Vol. 41 No. 3 Julio - Septiembre, 2002 -...

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Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administraciónde Correos de Ciudad de La Habana.

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La REVISTA CUBANA DE CIRUGÍA es una publicación científica dirigida a los diversos profesionalesy técnicos interesados en las cuestiones de la cirugía general, cirugía experimental, otras especialidadesquirúrgicas y especialidades afines. Referencias bibliográficas. Sumario y resúmenes en español e inglés.Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Cirugía.

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P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse ala consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin ladebida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).

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R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79(2):311-4.

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginaciónconsecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposinglocus for Alzheimer�s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms ofdisease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of theimmune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.

· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en ladiscusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se interca-larán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y men-cionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas seajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstaspresentan dificultades técnicas.

· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas decomputadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se deno-minarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías sepresentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un anchomáximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta chinanegra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cadafigura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indiquela parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas semencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en páginaindependiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 paralos trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves einformes de casos.

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez queaparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán lasde uso internacional.

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· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverána los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidaspor la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a losautores consultar los requisitos uniformes antes señalados.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

Los autores residentes en Ciudad de La Habanao en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.Los del interior del país, los entregarán al centro provincialde información correspondiente.

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SUMARIO ••••• CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES

AFECCIONES QUIRÚRGICAS DEL ESÓFAGO Y CARDIAS.ESTUDIO DE UNA DÉCADAEsophagus and cardia surgical affections. Study of a decade.

† Raúl Saa Vidal, Orestes N. Mederos Curbelo, Juan Carlos BarrerasOrtega, Carlos Alberto Romero Díaz, Alexis Cantero Ronquillo y JesúsValdés Jiménez.

MANEJO ESCALONADO EN LA SUPURACIÓN PLEURALStepped management in pleural supuration

Bruk Bekele Jembere, Orestes N. Mederos Curbelo, Jesús ValdésJiménez, Juan Carlos Barreras Ortega, Carlos Alberto Romero Díazy Alexis Cantero Ronquillo.

CERCLAJE PERICOSTAL EN EL TÓRAX BATIENTE CONCONSTRUCCIÓN DE COSTILLAS EXTERNAS ARTIFICIA-LESPericostal cerclage in beating thorax with construction of artificialexternal ribs

Orestes N. Mederos Curbelo, Juan C. Barreras Ortega, Hugo A.Cantero Ronquillo, Carlos A. Romero Díaz, Ricardo A. RodríguezAlbaladejo y Jesús Valdés Jiménez.

VARIACIÓN DEL VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO YPRESIÓN DE OXÍGENO, EN REDUCCIÓN DEL VOLUMENPULMONAR EN BULLAS GIGANTES UNILATERALESVariation of the forced expiratory volume and oxygen pressure inthe reduction of pulmonary volume in unilateral giant bullas

Oreste N. Mederos Curbelo, Juan C. Barreras Ortega, Alexis Cantero Ronquillo, Carlos Romero Díaz y Kai Chen Hung.

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REPARACIÓN DE HERNIAS INCISIONALES GRANDESCON MALLA SUPRAAPONEURÓTICARepair of big incisional hernias with supraaponeurotic mesh

Roberto Correa Alfonso, Pedro Pablo Canals Rabaza, Orestes N.Mederos Curbelo, Jorge Rafael Roselló Fina, Roberto Esperón Noay Luis Raúl Mustafá García.

REPARACIÓN PROTÉSICA EN LA HERNIA INGUINAL CONEL USO DEL TAPÓN DE RUTKOWProsthetic repair in inguinal hernia by using Rutkow’s plug

Jorge Rafael Roselló Fina, Luis Raúl Mustafá García, Jorge ÁlvarezBermejo, Lino de Jesús León Chiong, Pedro Pablo Canals Rabassa y JuanCarlos García Sierra.

TÉCNICA DE MORÁN. REPARACIÓN PROTÉSICA EN LAHERNIA INGUINAL CON MALLA PREPERITONEAL.REPORTE PRELIMINAR.Moran’s technique. Prosthetic repair in inguinal hernia with pre-peritoneal mesh. A preliminary report

Jorge Rafael Roselló Fina, Luis Raúl Mustafá García, Jorge ÁlvarezBermejo, Lino de Jesús León Chiong, Pedro Pablo Canals Rabaza yJuan Carlos García Sierra.

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DE TRÁQUEA YBRONQUIOS PRINCIPALESMalignant primary tumors of the trachea and primary bronchi

Edelberto Fuentes Valdés y Sixto B. Corona Marcebo.

VALORACIÓN DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS ALPACIENTE CON TRAUMA GRAVEAssessment of the emergency care received by the patient withsevere trauma

Gabriel Rodríguez Suárez, Maribel Misa Menéndez, Florencio PonzMoscoso, Antonio Valdivia Puerta y Norma Mur Villar.

VALOR DE LA VIGILANCIA INTENSIVA EN ELPOSOPERATORIO DE LA CIRUGÍA ARTERIAL.Value of the intensive surveillance in the arterial surgery postoperative

Gabriel Rodríguez Suárez e Ivonne Marrero Rodríguez

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REPORTE DE CASOS

TRAUMATISMO TORÁCICO BILATERAL. A PROPÓSITODE 1 CASOThoracic bilateral trauma. Apropos of one case

Orlando Iglesias Pérez, Hugo Rosales Olivera, Roberto EduardoAguirre Fernández, Rolando Emilio Llópiz Salazar y Camilo Reyna Moreno.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital Universitario �Comandante Manuel Fajardo�, Ciudad de La Habana

AFECCIONES QUIRÚRGICAS DEL ESÓFAGO Y CARDIAS. ESTUDIODE UNA DÉCADA

� Dr. Raúl Saa Vidal,1 Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,2 Dr. Juan Carlos Barreras Ortega,3 Dr. Carlos AlbertoRomero Díaz,4 Dr. Alexis Cantero Ronquillo4 y Dr. Jesús Valdés Jiménez5

RESUMEN

Se presentan 109 enfermos con afecciones de esófago y cardias, a los cuales se lesrealizaron intervenciones quirúrgicas en la última década del siglo XX, en el HospitalUniversitario “Comandante Manuel Fajardo” y que representan el 0,47 % de todas lasintervenciones electivas mayores. El 74 % era del sexo masculino y el 84 %, superior a lacuarta década. El 61,4 % tenía afecciones malignas, de ellos irresecables el 46,2 %. Lamortalidad quirúrgica fue de 4,5 % y los problemas relacionados con la sutura el 4,1 %.

DeCS: NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/cirugía; CIRUGIA TORACICA/métodos;PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS CARDIACOS/métodos; INDICADORES DEMORBIMORTALIDAD; MASCULINO

Rev Cubana Cir 2002;41(3):135-40

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular y Consultante de Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía general.3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.4 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente de Cirugía General.5 Especialista en Cirugía General.

En mayo del 2000 falleció nuestro que-rido Profesor Titular y Doctor en CienciasMédicas Raúl Saa Vidal , quien en sus últi-mos años desarrolló un intenso trabajo enla organización y estructuración de la ciru-gía torácica en el Hospital Universitario“Comandante Manuel Fajardo”. 1

Este maestro de la cirugía fue tambiénun inolvidable conferencista dotado de untalento que le permitió profundizar en la

historia de la medicina, el diseño gráfico yla escritura, y donde realizó trabajos comola biografía del Profesor Joaquín M. Alba-rrán Domínguez . 2 En el momento de su fa-llecimiento nos encontrábamos en la con-fección de este trabajo en el que indiscuti-blemente su aporte fue esencial, y decidi-mos culminarlo como un modesto homena-je a su larga trayectoria como formador decirujanos.

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MÉTODOS

Se muestran los resultados de la ciru-gía de esófago y cardias en el Hospital Uni-versitario “Comandante Manuel Fajardo”durante el período de 1990 al año 2000,ambos incluidos; se describen la morbilidady mortalidad de dichas afecciones y técni-cas utilizadas.

La vaguectomía troncular incompleta,al igual que las enfermedades relacionadascon el cardias fueron incluidas, para llegara un total de 109 enfermos.

RESULTADOS

De los 109 enfermos 74 (67,9 %) erandel sexo masculino, y el 84 % estaba porencima de la cuarta década de la vida. En-tre los diagnósticos se destacan el cáncerde esófago y cardias como los más frecuen-tes (71,4 %), y el 46,2 % era de lesionesirresecables, seguidos de hernia hiatal,esofagitis de reflujo y vaguectomía incom-pleta, con 23,9 %. Se destaca también lacasuística 4 divertículos faringoesofágicos,4 aclasias de esófago y 4 estenosis por cáus-tico (tabla 1).

TABLA 1. Diagnóstico de las afecciones esofágicas

Diagnóstico No. %

Cáncer de esófago y cardias 67 61,4Acalasia del esófago 5 4,6Hernia hiatal deslizada y/o e 14 12,9sofagitis de reflujoDivertículos de Zenker 4 3,7Fístula esofagopleurocutánea 1 0,9Fístula esofágica cervical 1 0,9Estenosis por cáusticos 4 3,7Espasmos esofágico difuso 1 0,9Vaguectomía incompleta 12 11

Total 109 100

Fuente: Datos de las historias clínicas del Hospital Universitario�Comandante Manuel Fajardo�.

Fueron operados una mujer por espas-mo esof ágico difuso y un hombre, con unafístula esofagopleurocutánea de 2 años deevolución, posterior a una neumonectomíapor cáncer del pulmón; 10 años antes estepaciente había sido atendido fundamentalmen-te por desnutrición, como consecuencia de lasalida de los alimentos por la pared torácica.

La cirugía esofágica representó el0,47 % de todas las intervenciones quirúrgi-cas mayores realizadas durante esta década.

En las afecciones malignas de esófagoy cardias irresecables predominaron losprocedimientos con prótesis intratumoraleso derivaciones (Postlethwait, Claggett). Unenfermo falleció en la preparación para unaderivación por infarto del miocardio; ésterecibía alimentación por yeyunostomía paramejorar su estado nutricional.

En las lesiones resecables del esófago(tabla 2), se efectuaron técnicas como laesofaguectomía sin toracotomía conesofagocoloplastia (técnica de Orringer),esofaguectomía con esofagocoloplastia,esofagogastroplastia (técnica de Iwor-Lewis), gastroesofagoplastía retroesternal(técnica de Kirschner-Nakayama) yesofagogastrectomía por toracotomía iz-quierda (técnica de Sweet).

En la localización cardial se realiza-ron las técnicas de Sweet, Lewis y Logan(esofaguectomía distal y gastrectomía to-tal con esofagoyeyunostomía) y gastrectomíacardial.

En las hernias hiatales las técnicas fue-ron diferentes, con inclusión de lagastropexia izquierda posterior de Hill, lafundoplicatura de Nissen, la cardioplastiade Belsey Mark IV, la reconstrucción deAllison y la hemiválvula posterior deToupet. Esta última fue la que más se usóen afecciones como hernia hiatal con reflu-jo y sin él y en todos los enfermos que mos-traron afecciones abdominales asociadas, enespecial la úlcera duodenal, se combinó convaguectomía y piloroplastia.

En la acalasia se utilizó la cardio-miotomía longitudinal de Séller, modifica-

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TABLA 2. Distribución de operaciones por afecciones malignas

Diagnóstico Técnicas No.

Cáncer de esófago (23) - Prótesis transtumoral 14irresecable - Alcohol absoluto y prótesis 6

y radioterapia 1- Postlethwait* 2

Cáncer de esófago (16) - Iwor Lewis* 4resecable - Kirschner-Nakayama* 2

-Esofagocoloplastia* 4- Akiyama* 2- Sweet* 4

Cáncer de cardias (8) - Prótesis transtumoral 5irresecable - By-pass (Claggett)* 2

- Yeyunostomía 1Cáncer de cardias (20) - Iwor-Lewi* 4resecable - Sweet* 2

- Logan* 12- Gastrectomía cardial* 2

* Suturas.Fuente: Datos de las historias clínicas del Hospital Universitario �Comandante Manuel Fajardo�.

TABLA 3. Distribución según diagnóstico y operación en las afecciones benignas

Diagnóstico Técnica No.

Hernia hiatal - Allison 1- Hill 1- Toupet 4- Nissen 2- Belsey Mark IV 2

Esofagitis de reflujo con úlcera duodenal - Toupet, vaguectomía y piroloplastia 4Acalasia del esófago - Merendino* 2

- Heller con toupet 3Espasmo Esofágico Extendido - Heller extendido 1Estenosis por cáusticos - Esofagocoloplastia* 4Fístula esófago-pleurocutánea - Postlethwait* 1Fístulas esofágico cervical - Reparación de anastomosis* 1Divertículos de Zenker - Miotomía y diverticulotomía 4Vaguectomía incompleta - Vaguectomía transtorácica 12

* SuturaFuente: Datos de las historias clínicas del Hospital Universitario �Comandante Manuel Fajardo�.

da con la técnica de Toupet y la sustitu-ción yeyunal de Merendino, según eranfusiforme o dolicomegaesofágico, respec-tivamente.

El procedimiento utilizado en el espas-mo de esófago difuso fue el de Séller exten-dido y en la fístula esofagopleurocutánea laesofagogastroplastia tubular de Postheitwait,

excluyendo el trayecto fistuloso esofágico,para impedir el paso del alimento por lafístula. La fístula cervical posterior a unatraqueostomía se trató mediante gastros-tomía y eliminación del trayecto fistuloso,posteriormente (tabla 3).

Los trastornos de las anastomosis re-presentaron el 4,1 %. De las 48 anastomo-

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TABLA 4. Deshicencia de anastomosis y mortalidad quirúrgica

No. % Causa

Fallecidos 5 4,5 - Tromboembolismo pulmonar (Akiyama).- Necrosis de colon transverso y peritonitis (Logan).- Mediastinitis (esofagocoloplastia).- Sepsis respiratoria nosocomial (prótesis

transtumoral).- Infarto del miocardio (Sweet).

Anastomosis 48 100 -Dehicencias 2 4,1 -

Fuente: Datos de las historias clínicas del Hospital Universitario �Comandante Manuel Fajardo�.

sis del esófago 45 fueron manuales, y enestos pacientes se presentaron las 2fístulas, una posterior a una operación deIwor Lewis que cerró espontáneamente sindejar estenosis y la otra, después de unaesofago-coloplastia. Ninguna de las 3 anasto-mosis realizadas mecánicamente con SPTUen esofagogastrostomía reflejaron compli-caciones (tabla 4).

Todas las vaguectomía incompletas seabordaron por la vía axilar.

DISCUSIÓN

Las lesiones malignas de esófago ycardias son, por desdicha, las afeccinesquirúrgicas que más frecuentemente se ope-raron con la significación de complejas in-tervenciones, una morbilidad y mortalidade irresecabilidad. 3,4

Este período marcó variaciones en elHospital en relación con el cáncer resecablesegún el órgano sustituto, y puso de la pre-ferencia del colon, con la utilización delcolon derecho isoperistáltico por víaretroesternal, similar a la del colectivo delHospital Universitario Calixto García”, quees el grupo de mayor experiencia 5 en la uti-lización del estómago, como tendencia ge-neralizada. 6,7 En los tumores irresecablesse eliminó las gastrostomías definitivas, yse prefirieron las prótesis transtumorales 8

y los by-pass derivativos, además de resal-tar la preparación nutricional mixta pre-via. En nuestro Centro en el período de 1965a 1978, de 70 cánceres de esófago, al 67,1% sólo se le realizó gastrostomía, que con-trasta con el criterio actual (Roque PP.)Tratamiento del cáncer de esófago [trabajode terminación de residencia], La Habana,1965 – 1978).

En la hernia hiatal las técnicas que seutilizaron han sido variadas; por sus resul-tados se prefirió la hemiválvula posteriorde Toupet por vía abdominal, la cual per-mite la solución de afecciones asociadas, 9

y que tiene el Belsey Mark IV su principalindicación en presencia del esófago corto.

En la acalasia del esófago se siguieronlos criterios del Manual de Normas y Pro-cedimientos del Grupo Nacional de Ciru-gía 10 y otros autores, 11-15 a causa de que desdeque Zaaver en 1923 modificó la cardio-miotomía de Séller (14 de abril de 1913)éste ha sido el principio básico del tipofisiforme y la interposición yeyunal para eldolicomegaesófago. Preferimos la vía ab-dominal en el Séller, aunque no existendiferencias con la torácica con aperturalongitudinal del diafragma, 12 y donde seextiende el Heller desde los últimos 6 a 8cm del esófago hasta 1 cm de la musculatu-ra gástrica. Estos criterios son diferentes aexperiencias anteriores en nuestro Hospi-tal, donde se empleaban técnicas como la

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de Wendel, Wangesteen, Petrousky y elHeller, por vía torácica sin antirreflujo(Dollar Ramos AA.) Acalasia esofágica.Estudios de los años, 1962-1976 [trabajo determinación en residencia]).

Desde que Acheson y Hadley en 1958plantearon la aparición del reflujo, se dis-cute la necesidad o no de una técnica paracontrarrestar éste; Henry Ellis de Boston 14

y Spencer Payne12 en la Mayo Clinic concasuísticas importantes, han negado su ne-cesidad; nosotros sistemáticamente reali-zamos técnicas antirreflujos, principalmenteToupet por vía abdominal, que es sencilla ypreviene las estenosis residuales tardías.

En la fístula esofagopleurocutánea seplantea el abordaje directo de la lesión, elantecedente de una neumonectomía nos hizodecidir por un tubo gástrico isoperistáltico,dejando una exclusión la fístula que llegó atener un diámetro similar al esófago (téc-nica de Postlethwait).

En una paciente de 36 años con espas-mo esofágico difuso idiopático sintomático(dolor retroesternal intermitente y disfagiasin lesiones orgánicas tratada por psiquia-tría), éste se resolvió con una miotomíaextramucosa extendida desde el fundus has-ta cerca del cayado de la aorta, para cum-plir con los parámetros de la clínica enausencia de enfermedad, y la evidenciaradiográfica de ausencia de espasmos plan-teados por Ellis, 14 pero no con su plantea-miento, de que el enfermo sea emocio-nalmente estable.

En el divertículo de Zenker tuvimosbuenos resultados con la diverticulectomía concricomiotomía por vía cervical izquierda. 16-18

Todas las afecciones benignas se abor-daron por incisiones torácicas axilares, rea-

lizadas por el autor principal durante másde 25 años en afecciones pulmonares yextrapulmonares, y sus primeros resultadoslos presentó en la Sociedad Cubana de Ci-rugía en 1973. 1

En las lesiones por cáusticos creemosque lo ideal es la sustitución esofágica conla utilización del colon, por la extensión yfactibilidad, para estar en concordancia conlas recomendaciones del profesor GarcíaGutiérrez . 5

La mortalidad quirúrgica en afeccio-nes esofágicas estuvo influida por el dete-rioro nutricional de estos pacientes y por lacomplejidad de los procedimientosoperatorios, 3-6,12,18 con repercusión en losfallos anastomóticos.

En conclusión podemos decir:

− La cirugía de esófago y cardias repre-sentó el 0,4 % de las intervenciones ma-yores, con predomonio del sexo masculi-no en el 74 % y la cuarta década de lavida fue afectada en un 84 %.

− Las afecciones malignas fueron las másfrecuentes (61 %) de ellas el 46,2 %irresecables, seguidos en frecuencia porlas hernias hiatales y las vaguectomíasincompletas.

− En las lesiones malignas las técnicas de-pendieron de la localización y el estadioclínico, y en las benignas lasvalvuloplastias de Toupet en la herniahiatal, la técnica de Séller en la Aclasia,la diverticulectomía con cricomiotomíaen los divertículos de Zenker y laesofagocoloplastía en las estenosis porcáusticos.

− La mortalidad quirúrgica fue de 4,5 % ylas dehiscencias de anastomosis, 4,1 %.

SUMMARY

109 patients with esophagus and cardia affections that were operated on in the last decade of the XX century atComandante Manuel Fajardo Teaching Hospital and that accounted for 0.47 % of all major elective surgeries

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were presented. 74 % were males and 84 % were over 40. 61.4 % had malignant affections. 46.2 % of themwere unresectable. Surgical mortality was 4.5 % and the problems related to suture represented 4.1 %.

Subject headings: ESOPHAGEAL NEOPLASMS/surgery; THORACIC SURGERY/methods; CARDIACSURGICAL PROCEDURES/methods; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY; MALE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Saa Vidal R. Joaquín M. Albarrán y Domínguez. Rev SILAC 1995; 3(1): 49-53. 3. Skinner D, Litle AG, Ferguson MK. Selection of operation for esophageal cancer based on stagwg cancer

1997; 94: 3201-12. 4. IIison DH, Kelsen DF. Management of esophageal cancer. Oncology 1996; 10: 1385-402. 5. García Gutiérrez A, Selman-Hossein A, Morandeida MA, Roque Zambrana F, Pérez Orama H, Domenico

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Recibido: 18 de octubre de 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo . Hospital Universitario “ Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D,Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

141

Rev Cubana Cir 2002;41(3):141-6


MANEJO ESCALONADO EN LA SUPURACIÓN PLEURAL

Dr. Bruk Bekele Jembere,1 Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,2 Dr. Jesús Valdés Jiménez,1 Dr. Juan Carlos BarrerasOrtega,3 Dr. Carlos Alberto Romero Díaz,4 y Dr. Alexis Cantero Ronquillo,4

RESUMEN

Se realizó un estudio de 36 enfermos con empiema pleural, atendidos por el grupo deCirugía Torácica del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo” entre enerode 1995 y diciembre del 2000. Los enfermos se clasificaron en 3 estadios evolutivos:exudativo, fibrinopurulento y organizado, los que sirvieron de guías para establecer elproceder quirúrgico que se debía realizar. La principal causa fue la neumopatía inflamatoriaseguida por las posquirúrgicas. Los gérmenes hallados con mayor frecuencia en los cultivosfueron: el estafilococo, las bacterias gran negativas y el estreptococo. Las intervencionesmás realizadas fueron: la pleurotomía mínima con lavado pleural y sin él y la decorticaciónpleural en sus diferentes variantes. A 3 pacientes se les realizó algún tipo de resecciónpulmonar. En la fase fibropurulenta el 50 % requirió decorticación precoz con el 100 % decura ción. En la fase organizada el tratamiento de elección fue la decorticación clásica (62,5%) o la tardía (18,8 %); los 2 fallecidos fueron de esta fase. Las complicaciones fueronescasas, infecciosas en su gran mayoría; el índice de mortalidad quirúrgica fue 5,6 %.

DeCS: EMPIEMA PLEURAL/cirugía; EMPIEMA PLEURAL/complicaciones;INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; MASCULINO

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar en Cirugía General.3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.4 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente de Cirugía General.

