Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria de...

Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria de Salud en los Países de América del Sur

Mapeo de la APS en Brasil

Consultora: Patty Fidelis de Almeida

Documento Autoral de APS en los países de Suramérica

MAPEO Y ANÁLISIS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LOS PAÍSES DE AMÉRICA DEL SUR

Mapeo de la APS en Brasil

Consultora: Patty Fidelis de Almeida

Documento Autoral de APS en los países de Suramérica

Rio de Janeiro Junio 2014

Instituto Suramericano de Gobierno en Salud

Director Ejecutivo:José Gomes Temporão

Coordinador Técnico: Henri Jouval

Consejo de Salud Suramericano - Junio de 2014

Expediente

Juan Luis ManzurArgentina

Juan Carlos CalvimontesBolivia

Arthur ChioroBrasil

Helia MolinaChile

Alejandro GaviriaColombia

Carina Vance MaflaEcuador

Bheri RamsaranGuyana

Antonio Carlos BarriosParaguay

Midori Musme De Habich RospigliosiPerú

María Susana Muñiz JiménezUruguay

Michel BloklandSurinam

Francisco ArmadaVenezuela

Mapeo de los modelos de Atención Primaria de Salud en los países de América del Sur

Coordinación: Ligia Giovanella

Investigador Asistente: Suelen Oliveira

Las opiniones expresadas en este documento son de exclusiva responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las de la Organización.

www.isags-unasur.org www.facebook.com/isags.unasursalud www.twitter.com/isagsunasur

Texto y Fotos: Herland Tejerina

Proyecto gráfico:Humponto Design e Comunicação

Patty Almeida - Profesora Adjunta de la Universidad Federal Fluminense

Psicóloga, Doctora en Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz, es profesora adjunta del Departamento de Planificación en Salud del Instituto de Salud y Comunidad de la Universidad Federal Fluminense. Es investigadora en el área de evaluación de políticas, programas y servicios en Atención Primaria de Salud. Actualmente, participa de investigación financiada por el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico de Brasil sobre la APS en la coordinación de cuidados en Bahía.

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Mapeo de la Atención Primaria de Salud en BrasilConsultora: Dra. Patty Fidelis de Almeida

Sumario

Nota metodológicaIntroducciónDimensión 1 – Conducción de la APS

Concepciones de la APSAtribuciones y competencias de las esferas gubernamentalesOtros actores que influyen en las políticas de la APS

Dimensión 2 – Financiamiento de la APSFuentes de financiamiento de la APS y mecanismos de transferencia de recursos entre las esferas gubernamentalesParticipación de los gastos en APS en el total de los gastos públicos en saludExistencia de copagos en la APS

Dimensión 3 – Características de la prestación de la APS en el paísAcciones/servicios garantizados en la APS

Dimensión 4 – Características de la organización de la APS en el paísPrestación de la APSTipo de prestadorServicios de primer contacto

Dimensión 5 – Desigualdades regionales y sociales en el acceso a la APSDimensión 6 – Coordinación de los cuidados e integración de la APS en la red de servicios

Redes de atención de saludRol de los servicios de APS en la Red de Atención de SaludFunción de filtro del médico que actúa en la APSProceso de referencia para la atención especializadaRegulación asistencialEstrategias de gestión clínicaContinuidad informacionalFilas de espera para la atención especializadaInternaciones por Condiciones Sensibles a la APSCoordinación de los cuidados por la APS

Dimensión 7 – Fuerza de trabajo en APSEspecialidad médica para la APS

Composición de los equipos de APSNivel de formación y principales acciones de los profesionales integrantes de los equipos de APSFormas de contratación y vínculos laborales de los profesionales de la APSDisponibilidad de profesionales para la APSEstrategias para la permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidasFormación para la APSEstrategias de educación permanente en la APSAdhesión de profesionales a la APS

Dimensión 8 – Participación Social y Actividades intersectorialesInteracción con otros sectores de las políticas públicas para el enfrentamiento de los determinantes socialesParticipación social

Dimensión 9 – InterculturalidadPolítica Nacional de Atención de Salud de los Pueblos Indígenas

Dimensión 10 – Gestión de la APSAlgunas consideracionesAgradecimientosReferencias BibliográficasAnexo I – Indicadores BrasilAnexo II

Atención Primaria Integral de Salud: el caso del “acceso avanzado” en la municipalidad de Curitiba, Paraná

Anexo IIIAtención Primaria Integral de Salud: el caso de la Unidad Básica de Salud Fluvial de la municipalidad de Borba, Amazonas

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MAPEO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN BRASIL1

Patty Fidelis de Almeida2

NOTA METODOLÓGICAEl informe presentado adelante fue construido con base, sobretodo, en

consultas a fuentes secundarias como Leyes, Disposiciones, Decretos, entre otros documentos oficiales que constituyen el marco jurídico del Sistema Único de Salud en el país y, especialmente, aquellos referentes a la Atención Primaria de Salud (APS). También fueron consultados sitios en el Ministerio de Salud que dan publicidad a las principales acciones y programas desarrollados por el gestor federal. Además de los documentos institucionales, también fueron consultados algunos artículos acerca de temas específicos e informes técnicos.

Otras fuentes de información fueron las visitas a las municipalidades y entrevistas realizadas con gestores de los niveles federal y municipal. El 5 de febrero de 2014, fue entrevistado el Director del Departamento de Atención Básica del Ministerio de Salud. Fueron abordadas cuestiones claves para la comprensión de la Atención Primaria de Salud en Brasil, como la concepción brasileña de la atención básica, financiamiento, prestación de servicios, fuerza de trabajo, participación social, coordinación de los cuidados, entre otros temas. En la ocasión, fueron indicadas experiencias exitosas y casos ejemplares para la profundización de algunas dimensiones para el análisis de la APS: Borba, municipalidad del estado de Amazonas y Curitiba, capital del estado de Paraná, visitadas en el mes de marzo. El 6 de febrero, fue entrevistada la Directora de Gestión de Atención Primaria de Salud de la Secretaría Estadual de Salud del Distrito Federal. Fueron abordadas las mismas dimensiones de la APS, enfocando en el nivel local.

De acuerdo con la indicación del gestor federal, en los días 19, 20 y 21 de marzo, fue realizada una visita a la municipalidad de Borba, localizada en el cauce del Río Madera, región sureste del Estado de Amazonas. Borba es referente en la organización de la Atención Primaria de Salud entre las pequeñas municipalidades, y se destacó en la primera evaluación del Programa Nacional de Evaluación del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica por presentar Equipos de Salud de la Familia con evaluaciones superiores al promedio nacional. Recibió la primera Unidad Básica de Salud Fluvial y es modelo en la atención a las comunidades ribereñas en la Amazonia. En la ocasión, fueron realizadas entrevistas con la Secretaria Municipal de Salud y la enfermera responsable por la Unidad Básica de Salud Fluvial, además de visitas a las Unidades Básicas de Salud del área urbana, al Centro de Atención Psicosocial, al Hospital Municipal Vó Mundoca y a la Unidad Básica de Salud Fluvial Igaraçu.

El 27 y 28 de marzo, fue realizada una visita a la municipalidad de Curitiba, capital del estado de Paraná, localizado en la región sur del país. La municipalidad, reconocida por la larga experiencia de consolidación de la APS, pasa por un

7Mapeo APS Brasil Nota Metodológica

momento de rediscusión de la organización de la red, con el objetivo de fortalecer el vínculo y la ampliación del acceso a las acciones y servicios de salud a través de una APS resolutiva y con puertas verdaderamente abiertas a la acogida y resolución de problemas de salud de la población. En la ocasión, fueron entrevistados el Director de Atención Primaria y la Coordinadora de Acceso y Vínculo. Fueron realizadas visitas a las Unidades Básicas de Salud que están en estadios diferenciados de implementación de la estrategia de “acceso avanzado”.

