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Marian Villar. Neumología Infantil. Hospital de Basurto.11-11-2010
La meta del tratamiento es controlar el asma durante largo tiempo con la menor medicación posible .
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
La indicación de iniciar está basada en la clasificación de severidad
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
El ajuste posterior del tratamiento está basado en el nivel de control
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Reduciendo síntomas Reduciendo riesgos
Evidencia A
EjercicioEjercicioAire fríoAire frío
AlergenosAlergenosVirusVirus
Control Control asmaasma
Tiempo
ExacerbaciónExacerbación
Buen Buen controlcontrol
Buen Buen controlcontrol
El asma es una enfermedad variable
Recomiendan un manejo por step del tratamiento farmacológico para conseguir mantener el control del asma en ambos aspectos:
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Control actual Riesgos
Evidencia A
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
GINA Iniciar tto fondo en los niños que por frecuencia yseveridad de los síntomas sin tto indica que su asmano está controlada:
Tabla 2
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
No han sido validadas aún herramientas paravalorar el control de asma en niños < 5 años
GINA recomienda:Síntomas actualesRiesgo futuro
Evidencia D
En el niño pequeño su valoración depende exclusivamentede lo que reporta la familia que pueden estar poco sensibilizadoscon los síntomas de asma y con lo que representa un asma no controlado
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
< de 5 años con episodios intermitentes:
Si estos son frecuentes, 3 en una estación y tiene historia sugestiva de asma.
Menos episodios pero mas severos asociados a virus. Necesidad de Beta-2 cada 6-8 sm probar tto fondo (3
meses).Evidencia D
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
Mayores de 5 años
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
En todos los grupos de edad: Uso de beta-2 agonista ≥ 3 veces/semana (Evidencia B) Síntomas ≥ 3 veces/semana (Evidencia B) Despertarse 1 noche por semana (Evidencia C)
En > de 5 años: Si presentó una exacerbación de asma en los últimos 2 años.
Evidencia B en > 12 años. Evidencia C entre 5-12 años.
En < de 5 años: Muchos niños no atópicos con sibilantes recurrentes episódicos
inducidos por virus no continuaran con asma y la mayoría no requieren tratamiento regular.
Episódica ocasional
Episódica frecuente
Persistente moderada
Persistente grave
Episodios − De pocas horas o días de duración < de uno cada 10-12/semanas
− Máximo 4-5 crisis/año
− < de uno cada 5-6 semanas
− Máximo 6-8 crisis/año
> de uno cada 4-5 semanas
Frecuentes
Síntomas intercrisis
Asintomático, conbuena tolerancia al
ejercicio
Asintomático Leves Frecuentes
Sibilancias - Con esfuerzos intensos
Con esfuerzos moderados
Con esfuerzos mínimos
Síntomas nocturnos
- - ≤ 2 noches por semana > 2 noches por semana
Medicación dealivio (Aβ2AAC)
- - ≤ 3 días por semana 3 días por semana
Función pulmonar
− FEV1
− Variabilidad PEF
> 80 %< 20%
> 80 %< 20%
> 70% - < 80%> 20% - < 30%
< 70%> 30%
¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?
Es esencial la monitorización y el seguimiento
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Evidencia B
Duración y ajuste del tratamiento
• Es esencial la monitorización continua (inicialmente entre el mes y 3 meses y luego cada 3-6 meses, tras exacerbación valorar en 2 sm-1m) para mantener el control y para establecer el step mas bajo necesario minimizando costes y maximizando seguridad.
• Cuando el control es alcanzado por al menos 3 meses el tratamiento puede ser disminuido (step down)
• En los que no han recibido tratamiento debería comenzarse en el Step 2 en los asmas persistentes y si muy sintomático (no controlado) en el step 3 .
Evidencia D
Duración y ajuste del tratamiento
Para la mayoría de los fármacos controladores la mejoría comienza en días de iniciado el tratamiento, pero el beneficio total puede ser solo evidente después de 3-4 meses, y en la enfermedad severa crónicamente no tratada puede ser incluso mayor.
Con inhalación de GCI solos a dosis media alta, intentaremos bajar al 50% a intervalos de 3 m (evidencia B).Cuando están controlados con dosis bajas la mayoría tolera 1 dosis diaria (Evidencia A).
Duración y ajuste del tratamiento
Cuando está controlado con GCI y BALD la mejor opción es comenzar a bajar reduciendo la dosis de GCI al 50% .Continuando con BALD hasta alcanzar dosis bajas de GCI entonces retiraremos BALD (Evidencia D).Alternativa pasar a una dosis.
Si esta controlado con GCI y otro controlador , bajaremos el 50% del GCI cada 3 m hasta dosis bajas y tras confirmar control dejar solo con GCI (Evidencia D).