Las colecciones purulentas en la cavi-dad pleural son causa de alta mortalidad ysu fecuencia disminuye con el desarrollode la terapéutica antibiótica y la aplica-ción de la cirugía. Por lo general, se tratade una complicación de un proceso infeccio-so pulmonar, con frecuencia mal tratado. 1-3

Es significativa su modificación evolutiva, quevaría desde derrame serofibrinoso agudo,hasta enquistamiento e inmovilización del

pulmón, con adherencias fibrinosas laxasprimero y organizadas y firmes después, lascuales forman una verdadera coraza queimpide la expansión del pulmón y disminu-yen la capacidad ventilatoria del enfermo. 4,5

Los factores causales y los problemasque plantean el diagnóstico y la terapéuticahan sufrido un cambio importante durantelas últimas décadas, 6 y destacan el manejoescalonado según el estadio evolutivo.

142

Exudativo Fibrinopurulento

Drena je insuficiente

Lavado pleural continuo

Drenaje pleural cerrado

Drena je insuficiente

Lavado pleural continuo

Drenaje pleural cerrado

Curado

Ventana pleurocutanea Decorticación clásica

F ibrinolític osVideotoracoscop ia

No curado

TACBroncoscop ia

No curado

Decorticación tardía

Organizado

Temprana

Decorticación clásica Decorticación tardía

Tard ía Cavidad pulmonar residua l

Toracoplastia o mioplastiapediculada

Ventana pleurocutánea

Reseccionespulmonares

Tomada del General Surgery American Collage of Surgeon 84 th Annual, 1998;3:383-5.FIG. Algoritmo para el tratamiento del empiema pleural.

143

MÉTODOS

Se realiza un estudio prospectivo y li-neal de los pacientes ingresados en el Hos-pital Universitario “Comandante ManuelFajardo” con el diagnóstico de empiemapleural, en el período comprendido entreenero de 1995 y diciembre del 2000.

Se clasificaron los pacientes según lafase evolutiva de la enfermedad y éstos fue-ron tratados, en cada caso, siguiendo el al-goritmo mostrado en la figura, diseñado porel Grupo de Cirugía Torácica del Hospital.

Toda la información se recolectó enplanillas creadas para la investigación, enlas que se reflejaban los estudiosbacteriológicos del pus extraído de la cavi-dad pleural a todos los pacientes.

RESULTADOS

El 30,6 % de los enfermos tenía másde 50 años, en una relación hombre/mujerde 3,5 a 1. El 23 % mostraba enfermedadesasociadas como asma bronquial, hiperten-sión, diabetes y cardiopatía.

En la casuística, 18 enfermos (50 %)tenían neumonía lobar; 3 (8,3 %), abscesodel pulmón y 2 (5,6 %), neumoníaperibronquiectásicas. Esto hace que dife-rentes formas clínicas de enfermedades in-feccioso-inflamatorias inespecíficas delpulmón constituyan el 63,9 %. En segundolugar estuvieron los empiemas posqui-rúrgicos (13,9 %); 4 (11,1 %), tras resec-ciones pulmonares totales o parciales y 1 (2,7 %)pospleurotomía mínima (tabla 1).

Los microorganismos más frecuentes fue-ron el estafilococo dorado y el estrepto-coco,y no se apreció cultivo positivo en 10 enfer-mos (tabla 2).

En la fase exudativa se logró la cura-ción con pleurotomía mínima en 5 enfer-mos y combinado en 2 enfermos con lavadopleural continuo. En la fase fibrinopurulentala decorticación temprana y la ventana deEldesser fueron 2 tratamientos utilizados y

se logró la curabilidad en todos los enfer-mos que se hallaban en esta fase (tabla 3).

Fueron tratados 16 pacientes en faseorganizativa, a 10 (62,5 %) se les realizódecorticación clásica con pleurectomía, a 3 quese encontraban en fase de organización tardíase les realizó paquipleurectomía y los 3 restan-tes requirieron resecciones pulmonares (2 pre-sentaban abscesos crónicos y en 1 se requirióneumonectomía y en otro lobectomía) (tabla 3).

El otro paciente neumectomizado fueun herido por arma blanca, con anteceden-tes de tuberculosis pulmonar, tratado en otro

TABLA 2. Resultados de cultivos del pus pleural

Gérmenes aislados No. %

Estafilococo 8 22,3Estreptococo 7 19,4Microbacterium tuberc. 3 8,3Klebsiella 3 8,3Pseudomona 3 8,3Eschericia coli 2 5,6Cultivos negativos 10 27,8

Total 36 100

Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital Universitario�Comandante Manuel Fajardo�.

TABLA 1. Causas de empiema

Enfermedad causal No. %

Neumonía bacteriana 18 50,0Tuberculosis pulmonar 4 11,1Posresección pulmonar 4 11,1Absceso del pulmón 3 8,3Bronquiectasia 2 5,6Herida por arma blanca 2 5,6Cáncer del pulmón 2 5,6Pospleurostomía 1 2,7

Total 36 100

Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital Universitario

centro con una lobectomía superior dere-cha, al que le quedó como secuela una fís-tula broncopleurocutánea y una cavidadempiemática.

144

Las complicaciones más frecuentesfueron las sépticas: respiratorias, urinarias,vasculares y de la herida, con 2 fallecidos(5,6 %); una enferma con empiema de se-manas de evolución y un deterioro pulmonarque requirió neumectomía con ligaduravascular intrapericárdica, y murió porfibrilación ventricular. El otro paciente fueun hombre con una decorticación tardía ypaquipleurectomía, el cual falleció pordisfunción múltiple de órganos (tabla 4).

DISCUSIÓN

El empiema pleural se produce indepen-dientemente de la edad y el sexo, sin patro-nes de frecuencia específicos. En los últimosaños ha cambiado, de una enfermedad de ni-ños y jóvenes a una de viejos y débiles. 6-8

La Sociedad Americana de CirugíaTorácica divide la evolución del empiemaen 3 etapas evolutivas: exudativa, fibrino-purulenta y organizada.

En la etapa exudativa el líquido es cla-ro, con poca celularidad, a diferencia de lafibrinopurulento, la que se muestra conabundantes leucocitos polimormonucleares

TABLA 3. Tratamiento escalonado según estadios en el empiema

Tratamiento No.

Exudativo- Toracocentésis 1- Pleurotomía mínima 3- Pleurotomía mínima con lavado pleural 2Total 6Fibrinopurulento- Pleurotomía mínima 1- Pleurotomía mínima con lavado pleural 3- Ventana torácica 3- Decorticación precoz 7Total 14Organizado- Decorticación clásica 10- Decorticación tardía 3- Neumectomía 2- Lobectomía y pleurectomía parietal 1

Total 16

Fuente: Historias clínicas del Hospital Universitario �ComandanteManuel Fajardo�.

TABLA 4. Complicaciones

Complicaciones No. %

Neumonía 4 11,1Infección urinaria 3 8,3Flebitis 3 8,3Infección de la herida 2 5,6Fallecidos 2 5,6

Fuente: Historias clínicas del Hospital Universitario �ComandanteManuel Fajardo�.

y depósitos de fibrina que inician la fija-ción del pulmón y la proliferaciónfibroblástica y en la fase organizada lo tí-pico es una gruesa capa de fibrina que enforma de coraza impide los movimientosdel pulmón. 6,9,10

La antigua clasificación del empiemaen agudo y crónico según el tiempo de evo-lución (cuyo límite se fijaba en la 6ta se-mana) tiene la rigidez que impone cualquierlímite arbitrario.

Los microorganismos más comúnmen-te hallados coinciden con los de trabajospublicados. 4,6,11,12

En el pasado los gérmenes más fre-cuentes eran el neumococo y otrosestreptococos, en la actualidad han sidodesplazados por el estafilococo y los gér-menes gram negativos.

La colección purulenta en el espaciopleural es un problema grave que, salvo ex-cepciones, requiere tratamiento quirúrgico.

En las etapas iniciales del empiema esposible aspirar el líquido pleural a travésde una aguja gruesa (toracocentesis), 4,5,13,14

además de antibioticoterapia empírica ymedidas generales, que deben ser efectua-das con prontitud para evitar complicacio-nes mayores. Si el líquido se reacumula ono puede evaucarse completamente se efec-túa pleurotomía mínima en el sitio de ma-yor declive de la cavidad empiemática. Encaso de empiema libre o unilocular se de-berá extraer la totalidad y en el empiema

145

multiloculado es necesario comunicar lascavidades empiemáticas o drenarlas porseparado. El drenaje por pleurotomía tieneun riesgo ínfimo y ofrece mayor número decuraciones bacteriológicas, anatómicas yfuncionales, y es el método de elección enlos primeros 10 días de la enfermedad. 6,11-14

Si hay dificultad en el drenaje, ademásdel tubo de pleurotomía se puede insertarun catéter en el segundo espacio intercostale instilar líquidos de soluciones salinas confibrinolíticos o sin éstos, y se podrán utili-zar sustancias fibrinolíticas con actividadintrapleural como la estreptoquinasa. 9

Cuando no se obtiene la reexpansiónpor lesiones parenquimatosas demostradaspor tomografía axial computadorizada y sepresume la necesidad de evacuación pleuralprolongada, se realiza una ventanapleurocutánea; para ello se requiere ciertogrado de depósito de fibrina en la pleural. 5,6

Si a las 2 semanas del inicio de la en-fermedad no se comprueba reexpansión fran-ca y sin lesiones endobronquial yparenquimatosa, se realiza una decor-ticación temprana o precoz, que permite eldesbridamiento sobre una fina lámina defibrina y las maniobras de limpieza. Esteproceder se alterna actualmente con lavideotoracoscopia, la cual permite remo-ver los detritus bajo visión directa y drenarla cavidad. 4,6-8

Esta conducta “agresiva” se justificapor el control toxinfeccioso, la prevencióndel tabicamiento y el menor tiempo condrenaje pleural simple, lo que acorta laestadia hospitalaria. Se contraindica en le-siones pulmonares crónicas, fibrosas o agu-das como los abscesos del pulmón. 2,3

De los 6 enfermos con supuraciónpleural en fase exudativa, 5 requirieronpleurotomía, y de ellos en 2 fue necesarioel lavado continuo (tabla 3). En la fasefibrinopurulenta se trataron a 14 enfermosy a 7 se les realizó decorticación precoz yventana de Eldesser a 3; a 3 pacientes se

les curó con pleurotomía y lavado continuoy a 1 con pleurotomía solamente.

En la fase organizada se efectuaronprocederes complejos, con aumento de lamorbilidad y mortalidad. En un estadio nomuy tardío el pulmón conserva, a veces, sufacultad de reexpansión luego de meses, sila afección está localizada en la pleura. Enlos tuberculosos, cuando el dañoparenquimatoso no es significativo o se pre-sume sea reversible, se espera lanegativización del BAAR; antes dedecorticar se espera que el enfermo se re-cupere de la fase aguda, con tratamientoespecífico de 4 drogas, no obstante lo idealsería tratarlo con punciones evacuadorasrepetidas.

La decorticación clásica comprende laexéresis de la cáscara lo más completa po-sible de la pleura visceral (incluida ladiafragmática), seguida de pleurectomíaparietal.

Las técnicas mininvasivas estáncontraindicadas en este período. Ladecorticación tardía o paquipleurectomía serealiza en el período de organización tar-día, donde el nuevo tejido reemplaza a lapleura hasta hacerla desaparecer. Si la le-sión requiere una resección quirúrgica serealiza acompañada de pleurectomía parietaly decorticación del pulmón residual.

La mortalidad promedio informada va-ría de 1 a 19 % y puede llegar hasta el 23 %,y sus causas principales fueron: la enfer-medad maligna y la sepsis por gérmenesanaerobios y gram negativos. 2,12

El éxito en el tratamiento de este sín-drome consiste en el manejo “agresivo” yacertado en cada uno de los estadios, tenien-do en cuenta todos los factores involucradosen la elección del proceder quirúrgico que sedebe realizar, para evitar que los enfermosavancen a etapas más tardías. 1,2,11,14

Se puede concluir en que la principalcausa del empiema en nuestra serie fue laneumopatía inflamatoria seguida por la re-sección pulmonar. Los pacientes en la fase

146

exudativa fueron generalmente continuoo sin él. En la fase fibrinopurulenta seutilizaron diversos métodos quirúrgicosde tratamiento primario, pero el 50 %de los enfermos requirió decorticaciónprecoz con 100 % de curación. Por últi-mo en el estadio de empiema organizado

el tratamiento de elección fue ladecorticación clásica (62,5 %) o la tardía(18,8 %), con un índice de curación de 87,5%. La complicación posoperatoria más fre-cuente fue la neumopatía inflamatorianosocomial (28,6 %), y la mortalidad de laserie fue de 5,6 %.

SUMMARY

A study of 36 patients with pleural empyema that were attended by the Group of Thoracic Surgery fromComandante Manuel Fajardo Teaching Hospital from January, 1995, to December, 2000, was conducted. Patientswere classified into 3 evolutive stages:exudative, fibrinopurulent and organized, which were used as guides todetermine the surgical procedure to be performed. The main cause was inflammatory pneumopathy followed bythe postsurgical ones. The germs most commonly found in cultures were: staphylococcus, Gram-negativebacteria and streptococcus. The most used operations were: minimum pleurotomy with and without pleurallavage and pleural decortication in its different variants. 3 patients underwent some type of lung resection. In thefibrino purulent stage, 50 % required early decortication with 100 % of healing. In the organized stage, the electiontreatment was classic (62.5 %) or late (18.8 %) decortication. The two dead patients were included in this stage.There were a few complications, and most of them were infectious,. Surgical mortality rate was 5.6 %.

Subject headings: EMPYEMA, PLEURAL/surgery; EMPYEMA, PLEURAL/complications; INDICATORSOF MORBIDITY AND MORTALITY; MALE.


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Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 14 de enero del 2002.Dr. Bruk Bekele Jembere . Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, zapata y D, Vedado, muni-cipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

147

Rev Cubana Cir 2002;41(3):147-51


CERCLAJE PERICOSTAL EN EL TÓRAX BATIENTECON CONSTRUCCIÓN DE COSTILLAS EXTERNAS ARTIFICIALES

RESUMEN

Se presenta un prototipo de fijador costal externo construido con duroaluminio maleablemediante la utilización del sistema de cerclaje AO, basado en una experiencia previa conun tórax inestable, en la cual se utilizó el sistema AO con costillas externas fabricadas deyeso y láminas de acero. La evolución de la enferma fue excelente lo que motivó aconfeccionar el fijador costal reutilizable, el cual se usó después en otros 2 pacientes conresultados similares, uno de ellos con un tórax batiente con inestabilidad esternal.

DeCS: FIJADORES EXTERNOS/utilización; TRAUMATISMOS TORACICOS/com-plicaciones; MORBILIDAD

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor auxiliar de Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General.3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente de Cirugía General.4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.5 Especialista en Cirugía General.

La historia de los traumas torácicosha acompañado al hombre desde la antigüe-dad, según informa el papiro de Smith es-crito 3 000 años a.n.e. 1 En la actualidad lamayoría de estos traumatismos se debe aheridas por armas de fuego, arma blanca yobjetos romos en guerra, accidentes auto-movilísticos y de trabajo.

Entre los traumas torácicos se destacapor su elevada morbilidad la inestabilidadde la pared torácica con un tórax batien-te. 2,3 A través del tiempo han sido utiliza-dos innumerables métodos para lograr laestabilización de la pared torácica, los quese agrupan en:

A. Métodos de compresión.B. Métodos de tracción o fijación.C. Métodos de estabilización neumática

interna.D. Métodos de osteosíntesis de los focos de

fractura. 4-9

Basados en el sistema de cerclaje delsistema AO como método de fijación exter-na, lo utilizamos en un enfermo con tóraxbatiente con excelentes resultados, y teníacomo fijador externo costillas artificialesconstruidas con láminas de acero y yeso,(fig. 1) esto nos motivó a crear un dispositi-vo de duroaluminio reutilizable, con el mis-mo principio de cerclaje pericostal y fija-

148

ción a costillas externas artificiales, métodoutilizado en otros 2 pacientes, con el mismoproblema de tórax inestable (figs. 2 y 3).

FIG. 1. Paciente con fijación mediante costillas externas construi-das de varillas de acero y yeso.

FIG. 2. Enfermo con fijador costal maleable; las costillas externasunidas con arandelas.

MÉTODOS

Utilizamos puntos pericostales exter-nos de acero, los que fijamos temporalmenteal estabilizador costal construido deduroaluminio inerte y maleable que actúacomo costillas artificiales externas.

Los materiales empleados en el esta-bilizador fueron los siguientes:

− Pasa hilo.− Alicante.− Tensor de alambre.− Alambre.− Estabilizador costal externo.

Exponemos los pasos que llevamos acabo en la técnica quirúrgica:

− Anestesia general endotraqueal.− Localización de la zona inestable (frac-

turas costales múltiples).− Pasar pasahílo del sistema AO por deba-

jo y encima de la costilla que se debíaestabilizar en 3 lugares diferentes.

− Exteriorizar los alambres por la piel.− Contornear el arco costal con varilla ma-

leable de duroaluminio, encima de cadaarco costal lesionado.

− Tensar los alambres mediante la utiliza-ción de la varilla soporte y el tensor dealambre del sistema AO.

− Colocación de arandelas ovaladas queunen una varilla a la otra sobre los torni-llos de ellas, las que se fijan con tuercasde mariposa.

− Rayos X de tórax anteroposterior paradiagnosticar posible neumotórax.

CASOS CLÍNICOS

Se presentan 3 enfermos con tórax ines-table. El primero es una paciente femeninade 46 años, asmática, en la cual se utilizóel sistema de cerclaje AO con fijación acostillas externas construidas con varillasde acero y yeso. El segundo es un hombrede 48 años en el que se usó como costillasexternas, láminas de duroaluminio malea-ble unidas unas a otras por arandelas circu-lares, que formaban una pared costal exter-

149

FIG. 3. Paciente con tórax batiente bila-teral.

na. El tercer enfermo tenía la particulari-dad de tener un tórax batiente bilateral coninestabilidad del esternón.

La evolución de los 3 casos fue satis-factoria; la fijación a las costillas artifi-ciales externas se retiró entre 3 y 4 sema-nas, sin presentarse complicaciones inhe-rentes al método quirúrgico utilizado. Fuesignificativo en estos enfermos la estabili-zación precoz, que evitó la intubación pro-longada y en el primer caso logró ladeambulación temprana, no así en los otros2, a causa de la fractura de fémur que pro-longó la movilización, pero los otros bene-ficios de la estabilización torácica estuvie-ron presentes.

COMENTARIOS

Han sido numerosas las técnicas de fi-jación externa batiente, entre ellas los cla-vos de Rush, los aparatos de Sydney Miskin ,de Constantinescu , de Smotrov y Roiko , losque tenían como objetivo lograr precozmentela estabilidad torácica que permita ladeambulación precoz, y evite las compli-caciones de la intubación prolongada. 10-12

Este método que mostramos además dedisminuir el dolor y con ello la hipoven-tilación, de facilitar la tos para la movili-zación de secreciones traqueobron-quialesy de poder asociarse temporalmente conotros métodos, lo consideramos de fácil uti-lización por profesionales de especialida-des quirúrgicas, frente a un neumotórax comoúnica complicación de fácil solución me-diante una pleurotomía mínima.

Nuestro método se basó en el sistemade cerclaje AO mencionado por Reber , 13

pero con el uso de costillas externas de yesoy alambre y en la actualidad mediante unfijador externo de duroaluminio que se dis-tingue por su originalidad. Destaca en eltercer caso utilizado, la combinación deltórax batiente bilateral y la inestabilidaddel esternón; en este caso creímos que laúnica alternativa era este fijador o la ciru-gía abierta; el modelo que se presentó ofre-ció una nueva indicación.

En Cuba, en los últimos años, han sur-gido métodos de fijación costal externacomo el de los alambres de Kirschner delprofesor Méndez Catasús , del Hospital“Carlos J. Finlay”, el cual diseñó un fija-

150

dor externo metálico, y las modificacionesde éste realizadas por Navarro Milian delHospital “Camilo Cienfuegos” de SanctiSpiritus mediante una goma elástica tubularque aumenta la fuerza de tracción adicio-nal adaptable, 14 y el dispositivo de JeanLeClear con varillas de Steiman y pisto-nes o émbolo de fijación externa, 15 todoscon magníficos resultados.

El nuestro tiene la particularidad, quelas costillas externas se adaptan a las ca-racterísticas del tórax del enfermo, se ponecon anestésico local, no impide la activi-dad física de éste, se puede combinar de

inicio con ventilación y férula neumática ydespués dejar sólo el equipo para facilitarla movilización precoz, además de ser muysencillo de retirar, pues solo hay que sec-cionar los puntos de alambre que lo fijan.

En conclusión podemos decir que elmecanismo empleado nos permite estabili-zar de forma externa la pared costal en eltórax batiente, de manera sencilla con unmínimo de complicaciones. Se debe teneren cuenta dentro del arsenal quirúrgico, ala hora de enfrentar esta afecciónenmarcada dentro de los traumas de tóraxcomplejo.

SUMMARY

A prototype of external costal fixators made of malleable hard aluminum by using the AO cerclage system waspresented. It was based on a previous experience with an unstable chest, in which the AO system was used withexternal ribs made of plaster and steel plates.The excellent evolution of the female patient led to the making ofthe reusable costal fixator that was also used by 2 other patients with similar results. One of them had a beatingthorax with sternal unstability.

Subject headings: EXTERNAL FIXATORS/utilization; THORACIC INJURIES/complications; MORBIDITY.


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151

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15. Lé Clerc NJ, Clas RA, Azcano GNA, Raz RN. Fijación torácica externa con varillas metálicas. Rev.Cubana Cir 1998; 37 (2): 104-9.

Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Orestes N. Mederos Curbelo . Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D, Vedado,municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

152

Rev Cubana Cir 2002;41(3):152-5


VARIACIÓN DEL VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO Y PRESIÓNDE OXÍGENO EN REDUCCIÓN DEL VOLUMEN PULMONAR EN BULLASGIGANTES UNILATERALES

Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,1 Dr. Juan C. Barreras Ortega,2 Dr. Alexis Cantero Ronquillo,3 Dr. Carlos RomeroDíaz,3 y Dr. Kai Chen Hung,4

RESUMEN

Se presentan 15 enfermos con bullas enfisematosas gigantes, tratados mediante lobectomíareglada en el Hospital Universitario “ Comandante Manuel Fajardo”, en el período de1995 a 2000, todos estos pacientes se abordaron mediante incisiones axilares y en el 100 %eran del sexo masculinos fumadores de 2 cajetillas de cigarros diarios. La mortalidadquirúrgica fue del 6,6 % a causa de que uno de los pacientes falleció por trombolismopulmonar. En los 14 enfermos restantes se valoraron las pruebas funcionales respiratoriasy se observó un cambio del volumen espiratorio forzado de disminución del volumenresidual. En la gasometría arterial, la presión de oxígeno (PO2

) aumentó en todos losenfermos hasta valores entre 80 y 85 lo que les permitió incorporarse a su vida laboralactiva.