Las experiencias locales, en los ejes norte y sur del país, en regiones cuyos estándares de desarrollo son históricamente diferenciados, así como el acceso a la red de cuidados en salud, demuestran las potencialidades de una APS fuerte, aunque esté en constante transformación, para la efectividad del derecho a la protección social en salud en Brasil.

8Mapeo APS Brasil Introducción

INTRODUCCIÓN

La Constitución Federal de 1988 incluye la salud, por primera vez en la historia de Brasil, como un derecho de la ciudadanía, para que sea garantizado por el Estado a través de políticas económicas y sociales que objetiven la reducción del riesgo de enfermedad y de otros agravios y el acceso a las acciones y servicios de salud capaces de garantizar el bienestar de su población.

En los años 1990, se inició la implementación del Sistema Único de Salud (SUS) y las primeras iniciativas de fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud como base para la reforma de la atención de salud. Se destaca la coyuntura internacional desfavorable de los 90. En 1993, el Informe del Banco Mundial – Invertir en Salud – recomienda que solamente en algunas situaciones de salud sería necesaria una responsabilidad pública y que los efectos de las políticas de ajuste fiscal podrían ser amortizadas por políticas de combate a la pobreza, en clara inducción a la universalización de paquetes de programas selectivos y focalizados para las poblaciones más pobres (Senna, 2002).

Fue en ese contexto políticamente desfavorable, que tuvieron inicio en el país las políticas inducidas por el gestor federal con el objetivo de promover cambios en el modelo médico curativo, consolidado con fuerza en el periodo dictatorial, con base en la expansión de la APS. En 1994, el Ministerio de Salud brasileño creó el “Programa de Salud de la Familia” (PSF) como un programa selectivo más, orientado hacia las poblaciones de riesgo. Los equipos formados por un médico supuestamente “generalista”, enfermero, auxiliar de enfermería y agentes comunitarios de salud se iban a responsabilizar por la atención de aproximadamente 4.500 personas en un área adscrita. En el periodo inicial de su creación, algunos años se pasaron sin que el PSF se expandiera. Hasta el 1999, el país tenía poco más de 4.300 equipos que cubrían el 14,7% de la población, en general en pequeñas municipalidades.

En 1998, un incentivo financiero per cápita repasado directamente por el gobierno federal a las municipalidades impulsó la expansión del Programa de Salud de la Familia y, a la vez que las acciones ganaban visibilidad en el territorio nacional, el “paquete básico de APS” crecía y mostraba sus potencialidades para instituir nuevas formas de atención de salud. Estudios realizados ya demostraban, por ejemplo, que cada 10% de aumento en la cobertura poblacional de PSF se traducía en una reducción promedio de 4,5% en la tasa de mortalidad infantil (Macinko et al., 2006; 2007).

Tras 20 años de la creación del Programa de Salud de la Familia, actualmente (enero/2014) son 35.812 equipos distribuidos en 5.352 municipalidades que cubren 57% de la población brasileña, lo que representa casi 111 millones de habitantes. El PSF hoy tiene el nombre Estrategia Salud de la Familia (ESF) para marcar de manera inequívoca su diferencia con relación a los programas selectivos y resaltar el potencial que tiene una “APS fuerte” en la construcción de nuevas formas de cuidado, con mejores resultados con relación a los indicadores de salud propiamente dichos, y también con más ética.

9Mapeo APS Brasil Introducción

Es importante aclarar que la APS en las municipalidades brasileñas, conforme destaca la Política Nacional de Atención Básica (2006), revisada y republicada en 2011 (PNAB, 2011), no se desarrolló de manera uniforme y homogénea, y no necesariamente de acuerdo con el modelo de la ESF. En el país, coexisten formas distintas de organización de la APS, siendo posible encontrar estrategias diferenciadas en una misma municipalidad.

Tan diversa es la organización y la prestación de la APS, desde Centros de Salud con equipos de especialidades básicas (el dicho modelo tradicional), hasta equipos de Salud de la Familia o Agentes Comunitarios de Salud (PACS), que vuelve compleja la construcción de un mapeo que pueda reflejar las especificidades locales. De esa manera, se optó por la consulta y el análisis, sobretodo, de la legislación nacional que define directrices para la organización de la APS en Brasil, tomando por base principalmente la Estrategia Salud de la Familia, definida como principal dispositivo para la expansión y consolidación de la APS. El texto actual de la Política de Atención Básica (2011) refuerza la base teórica y conceptual de la APS y la importancia de la reestructuración del Sistema Único de Salud, según el modelo organizativo de Redes de Atención de Salud (RAS), reafirmando así el principio de que la integralidad sólo se puede alcanzar a la vez que los puntos de atención de complejidad tecnológica diferenciada se apoyan mutuamente y se comunican desde una base robusta – la Atención Primaria de Salud.

10Mapeo APS Brasil Dimensión 1 – Conducción de la APS

DIMENSIÓN 1 – CONDUCCIÓN DE LA APS

Concepciones de la APS

En Brasil, la creación del Sistema Único de Salud (SUS) a partir de la Constitución de 1988, basada en los principios de la descentralización, integralidad y participación popular, viabilizó el desarrollo de experiencias locales que buscaron superar el modelo de atención de base previsional, privatista y curativo instituido durante la dictadura militar, reconocidamente ineficiente y causante de grandes inequidades.

En el proceso de implementación del Sistema Único de Salud (SUS) en el 1994, el “Programa de Salud de la Familia” fue instituido por el Ministerio de Salud. Inicialmente formulado como un programa vertical, orientado a las poblaciones de riesgo y generando cuestionamientos acerca de su carácter focalizado, en un segundo momento (final de la década de 1990), pasó a ser considerado por el gobierno brasileño la principal estrategia de reforma no sólo de la APS, sino de todo el modelo de atención de salud.

Si bien la concepción de APS de Alma Ata haya sido ampliada e integral, en el sentido de garantizar la universalidad y el derecho a la salud, las reformas en salud llevadas a cabo en los años 1980 y 1990 con fuerte inducción de organismos internacionales como el Banco Mundial, adoptaron la APS bajo una perspectiva focalizada y selectiva, como un conjunto de acciones de salud de baja complejidad para poblaciones de bajo ingreso con el objetivo de minimizar los efectos de las desigualdades sociales y económicas. En ese sentido, el país adoptó el término Atención Básica con la intención de diferenciarla de propuestas y concepciones que reducían el potencial de la APS a una canasta básica de servicios. Actualmente, la Política Nacional de Atención Básica (2011) adopta los términos “atención básica” y APS, en sus concepciones, como equivalentes.

En Brasil, la Atención Básica, desarrollada a través de estrategias diferenciadas, conforme se mencionará más adelante, tiene sus directrices y normas generales establecidas en la Política Nacional de Atención Básica de 2006, actualizada por la Disposición No. 2.488 del Ministerio de Salud del 21 de octubre de 2011 (PNAB, 2011).

En las disposiciones generales establecidas por el PNAB están definidos los principios y directrices que definen la concepción de APS y que deben orientar la organización de los servicios, acciones y prácticas, cuya implementación ocurre en el ámbito municipal:

“La atención básica se caracteriza por un conjunto de acciones de salud en el ámbito individual y colectivo que abarca la promoción y la protección de la salud, la prevención de agravios, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la reducción de daños y la manutención de la salud con el objetivo de desarrollar una atención integral que tenga impacto en la situación de salud y en la autonomía de las personas y en los determinantes y condicionantes de salud de las colectividades” (PNAB, 2011:19).


