohólicode Hypericum fasciculatum y deHypericum styphelioides con las carac-terísticas siguientes:

Hypericum fasciculatumMenstruo 50 %Sólidos totales 15,27 g/dLpH 5,10IR 1,3850D 0,9952Hypericum styphelioidesMenstruo 50 %Sólidos totales 8,28 g/dLpH 5,45IR 1,3640D 0,9754

Se prepararon 2 dosis a partir de latintura de Hypericum fasciculatum, dosis1 = 50 y dosis 2 = 200 mg/kg de pesocorporal, y 3 dosis a partir de la tintura deHypericum styphelioides dosis 1 = 50;dosis 2 = 100 y dosis 3 = 200 mg/kg depeso corporal.

Se utilizaron 105 ratas Wistar criollas,machos de 200 g de peso corporal, distri-buidas en grupos de 15 para cada una delas dosis evaluadas y para cada uno de los2 grupos controles, solución salina y solu-ción salina más tetracloruro de carbono.Se administró a 5 grupos 1 mL de cadadosis evaluada y se utilizó la vía oral10 días antes y durante la administraciónpor vía intraperitoneal de 0,1 mL de CC1

4.

Al grupo control salina se le administró1 mL de solución salina por vía oral du-rante 20 días y al grupo control salina mástetracloruro de carbono, solución salinautilizando la misma vía 10 días antes y du-rante la administración de 0,1 mL de CC1

4por vía intraperitoneal.

Al concluir la evaluación farmacológicase obtuvieron muestras de sangre con sec-ción de la arteria femoral y los animalesfueron sacrificados mediante el método deinhalación de narcótico. Se realizaron deter-minaciones enzimáticas de las transaminasasglutámico pirúvica (TGP) y oxalacética(TGO) y se les extrajo el hígado para reali-zar el estudio anatomopatológico.

RESULTADOS

En los animales tratados con las dosis1 y 2 de la tintura al 50 % de Hypericumfasciculatum se encontraron valores deTGO y TGP significativamente disminui-dos en relación con los del grupo controlsalina más tetracloruro de carbono, y supe-riores en este último grupo con respecto alos tratados con solución salina (figs. 1 y 2)

Del mismo modo, en el estudioanatomopatológico se halló daño hepáticoen el grupo salina más tetracloruro de car-bono y una disminución significativa de esteen el grupo control salina y en los 2 gru-pos tratados con las dosis de Hypericumfasciculatum evaluadas, según informesrecibidos del Departamento de AnatomíaPatológica de nuestro Laboratorio.

243

120

100

80

60

40

20

0

U/L

Control sa linaDosis 1+ CCl4

Control sa lina+ CClDosis 2+ CCl4

20 ,73

109,2

76 ,8

32 ,27

+

*

*

+ Sig p< 0,05*Sig p< 0,05

Med ia4

350

300

250

150

100

0

U/L

Contro l salinaDosis 1+ CCl 4

Contro l salina+ CCl4

Dosis 2+ CCl4

159,1

320,4

84

114,34

+

*

*

+ Sig p<0,05*Sig p<0,05

Med ia

200

FIG. 1 Valores de TGP plasmática (media) en los grupos de estu-dio. Tintura al 50 % de Hypericum fasciculatum.

FIG. 2. Valores de TGO plasmática (media) en los grupos de es-tudio. Tintura al 50 % de Hypericum fasciculatum.

Según los resultados obtenidos en los3 grupos tratados con las diferentes dosisde la tintura al 50 % de Hypericumstyphelioides, se encontraron valores deTGP disminuidos en las dosis 1 y 2 conrespecto a los del grupo control salina mástetracloruro de carbono, no así en la dosis3 en la que se mantuvieron valores cerca-nos a los obtenidos en este último. Se ob-tuvieron resultados disminuidos de TGOen los 3 grupos (figs. 3 y 4). El estudio

anatomopatológico dio como resultado dis-minución significativa en los 3 grupos tra-tados con las 3 dosis igual que en el gruposalina. Se reportó daño hepático en el gru-po control salina más tetracloruro de car-bono.

120

100

80

60

40

20

0

U/L

Control salinaDosis 1+CCl4

Control salina+CCl4Dosis 2+CCl4

20,73

109,2

52,13

66,13

+

*

*

+Sig p<0,05*Sig p<0,05

Media

113,93

Dosis 3+CCl4

FIG. 3. Valores de TGP plasmática (media) en los grupos de es-tudio. Tintura al 50 % de Hypericum styphelioides.

350

300

250

150

100

0

U/L

Contro l salinaDosis 1+ CCl 4

Contro l salina+ CCl4

Dosis 2+ CCl4

159,1

320,4

73 ,2

147,6

+

*

*

+ Sig p<0,05*Sig p<0,05

Med ia

200156,4*

Dosis 3+ CCl4

FIG. 4. Valores de TGO plasmática (media) en los grupos de es-tudio. Tintura al 50 % de Hypericum styphelioides.

DISCUSIÓN

Basado en los resultados obtenidos enestudios realizados anteriormente en esteLaboratorio, se esperaban resultados

244

similares, lo que se corroboró con los obte-nidos en el presente estudio. Hubo una sig-nificación estadística en los resultados de lasdeterminaciones enzimáticas TGO y TGP,así como en el estudio anatomopatológico rea-lizado a los grupos tratados con las 2 dosis deHypericum fasciculatum, lo que indicó el efec-to hepatoprotector de las tinturas evaluadas.

De igual modo se comportaron las3 dosis de las tinturas de Hypericumstyphelioides evaluadas, aunque en la do-

sis 3 no se obtuvo significación estadísticaen la determinación enzimática TGP reali-zada a los grupos tratados con esta dosis.

A partir de los resultados obtenidosen el presente estudio que definió la acti-vidad hepatoprotectora de las tinturas eva-luadas, nuestro Laboratorio ha comenzadoa desarrollar otros estudios con determi-nadas fracciones de estas 2 especies delgénero Hypericum, con el propósito deobtener un fitofármaco hepatoprotector.

SUMMARY

The hepatoprotective activity of 2 species of the genus Hypericum that grow in Wistar rats, in Cuba, was evaluatedin a hepatoxicity biomodel with carbon tetrachloride. Tinctures from Hypericum fasciculatum and from Hypericumstyphelioides, both at 50 %, were used to carry out this trial. They were orally administered 10 days before andduring the administration of carbon tetrachloride by intraperitoneal route. The results obtained were statisticallyanalyzed and proved the positivity of the hepatoprotective activity of the evaluated species at doses of 50 and 200mg/kg of body weight of Hypericum fasciculatum, and of 50, 100, and 200 mg/kg of body weight of Hypericumstyphelioides.

Subject headings: CARBON TETRACHLORIDE/toxicity; PLANTS, MEDICINAL/therapeutic use; PLANTEXTRACTS/pharmacology; PLANT EXTRACTS/therapeutic use; MEDICINE, HERBAL; FRESH PLANTEXTRACTS; RATS, INBRED STRAINS; LIVER DISEASES/drug therapy.


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na: Colegio La Salle, 1953; vol 3:315-8.

Recibido: 8 de junio del 2001. Aprobado: 9 de julio de 2001.Lic. Gilda Isabel Rodríguez Rodríguez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental; Habana del Este, C.P 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

245



EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS ANTIEPIDÉMICAS ANTE UN BROTEDE HEPATITIS VIRAL AGUDA POR VIRUS A

My. Salvador Mora González,1 Tte. Cor. Miriam B. Díaz de la Hoz 2 y My. Mirtha Infante Velázquez 3

RESUMEN

Se realizó una investigación evaluativa de la calidad de las medidas antiepidémicas y seconsideró la eficacia de esta intervención como la capacidad de controlar en la poblacióndiana la magnitud y severidad del problema, así como los principales factores de riesgo.Para ello se realizó el estudio en una institución cerrada afectada por un brote de hepatitisviral aguda por virus A. Se establecieron las diferencias entre los conglomerados epidémi-cos que se produjeron en las agrupaciones independientes afectadas. Se calcularon losdiversos indicadores de impacto y riesgo, los cuales reflejaron que la agrupación 1 presentóel menor estándar de calidad por tener las mayores tasas de ataque (29,4 %), riesgo detransmisión fecal oral (92 %), riesgo relativo (9 %) y fracción etiológica de riesgo(64,3 %). De igual forma, en esta agrupación se produjeron las tasas más significativas deausentismo, hospitalización y costo por concepto de atenciones preventivo-curativas.

DeCS: HEPATITIS VIRAL HUMANA/epidemiología; HEPATITIS VIRAL HUMANA//prevención o control; HEPATITIS A/epidemiología; HEPATITIS A/prevención de con-trol; FACTORES DE RIESGO; BROTES DE ENFERMEDADES/prevención de control;EVALUACION DE PROCESOS Y RESULTADOS (ATENCIÓN DE SALUD); VIGI-LANCIA EPIDEMIOLOGICA.

1 Especialista de I Grado en Epidemilogía General y Militar.2 Especialista de I Grado en Higiene General y Militar.3 Especialista de I Grado en Gastroenterología.

Para la epidemiología las eclosionesepidémicas no constituyen oportunidadessino el fracaso en su misión de promoverla salud y prevenir las enfermedades evita-bles. Sin embargo, la ocurrencia de estoseventos permite el estudio de la historianatural de las enfermedades, y coadyuva a

la búsqueda de la mayor eficiencia y efica-cia de las intervenciones.1

La evaluación del impacto de enfer-medades, daños y acciones de salud, re-presenta una tarea indispensable que con-tribuye a orientar las estrategias de pre-vención, además de sentar las bases de una

246

óptima utilización de recursos reduciendola morbilidad innecesaria, la mortalidadprematura y los costos.

Dentro de las enfermedades de trans-misión fecal oral la hepatitis viral A (HVA)representa un importante problema desalud en todo el mundo2 y de maneraparticular en las instituciones cerradas,donde el riesgo de infección se incrementacuando existen malos hábitos de higienepersonal y colectiva o por la exposición acondiciones higiénico-sanitarias adversas.A pesar del curso benigno de esta enfer-medad, sin descartar la aparición de for-mas clínicas graves, su mayor impactoes social y económico, determinado porla gran transmisibilidad del virus, cuyo pro-longado período de convalescencia inte-rrumpe las actividades diarias y eleva loscostos por ausencias al trabajo y demandade recursos asistenciales y preventivos.

Se considera que el éxito de cualquierintervención antiepidémica se valora enfunción de la capacidad de controlar lamagnitud y severidad del problema, asícomo los factores que tejen su red decausalidad, por tanto, se plantea el objeti-vo de evaluar la calidad de las medidasantiepidémicas frente a un brote de HVAen una institución cerrada.

MÉTODOS

Para realizar esta investigación se hizoun diseño de corte transversal que permi-tiera evaluar el impacto de las medidas decontrol de foco en las agrupaciones inde-pendientes, donde se presentaron conglo-merados de casos de HVA durante 18 se-manas de actividad epidémica.

El diagnóstico clínico y las medidasantiepidémicas fueron realizadas por lospuestos médicos de salud de las 5 agrupa-ciones independientes que integran la ins-

titución cerrada objeto de estudio. Estas secodificaron de la agrupación 1 a la 5 parafavorecer la distribución espacial de los pro-blemas y la significación estadística de lasdiferencias entre los grupos expuestos y noexpuestos a condiciones de riesgo.

Se consideró como caso de HVA a todopaciente que cumplió la definición clínicade la enfermedad, confirmada mediante laelevación de aminotransferasas 2,5 vecespor encima del límite superior normal(40 U/L), además de la demostración enuna muestra de la casuística inicial de títu-los de anticuerpos contra el virus de la he-patitis A (anti-HVA IgM). Constituyó unalimitante no disponer de prueba para de-terminar la prevalencia de la infección porel virus A (anti-HVA total o IgG) ni paraexcluir la presencia de coinfecciones conel virus E.

Para establecer objetivamente ungradiente de condiciones ambientalesfavorecedoras del brote fueron definidos10 indicadores higiénico-sanitarios paraevaluar el riesgo de transmisión fecal oralen cada agrupación. Estos se recogieronen una encuesta cuyos datos fueron obte-nidos por un especialista en Higiene yEpidemiología sobre la base de los crite-rios siguientes:

− No se apreciaron deficiencias: 1 punto− Existen deficiencias ligeras: 2 puntos− Existen deficiencias moderadas: 3 puntos− Existen deficiencias severas: 4 puntos

El acumulado de puntuación de estosindicadores (entre un mínimo de 10 y unmáximo de 40 puntos) permitió estimar losgradientes de exposición siguientes:

− Riesgo ligero: 10 a 20 puntos− Riesgo moderado: 21 a 30 puntos− Riesgo severo: Más de 30 puntos

247

Se realizaron mediciones de riesgorelativo (RR) como indicador de fuerza deasociación entre la incidencia de HVA y laexposición a condiciones ambientales des-favorables. De igual forma se determinó lafracción etiológica de riesgo (FER) comoindicador del impacto de la enfermedad en losexpuestos. Esta medida fue calculada por lafórmula FER = Pe (RR-1) /1 + Pe (RR-1).

Para evaluar la trascendencia econó-mica del brote fue realizado un estimadode los costos directos del control de focomediante el cálculo del costo unitario porlos servicios de hospitalización en el nivelprimario y secundario, así como por losgastos en la inmunoprofilaxis, basados enel precio de venta de la gammaglobulina.El impacto social se midió por la tasa deincapacidad temporal, interpretada comola media de días perdidos por hombrecausada por la HVA. En este trabajo loscálculos se refieren a casos clínicos y seconsideró solo el período de objeto de estu-dio y no toda la etapa de convalescencia.