DeCS: ENFISEMA PULMONAR/cirugía ENFISEMA PULMONAR/diagnóstico; TESTDE FUNCION RESPIRATORIA/métodos; VOLUMEN EXPIRATORIO FORZADO;VOLUMEN RESIDUAL; MASCULINO; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente de Cirugía General.4 Residente de Cirugía General.

El enfisema pulmonar es una enferme-dad caracterizada por alteraciones progre-sivas del alveolo, con edema, secrecionesintraluminares, obstrucción y destrucción deéste y la presencia de bullas que en su creci-miento producen compresión restante, con unadisminución de la capacidad respiratoria.

La presencia de una bulla gigante (queocupa más de la tercera parte delhemitórax), con compromiso respiratorio,obliga a tomar una decisión quirúrgica, paraliberar el tejido pulmonar comprimido porla lesión y mejorar las posibilidadespulmonares del enfermo.

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MÉTODOS

Se muestran los resultados quirúrgicosde 15 pacientes con enfisema pulmonar ybullas unilaterales gigantes, aunque se ex-cluye a uno por fallecer en el posoperatorio.

Todos los enfermos fueron operadosentre los años 1995 y 2001.

Se muestran los resultados de las prue-bas funcionales respiratorias pre yposoperatoriamente, y se valora fundamen-talmente el volumen espiratorio forzado(VEF), volumen residual (VR) y lagasometría arterial, en especial la pO2.

Se les realizó estudio a todos los en-fermos, con radiografía de tórax ytomografía axial computadorizada (TAC).

Las pruebas funcionales respiratoriasposteriores a la intervención quirúrgica serealizaron 6 meses después de ésta y lagasometría arterial en el posoperatorio noinmediato.

Se incluyeron a los enfermos con bu-llas bilaterales o pequeñas. Solo fueron partedel estudio las bullas que por su volumenocupaban más de la mitad del hemitórax,con compromiso del parénquima pulmonarsubyacente sin llegar al colapso total (pul-món evanescente) y evidencia gasométricade pO2 bajo y VEF superior al 50 %. Entodos los pacientes la incisión que se utili-zó fue la axilar vertical y se efectuaronresecciones regladas (lobectomía).

RESULTADOS

Todos los enfermos del estudio fuerondel sexo masculino, en edades entre los 40y 60 años de edad. El hábito de fumar desdeedades tempranas fue característico, con unpromedio de dos cajetillas diarias (40 ciga-rri l los).

Como síntoma característico se seña-la a la disnea a los pequeños esfuerzos físi-

cos, incluyendo a 2 enfermos con bullas in-fectadas, los que fueron tratados previamen-te para aseptizar la cavidad.

La localización de las lesiones fue aexpensas de los lóbulos superiores, y el pul-món más afectado fue el derecho (9, por 6en el izquierdo). Se realizaron 13lobectomías y 2 bilobectomías (pulmón de-recho).

El estudio posoperatorio utilizado fuela radiografía simple de tórax y la TAC loscuales permitieron la decisión quirúrgica,unida a los aspectos clínicos y las pruebasde función respiratoria, estas últimas mostra-ron una capacidad del VEF entre 60 y 65 %,que aumentaron despúes de la reducciónpulmonar hasta alcanzar un rango del 80 al85 %, con disminución del volumen resi-dual. En la gasometría arterial aumentó lapO2 en todos los enfermos con valores des-de 70 a 80 hasta 80 a 85.

La incisión quirúrgica utilizada fue lavía axilar de Bordón sin repercusión deldolor postoracotomía. Se realizaronsistemáticamente lobectomías con trata-miento individual del bronquio con suturamecánica, protegido por fragmento de pleuraparietal. Nuestra morbilidad posoperatoriafueron el 6,6 % (un fallecido portromboembolismo pulmonar). Los pacien-tes egresados se incorporaron a la vida so-cial y laboral.

COMENTARIOS

El criterio de reducción de volumenpulmonar en el enfisema bulloso comenzóen 1957 en Brantigan; éste exponía que lasreacciones en los bordes restauraban la elas-ticidad de las vías aéreas pequeñas, y redu-cían la obstrucción del aire espirado. 1 JoelD. Cooper en 1994 decide incorporar esteconcepto al enfisema difuso con reducción bi-lateral mediante esternotomía media 2 con

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magníficos resultados. Desde entonces sehan difundido estos procedimientos y lle-gan a ser una alternativa de transplantepulmonar en el enfisema pulmonarobstructivo crónico (EPOC) con la caracte-rística que es menos costoso y la vida me-dia posterior es similar. 3-6

Aunque hemos tenido alguna experien-cia previa en la reducción de volumen bila-teral por esternotomía, 7-9 la que considera-mos de elección en el enfisema bulloso bi-lateral, decidimos estudiar cómo variabanlos parámetros del VEF, VR, y pO2 en lareducción unilateral por bullas gigantesunilaterales.

Nuestros resultados coinciden con losde los autores consultados, 3-6,10,11 que refie-ren mejoría evidente del VEF por el incre-mento de la capacidad retráctil del pulmóny el aumento del diámetro de la vía aé-rea, 11 y disminución del VR después delproceder quirúrgico al eliminar el tejidobulloso no útil para la ventilación y quecolapsa el resto del pulmón útil.

A pesar de apreciar las ventajas de latoracoscopia 3,12 coincidimos con los crite-rios de Cooper de que la palpación de laszonas que se debían resecar era indispensa-ble, 10 por lo que la cirugía convencional tie-ne esa ventaja. 2,10,13

En todos los enfermos se efectuaronresecciones regladas (lobectomía obilobectomía), con tratamiento individualdel bronquio con sutura mecánica y colgajosde protección de pleura. Preferimos lasresecciones regladas a las atípicas, porquecree mos que existen menos áreas para fugasposoperatorias, pues sólo es posible por elbronquio con el que tomamos especiales cui-dados. Además, en presencia de bullas gi-gantes es difícil la ausencia de afectacióndel lóbulo completo o casi en su totalidad. 4,6

La incisión axilar nos permitió unaexploración completa del pulmón, con bajaincidencia de dolor posoperatorio que es másfrecuente en la posterolateral y anterior.

Nuestra morbilidad y mortalidadposoperatoria fue de 6,6 % que coincidencon tanto por cientos similares, que repor-tan una morbilidad entre 5 y 10 % y unamorbilidad del 18 %.3

Fue significativa la recuperación deestos enfermos que de inválidos respirato-rios se convierten en individuos con vidasocial y laboral útil.

En relación con la resección unilate-ral o bilateral, aunque existen discrepan-cias, las indicaciones están claras, la re-sección bilateral se efectúa en pacientes conenfermedad bullosa bilateral, antecedentesde neumotórax o no y cambios gasométricosy funcionales respiratorios, 4,6,9,13 así comola indicación de toracotomía y resecciónunilateral, después de comprobada la au-sencia de lesiones contralaterales por rayosX de tórax, TAC grammagrafía pulmonar, 4,13

y en todos los casos tenían como exclusiónel pulmón evanescente que sería tributariode transplante.


1. El sexo masculino en fumadores invete-rados entre la quinta y la sexta décadade la vida, constituyó característica,común en los pacientes.

2. La vía que se utilizó fue la toracotomíaaxilar vertical y la resección quirúrgicarealizada fue la lobectomía en todos lospacientes con una morbilidad y mortali-dad quirúrgica del 6,6 %.

3. El dolor postoracotomía se presentó entodos los pacientes, de poca duración ycedió con analgésicos orales.

4. En todos los enfermos se logró una me-joría del volumen espiratorio forzadodespués de la intervención quirúrgica ydisminución del volumen residual. En lagasometría arterial, la pO2 aumentó entodos los enfermos y llegó a rangos de80 a 85 %.

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SUMMARY

15 patients with giant emphysematous bullas treated by ruled lobectomy at Comandante Manuel Fajardo TeachingHospital, from 1995 to 2000, were presented. All these patients were approached by axillary incisions. 100 %were males who smoked 2 packages of cigarettes daily. Surgical mortality was 6.6 % due to the fact that one ofthe patients died from pulmonary trombolism. In the other 14 patients the functional respiratory tests were madeand it was observed a change of the forced expiratory volume in the reduction of the residual volume. In thearterial gasometry, the oxygen pressure (0

2P) increased in all patients, reaching values between 80 and 85, which

allowed them to incorporate to their active working life.

Subject headings: PULMONARY EMPHYSEMA/surgery; PULMONARY EMPHYSEMA/diagnosis;RESPIRATORY FUNCTION TESTS/methods; FORCED EXPIRATORY VOLUME; RESIDUAL VOLUME;MALE; INDICATORS OF MORBIDITY ND MORTALITY.


1. Brantigan OC, Muller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg 1957; 23: 789-804. 2. Cooper JD. Technique to reduce air leak after resection of emphysematous lung. Ann Thorac Surg 1994; 57:

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10. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yijsen RD, Pohyl MS, et al. Results of 150consecutive bilateral lung reduction produces in patiens with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg1996; 112 (5): 1319-30.

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Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Orestes N. Mederos Curbelo . Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D, Vedado,municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2002;41(3):156-63


REPARACIÓN DE HERNIAS INCISIONALES GRANDES CON MALLASUPRAAPONEURÓTICA

Dr. Roberto Correa Alfonso,1 Dr. Pedro Pablo Canals Rabaza,2 Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,2 Dr. Jorge RafaelRoselló Fina,1 Dr. Roberto Esperón Noa,1 y Dr. Luis Raúl Mustafá García,1

RESUMEN

Se presentan 17 enfermos intervenidos en el Hospital Universitario “Comandante ManuelFajardo” durante 1996 al 2000, con hernias incisionales grandes reproducidas en más deuna ocasión, con reparación mediante mallas de polipropelino o poliéster en posiciónprefascial o supraaponeurótica. En nuestra serie todos los enfermos habían sufrido almenos 2 intervenciones anteriores, 5 casos habían sido operados 4 veces y 1 en 7 ocasiones.En todos los casos se realizó una cuidadosa preparación preoperatoria que incluyó lapreparación local de la piel y el restablecimiento de la capacidad toracoabdominal median-te neumoperitoneos, lo que hizo posible el afrontamiento fascia a fascia sin tensión. Losanillos herniarios midieron más de 10 cm, con promedio de 16. En todos los casos se utilizóla cefasolina como antibiótico profiláctico y no se produjo sepsis de la herida. No ocurriórecidiva herniaria, con un seguimiento promedio de 39,6 meses. No existieron hasta elmomento manifestaciones de rechazo atribuibles al material protésico. No se reportaroncomplicaciones inmediatas como seroma o hematoma de la herida quirúrgica, al habersecolocado en todos los casos drenaje de la zona quirúrgica.

DeCS: HERNIA/cirugía; HERNIA/diagnóstico; MALLAS QUIRURGICAS/utilización;NEUMOPERITONEO ARTIFICIAL/métodos;CEFAZOLINA

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.

Las referencias más antiguas a las her-nias incisionales datan de la época de Guyde Chauliac (1300-1368) en su obraChirurgia Magna. Se señala que su inci-dencia oscila entre el 1 y el 16 % de laslaparotomías en general. 1

La reparación de hernias incisionalesha sido objeto de múltiples publicacionesdurante el pasado siglo. Las técnicas con-

vencionales se pueden dividir en 3 grupos:aquellas que usan la reconstrucción de lapared abdominal por sutura directa, las queusan la reconstrucción mediante plastiasaponeuróticas, musculares y cutáneas , yaquellas que utilizan injertos libres de fasciay de piel. 2 En fecha tan temprana como 1836Gerdy señaló la reparación de eventra-ciones por sutura directa de los bordes

157

aponeuróticos. Entre las plastias aponeu-róticas se señala la descripción de suturaen un plano con superposición de los bordesaponeuróticos (Judd, 1912) o en varios pla-nos (Quenu, 1896). Las técnicas de disec-ción de la vaina anterior del recto, conoci-das como autoplastias, también fueron usa-das para reforzar la reparación herniaria,ya sea prolongando la vaina anterior delrecto (Welti-Eudel , 1941) o la zona poste-rior de la vaina ( Gibson ,1920). Lasmioplastias consiguen la remodelación dela pared abdominal mediante incisiones dedescarga con desplazamientos muscularesy/o aponeuróticos (Albanese , 1966). Los te-jidos autógenos como los injertos de fascia(Mac Arthur , 1901) o de piel (Gossec, 1949)han sido desechados por la marcada ten-dencia de la prótesis a la distensión secun-daria y su alto índice de infección. Otroproceder con tejidos autógenos es el del deduramadre liofilizada, reportado en la lite-ratura médica con buenos resultados. 3

La tasa de recurrencia de las herniasincisionales con las técnicas convenciona-les antes descritas, varían de acuerdo conlos autores pero oscilan entre 30 y 50 %, seelevan aún más en las hernias iteradas, yasocian igualmente con una elevadamorbilidad por sepsis de herida que oscilaalrededor del 10 %.1,2 De esta forma lareparación de las hernias incisionales gran-des deviene un verdadero problema de sa-lud con un alto índice de fracaso del proce-der quirúrgico.

La introducción de las mallas de nylonpor Aquaviva (1944) en la herniorrafiaincisional, así como el mersilene (Adle r,1946) y por último el polipropileno por Usheren 1952 abrió nuevos horizontes al trata-miento con ellas; estas cifras de recurrenciadisminuyeron dramáticamente en la medi-da que su uso se ha extendido.

Con el objetivo de ilustrar nuestra ex-periencia en el uso de la malla supraa-

poneurótica en las hernias incisionales re-producidas consideradas como grandes (ani-llo mayor de 10 cm), y para conocer la evo-lución éstas en cuanto a recurrencia e índi-ce de sepsis, hemos decidido realizar estetrabajo.

MÉTODOS

El universo del estudio lo constituye-ron 17 pacientes atendidos en el HospitalUniversitario “Comandante ManuelFajardo” desde septiembre de 1996 hastaseptiembre del 2000, con diagnóstico dehernia incisional gigante con los siguientescriterios de inclusión:

− Hernias incisionales grandes con anillosde 10 cm ó más.

− Más de una intervención previa por her-nia incisional.

− Hernia con pérdida de derecho a domi-cil io.

Todos los pacientes recibieron trata-miento en el preoperatorio con neumo-peritoneos, para lograr aumento de la ca-pacidad abdominotorácica. Este proceder seauxilió con el uso de un esculteto de tama-ño proporcional al defecto herniario, quebuscó reducir el defecto herniario en lamedida que el neumoperitoneo lo fuera per-mitiendo, y consistió en la inyección deoxígeno a través de un trocar en la cavidadabdominal, hasta lograr timpanismo en losflancos, o que el paciente tuviera sensaciónde ahogo, lo que se repitió en días alternos.El criterio que se utilizó para suspenderéstos fue la total reducción del saco y con-tenido herniarios sin compromiso respira-torio. Este proceder se realizó en todos loscasos con el paciente ingresado. En todosellos se mantuvo el esculteto en el períodoposoperatorio hasta lograr adaptar al pa-

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ciente a los nuevos cambios ventilatorios, ya la nueva tensión de la pared abdominaldespués de la corrección quirúrgica, estose consiguió como promedio en 2 semanas.

En todos los enfermos se realizó deforma preparatoria estudio radiográfico decolon por enema, para investigar afeccio-nes tumorales de colon responsables delaumento de la presión intraabdominal.

Igualmente se efectuó una cuidadosapreparación local de la piel, donde se tra-taron tróficas por adelgazamiento de la con-vexidad de la eventración (en el caso queexistieren) y eliminó la posible sepsis porestafilococos; se realizó también tratamien-to dermatológico previo de las lesiones deintertrigo al nivel de los pliegues inguinalesy de las zonas suprapúbicas, producidas porfrotamiento crónico y trastornos de la trans-piración, si éstas existían.

Además, en caso de obesidad se hizopreviamente cura de adelgazamiento comocondición obligatoria, con vistas a simpli-ficar localmente la reparación quirúrgicaen el acto operatorio y disminuir las com-plicaciones locales posoperatorias, más fre-cuentes en los obesos, así como lograr me-jorar la función respiratoria.

En todos los casos se utilizó antibio-ticoterapia profiláctica con cefazolina, ungramo una hora antes de la intervenciónrepetido 6 horas después.

Las mallas que se usaron fueron depolipropileno (marlex o prolene) o poliéster(mersilene) según disponibilidad.

La técnica utilizada consistió en el usode una incisión determinada por la incisiónprecedente, mediante un Losange quecircunscribe la cicatriz; en las grandes her-nias con abundante panículo adiposo se rea-lizaron incisiones tranversas amplias des-de las crestas ilíacas con práctica delipectomía. Se diseccionaron los bordescutáneos del plano aponeurótico, se aisló elsaco y abordó desde la periferia hasta elcuello herniario, con apertura o no de éstese liberaron las adherencias intrasaculares

y realizó el cierre de él o se liberó e invaginóel saco sin abrirlo si era posible.

Se exponen los contornos del orificioherniario, y sutura con material noabsorbible monofilamento de los bordesaponeuróticos fascia a fascia en un planoinicial, que después se refuerzan en un se-gundo plano en sutura continua la que abar-ca ambos bordes; este paso facilita elanudamiento escalonado de los puntos fasciaa fascia. Posteriormente se coloca una ma-lla sobre el defecto suturado y se rebasaella en 4 cm en sentido lateral, cefálico ycaudal y se fija a la aponeurosis subyacentecon puntos de material no absorbiblemonofilamento. Se dejaron uno o más dre-najes de Penrose los cuales se exterioriza-ron por contraabertura; se retiraron despuésde las 72 horas del posoperatorio una vezque cesó su función.

El seguimiento posoperatorio consistióen contactos en consulta externa del 100 %de los pacientes al mes de la operación;tres meses y ulteriormente cada 4 meses.

RESULTADOS

La distribución según el sexo fue pro-porcional, 9 hombres y 8 mujeres, y todosse hallaban entre la quinta y séptima déca-das de la vida: Todos los pacientes teníanantecedentes de operación previa comomínimo en 2 ocasiones, y un hombre habíasido operado 7 veces (tabla 1).

TABLA 1. Número de operaciones

No. de intervenciones quirúrgicas No. de pacientes

2 114 57 1

Fuente: Historias clínicas. Archivo del Hospital Universitario�Comandante Manuel Fajardo�. Planillas de control del Grupo de Investigación de Hernias Abdominales.

159

Todas las hernias tenían anillos de10 cm o más, con un promedio de 16 cm; lahernia de mayor tamaño tenía un anillo de20 x 12 cm; 7 pacientes mostraban herniacon pérdida del derecho a domicilio. Conrespecto a la incisión primaria encontra-mos que la mayoría de los enfermos presta-ban una hernia incisional en una incisiónmedia (tabla 2). Se realizó lipectomía porla abundancia de tejido adiposo en 4 pa-cientes.

TABLA 2. Tipo de incisión de la operación primaria

Tipo No. de pacientes

Lumbotomia derecha 2Subcostal derecha 2Media infraumbilical 3Media suprainfraumbilical 4Paramedia derecha 2Paramedia izquierda 3Judd Mayo 1

Fuente: Historias clínicas. Archivo del Hospital Universitario �Co-mandante Manuel Fajardo�.Planillas de control del Grupo de Investigaciones de Hernias Abdo-minales.

Las intervenciones quirúrgicas inicia-les fueron variadas, la hiterectomía fue lacausa más frecuente de la intervención pri-maria (tabla 3).

TABLA 3. Causas de la intervención inicial

Tipo de operación No. de pacientes

Apendicitis perforada 2Histerectomía abdominal 4Nefrectomía 2Litiasis vesicular 2Divertículo perforado de sigmoides 2Ulcera duodenal 2Herida por arma de fuego 1Quiste de ovario 2

Fuente: Historias clínicas. Archivo del Hospital Universitario �Comandante Manuel Fajardo�.Planillas de control del Grupo de Investigación de Hernias Abdomi-nales

En uno de los enfermos se había uti-lizado una malla la que fue rechazada yen 3 había sido cerrada la aponeurosiscon alambre.

El cierre del defecto mediante aproxi-mación fascial simple fue utilizado en 16enfermos y en un paciente se utilizó la téc-nica por capas múltiples (Catell); en todoslos casos se colocó la malla supraa-poneurótica.

El número promedio de neumo-peritoneos necesarios (tabla 4) fue de 17(en un rango entre 10 y 25). En ningún casode nuestra serie ocurrió insuficiencia res-piratoria aguda posoperatoria. En todoslos pacientes se mantuvo el esculteto en elperíodo de posoperatorio hasta lograr adap-tar al paciente a los nuevos cambiosventilatorios, y a la nueva tensión de la pa-red abdominal después de la correcciónquirúrgica; esto se consiguió como prome-dio en 2 semanas.

TABLA 4. Cantidad de neumoperitoneos necesarios

Número de neumoperitoneos No. de casos

10 215 720 6

25 2

No se han detectado recidivasherniarias con un promedio de seguimientode 39,6 meses (rango entre 12 y 60 meses);el 71 % de la serie presenta más de 36 mesesde seguimiento.

No ocurrió sepsis de la herida ni ma-nifestaciones de rechazo atribuibles al ma-terial protésico. Alrededor del 50 % de lospacientes refieren molestias ligeras comosensación de tensión en la pared abdomi-nal, y refieren dolor ligero después de es-fuerzos físicos.

160

Todos los enfermos se incorporaron asus actividades habituales a las 4 semnas.El 100 % refiere estar satisfecho con elresultado del proceder quirúrgico, y 10 pa-cientes refieren estar dispuestos a some-terse a la misma operación en caso derecurrencia.

DISCUSIÓN

La hernia incisional grande con variasintervenciones es un problema serio, por-que con el tiempo se destruye laaponeurosis, aumenta el volumen de la her-nia con descenso del diafragma, y disminu-ye la capacidad toracoabdominal.