La concepción de APS expresada por la Política Nacional de Atención Básica está en consonancia con los principios y la concepción integral de salud presentes en la Constitución de 1988, el norte de la creación del Sistema Único de Salud, al prever la oferta y la organización de acciones y servicios capaces de brindar la atención integral en salud, desde la promoción hasta la rehabilitación, así como el rol privilegiado en la organización de prácticas capaces de tener impacto en los determinantes sociales de la salud. El PNAB reafirma la consolidación de la Estrategia Salud de la Familia como el principal dispositivo de reorganización de la Atención Básica en Brasil, aunque coexista con otros modelos de atención. Se considera los términos “atención básica” y “Atención Primaria de Salud” como equivalentes, conforme lo mencionado anteriormente.

El marco legal define también que las acciones y servicios en el marco de la APS son implementados por las municipalidades, obedeciendo al principio de la descentralización político-administrativa teniendo por base seis fundamentos (PNAB, 2011):

1. Territorio adscrito y red interconectada, lo más cerca posible de la vida comunitaria, de manera que la planificación y el desarrollo de las acciones estén en consonancia con las necesidades de territorio, orientadas por el principio de la equidad. El territorio es el elemento clave para la definición de prácticas y acciones intersectoriales capaces de impactar en los determinantes sociales del proceso salud enfermedad.

2. Acceso universal a los servicios de calidad y resolutivos caracterizados por los atributos de: accesibilidad, puerta de entrada preferencial de la red de atención, vínculo (longitudinalidad) y corresponsabilidad y continuidad de los cuidados.

3. Coordinación de los cuidados, atributo definido en la Política Nacional de Atención Básica como “coordinación de la integralidad” a través de estrategias de integración horizontal (acciones programáticas y demanda espontánea, acciones de vigilancia a la salud y asistenciales, trabajo multiprofesional e interdisciplinar y en equipo) e integración vertical entre los diversos niveles de atención que componen las Redes de Atención de Salud.

4. Participación social que agrega la necesidad de ampliación de la autonomía de los usuarios para la conducción de su proceso de cuidado para el enfrentamiento de los condicionantes de su salud con base en el ejercicio de control social (PNAB, 2011).

Se percibe que la concepción oficial de la APS incorpora y se orienta bajo atributos definidos por Starfield (2002), ampliamente diseminados en el país a partir de los años 2000, y que orienta la construcción de un conjunto de metodologías emprendidas para su evaluación. En países de la Unión Europea, la APS es generalmente caracterizada por servicios ambulatorios de primer contacto o primer nivel, con énfasis en la clínica y en los cuidados individuales preventivos o curativos (Giovanella, 2006). En Brasil, la concepción se acerca más a la definición del documento “Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas” (OPS, 2005), que incluye la puerta de entrada del sistema de


salud, la participación de la comunidad, intersectorialidad, enfrentamiento de los determinantes sociales de la salud, utilización de tecnología apropiada y relación costo-beneficio saludable.

En ninguno de los capítulos de la Política Nacional de Atención Básica la APS está definida solamente como primer nivel de atención del sistema de servicios de salud. La definición de las Redes de Atención de Salud, aunque destaque que la atención básica está estructurada como primero y preferencial punto de atención, considera que su equipo multidisciplinar debe integrar y coordinar el cuidado, teniendo por base las necesidades de salud de la población, a través de acciones horizontales, incluyendo las prácticas intersectoriales y verticales. A la atención básica también se la da el rol de “ordenar las redes”, con el objetivo de garantizar que los otros puntos de atención sean organizados y planeados con base en las necesidades de salud del usuario. Estas características la definen como una concepción “integral” de la APS. El Decreto No. 7.508, promulgado en julio de 2011 y que regula la Ley 8.080/1990, refuerza el rol de la APS en asegurar a los usuarios el acceso universal, continuo, de calidad y la integralidad del cuidado, tanto individual como colectivamente, hacia el interior de la Unidad Básica de Salud y hacia el exterior en la Red de Atención de Salud.

Aún así, se observa que, en la implementación de la APS, algunos de esos atributos se han desarrollado con más fuerza, como la ampliación del acceso, la expansión de la cobertura, la conformación de una puerta de entrada preferencial y la descentralización de las acciones y de la gestión. Por otro lado, aquellos que componen el gran campo de la “integralidad”, se destacan siendo uno de los principios del SUS y de la APS menos desarrollados (Giovanella, 2002), con impactos sobre la coordinación y la continuidad de los cuidados.

Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales

A lo largo de los años 1990, en conformidad con el principio constitucional de descentralización y en conformidad con una serie de normativas que tuvieron el objetivo de reglamentar la organización y el funcionamiento del SUS, el conjunto de las municipalidades brasileñas gradualmente asumió la responsabilidad por la provisión de atención integral a sus habitantes y la gestión plena de la atención básica. Desde 2004, todas las 5.570 municipalidades y el Distrito Federal son responsables por la gestión del sistema municipal de salud en la organización y en la ejecución de las acciones de APS. Para garantizar la atención integral, se defiende la organización de regiones de salud.

La Política Nacional de Atención Básica (2011) define responsabilidades comunes y específicas para las tres esferas de gobierno del SUS (federal, estadual y municipal) en lo que concierne a la gestión y provisión de la APS. Se destacan como funciones comunes una serie de principios generales como: contribución para la reorientación del modelo de atención con base en el apoyo a la expansión y calificación de la Estrategia Salud de la Familia; garantía de la infraestructura; el financiamiento tripartito; definición de prioridades y metas para la organización de la APS; establecimiento de estrategias para la calificación


y valorización de los recursos humanos, inclusive con la creación de carreras; desarrollo e implementación de sistemas de información para la atención básica; planeamiento, regulación y evaluación; establecimiento de asociaciones (organismos internacionales, organizaciones gubernamentales y sector privado) para el fortalecimiento de la APS; y estímulo al control y participación social.

Corresponde al Ministerio de Salud la revisión y concertación permanente de las directrices de la política nacional, la garantía de financiación para componer el presupuesto de la APS, el apoyo y la realización de procesos de calificación y evaluación/institucionalización del monitoreo, asegurar instrumentos técnicos y pedagógicos para la gestión, formación y educación permanentes de los trabajadores, e inducir cambios curriculares en los cursos del área de la salud en articulación con el Ministerio de Educación para estimular la formación de profesionales para la APS. En ese sentido, la regulación de la formación profesional es una premisa que ya está presente en la Constitución de 1988, que establece la competencia del Sistema Único de Salud en la ordenación de la formación de recursos humanos en el área de la salud, reforzada por la Ley Orgánica de Salud, que reafirma la responsabilidad del sistema de salud “(...) en la formulación y en la ejecución de la política de formación y desarrollo de recursos humanos para la salud” (Ley 8.080, 1990).

Es parte de la función de las Secretarías Estaduales de Salud (SES), de forma general, apoyar la implementación de la APS, respetando las directrices y principios de la PNAB, apoyando los municipios en la evaluación y monitoreo, en la garantía de la calidad y consistencia de los datos de los sistemas de información y su envío al gestor federal, y el apoyo a la Educación Permanente en Salud. Más allá de la financiación, teniendo también en cuenta los aportes fondo a fondo a los municipios para la financiación e inversión en acciones y servicios, es función de las SES el monitoreo de la utilización de los recursos federales, incluso el cálculo de irregularidades que puedan llevar al bloqueo de los recursos. Otra función de la Secretaría Estadual de Salud es promover el intercambio de experiencias de los municipios que puedan colaborar para la calificación de la APS.