En el análisis epidemiológico se em-pleó el programa Epiinfo (versión 6.0) paracalcular las tasas de ataque, RR e interva-lo de confianza a un nivel de confianza de95 %. Se utilizó el ensayo de 2 colas parala hipótesis nula de no existencia de dife-rencias significativas entre el impacto dela enfermedad en los conglomerados epi-démicos.

RESULTADOS

El inicio de la enfermedad se produjoen la agrupación 1, para extenderse al res-to de las agrupaciones durante la actividadepidémica del foco. En la tabla 1 se mues-tran las tasas de ataque que alcanzaron unamedia de 15,3/100 personas año para elconjunto de la institución, con las mayorescifras en la agrupación 1 (29,5 %), agru-

pación 2 (20,2 %) y agrupación 3 (17,8 %).La agrupación 2 representó el 39,2 % dela casuística, cifra significativa en relacióncon el resto de los conglomerados.

TABLA 1. Distribución de casos con HVA por agrupaciones

Agrupación Tasa/100 IC 95 % %

1 29,5 26,1 −33,1 392 20,2 15,0 −26,5 273 17,8 13,0 −23,2 23,44 4,8 3,4 − 6,5 6,45 3,2 1,2 − 7,5 4,2

Total 15,3 13,8 −16,9 100

La aparición del brote ha estado eníntima relación con las condiciones dehigiene personal y ambiental existentes enlos conglomerados epidémicos. La tabla 2muestra el gradiente de riesgo ambiental,donde la agrupación 1 presentó riesgosevero, las 2, 3 y 4 riesgo moderado y laagrupación 5 riesgo ligero. Estos resulta-dos no mostraron discrepancias con lafuerza de asociación causal como se mues-tra en la tabla 3, donde la mayor significa-ción la alcanzan las agrupaciones 1(RR=9,1, IC:3,9-20,9),la agrupación 2(RR=7,7, IC: 2,60-14,96) y la agrupación3 (RR=5,4, IC: 2,26-13,0). La FER máselevada se ubicó en la agrupación 1 con el64,3 %. Como principales factores de ries-go se encuentran la mala calidad del aguade consumo, deficiencias en las redeshidrosanitarias, así como el contacto di-recto persona a persona entre los indivi-duos infectados.

La tabla 4 refleja que el 60,5 % de loscostos totales corresponden a la agrupación1 ($ 58 280,00), seguida de la agrupación4 ($ 18 358,00) y la 2 ($ 10 810,00). Larelación entre los gastos generales genera-dos por intervenciones asistenciales y pre-ventivas presentó una razón de costos de45:1 a favor de la profilaxis.

248

TABLA 2. Indicadores de riesgo de transmisión fecal-oral

Agrupaciones No. Indicadores de riesgo 1 2 3 4 5

1 No tratamiento del agua de consumo 4 4 4 4 12 Agua no apta para consumo 4 4 4 4 13 Medios de almacenamiento

de agua contaminados 4 1 1 1 14 Salideros de red de distribución 4 3 3 2 15 Salideros y obstrucción de red sanitaria 4 2 2 2 16 No uso individual de utensilios 4 1 1 1 17 No lavado ni desinfección de manos 3 1 1 1 18 Mala manipulación de alimentos 3 2 2 2 29 Deficiente fregado y desinfección 3 1 1 1 110 Alta infectación por moscas 4 2 2 2 3

Puntuación total 37 21 21 20 13

Fuente: Estadística UT Higiene y Epidemiología. ISMM. “Dr. Luis Díaz Soto”.

TABLA 3. Indicadores de riesgo en las agrupaciones de la institución cerrada

Agrupaciones No. Indicadores 1 2 3 4 5

1 Riesgo relativo (RR) 9 7,7 5,4 1,3 12 Fracción etiológica de riesgo (FER) 64,3 24,1 23,9 11,9

TABLA 4. Indicadores de repercusión económica y social

Costo por concepto Tasa incapacidadAgrupaciones A. Básica A. Espec. Inmunop Total Días/Hombre %

1 35 280 10 500 12 500 58 280 37,2 422 7 560 1 750 1 500 10 810 25,4 273 7 560 525 500 8 605 22,2 234 7 308 1 050 10 000 18 358 6 65 504 175 250 929 4 2

Total 58 232 14 000 24 750 96 982 19,3 100

Fuente: Estadísticas UT Higiene y Epidemiología. ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.

La media de días perdidos a nivel de lainstitución fue de 19,3 días/hombre con unrango máximo de 37,2 días/hombre para la

agrupación 1 y de 4,0 días/hombre para laagrupación 5. El 42,0 % de los casos con inca-pacidad temporal los acumula la agrupación 1.

Fuente: estadísticas UT Higiene y Epidemiología. ISMM “ Dr. Luis Díaz Soto”.

249

DISCUSIÓN

La asociación entre deficiencias en lascondiciones de higiene personal y ambien-tal y la aparición de epidemias de hepatitisviral aguda ha sido demostrada por nume-rosos autores desde épocas remotas.3-4 Elestudio de los factores de riesgo en talescircunstancias señala la importancia queen este sentido desempeñan la malacalidad del agua de consumo y el contactocon individuos infectados.5,6

En este trabajo se pudo apreciar dife-rencias en el comportamiento epide-miológico de la enfermedad entre lasagrupaciones involucradas en el procesoepidémico, en íntima relación con lapositividad de los factores de riesgo eva-luados. Además de las dificultades con lacalidad sanitaria del agua y las redeshidrosanitarias, el uso común de cubiertosy vasos contribuyó a la propagación delbrote como una forma de contacto perso-na-persona. Estos factores también puedenestar presentes en brotes de hepatitis E,que comparte con la A un mecanismo detransmisión similar.7 Este elemento cobramás valor por cuanto la prevención de lahepatitis E descansa únicamente en medi-das higiénicas al no existir disponibles hastaahora ningún método de inmunoprofilaxis.

En el colectivo estudiado las afecta-ciones que produce la HVA sobre la capa-cidad de trabajo son notables. La pérdidade días/hombre reportada en este estudio

no incluye el período de la convalescenciaclínica, de ahí el valor alcanzado. Este seextendió a más de 300 días de trabajo enuna investigación realizada por Rubertone 8

en un brote ocurrido en un campo deejercicios militares. El impacto socioeconó-mico de este fenómeno también es alto.

Este trabajo fue realizado con indivi-duos que mostraron una enfermedad clíni-ca manifiesta. Por ser imposible realizarpesquisaje mediante marcadores virales otransaminasas. Por tal motivo quedaronexcluidos del estudio los casos con enfer-medad subclínica o inaparente que segúnla literatura9 se presentan en relación de3:1 contra los casos con síntomas eviden-tes. De esta forma, el verdadero impactodel fenómeno epidémico es evidentementesuperior a las cifras reflejadas en estainvestigación.

El conjunto de indicadores evaluadosreflejan un estándar más bajo de calidadde las medidas antiepidémicas en variasagrupaciones que constituyen el conglome-rado donde deben depositarse los mayoresesfuerzos y prioridades de prevención.10 Seconsidera que el empleo de estos de mane-ra sistemática en los colectivos es útil paramonitorear el impacto de los problemas desalud de la población, así como para esta-blecer las estrategias de estratificaciónepidemiológica que faciliten la orientaciónde las intervenciones y la evaluación de losresultados.

SUMMARY

An evaluative investigation on the quality of the antiepidemic measures was made. The efficiency of thisintervention was considered as the capacity to control in the target population the magnitude and severityof the problem as well as the main risk factors. To this end, the study was conducted in a closed institutionaffected by an outbreak of acute hepatitis A virus. The differences between the epidemic conglomeratesthat appeared in the affected independent groups were established. The diverse indicators of impact andrisk were calculated and it was demonstrated that group 1 had the lowest quality standard for having the

250

higher rates of attack (29.4 %), risk for faecal oral trasmission (92 %), relative risk (9 %), and etiologicfraction of risk (64.3 %). Likewise, in this group there were more significant rates of absenteeism, hospitalizationand cost on account of preventive-curative care.

Subject headings: HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/epidemiology; HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/prevention &control; HEPATITIS A/epidemiology; HEPATITIS A/prevention & control; RISK FACTORS; DISEASEOUTBREAKS/prevention & control; OUTCOME AND PROCESS ASSESSMENT (HEALTH CARE).EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE.


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Recibido: 8 de junio del 2001. Aprobado: 9 de julio del 2001.My. Salvador Mora González. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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TRABAJOS DE REVISIÓN

Hospital General Docente "Dr. Carlos J. Finlay"

CIRUGÍA DE RESCATE DE LA VIDA EN EL PACIENTEPOLITRAUMATIZADO CRÍTICO

Dr. Andrés Félix Camilo Ramírez,1 Dra. M. Lourdes Hernández Echevarría 2 y Dr. José Antonio Hernández Varea 3

RESUMEN

Se define la cirugía de rescate de la vida en el politraumatizado crítico y se aborda sumanejo controversial en áreas principales de lesión en 2 aspectos fundamentales: rápidainfusión de volumen versus abordaje quirúrgico de urgencia; lesiones combinadas cráneo--torácicas y abdominales versus prioridad quirúrgica. El propósito del trabajo está dirigidoa crear una estrategia básica para detener la hipoxia y la exanguinación en el pacienteseveramente lesionado.

DeCS: TRAUMATISMO MULTIPLE/cirugía; TRAUMATISMO MULTIPLE/mortalidad;ANOXIA/terapia; HERIDAS Y TRAUMATISMOS/cirugía; HERIDAS YTRAUMATISMOS/mortalidad; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA; AMBULAN-CIAS; RESUCITACION; TRATAMIENTO DE URGENCIA.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Posgrado en Traumatología.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesora Titular.3 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía.

Los traumatismos constituyen uno delos principales problemas de salud en laactualidad, no solo porque los más afecta-dos son la población laboralmente activa,sino por la incapacidad que pueden dejarcomo secuela.1

Con relativa frecuencia, la severidadde las lesiones junto con las complicacio-nes que se presentan de forma rápida einusual en los politraumatizados críticos,hacen sentir que se pierde un ser humano

en pocos minutos, sin poder hacer nadaefectivo y, de hecho, mueren. Entoncescabría preguntarse ¿por qué mueren estospacientes?

En el período postraumático inmedia-to mueren debido a insuficienciaventilatoria, falla cardíaca o cerebral yexanguinación. Subsecuentemente fallecendebido a los efectos bioquímicos yfisiopatológicos de la hipoxia prolongada,de la hipoperfusión o de la sepsis.2

252

En el manejo de estas urgencias serequiere de una sólida base teórica y unentrenamiento para adquirir experienciasy así tomar decisiones correctas. La inex-periencia contribuye a perder vidas. En lamedida que se está perfeccionando el sis-tema de atención prehospitalario en trau-matología, con equipos de socorristas yambulancias de apoyo vital, se incrementanel número de pacientes críticos en el nivelhospitalario, por disminución de la morta-lidad en el escenario del accidente y du-rante su traslado.

La cirugía de rescate de la vida en elpolitraumatizado crítico, como única op-ción vital para los que aparentemente es-tán condenados a morir por la gravedad yla multiplicidad de sus lesiones, es un temafascinante, de valor y vigencia en la actua-lidad y que debe ser del dominio de todoel personal integrado al servicio de urgen-cia médico-quirúrgica en la atención deestos lesionados severos, con pocas proba-bilidades de éxito.

Se considera la cirugía de rescate de lavida en el paciente lesionado crítico, todosaquellos procedimientos médico-quirúrgicosque restablezcan los índices vitales.

En un paciente politraumatizado críti-co se imponen de emergencia 3 tipos decirugía: de soporte ventilatorio, para ga-rantizar la vía aérea y la función pulmonar,descompresiva para los procesoscompresivos intracraneales o raquimedula-res, y la cirugía hemostática para laslesiones exanguinates.

Según las escalas pronósticos del trau-ma, los pacientes con lesiones críticas al-canzan valores de 5 puntos en la escalaabreviada de lesiones (AIS)3 (John States,1971) y por encima de 40 puntos en el ín-dice de severidad de lesiones (ISS) (SusanBarker, 1974). Aunque una sola lesión crí-tica en una región, automáticamente elevael ISS al valor máximo de 75 puntos. Debetenerse en cuenta además, que una pun-

tuación en el ISS igual a 50 tiene el 80 %de mortalidad.

ÁREAS PRINCIPALES DE LESIONESCRÍTICAS, AIS4

Cuello: Lesiones vasculares mayores,disrupción mayor de la vía aérea, esófago,laringe o tráquea.

Tórax: Laceración de aorta, bronquiosprincipales, arterias coronarias, corazónincluyendo varias cámaras, arteriaspulmonares o vena, vena cava superior oinferior, pericardio con hemomediastino oreumomediast ino o taponamiento.Puntura o ruptura de aorta, válvulas oseptun, miocardio incluyendo varias cá-maras, arterias y venas pulmonares, venacava superior o inferior, pericardio conhemomediastino o neumomediastino otaponamiento. Perforación de aorta,bronquios neumomediastino, hemo-mediastino, taponamiento. Ruptura debronquios, quemaduras por inhalaciónque requiera soporte ventilatorio. Con-tusión miocárdica severa conhemomediastino o neumomediastino.