La hernia incisional produce alteracio-nes fisiológicas por su incidencia en 4 fac-tores: pérdida de sustancia de la paredmusculoaponeurótica, perturbaciones respi-ratorias, trastornos ligados a las víscerasabdominales y modificaciones cardio-vasculatorias. 2

La pérdida de sustancia de la paredorigina alteraciones en la presión intraabdo-minal. Una presión abdominal adecuada esde 6 cm de agua, la que oscila con los mo-vimientos del diafragma. El diafragmainteractúa con los músculos de la paredabdominal en la mecánica respiratoria; enla inspiración la contracción del diafragmahace descender el centro frénico con lo cualaumenta el diámetro vertical del tórax.Ocurre aumento de la presión intraabdo-minal, y los músculos de la pared empujanla masa visceral hacia arriba lo que haceascender el centro frénico, con lo cual dis-minuye el diámetro vertical del tórax altiempo que se cierran los senoscostofrénicos. Los músculos abdominalesconstituyen por tanto, los antagonistas per-fectos del diafragma y desempeñan un im-portante papel en la dinámica respiratoria.

Se ha descrito en las hernias incisio-nales clásicamente la “enfermedad respi-ratoria de Rives” que se comporta en lashernias con perdida de derecho a domici-lio, descenso del diafragma y sensible dis-minución de la presión intraabdominal; encaso de corrección quirúrgica daría lugar auna gramática insuficiencia respiratoriaaguda por afectación de la funcióndiafragmática. En las hernias grandes yreductibles, la presión intraabdominal esbaja, y el movimiento del diafragma estácomprometido por no existir el punto deapoyo de la pared abdominal, durante sucontracción, para las vísceras abdominales,de esta forma las asas intestinales son arras-tradas fuera de la cavidad abdominal porlos movimientos respiratorios, y la herniase comportaría como un volet abdominal yexistiría una respiración paradójica abdo-minal.

Con respecto a las vísceras abdomina-les, ocurre dilatación e hipotonía del estó-mago y el colon para aumentar el conteni-do de aire en éstos, y disminución de lapresión intravesical lo que alteraría de for-ma reversible la función del músculodetrusor.

La existencia de una evisceración gran-de, por las alteraciones que sufre la pre-sión intraabdominal, origina déficit del re-torno venoso en el sistema porta y cava, porlo regular bien tolerados si no existe algúnproblema cardiocirculatorio coincidente.

La preparción correcta, cuidadosa yprograma facilita llevar a estos pacientesen mejores condiciones al quirófano, y pre-viene la aparición de insuficiencia respira-toria aguda, así como logra la rehabilita-ción de la dinámica respiratoria y de lacapacidad toracoabdominal.

En 1940 en Argentina, el profesor IvánGoñi Moreno 4 introdujo el uso del

161

neumoperitoneo progresivo preoperatoriopara aumentar la capacidad abdomi-notorácica; con este método se cumplen 5objetivos:

1. Aumenta la capacidad abdominal, per-mite la reintegración del contenido delsaco y evita la aparición de problemasdinámicos cardiorrespiratorios en elposoperatorio.

2. Relaja y elastifica por distensión pro-gresiva la musculatura de la pared abdo-minal, que está contracturada por la re-tracción de los músculos anterolaterales,los que perdieron su inserción en la lí-nea media.

3. Facilita la disección quirúrgica graciasal aire infiltrado de las adherencias delas vísceras entre sí y con la pared delsaco herniario, así como facilita la sutu-ra sin tensión de los bordesaponeuróticos.

4. Sobreeleva el diafragma y da un puntode apoyo al centro frénico, mejora la ca-pacidad ventilatoria e intenta evitar lainsuficiencia respiratoria posoperatoria.

5. Facilita el retorno venoso al aumentarla presión intraabdominal y reducir elvolumen de las vísceras huecasmeteorizadas, con lo que se logra un íleoposoperatorio menos intenso.

En nuestra serie, la adecuación delneumoperitoneo para cada paciente hastalograr la reducción del saco herniario, lle-vó al cumplimiento de estos 5 objetivos, locual se pudo comprobar en la práctica encada uno de los casos y en todos fue posiblela aproximación de los bordes aponeuróticossin tensión.

El uso de materiales protésicos ha evo-lucionado desde el uso de mallas de tantalioy de acero inoxidable; en nuestros casoshemos utilizado el polipropileno y elpoliéster. La malla de polipropileno es fuer-

te y elástica 5 superior a otros materialesprotésicos, y unido a sus característicasinertes produce un tejido de granulación útilque se caracteriza por capas de tejidoconectivo en 4 a 6 semanas, además ofreceuna importante resistencia a la infecciónpor la característica de sus poros. 6 La ma-lla de poliéster ofrece buenos resultados,con un riesgo teórico mayor de infeccionespor la característica multifilamentosa desus hebras, 7 y fue utilizada por autores comoStoppa, Rives y Palot en Francia, así comoWantz en EE.UU., con óptimos resultadosy sin hallar aumento del índice de sepsis encomparación con las mallas depolipropileno.

La literatura médica revisada 1,8-11 co-loca la bioprótesis en 2 posicionesextraperitoneales: retromuscular o sublay ,y premuscular u onlay . En 1999 Grolleau 12

reportó en Francia 252 casos con el métodoonlay sin recurrencia, con igual proceder,Sommer13 en Dinamarca no informórecurrencias en 60 pacientes, con un segui-miento promedio de 27 meses. En nuestroestudio adoptamos esta variante técnica.

Kung en Alemania, 14 encontró en unestudio de 5 años que las herniorrafias pri-marias con técnicas convencionales presen-taban una tasa de recidiva de 23 %, y eranmás frecuentes en el primer año de la ope-ración; en el caso de las hernias iteradasreporta una tasa de recidivas del 50 %. Estascifras disminuyeron con el uso debioprótesis, e informa un índice de recidivasen las hernias iteradas de 14%. Schum-pelick 11 halló en un estudio de 272herniorrafias un índice de recidivas de32 % en las operaciones con técnicashísticas puras y una significativa disminu-ción de 6,8 % en las operaciones con repa-raciones con mallas.

La profilaxis antibiótica se usó comonorma, porque el material protésico es uncuerpo extraño, y terreno fértil para el

162

desarrollo de gérmenes capaces de produ-cir sepsis, el más frecuente de ellos elStaphilococus aureus. 15 Aunque no existe laantibioticoterapia profiláctica con cefa zolinaen todos los casos y se reportó un 0 % desepsis posoperatoria. Trabajos de herniorrafiascon malla en este tipo de hernias sin uso deantibióticos profilácticos reportan cifras desepsis que oscilan entre 1 y 3 %.18-20

En todos los casos se dejó drenajes dela zona quirúrgica, al considerar que la li-teratura médica informa en estos casos uníndice de serohematomas que oscila alrede-dor del 5 %; 11,13,18,20 en nuestra serie no sepresentó ninguna de estas complicaciones.

En conclusión:

1. La reparación de una hernia incisionalgigante utilizando mallas protésicas enposición prefascial es un método efectivo.

2. Es cardinal realizar una preparaciónpreoperatoria adecuada para aumentarla capacidad toracoabdominal, dismi-nuir las complicaciones respiratoriasy conseguir afrontar la aponeurosissin tensión.

3. En nuestra serie no ocurrió recidivaherniaria utilizando mallas protésicas,con un seguimiento promedio de 39,6meses.

4. No reportamos sepsis de la herida, al ha-ber utilizado antibioticoterapia profilácticacon cefazolina en todos los casos.

5. No se reportaron complicaciones inme-diatas como seroma o hematoma de laherida quirúrgica, al haberse colocadoen todos los casos drenaje de la zona qui-rúrgica.

SUMMARY

17 patients that underwent surgery at Comandante Manuel Fajardo Teaching Hospital, from 1996 to 2000, withbig incisional hernias reproduced in more than one ocassion, and with repair by polypropylene or polyester meshesin prefascial or supraaponeurotic position, were presented. In our series, all the patients had undergone at least2 previous operations. 5 cases had been operated on 4 times and 1, 7 ocassions. In all cases, a careful preoperativearrangement was made that included the local preparation of the skin and the reestablishment of thethoracoabdominal capacity by pneumoperitonea, which made possible the fascia to fascia facing without tension.The hernial rings measured more than 10 cm, with an average of 16. Cefazolin was used as a prophylacticantibiotic in all cases. There was no wound sepsis. No hernial relapse was observed with an average follow-up of39.6 months. There have been no manifestations of rejection to the prosthetic material up to now. No immediatecomplications as seroma or hematoma of the surgical wound were reported, since a drainage was placed in thesurgical zone in all cases.

Subject headings: HERNIA/surgery; HERNIA/diagnosis; SURGICAL MESH/utilization;PNEUMOPERITONEUM, ARTIFICIAL/methods; CEFAZOLIN.


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Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Roberto Correa Alfonso . Calle 10, No. 67, apartamento 2, entre 3ra. y 5ta., Vedado, municipio Plaza de laRevolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

164


REPARACIÓN PROTÉSICA EN LA HERNIA INGUINAL CON EL USODEL TAPÓN DE RUTKOW

Dr, Jorge Rafael Roselló Fina,1 Dr. Luis Raúl Mustafá García,1 Dr. Jorge Álvarez Bermejo,1 Dr. Lino de Jesús LeónChiong,2 Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa,3 y Dr. Juan Carlos García Sierra,4

RESUMEN

Se presentan 35 enfermos operados de hernia inguinal utilizando el método de plug andpatch, entre diciembre de 1999 y diciembre del 2000. Los tapones y parches fueronconstruidos artesanalmente mediante piezas de malla plana de polipropileno. El 77 % delos pacientes fue operado electivamente, y existió un predominio del masculino sobre elfemenino en relación de 6:1. En todos los casos se usó anestesia regional y antibioticoterapiaprofiláctica. La mitad de los pacientes mostraron hernias recidivadas una o varias veces.Según la clasificación de Gilbert modificada, 5 hernias eran tipo 2, 16 tipo 3, 6 tipo 4, 6tipo 5 y 2 tipo 6 al ser hernias dobles o en pantalón. Sólo se presentaron complicacionesleves en 2 enfermos, recidivas, con un control que oscila entre 6 y 18 meses, y unseguimiento promedio de 12,4 meses del 100 % de los casos.

DeCS: HERNIA INGUINAL/diagnóstico; HERNIA INGUINAL/cirugía; MALLASQUIRURGICAS/utilización; CEFAZOLINA

Rev Cubana Cir 2002;41(3):164-9

Desde la mitad de la década de los años80 tuvo lugar una revolución en la cirugíade la hernia inguinal, caracterizada por eluso en ascenso de malla protésicas.

Este fenómeno estuvo precedido por ldesarrollo de una malla plástica de un ma-terial capaz de ser biológicamente compa-tible, con alta fuerza ténsil, flexible, im-permeable al agua, resistente a temperatu-ras de hasta 150 oC (lo que lo haciaesterelizable), y una vez implantado en el

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar en Cirugía General.3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente en Cirugía General.4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de IV en Cirugía General.

organismo rápidamente infiltrado por teji-do conectivo.

Este material se denominó polipro-pileno, y su uso introdujo en forma de ma-llas monofilamento en 1960, por Usher ,mayoritariamente en casos con herniasincisionales o inguinales reproducidas ocon gran riesgo de recidiva. En 1962, enuna encuesta de los cirujanos generalesde EE.UU. Se halló que ya el 20 % deellos había utilizado este tipo de mallaspara hernias técnicamente difíciles.

165

Podemos conocer por Czemy que a fi-nes del siglo pasado Billroth profetizó: “Sipudiéramos producir un tejido artificial dela solidez y densidad de la fascia y el ten-dón, el secreto de la cura radical de la her-nia podrá ser descubierto”.

El otro factor que contribuyó a estarevolución en la Cirugía fue el mejor cono-cimiento de la fisiología del canal inguinal,del origen multifactorial de la formaciónde la hernia inguinal, así como del meta-bolismo del colágeno, y los factores loca-les y generales que propician la recidivaherniaria, fundamentalmente el papel de latensión en la línea de sutura. 1

El primer reporte de herniorrafía li-bre de tensión que desató estos cambios téc-nicos se debe a Lichtenstein , quien desde19702 señaló los principios del uso de unapieza de malla suprayacente, suturada a losbordes del canal inguinal sin tensión, conel uso rutinario de anestesia local y estadíahospitalaria de solo 24 horas. En 1974 aña-dió a este proceder la inserción de un rollode malla en forma de plug para las herniascrurales e indirectas recidivadas. Doce añosdespués describió su proceder libre de ten-sión en 300 casos, con un seguimiento de 2años sin recidivas.

Al fin en 19893 publicó 1 000 casos concomplicaciones mínimas, recidivas y un se-guimiento de 2 años sin recidivas.

En 1987 Gilbert 4 describió su clasifi-cación anatomofuncional de 5 tipos para eldiagnóstico y tratamiento de la herniainguinal, la cual es hasta ahora el mejorejemplo de la aplicación lógica de la plás-tica mixta de tejidos y prótesis, en la queel tipo de cirugía se adapta al tipo de her-nia. Para las hernias tipo 1 y 2 describió unplug elaborado con una pieza lineal de ma-lla de 2 por 10 cm enrollada, que despuésevolucionó a un plug tipo paraguas que in-troducía en el anillo interno, y reforzada lapared posterior con una pieza de malla

suprayacente que abrazaba el cordón sin usode suturas.

En 1989 Robbins y Rutkow 5 fueron másallá de las limitaciones de Gilbert en lautilización de la técnica del plug y el par-che de malla para las hernias grado 1 y 2, yextendieron el uso del tapón y parche paralas hernias grado 3. También utilizaban unapieza de malla plana como Gilbert, pero loenrollaban como un cono en lugar de ple-garlo como la sombrilla de Gilbert .Evolutivamente 6,7 lo aplicaron para las her-nias grado 4 y 5, así como para las herniasen pantalón, a las que denominaron tipo 6 ypara las hernias crurales a las que nombra-ron tipo 7.

En 1993, 8 reportaron sus resultadosde 1669 herniorrafias tipo malla tapón(“ plug and patch ”) en las hernias del tipo1 a 7 de la clasificación de Gilbert mo-dificada, tanto primarias comorecidivadas. Reportes ulterores 9,10 indi-can índices bajos de recidiva, así comoescasas complicaciones posoperatorias.Igualmente se ha industrializado la fa-bricación del plug y la pieza de malla,inicialmente construido por sus autoresde forma manual. 10

Dada la posible estandarización de estatécnica, su sencillez, la posibilidad de cons-truir el plug y la pieza de malla suprayacentea partir de piezas lineales de malla depolipropileno, así como los excelentes re-sultados reportados en la profilaxis de larecidiva de la hernia primaria o reproduci-da, decidimos utilizar esta técnica en nues-tro Servicio, esperando poder difundir lautilización de ella.

MÉTODOS

En nuestro estudio adoptamos la técni-ca de dichos autores, y realizamos la con-fección del tapón artesanalmente.

166

El tapón se confecciona con una piezaplana de malla de polipropileno, enrolladacomo un cono. Ésta se mantiene en su posi-ción con un punto de sutura monofilamento.Este proceder se repite confeccionando 2conos más de tamaño decreciente, final-mente los 3 conos se colocan uno dentro delotro y se fijan con un punto monofilamentoen el vértice.

La técnica es la habitual en la herniainguinal, incluyendo la preservación delnervio ilioinguinal, la movilización y repa-ración del cordón espermático. Se realizala disección alta del saco que se invagina,una vez liberado adecuadamente a travésdel anillo interno, operación facilitada porla posición en Trendelemburg de la mesaoperatoria. En caso de hernias complica-das en operaciones de urgencia, se abrió elsaco para revisar su contenido y realizó li-gadura alta y sección de este. El tamañodel plug se ajusta de acuerdo con el tamañodel orificio inguinal profundo o el defectoherniario de la pared posterior, y se insertaprimero el extremo puntiagudo del cono.Con vistas a asegurar que el tapón no seráeyectado, se sutura a los bordes de la cruraen su base amplia con sutura no absorbiblemonofilamento, en las hernias grado 2 y 3.

Esta misma técnica de suturar la basedel cono a los bordes de defecto se utilizaen las hernias de tipo 4, 5 y 6, sin importarcuán grande sea el defecto o si la herniasea primaria o recidivada. En ambas her-nias directas fusiformes o saculares sesecciona el saco peritoneal y la fasciatraversalis debilitada que lo cubre, hastaexponer la grasa preperitoneal; esto creauna abertura en el espacio preperitonealdonde el tapón debe ser colocado, se invaginaa este espacio el saco herniario y se colocaen el defecto el tapón, que después se fijacon los puntos sueltos necesarios al tejidointacto (fascia tranversalis ) que lo rodea.En las hernias en pantalón con 2 defectos

separados y distintos, se utilizan 2 taponesde malla. En las hernias grados 4,5 y 6 secoloca una pieza plana de malla depolipropileno en la cara anterior de la pa-red posterior del conducto inguinal, que sefija con un punto al hueso púbico en el ex-tremo inferior de la prótesis, esta malla secorta para adaptarse al tamaño y la formadel conducto inguinal y su porción lateralse abre para abrazarse el cordón. Esta pie-za de malla se continúa lateralmente pordebajo de la aponeurosis del oblicuo mayorpara reforzar el triángulo lateral deFruchaud.

En etapas iniciales de nuestra experien-cia añadimos la malla suprayacente tam-bién a las hernias grado 2 y 3, proceder quetambién fue reportado por los autores ori-ginales. 10

En las hernias femorales (grado 7) tam-bién se usa el plug de Rutkow y se utilizavía de abordaje infrainguinal, después dedisecar y reducir el saco herniario; se in-troduce este y se adecua su tamaño al de-fecto y ulteriormente fijándolo a la fasciaadyacente, ligamento de Cooper y Poupart.No se utiliza malla suprayacente.

No se usó esta técnica en nuestracasuística para las hernias tipo 7; sin em-bargo, colo camos un tapón en el anillo cruralpor vía posterior ( por lo que no la incluimosen esta serie) en una mujer recidivada 2 ve-ces sin complicaciones posoperatorias nirecidivas después de 15 meses de operada.

En nuestro estudio los tapones y la pie-za de malla plana para la pared posterior,se confeccionaron previamente y fueronesterilizados en una cámara de óxido deeti leno.

RESULTADOS

En nuestra serie se realizaron 35herniorrafias con la utilización del tapón

167

de Rutkow, entre el mes de diciembre de1999 y diciembre del 2000. Estas se reali-zaron en 30 pacientes del sexo masculino y5 del femenino, en una relación de 6:1. Seefectuaron 27 herniorrafias de forma elec-tiva y 8 de forma urgente por herniasinguinales complicadas (tabla 1).

De los tipos de hernias inguinales ha-lladas (tabla 1) de acuerdo con la clasifica-ción de Gilbert modificada se encontraron5 casos tipo 2, 16 casos tipo 4, 6 casos tipo5 y en 2 pacientes se encontraron herniasdobles o en pantalón (tipo 6); (tabla 2). Delos 35 pacientes, 13 mostraban hernias re-producidas (8 en primera ocasión y 5 ensegunda y en 22 casos se realizaronherniorrafias primarias.

TABLA 2. Tipo de hernia según la clasificación de Gilbert modificada

Tipo No. de pacientes

1 02 53 164 65 66 27 0

Total 35

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Uni-versitario �Comandante Manuel Fajardo�.

TABLA 1. Tipo de operación efectuada

Tipo de operación No. de pacientes

Urgente 8Electiva 27

Total 35

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Uni-versitario � Comandante Manuel Fajardo�.

Relacionando el tipo de hernia con laherniorrafia primaria o secundaria (ta-bla 3). Hallamos que la hernia tipo 3 fue lamás frecuentemente operada en herniorrafiasprimarias y en hernias recurrentes.

TABLA 3. Correlación entre tipo de hernia y tipo de herniografía

Tipo de Hernias HerniasHernias primarias recidivadas

1 0 02 5 03 9 44 3 35 4 26 1 17 0 0


En todos los casos se utilizó anestesiaregional. El tiempo quirúrgico osciló entre20 y 30 min, con un promedio de 22 min.

Encontramos que solo un paciente su-frió como complicación en el posoperatoriomediato un seroma de la herida, no verifi-camos complicaciones atribuibles a la im-plantación de la malla. En un paciente conhernia tipo 3 se presentó una orquitis quecedió con tratamiento antiinflamatorio. Noexistió sepsis de herida en nuestra serie, yen el 100 % de los casos se había utilizadoantibioticoterapia profiláctica con:cefazolina 1g durante el preoperatorio y 1g 8 horas después. Encontramos un mínimoedema de la herida, y pocas molestiasposoperatorias. Todos los casos se incorpo-raron a sus actividades habituales comopromedio a los 21 días de operados.

El seguimiento posoperatorio (tabla 4),consistió en contactos en consulta externadel 100 % de los pacientes y oscila entre 6y 18 meses, con un promedio de 12,8 me-ses; no se detectaron recidiva herniaria nicomplicaciones inherentes al uso de la próte-sis. No se encontró evidencias de migra-

168

ción del plug, ni dolor posoperatorio pro-longado.

Aunque el uso del tapón para el trata-miento de la hernia inguinal se remonta alsiglo XIX 5 y fue utilizado anteriormente porotros autores. 5,7 Rutkow y Robbins lograronaplicar su técnica todos los tipos de her-nias inguinocrurales existentes, y lograronestandarizar ésta que se basa en principiossencillos, y utiliza una disección y manipu-lación hística mínimas, en comparación conlas técnicas habituales, lo que redundó enuna disminución de las molestiasposoperatorias, 8 y una baja tasa de recidivas.A esto debe sumarse los excelentes resul-tados en la profilaxis de la recidivaa. A estodebe sumarse los excelentes resultados enla profilaxis de la recidiva herniaria, queen su último reporte, 10 con una serie de3 268 pacientes, de los cuales más de lamitad se realizaron con plugs confeccio-nados manualmente, repo rtaron por otrosautores. 11-15

En nuestro medio esta técnica es per-fectamente aplicable, pues es factible la

confección del tapón mediante piezas linea-les de polipropileno. Consideramos tienebuenos resultados, aunque nuestra serie ne-cesita mayor seguimiento al considerar quelas herniografias con mallas, 16 presentan lamayoría de las recurrencias en los prime-ros 3 años del posoperatorio. Debe señalar-se que los autores de la técnica 10 reportansu mayor índice de recidivas en el primeraño de seguimiento posoperatorio.

No se encontraron sepsis superficialesen el posoperatorio. Hay autores, 16 que se-ñalan la aparición de abcesos profundosmeses o años después de la implantación dela prótesis, así como la aparición de undolor tardío asociado a la infitraciónfibroplástica de la malla; no se ha consta-tado hasta el momento ninguna de estascomplicaciones. Igualmente se señala lamigración del plug 17 y no se hallaron signosde ella, que creemos se deba a una inco-rrecta fijación.