Se destaca, en la APS, el papel de los municipios que deben implementar, es decir, organizar, ejecutar, y gestionar los servicios y acciones en el ámbito de la APS, con base en las necesidades del territorio, por medio de destinación de recursos propios municipales; evaluación y monitoreo; Educación Permanente; selección, contratación y remuneración de los profesionales; garantía de infraestructura física de las unidades; alimentación de los sistemas nacionales de información; organización de los flujos y garantía de referencia en la red de servicio de salud y garantía del cumplimiento de carga horaria de los profesionales de los equipos de APS (PNAB,2011). Una de las funciones de los municipios, por ejemplo, es la decisión política de implementación de la Estrategia Salud de la Familia, que es una política inducida por el gestor federal a través de incentivos financieros.

Es consensual que el proceso de descentralización emprendido a partir de 1990, con base en un conjunto de normas operacionales editadas por el gestor federal, representó un importante avance para la construcción del Sistema Único


de Salud. Aun así, se resalta una de las características de la construcción del sistema nacional de salud brasileño – la descentralización de la implementación de la APS para los actuales 5.570 municipios – generó varios desafíos a la garantía de atención integral, definición de estándares de calidad (infraestructura, cobertura de la oferta de servicios, recursos humanos entre otros), responsabilidad por el financiamiento y, sobretodo, construcción de sistemas regionalizados de salud. Según Spedo et al. (2009), el modelo de descentralización de salud en el país, entrecortado por distintas concepciones, contradicciones y conflictos, ha favorecido la conformación de sistemas municipales de salud atomizados y desarticulados, con diferente grado de resolutivitad y capacidades de los gobiernos locales en la asunción de este papel, situación agravada por la insuficiente cooperación y apoyo técnico de los niveles estatal y federal. En el caso de la APS, el proceso de expansión se dio con poca participación de los niveles estatales, en una relación directa entre la municipalidad y el gestor federal en un sentido de mutuo fortalecimiento, en el cual, paralelamente, ocurre la implantación/reorganización de la APS y ampliación de las responsabilidades de la gestión local del SUS (Solla et al., 2007).

Otros actores que influyen en las políticas de la APS

Como proceso de descentralización, se observa la creación de una serie de espacios institucionales para la toma de decisiones como forma de respetar la autonomía de los entes federados, y así también posibilitar la coordinación del SUS.

Las funciones de formulación de las distintas directrices y principios generales de la Política Nacional de Atención Básica son atribuciones del gestor federal. Sin embargo son discutidas, pactadas y aprobadas en la comisión intergerencial tripartita (CIT), instancia de articulación y negociación en el ámbito federal con la actuación de la dirección nacional del SUS. La CIT está compuesta por tres gestores de las tres esferas gubernamentales, con composición paritaria formada por 21 miembros, siendo siete indicados por el Ministerio de Salud, siete por el Consejo Nacional de Secretarios Estaduales de Salud (CONASS) y siete por el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (CONASEMS), siendo que en los ámbitos estaduales y municipales hay un representante para cada una de las cinco regiones del país. Las decisiones de la Comisión Intergerencial Tripartita son tomadas por consenso y no por votación. Luego, municipios y estados participan formalmente de la definición de las políticas de APS en el país por medio de sus representaciones. La elaboración de la PNAB contó también con la participación de miembros de la academia, profesionales de la salud, trabajadores del SUS, usuarios y entidades representativas del sistema de salud (PNAB, 2011).

La Comisión Intergerencial Tripartita es la instancia en el ámbito federal para planeamiento e implementación de las políticas de salud, manteniendo competencia exclusiva para la pauta de algunas áreas estratégicas como las directrices generales para la composición de la Relación Nacional de Acción y Servicio de Salud (RENASES), que contiene las acciones y servicios de salud garantizados


por el SUS; criterios para el planeamiento integrado de las acciones y servicios de salud en las regiones de salud; y las directrices nacionales, para financiamiento y operatividad de las regiones de salud transfronterizas, respetadas las normas que rigen las relaciones internacionales (Disposición No. 2.686, 2011).

En el ámbito de los 26 estados brasileños, están constituidas las Comisiones Intergerenciales Bipartitas (CIB), que agregan representación paritaria de la Secretaria Estatal de Salud y del órgano representativo de la Secretaria Municipal de Salud (COSEMS – Consejo de los Secretarios Municipales de Salud). Aunque los municipios tengan la gestión plena de los recursos federales para la atención básica, los proyectos para la implantación de un equipo de Salud de la Familia, por ejemplo, luego de la aprobación en el respectivo Consejo Municipal de Salud, sigue para la apreciación de la CIB.

Si bien la Comisión intergerencial Tripartita había sido instituida por la Norma Operacional Básica – NOB/93, compuesta por miembros del Ministerio de Salud, CONASS y CONASEMS, siendo en los niveles estatales creadas las Comisiones de Salud, será sólo en el 2011, por medio de la promulgación de la ley 12.466/11, que todas las instancias pactadas del SUS ganaron estatus legal, siendo declarados de “utilidad pública y de relevante función social”, estando habilitadas a recibir recursos del presupuesto general de la unión para cuestiones de los gastos y la posibilidad de establecimiento de convenios con el Ministerio de Salud.

En el país, otro importante actor en la implementación de la APS son los Consejos de Salud. La participación o control social es una de las directrices organizacionales del SUS presentes en la Constitución Federal de 1988, institucionalizada por medio de los Consejos de Salud – en el ámbito federal, estatal y municipal. Sus funciones se integran en el plan de la formulación, establecimiento de directrices, estrategias y control de la ejecución de las políticas en los respectivos niveles de gobierno.

Más recientemente, el decreto No. 7.508/2011 marcó la constitución de redes regionalizadas y definió las Regiones de Salud como espacios privilegiados para la integración de los servicios de salud, teniendo como punto de partida el Plan Director Regional, aunque haga las debidas composiciones que responden adecuadamente a las dinámicas de los territorios, favoreciendo la acción cooperativa intergerencial. Actualmente, están constituidas 436 regiones de salud en el país, siendo las Comisiones Intergerenciales Regionales (CIR) las instancias de gobernanza regional en las cuales gestores municipales, en una perspectiva de regionalización solidaria, planean y organizan la distribución de los servicios, acciones y profesionales de salud para la garantía del cuidado integral.

16Mapeo APS Brasil Dimensión 2 – Financiamiento de la APS

DIMENSIÓN 2 – FINANCIAMIENTO DE LA APS

En Brasil, desde la creación del Sistema Único de Salud, en 1988, el financiamiento público de la salud es de responsabilidad de las tres esferas del gobierno – Unión, estados y municipios – por medio de recursos fiscales. Sin embargo, apenas en el año 2011, luego de 11 años desde la promulgación de la Enmienda Constitucional No. 29, fue aprobada una ley complementaria que dispone sobre los valores mínimos que serán aplicados anualmente por cada ente federado en acciones y servicios públicos de salud. De acuerdo con la ley complementaria No. 141 del 13 de enero de 2012, es función de la unión aplicar el total correspondiente a los gastos del año anterior, incrementados de, por lo mínimo, el porcentual correspondiente a la variación del PIB del mismo año. Para estados y municipios la regla es distinta. Estados deben aplicar en salud, al menos, 12% de sus recibos de recaudación de impuestos, en cuanto los municipios y el Distrito Federal, 15% de sus recursos propios.