Abdomen: Avulsión, laceración pro-funda o extensa, perforación, ruptura dela vía biliar, colon, duodeno, yeyuno, ileon,riñón, hígado, páncreas, laceración profun-da o extensa del peritoneo o recto.Laceración intraabdominal o intrapélvicade vasos mayores, útero (segundo o tercertrimestre), avulsión, ruptura.

Médula espinal: Aplastamiento demédula cervical, laceración o sección to-tal con fractura o sin ella por dislocación osección total con fractura o sin ella por dis-locación de C4 o por debajo. Lesión cervi-cal completa con cuadriplejia o paraplejia.Aplastamiento, laceración o transección to-tal de la médula o cauda equina.

Pelvis: Aplastamiento de pelvis.El denominador común de estas lesio-

nes es la asociación de un proceso de shock

253

hipovolémico severo con exanguinacióncontinua e hipoxia progresiva, donde lacirugía emergente exige rapidez, destrezay buena actuación quirúrgica. El cirujanopone a prueba su entereza como líder, y enun reto contra el tiempo, debe ser capazde detener el proceso de exanguinación yrestablecer los índices vitales al lesionado.

Una resucitación agresiva que comienzacon un soporte ventilatorio seguro o avan-zado, entubación endotraquial por exce-lencia, hemostasis y reposición rápida devolumen, acompañado de maniobras comotoracotomía resucitadora, clampeamientoaórtico o drenaje pericárdico de un tapo-namiento cardíaco, son los procedimientosque aumentan el rango de supervivencia.5

Las lesiones proximales y central detórax y abdomen ya sean cerradas o pene-trantes son de alta letalidad. El reconoci-miento e identificación de las lesiones le-tales en el paciente crítico con uno o mássigno de vida,6 aplicando el A, B, C, (víaaérea, permeable, ventilación, circulación),como soporte del sostén vital no son facti-bles de inicio por lo general, ya que laterapéutica en crisis precede al diagnósti-co. Apenas hay tiempo para radiografíasde tórax, clasificar grupo y factor sanguí-neo, hemoglobina, hematócrito y paratener a los especialistas adecuados en elsalón de emergencia para el tratamiento delesiones a veces muy complejas y en luga-res con recursos materiales y tecnológicoslimitados. A veces la combinación deestas lesiones requiere de la realización devarias intervenciones quirúrgicas simultá-neas en un mismo acto anestésico.

Es importante valorar en estos pacien-tes 2 aspectos:

− Edad de 50 años− Tiempo de demora de atención médico-

-quirúrgica (traslado, remisión).

En la medida que aumenta la edad porencima de 50 años y el tiempo de atenciónmédico-quirúrgica se prolonga, aumenta enproporción geométrica la mortalidad.Todavía se carece de una atención prehos-pitalaria eficaz, aunque se debe mejoraren lo adelante con la implantación delsistema de urgencias médicas en el país, ycon las ambulacias de apoyo vital.

ASPECTOS FUNDAMENTALES

Los problemas fundamentales en elmanejo de la cirugía de rescate, que se hanencontrado son:

− Rápida infusión de volumen versus abor-daje quirúrgico de urgencia.

− Lesiones combinadas cráneo-torácicasy abdominales versus prioridad quirúr-gica.

Rápida infusión de volumen versusabordaje quirúrgico de urgencia. En lapráctica, se ha visto que es más rápido ga-rantizar la ventilación que la hemostasia;es obvio porque si no se garantiza la víaaérea, no hay nada que hacer. Mientras serealiza un abordaje directo a la lesiónexanguinante y se hace campo quirúrgico,el paciente continúa sangrando. En algu-nos centros de trauma5 se realiza un proto-colo de resucitación agresiva con infusiónrápida de volumen, con una bomba de in-fusión con fluido recalentado a 37 °C, contrócar venoso de 8,5 F de 3 mm de diá-metro interno capaz de infundir de 5,2 a 7 Len menos de 1 h. Este compresor de infu-sión rápido es seguro y efectivo en lesio-nes exanguinantes. Los pacientes tratadosen estas condiciones no desarrollan edemapulmonar, presumiblemente por la extraor-dinaria capacidad del sistema venoso alestar exangüe. Se disminuye la perfusión

254

cuando aparece pulso periférico y diu-resis.

En Cuba, los hospitales no cuentan coneste equipo, pero pueden hacerse otrasmaniobras para mejorar la hipotensióncomo:

• Colocar la mesa de operaciones en po-sición de Trendelemburg.

• Elevar los miembros inferiores 45 °C(se inyectan a la circulación generalaproximadamente 300 mL de sangre).

• Colocación de torniquetes en miembrosinferiores.

• Canalizar varias vías venosas centraleso periféricas.

• Aumentar la presión de inyección en losfrascos de infusión.

• Evitar la hipotermia.

En condiciones de exanguinación y conel uso de transfusiones masivas, existe lapérdida de la temperatura corporal de for-ma gradual y progresiva y se incrementala resistencia periférica total, la disminu-ción de riesgo sanguíneo hístico y se au-mentan así las condiciones de anaerobiosis,acidosis metabólica e hipoxia en general, asícomo la aparición de arritmia cardíaca.

La hipotermia desplaza la curva de laoxihemoglobina de forma anormal.6

La politransfusión de sangre de bancocitratada, así como el uso de expansoresplasmáticos, pone al organismo en condi-ciones precarias para establecer de formaeficaz los mecanismos intrínsecos de lacoagulación.6

Las anomalías en la coagulación pue-den relacionarse con la dilución de sus fac-tores, en especial de las plaquetas, sobretodo porque no se dispone de sangre fres-ca por lo general, sino de sangre envejeci-da de más de 24 h. El trauma hepáticomayor que requiere una resección puedeser el factor desencadenante de

coagulopatía por ser el sitio de síntesis dealgunos factores de la coagulación.

Los riesgos relacionados con la trans-fusión masiva de sangre son múltiples, en-tre ellos los más importantes son:6

• Intoxicación por citrato• Anomalías de la coagulación• Desequilibrio ácido-básico• Hipotermia• Hipercaliemia• Disfunción de la hemoglobina• Microembolia• Inmunosupresión• Enfermedades de transmisión hemática

Lesiones combinadas cráneo-torá-cicas y abdominales versus prioridad qui-rúrgica. Es conocido que el pull de todoneurotrauma es el edema cerebral, queempeora con la hipoxia, por lo que el me-jor tratamiento inicial para ambas es laoxigenoterapia vigorosa y la reposición delas pérdidas sanguíneas. El inadecuadomanejo de la insuficiencia respiratoria agra-va el cuadro neurológico.

Si hay lesión abdominal sangrante yocurre paro por hipovolemia, la toracotomíaresucitadora es obligatoria. La prioridadquirúrgica ante lesiones hemorrágicastorácicas o abdominales simultáneas y dela misma magnitud, se determina toman-do como regla que las lesiones proximalesy centrales son más letales, ya que se hacemás inminente la insuficiencia cardiorres-piratoria.

La cirugía de rescate de la vida y laestrategia por prioridades es dinámica, unalesión crítica resuelta conlleva a tratar otrasecundaria que puede ser de mayor com-plejidad.

En las lesiones abdominales masivascon rupturas de vísceras huecas y maci-zas, se identifican y ocluyen las primerascon pinzas y se resuelven primero las se-gundas.

255

Ante lesiones hepáticas masivas, lacirugía de rescate de la vida conlleva a laejecución de maniobras quirúrgicas heroi-cas, como taracotomía izquierda paraclampeamiento aórtico, by-pass atrio-cavacon control suprahepático y suprarrenal dela vena cava, resecciones hepáticas exten-sas hemostáticas o empaquetamiento delhígado para un second look.

CONCLUSIONES

− Las lesiones que ponen en peligro la vidase deben tratar sucesivamente y en elmomento en que se identifican.

− Un ISS con lesión crítica con exagui-nanción influye en la mortalidad

operatoria. Un manejo quirúrgico ex-pedito y adecuado para el control operatoriovital es la única opción para reducir lamortalidad en los politraumatizados crí-ticos.

− Todo paciente traumatizado crítico tie-ne derecho a una cirugía de rescate, na-die debe ser excluido.

− Cualquier cirujano se enfrentará en oca-siones o más de una vez a este tipo depaciente con muy pocas probabilidadesde éxito, pero aun así debe ser capaz detrazarse rápidamente un plan lógico paradetener la hipoxia y la exanguinación.

− Las improvisaciones suelen ser peligro-sas. La mente debe ser más rápida quelas manos.

SUMMARY

The surgery to rescue the critical polytraumatized patient’s life is defined and 2 fundamental aspects of itscontroversial management in main lesion areas are dealt with: rapid volume infusion versus emergency surgicalapproach and combined cranio-thoracic and abdominal injuries versus surgical priority. This paper is aimed atdevising a basic strategy to stop hypoxia and exsanguination in the severely injured patient.

Subject headings: MULTIPLE TRAUMA/surgery; MULTIPLE TRAUMA/mortality; ANOXIA/therapy;EMERGENCY MEDICAL SERVICES; AMBULANCES; RESUSCITATION; WOUNDS AND INJURIES//surgery; WOUNDS AND INJURIES/mortality; EMERGENCY TREATMENT.


1. Soler VR. Monreal AP. Índices pronósticos en el politraumatizado. La Habana: Editorial de Ciencias Médi-cas, 1994:2-16.

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Recibido: 8 de mayo del 2001. Aprobado: 14 de junio del 2001.Dr. Andrés Félix Camilo Ramírez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monu-mental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Instituto de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

PROBLEMÁTICA ACTUAL DEL PACIENTE CON OSTOMÍA

My. Constantino Luis Noda Sardiñas,1 Tte. Cor. Lázaro E. Alfonso Alfonso,2 Tte. Cor. Miguel Fonte Sosa,3 Cor.Francisco L. Valentín Arbona1 y My. Margarita L. Reyes Martínez 4

RESUMEN

Las ostomías constituyen procedimientos estándar en la práctica de la cirugía, con granrepercusión sobre los pacientes y sus familiares por los inconvenientes económicos, socia-les, laborales y los efectos psicológicos que producen. En esta revisión se reflexiona sobreestos aspectos que en ocasiones el profesional de la salud no analiza de forma integral yprecisamente el éxito de la rehabilitación está en la educación. Además se compara lasituación actual de Cuba con otros países. Se dan instrucciones especiales sobre la dieta,aseo, deportes, ejercicios, viajes. Se concluye de que el diagnóstico precoz es factible derealizar gracias al sistema de salud cubano y constituye la única forma de poder disminuirlas ostomías.

DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OPERATIVOS/economía; PROCEDIMIEN-TOS QUIRURGICOS OPERATIVOS/psicología; MEDIO SOCIAL; ENFERMEDADIATRIOGENICA.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.3 Especialista de I Grado en Coloproctología. Instructor.4 Especialista de I Grado en Cirugía General.

En las ciencias médicas contemporá-neas se manifiestan de forma ostensible losavances científicos que incorporan conti-nuamente nuevos conocimientos, perfeccio-nan sus recursos con novedosos y comple-jos dispositivos técnicos, para auxiliar eltrabajo diagnóstico y el tratamiento de lasenfermedades1 (Colectivo de autores. Éti-ca y deontología médica. La Habana: Mi-nisterio de Salud Pública, 1979: 92-100).

En los medios sociales en que la prác-tica médica adquiere un carácter competi-

tivo y mercantil, un equipo novedoso, ins-trumento o técnica forma parte de los inte-reses científicos y además de los económi-cos particulares. En Cuba, el médico ad-quiere una elevada responsabilidad cientí-fica y humana en la indicación o realiza-ción de nuevos métodos diagnósticos o te-rapéuticos. Estos no están exentos de cau-sar molestias y temores al enfermo, y enalgunos casos no se puede descartar el pe-ligro de una complicación de menor omayor gravedad. Es preciso ser muy cui-

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dadoso en la práctica de un proceder téc-nico y ofrecer una información detalladaal enfermo y los familiares que están enrelación directa con el grado de molestiasy con la posibilidad de yatrogenia2 (Colec-tivo de autores. Obra citada).

Dentro de la variedad de procedimien-tos en la práctica de la cirugía se seleccio-naron las ostomías como procederesestándar de gran repercusión por los in-convenientes económicos, sociales y labo-rales, además de los efectos psicológicosque provocan estos cambios en el físico3,4

(Colectivo de autores. Obra citada).Una ostomía se define como la comu-

nicación con el exterior de la luz de unórgano, ejemplo: gastrostomías, yeyunos-tomías, ileostomías, colostomías, entre otras.

En las décadas pasadas al paciente quese le realizaba una ostomía era abandona-do a su propio albedrío para determinarcomo manejar mejor el estoma. En los úl-timos años se desarrolló un “sistema deayuda” (países desarrollados) auspiciadopor la Asociación de Ostomizados que fa-cilitó la rehabilitación, al permitir que unpaciente fuera testigo de que otra personaen igual situación pudiera retornar a la in-dependencia y al bienestar. Un grupo pro-fesional, los terapeutas para ostomías, des-empeñan en la actualidad una funcióninvalorable asesorando a este tipo de pa-cientes. Muchas compañías han desarro-llado dispositivos que son más planos, li-vianos, inodoros y adhesivos.