Aunque existen estudios como elGilbert, 18 que en 2 493 pacientes no detectódiferencias en la tasa de infección entrepacientes con antibióticos profilácticos o sinéstos. Y cuestiona la utilidad del uso deantibióticos en la implantación protésica,con respecto a su repercusión en laprofiláxis de infección, y no encontramosque exista un consenso en este tema en laliteratura médica revisada; 19 en nuestra se-rie utilizamos la antibioticoterapia antesmencionada como norma en todos los casos.

Otra de las complicaciones sugeridaspor algunos autores 16 es la teóricamenteposible afectación del flujo sanguíneo en losvasos femorales y espermáticos al contraer-se el plug, producto de la fibroplastia. Es-tudios recientes de la hemodinamia de es-tos vasos después de la hemioplastiaprotésica, 20 descartan esta complicación. Ennuestra casuística no encontramos eviden-cias de ella.

Creemos en conclusión, que el tapónde Rutkow puede elaborarse manualmentey utilizarse su técnica como arsenal tera-

TABLA 4. Seguimiento posoperatorio

Tiempo de seguimiento No de casos(meses)

18 517 516 415 314 313 211 210 29 21 27 36 2

Total 35


169

péutico en el tratamiento de todos los tiposde hernia inguinal. En nuestra serie con unseguimiento promedio de 12,8 meses, no se

verificaron recidivas herniarias. No ocurriósepsis de herida ni reacciones de rechazoal material protésico.

SUMMARY

35 patients operated on of inguinal hernia by the plug and patch method from December, 1999, to December,2000, were presented. The plugs and patches were made by hand, using pieces of flat polypropylene mesh. 77 %of the patients underwent elective surgery. There was a predominance of males over females with a ratio of 6:1.Regional anesthesia and prophylactic antibiotic therapy were used in all cases. Half of the patients had hernias thathad relapsed one or more times. According to the modified Gilbert’s classification, 5 hernias were type 2; l6,type 3; 6, type 4; 6, type 5; and 2, type 6, on being double hernias. Mild complications were just observed in 2patients, relapses, with a control that ranges between 6 and 18 months, and an average follow-up of 12.4 monthsof 100 % of the cases.

Subject headings: HERNIA, INGUINAL/diagnosis; HERNIA, INGUINAL/surgery; SURGICAL MESH/utilization; CEFAZOLIN.


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Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Jorge Rafael Roselló Fina . Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D, Vedado,municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

170

Rev Cubana Cir 2002;41(3):170-5

Hospital Universitario � Comandante Manuel Fajardo�, Ciudad de La Habana

TÉCNICA DE MORAN. REPARACIÓN PROTÉSICA EN LA HERNIAINGUINAL CON MALLA PREPERITONEAL. REPORTE PRELIMINAR

Dr. Jorge Rafael Roselló Fina,1 Dr. Luis Raúl Mustafá García,1 Jorge Álvarez Bermejo,1 Lino de Jesús León Chióng,2

Pedro Pablo Canals Rabaza,2 Juan Carlos García Sierra,3

RESUMEN

Se presentan los 10 primeros pacientes que presentaron hernias inguinales, operados en elHospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, con la técnica descrita por RobertMoran en 1992, la cual consiste en la colocación de una pieza lineal de malla de polipropilenoen posición preperitoneal por vía transinguinal con la ulterior fijación de ésta y cierre de lapared posterior con los 2 primeros planos de la técnica de Shouldice. Se utilizó la clasifi-cación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, se operaron hernias tipo 3,4 y 6 de estaclasificación. En 6 casos se trató de hernias reproducidas y 7 fueron operados electivamente,con la utilización como métodos de anestesia en orden descendente de la regional, local yacupuntural. No se encontraron complicaciones, ni sepsis de la herida. No ocurrió recidivaherniaria en nuestra serie, con un seguimiento que osciló entre 6 y 9 meses.

DeCS: HERNIA INGUINAL/diagnóstico; HERNIA INGUINAL/cirugía; MALLASQUIRURGICAS/utilización; CEFAZOLINA

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Asistente en Cirugía General.3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 4to año en Cirugía General.

En 1986, en la segunda edición de sulibro 1 Lichtenstein describió la herniorrafialibre de tensión con la colocación de unapieza de malla de polipropileno sobre lapared posterior, sin uso de sutura, aplica-ble a todos los tipos de hernias inguinablescualesquiera sea su forma. Este reporte ini-ció la era de la hernioplastia libre de ten-sión mediante prótesis, y fue la avanzadade la reducción de la recurrencia herniaria,sin lugar a dudas la complicación más fre-

cuente de esta cirugía. Para el año 2000 seestimaba que aproximadamente la mitad detodas las herniorrafias inguinales se planea-ban realizar por este método, de acuerdocon el NHDS (National Hospital Survey)en los EE.UU. 2 y un tercio del total se rea-lizaría mediante el uso de variantes de ésta.

El primer reporte de la técnica deShouldice data de 1983, 3 que revolucionó elconcepto del uso de la fascia transversalisen las reparaciones hísticas puras, y era

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hasta el momento una de las técnicas conmejor resultado en la profiláxis de la reci-diva herniaria.

El uso de la malla preperitoneal ha sidoevolutivamente cada vez mas usado y re-portado con excelentes resultados, y fueabordada por vía anterior por autores comoTrabucco , Gilbert y Rutkow; por vía poste-rior, por Nyhus, Kugel y Stoppa , y es deamplio uso en la herniorrafia endoscópica,tanto por vía anterior como posterior. Estaprótesis se mantiene en su posición en elespacio de Bogros por el principio de la leyhidrostática de Pascal : “la presióntraabdominal, que actúa a través de la bol-sa peritoneal, mantiene la prótesis sólida-mente contra la pared abdominal”, de estamanera la prótesis se fija inmediatamenteen su posición y se refuerza posteriormentepor la invasión de tejido cicatrizal.

En 1987, Gilbert describió su clasifi-cación anatomofuncional para el diagnósti-co y el tratamiento de la hernia inguinal,en la cual el tipo de reparación plástica seadapta al tipo de hernia. Para las herniastipo 3 y 4, describió una técnica que al sec-cionar la fascia transversalis , coloca uninjerto de malla de polipropileno subyacen-te sobre la grasa preperitoneal. La fasciatranversalis y el arco músculo aponeuróticodel trasverso se aproximan en 2 planos su-perpuestos al ligamento inguinal. En esetrabajo reportó la utilización de su clasifi-cación y las plásticas correspondientes enlos últimos 5 años, sin recidivas. 4

La técnica de Moran, 5 fue comunicadapor su autor en 1992, y reportó el 0,42 %de recidivas en una serie de 467 pacientes.Ulteriormente reportó una serie de 1982enfermos con el 0,40 % de recurrencias. 6

Es en esencia una modificación de la técni-ca original de Gilbert (descrita para lashernias tipo 3 y 4), que amplían su aplica-ción para las hernias grados 3 al 6 con lautilización de los 2 primeros planos de latécnica de Shouldice para fijar la malla yreparar la pared posterior.

Considerando que la recidiva herniariadespués de una reparación primaria varíadel 1 % en centros especializados al 30 %en encuestas generales, 2 y con el objetivode lograr una reducción de esta complica-ción, decidimos comenzar a emplear estatécnica en nuestro centro.

MÉTODOS

Esta técnica consiste en la inserciónde una pieza de malla de 4 cm de ancho por8 de largo en el espacio preperitoneal, pre-via apertura de éste por sección de la fasciatranversalis ; se disecan cuidadosamenteambos bordes de fascia tranversalis y seutilizan los 2 primeros planos de la técnicade Shouldice al reparar la pared posterior;la malla se fija con los puntos del primerplano de sutura que reparan la prótesis sub-yacente en su porción media. Se abraza elcordón en su extremo cefálico mediante unaincisión lateral en la pieza de malla, quese cierra con un punto de material noabsorbible; con un separador de Farabeufse eleva el oblicuo menor en la región y seintroduce la malla cefálica, más allá delanillo interno para reforzar el triángulo la-teral del orificio miopectíneo de Fruchaud.

En nuestra serie que cuenta con un to-tal de 10 pacientes se utilizó como mate-rial protésico el polipropileno. En nuestrocentro se comenzó a usar esta técnica el 1de octubre del 2000, con inclusión de loscasos operados hasta el 1 de diciembre delmismo año. Utilizamos la clasificacióndescrita por Gilbert y modificada porRutkow y Robbins.

RESULTADOS

Del número total de pacientes interve-nidos por esta técnica, 6 mostraron herniarecid ivada por primera vez, mientras a 4 seles realizó herniorrafía primaria (tabla 1).

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En 7 casos se utilizó esta técnica de formaelectiva, y en 3 forma urgente.

Los tipos de hernias inguinales encon-trados de acuerdo con la clasificación deGilbert modificada por Rutkow (fig.) fue-ron: el tipo 3 con 6 casos, en 3 casos sehalló hernia tipo 4 y 1 caso presentó herniaen pantalón (tipo 6) (tabla 2). El tiempoquirúrgico promedio fue de 30 min.

La anestesia utilizada en 2 casos fuela anestesia local, en un caso anestesiaacupuntural y en el resto (7 casos) aneste-sia regional.

TABLA. 1 Tipos de hernias

Tipos de hernias No. de pacientes

Primaria 4Recidivada por 1ra. vez 6Recidivada por 2da. vez 0

Total 10

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística de Hospital Univer-sitario �Comandante Manuel Fajardo�.

TABLA 2. Tipo de hernia según la clasificación de Gilbert modificada

Tipo de hernias No. de pacientes

1 02 03 64 35 06 17 0

Total 10


En todos los enfermos se usóantibioticoterapia profiláctica con la utili-zación de cefazolina en dosis de 1 g, endovenosadurante el preoperatorio y 1 g, endovenosa 8

horas después. Se realizó la profilaxisantibiótica de forma normada al basarseen que se realiza la colocación de un cuer-po extraño, lo que aumenta la posibilidadde sepsis.

No se encontraron signos de rechazoal material protésico en ningún caso. Entodos los pacientes el edema posoperatoriofue mínimo. No ocurrió sepsis de la heri-da, ni otras complicaciones en los enfer-mos de nuestra serie. Verificamos mínimasmolestias posoperatorias y existió una tem-prana reincorporación a las actividades ha-bituales. Con un seguimiento que oscilaentre 6 y 9 meses no se ha reportado recidi-va herniaria.

DISCUSIÓN

La hernia inguinal recidiva es una com-plicación que en la década del 80 oscilabaentre el 10 y el 15 % y su tratamientoquirírgico se asociaba con un elevado índicede recurrencia que llegaba del 25 al 39 %.

La utilización de mallas protésicasunidas a las técnicas libres de tensión hanlogrado reducir significativamente este ín-dice. El pasado año en Suecia Sandblom yotros 8 hallaron que el índice de reoperaciónpor recurrencias herniarias a los 3 años dela intervención primaria, fue en el períodode 1986 a 1988 del 10,8 %; de 3,6 % en elperíodo de 1989 a 1991 y 2,2 % de 1992 a1997. Tras 20 años de seguimiento Bruns 9

encontró una tasa de recidiva general conla técnica de McVay, del 13,29 % Friis yotros 10 reportaron en Dinamarca una tasade recurrencia de 3,6 % para lasherniorrafias con malla sin tensión y de 16% para las herniorrafias con la técnica deMcVay, en un estudio de los resultados deambas técnicas.

Mashorner y Goss11,12 en 1962, utiliza-ron el abordaje preperitoneal transinguinalen casos con hernias reproducidas y totaldestrucción de los ligamentos de Poupart y

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Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6

Tipo 7

FIG. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

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Cooper, y propusieron la colocación demalla preperitoneal con cierre de la fasciapor encima. La descripción de la visualiza-ción del espacio preperitoneal que dichosautores ofrecieron en su artículo originalinspiró a Rives para la elaboración de sutécnica, e hizo que la colocación de mallapreperitoneal transinguinal se conozca comola vía de Mahorner Goss.

Varios autores utilizan la víapreperitoneal transinguinal, mediante lasección de la fascia traversalis, entre ellosRives 13 y Alexandre 14 en Francia,Gramegna15 y Coda16 en Italia, Read17 yMoran5,6 en EE.UU. y Schumpelick 18 enAlemania. La fijación de la malla se reali-za al ligamento de Cooper y al arcoaponeurótico del tranverso, así como a lasestructuras cefálicas y caudales del canalinguinal. Usan una larga pieza de malla de10 por 15 cm y técnicas hísticas puras parael cierre de la fascia tranversalis funda-mentalmente el McVay, que se usa tambiénpara fijar la malla. Resaltan la superiori-dad del método al combinar la versatilidadde la herniorrafia hística pura que se debeutilizar, con el refuerzo proporcionado porla fibroplastia de la malla. Coda16 señalaque es una operación técnicamente difícil ysugiere reservar su uso para casos con altoriesgo de recurrencia por factores sitémicosque provocan aumento de la presiónintraabdominal, así como factores localesde riesgo que contraindican el uso del pro-ceder de Stoppa. Todos señalan que esteproceder tiene la ventaja de realizar la pro-filaxis de la hernia crural.

Revisando la literatura médica cadavez se hace más énfasis en la colocación demalla preperitoneal, tanto una malla linealo con un plug lineal o en forma de cono,asociada o no a una malla suprayacente a lafascia tranversalis , y siempre acompañadade un procedimiento que use la menor ten-sión posible.

En nuestro criterio la técnica de Mo-ran es un procedimiento transinguinal con

colocación de malla preperitonial, seguroy técnicamente fácil, que utiliza parte dela técnica de Shouldice, que entre las repa-raciones hísticas puras muestra resultadossuperlativos en la profilaxis de la recidivaherniaria y logra minimizar la tensiónhística mediante una sutura continua, albrindar una mejor distribución de la ten-sión a lo largo de toda la superficie de teji-dos aproximados. La bibliografía revisadautiliza esta combinación técnica con índi-ces de recidiva menores de 1 % al año. 5,6

En la bibliografía nacional encontramosreportes del uso de malla preperitoneal porvía posterior en casos recidivados 19,20 conbuenos resultados.

Consideramos igualmente puede serutilizada en todas las hernias que compor-ten debilidad de la pared posterior (tipos 3al 6 de la clasificación antes mencionada)tanto en hernias primarias como recidivadas.También esta técnica permite realizar pro-filaxis de la hernia crural, y adicionalmentereforzar el triángulo lateral del orificiomiopectíneo de Fruchaud.

Nuestra serie es un reporte preliminarde este proceder, y necesita un mayor se-guimiento, para establecer de forma efec-tiva su índice de recidivas, al tener en cuen-ta que ellas en la reparación con malla ocu-rren con mayor incidencia a los 3 años de lahernioplastia.

En conclusión:

1. La colaboración de malla preperitonealpor vía transinguinal mediante la técni-ca de Moran, es un recurso útil para lareparación de hernias primarias orecidivadas que comporten debilidad odestrucción de la pared posterior.

2. Es preciso un mayor posoperatorio paraprecisar la existencia de recidivas.

3. En nuestra serie no se reportaron com-plicaciones atribuibles al uso de la ma-lla protésica.

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SUMMARY

The first 10 patients with inguinal hernias operated on at Comandante Manuel Fajardo Teaching Hospital by usingthe technique described by Robert Moran, in 1992, were presented. This technique consists in placing a linealpiece of polypropylene in preperitoneal position via transinguinal with its further fixation and the closure of theposterior wall with the first 2 planes of Shouldice’s technique. Gilbert’s classification modified by Rutkow andRobbins was used. Type 3, 4 and 6 hernias according to this classification were operated on. 6 cases were relapsedhernias and 7 underwent elective surgery. Regional and local anesthesia and acupuncture were used in descendingorder. No complications or wound sepsis were observed. There was no hernial relapse in our series, with a follow-up that ranges from 6 to 9 months.

Subject headings: HERNIA, INGUINAL/diagnosis; HERNIA, INGUINAL/surgery; SURGICAL MESH/utilization; CEFAZOLIN.


1. Lichtenstein IL. Hernia Repair without Disability, Second edition. St Louis, Tokyo: Ishiyaku Euroamérica,1986:21-87.

2. Rutkow IM. Epidemiologic, economic and sociologic aspects of the hernia surgery in the United States. ClinQuir Norteam 1998; 78(6):947.

3. Felix P, Ventadoux Y, Guerineau JM. Outpatient management, patient comfort and satisfaction of 100consecutive inguinal hernias treated by Shouldice procedures with steel wire under local anesthesia. Ann Chir1999; 53(5):387-96.

4. Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. AmJ Surg 1989;(157):331.

5. Moran RM, Brauns J, Petrie CR, Novack BP, Johnsurd JM. The Moran repair for inguinal hernias. En:Achumpelick V, Wattz GE (eds) Inguinal Hernia Repair. Expert Meeting on Hernia Surgery, St Moritz,1994: 206-11.

6. Moran repair for inguinal hernias. Am Surg 1997; 63(5):430-3. 7. Abrahamson J. Hernias. En: Zinnner MJ (ed). Maingot’s Abdominal Operations, Stanford: Appleton and

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2000; 166 (2): 154-8. 9. Buns W; Dudda W, Wenzel E. Late outcome of Lotheissen-McVay herniotomy 20 years posoperative.

Langenbecks Arch Chir 1996; 381(5):263-6.10. Friis E, Lindahl F. The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg 1996; (172):315-9.11. Mahorner H, Goss GM. Herniation following destruction of Poupart’s and Cooper’s ligaments: A method of

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Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Jorge R. Roselló Fina . Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D, Vedado,municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de la Habana, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2002;41(3):176-84

Hospital Universitario �Hermanos Ameijeiras�, Ciudad de La Habana

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DE TRÁQUEA Y BRONQUIOSPRINCIPALES

Dr. Edelberto Fuentes Valdés,1 y Dr. Sixto B. Corona Mancebo,2

RESUMEN

Los tumores de la tráquea y los bronquios principales son raros, por lo que no existeexperiencia importante en el tratamiento de éstos. Los tipos histológicos más frecuentesson el carcinoma adenoideo quístico y el carcinoma de células escamosas. En nuestro casoestos tipos histológicos se presentaron en 2 pacientes respectivamente, el carcinomamucoepidermoide fue el diagnóstico en otros 2 enfermos y el leiomiosarcoma de tráqueaen un caso. La resección quirúrgica fue el tratamiento de elección con resección de carinaen 3 enfermos, neumonectomía en 1 y resección de tráquea cervical en 3. La radioterapiaadyuvante se utilizó en los cilindromas, los carcinomas de células escamosas y los tumoresmucoepidermoides. Solo 1 de 7 pacientes mostró complicaciones y no hubo mortalidadposoperatoria. La mayor supervivencia ha sido de 172 meses en el caso del leiomiosarcoma.Una enferma con un cilindroma falleció a los 74 meses de operada y los 2 enfermos contumores epidermoides de bronquio principal fallecieron 13 y 15 meses después de suoperación, todos por enfermedad metastásica.

DeCS: NEOPLASMAS DE LA TRAQUEA/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA TRA-QUEA/cirugía NEOPLASMAS DE LOS BRONQUIOS/diagnóstico; NEOPLASMASDE LOS BRONQUIOS/cirugía; CARCINOMA MUCOIDERMOIDE/cirugía; CAR-CINOMA QUISTICO

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H) Jefe del serviciode Cirugía General.

2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. ISCM-H.

El diagnóstico de los tumores de trá-quea y bronquios se hace tardíamente, por-que la luz traqueal es suficientemente am-plia para evitar la obstrucción temprana 1

Para Belsey 2 el 75 % de la luz traquealpuede estar ocluida antes de que se produz-can síntomas.

La incidencia de estos tumores es me-nor de 0,2 por 100 000 personas por año,con una prevalencia en autopsias de 1 por

15 000. 3 El carcinoma epidermoide y elcarcinoma adenoideo quístico (cilindroma)son los tipos histológicos más frecuentes yrepresentan alrededor de los 2/3 de lasneoplasias primarias de las vías aéreas. 4

El tratamiento de los tumores de trá-quea y bronquios principales depende en granmedida de su localización y extensión. 1

Dicho tratamiento ha comprendido desdela colocación de una endoprótesis hasta la

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resección y anastomosis terminoterminalcon reconstrucciones complejas como laresección de carina.

Durante 14 años, desde 1987 hasta elaño 2001 en el servicio de cirugía generaldel Hospital Clínico- quirúrgico “Herma-nos Ameijeiras”.

Se realizaron intervenciones quirúrgi-cas a 7 pacientes con tumores primarios detráquea y bronquios principales, los queconstituyen el elemento fundamental de esteartículo, con el objetivo de actualizar eltratamiento, dar a conocer los resultadospues se había encontrado en la literaturamédica nacional publicaciones al respecto.

PACIENTES Y MÉTODOS

Hacemos la revisión de los pacientesintervenidos en nuestro Servicio por mos-trar tumores malignos primarios de la trá-quea y los bronquios principales. En todoslos pacientes se obtuvo el estado al momen-to de elaborar el manuscrito. El reducidonúmero de enfermos excluye los estudiosestadísticos de supervivencia.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

De los 7 pacientes 3 eran hombres y 4mujeres. La edad fluctuó entre 15 y 58 añoscon una media de 36,3 años. El tiempo en-tre el comienzo de los síntomas y el diag-nóstico fluctúo entre 5 meses y 48 meses.Para los tumores que se asentaban en la trá-quea el rango fue de 12 a 48 meses para losbronquios de 5 a 6 meses. El síntoma máscomún fue la disnea. Otros síntomas fueronel estridor y la hemoptisis. En todos losenfermos los síntomas de obstrucción res-piratoria llevaron al diagnóstico erróneo deasma bronquial o bronquitis crónica, lo quecontribuyó al retardo en el diagnóstico.

El estudio preoperatorio comprendió larealización de radiografías simples de tó-rax, tomografía axial computadorizada(TAC) y broncoscopia flexible. En ningunode nuestros pacientes se demostró metásta-sis a distancia al momento del diagnósticoy tratamiento.