Fuentes de financiamiento de la APS y mecanismos de transferencia de recursos entre las esferas gubernamentales

La financiación de la APS en Brasil también es tripartita, involucrando recursos de municipios, estados y de la Unión. En 1996, la norma operacional del SUS – NOB/96 – (Brasil,2006) instituía transferencias federales con base per cápita – piso de atención básica – para financiamiento de la APS y el piso de atención básica variable, para inducir la implementación de acciones estratégicas como la Salud de la Familia. En 2006, el pacto por la Salud (2006), que establece y actualiza reglas para la organización, gestión y prioridades en salud del SUS, instituyó cinco bloques de transferencias federales: atención básica, mediana y alta complejidad, vigilancia en salud, asistencia farmacéutica, gestión e investigación en la red.

El monto de recursos federales para las acciones de APS está descripto en el Bloque de Financiamiento de la Atención Básica y parte de los recursos del bloque de Inversión. Las acciones y servicios que deben ser asignados fueron recién definidos en la Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud (presentada en la dimensión III), además de otras contenidas en los Planes Municipales de Salud.

La financiación federal para la APS es compuesta por ítems (PNAB, 2011). El recurso per cápita (Piso de Atención Básica Fijo – PAB Fijo) representa un valor fijo para ser recibido mensualmente de manera automática, calculado con base en la población municipal definida por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE). De acuerdo con la Disposición No. 1409/2013, los valores pueden oscilar entre R$ 23,00 y R$ 28,00 por habitante/año.

El segundo ítem es compuesto por los Recursos para proyectos específicos como: la Compensación de las Especificidades Regionales (CER), Recualificación de las Unidades Básicas de Salud y recurso para inversión/estructuración. Los recursos para la CER son aquellos transferidos con el objetivo de responder a


las especificidades de las municipalidades, de las poblaciones o a situaciones que demandan un aporte más grande de inversión, y que todavía no estén debidamente abarcadas en los demás componentes del Bloque Atención Básica. De esa manera, las municipalidades pueden recibir un recurso complementario relacionado al enfrentamiento de especificidades generadoras de inequidades como: municipalidades más pobres, con peores indicadores y necesidades más sustanciales; dificultades más grandes en la atracción y permanencia de profesionales aislados o con dificultades en el acceso; o que proveen atención a poblaciones temporarias, rurales, quilombolas, tradicionales, asentadas y aisladas. Los recursos de inversión/ estructuración son aportados en el momento de implantación de los equipos de Salud de la Familia (NASF), para la estructuración de las Unidades Básicas de Salud, con vistas al perfeccionamiento de la infraestructura física y de los equipamientos para el trabajo de los equipos.

Los recursos para las estrategias y programas prioritarios son la contraparte federal para la implantación de Equipos de Salud de la Familia, de Salud Bucal, de Agentes Comunitarios de Salud, de Salud de la Familia Fluviales y Ribereñas, de Atención Domiciliaria, Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia, Consultorios de Calle, Programa Salud en la Escuela, microscopista y Gimnasio de la Salud. Los valores mensuales por Equipo de Salud de la Familia implantada puede ser desde R$10.695,00 por equipo/mes o R$7.130,00 por equipo/mes, dependiendo de algunos criterios como atención a la población quilombola, de asentamientos, entre otros.

Recientemente, fue creado un bloque de financiación cuyos recursos son condicionados a los resultados de evaluación del acceso y calidad de la APS, entre los cuales se destaca el Programa de Perfeccionamiento del Acceso y de la Calidad de Atención Básica (PMAQ, por sus siglas en portugués). Cada equipo de APS que adhiere al PMAQ, en el momento de la contratación, recibe 20% del valor integral del incentivo nombrado Componente de Calidad del Piso de Atención Básica Variable, que suma R$8.500,00 para equipos de Atención Básica (o sea, R$1.700,00/mes) y R$2.500,00 por Equipo de Salud Bucal (o sea, R$500,00/mes).

De acuerdo con la clasificación de performance lograda en el proceso de certificación, la municipalidad podrá recibir porcentajes más grandes del valor integral del incentivo financiero por equipo (Disposición No. 562/2013).Cuadro 1 – Bloques de financiamiento federal para la APS, Brasil, 2014

Bloque Composición Valores

Recursos per cápita (PAB Fijo)

Valor fijo recibido mensualmente, calculado con base en la población municipal

R$23,00 a R$28,00 habitante/año (2013)

Recursos para proyectos específicos

Especificidades regionales, recalificación de la estructura física de las unidades, recursos para implementación

R$773.000,00 para construcción de UBS1 (2013)R$ 10.695,00 por equipo/mes – ESF modalidad 12 (2012)R$20.000,00 por equipo de SF implantada (2012)

Recursos para estrategias/programas prioritarios

Equipos de Salud de la Familia, Salud Bucal, NASF, poblaciones ribereñas, Gimnasio de la Salud, etc.

R$ 7.130,00 por equipe/mes – ESF modalidad 23 (2012)R$ 20.000,00 mensuales – NASF (2013)RS 1.014,00 por ACS/mes (2014)R$ 50.000,00 para ESF Fluviales con profesionales de Salud bucal/mes4


Bloque Composición Valores

Recursos condicionados a la mejoría de la calidad

Programa de Mejoría del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica

R$ 1.700,00 a R$ 8.500,00 por equipo de APS/mes5 (2013)R$ 500,00 a R$ 2.500,00 por equipo de Salud Bucal/mes5 (2013)

1 – Recurso para construcción de Unidad Básica de Salud Porte IV mediante presentación de proyecto, destinada a abrigar, por mínimo, 4 Equipos de Atención Básica (2013).2 – Municipalidades de hasta 30.000 habitantes y/o equipos que atiendan a las poblaciones quilombolas o asentamientos3 – Todos los equipos que no se encuadran en el criterio de la modalidad 1, que representan la gran mayoría de los equipos en el país4 – Incentivo mensual de costeo para las Unidades Básicas de Salud Fluviales5 – Valores dependientes de la clasificación lograda en el proceso de evaluación de calidad de los equipos

Mecanismos de garantía y transferencia de recursos entre esferas gubernamentales para la APS

Como mencionado antes, los tres niveles de gobierno son responsables por el financiamiento de la APS y de las otras acciones y servicios de salud en el ámbito del SUS. Los aportes del Bloque de Atención Básica para las municipalidades son realizados en una cuenta abierta directamente con esa finalidad, obedeciendo a los criterios de transferencia de recursos fondo a fondo, para posibilitar el acompañamiento y control social. Los registros contables relacionados con los recursos aportados están permanentemente disponibles a los Consejos de Salud. La prestación de cuentas de los valores recibidos y aplicados debe ser aprobada en los respectivos Consejos, encaminada al Tribunal de Cuentas y a la Legislatura Municipal.

En el país, la mayor proporción del gasto público en salud es financiada por el gobierno federal, que también concentra la mayor proporción de recursos tributarios nacionales – 56,3%, siendo 25% disponibles a los estados y 18,5% disponibles a las municipalidades. Aunque el gasto público en salud esté relacionado a la disponibilidad de recursos, solamente alrededor del 48% son costeados por el gobierno federal, 25% con recursos estaduales y 28% con recursos municipales (Giovanella, 2013). Se observa el aumento de la participación de las municipalidades en el financiamiento de la salud como resultado del proceso de descentralización y tras la aprobación de la Enmienda Constitucional 29/2000, reglamentada por la Ley Complementaria No. 141/2012.