La educación es la clave del éxito, unpaciente informado se convierte en un alia-do. Como resultado de esto pareceríanexistir pocos problemas en este consorciopara la ayuda. Sin embargo, el cirujanodebe seleccionar al paciente apropiado yemplazar la ostomía en el sitio correcto,prestando atención a detalles de la técnicapara alcanzar buenos resultados a largoplazo. Asimismo debe conocer todos los

pasos y los problemas de la rehabilitaciónaun cuando disponga de este nuevo equipode asistentes.3-6

En Cuba, en la atención primaria selogra por parte del médico y la enfermerade la familia la información complementa-ria y el apoyo necesario al paciente y fami-liares en el manejo de esta nueva proble-mática7 (González Enoa PA, Sánchez L.Problemas sociales de las ciencias y tec-nologías médicas: la relación médica. Aná-lisis a la luz de un enfoque no habitual.SILAC 2000. III Congreso Iberoamerica-no de Cirujanos. Noviembre 20-24, LaHabana, 171).

PROBLEMAS ECONÓMICOS, SOCIALESY LABORALES DE LAS OSTOMÍAS

En las sociedades capitalistas general-mente lo más costoso es el trabajo profe-sional especializado y paramédico, losinsumos por concepto de hospitalizaciónque depende de la categoría de la institu-ción, y las circunstancias en que este proce-der se realice (urgente o electivo) (GonzálezEnoa PA, Sánchez L. Obra citada).

En Cuba, el costo de las ostomías escasi totalmente subsidiado por el estado,ya que la atención hospitalaria es totalmentegratuita; se incluyen los recursos emplea-dos (anestésicos, suturas, bolsas, sondas,entre otros) que se adquieren en paísesdesarrollados con moneda libremente con-vertible (González Enoa PA, Sánchez L.Obra citada).

En los países del Tercer Mundo contecnología atrazada y en muchos casos ru-dimentaria o sencillamente inexistente, lostratamientos son muy selectivos y se desti-nan solo a la clase social con posibilidadeseconómicas, esto hace que los pacientesacudan en etapas avanzadas de la enferme-dad, donde la única alternativa es la

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ostomía. En África, específicamente losetíopes, por su bajo nivel cultural y creen-cias religiosas no aceptan este procederquirúrgico y en ocasiones llegan al suici-dio, al despertar de la anestesia y versecon una ostomía (González Enoa PA,Sánchez L. Obra citada).

En España el costo social viene deter-minado por el tiempo medio que el pacientepermanece inactivo entre la intervenciónquirúrgica y la recuperación total con unamedia de 3 meses por persona. El totalasciende a unos 18 millones de dólares aten-didos por la seguridad social, a la que sedeben añadir gastos particulares como con-secuencia directa de la intervención, ejem-plo: dieta especial, materiales, bolsas, po-madas, algodón, gasas, entre otros, quedurante años representa un gasto fijo im-portante.3 Sufrir la pérdida de control delesfínter además de otros inconvenientes,puede alterar su desarrollo social.3

El mal olor que el paciente con ostomíacree percibir constantemente y que no siem-pre es cierto y bastante evitables con lasactuales bolsas desechables, livianas, y aprueba de olores con filtro de carbón, ta-pas de seguridad, solo adquiridas en paí-ses desarrollados, así como el sonido pro-ducido por las ventosidades, que trastor-nan el silencio o la conversación son a ve-ces suficientes para encerrar a un indivi-duo en sí mismo. Tanto los opérculos mag-néticos, como los reservorios que han in-tentado resolver estas molestias son toda-vía poco satisfactorios, el problema delruido de la ventosidad es difícil de resol-ver. Una vez más el ambiente socio-cultu-ral en que se desenvuelva el paciente conostomía, va a ser fundamental; a pesar delos adelantos de los países desarrolladosse hace insuficiente resolver las incomodi-dades que representa esta solución quirúr-gica.2-4,8-11

En el mundo existe una tendencia arealizar en el politraumatizado con lesióndel intestino grueso siempre que cumpla

con los requisitos, sutura primaria de lalesión intraabdominal y se evitan así todoslos inconvenientes de la ostomía y de unareintervención posterior para el cierre delasa intestinal, este proceder ha tenido se-guidores y detractores.3,12-16

Validar en Cuba este procedimientoquirúrgico por demás muy ventajoso parael paciente y con gran ahorro de recursospara el país, es objetivo de un proyecto deinvestigación que se espera su generaliza-ción de acuerdo con los resultados preli-minares.

En Cuba los pacientes con ostomía secomportan de modo similar a los de paísesdesarrollados, generalmente se encuentranen pleno desarrollo de su profesión, ya seanaquellos que sufren lesiones traumáticas,o en los casos de cáncer. El estado cubanoha tomado medidas con vistas a garantizarlos recursos mínimos de forma centraliza-da y equitativa.

EFECTOS PSICOLÓGICOS

El impacto de una ostomía puede serdesvastador, incluso en un períodoposoperatorio sin complicaciones. El pa-ciente se encuentra en ocasiones sin cono-cimiento previo, con un segmento del in-testino exteriorizado a través de la paredabdominal por donde escapan las sensa-ciones de ventosidades y materia fecal deforma caprichosa y a veces inadvertida; lainadaptación y depresión resultan comu-nes. La forma en que el paciente se ajustaa una imagen corporal alterada, impactasobre su capacidad de establecer relacio-nes personales, experimentar y expresar susexualidad y pasar por el proceso de reha-bilitación.

El diagnóstico y el pronóstico de laenfermedad que requirió cirugía, son fac-tores críticos que determinan los efectos

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psicológicos de la ostomía. El paciente conuna larga historia de enfermedadinflamatoria intestinal, tendrá una reaccióndiferente a la cirugía con ostomía, que unpaciente con cáncer rectal recientementediagnosticado que debe recibir de inme-diato una ostomía inesperada. El temor ala recidiva y a la muerte son temas princi-pales de preocupación para el paciente concáncer, mientras el paciente con enferme-dad inflamatoria intestinal puede esperarver mejorada su salud, después de la ciru-gía. Que la ostomía sea temporal o perma-nente, influye sobre la respuesta emocio-nal del paciente; el concepto de ostomíatemporaria es más fácil de aceptar. Asímismo, si un individuo centra su adapta-ción a la naturaleza temporaria de laostomia, y esta debiera ser convertida enpermanente por alguna causa clínica pos-terior, el cambio puede resultar emo-cionalmente invalidante.4,17,18

La adaptación a una ostomía es un lar-go proceso que comienza antes de la ope-ración y continúa hasta después que lasheridas han cicatrizado. Tras un cambioimportante o, como en este caso, una pér-dida de la imagen corporal “perfecta” so-breviene un proceso normal de duelo nomuy distinto al que acontece después de lapérdida de un ser querido. Para adaptarseal cambio el paciente experimentará pri-mero un período de shock o escepticismo.Durante ese período, la toma de decisio-nes y la resolución de problemas resultandifíciles y de ser posible, no debieranintentarse. Un abordaje positivo dentro de unclima de apoyo comienza con información, ins-trucción clara y simple que a menudo requiereser repetida y reforzada.3,4,17-19

Tras el escepticismo inicial, los pa-cientes pueden experimentar un período dedepresión reactiva; quien lo cuidará puedeayudar aceptando y reconociendo la nor-malidad de estos sentimientos. Las opor-

tunidades de expresar estos sentimientos,acerca de la situación, pueden fortalecerla relación terapéutica y ayudar al pacientedurante su proceso de rehabilitación.3,4,20,21

La fase de reconocimiento y acepta-ción representa el tiempo en que los pa-cientes comienzan a reintegrar sus vidas ya aceptar las implicaciones de su ostomía.Durante esa fase del proceso de adapta-ción, el paciente hará preguntas más espe-cíficas y comenzará a mostrar algunas se-ñales positivas con respecto a laautoayuda.20,21

La última etapa es la de adaptación oresolución. Los pacientes asimilan la pér-dida de su imagen corporal perfecta, acep-tan la modificación de su situación, la adap-tan a su nivel funcional previo y comien-zan a mirar el futuro.3,4,18-21

SEXUALIDAD

La cirugía con ostomía es percibidapor la mayoría de los pacientes como unaamenaza para su vida sexual satisfactoria.Antes de la operación deben ser discutidasfrancamente con el/la paciente y su pare-ja, los aspectos referidos a la sexualidad.

Las relaciones con la pareja depende-rá tanto de la efectividad y relaciones pre-vias a la intervención, como de la repercu-sión de esta sobre la esfera sexual, aunquevariará según el concepto de sexualidad quetenga el individuo y su pareja. Entre lostrastornos desde este punto de vista se ci-tan la abstinencia sexual, la impotencia enel hombre y la frigidez en la mujer.

En pacientes con amputación rectal,la impotencia puede ser de carácter psico-lógico y orgánico. También se asocia conesta situación, raíces éticas, o ser fruto delpudor o la vergüenza por su ostomía, estopuede ser mitigado con una terapia psi-cológica adecuada. Esta problemática

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importante en el hombre, se acentúa mu-cho más en la mujer.3,4,21

Recomendaciones específicas reque-ridas al manejo de la bolsa durante laactividad sexual ayudarán a los pacien-tes a sentirse más confiados. Elementoscomo cubierta para las bolsas y minibolsasde pequeña capacidad ayudan a alejar laatención de la ostomía durante la actividadsexual.3,4

Una vez más la madurez de la parejaserá fundamental.3,21

ASESORAMIENTO

Tanto el paciente como su familia te-men a la cirugía con ostomía. Deben res-ponderse las preguntas sobre las posibili-dades de vida, pronóstico y existencia conostomía. La rehabilitación comenzará paralos pacientes y sus familiares con el aseso-ramiento preoperatorio. Algunos beneficiosdocumentados y asociados con el resulta-do del asesoramiento preoperatorio son:menor ansiedad, reducción de la aneste-sia, menos complicaciones y estadías máscortas en el hospital.

Durante el período preoperatorio, lamayor necesidad es la de atender la ciru-gía inminente. El cirujano debe explicarcon palabras simples qué está mal, quéprocedimiento quirúrgico se utilizará y quépuede esperarse después de la cirugía y elhecho de que la operación creará una aber-tura en la pared abdominal por donde sal-drán las heces fecales y los gases prove-nientes del intestino.4,18

DIAGNÓSTICO PRECOZ

La única forma de poder disminuir lasostomías es la detección precoz de las dis-tintas lesiones, ya sean de urgencias, en

caso de traumatismo, en enfermedadesneoplásicas o no, que requieran este tipode intervención.3

En el caso particular de las lesionesde colon por traumatismo abdominal, lasutura primaria intraabdominal evita todaslas molestias que tiene una colostomía ypor tanto se acorta la convalescencia.Este proceder ha demostrado igual seguri-dad que las técnicas tradicionales.3,4,22,23

Aumentar las exploraciones endoscópicases el único medio y el más eficaz que po-seen los especialistas para la detección pre-coz de las neoplasias, que al ser diagnosti-cadas en estadios tempranos de su evolu-ción, o mejor aún en forma de afeccionesprecancerosas, permitirá realizar tratamien-tos adecuados no mutilantes o intervencio-nes de amputación, con resultados de su-pervivencias y adaptación mucho mejoresque en el momento actual.3

Con el diagnóstico precoz, primera-mente se elevarían los costos al tener queintervenir mayor número de pacientes; encambio, con la detección de lesionespreneoplásicas mediante métodosendoscópicos e intervenciones menosmutilantes disminuirá el número total deenfermos, fallecimientos precoces porneoplasias y la mortalidad operatoria, asícomo las recidivas, todo ello ligado al gra-do de malignidad. Esto representa un au-mento de la media de supervivencia, unamejor disposición para el trabajo, mayoradaptación, y por tanto menos gastos derecursos.3

Desde el punto de vista social y fami-liar la diferencia es notable si pensamosen la distancia que existe entre la extirpa-ción de un pólipo por vía endoscópica, sinprácticamente guardar cama con un gastomínimo y sin repercusión psíquica, y laostomía con todas las consecuencias quese han realizado.

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INSTRUCCIONES ESPECIALES4

Dieta. Esta no es estricta pero los ali-mentos tienen que ser bien masticados. Conel desarrollo de materiales para bolsas aprueba de olores, filtros de gas y desodo-rantes de bolsas y heces, las personas conostomías pueden disfrutar de mayor liber-tad y confianza acerca de las comidas queelijan. No obstante, el paciente debe estaralerta para reconocer alimentos que pro-ducen efectos indeseables como por ejem-plo, mayor cantidad de heces. Algunos ali-mentos como cebollas, ajo, pescado y hue-vos pueden producir olores ofensivos. Si elolor constituye un problema, incluso cuan-do se usan filtros de carbón para gasesdeben evitarse esos alimentos.

Baño. Pueden bañarse o ducharse tanfrecuente como lo deseen. Está permitidohacerlo sin la bolsa; si el paciente prefiereconservar la bolsa mientras se baña puedeusar papel o cinta a prueba de agua paracubrir los bordes de la barrera cutánea.

Deportes y ejercicios. En general lospacientes con ostomía no ven limitadas susactividades y ejercicios. Al practicar ejer-cicios pueden utilizar pequeñas bolsas por

comodidad y apariencia. Los deportes decontacto que pueden traumatizar al estoma,como el fútbol, judo, lucha deben ser des-alentados.

Viajes. Al viajar siempre deben lle-varse elementos de reserva para ostomía.Si se hacen irrigaciones deben usarse aguadestilada o embotellada.

CONCLUSIONES

− El paciente con ostomía en Cuba poseelos recursos indispensables para mante-ner una vida estable y segura.

− El paciente con ostomía soporta cam-bios importantes: físicos, psíquicos ysocioeconómicos, a pesar de estos debeenfrentar su enfermedad con optimis-mo.