La lesión traqueal pura ocurrió en 3enfermos y la toma de bronquios principa-les y carina y de bronquio principal aisla-damente en 3 y 1 casos respectivamente.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

La tunelización preoperatoria del tu-mor se intentó en 3 pacientes. El objetivode este proceder era mejorar la funciónrespiratoria, evitar la obstrucción total ymejorar la atelectasia y la neumoníaposobstructiva se alcanzó apertura bronquialsuficiente para una ventilación adecuada ypara expulsar las secreciones traqueo bron-quiales mediante el uso de Nd-YAG láser.En un segundo enfermo se utilizó la inyec-ción de alcohol absoluto por un tumor delbronquio principal izquierdo, y aunque huboexpulsión de fragmentos tumorales con latos, no fue posible desbloquear el bronquiocomo se demostró con una broncoscopiaflexible subsecuente. El endoscopista evitóel uso del láser en este caso por medio a unsangramiento difícil de controlar. Ambospacientes tenían carcinomas mucoepi-dermoides del bronquio principal. Un ter-cer paciente con un carcinoma adenoidequístico de la tráquea torácica tampoco sebenefició de la tunelización preoperatoriapor temor al sangramiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

En todos los enfermos se llevó a cabola resección y anastomosis de las vías aé-

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reas superiores. A 3 de los 4 pacientes contumores de bronquios principales se les rea-lizó neumonectomía y resección de carina(neumonectomía en manguito), conreimplante del bronquio izquierdo en 2 deellos, ambos operados por carcinomaepidermoide del bronquio principal derechocon invasión carinal. En el tercer enfermo,un joven de 15 años de edad que presentabaun tumor mucoepidermoide de bajo gradodel bronquio tronco izquierdo e invasióncarinal, se practicó en un primer tiempo laresección de carina y del bronquio izquier-do a través de una toracotomía derecha, ysutura del bronquio con máquina grapadoraUO-60; el pulmón izquierdo se abandonó insitu . La continuidad de la vía respiratoriase alcanzó al reimplantar el bronquio dere-cho a la tráquea. En las figuras 1 a 5 semuestran los pasos principales de la teoríaquirúrgica practicada. Siete días más tardese extirpó el pulmón izquierdo, altamenteséptimo, a través de toracotomía izquier-

da. A la cuarta paciente se le practicóneumonectomía izquierda por tumormucoepidermoide del bronquio homolateraly sepsis pulmonar severa a pesar de la me-joría radiológica después de la tunelización.El tumor se adhería al esófago del cual pudoser separado sin dificultad. En este casoquedó tumor microscópico en el borde desección muy cercano a la carina, que inclu-so necesitó cierre manual del muñón bron-quial .

Los 3 pacientes restantes tenían tumo-res de tráquea, la que fue resecada conanastomosis termino terminal. En 2 de ellosse practicó la resección de 8 anillostraqueales. En el último se resecaron 7 yse evidenció toma microscópica del bordeproximal en la biopsia por congelacióntransoperatoria. Dos de estos enfermos tu-vieron acceso cervicomediastinal combinadocon una enferma pudo ser operada por víacervical con resección de 8 anillostraqueales.

FIG. 1. Resección de carina por tu-mor mucoepidermoide de bajo gra-do, que toma bronquio izquierdo ycarina de bajo grado, que toma bron-quio izquierdo y carina. Obsérvesela tráquea cargada y un tuboendotraqueal pasado al bronquioderecho inmediatamente por enci-ma de la carina.

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FIG. 2. Se resecó tráquea distal, carinay la porción proximal del bronquio iz-quierdo, donde asentaba el tumor.Ambos bronquios están intubados paramantener la ventilación. Se ha comen-zado la reimplantación de bronquioderecho en traquea.

FIG. 3. Se ha terminado la anastomosisen su cara posterior. Se mantienen venti-lando ambos pulmones.

RESULTADOS

En la tabla se muestran las caracte-rísticas de los pacientes estudiados.

MORBILIDAD

Solo 1 de nuestros enfermos tuvo unposoperatorio complicado, en este caso, el

joven a quien se le practicó resección decarina y neumectomía izquierda en 2 tiem-pos. Este presentó distress respiratorio ysepsis severa del pulmón remanente.

MORTALIDAD

No hubo muertes posoperatorias. Du-rante el período de seguimiento hubo 3 fa-

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FIG. 4. Se concluyó la anastomosistráqueo-bronquial. El bronquio izquier-do se cerró manualmente y se aban-donó el pulmón para neumonectomíaulterior.

FIG. 5. Espécimen de tráquea, en la que se observa un tumor quecrece hacia la luz y correspondió a un carcinoma adenoide quístico.Se resecaron 8 cartílagos.

llecidos, todos por enfermedad metastásica.La primera fallecida fue una enferma conun cilindroma traqueal que a los 72 mesesse presentó con metastásis pulmonares bi-laterales múltiples, y la que falleció 2 me-ses más tarde. En los 2 casos restantes setrató de tumores epidermoides de bronquioprincipal; estos pacientes por metástasiscerebral y al pulmón remanente respecti-

vamente 13 y 15 meses después de laopera ción.

El resto de los pacientes se encuentranvivos con un intervalo de tiempoposoperatorio que fluctúa desde 1 mes has-ta 172 meses. De los enfermos con infiltra-ción microscópica de los bordes de sección1 tiene 11 meses de operado y los estudiosendoscópicos e imagenológicos no han de-mostrado recidiva local o metástasis a dis-tancia. El otro tiene una evoluciónposoperatoria de 2 meses. Ambos recibie-ron tratamiento radiante.

DISCUSIÓN

Más del 90 % de los tumores prima-rios de la tráquea y bronquios principalesen adultos son malignos, con el carcinomaadenoideo quístico y el carcinoma de célu-las escamosas como los más frecuentes. 5

Otros tumores malignos que asientan enestos órganos son: leiomiosarcoma,condrosarcoma, carcinosarcoma y carcino-ma de células fusiformes. 6

Para algunos autores 7 se debe hacerénfasis en el diagnóstico a causa de que no

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TABLA. Presentación de los casos

Tipo SíntomasNo Sexo Edad Histológico Localización Acceso Operación (tiempo) Seguimiento

1 F 47 Ca Ep B D T.D N.D en manguito Disnea (6m) Fall.13 mDolor torócico

2 M 56 Ca Ep B D T.D N D en manguito Disnea (5m) Fall. 15 m3 F 26 Ca AQ Tráquea cervical Cervical Resección Disnea Fall. 74 m

(8 anillos) (48 m)4 F 15 Leiomios. Tráquea media Cerv-est. Resección Disnea (48 m) V LE 172 m

(8 anillos) Hemoptisis5 F 37 Mucoep. B I T.I NI Disnea (6 m) VLE 11 m*

Tos6 M 52 CaAQ Tráquea media Cérv-est Resección Disnea (12 m) VLE 2 m

(7 anillos)Hemoptisis

7 M 15 Mucoep BI T.D.-T.I. N I en manguito Disnea (6 m) VLE 1 m

* Tumor microscópico en los bordes de sección.Ca Ep: carcinoma epidermoide, Ca A Q: carcinoma adenoide quístico, leiomios. : leiomiosarcoma, Mucoep.: mucoepidermoide, BD: bronquioderecho, BI: bronquio Izquierdo, Med: mediastinal, Cerv-est: cérvico esternal, TD: toracotomía derecha, TI: toracotomía izquierda, ND: neumectomíaderecha, NI: neumectomía izquierda. Fall. = fallecido, V = vivo, LE = libre de enfermedad.

hay síntomas específicos. El cuadro clínicode los tumores traqueales se caracteriza por4 formas de presentación: 5 1; Obstrucciónde la vía aérea superior que causa disnea,respiración ruidosa y estrictor. 2. Irritacióny ulceración mucosas dadas por tos y he-moptisis. 3; Invasión directa de órganosadyacentes, parálisis recurrencial y disfa-gia y 4; Metástasis a distancia. La mayoríade los pacientes son tratados por asma obronquitis crónica. Es un hecho aceptadoque el diagnóstico es tardío, por la confusiónantes citada, porque muchos de estos tumo-res (cilindroma, tumor carcinoide y carcino-ma mucoepidermoide) crecen muy lentamen-te y por lo raro de estas neoplasias que haceque muchos médicos no los vean nunca. 5

En nuestros casos la disnea fue el sín-toma fundamental y el tiempo fluctuó entre5 y 48 meses. En la localización en los bron-quios principales los síntomas fueron mastempranos, lo que pensamos se debe almenor diámetro en relación con la tráquea,y la producción de atelectasia y neumoníaposoperatoria.

Los estudios radiográficos convencio-nales pueden visualizar el componenteintraluminal, y en los tumores con tomaextratraqueal voluminosos se puede obser-var distorsión del contorno mediastinal nor-mal. 8 Sin embargo en pacientes con tumo-res pequeños la radiografía simple del tó-rax no pone en evidencia el tumor, lo quees una causa adicional de retardo en el diag-nóstico. En la actualidad la TAC es necesa-ria para delinear la localización y exten-sión de la lesión. 5

La broncoscopia produce informaciónesencial para planear la vía de acceso y latécnica de resección. Es un método simpley confiable para la obtención de muestraspara biopsias, pone en evidencia la exten-sión de la toma intraluminal y las medicio-nes precisas definen los márgenes del tu-mor y su relación con la carina, el cricoidesy las cuerdas vocales. 5 El broncoscopio flexi-ble es inefectivo ante una obstrucción o he-moptisis masiva. En tales casos elbroncoscopio rígido está indicado, porqueproporciona el control adecuado de la vía

182

aérea. Al avanzarlo más allá del tumor selogra acceso para la ventilación. Asimis-mo el tumor se puede extirpar endoscó-picamente al usar fórceps de biopsia, coa-gulación o resección con láser.

Varios métodos han sido desarrolladospara la tunelización de tumores que ame-nazan con obstruir totalmente la tráquea yproducir la asfixia del paciente. Entre ellostenemos el uso del Nd-YAG láser, 9 uso deendoprótesis, 10 tratamiento con radiacionesexternas y braquiterapial, 11 inyección dedrogas citotóxicas en el tumor 12 y la técni-ca de enucleación con el broncoscopio rígi-do descrito por Grillo. 13 En 1995 Homassony otros 14 presentaron sus resultados con eluso de la termocoagulación con equipo dealta frecuencia y alcanzaron la destruccióndel tumor en 27 de 32 enfermos y lahemostasia en 11 y 12 pacientes.

En 3 de nuestros casos se intentó latunelización traqueobronquial, con el usodel Nd-YAG láser y con la inyección de al-cohol absoluto en el tumor. Solo en 1 casose mejoró el estado de compromiso de laluz bronquial con la utilización del láser.En los otros 2 enfermos tanto lafotoevaporación como la inyección de alco-hol fallaron en alcanzar su objetivo. Elendoscopista prefirió no continuar el pro-ceder al aparecer sangramiento, temiendouna catástrofe. En general los autores con-sulados han manejado esta tecnología singrandes contratiempos, a pesar del riesgoreal del sangrado durante las maniobras pararecanalizar la vía aérea mediante el láser.Coincidimos en que el alivio preoperativode la obstrucción puede aumentar el índicede resecabilidad y mejorar los resultadosquirúrgicos, en un grupo seleccionado depacientes. 15

En opinión de Rafael y Weissberg 1 lastécnicas básicas y el acceso para operacio-nes traqueales han estado determinadosfundamentalmente a través del trabajo pio-nero de Grillo, Pearson y otros y Perelmany Koroleva .

En general, la extirpación quirúrgicaes el mejor tratamiento para aquellasneoplasias que se pueden resecar totalmen-te, con restauración de la continuidad me-diante reconstrucción primaria. 5 Para lostumores localizados en la tráquea cervicaly mediastinal superior el acceso cervicalcon incisión en corbata de Kocher suele seradecuado. La esternotomía media es útilen los tumores de la tráquea mediastinal ylos tumores que toman la carina a travéz deuna toracotomía derecha posterolateral. Unacombinación de los accesos puede ser ne-cesaria como en 2 de nuestros casos en quefue cérvico mediastinal para tumores loca-lizados en la tráquea media. Es opinión dePearson y otros 5 que con pocas excepcionesse puede extirpar hasta la mitad de la trá-quea y lograr la reconstrucción con anasto-mosis primaria.

En 1962 Grillo 16 realizó su primeraresección carinal con reconstrucción, en unapaciente con un cilindroma. Se han emplea-do muchas técnicas quirúrgicas entre lascuales tenemos: resección traqueal, resec-ción de carina y neumonectomía derecha eizquierda, resección de carina y lóbulo su-perior derecho y neumonectomía izquier-da. En aquel momento se pensaba en que nose podría resecar más de 2 ó 3 cm de trá-quea. En nuestro caso se han realizado 3resecciones de carina con reconstrucciónen 2 ocasiones al anastómosar el bronquioizquierdo a la tráquea y en una el bronquioderecho. Las otras 4 operaciones compren-dieron 3 resecciones traqueales y unaneumonectomía izquierda. En un enfermocon tumor mucoepidermoide del bronquioprincipal izquierdo e invasión carinal sepracticó resección de carina, cierre delbronquio izquierdo y reimplantación delderecho a través de una toracotomía dere-cha, lo que obligó a abandonar el pulmónizquierdo atelectásico para extirparlo en unsegundo tiempo. Quizás hubiera sido másapropiado el acceso por toracotomía izquier-da, y cortar el bronquio a través del tumor

183

y en un segundo tiempo llevar a cabo laextirpación de la carina como aconsejanotros autores. 1

No hubo mortalidad posoperatoria y lascomplicaciones se mostraron en un solopaciente con distress respiratorio y sepsissevera del pulmón remanente. Maziak yotros et al 3 reportaron como causas de mor-talidad fístula del tronco arterialbraquiocefálico a la tráquea en casos don-de se usó prótesis de Marlex para recons-truir la tráquea, dehiscencia de sutura, neu-monía y posible embolia pulmonar, y entrelas complicaciones la parálisis recurrencial,granulomas de la vía respiratoria, infecciónde la herida, disfagia y estenosis entre otras.Otros investigadores han reportado la fístu-la broncopleural como complicaciónposoperatoria. 17

La supervivencia se relaciona con eltipo de tumor. En el carcinoma adenoideoquístico es excelente. En los casos de Maziaky otros 3 hubo una pequeña diferencia en su-pervivencia entre pacientes con reseccióncompleta y en los que quedó infiltraciónmicroscópica en los bordes de sección. Ensu comentario sobre el trabajo de Maziak yotros 3 Grillo plantea que el MassachusettsGeneral Hospital la supervivencia es dealrededor de 79 % a 5 años. Entre las ca-racterísticas de este tumor tenemos quepuede recidivar localmente o producir me-tástasis muchos años después de su diag-nóstico y tratamiento. Una de nuestras pa-cientes presentó metástasis pulmonaresmúltiples 6 años después de su operación, yfalleció 2 meses más tarde.

El carcinoma epidermoide de tráqueatiene mejor pronóstico que su similar delpulmón. 18 Nuestros 2 pacientes con este tipohístico tuvieron la lesión en el bronquioprincipal derecho y fallecieron 13 y 15meses después del tratamiento.

Dos de los pacientes de esta serie pre-sentaban carcinoma mucoepidermoide,ambos del bronquio principal izquierdo, Eltiempo de seguimiento es muy corto enambos para llegar a conclusiones; no obs-tante, ambos tumores son de bajo grado, loque en opinión de Hetmiller y otros 19 lesofrece un largo período de supervivencia.La paciente con leiomiosarcoma de tráquease encuentra viva y libre de enfermedad 172meses después de su operación.

Se ha recomendado la radioterapiaadyuvante en todos los pacientes que sufrenresección y con énfasis especial en los quequeda tumor residual. 3.20 Todos nuestrosenfermos recibieron tratamiento adyuvantecon radioterapia. La quimioterapiaposoperatoria fue utilizada en los 2 pacientescon carcinoma escamoso bronquial.

Al resumir podemos decir que los tu-mores de la tráquea y los bronquios princi-pales son raros, por lo que no existe expe-riencia importante en el tratamiento deellos. Los tipos hísticos más frecuentes sonel carcinoma adenoideo quistico y el carci-noma de células escamosas. La resecciónquirúrgica es el tratamiento de elección yla radioterapia adyuvante está indicada enlos cilindromas y los carcinomas de célu-las escamosas.

SUMMARY

As the trachea and primary bronchus tumors are rare, there is no an important experience in their treatment. Themost frequent histological types are the adenoid cystic carcinoma and the squamous cell carcinoma. In our case,these histological cases were observed in 2 patients, respectively. The mucoepidermoid carcinoma was diagnosedin 2 other patients and the tracheal leiomyosarcoma in one case. Surgical resection was the election treatmentwith carina resection, in 3 patients; pneumonectomy, in 1; and cervical trachea resection, in 3. Adjuvantradiotherapy was used in cylindromas, squamous cell carcinomas and mucoepidermoid tumors. Only 1 of 7patients had complications. There was no postoperative mortality. The highest survival has been of 172 months in

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the leiomyosarcoma. A female patient with a cylindroma died 74 months after the operation, whereas the 2patients with epidermoid tumors of primary bronchus died on the13th and 15th months. All of them died due tometastatic disease.

Subject headings: TRACHEAL NEOPLASMS/diagnosis; TRACHEAL NEOPLASMS/surgery; BRONCHIALNEOPLASMS/diagnosis; BRONCHIAL NEOPLASMS/surgery; CARCINOMA, MUCOEPIDERMOID/surgery; CARCINOMA, ADENOID, CYSTIC/surgery.


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Recibido: 27 de septiembre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Edelberto Fuentes Valdés . Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeira”, piso 17, San Lázaro 701,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

185

Rev Cubana Cir 2002;41(3):185-93

Hospital Universitario �Doctor Gustavo Aldereguía Lima�, Cienfuegos

VALORACIÓN DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS AL PACIENTECON TRAUMA GRAVE

Dr. Gabriel Rodríguez Suárez,1 Dra. Maribel Misa Menéndez,2 Dr. Florencio Ponz Moscoso,3 Dr. Antonio ValdiviaPuerta,4 y Lic. Norma Mur Villar5

RESUMEN

Con el objetivo de determinar la calidad de la atención de urgencias a los pacientes queingresaron en el Hospital Universitario “Doctor Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos,con el diagnóstico de trauma grave, se realizó un estudio descriptivo correlacionar. Seincluyeron 95 pacientes admitidos en unidades de cuidados progresivos en el período deestudio, siguiendo el protocolo general de atención al trauma vigente en el Servicio. Laedad media total de los lesionados fue de 39 años, con predominio del sexo masculino. Eltraumatismo craneoencefálico fue el más frecuente y de mayor mortalidad. Un análisismultivariado demostró que cerca del 50 % de los fallecimientos estuvo relacionado con laseveridad de las lesiones, el tipo de trasporte utilizado y la demora en recibir los cuidadosdefinitivos.

DeCS: HERIDAS Y TRAUMATISMOS/diagnóstico; HERIDAS Y TRAUMATISMOS/complicaciones; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA/métodos; AMBULANCIAS/utilización; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL

1 Especialista de I Grado en Angiología Y Cirugía Vascular. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Instructor.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Instructora.3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto4 Especialista de I Grado en Cirugía.5 Licenciada en Enfermería. Miembro Adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería. Asistente.

En la región de las Américas se obser-va un marcado aumento en las tasas demorbilidad y mortalidad por trauma; asi-mismo se advierte un claro aumento de lafrecuencia y severidad de los desastres na-turales y de aquellos ocasionados por elhombre. El trauma, que abarca las heridasintencionales (homicidio y suicidio) y lasintencionales (caídas, accidentes automo-vilísticos, desastres y otras causas), ha sido

la causa principal de muertes entre menores de45 años de edad, durante los últimos decenios.

Como causa global de muerte; solo essuperado por el cáncer y la arteriosclerosis.En EE.UU., por citar un ejemplo, provocamás de 145 000 muertes al año; se produ-cen aproximadamente 60 millones de lesio-nes, 50 % dejar secuelas, ya sean tempora-les o permanentes. 2 En Cuba, el número detraumatizados por accidentes del tránsito

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durante los años 1980 a 1990 alcanzó la ci-fra de 26 362 muertos, o sea, se produjo 1muerte cada 4 h. Las pérdidas materialesascendieron a más de 4 566 528 pesos, sinincluir los gastos por medicamentos y hos-pitalización. 3

Trunkey asegura que las muertes portrauma se producen en 3 períodos despuésde ocurrido el accidente. En minutos o se-gundos, es el primer tiempo del lesionadosevero y son por laceraciones graves y he-morragias fulminantes de órganos vitales;representan el 50 %. El segundo tiempo loconstituyen las 1 ó 2 h posteriores al trau-ma, conocidas como hora de oro, se deno-minan como muertes tempranas, a causade hemorragias, hematomas subdurales,hemoneumotórax, taponamiento cardíaco,rotura de hígado, bazo, etcétera; represen-tan el 30 % del total y gran parte de ellaspueden ser prevenibles con la creación desistemas de trauma, el tercer tiempo apor-ta el 20 % restante de las muertes, éstasocurren en días o semanas después de lalesión, por sepsis, compromiso respirato-rio severo o fallo multiorgánico. 3-5

La OMS conceptúa como un problemade atención médica especializada a lostraumatizados severos y considera que susolución se encuentra en la creación de unsistema, que plenamente desarrollado, debeabarcar aspectos de: prevención, asisten-cia prehospitalaria, asistencia hospitalaria,y rehabilitación.

Cuba como parte de este programa hacreado el Sistema Integrado de UrgenciasMédicas (SIUM), que tiene como uno desus objetivos fundamentales el mejoramientode la atención al paciente traumatizado, nosolo en el hospital sino fuera de él, con laproyección comunitaria de los clubes desocorrismo.

Nuestro centro, como parte del mejo-ramiento continuo de la calidad, ha desa-rrollado acciones para disminuir la morta-lidad por trauma, ha aplicado guías de aten-ción, ofertado cursos de adiestramiento en

el manejo del politraumatizado y creó uncomité de trauma que analiza la conductaasumida con estos pacientes desde su llega-da al servicio de urgencias hasta su egreso,de cuyas fuentes se nutre esta investigación;por estas razones se planificó un estudiopara realizar una valoración de la atenciónde los pacientes con trauma grave.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivocorrelacionar retrospectivo y transversal dela conducta asumida en el Servicio de Ur-gencias del Hospital Universitario “Doc-tor Gustavo Aldereguía Lima” deCienfuegos, con los pacientes que recibie-ron trauma y que requirieron ser admitidosen unidades de cuidados progresivos en elperíodo comprendido del 1 de mayo de 1999al 31 de abril del 2000.

Nuestro Universo estuvo constituido por213 pacientes los que fueron ingresados enla UCI y UCIM, previa valoración inicialrealizada por la guardia de Cirugía Gene-ral. Se excluyeron todos los expedientesclínicos, en los que no fue posible analizarla conducta seguida en Urgencias, por es-tar la microhistoria de trauma incompleta;se incluyeron 95 pacientes.

TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Los datos se recogieron de lasmicrohistorias confeccionadas en el Servi-cio de Urgencias y se creó una base de da-tos en programa Fox, con las siguientes va-riables de interés: edad, sexo, conducta asu-mida en urgencias, complementarios indi-cados, tiempo de demora en llegar al servi-cio, tiempo de demora para la cirugía, elíndice de trauma inicial, escala de comade Glasgow inicial y los resultados al egresohospitalario.

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Se hicieron consideraciones como:

− Hora de oro: Es el tiempo consideradocomo ideal para disminuir la morbilidady mortalidad por traumatismos. Se defi-ne como la primera hora de ocurrido elaccidente. Durante estos 60 min el le-sionado debe ser recogido en el sitio delos hechos y transportado al hospital parabrindarle los cuidados definitivos. Mideagilidad en los servicios de rescate y deurgencias.

− Tiempo de arribo a urgencias: Tiempoque media entre el accidente y la llega-da al servicio de urgencias. En la medi-da que se acorta, más posibilidades exis-ten de cumplir la hora de oro.

− Ambulancia AVA: Son móviles con limi-tados recursos materiales y con recur-sos humanos no siempre entrenados enapoyo vital a pacientes lesionados.

− Los datos se llevaron a un formulariodiseñado al efecto en el programa degestión de bases de datos FOXBASE,donde se incluyeron las variables men-cionadas con anterioridad, éstas se ana-lizaron en el programa SPSS versión

8.0 para Window 98. Para realizar el aná-lisis multivariado entre las variables, seutilizó el método de Regresión Logísti-ca Múltiple, con lo cual se logró discri-minar aquellas variables que más rela-ción tuvieron con la muerte, teniendo encuenta el riesgo relativo (RR), con in-tervalos de confianza del 95 %. Se de-terminaron además la desviaciónestándar entre los vivos y fallecidos conrelación a algunas variables como la edad,sexo, etcétera.

RESULTADOS

Predominio del sexo masculino tantoen vivos como fallecidos, al existir unamedia de la edad de 39 con una desviaciónestán dar (SD) = 1,8, en los fallecidos fue de51,18 con una SD = 6,6 y predominó la razablanca en ambos grupos con el 75,8 %. Entrelos diferentes traumas por regiones corpo-rales el traumatismo craneoen-cefálico ocu-pó el 54,7 % del total, y su mortalidad fuedel 13,7 %, seguido, del trauma del tórax yabdomen (tabla 1).

TABLA. 1. Generalización general de los casos

Vivos Fallecidos Total

Media 36,7 SD = 1,7 51,18 SD = 6,6 39 sd = 1,8De edad No. % No. % No. %

Sexo: Masculino 71 91,0 15 88,2 86 90,5 Femenino 7 9,0 2 11,8 9 9,5Raza: Blanco 61 78,2 11 64,7 72 75,8 No blanco 17 21,8 6 35,3 23 24,2Trauma Craneoencefálico 39 41,0 13 13,7 52 54,7Trauma Cervical 3 3,2 0 0 3 3,2Trauma de Tórax 12 12,6 1 1,1 13 13,7Trauma de abdomen 12 12,6 0 0 12 12,6Trauma de extremidades 11 11,5 1 1,1 2 2,1y pelvisPolitraumatizadocon traumacraneoencefálico 1 1,1 1 1,1 2 2,1Trauma raquimedular 0 0 1 1,1 1 1,1

Total 78 82,0 17 18,0 95 100

188

Los accidentes del tránsito queinvolucran a vehículos, peatones, motos yciclos fueron los responsables de 50 casos852,6 %), seguido por las caídas con 24(25,2 %) del total las que son más frecuen-tes en el grupo de edades superiores a los 45años. Otras causas de lesiones fueron las he-ridas por arma blanca 9 (9,4 %), las lesionespor aplastamiento 4 (4,2 %), por armas defuego 1 (1,0 %) y otras causas 7 (7,3 %).

El 43 % de los lesionados se beneficiacon las ambulancias AVA de nuestro sistemade rescate; sin embargo, todavía el 47,7 %arriba al hospital en transporte no sanitario(tabla 2).

Los valores pronósticos del índice detrauma están por encima de los esperadospara esta escala; con valores inferiores a10 no hubo sobrevivientes.

En general la hora de oro no se cum-plió en el 58,9 % de los casos estudiados, loque fue significativo en el grupo con índicesde trauma inferiores 11 puntos, los cuales tie-nen mayor riesgo de muerte (tabla 3).

La mortalidad por traumatismocraneoencefálico (TCE) con Glasgow me-nor de 8 puntos, fue del 100 % y no estáexpensa del menor de 3 puntos; por otraparte el 46,1 % de los casos que falleciótenía un puntaje de Glasgow entre 9 y 15 alllegar al Servicio de urgencias (tabla 4).

El coeficiente de regresión fue de 49,3,esto nos dice que cerca del 50 % de losfallecimientos estuvo relacionado con lasvariables estudiadas. La edad no pareceestar influyendo en este estudio, según los

TABLA 2. Relación entre el tipo de transporte utilizado y el resultado al egreso

Tipo Vivos Fallecidos Totalde transporte No. % No. % No. %

AVA 32 33,7 9 9,5 41 43,2AVB 7 7,3 2 2,1 9 9,5No sanitario 39 41,0 6 6,4 45 47,7

Total 78 82,0 17 18,0 95 100

TABLA 3. Relación entre el índice de trauma y el cumplimientode la Hora de oro

Indice Se cumplió No se cumplióde trauma Hora de oro Hora de oro

No. % No. %

7 0 0 1 1009 0 0 2 10010 0 0 1 10011 0 0 4 10012 2 66,7 1 33.313 4 50,0 4 50.014 0 0 7 10015 11 39,3 17 60.716 22 53,7 19 46,3

Total 39 41,1 56 58,9

TABLA 4. Relación entre la escala de coma de Glasgow y la morta-lidad por trauma craneoencefálico

Escala de Vivos FallecidosGlasgow No. % No. %

4 0 0 2 1005 0 0 1 1007 0 0 3 1008 0 0 1 1009 4 80,0 1 20,010 2 66,7 1 33,311 2 66,7 1 33,312 3 100 0 013 2 100 0 014 0 0 1 10015 25 92,6 2 7,416 1 100 0 0

Total 39 75,0 13 25,0

189

TABLA 5. Valor de las variables con relación a la mortalidad análisis multivariado

Variables Valor OR IC de p. LS LI

Atención en menos de 1 h 0,08 1,00Atención en más de 1 h 1,36 1,07 10,415 - 29 0,16 1,0030 - 44 0,56 0,08 3,9245 - 59 0,14 0,01 3,8860 y + 4,66 0,74 29,2Transporte AVA 0,04 1,00Transporte AVB 2,36 1,04 9,54Auto 3,25 1,06 6,23Indice de trauma (11 y +) 0,07 1,00Indice de trauma (menos de 11) 16,3 5,06 29,34

Coeficiente de regresión: 49,3

valores de p. Se evidencia que existe unriesgo (1,36 veces) mayor cuando la aten-ción definitiva no se efectúa en la prime-ra hora, así es 2,36 mayor cuando no seusa para el transporte una ambulanciaAVA y 16 veces mayor cuando el pacien-te llega al Servicio de Urgencias conun índice de trauma menor de 11 pun-tos (tabla 5).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio no difiere de la litera-tura médica revisada con respecto al sexoy la edad; nuevamente no pone de manifies-to que son los hombres jóvenes los más pro-pensos a sufrir un trauma grave que truncaasí su vida productiva, razón por la que sele considera como un problema serio desalud, que ha motivado la creación de siste-mas de atención al paciente traumatizadoen todas las regiones del orbe. 1,2

Entre los diferentes traumas por regio-nes corporales, el traumatismo craneoen-cefálico tiene un lugar cimero, en nuestroestudio ocupa el 54,7 % del total, con unamortalidad del 13,7 %. Sin dudas este tipo

de lesión es el más frecuente, así lo de-muestran diferentes estudios epidemioló-gicos internacionales y nacionales: la mor-talidad varía de acuerdo con la severidaddel daño, sigue los criterios de la escalade Glasgow, y se mueve en el rango entre36 y 50 %.4,6-8

Los otros sitios de lesiones que le si-guen en orden de frecuencia son el tórax yel abdomen. Cuando las causas que los pro-vocan son los accidentes del tránsito la fre-cuencia varía en los diferentes estudios, sontan bajas como el 13 % y tan elevadas comoel 60 %. Un estudio reciente de 3 años, aportóel 17 %, para las lesiones torácicas. 9-11

Las lesiones torácicas causan 1 de cada4 muertes por trauma y muchas de ellas sepueden prevenir con diagnósticos y trata-mientos tempranos. Menos del 10 % de lostraumas cerrados requieren de operaciónquirúrgica, estos pueden ser tratados conprocedimientos sencillos por el médico deurgencias. 12

La lesión abdominal, por su parte, si-gue siendo considerada como una causa demuerte prevenible, si se tiene en cuenta quehasta el 20 % de los pacientes conhemoperitoneo agudo puede presentar un

190

examen abdominal normal, pues la cavidadperitoneal puede ser un reservorio poten-cial de sangre. 13 Nosotros no encontramosmortalidad por esta causa.

Los resultados de nuestra investigacióncon relación a los mecanismos productoresde las lesiones graves, coinciden con todoslos reportes; son los accidentes del tránsitoque involucran a vehículos, peatones, mo-tos y ciclos los responsables mayoritarios,seguidos por las caídas las que son más fre-cuentes en el grupo de edades superiores alos 45 años. 1,2,4

Un aspecto que merece nuestra re-flexión es el transporte sanitario; uno delos avances mundiales en el manejo de lospolitraumatizados ha sido la creación de lossistemas de rescate, pues permite la valo-ración inicial, el triage y el comienzo de laestabilización del lesionado en el sitio delaccidente y hacia el hospital adecuado,optimizando el tiempo. Los primeros 60 minque siguen a un accidente determinarán, porlo general, si el paciente morirá o vivirá. 14

Consideramos que 43 % de utilizaciónde nuestras ambulancias AVA es inferior anuestros propósitos.

En nuestro trabajo uno de los objetivosfue evaluar la utilidad del índice de traumamedido al arribo al Servicio de Urgencias;este nos sirvió para estimar la severidad delas lesiones, pero los valores pronósticosde mortalidad encontrados están por enci-ma de los esperados para esta escala. Co-nocer el momento preciso marcador deldesenlace final resulta difícil, por eso laevaluación evolutiva tendrá siempre un nivelde certeza mayor y es de gran utilidad en ladiscusión de las muertes evitables. 15-17

Toda la literatura médica coincide enque el tiempo es un factor decisivo en elpronóstico de los lesionados, conocer nues-tra realidad fue una de nuestras aspiracio-

nes; si bien el marcador hora de oro es in-dicador de excelencia, para que se cumpla,necesariamente tiene que existir una víarápida de llegada al hospital, un manejoinmediato en el Servicio de Urgencias queincluye las capacidades del equipomultidisciplinario que se enfrenta a uno ovarios lesionados a la vez, la disponibilidadde los medios diagnósticos auxiliares, lapronta preparación de los quirófanos y laaccesibilidad de los cuidados intensivos tannecesarios para la estabilización de estospacientes. 15,16

Nuestro hospital no cuenta con un cen-tro de trauma, que sería el lugar ideal don-de se conjugarían los factores humanos ymateriales en función exclusiva de esta pro-blemática, pero sí ha puesto en marcha unprograma de mejoramiento de la calidadde la atención al paciente grave, donde seincluye al trauma. El no cumplimiento dela hora de oro en el 58,9 % de los casos,merece la reflexión si tenemos en cuentaque sólo el 31,6 % de ellos arribó al servi-cio de urgencias después de pasada 1 hora.

La mortalidad de los traumatismos gra-ves del cráneo varía entre 36 y 50 %, aunen los centros de gran experiencia en sumanejo puede llegar a duplicarse o más sien algún momento durante su manejo la ten-sión arterial sistólica (TAS) desciende pordebajo de 90 mm de Hg.16-18

El hematoma subdural agudo conjunta-mente con la lesión axonal difusa, son losmayores responsables de la alta morbilidady mortalidad de los pacientes con TCE gra-ve, ésta última es estimada entre 30 y 90 %;usualmente estos lesionados están en comadesde el momento del accidente. 19,20

El hematoma epidural es más frecuen-te en el adulto joven, cerca del 75 % selocaliza en la región temporal y entre 30 yel 90 % de los pacientes muestran una frac-

191

tura de cráneo en las radiografías simples.Este tipo de lesión puede concomitar conun hematoma subdural agudo o hematomaintracerebral, el 20 % de ellos entra encoma desde el momento del trauma y entreel 30 y el 60 % puede comenzar sin apenaspérdida de la conciencia; la cefalea y losvómitos son los síntomas relevantes. 20

De manera general se hace muy difí-cil desde el punto de vista clínico definirqué tipo de hematoma presenta el paciente,por lo que el examen neurológico y latomografía axial computadorizada (TAC) sinpérdida de tiempo, son los procederes deelección en estos casos.

Estudios recientes demuestran que el40 % de los pacientes con Glasgow entre15 y 16 puntos, puede presentar TAC pato-lógicas y hasta el 10 % de ellos puede re-querir cirugía; por otra parte, entre el 10 yel 32 % de los pacientes graves con valoresde la escala de Glasgow menores a 8 pun-tos, inicialmente estaban lúcidos. 16,19

Con estos argumentos consideramos deextrema importancia la realización tempra-na de la TAC, a los pacientes en los que sesospecha un trauma craneoencefálico, puessolo el diagnóstico oportuno y elneurointensivismo nos harán defender lascifras de mortalidad.

Hay una evidente relación entre la se-veridad del trauma, tiempo de atención ylos resultados al egreso, si se tiene en cuentaque el neurointensivismo comienza prácti-camente en el servicio de urgencia y quenuestros especialistas en neurocirugía nopermanecen físicamente de guardia; estáclara la necesidad de profundizar en elconocimiento del manejo de este tipo delesiones por parte del cirujano general quees el primero en enfrentar estos problemas.

Nuestros resultados se resumen en esteanálisis variado multivariado de una mane-

ra muy evidente, este modelo de regresiónlogística múltiple fue ajustable para cercadel 50 % de los fallecidos. Como se puedeapreciar la edad no determina el desenlacefatal de estos pacientes, sino que ella seasoció a la severidad de las lesiones, a lacalidad y la rapidez de la tensión desde elsitio del accidente hasta los cuidados defi-nitivos, por lo que es importante cuidar cadaescalón de la cadena. 2,18-20

Los factores estudiados como de ma-yor riesgo son susceptibles de modificación,tal es el caso del uso del transporte en am-bulancia AVA y el cumplimiento de la horade oro, pero para modificar la severidad delas lesiones se hace necesaria una campañapreventiva de los accidentes, con énfasis enlos que ocurren en la vía, hacer promocióndel uso de los medios de protección (el cas-co en caso de los motoristas y el cinturónde seguridad en los conductores de vehícu-los), así como el cumplimiento de las regu-laciones del tránsito. 2,3 Nuestras reflexio-nes y conductas posteriores que se derivende esta investigación sin dudas serán agra-decidas por los que a diario sufren de estaepidemia.

Este estudio en conclusión nos permi-tió identificar que nuestra problemática conrelación a la mortalidad por trauma gravese encuentra focalizada en los traumatismoscraneoencefálicos con puntuación menor de8 puntos en la escala de coma de Glasgow,y los accidentes del tránsito como los máxi-mos responsables.

Se demostró estadísticamente que cer-ca del 50 % de los fallecimientos estuvorelacionado con la severidad de las lesio-nes, el tipo de transporte utilizado para sullegada a los servicios de urgencias y eltiempo de demora en recibir los cuidadosdefini ti vos.

192

SUMMARY

In order to determine the quality of the emergency care received by the patients that were admitted at DoctorGustavo Aldereguía Lima Teaching Hospital of Cienfuegos with the diagnosis of severe trauma, a correlativedescriptive study was conducted. 95 patients who were admitted in progressive care units during the studied periodwere included, following the general protocol of trauma care that is in force at the Service. Total average age ofthe injured was 39. A predominance of males was observed. The cranioencephalic trauma was the most commonand that with the highest mortality. A multivariate analysis showed that at about 50 % of the deaths were connectedwith the severity of the injuries, the type of transportation used and the delay in receiving the definitive care.

Subject headings: EMERGENCY MEDICAL SERVICES/methods; AMBULANCES/utlization;EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL.


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Recibido: 6 de julio del 2001. Aprobado: 20 de noviembre del 2001Dr. Gabriel Rodríguez Suárez . Avenida 54, No. 5907, entre 59 y 61, Cienfuegos, CP. 55 200, Cuba.

194

Rev Cubana Cir 2002;41(3):194-200

Hospital Universitario �Doctor Gustavo Aldereguía Lima�, Cienfuegos

VALOR DE LA VIGILANCIA INTENSIVA EN EL POSOPERATORIODE LA CIRUGÍA ARTERIAL

Dr. Gabriel Rodríguez Suárez1 y Dra. Ivonne Marrero Rodríguez,2

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de conocer el comportamiento de todoslos pacientes (35) a los que se les realizó cirugía arterial directa y que requirieron decuidados intensivos, en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 1999.Los datos se obtuvieron a partir de un formulario que contó con los siguientes variables:edad, factores de riesgo, cirugía realizada, riesgo anestésico, tiempo quirúrgico, estadíaen Unidad de Cuidados Intensivos, complicaciones posoperatorias, sobrevida y calidad devida de estos pacientes. Existió un predominio del sexo masculino de 91,4 %; el sector másafectado fue el aortoilíaco (54,3 %) y la edad promedio de 60 años. Se encontró unarelación directa entre sector revascularizado, tiempo quirúrgico, estadía en UCI y compli-caciones posoperatorias. El estudio de la calidad de la vida al año evidencia que 8 de cada10 pacientes revascularizados se encuentran asintomáticos.

DeCS: ENFERMEDADES VASCULARES; PERIFERICAS/cirugía; PROCEDI-MIENTOS QUIRURGICOS VASCULARES/métodos; ARTERIAS/cirugía;ARTERIOSCLEROSIS; CUIDADOS INTENSIVOS; INDICADORES DE MORBI-MORTALIDAD

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Instructor.2 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Diplomada en Cuidados Intensivos del Adulto.

La importancia de los problemasvasculares periféricos es creciente y la de-manda de la atención especializada va enaumento progresivo en la población, lo quemotiva el interés de los profesionales porsu conocimiento y correcto tratamiento. Lacifra de los pacientes a los que se les efec-tuaron evaluaciones y posteriores recons-trucciones arteriales ha experimentado unaumento significativo en los últimos años,atribuible al desarrollo de mejores técni-cas quirúrgicas, de medios auxiliares dediagnóstico y a una mayor experiencia de

los equipos quirúrgicos, de esta forma selogró mejorar la calidad de vida, pues seobtuvieron tasas de supervivencia o de sal-vamento de extremidades a corto y a largoplazo, que es el objetivo y la razón de serdel cirujano vascular. 1-3

Es la arteriosclerosis el factor causalque en más del 90 % determina la lesiónarterial y la aparición de síntomas y signosque caracterizan su localización orgánica. 4

La asociación de la enfermedad arterialperiférica con las de localización en arte-rias de órganos, como corazón y cerebro en

195

primer orden y no menos importante renaly esplénica, determinan en un número decasos la supervivencia o la mortalidad delos pacientes a los que se les realiza re-construcción arterial. 5-6

El enfermo quirúrgico en una Unidadde Cuidados Intensivos (UCI), tiene una en-fermedad aguda o crónica a la que se haañadido la agresión física de la cirugía; lasupervivencia y la disminución de lamorbilidad dependen de la eficacia del tra-tamiento posoperatorio, pilares que justifi-can la vigilancia intensiva, a cargo de unequipo de médicos y enfermeras especiali-zadas, en el control de las medicioneshemodinámicas. 7,8 La cirugía vascular ab-dominal, presupone la aparición de compli-caciones como: íleo paralítico, isquemia decolon izquierdo que puede llegar hasta el2 % y eleva la mortalidad entre 40 y 60 %,así como la hemorragia gastrointestinal altapor úlcera de estrés. Por su parte a laembolectomía femoral, cuyos resultadosestarán determinados por la gravedad de laisquemia anterior a la cirugía y la enfer-medad crónica en evolución, se le prestarácuidados especiales para disminuir la mor-talidad. 9

Motivados por conocer cómo se bene-fician nuestros pacientes quirúrgicosvasculares con la vigilancia intensiva en elposoperatorio inmediato, teniendo en cuen-ta la complejidad de la técnica operatoriay las alteraciones multisistémicas que éstapuede provocar, nos decidimos a realizareste trabajo, lo que permitirá ampliar nues-tros conocimientos sobre la valoración in-tegral del enfermo y actuar de manera máseficaz para lograr una mayor calidad de vidaen la población.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo-des-criptivo en el Hospital Universitario “Doc-tor Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos,en el que se revisaron las historias clínicasde los 35 pacientes ingresados en UCI por

una cirugía arterial en un período de 5 años(de enero 1995 a diciembre de 1999).

Para la obtención del dato primario serealizó un formulario, el cual se aplicó atodos los pacientes (UCI) y que contó conlas siguientes variables: edad, sexo, facto-res de riesgo, sector revascularizado, ciru-gía realizada, riesgo anestésico, tiempoquirúrgico, complicaciones, estadía en UCI,sobrevida y calidad de vida.

Para el procesamiento de la informa-ción se creó una base de datos en D BaseIII y su análisis estadístico se realizó enEpi-Info 6.0

El análisis de calidad de vida se refle-jó en un gráfico de Kaplan-Meier, donde setomó el intervalo de tiempo de un año, apartir del egreso de la UCI; se utilizó lacitación de los pacientes a consultas.

Los resultados se presentan en tablas yfigura y como medida se resumen los por-centajes.

RESULTADOS

Predominaron los pacientes del sexomasculino en 91,4 % la edad promedio fuede 60 años y el sector más afectado, elaortoilíaco 54,3 % (tabla 1).

Los factores de riesgo presentes en estegrupo de enfermos estuvieron representa-dos por el hábito de fumar, solo y asociadoa la cardiopatía isquémica , la hipertensiónarterial y la diabetes mellitus (tabla 2).

Se estimó el riesgo anestésico antesde la cirugía como bueno 2 (5,7 %), regu-lar 22 (62,9 %) y malo 11 (31,4 %).

Se encontró relación directa entre sec-tor revascularizado, tiempo quirúrgico, es-tadía en UCI y complicaciones posope-ratorias (tabla 3).

La mortalidad perioperatoria se pre-sentó en la cirugía del sector aortoilíaco, porcomplicaciones cardiovasculares (tabla 4).