Para ilustrar la participación de los entes federados en la financiación de la salud, mencionamos el estudio de Vieira y Cervo (2013) “Estimaciones de costos de los recursos humanos en atención básica: Equipos de Salud de la Familia (ESF) y Equipos de Salud Bucal (ESB)”. De acuerdo con las autoras, en los distintos modelos de organización de la atención básica, la participación relativa de los gastos con recursos humanos es preponderante, alcanzando los 60% de los gastos totales con las acciones y servicios de la APS. De acuerdo con la metodología utilizada en el trabajo y utilizando datos del Registro Administrativo (Rais) emitidos por todos los establecimientos de salud en 2010, los costos con remuneración de los equipos de Salud de la Familia y Salud Bucal (con profesionales contratados por concurso público) serían los siguientes, considerando las cargas sociales:


Tabla 1 – Estimaciones de remuneración de equipos de Salud de la Familia y Salud Bucal, 2010

Costos ESF ESB (Modalidad I) ESB (Modalidad II)Costo de Remuneración (salarios) 18.509,54 6.013,94 6.962,56INSS (21%) 3.887,00 1.262,93 1.462,14Décimo Tercero (mensual) 1.542,46 501,16 580,21Adicional de vacaciones (mensual) 514,15 167,05 193,40Total 24.453,16 7.945,09 9.198,31

Fuente: Retirado de Vieira e Cervo (2013:35).

Las autoras subrayan que esos valores presentan variaciones entre las regiones brasileñas y dependen del tipo de vínculo de los profesionales. El estudio consideró que el costo de los recursos humanos representa alrededor de 60% del costo total con servicios de un equipo de Salud de la Familia (médico, enfermero, 4 Agentes Comunitarios de Salud y auxiliar de enfermería) con carga horaria de 40 horas semanales, aunque, de acuerdo con los resultados de la revisión de la literatura, esos gastos puedan representar entre 50 y 90% del costo total de la atención básica. Con base en la Tabla 2, en lo que se refiere a la remuneración de los profesionales, el costo total de un equipo sería cerca de R$ 40.755,25, en valores de 2010. Los aportes del Ministerio de Salud, en este mismo año, para el Equipo de Salud de la Familia modalidad II, que son la mayor parte en todo el país, con 4 ACS, y considerando el Piso de la Atención Básica fijo (alrededor de R$ 4.500,00 por mes para una población de 3.000 personas y considerando el valor del PAB fijo de R$ 18,00 habitante/año) sumaba R$ 13.756,00. Considerando las calculaciones presentadas, el aporte del Ministerio de Salud para un equipo de Salud de la Familia representaría 33,75% del costo total (Vieira e Cervo, 2013).Si consideramos los equipos de Salud Bucal en las modalidades I y II, utilizando el mismo parámetro de los gastos con salarios y cargas profesionales que representan alrededor del 60% del costo, el costo total de un Equipo de Salud Bucal I y II sería, respectivamente, R$ 13.240,68 y R$ 15.329,23. En ese caso, el aporte federal para el costeo de un equipo de Salud Bucal en las modalidades I y II tendría la participación de 15,1% y 17%. Se resalta que en los dos casos son considerados apenas valores para la remuneración de profesionales que son parte del equipo. Los gastos con profesionales de limpieza, administrativos y de vigilancia, por ejemplo, no fue incluido en el costo total de los equipos de APS, lo que puede subestimarlos.

Participación de los gastos en APS en el total de los gastos públicos en salud

El porcentaje de los recursos financieros federales ejecutados por el Ministerio de Salud, destinado al costeo de acciones y servicios en el ámbito de la atención de salud en 2012, representaron 67% de los gastos totales del gestor federal. La APS representó 23,5% del total de gastos del Ministerio de Salud en atención de salud y la atención de mediana y alta complejidad, 43,6%. Si se observa la serie histórica, se nota el aumento de la representatividad de los gastos en APS en el total de gastos del Ministerio de Salud. Se subraya que el componente “atención de salud” presentado en la tabla 2 no incluye los recursos destinados a las inversiones en infraestructura, acciones de saneamiento básico, gastos con empleados públicos activos, jubilados, pensionistas y recursos provenientes de las enmiendas parlamentares. En el caso de la atención básica, la mayoría absoluta de profesionales es contratada por las municipalidades.


Tabla 2 - Gasto del Ministerio de Salud en atención de salud como proporción del gasto total del Ministerio de Salud, 2000-2012, Brasil

Año % gasto total en atención de salud % atención básica % atención de mediana y alta complejidad2000 31,4 12,8 18,62001 36,6 13,3 23,32002 39,8 14,5 25,32003 48,2 15,0 33,22004 59,2 16,7 42,62005 60,5 17,5 42,92006 64,5 19,0 45,52007 70,3 20,0 50,42008 70,1 22,0 48,12009 66,9 20,2 46,62010 68,9 21,5 47,42011 66,3 21,8 44,52012 67,0 23,5 43,6

Fuente: Ministério da Saúde: Fundo Nacional de Saúde – FNS y Ministério da Saúde: Subsecretaria de Planejamento e Orçamento: Coordenação-Geral de Orçamento e FinançasDisponible en: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/e20.htm, accedido en: 12/03/2014.

Existencia de copagos en la APS

En Brasil, no existen copagos en el SUS, aunque la red pública no provea todos los medicamentos.

21Mapeo APS Brasil Dimensión 3 – Características de la Prestación de la APS en el País

DIMENSIÓN 3 – CARACTERÍSTICAS DE LA PRESTACIÓN DE LA APS EN EL PAÍS

Solamente después del Decreto Presidencial No. 7508/2011 fue establecida la Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud en el ámbito de la asistencia a la salud, en conformidad con el pactado en las Comisiones Intergerenciales, que define responsabilidades en relación al conjunto de acciones y servicios que deberán ser prestados. Los entes federados pueden adoptar acciones específicas y complementarias, siempre que se respeten las responsabilidades relativas al financiamiento.

La primera versión de la Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud fue publicada por la Disposición No. 841/2012, agrupando los servicios en cinco grandes categorías, que son las mismas que deben componer la red de servicios en una región de salud. La relación está estructurada para que exprese la organización de los servicios y la garantía de atención integral, cuyas inclusiones, exclusiones y alteraciones de servicios van a ocurrir continuamente, a cada dos años, lideradas por el Ministerio de Salud y pactadas en la Comisión Intergerencial Tripartita.

Las reglas para el acceso a cada acción o servicio de salud expresas en el RENASES siguen algunas codificaciones determinadas por la Disposición No. 841/2012, que define los procedimientos de acceso directo, mediante referencias, autorización previa, con exigencia de habilitación, previstos en protocolo clínico o volcados para la salud colectiva. En conformidad con el principio que orienta la conformación de las Redes de Atención de Salud, el acceso a las acciones y servicios de salud será ordenado por la APS con base en criterios de riesgo individual y colectivo en las reglas de referencia y flujos pactadas intra o interregionalmente en conformidad con el Contrato Organizador de Acción Publica.

Acciones/servicios garantizados en la APS

La Disposición No. 841/2012, en conformidad con los atributos definidos en la Política Nacional de Atención Básica (2011), define de forma amplia que las acciones y servicios de la APS incluyen “(...) promoción a la salud; prevención de riesgos; vigilancia en salud; tratamiento, acompañamiento, reducción de daños y rehabilitación, con énfasis en las necesidades y problemas de salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio/contexto, observando criterios de riesgo y vulnerabilidad; acogida y atención a la demanda espontanea, incluidas las urgencias y emergencias en las unidades básicas de salud; atención y cuidado continuo/ programado tanto en las unidades básicas de salud como en domicilios (cuando sea necesario); indicación, prescripción y realización de procedimientos terapéuticos y diagnósticos el ámbito de la APS; actividades de atención individual y colectivas (ej.: familiar, comunitaria): actividad de vigilancia en salud: atención a todos los ciudadanos – bajo su responsabilidad, independiente de los ciclos de vida, género de los problemas de salud presentados; acción de Atención Domiciliaria;


atención de Salud Bucal; Atención a través de acción y servicios pertinentes en las Prácticas Integrativas y Complementarias; Vigilancia Nutricional y Alimentaria y Atención Nutricional; coordinación de cuidado, incluido el acceso a las acciones y servicios fuera del ámbito de la Atención Primaria” (Disposición No. 841/2012).