− La atención al paciente con una ostomíadebe ser multidisciplinaria; la colabo-ración del médico de la familia es devital importancia en su rehabilitación.

− La detección precoz, fundamentalmen-te de afecciones precancerosas, consti-tuye una forma importante de mejorarla calidad de vida.

SUMMARY

Ostomies are standard procedures in surgical practice and have a great repercussion on patients and their relativesdue to the economic, social, and labor inconveniences and to the psychological effects they produce. In thisreview, it is reflected on these aspects that on ocassions the health professional does not analyze in a comprehensivemanner and the success of rehabilitation depends precisely on education. Besides, the present situation in Cuba iscompared with that of other countries. Special instructions on diet, cleanliness, sports, exercises and trips aregiven. It is observed that it is possible to make an early diagnosis thanks to the health system existing in Cuba andthat it is the only way to reduce ostomies.

Subject headings: SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE/economics; SURGICAL PROCEDURES,OPERATIVE/psychology; SOCIAL ENVIRONMENT; IATROGENIC DISEASE.


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Recibido: 8 de mayo del 2001. Aprobado: 14 de junio del 2001.My. Constantino Luis Noda Sardiñas. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

MAGNETOTERAPIA, SU APLICACIÓN EN LA MEDICINA

Tte. Cor. Juan Daniel Zayas Guillot1

RESUMEN

El magnetismo constituye una ciencia que tiene en su haber el juez del tiempo, para evaluarsu eficacia. El doctor William Gilbert en su libro escrito en 1600 sobre el magnetismo,explica sus principios así como sus experiencias personales en la aplicación de este en ungrupo grande de afecciones del SOMA. Durante los años transcurridos y los avances de lasciencias físicas y médicas, se han logrado comprobar muchos de los enunciados realizadospor Gilbert y otros científicos que trabajaron en este tema. Este trabajo recoge un recuentohistórico sobre la aplicación del magnetismo en la medicina, algunos de los principalesinvestigadores y la situación actual de la aplicación del magnetismo en el mundo, basadosen los estudios infométricos realizados sobre este tema por la consultoría Biomundi, connuestra asesoría. Se realiza una breve exposición de las principales líneas de investigacióny desarrollo actuales de la aplicación del magnetismo. Se concluye con los resultados deinvestigaciones recientes sobre los efectos adversos de la aplicación de los campos magné-ticos.

DeCS: CAMPOS ELECTROMAGNETICOS; TERAPIAS ALTERNATIVAS; ENFER-MEDADES MUSCULOESQUELETICAS/terapia.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Profesor Consultante.

En el oriente de Grecia septentrionalse encuentra Tesalia, famosa otrora por sushermosos caballos. Limita al norte conMacedonia y en la frontera que separa laMacedonia de la Tesalia, se ubica el Mon-te Olimpo, morada de los dioses.1

Magnesia es una extensa región de laTesalia, alargada hacia el sur y bañada porlas aguas azules del mar Egeo. Se cuentaque el pastor Magnus de la tribu de losmagnetos, nativos de Magnesia, cuandodeambulaba en el monte Ida de la isla de

Creta, fue fuertemente atraído hacia elsuelo por la punta de su bastón y por losclavos de su calzado, en grado tal que tuvodificultad para caminar. Al remover la tie-rra para encontrar la causa del fenómeno,descubrió una piedra llamada magnetita(del latín magnes, magnetis y del griegomagnes, magnetos, imán), con la muy ex-traña propiedad de atraer el hierro. No sesabe que tanto haya de verdad en esta his-toria; pero lo que parece darle cierta vero-similitud es el párrafo que a continuación

264

se presenta tomado de la EnciclopediaBritánica: 1

“Desde varias centurias antes de la EraCristiana, se sabía que una piedra mine-ral, un óxido del hierro magnético (mag-netita = Fe

3 O

4), tenía la propiedad de

atraer al hierro y a otras piezas del mismomineral. Este magneto natural fue men-cionado por Tales de Mileto (624 - 548A.C.) y según el decir de Platón, Sócratesafirmaba que en una cadena de anillos dehiero, cada anillo sostenía al de arriba poruna atracción magnética”.

En los primeros años del siglo XVI elfamoso alquimista, médico y místico sui-zo Philippus Aureolus Paracelsus (1493--1541) utilizó los imanes en procesosinflamatorios, heridas supurantes,ulceraciones y afecciones internas de losintestinos y el útero.1,2

El doctor William Gilbert deRochester, Gran Bretaña (1540-1603), no-table médico de su época y Presidente delColegio Médico de la Reina Isabel I, es-cribió en 1600 un libro que siguió toda unaera, titulado El magnetismo, que cobró grandifusión mundial.

Hacia mediados del siglo XIX, el físi-co inglés Michael Faraday demostró elcomportamiento de un imán alrededor deuna corriente, fue el fundador delbiomagnetismo y la magnetoquímica. De-mostró que toda la materia es magnéticaen un sentido u otro, es decir, la materiaes atraída o repelida por un campo magné-tico.1,2

La tierra es un gigantesco imán natu-ral y por ende, transmite energía magnéti-ca a todos los organismos vivientes huma-nos, animales y vegetales.

TENDENCIAS DE INVESTIGACIÓN YDESARROLLO EN MEDICINA

El desarrollo de la vida estáindisolublemente ligado a las radiacionesmagnéticas, y tanto las plantas como elhombre y los animales son afectados parabien o para mal por este fenómeno, el cualen inumerables ocasiones es inevitable.1

Por todo esto es de vital importanciaconocer de qué modo influye el campomagnético y electromagnético (CME) so-bre los seres vivos, en primer lugar, perotambién conocer cómo el hombre puedemanipular este y obtener beneficio de suspropiedades, ya sea por aplicación direc-ta, o por el desarrollo de sistemas y equi-pos que mejoren la calidad de la vida engeneral.

Es por ello que en importantes cen-tros de investigaciones en el mundo, lossistemas que aplican al campo magnéticoson muy estudiados, con resultados satis-factorios en muchos casos, lo que abre unvasto campo para el desarrollo de diversastecnologías y aplicaciones. Sin duda laconsulta y el estudio de las tendencias deinvestigación y desarrollo mundial sobrela aplicación del CME tiene importanciaprimordial para definir cuáles son las ra-mas que más resultados aportan a la socie-dad, es por eso que un trabajo con talescaracterísticas es indispensable en cualquierproyecto de investigación.

En el proceso de investigación sobrelas propiedades y posibilidades de utiliza-ción del CME en la medicina, biotec-nología, agricultura y otras ramas fueronconsultadas 18 bases de datos entre las quese encuentran: Medline; Excerpta Medica;Predicast; Biomundi Data Base entre otras, porsolo citar las más relevantes.

También fueron consultados un núme-ro importante de publicaciones seriadas yno seriadas de las cuales se recogió infor-mación trascendental.

265

Dentro de todas las fuentes consulta-das la mayor cantidad de información fueobtenida de la base de datos Medline conmás del 85 % de la información científi-ca analizada. En un principio se tomócomo punto de partida para el análisislos 5 últimos años, pero la cantidad deregistros existentes en la base de datosMedline fue tan grande (más de 4 000registros sobre el tema) que se decidióutilizar solamente en esta base de datosla de los años 1994, 1995 y 1996 para rea-lizar el estudio. De este modo se localiza-ron casi 2 000 registros sobre el tema.3-5

La medicina es sin duda la rama don-de con mayor intensidad se realizan inves-tigaciones y se desarrollan aplicacionesutilizando las propiedades del CME.

Anualmente se publican sobre el temaun número impresionante de trabajos deinvestigaciones sobre las diversas ramas quela esfera abarca en muchas de las publica-ciones seriadas de mayor prestigio a nivelmundial.

Las líneas de investigación se dirigenhacia 3 obejtivos esencialmente:

− Aplicación como magnetoterapia.− Aplicación como medio diagnóstico.− Estudios epidemiológicos (efectos ad-

versos).

MAGNETOTERAPIA

La magnetoterapia es el método me-diante el cual sobre el organismo humanose aplican campos magnéticos constantes(CMC) o variables (CMV) con el objetivode solucionar determinadas afecciones. Adiferencia del campo electromagnético dealta frecuencia durante la acción del CMCó CMV de baja frecuencia los efectos tér-micos son despreciables.1,3,5,6

EFECTOS TERAPÉUTICOS

En investigaciones realizadas en im-portantes centros científicos se ha compro-bado el efecto sedante del campo magnéti-co sobre el sistema nervioso central, el sis-tema nervioso periférico y la musculatura,el cual ha mostrado una acción mioener-gética y espasmolítica sobre los músculosasí como también antialérgica, cicatrizan-te y trófica.

También puede ser utilizado para eltratamiento ortopédico-traumatológico, seainvasivo o no invasivo, de manera que in-duce en el organismo cambios de la mem-brana celular de los tejidos, metabólicos,de los procesos enzimáticos, en la activi-dad de reconstrucción y normalización deltejido nervioso en el ámbito celular.2,7,8 ElCME estimula la acción general de la nor-malización sobre los impulsos nerviosos,la circulación sanguínea y la dinámicamuscular y de coordinación. El campomagnético aumenta la actividadinmunológica e intensifica la mi-crocirculación.

Las acciones locales del CME puedecondicionar la reestructuración generaladaptativa de todo el organismo y efectosantiinflamatorios en regiones distintas dellugar de acción.1,9,10

De conformidad con los mecanismosgenerales de acción, el campo magnéticotiene aplicación en pacientes conosteoartrosis cervical que presentan per-turbaciones motoras y de la sensibilidad.Un campo magnético de 20 - 30 mT escapaz de disminuir la sensación de doloren la zona de enervación radicular cervi-cal y en los brazos, y aumentar la capaci-dad de movimiento en esta zona. Lamagnetoterapia ejerce igualmente efectoterapéutico en las enfermedades del siste-ma neurovegetativo, en pacientes que pre-sentan polineuritis diabética, neuritis

266

izquémica y síndrome infeccioso alérgico;después de 3 a 5 días de tratamiento dis-minuyen o desaparecen los dolores.9,11

Se emplea además para el tratamientode la neuritis redicular lumbar y sacra enniños, manifestada por dolores fantasmas.

Ha sido reconocida también para lacura de enfermedades de los vasosperiféricos por medio de inductoresselenoides, con la localización de la ac-ción sobre las piernas y la parte inferiordel tórax en pacientes que presentanendoartritis obliterantes y arteriosclerosisoclusiva de los vasos periféricos; mejorala circulación sanguínea arterial y venosay elimina los edemas, el dolor y la pesa-dez en las piernas.12,13

De forma experimental se ha compro-bado además que el empleo del CME escapaz de elevar la estabilidad de la mem-brana mucosa del estómago expuesta a laacción lesionadora del estrés. Por otro lado,el CME mediante determinada selecciónde los parámetros, intensifica los procesospreparativos de la túnica acuosa de estó-mago de existir úlcera no cicatrizada porlargo tiempo.

Observaciones clínicas han demostra-do que el CMV ejerce una influencia posi-tiva en el transcurso de enfermedadesulcerosas del estomágo y del duodeno; estose refleja en el debilitamiento y el cese dela sensación de dolor. El CMV no provocaagudización durante el proceso terapéuti-co y puede ser utilizado durante los prime-ros días de la curación. El CME tiene apli-cación también en la cura de pacientes quepresentan neumonía aguda retardada. UnCMV de 50 Hz y de intensidad de 15 - 35 mTy superior induce en cierto grado, unamejora en la ventilación de los pulmones ydisminuye el contenido de inmuno-globulina, y aumenta la cantidad delinfocitos T.14,15

Hoy día el CME está siendo amplia-mente empleado para la curación de diver-sos procesos inflamatorios de la pelvismenor de la mujeres; la magnetoterapiaejerce una acción favorable en laendometriosis, no solo sobre el procesoinflamatorio acompañante en los anexos delútero, sino además mejora la función geni-tal de las mujeres. La acción antiinflamatoriadel CME se emplea en la profilaxis de lasmastitis en las parturientas y en la cura-ción de las salpingofaritis en el período deagudización. Durante este período la pre-sencia de miomas en el útero no constitu-ye una contraindicación para el empleo dela magnetoterapia. Además de esto la ac-ción aspamolítica, analgésica yantiinflamatoria del CMV permite su re-comendación para el tratamiento de cálcu-los renales en pielonefritis acompañante.5,16

Por todo lo anteriormente planteado lainvestigación y el desarrollo de terapias conla utilización del CME se dirige hacia 4 lí-neas fundamentales, las causas están dadaspor el efecto que proporciona este como:17,18

• Bioestimulador• Analgésico• Antinflamotorio•Antiedematoso

APLICACIÓN DE LA MAGNETOTERAPIA

Las principales aplicaciones del CMEen la medicina con fines terapéuticos sonlos siguientes:

− Alteraciones pasajeras de la circulaciónsanguínea cerebral después de un insul-to o trauma.

− Neuritis en diferentes localizaciones,dolores fantasmas y polineuritisvegetativa.

− Ganglionitis inflamatoria de los troncossimpáticos.

267

− Enfermedades izquémicas ligeras y degrado medio del corazón, endoarteritis,arteriosclerosis oclusiva de los vasos delas piernas y los brazos.

− Insuficiencia venosa crónica, incluyen-do alteraciones tróficas.

− Asma bronquial y neumonías prolonga-das.