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Mal Controlado si ≥ 8
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Evidencia C
Evidencia D
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
Duración y ajuste del tratamiento
ANTES DE SUBIR DE ESCALON ANTES DE SUBIR DE ESCALON
Cumplimiento del tratamiento.Cumplimiento del tratamiento. Técnica de inhalación.Técnica de inhalación.
Desencadenantes.Desencadenantes.
ANTES DE SUBIR DE ESCALON ANTES DE SUBIR DE ESCALON
Cumplimiento del tratamiento.Cumplimiento del tratamiento. Técnica de inhalación.Técnica de inhalación.
Desencadenantes.Desencadenantes.
Guía asma Osakidetza
Clasificación de gravedad con tratamiento
Duración del tratamiento
Puede retirarse el tratamiento si con dosis baja esta 1 año asintomático (evidencia D)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 4 8 12 16 20
PD 20 histamina
MesesTratamiento con corticoides inhaladosTratamiento con corticoides inhalados Dutch budesonide study
Duración del tratamiento
Duración del tratamiento
Los sintomas de asma en una proporción importante de niños menores de 5 remiten (fenotipo transitoro precoz) Es recomendado la valoración periodica (3-6 m) de la necesidad
de tratamiento continuado.Evidencia D
La respuesta a la terapia debe ser cuidadosamente monitorizada. Si un claro beneficio no es observado en 4-6 semanas y la
técnica y cumplimiento ha sido correcto, la terapia deberia ser discontinuada y deberia ser consideradas terapias y diagnosticos alternativos.
Evidencia D
Thorax 2008-63:974
Fenotipos
Task Group ERS
1. Sibilante episódico: silba poco tiempo, con los virus y asintomático entre episodios.
2. Sibilante con multiples desecadenantes: silba entre episodios, con el ejercicio, risa…….
Niños con asma puede haber en cualquiera de estos fenotipos , pero ocurre mucho mas raramente en los sibilantes episódicos y transitorios comparado con otros fenotipos.
Fenotipos
Criterios mayores
− Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres− Diagnóstico médico de eccema atópico− Sensibilización a algún aeroalérgeno
Criterios menores
− Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años)− Sibilancias no relacionadas con resfriados− Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%− Sensibilización a leche, huevo o cacahuete
Características del Índice Predictivo de Asma (IPA)
− Lactantes con más de 3 episodios de sibilancias al año durante los primeros 3 años de vida que cumplen un criterio mayor o 2 criterios menores
− Sensibilidad 16% - especificidad 97%− Valor predictivo positivo del 77% - valor predictivo negativo del 68%
respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar (6-13 años)
Asma infantilCaracterísticas diferencialesÍndice predictivo de asma
Índice de severidad
Score > 5 es un fuerte factor de riesgo para asma a los 10 años.
OR de 20 .2 ( 9.9-41.3) con Score > 5OR de 7.9 (4.1-15.3)
Glucocorticoides Inhalados (GCI)
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Evidencia A
Curva Dosis-Respuesta
Dosis
Resp
uest
a
Efectos Deseados Efectos Adversos
Pedersen et al. Comparison of efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1997;52(S39): 1
Glucocorticoides
Glucocorticoides + beta 2 de larga
Glucocorticoides + beta 2 de larga
Glucocorticoides + beta 2 de larga
Glucocorticoides + beta 2 de larga (GCI + BALD)
Glucocorticoides + beta 2 de larga
Glucocorticoides + beta 2 de larga
Glucocorticoides + beta 2 de larga
Anti leucotrienos (A-L)
J Allergy Clin Immunol 2007: 120: 1043-50. /Pulm Pharmacol Ther 2008: 21 : 798-804/J Allergy Clin Immunol 2006;117 (1)
Anti leucotrienos (A-L)
J Allergy Clin Immunol 2007: 120: 1043-50. /Pulm Pharmacol Ther 2008: 21 : 798-804/J Allergy Clin Immunol 2006;117 (1)
Evidencia A
Anti leucotrienos
Eur Resp J 2008: 32; 1096
Anti leucotrienos
Macrólidos
Am J Med. 2004;117(9A): 5S–11S. © 2004 by Elsevier Inc.
Macrólidos
Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 139–148, 2008
Macrólidos
Macrólidos
Eur Respir J 2010: 36:438-445
Comorbilidades
Donnelly . Thorax 2007; 62:80-84Positiion Statement of the TSANZ:Cough in children MJA 2006 ; 184: 398-403
Controlar el asma es caro
El gasto de no tratarla correctamente aún es más caro
GASTOS
SER MÉDICO ES NO CANSARSE NUNCA DE ESTUDIARY TENER LA HUMILDAD DE APRENDER CADA DIA
UNA COSA NUEVA.
GREGORIO MARAÑON