Código: MCP-SSO-O004-FOR01

Versión: 00

Fecha de aprob.: 06/07/2011

1.- DATOS DE LA TAREA:

AREA : CONTRATISTA:

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

2.- LISTA DE CHEQUEO:

a.- Han leído y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo. Si ( ) No ( ) Obs:

b.- Los controles definidos en el IPERC están implementados. Si ( ) No ( ) Obs:

c.- Para esta tarea tiene un PETS Si ( ) No ( ) Obs:

d.- Se cuenta con el EPP específico para la tarea (adicional al EPP básico). Si ( ) No ( ) Obs:

e.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido Si ( ) No ( ) Obs:

f.- El personal esta entrenado en el curso de trabajos en altura Si ( ) No ( ) Obs:

g.- El personal cuenta con el examen médico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m) Si ( ) No ( ) Obs:

h.- El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura Si ( ) No ( ) Obs:

i.- Si ( ) No ( ) Obs:

j.- Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores Si ( ) No ( ) Obs:

k.- Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros) Si ( ) No ( ) Obs:

l.- Si ( ) No ( ) Obs:

m.- Si ( ) No ( ) Obs:

o.- Si ( ) No ( ) Obs:

3.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4.-

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(*)

5.-

EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón Auditivo

Careta Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Full face

Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)

Botas de jebe Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorvedor de impacto Filtro para polvo P100

6.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

7.-

8.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

Trabajo en altura

Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de inspección trimestral.

Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la caída de materiales o herramientas

Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo. Adjuntar el formato de participación en reunión grupal

El punto de anclaje ha sido evaluado por un ingeniero o técnico para asegurar que tenga una resistencia de 2270 kg. (5000 lb.) Por persona.

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

FECHA DE EXAMEN MÉDICO

EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)

Supervisor ejecutor de la tarea

Supervisor Responsable de la Contratista

Supervisor Responsable del Área

9.- EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA

(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 m.

(b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto). . . . . 1.0 m.

(c ) Estiramiento del arnés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 0.3 m.

Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 0.3 m.

(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . . m.

m.

Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso. m.

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

m.

Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

OBSERVACIONES:

ELABORADO POR:

Distancia Total de Caída es: A = a + b + c + d + factor de seguridad

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea de anclaje regulable.

La nueva Distancia Total de Caída es: C = a´ + b + c + d + factor de seguridad

(b)

(c)

(d)

(B)

(a) o (a )