La calidad de la vida al año del estudioevidencia que 8 de cada 10 pacientes re-vascularizados se hallan asintomáticos (fig.).

196

TABLA 1. Distribución del sector revascularizado según sexo y media de la edad

Sexo Masculino Femenino TotalEdad media 61,0 60,8 60,9SectorRevascularizado No. % No. % No. %

Aortilíaco 18 56,2 1 33,3 19 54,3Femoro-poplíteo 7 21,8 1 33,3 8 22,9Femoro tibial 2 6,2 0 0 2 5,7Femoral 3 9,3 0 0 3 8,6Ileo Femoral 2 6,2 1 33,3 3 8,6

Total 32 91,4 3 8,6 35 100

TABLA 2. Factores de riesgo

Factores de riesgoFuma +

Grupos Fumar Fuma + cardiopatía Fuma + Fuma + HTA + cardio- Otros Total Isquémicapatía HTA HTA + DM patía isquémica

No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. %

20 - 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 42,9 3 8,650 - 69 6 100 7 77,7 5 100 2 50 2 50 3 42,9 25 71,470 - 89 0 0 2 22,3 0 0 2 50 2 50 0 0 6 17,189 y + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 14,2 1 2,9

Total 6 17,1 9 25,7 5 14,3 4 11,4 4 11,4 7 20,1 35 100

TABLA 3. Relación entre el tipo de cirugía y el tiempo quirúrgico, la estadía en UCI y las complicaciones

Cirugía realizada B-AI B-FP Tromb. Acurism. B-FT B-FF B-IF Total

Medio 7,17 4,25 1 14,5 6,5 2 4,6 5,7Estadía en UCI 3,2 3,3 1 3 3 1,5 3 2,5Complicaciones No. % No. % No. % No. % NO. % No. % No. % No. %

Hidrominerales 2 11,77 87,5 0 0 0 0 2 100 0 0 1 33,3 12 34,2Eléctricas 1 5,8 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0 0EEléctricas- 0 2 5,7Hidrominerales 2 11,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33,3 3 8,5Hidrominerales- 5 29,4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ileo reflejo 1 33,4 6 17,1Otras 7 41,1 0 0 0 0 2 100 0 0 1 100 0 0 10 28,5

Total 17 51,2 7 21,3 1 3,1 2 6,1 2 6,1 1 3,1 3 9,1 33 100

B: By-pass: Al: aorto ilíaco. FP: fenómeno poplitéo; FT: fémoro tibial; FF: fémoro femoral; IF: ileo femoral. Trombectomía. Aneurismectomía.

197

TABLA 4. Cirugía realizada y resultados al egreso hospitalario

ResultadosVivos Fallecidos Total

Cirugía realizada No. % No. % No. %

B-AI 15 46,8 2 66,7 17 48,6B-FP 8 25,1 0 0 8 22,8Tromb. 1 3,2 00 1 2,9Aneur. 1 3,2 1 33,3 2 5,7B-FT 2 6,2 0 0 2 5,7B-FF 2 6,2 0 0 2 5,7B-IF 3 9,3 0 0 3 8,6

Total 32 91,4 3 8,6 35 100

B: By-pass; AI:aorta ilíaco; FP: fémoro popliteo; FT: fémoro tibial; FF: fémoro femoral; IF íleo femoral. Trombectomía. Aneurismectomía.

Tiempo en meses0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Calidad de vida

Probabili dad de fa llo en la cirug ia arte ria l

Fuente: Hospital Universitario �Doctor Gustavo Aldereguía Lima�,Cienfuegos 1995-1999.FIG. Análisis de la calidad de vida enla cirugía arterial.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados no difieren de laliteratura médica con relación a la edad, elsexo y el sector vascular más afectado. Es-tudios epidemiológicos en Cuba señalan que10 % de la población masculina padece deinsuficiencia arterial crónica de los miem-bros inferiores, 25 % de la población dia-bética tiene ocluida las arterias de las pier-nas y que va aumentando su incidencia con

la edad. Esteban Solano reporta que entre 3y 5 % de la población padece de angiopatíaperiférica y de éstos, 3 % de las personasmayores de 40 años padecerá de claudica-ción intermitente, además describe que de 2a 3 % de la población mayor de 60 años ten-drá un aneurisma de la aorta abdominal. 1,4-5

La edad como factor de riesgo no mo-dificable evidenció que el mayor número decasos está entre la cuarta y quinta décadas

198

de la vida, con el 71,4 %. La mayoría delos autores señala las edades de mayor afec-tación entre la cuarta y sexta décadas de lavida, así como una preponderancia del sexomasculino; nuestros resultados no difierende la literatura médica internacional. 3-5

Los factores de riesgo por sí solos,aunque pueden influir en la aparición de laenfermedad arterial, no son determinantessi no se asocian entre ellos; cuando ocurresu interacción, su presentación puede de-terminar el grado de afectación arterial.Strayhorn señaló la asociación de la diabe-tes mellitus en 61 %, la hipertensión arterialen 71 % y el hábito de fumar en 71 %, enuna serie de 54 pacientes tratados por en-fermedad arterial periférica infrainguinal. 9

De todos es conocido el caráctermultisistémico de la enfermedad arterio-esclerótica; según estudios realizados sereafirma que éste es el principal factor cau-sal de las arteriopatías periféricas, tantoen su carácter multisistémico comomultisegmentario, por lo que una accióndirecta sobre los factores de riesgo sería laacción principal para disminuir su inciden-cia y prevalencia en la población. 3,9-12

El riesgo de una intervención depende,por un lado, del riesgo general del pacien-te, el que está en relación con su estado desalud y por el otro lado, de algunas carac-terísticas del sector afectado y por últimodel riesgo propio del equipo quirúrgico y dela institución. El riesgo general del pacien-te está afectado por variables similares alas de cualquier intervención de cirugíaabdominal mayor, a las que hay que añadirla posibilidad de alteraciones hemodi-námicas ocasionadas por el clampaje ydescamplaje de la aorta y el riesgo de unsangrado de importancia. 13

En la literatura médica actual se dis-cute la relación entre riesgo preoperatorioy sus resultados, dentro de ellos merecemención la cardiopatía isquémica la que

aumenta 5 veces la mortalidad posoperatoriacuando existen signos clínicos de ella; porotro lado, la tasa de infarto del miocardiooscila entre 0 y 0,7 para la cirugía vasculary la mitad de ellos pueden ocasionar lamuerte. La cardiopatía silente es otra cues-tión de gran importancia considerada poralgunos autores de muy mal pronóstico, dadoporque la manifestación clínica más frecuen-te es el angor de esfuerzo; pero en la mayo-ría de estos casos no se manifiesta, porquela actividad física habitual está limitada porla enfermedad arterial asociada en losmiembros inferiores; se recomienda la rea-lización de test no invasivos para predecirel riesgo cardíaco de un paciente que va aser conducido a una cirugía vascular, con elobjetivo de detectar quién tiene enferme-dad coronaria y de acuerdo con el grado deseveridad, realizar coronariografia y sobrela base de ésta, by- pass coronario en pri-mer orden. 14,15 La coexistencia de cardio-patía isquémica y ateromatosis vascularperiférica es analizada por diferentes auto-res, entre ellos Saéz de la calzada que enun estudio de 1 000 pacientes vasculares,encontró sólo en el 8 % las coronarias sa-nas y/o normales. 13

Otro riesgo operatorio que merece sermencionado es la hipertensión arterial, lospacientes hipertensos deben estar controla-dos antes de proceder a su intervención; enlos no controlados aumenta signifi-cativamente la morbilidad y provoca ines-tabilidad hemodinámica por isquemiamiocárdica, arritmias o insuficienciacardiaca. 15

Los factores de riesgo pulmonar no sontan frecuentes como la cardiopatíaisquémica, se presentan en el 3 al 8 % delos casos y se destacan en pacientes mayo-res de 70 años de edad, con peso corporalmayor de 150 % por encima del ideal, ca-pacidad vital menor al 80 %, transfusiónde más de 6 L de cristaloides y tiempooperatorio mayor de 5 horas. 16

199

El estudio de la función renal es espe-cialmente importante, la presencia de in-suficiencia renal avanzada es un factor deriesgo claramente demostrado en la ciru-gía abdominal; la necesidad de clampajeaórtico, y las alteraciones del volumenintravascular, pueden precipitar un fracasorenal agudo. 17

Los cuidados posoperatorios inmedia-tos deben considerar como continuación delacto operatorio; es fundamental mantenerel monitoreo de los parámetros fisiológicosy detectar prontamente sus alteraciones.Esto es de gran importancia, pues una ade-cuada vigilancia y la correlación de lasdesviaciones serán la principal garantía deuna menor tasa de complicacionesposoperatorias, por lo que esta vigilanciatiene que llevarse a cabo en unidades decuidados intensivos. En conclusión, el ma-nejo en el posoperatorio inmediato es demayor importancia, ya que la mayoría delas complicaciones graves se presentan enlas primeras 24 h tras la intervención. 18,19

Estudios realizados demuestran que lasupervivencia de 10, 15 y 20 años es de 50,30 y 15 % respectivamente, con una morta-

lidad de 8 % a los 5 años y de 3 % en losúltimos 15 años, y contribuyeron la causade muerte en el 50 % las enfermedadesisquémicas del corazón. 19 Nosotros, tenien-do en cuenta que los 3 fallecimientos ocu-rrieron en el posoperatorio inmediato, ana-lizamos entonces la calidad de la vida alaño y los resultados son alentadores pese alnúmero pequeño de la serie estudiada.


– La cirugía arterial que provoca mayordemanda de los cuidados intensivos es ladel sector aortoilíaco, motivada por lacomplejidad de la técnica operatoria, lasmanifestaciones multisistémicas de laenfermedad arteriosclerótica que es laresponsabilidad de la lesión y de las po-sibles complicaciones.

– La evaluación de la calidad de la vidadespués de practicada una cirugíaarterial, justifica el esfuerzo de larevascularización y los cuidados intensi-vos posoperatorios, pues 8 de cada 10 pa-cientes se encuentran asintomáticos luegode 12 meses de haber sido intervenidos.

SUMMARY

A case of extensive bilateral thoracic trauma with beating thorax was presented. The patient was treated withinmobilization of the thoracic soft parts by using Steinman wires that were passed through in a caudocephalic way,which caused the stabilization of the chest and the rapid improvement of the ventilatory functions. It madepossible the opportune withdrawal of the endotracheal intubation and the elimination of the associated septicprocess. This is an anecdotic and interesting case due to its severity and to the utilization of an external fixationsystem. It allows to induce the application of this treatment in similar cases.

Subject headings: THORACIC INJURIES/diagnosis; THORACIC INJURIES/surgery; EXTERNALFIXATORS/methods; RESPIRATION, ARTIFICIAL.


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Recibido: 5 de septiembre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.Dr. Gabriel Rodríguez Suárez . Avenida 54, No. 5907, entre 59 y 61, Cienfuegos, CP 55 200, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2002;41(3):201-5

REPORTE DE CASOS

Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente � Celia Sánchez Manduley Manzanillo, GranmaServicio de medicina intensiva

TRAUMATISMO TORÁCICO BILATERAL A PROPÓSITO DE 1 CASO

Dr. Orlando Iglesias Pérez,1 Dr. Hugo Rosales Olivera,1 Dr. Camilo Reina Moreno,2 Dr. Rolando Emilio LlópizSalazar,2 y Dr. Roberto Eduardo Aguirre Fernández,2

RESUMEN

Se presenta un caso de traumatismo torácico bilateral extenso con tórax batiente, el cualfue tratado con inmovilización de las partes blandas torácicas, con alambres de Steinmanpasados de manera caudocefálica, lo que provocó la estabilización de la caja y el mejora-miento rápido de las funciones ventilatorias y se logró la retirada oportuna de la intubaciónendotraqueal y la eliminación del proceso séptico asociado, lo que por la severidad y lautilización de un sistema de fijación externa, lo hace un caso anecdótico e interesante, ypermite inducir la utilización de esta forma de tratamiento en casos similares.

DeCS: TRAUMATISMOS TORACICOS/ diagnóstico; TRAUMATISMOS TORCICOS/cirugía; FIJADORES EXTERNOS/métodos; RESPIRACION ARTIFICIAL

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva del Adulto.2 Especialista de I Grado en Cirugía General.

La enfermedad traumática ha alcanza-do niveles de epidemia en la mayoría de lospaíses occidentales. Es la primera causa demuerte en menores de 45 años y la tercerade todas las edades, precedida únicamentepor los trastornos cardiovasculares y el cán-cer. 1 La mortalidad por politrau-matismotiene una distribución trimodal a lo largo deltiempo. El primer pico, inmortalidad inme-diata, ocurre en la escena del accidente yrepresenta el 50 % de las muertes portraumatismos. La causa es la lesión de losgrandes vasos, corazón o cerebro, y la únicaforma de evitarla es la información median-

te campañas preventivas. El segundo pico, lamortalidad precoz, ocurre pocas horas des-pués del traumatismo, y las causas de ellason la hemorragia y las lesiones de la víaaérea o pulmón. Esta mortalidad ha descen-dido un 20 % desde la existencia de los ser-vicios prehospitalarios de atención al pacientepolitraumatizado. La misión de estos servi-cios incluye la atención en el hogar del acci-dente y el transporte adecuado de los enfer-mos a los centros hospitalarios. El tercerpico, la mortalidad tardía, ocurre de 3 a 4días a 3 a 4 semanas desde que se produce elaccidente, sus causas son el traumatismo

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craneoencefálico con hipertensión intra-incontrolada y el fallo multiorgánico. Hastala aparición de los llamados “ sistemas deatención al paciente politraumati-zado”, estamortalidad alcanzada el 25 % y es en la ac-tualidad de alrededor del 10 %. 2 La valora-ción inicial de la enfermedad traumática deberealizarse en las siguientes fases: reconoci-miento primario y resucitación, reconoci-miento secundario y tratamiento definitivo.El reconocimiento primario se basa en el al-goritmo clásico de la resucitación que obser-va en inglés las letras del alfabeto: A (airway,vía aérea), B (breath, respiración/ventilación),C (circulation, control hemodinámico), D(disability, incapacidad) y E (exposure, expo-sición). Es el último paso y consiste en des-nudar al paciente para iniciar el reconoci-miento secundario que es una evaluación delpaciente traumatizado “de pies a cabeza”,En esta fase se realiza el monitoreo y laspruebas complementarias destinadas al diag-nóstico, y al posterior tratamiento definitivode las lesiones derivadas del traumatismo. 3

El traumatismo de tórax muestra una altamortalidad y una mordalidad de éste es eltórax inestable, tórax batiente o volet costal,que resulta de las fracturas de más de 3 a 4costillas en 2 lugares de su longitud y provo-ca un signo muy llamativo que es l respira-ción paradójica. El tratamiento de esta afec-ción ha generado grandes controversias quese mantienen hoy en día, quizás con otrosmatices, por lo que se pueden observar con-ductas diferentes de un autor a otro. 3,4 La trac-ción se ha realizado de diversos modos pormedio de pinzas de paño de campo fijados alos planos musculares o a las costillas, y seaplica un peso por un sistema de poleas o conalambres de Kischner pericostales y con igualsistema, o los mismos alambres pasados pordebajo de los planes musculares y apoyadosen sus extremos: otra variante de la tracciónha sido la utilización de aparatos especial-mente diseñados al efecto, como eldescontastinescu y fijadores externos comoel de Valls. 4

REPORTE DEL CASO

Paciente masculino de 62 años, el cualfue lesionado en accidente del tránsito. An-tecedentes patológicos personales: Retrasomental, hiperplasia benigna de próstata,artrosis en hombro izquierdo. El 28 de sep-tiembre de 1998 este paciente fue trasladadodel municipio “Bartolomé Masó” al servi-cio de cirugía de nuestro hospital, como con-secuencia del paso de un equipo pesado porencima del tórax (adelante y atrás) es deciren 2 ocasiones; según versiones de los quepresenciaron el hecho, y que traqueó (sonó)cuando se aplasta un objeto frágil. Por el es-tado del paciente no se recogen más elemen-tos al interrogatorio, pues éste nunca lo contó.

Examen físico a su llegada a emergen-cias (datos positivos): pálido sudoroso, má-culas equimóticas en la cara, conjuntivas ypárpados, cianosis distal e intranquilidad,otorragia derechas, deformidad del tórax congran enfisema subcutáneo (deformidad bi-lateral), hundimiento del tórax, ventilaciónparadójica, cianosis. Bioparámetros: tensiónarterial 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca:120/min.; frecuencia respiratoria: 48/min.;deformidad en el hombro derecho. Con cre-pitación y dolor que impide los movimientos.

Por el estado del paciente se intuba yacopla al ventilador volumétrico (Servo 900 c).Se realiza doble pleurotomía media (dere-cha e izquierda) y se evacua el neumotórax;el paciente mantiene inestabilidadhemodinámica y se le realiza lavadoperitoneal con resultados positivos.

Complementarios de urgencias: hemo-globina 86 g/L, Leucocitos. 13,3 109/Lupoy factor: O positivo; glisemia 7,5 mmol/L,electrocardiograma: taquicardia sinusal;ionogr ama: reserva alcalina: 10 mmol/L,sodio: 142 mmol/L, potasio 5,4 mmol/L.Radiografía de tórax (en decúbito supino,única forma de hacerla): fracturas de las2ª,3ª,4ª,5ª,6ª y 7ª arcos costales izquierdos.Facturas desde la 1ª hasta la 9ª costillas de-rechas y fractura de clavícula derecha (fig. 1)

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FIG. 1 Múltiples fracturas costales enambos hemitorax y fractura de clavícu-la derecha.

FIG. 2. Imágenes de aspecto inflamatorio con predominio del campopulmonar derecho.

Se realiza laparotomía exploratoriay se le encuentran solo hematomas en elnivel de los espacios subfrénicos bilatera-les con indemnidad de todas las víscerasabdominales y el diafragma. Después de

todas las medidas de reanimación se le in-gresa en la Unidad de cuidados Intensivos,se mantiene en soporte ventilatorio total porel término de 8 días a causa de batiente al4to día se le realiza traqueostomía sin acci-dente por ventilación mecánica prolongadainminente; durante la ventilación mecáni-ca prolongada inminente; durante la venti-lación mecánica aparecen elementos desepsis respiratoria nosocomial y se instauratratamiento con cefotoxina y amikacina, seretiran las sondas de pleurotomía. La sepa-ración del ventilador es difícil por inesta-bilidad medida de la jaula del ventilador esdifícil por inestabilidad mantenida de lajaula torácica y elementos debronconeumonía (fig. 2).

Se discute el caso en el colectivo decirugía y se consulta al doctor MéndezCatasús en Ciudad de La Habana por víatelefónica y éste sugiere fijación por partesblandas con alambres Steinman de la si-guiente forma: bajo sedación y con ventila-ción mecánica en la misma cama en posi-ción de descubito supino, antiseptia de lapiel con agua, jabón e hibitane alcohólico;se introducirán alambre desde el reborde

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FIG. 3. Obsérvese la presencia deSteinman en ambos hemitórax.

FIG. 4. Obsérvese Steiman en ambos hemitórax, oclusión de cánulade traqueotomía.

costal hasta el nivel del hábito louis: pri-mer Steinman paraesternal, segundoSteinman por línea axilar anterior. Situa-dos en ambos lados del tórax se fijan éstoscon gasas en forma de calzos en sus extre-mos, donde permanecerán en dicha posiciónpor 30 días (fig. 3). Este proceder nos per-mitió estabilizar el tórax y separar el pa-ciente del ventilador. Se realizó cambio decánula (fig. 4). El paciente se ventila luegoespontáneamente, hace sepsis sistemáticay se aísla estafilococo cuagulasa positivo,se le indica tratamiento con ceftriaxone endosis de 500 mg cada 8h, la dosis se reajus-tó por fallo renal multifactorial (mioglo-binuria, hipovolemia, medicamentosnefrotóxicos y sepsis).

Después de 20 días se egresa de laUnidad de Cuidados Intensivos y se trasla-da a la Unidad de Cuidados Intermedios,donde se le continúa el tratamiento y se lepermite deambular. Permanece en la Uni-dad de Cuidados Intermedios por 10 días.Luego se traslada a la sala de Cirugía porespacio de 12 días, posteriormente se le dael alta con el tórax estabilizado, la función

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renal en vías de recuperación y la sepsisresulta. Estadía de 42 días. Luego del egresoevoluciona favorablemente y se sigue porconsulta multidisciplinaria. Consideramosde singular importancia el caso expuestopor ser insólito y realmente anecdótico ennuestra experiencia clínica.

Comentarios

La fijación de la pared costal en casosde inestabilidad de ésta, provocada por trau-mas severos del tórax, ha sido practicada através del tiempo de diferentes formas, conel objetivo de evitar las complicaciones quetraen aparejado las alteraciones de la me-cánica ventilatoria. En nuestro caso, utili-zamos la aplicación de varillas de Steiman

introducidas por incisiones puntiformes pa-ralelas localizadas al nivel del reborde cos-tal inferior y son exteriorizados por debajode la clavícula, pasando todas según la mag-nitud de las facturas, por debajo de las gran-des masas musculares del tórax. Con elánimo de evitar su retracción por debajo dela piel, que ocurre frecuentemente, fijamoslas varillas con los llamados “pistones” quese adaptan fácilmente a las varillas y a suvez se aseguran por medio de pequeños tor-nillos. El procedimiento resulta relativa-mente fácil de realizar y no requiere derecursos que no estén a nuestro alcance. Asu vez disminuye el tiempo de ventilaciónde los pacientes que como se sabe, es unade las causas de graves complicaciones res-piratorias en estos enfermos.

SUMMARY

A case of extensive bilateral thoracic trauma with beating thorax was presented. The patient was treated withinmobilization of the thoracic soft parts by using Steinman wires that were passed through in a caudocephalic way,which caused the stabilization of the chest and the rapid improvement of the ventilatory functions. It madepossible the opportune withdrawal of the endotracheal intubation and the elimination of the associated septicprocess. This is an anecdotic and interesting case due to its severity and to the utilization of an external fixationsystem. It allows to induce the application of this treatment in similar cases.

Subject headings: THORACIC INJURIES/diagnosis; THORACIC INJURIES/surgery; EXTERNALFIXATORS/methods; RESPIRATION, ARTIFICIAL.


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Recibido: 25 de febrero del 2000. Aprobado: 27 de abril del 2000.Dr. Orlando Iglesias Pérez . Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”,Manzanillo, Granma, Cuba.

Vol. 41 No. 3 Julio - Septiembre, 2002 -...

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