− Enfermedades ulcerosas del estómagoy del duodeno, hepatitis subagudas, in-cluyendo la viral y pancreatitissubaguda.

− Osteoartrosis en todas sus manifestacio-nes articulares.

− Enfermedades distróficas e inflamatoriasde las articulaciones; fractura de hue-sos tubulares y del maxilar inferior.

− Dermatitis crónica, psoriasis, esclero-dermia.

− Heridas de tejidos blandos.− Otitis agudas, amigdalitis, odontalgia y

flemones posoperatorio.

APLICACIÓN DEL CAMPO MAGNÉTICOEN LA BIOTECNOLOGÍA

Las más recientes investigacionesacerca de la influencia del campo mag-nético sobre los organismos vivos handespertado nuevas expectativas sobre lafunción que el electromagnetismo pue-de desempeñar en la medicina clínica.De manera general se plantea que elcuerpo humano es un verdadero univer-so de interacciones electromagnéticas delos organismos en conjunción con los as-pectos biológicos a ellas asociados.

Hace ya más de 20 años que se de-mostró que las ondas cerebrales se encuen-tran asociadas con un campo magnéticomuy débil, específicamente de onda alfa ydelta, ondas similares se encuentran igual-mente asociadas con el corazón humano.

La importancia fisiológica de este dé-bil campo magnético en la regulación de laestructura y función de los tejidos y célu-las del cuerpo humano ha sido verificadoen numerosas ocasiones por trabajosinvestigativos desarrollados con este fin. Enla literatura consultada se reporta que lasfuerzas electromagnéticas, una de las 4 fuer-zas fundamentales de la naturaleza, sonesenciales para el mantenimiento de la in-tegridad estructural y funcional del tejidohumano, las células y los genes.

La información bioquímica y electro-magnética que fluye desde los genes alARN y de este a la proteína no esunidireccional. El flujo inverso puede serasimilado por un ADN viral el que podríainteresarse en el genoma humano o des-prenderse y trasladarse hacia ese lugar paraenlazarse hacia otra porción delcromosoma. También ha sido demostradoque el campo magnético aunque fuese dé-bil puede llevar a un estado exitado a losconstituyentes celulares. Estas fuerzas pue-den regular la estructura molecular de losgenes, las hormonas, factores tróficos y lasenzimas e influir en su orientación y dis-posición fisiológica.2,3,8,16

De modo general existe una interro-gante fundamental: ¿Cuál es el mecanis-mo por el cual el campo electromagnéticoactúa?

Algunos autores plantean esta idea:cuando a través de un conductor circulauna corriente eléctrica en presencia de uncampo magnético se induce a través de estela denominada fuerza electromotriz. Elconductor puede ser una célula, un gen ouna proteína. Cuando el potencial eléctri-co varía entre las caras de un enrejado cris-talino, tal como una proteína, se produceuna deformación mecánica que provoca lareorientación de las moléculas y átomosde la estructura en cuestión y por ello cam-biar su posición espacial.5,6,11,18

268

Ha sido demostrado por varios inves-tigadores que existen tejidos humanos queposeen tales propiedades piezoeléctricas.

Estas estructuras pueden ser genes,componentes citoplasmáticos colágenos océlulas óseas y los efectos comentados serefieren a la conversión de las oscilacioneselectromagnéticas a vibraciones mecánicasy viceversa. De este modo la estructura delos genes, factores de crecimiento, proteí-nas, hormonas y ARN, entre otras forma-ciones, son controladas por este mecanis-mo junto a otros más generales como lasacciones bioquímicas. Se puede señalartambién que según los datos obtenidos delos recientes estudios acerca de la influen-cia de las radiaciones electromagnéticas noiónicas sobre los sistemas biológicos, seabren nuevas vías para la utilización delelectromagnetismo en la modificación delos procesos biológicos y en la manipula-ción entendida de modo general, de losorganismos vivos.1,5-7,19-21

La acción del campo magnético yelectomagnético a nivel celular actúa delmodo siguiente:

− la activación de la repolarización y dela permeabilidad,

− la mayor rapidez de la mitosis,− el aumento del DNA,− la actividad del metabolismo de los iones

y de la oxigenación.A nivel hístico se ha comprobado:

− el desarrollo de círculos vasculares co-laterales,

− la reabsorción de edemas,− la acentuación de la actividad fagocitaria

de los leucocitos,− la activación en la formación de las es-

tructuras conectivas fibrosas,− la activación osteoblástica.

INFORMACIÓN OBTENIDASOBRE LA BIOTECNOLOGÍAY LAS RAMAS MÉDICAS

Principales temas investigados enmedicina y biotecnología. Los principa-les temas investigados (de 2 000 publica-ciones analizadas) en medicina ybiotecnología en este estudio fueron lossiguientes: tópicos generales el 19,7 %;neurología 17,4 %; otros 15,1 %;biotecnología 8,9 %; efectos adversos7,0 %; terapia 5,6 %; equipamientos ymétodos 5,1 %; oncología 22,9 %; orto-pedia 2,9 % y otras ramas más de la medi-cina.20,21

Principales regiones donde se estu-dia la aplicación y efecto del campo mag-nético y electromagnético. La región don-de más se trabaja en el tema es en Améri-ca del Norte con casi el 45 % de las inves-tigaciones con respecto al total, a esta le sigueEuropa con algo más del 41 % y Asia, Austra-lia y Oceanía con poco más del 13 %.22

Principales países que investigan so-bre la aplicación del campo magnético yelectromagnético en la medicina y labiotecnología. Sobre el tema han realiza-do investigaciones 34 países. El país quemás investiga resulta ser EUA con el 53 %de los trabajos consultados, a este le sigueAlemania con el 14 %, Japón con el 12 %,el Reino Unido con el 11 % y Canadá eItalia con el 5 % del total.22

Principales publicaciones seriadassobre el tema de análisis. El tema que seestá investigando aparece reportado en 420publicaciones, pero tan solo 50 de estaspublicaciones, menos del 15 % poseen casiel 50 % de los registros totales extraídos,las 10 primeras publicaciones son:Bioelectromagnetics, EUA, con 56 publi-caciones; Electroencephalography andClinical Neurophysiology, Irlanda, con 55;IEEE Trans Action on Biomedical

269

Engineering, EUA, con 31; InternationalJournal of Nerosciencies, EUA, con 26;Muuscie & Nerve, EUA, con 23; AmericanJournal Epidemiology, EUA, con 17; Pro-blemas of Health Resorts Physiotherapy andexersice therapy, Rusia, con 16; Review onEnvironmental Health, Reino Unido, con15; Biochimica et Biophysica Acta, Holan-da, con 13; Journal of Fhysiology, ReinoUnido, con 13; Science, EUA, con 13 tra-bajos publicados en este período analizado.

En total aparecen artículos publicadosen 18 idiomas, entre los que se destacan elinglés, el ruso y el alemán.

De modo similar EUA es el país dondemás se publica sobre este tema, con el 47 %de los trabajos revisados, le sigue el ReinoUnido con el 17 % y Rusia con el 8 % deltotal; es útil señalar que los primeros 8 paí-ses, del total de 32 en los que aparecen re-portadas publicaciones que traten el tema,recogen más de 90 % de estas.22

Principales autores e instituciones.Existen, entre los años analizados, un to-tal de 3 058 científicos que han publicadosobre el tema tanto como autor principal osecundario. De ellos tan solo 24 han publi-cado más de 3 trabajos con más del 50 %de las veces como autor principal. Entrelos autores principales se encuentran:Sandyk R (Laboratorio de investigacionesde Neuro Comunicación) EUA, con 23 tra-bajos; Pascual-Leone A (Instituto Nacio-nal de Afectaciones Neurológicas), EUA,con 12; Savitz DA (Escuela de Salud Pú-blica de la Universidad de Carolina delNorte) EUA, con 10; Ugaway (Departa-mento de Neurología Universidad de To-kio) Japón, con 7; Jacobsonjl (Departa-mento de Psicología Universidad del Esta-do de Wayne), EUA, con 6; Bondemark(Clinical Ortodoncia), Suecia, con 6 tra-bajos publicados en este período.22

CENTROS QUE APLICAN EL CAMPOMAGNÉTICO Y ELECTROMAGNÉTICOCON FINES MÉDICOS

− Todos los hospitales nacionales.− Todos los hospitales provinciales.− Todos los hospitales regionales.− Todos los hospitales militares.− Centro de Investigaciones Médico-Qui-

rúrgica (Ciudad de La Habana).− Policlínico del Ministerio del Interior

(MININT) (G y 19, C. Habana).− Policlínico del municipio Santa Cruz del

Norte (La Habana).− Facultad de Ciencias Médicas de

Cienfuegos.− Facultad de Ciencias Médicas de San-

tiago de Cuba.− Centro Nacional de Electromagnetismo

Aplicado (Santiago de Cuba).− Facultad de Ciencias Médicas de

Camagüey.− Hospital Nacional de Rehabilitación “Ju-

lio Díaz”.− Centro de Descanso y Salud (MININT).− Las Clínicas de Medicina Bioenergética

y Naturalista.

EFECTOS ADVERSOS DEL CAMPOMAGNÉTICO Y ELECTROMAGNÉTICO

Las investigaciones realizadas en estecampo se enfocan hacia 2 tipos de ensa-yos: los realizados en animales, fundamen-talmente en aves, y los realizados en hu-manos.

Estudios realizados en aves. La in-terpretación y relevancia de los estudiosrealizados en aves de la capacidad del CMEde afectar el desarrollo es una problemáti-ca dada tanto por los factores específicosde estos como por su extrapolación a losmamíferos. En el primer tópico se discutedesde las diferencias de resultados por la

270

orientación de las posturas de las aves has-ta por la diferencia en la frecuencia y for-ma de onda del campo utilizado; respectoal segundo punto se llegó al criterio de quela extrapolación entre aves y mamíferos eraextremadamente difícil. El problema fun-damental consiste en las diferencias ma-dre-feto existente entre los 2 sistemas quedificulta la validación de los resultados fi-nales de cada experiencia.23,24

Estudios realizados en mamíferos.Los estudios realizados en mamíferos nodemuestran un comportamiento que puedadefinir la aseveración de la afectación dela reproducción y el desarrollo de estosdebido a su exposición al CME, pues losresultados obtenidos en ambos sentidos nodan significación estadística.23,24

CONSIDERACIONES FINALES

La literatura sobre el tema se refierefundamentalmente al aborto espontáneo ylas malformaciones congénitas, pero enalgunos casos se incluyen otras medicio-nes como son el peso al nacer. La mayorcantidad de los estudios realizados sonaquellos que consideran la exposición delas mujeres embarazadas al CME produci-do por los videos terminales. En este casocomo en el estudio de las posibles afecta-ciones producidas en mamíferos no se pue-de concluir que existan afectaciones al de-sarrollo prenatal debido a la exposición al

CME, como tampoco fue validadoestadísticamente que la exposición al CMEgenerado por los videos-terminales incrementeel riesgo de aborto espontáneo, malformacio-nes congénitas o bajo peso al nacer.23,24

OTROS ESTUDIOS REALIZADOS

El Consejo de Investigaciones de laAcademia Norteamericana de Cienciasconcluyó (Dic. 1998):

− Que no existen pruebas algunas que loscampos magnéticos de baja intensidaddesempeñen un papel en el desarrollode cánceres.

− Tengan relación con perturbaciones delcomportamiento o aprendizaje.

− El consejo examinó unos 500 estudiossobre campos magnéticos realizadosdesde hace 17 años.23,24

Después de 6 años de investigacionesaceleradas, por mandato del Congreso delos EUA, el Instituto de la Ciencia y laSalud del Medio Ambiente (NIEHS) anun-ció el 15 de junio de 1999, sus conclusio-nes que plantean: que es débil la evidenciadel riesgo de cáncer y otras enfermedadessean producidas por los efectos de las fuen-tes de corriente eléctrica y de los camposmagnéticos, que actúan alrededor de unpunto localizado.23,24

SUMMARY

Magnetism is a science whose efficiency has been judged by time. Dr. William Gilbert in his book about magnetismwritten in 1600, explained its principles and his personal experiences in its application on a large group ofaffections of the SOMA. During all these years and with the advances of physical and medical sciences, many ofthe enunciations made by Gilbert and other scientists that worked on this topic have been proved. This paperincludes a historical review on the application of magnetism in medicine, some of the main researchers and thepresent situation of the application of magnetism in the world, based on the infometric studies conducted on thistopic by Biomundi consultancy, with our advisory. A brief explanation of the main present lines of research anddevelopment of the application of magnetism is made. The results of recent research on the adverse effects of theapplication of the magnetic fields are shown to conclude.

Subject headings: ELECTROMAGNETIC FIELDS; ALTERNATIVE THERAPIES; MUSCULOSKELETALDISEASES/therapy.

271


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Recibido: 29 de mayo del 2001. Aprobado: 30 de junio del 2001.Tte. Cor. Juan Daniel Zayas Guillot. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Ave. 31 y 114, Marianao,Ciudad de La Habana, Cuba.

272




HERNIA DISCAL LUMBAR EN EL ADOLESCENTE. PRESENTACIÓNDE 2 CASOS

Dr. Juan J. Gil Cruz,1 Dr. Armando Felipe Morán,2 Dr. Nelson Quintanal Cordero1 y Dr. Mario de la Paz Rivero 3

RESUMEN

Se presentan 2 pacientes de 16 años de edad, del sexo femenino, estudiantes, con cuadrosde dolores lumbociáticos unilaterales de forma aguda, tratados inicialmente de forma con-servadora por el médico de la familia, quienes fueron estudiados y se les diagnosticó lapresencia de una hernia discal L5-S1 mediante estudios de tomografía computadorizada ymielografía. Ambas fueron intervenidas quirúrgicamente y se logró mejorar su cuadroclínico.

DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/diagnóstico; DESPLA-ZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/cirugía; ADOLESCENCIA;TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X; MIELOGRAFIA.

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía.2 Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. Investigador Agregado.3 Residente en Neurocirugía.

La hernia del disco intervertebral lum-bar en niños y adolescentes es de rara in-cidencia, con reportes que oscilan desdeel 0,4 al 0,6 %.1,2 Webb 3 al reportar enseries de 6 500 pacientes tratadosquirúrgicamente por hernia discal lumbar,solo presentó 5 pacientes por debajo de los16 años de edad. Bradford 4 estima que laincidencia de esta entidad en jóvenes esmenor del 2 %. Se plantea que el sexomasculino se ve con mayor afectación de

hasta el 80 %, aunque algunos autores noencuentran diferencias en cuanto al sexo.5,6

Resultan datos e informaciones im-portantes para esta afección, la presenciade trauma común en actividades deporti-vas, el antecedente de padres con enfer-medad discal y alteraciones congénitas dela columna vertebral.1,2,5,7,8

A través de disecciones anatómicas yobservaciones clínicas realizadas porKirkaldy-Willis y otros,9 se ha llegado a la

273

teoría que explica la enfermedad discalproducto del envejecimiento espinal y eldesarrollo de procesos patológicos asocia-dos o complicantes del proceso de enveje-cimiento. El disco intervertebral lumbar esrelativamente vascular en niños y adultosjóvenes10 y pequeñas arterias y venas lle-gan al platillo discal cartilaginoso. En la terce-ra década de la vida esa vascularización des-aparece y los nutrientes son suplidos al discointervertebral por difusión de las cavidadesmedulares hacia el platillo.11

La degeneración nuclear en algunoselementos celulares del disco es obvia, alos 20 años de edad el agua contenida en elnúcleo pulposo decrece del 78 al 70 %. Elkeratosulfato se transforma en condroitinsulfato, que se ve remplazado por colágeno.Estos cambios resultan en disminución delvolumen discal, que conlleva a un progre-sivo crecimiento de la elasticidad y de lacapacidad de recobrarse de la compresióndiscal, disminuyendo la capacidad de disi-pación de la energía. El disco resulta en-tonces más vulnerable.12

MÉTODOS

Para la realización de este trabajo serevisaron las historias clínicas de 2 ado-lescentes ingresadas e intervenidasquirúrgicamente en el Instituto Superior deMedicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”,con el diagnóstico de hernia discal lum-bar, así como las radiografías, tomografíasy mielografías. Se hizo una revisión de laliteratura médica especializada.


PRIMER CASO

Paciente del sexo femenino, de 17 añosde edad, con antecedentes de salud y que

desde hace 3 meses previos a su primeraconsulta comienza con dolor lumbociáticoderecho sin antecedentes de esfuerzos in-tensos, valorada y tratada por el médicode la familia. Al no mejorar su cuadro clí-nico es remitida a este centro para su estu-dio. Al examen físico se encontró:hiporeflexia aquileana, hipoestesia 1,5-S1,claudicación a la marcha y escoliosisantálgica. El signo de Lasegué se encontróen 40 ° con maniobra de Bragard positiva.Se recibieron estudios de hemograma conleucograma, eritrosedimentación, glicemia,serología y HVI dentro de parámetros nor-males. En las radiografías de columnaslumbosacra vistas anteroposteriores y la-terales no se observaron alteraciones. Enla tomografía computadorizada (TC) sepresenció un gran núcleo herniario queocupaba la porción medial y lateral dere-cha del canal raquídeo al nivel de L5-S1.

Una vez diagnosticada la hernia discaly fracasar el tratamiento conservador, lapaciente es intervenida quirúrgicamente. Serealizó una interlaminectomía conflavectomía L5-S1 y disectomía amplia.

Su evolución posoperatoria fue satis-factoria. Dada de alta hospitalaria al ter-cer día de su intervención quirúrgica, fueseguida periódicamente en consulta con altadefinitiva al cuarto mes de operada,asintomática, sin limitaciones físicas y conposibilidad de reincorporación a la vidasocial.

SEGUNDO CASO

Paciente del sexo femenino, de 16 añosde edad, con antecendetes de practicar ar-tes marciales, que posterior a un esfuerzobrusco comienza a padecer de dolorlumbociático en el territorio de raíz S1 iz-quierda. Es atendida y tratada por ortope-dia y al no mejorar sus síntomas fue remi-tida al Servicio de Neurología.

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Al examen físico se encontró unahipoestesia de raíces L5 y S1, conparestesias en esa topografía. La manio-bra de Lasegué se encontraba en 30 °, conBragard positivo. Los reflejos y la fuerzamuscular se encontraban conservados. Sele realizan estudios de hemograma conleucograma, eritrosedimentación, glicemia,serología y HIV dentro de parámetrosnormales. En las radiografías de columnalumbosacra vistas anteroposteriores y la-terales no se apreciaban anormalidades. LaTC resultó normal, pero en la mielografíase observó una muesca en la columna decontraste a nivel de L5-S1 lateral derechaen vistas anteroposteriores, oblicua dere-cha y lateral.

Con estos resultados y ante el no ali-vio del dolor, fue intervenida quirúr-gicamente y se realizó una flavectomía condisectomía parcial L5-S1. La paciente fuedada de alta hospitalaria al tercer día delposoperatorio, con alta definitiva al tercermes plenamente incorporada a su vida yasintomática.

COMENTARIOS

La hernia discal lumbar no es frecuenteen esta edad, ni en el sexo femenino.1-6

Generalmente se encuentra vinculada atraumatismos o esfuerzos físicos intensos,que solo se recoge en uno de los casos.1-6

Ninguna de las pacientes presentaban malfor-maciones del raquis, aspecto descrito frecuen-temente por otros autores.1,2,5,7,8

En estos casos los diagnósticos dife-renciales realizados con mayor énfasisfueron: infecciones, tumores y malforma-ciones congénitas de columna.

Nelson13 nota que los pacientes jó-venes con hernia discal presentansíntomas de carácter progresivo, que sonmás probables que la presencia aguda

de los síntomas. Brunerr14 plantea que2/3 de los pacientes pediátricos sintieronen un inicio dolor lumbar y 1/3 dolorciático. Estos pacientes se caracterizaronpor presentar los síntomas de forma aguday ciatalgia.

El Lasegué resulta el signo cardinalen conjunto con los síntomas neu-rológicos, y este se encuentra presentehasta en el 95 % de los casos.1,2,13,15,16

En la actualidad la TC y la resonanciamagnética nuclear desempeña una funciónimportante en el diagnóstico y plan tera-péutico del paciente,17,18 aunque no se debeexcluir la mielografía que fue útil en unode estos casos donde previamente existíauna TC normal.

Se piensa que después de un tratamien-to conservador exhaustivo que incluya re-poso, analgésicos, antiinflamatorios,relajantes musculares y fisioterapia, nomenor de 6 semanas, debe plantearse laposibilidad de una intervención quirúrgicay no prolongarse el tratamiento ante laposiblidad de que se produzca un mayor de-terioro neurológico, que no es justificable.5

La disectomía completa es requeridaen presencia de degeneración discal. Laconsistencia del material discal es gelati-nosa a diferencia de los adultos que es másfibroso y fácil de remover. Muchos auto-res plantean hacer la disectomía parcial quees igualmente efectiva, especialmente condiscos abultados con fragmentos libres.19

Las técnicas microquirúrgicas son las deelección para la mayoría de los autores,incluyendo los procederes de mínima in-vasión como la disectomía endoscópica.20

Los resultados de esta cirugía son satis-factorios a corto y largo plazo; así evolucio-naron los pacientes objetos de estudio.4,13

En presencia de adolescentes o niñoscon dolor lumbar crónico, escoliosis dolo-rosa y ciatalgia, aún conociendo lo pocofrecuente de la enfermedad discal, debeprecisarse y descartarse esta afección. La

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TC y la mielografía resultan un métodoeficaz de diagnóstico. La intervención qui-rúrgica debe llevarse a cabo una vez falli-do el tratamiento conservador, toman-

do en cuenta el tiempo de padecimien-to de los síntomas. La técnica quirúr-gica de elección es la disectomía pormínimos accesos.

SUMMARY

Two l6-year-old female patients, students, suffering from acute unilateral lumbo-sciatic pain that were initiallytreated in a conservative manner by the family physician are presented. They were studied and diagnosed a L5-Sllumbar disk herniation by studies of computed tomography and myelography. Both underwent surgery and theirclinical picture improved.

Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/diagnosis; INTERVERTEBRAL DISKDISPLACEMENT/surgery; ADOLESCENCE; X-RAY COMPUTED TOMOGRAPHY; MYELOGRAPHY.


1. Russwurn HB, Ronglang E. Lumbar intervertebral disc herniation in the young. Acta Othop Sacand 1978;49:158-63.2. De Orio J, Bianco A lumbar disc excision in children and adolescents J Bone Joint Surg 1982;64-A(7):991-6.3. Webb JH, Svein H, Kennedy RL. Protruded lumbar intervertebral discs in children. JAMA 1954;154:1153.4. Bradford DS, García A. Lumbar intervertebral disc herniations in children and adolescents. Orthop Clin

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Recibido: 22 de junio del 2001. Aprobado: 21 de julio del 2001.Dr. Juan J. Gil Cruz. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental,Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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INFORMACIONES


PREGUNTAS COMPUTADORIZADAS PARA LA EVALUACIÓNDOCENTE DE CIRUGÍA GENERAL TIPO TEST−−−−−OBJETIVO

My. Argelio Aguilera Sánchez1 y Lic. Elisa Martínez Martínez2

RESUMEN

Las experiencias obtenidas en la aplicación de exámenes tipo test-objetivo en la asignaturaCirugía General y de Campaña en el 4to. y 6to. año de la carrera de Medicina Militarrevelaron la necesidad de un banco de preguntas computadorizado que facilitará la elabora-ción de este tipo de examen. Se diseñó un software que asiste al colectivo de profesores enla elaboración de los exámenes tipo test-objetivo, el cual constituye un recurso que posibi-lita la elevación de la calidad de los instrumentos evaluativos al facilitar la actualización yperfeccionamiento continuo de las preguntas que conforman su base de datos. La utiliza-ción de este software no requiere conocimientos especializados de computación y puedegeneralizarse a otras asignaturas.

DeCS: SISTEMAS DE INFORMACION; PROGRAMAS DE COMPUTACION;EVALUCION EDUCACIONAL; PROCESAMIENTO AUTOMATICO DE DATOS; ES-TUDIANTES DE MEDICINA; EDUCACION MEDICA; COMPETENCIA PROFESIO-NAL; CIRUGIA/educación; ENSEÑANZA POR COMPUTADOR; TECNOLOGIAEDUCACIONAL/métodos.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General y de Campaña. Profesor o Instructor.2 Master en Ciencias en Educación de Avanzada. Metodóloga. Profesora Asistente.

La evaluación constituye uno de loscomponentes del proceso docente-educati-vo alrededor del cual hay más contraposi-ción y diversidad de criterios.

Desde mediados de la década de los70 a nivel internacional, la comunidad cien-tífica médica comenzó a manifestar unacreciente preocupación por esta categoría.La conferencia sobre evaluación de Ottawa

en 1975 (sistematizada a partir de 1992,cada 2 años), abrió espacios para el inter-cambio de experiencias, el debate y laestimulación de la investigación.

En Cuba y no solo en el marco de laeducación médica superior, la evaluaciónconstituye objeto de estudio de numerosasinvestigaciones. En la mayor parte de ellasse es consecuente con la concepción de que

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la evaluación no es una categoría aisladadentro del proceso docente-educativo, sinoque forma parte de un sistema.1

El carácter sistémico de la evaluación,junto con la objetividad, la sistematicidady continuidad, constituyen principios bási-cos que rigen la planificación y aplicaciónde la evaluación y garantizan el cumpli-miento de sus funciones instructivas, deretroalimentación, educativa y de compro-bación y control.2

La evaluación constituye un juicio, unaapreciación, una valoración sobre un ele-mento o situación objeto de interés y queconduce a una toma de decisiones. En elmarco del proceso docente-educativo es unrecurso fundamental para la dirección delaprendizaje.1

La evaluación está íntimamente vin-culada con la medición, la cual se realizamediante la aplicación de diferentes méto-dos, procedimientos y técnicas evaluativas.1

La calidad del instrumento evaluativodada entre otras propiedades, por su vali-dez y confiabilidad, constituye un requisi-to para lograr la justeza y equidad en laevaluación (Soler Cárdenas S, Salas PereaR. Carpeta No. 4. La calidad de los ins-trumentos evaluativos. La Habana:MINSAP, CENAPEM, 1997: 2).

Es por eso que la elaboración de losinstrumentos evaluativos, tiene que consti-tuir un momento de amplia y profesionalparticipación de los docentes y de profun-da crítica reflexión acerca de todo el pro-ceso de enseñanza-aprendizaje.

En los últimos años, en el InstitutoSuperior de Medicina Militar (ISMM) “Dr.Luis Díaz Soto”, se han realizado trabajosque conllevan al perfeccionamiento de laevaluación y en especial de los instrumen-tos evaluativos. En particular, en la asig-natura de Cirugía General y en consonan-cia con una tendencia nacional e interna-cional, en el curso 1998-1999 se introdu-

jeron los exámenes escritos tipo test-objetivoen el 4to. y 6to. año de la carrera de Medicina.