El conjunto de servicios en el ámbito de la APS observado en la referida disposición, es bastante abarcador, incluyendo acciones en 26 campos, cuya mayoría será listada a continuación.

Cuadro 2 – Listado de acciones y servicios en el ámbito de la Atención Primaria de Salud establecidos por la Relación Nacional de Acción y Servicios de Salud, Brasil, 2012

Listado de acciones y servicios en el ámbito de la Atención Primaria de Salud establecidos por la Relación Nacional de Acción y Servicios de Salud, Brasil, 2012

Gestión

1. Análisis de la situación de salud2. Planeamiento, programación, acompañamiento/monitoreo3. Gestión de personas4. Gerencia de unidades asistenciales: apoyo técnico y administrativo, logística

de transporte, gestión de materiales y stock, incluso de medicamentos, gestión financiera, gestión y alimentación de los sistemas de información

Atención Domiciliaria

1. Gerencia de unidades asistenciales: apoyo técnico y administrativo, logística de transporte, gestión de materiales y stock, incluso de medicamentos, gestión financiera, gestión y alimentación de los sistemas de información

2. Atención continuada, realizada por el equipo multiprofesional en domicilio, considerando la evaluación integral de las necesidades de salud; establecimiento de plan de cuidado; seguimiento del tratamiento; evaluación de la evolución del caso;

3. Atención continuada, realizada por el equipo multiprofesional en domicilio, considerando la evaluación integral de las necesidades de salud; establecimiento de plan de cuidado; seguimiento del tratamiento; evaluación de la evolución del caso;

4. Cuidados paliativos;5. Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos;6. Acciones de vigilancia en salud;7. Procedimientos como: soporte ventilatorio no invasivo; terapia nutricional;

oxigenoterapia, diálisis peritoneal; paracentesis, aspiración de las vías áreas para la higiene bronquial; consultas; seguimiento domiciliario post operatorio;

8. Adaptación del paciente o del cuidador al uso del dispositivo de traqueotomía; o al uso de órtesis/prótesis; de sondas y ostomías;

9. Rehabilitación de personas con discapacidad permanente o transitoria;

Atenciónquirúrgicaambulatoria básica

1. Cateterismo uretral;2. Cauterización química de pequeñas lesiones3. Retirada de puntos de cirugía4. Vendajes simples5. Suturas6. Biopsia/punción de tumores superficiales de piel



Atenciónquirúrgicaambulatoria básica

7. Retirada de cuerpo extraño subcutáneo8. Exéresis de callo9. Desbridamiento y vendaje de escara o ulceración10. Vendaje con desbridamiento en pie diabético11. Anestesia loco regional12. Cirugía de uña13. Drenaje de obseso14. Tratamiento de miasis de forúnculo15. Drenaje de hematoma subungueal16. Taponamiento de epistaxis17. Remoción de cerumen;18. Infiltraciones;19. Aplicación y reposición de sondas vesicales y nasogástricas20. Cuidados de estopas (digestivo, urinario y tráqueas).

Atención clínica

1. Procedimientos como: anamnesis; examen físico; evaluación antropométrica; registro de marcadores del consumo alimentario; evaluación de la capacidad funcional del paciente anciano; otoscopia; laringoscopia indirecta; evaluación de la agudeza visual; fondoscopia (examen de fondo de ojos); examen de rastreo conforme protocolos vigentes; estesiometría; terapia de rehidratación oral; nebulización; toma de la presión arterial; realización del test de reflejo rojo; extracción de la leche materna; inserción de Dispositivo intrauterino; electrocardiograma; peak flo; inmovilizaciones; resucitación cardiopulmonar;

2. Prescripción, administración y dispensación de medicamentos, incluyendo los de vía parenteral;

3. Diagnóstico y atención clínica de pacientes con tuberculosis y/o lepra;4. Abordaje sindrómico de las enfermedades sexualmente transmisibles;5. Evaluación de los pacientes con agravios relacionados al trabajo;

Consulta y seguimientorealizados porprofesionales de nivel superior

1. Consultas marcadas o desde la demanda espontánea para condiciones agudas o crónicas agudizadas

2. Consultas de programas específicos;3. Consultas compartidas entre los profesionales;4. Consultas de urgencia y emergencia (con o sin observación);5. Primera consulta odontológica programática;6. Retirada de puntos de cirugías básicas;

Exámenes diagnósticos

1. Recolección de material de sangre, de orina, de esputo y de material para examen histopatológico para análisis de laboratorio

2. Medición de glicemia capilar;3. Realización de “prueba del talón” y “prueba de la oreja”; investigación de plasmodio;



Exámenes diagnósticos

4. Intradermorreacción con derivado proteico purificado;5. Investigación gonadotrofina cariónica y test rápido de embarazo;6. Investigación de cuerpos cetónicos y de glucosa en la orina;7. Recolección de exámenes serológicos para la confirmación de enfermedades

transmisibles de interés de la salud pública;8. Recolección de linfa para la baciloscopía (lepra); baciloscopía de esputo

(tuberculosis); test rápido para VIH y sífilis;9. Diagnóstico por imagen, cuando sea posible.

Acciones comunitarias

1. Identificación de recursos comunitarios;2. Priorización de acciones de salud;3. Articulación con equipamientos sociales y liderazgos comunitarios, en asociación

con otros dispositivos sociales y sectoriales;4. Acciones de reinserción social;

Actividades educativas, terapéuticas y de orientación a la población

1. Acciones de educación alimentaria y nutricional;2. Prácticas corporales y actividades físicas;3. Acciones educativas en escuelas y guarderías infantiles;4. Grupos terapéuticos;5. Ruedas de terapia comunitaria;6. Acogida y orientación de cuidadores de ancianos;7. Acciones colectivas e individuales de salud bucal;8. Acciones hacia la vigilancia y prevención de violencias y accidentes, lesiones y

muertes en accidentes de tránsito.

Inmunización 1. Acciones de vacunación en conformidad con el calendario nacional de inmunización vigente.

Visita – domiciliaria o institucional

1. Realización de DOTS (dosis terapéutica supervisada);2. Registro familiar;3. Búsqueda activa;4. Acciones de vigilancia epidemiológica.

Atención de salud de la niñez (0 a 9 anos)

1. Evaluación nutricional;2. Evaluación del crecimiento y desarrollo neuropsicomotor;3. Suplementación de los micronutrientes;4. Orientación para la lactancia materna;5. Asesoramiento, detección y tratamiento de problemas de salud más frecuentes

en las diversas franjas de edad;6. Detección y seguimiento de los niños de alto riesgo;7. Vigilancia de óbitos infantiles;8. Acciones de inmunización específicas para el grupo.