Este tipo de examen es también utili-zado para la evaluación de la competenciaprofesional en correspondencia con las in-dicaciones metodológicas elaboradas alefecto (MINSAP. Indicaciones meto-dológicas No. 7/1998 para la confecciónde los exámenes escritos de evaluación dela competencia y el desempeño profesio-nales. La Habana: Área de Docencia e In-vestigaciones, 1998: 1-4).

Las experiencias alcanzadas en la apli-cación de este tipo de examen, confirma-ron sus ventajas y desventajas descritas enla bibliografía y sobre todo revelaron lanecesidad de buscar vías para optimizar eltrabajo de confección del instrumentoevaluativo.2

En este sentido los especialistas reco-miendan el uso de software con banco depreguntas computadorizadas.2

La introducción de la computación enel proceso docente-educativo, se inscribeen una tendencia pedagógica que se identi-fica como tecnología educativa, la cual tie-ne sus antecedentes en los trabajos sobreenseñanza programadas de B. FrederickSkinner en 1954 y una gran repercusión enla aparición y desarrollo de la educación adistancia en sus diferentes variantes (RojasAR, Conal R. La tecnología, educativa.En: Colectivo de autores. Tendencias pe-dagógicas contemporáneas. La Habana:Universidad de La Habana, CEPES, 1995:16-22).

Con ventajas y desventajas la intro-ducción de la tecnología en la educaciónha sido valorada con más frecuencia en elsentido de su utilización como medio deenseñanza; sin embargo, esta también pue-de cumplir funciones en la optimizaciónde la labor del docente, lo que se relacionacon su capacidad para facilitar la direc-ción del proceso docente-educativo.

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APLICACIÓN DEL BANCO DE PREGUNTAS

Teniendo en cuenta todo lo planteadoanteriormente, se elaboró una aplicacióncuyo objetivo es asistir al profesor en laconfección de instrumentos evaluativos tipotest-objetivo.

La aplicación cuyo nombre es: bancode preguntas computadorizados para laconfección de exámenes tipo test-objetivo,se diseñó en lenguaje Visual Basic 4.0 y subase de datos en Microsoft Acess 7.0 y ca-pacidad de disco duro de 9 MB (Mega Byte).

Para su instalación se requierenmicrocomputadoras Pentium a 133 MHzde velocidad mínima, memoria RAM de8 MB como mínimo y un display TUVGA.

La aplicación ofrece las posibilidadessiguientes:

− Introducción de preguntas por temáti-ca, niveles de apropiación del conoci-miento y por los tipos de preguntas uti-lizados en exámenes tipo test.

− Selección de preguntas para confeccio-nar el examen según las decisiones re-flejadas en tablas de especificacionesconfeccionadas por el colectivo de pro-fesores.

− Impresión de las preguntas selecciona-das en forma de un temario de examen.

− Admisión, modificación o sustitución depreguntas.

− Información de la fecha y tipo de exa-men en que cada pregunta seleccionadaha sido utilizada con anterioridad.

Cuenta con un “menú principal” en elque existen 4 módulos los cuales son: in-troducir preguntas, modificar preguntas,seleccionar preguntas y el de terminacióny salida.

El módulo “introducir preguntas” per-mite crear el banco e incorporarle nuevaspreguntas. Estas se guardan clasificadas encorrespondencia con el tema que evalúan,el nivel de apropiación en el que mide elconocimiento y el tipo o formato de la pre-gunta.

Los niveles de apropiación del cono-cimiento con los que se trabaja para la ela-boración del banco de preguntas son: re-producción, aplicación de técnicas y pro-cedimientos e identificación y solución deproblemas. Los tipos de preguntas que seutilizaron: verdadero-falso, selección múl-tiple, complemento simple y agrupado,enlace o pareamiento y ensayo de respues-ta corta (García Hernández I, Salas PereaR, Soler Cárdenas S. Carpeta No. 3. Con-sideraciones para planear un buen instru-mento de evaluación. La Habana:MINSAP, CENAPEM, 1997: 7-17. GarcíaHernández I, Salas Perea R. Carpeta No.2. La construcción de instrumentosevaluativos escritos. Elementos para me-jorar su calidad. La Habana: MINSAP,CENAPEM, 1997: 12-25).

El módulo “modificar preguntas” per-mite cambiar la temática, el nivel de asi-milación o el tipo de pregunta, así comoestas, completas o en parte.

El módulo “seleccionar preguntas”permite que el usuario luego de escoger latemática, nivel de apropiación y tipo depreguntas, pueda visualizar estas y selec-cionar las que va a utilizar en el examen.Luego de seleccionadas todas las pregun-tas, por medio de este módulo pueden serimpresas configurando un temario de exa-men. Para salir del sistema se utiliza elmódulo “terminación y salida”.

En la actualidad el banco de pregun-tas computadorizado incluye preguntas de

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19 temáticas de cirugía general, como:Principios generales de tratamiento en Ci-rugía General y de Campaña, Reanima-ción, Traumatismo de tórax, Recepcióndel paciente quemado y evaluación y mane-jo del paciente politraumatizado, entre otras.

En cada una de estas temáticas haypreguntas de los 3 niveles de apropiacióndel conocimiento y de todos los tipos quese emplean en los exámenes tipo test-obje-tivo. Las características del software per-miten su continua ampliación y perfeccio-namiento.

Aunque el banco de preguntas com-putadorizado está preparado para laasignatura de cirugía general, el softwarepuede ser utilizado por cualquier asignatu-ra, cambiando en la base de datos las pre-guntas.

Esta aplicación es de fácil utilizacióny no requiere de conocimientos especiali-zados en computación para su uso.

Su utilización no solo facilita y redu-ce el tiempo que se dedica a la confecciónde un examen de tipo test-objetivo, sinoque además eleva la calidad del instrumen-to, ya que posibilita el continuo y sistemá-tico perfeccionamiento de las preguntas.

La preparación de un examen tipo test--objetivo con esta aplicación parte de la

realización de un profundo trabajo metodo-lógico, en la que el colectivo de profesoreselabora una tabla de especificaciones decontenidos donde se modelan las caracte-rísticas generales del instrumentoevaluativo, a partir de tomar decisiones encuanto a los temas a evaluar, el número depreguntas por temas, nivel de apropiacióny tipo, así como el número total de pre-guntas que conformarán el examen (GarcíaHernández I, Salas Perea R, Soler Cárde-nas S. Obra citada).

Con posterioridad la aplicación delsoftware permite elaborar varios exáme-nes equivalentes, en correspondencia conla tabla de especificaciones, los cuales sondiscutidos por el colectivo de profesores,que decide el temario que definitivamenteserá aplicado.

La existencia de este banco de pregun-tas posibilita la participación de todos losdocentes en la confección de los exámenes yeleva la calidad de la evaluación medianteuna mejor medición de los conocimientos.

Constituye además una contribuciónen el camino de garantizar el egreso de unprofesional cada vez mejor preparado encorrespondencia con las exigencias de lasociedad y las Fuerzas Armadas Revolu-cionarias (FAR).

SUMMARY

The experiencies obtained in the application of test-objective type examinations in General and Field Surgery inthe 4th and 6th year of the Military Medicine carrier revealed the need of a computerized bank of questions thatwill make easy the preparation of this type of examination. It was designed a software that assists the collective ofprofessors to make the test-objective type examinations and that is a resource that makes possible to increase thequality of the evaluative tools on facilitating the continuing updating and improvement of the questions included inits database. The utilization of this software does not require specialized computer knowledge and it may beapplied to other subjects.

Subject headings: INFORMATION SYSTEMS; SOFTWARE; EDUCATIONAL MEASUREMENTS;AUTOMATIC DATA PROCESSING; STUDENTS, MEDICAL; EDUCATION, MEDICAL; PROFESSIONALCOMPETENCE; SURGERY/education; COMPUTER LITERACY; EDUCATIONAL TECHNOLOGY/methods.

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1. Salas Perea R. El papel de la evaluación en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Educación Médica Superior1991;5(1):3, 4, 6, 11.

2. Salas Perea R. Educación en salud. Competencia y desempeño profesionales. La Habana: Editorial CienciasMédicas, 1999:78-82, 92-4.

Recibido: 14 de junio del 2001. Aprobado: 13 de julio del 2001.My. Argelio Aguilera Sánchez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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INMOVILIZACIÓN TIPO MINERVA CONFECCIONADA CON RECURSOSNATURALES

Tte. Cor. Beatriz Expósito Rodríguez, My. Mario Sombert González y Dr. Orlando Cruz García

Los estudios acerca del manejo tera-péutico de las lesiones raquimedulares sonde interés tanto en tiempo de paz como deguerra. En acciones militares de paracai-distas norteamericanos en la invasión aé-rea de Panamá, la mortalidad portraumatismos cervicales y dorsales fue del30 %.1 La lesión medular aguda cervicales frecuente en heridas de la laringe, fa-ringe, el maxilar, el esófago, la carótida yla vena yugular.2 En tiempo de paz, en unapoblación de 1 000 000 de habitantes seproducen 50 nuevos casos de lesiónmedular, el 72 % son adultos menores de40 años con una mortalidad global queoscila entre el 5 y el 20 %.3 Debe ser pre-visto mediante la inmovilización cervicalel daño neurológico secundario, ya sea porcompresión radicular o medular, así comodespués del tratamiento quirúrgico defini-tivo por un período mínimo de 6 a 8 sema-nas (Robles González A. Tratamiento dela lesión aguda. Guías de práctica clínicaen medicina intensiva. SEMIUC.MEDITEX, 1996).

Se presenta un nuevo modelo de in-movilización cervical tipo minerva utiliza-do en 30 pacientes con enfermedades delraquis cervical, ya sean traumáticas o no,que requieren en su tratamiento la limita-ción de los movimientos del cuello.

La minerva se confeccionó con yaguade la palma real, de forma artesanal y defácil elaboración. Del tronco de la yaguase sacaron las columnas delanteras y tra-seras. Se ajustaron sus ángulos a las carac-terísticas de la región cervical de cada pa-ciente. Aunque la yagua puede usarse seca,si se somete a un procedimiento de moja-do se suaviza y facilita su corte. Se prote-gen las zonas de contacto con el mentón yel cuello con fragmentos de tela o gasa.Las alteraciones de los 30 pacientes inclu-yeron: cervicalgia postraumática sin défi-cit neurológico, hernias de disco yespondilosis cervical intervenidasquirúrgicamente, luxofractura cervical,radiculitis cervical postraumática, fractu-ras con aplastamiento del cuerpo vertebral(estables) y cervicobraquialgia con estudiosneuroimagenológicos negativos.

Sus resultados muestran que el mode-lo expuesto tiene durabilidad y la opiniónde todos los pacientes coincide con que lasminervas son de fácil manipulación, ofre-cen firmeza y seguridad en la inmoviliza-ción lograda, no ocasionó dolor ni lesio-nes cutáneas en zonas de contacto ni porrechazo al material ni por ajuste inadecua-do (fig.). Las heridas del cuello cicatriza-ron sin complicaciones.

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El uso de la inmovilización cervicalen los pacientes politraumatizados debeconstituir una medida inicial en el lugar derecogida y durante su transportación. Suuso posterior corresponderá con la evalua-ción médica especializada (Saloman M.Current techniques in neurosurgery. Cer-

FIG. Minerva realizada con recursos naturales.

vical Spine Fusim 1993:15. PHTLS. Basicand Avances. 1994:237-9). También estáindicada en lesiones no traumáticas del

raquis cervical ya sean quirúrgicas o no.4

Este tipo de inmovilización se logra fre-cuentemente con el uso de yeso, materialcostoso y no recuperable, consume mástiempo al colocarlo y esperar se frague yno puede ser retirado las veces que seanecesario para realizar evaluaciones médi-cas ni otro tipo de manejo por el paciente.También se puede emplear un rodillo, solode forma temporal el cual no logra una in-movilización efectiva, mucho más en pa-cientes con agitación psicomotora, lo cuales frecuente en lesiones traumáticas delsistema nervioso, así como en pacientes alos cuales se necesita movilizar para estu-dios especiales u otros procederes.5

Por ser la calidad, la disponibilidaddel material necesario y el bajo costo desu confección, las características principa-les de esta minerva rústica, es que se coin-cide con lo reportado por Bouger y Loembe,quienes refieren la importancia de adoptartécnicas simples, poco costosas y rápidasen el tratamiento de las lesiones del raquiscervical en regiones con poco desarrolloeconómico.6,7

Se recomienda la utilización de estaminerva rústica como otra opción de in-movilización cervical en el tratamiento yevacuación en la primera asistencia médi-ca en los Servicios Médicos de las Fuer-zas Armadas Revolucionarias (FAR) y enel primer nivel de atención en centros delMinisterio de Salud Pública.


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6. Loembe PM, Bouger D. Traumatismos vértebro-medullaires: Altitudes therapeutiques devant au Gabon. ActaOrthop Belg 1991;57:31-43.

7. Bouger D, Loembe PM. Les tetraplegies traumatiques. Problèmes moraux et socioéconomiques au Gabon. JReadapt Med 1986;6:193-6.

Recibido: 30 de junio del 2001. Aprobado: 30 de julio del 2001.Tte. Cor. Beatriz Expósito Rodríguez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. AvenidaMonumental; Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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