Atención a la salud de la mujer

1. Acciones de atención a los derechos sexuales y reproductivos;2. Atención ginecológica;3. Atención al prenatal de las gestaciones de riesgo habitual;4. Evaluación nutricional;5. Suplementación de micronutrientes;6. Identificación y seguimiento de gestaciones de alto riesgo;7. Atención al puerperio;8. Rastreo, detección precoz y seguimiento del cáncer de cuello uterino y de mama;9. Atención al climaterio/menopausia;10. Atención a la mujer víctima de violencia doméstica y sexual;11. Vigilancia de los óbitos maternos;12. Atención a las mujeres portadoras del trazo falciforme;13. Inmunización;

Atención a la salud del adolescente (10 a 19)

1. Evaluación del crecimiento y desarrollo;2. Evaluación nutricional;3. Complementación del calendario de vacunas;4. Atención de salud sexual y reproductiva;5. Atención de salud mental;6. Detección y tratamiento de los problemas de salud como: agravios resultantes

de las violencias y accidentes; acciones de promoción de la salud y prevención de agravios con poblaciones vulnerables.

Atención a la salud del hombre

1. Atención a los agravios del aparato genitourinario;2. Disfunción eréctil;3. Planeamiento reproductivo;4. Prevención de accidentes y violencias.

Atención a la salud del anciano

1. Acciones de prevención, asesoramiento, identificación de riesgos, prevención de caídas y fracturas;

2. Prevención, identificación y seguimiento de disturbios nutricionales;3. Identificación y seguimiento de situaciones de violencia y de procesos de

debilitamiento;4. Relevamiento y seguimiento de los ancianos en la comunidad;5. Evaluación de la capacidad funcional;6. Inmunización.

Atención a la salud del adulto (a partir de 20 años)

1. Atención de salud sexual y reproductiva y de salud mental;2. Prevención y tratamiento de agravios resultantes de violencias y accidentes;3. Vigilancia y atención a los agravios de los ambientes de trabajo;4. Acciones de promoción y atención a la salud de poblaciones vulnerables;5. Asesoramiento y detección de factores de riesgo;6. Asesoramiento acerca del estilo de vida saludable;



Atención a la salud del adulto (a partir de 20 años)

7. Detección precoz de los problemas de salud;8. Inmunización;9. Atención a las enfermedades crónicas como hipertensión arterial sistémica,

diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dislipidemias, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, obesidad, problemas osteomusculares, problemas del aparato genitourinario y tabaquismo.

Atención de salud mental, alcohol y otras drogas

1. Identificación, acogida, tratamiento y seguimiento de los individuos que presentan problemas relacionados con la salud mental y con el uso de alcohol y otras drogas y con el trabajo;

2. Referencia y contrarreferencia y atención compartida con otros servicios de Atención Psicosocial;

Atención Farmacéutica

1. Acciones individuales y colectivas de educación en salud para promover la prescripción y el uso racional de los medicamentos;

2. Informar y orientar a los usuarios acerca del uso y almacenamiento de los medicamentos;

Salud Bucal

1. Procedimientos quirúrgicos realizados para el tratamiento y manutención de los elementos dentarios y clínicos para el tratamiento, cura o alivio de síntomas o enfermedades relacionadas con la salud bucal;

2. Cura o alivio de síntomas o enfermedades relacionadas con la salud bucal;3. Recuperación/rehabilitación parcial o total de las capacidades perdidas como

resultado de enfermedad;4. Reintegración del individuo a su ambiente social y a su actividad laboral;5. Procedimientos: pequeñas cirugías; drenaje del absceso; escisión y/o

sutura simples de pequeñas lesiones/herimientos de piel/anexos y mucosa; frenectomía; exodoncia y restauración de diente deciduo; exodoncia y restauración de diente permanente; sutura de lengua; tratamiento quirúrgico de hemorragia bucodental; tratamiento de alveolitis; ulotomia/ulectomia; carilla pulpar; acceso a la pulpa dentaria y medicación (por diente); vendajes de demora; pulpectomía dentaria; limpieza, alisamiento y pulimiento supra-gingival (por sextante); limpieza y alisamiento sub-gingival (por sextante); manutención periódica de prótesis bucomaxilofacial; y moldeo dentogingival para la construcción de prótesis dentarias.

6. Manutención de la salud bucal;7. Recuperación/rehabilitación parcial o total de las capacidades perdidas como

resultado de enfermedades.

Atención a la salud de la persona con deficiencia

1. Acciones de promoción y prevención e identificación precoz de enfermedades y otras condiciones relacionadas con las discapacidades físicas, intelectuales, auditivas y visuales;

2. Acciones informativas y educativas;3. Orientación familiar;4. Referencia para los servicios especializados de rehabilitación;5. Orientaciones básicas en el área de la habilitación/rehabilitación de la persona

con discapacidad;



Atención a la salud de la persona con deficiencia

6. Identificación de los recursos comunitarios que favorezcan el proceso de inclusión social;

7. Seguimiento de los usuarios con contrarreferencia desde los servicios de salud de mediana y alta complejidad.

Fuente: Cuadro construido con base en la Disposición no 841 de mayo de 2012.OBS.: La lista de procedimientos en la APS de la RENASES incluye también: Prácticas Integrativas y Complementarias; Atención Familiar; Actividades físicas, educativas y de orientación a la población; y Atención a la salud de personas con enfermedades epidemiológicamente relevantes para el país (tuberculosis, lepra, hepatitis, DST/SIDA, dengue, leishmaniosis y enfermedades exantemáticas), y fueron excluidas del cuadro porque no hay descripción de las acciones y servicios prestados.

La preocupación en definir el conjunto de acciones y aumentar la capacidad de resolución de la APS se materializa también en la edición de un volumen de “Informes de Atención Primaria”, una publicación del Ministerio de Salud, que desempeña el papel de orientador, con protocolos y directrices, para la organización de un conjunto de acciones de atención básica. El Informe “Procedimientos”, del 2011, aborda algunos procedimientos clínicos y quirúrgicos que podrían ser realizados en las Unidades Básicas de Salud, así como una relación de equipamientos, materiales, medicamentos e insumos que deberían estar presentes en todas las unidades.

Aunque la definición de los procedimientos, servicios y acciones pueda ser considerada un avance para el establecimiento de competencias y responsabilidades en el ámbito de la APS, estudios apuntan que la recién reorganización de la atención básica por medio de la Estrategia Salud de la Familia todavía no fue capaz de superar la tensión alrededor de cuestiones como la atención a la demanda espontánea, las pequeñas urgencias, entre otros, con dificultades con relación a la organización de los procesos de trabajo para el acogimiento y resolución de demandas que no sigan la lógica de las acciones programáticas (ver el caso Curitiba). Además, se observa enorme diversidad de acciones ofrecidas, dependientes de infraestructura, disponibilidad y capacitación profesional, entre otros aspectos.

28Mapeo APS Brasil Dimensión 4 – Características de la Organización de la APS en el País

DIMENSIÓN 4 – CARACTERÍSTICAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA APS EN EL PAÍS

Prestación de la APS

La asistencia de salud en el Sistema Único de Salud, más recientemente, ha intentado organizarse en torno a las 436 regiones de salud, definidas como “espacio geográfico continuo constituido por agrupamientos de Municipalidades limítrofes, delimitados a partir de identidades culturales, económicas y sociales y de redes de comunicación e infraestructura de transportes compartidos, con la finalidad de integrar la organización, el planeamiento y la ejecución de acciones y servicios de salud” (Decreto No. 7.508/2011). Cada región de salud debe tener, por lo menos, acciones y servicios de APS, urgencias y emergencias, atención psicosocial, atención ambulatoria especializada y hospitalaria; y vigilancia en salud. La continuidad del cuidado, entre tanto, está garantizada mediante el acceso a todos los servicios y acciones de salud necesarios, incluso a la atención hospitalaria, a través de acuerdos al interior de las Redes de Atención de Salud. El Decreto No. 7.508/2011 también dispone que el acceso universal e igualitario a la atención de salud será ordenado por la APS con base en la evaluación de riesgo individual y colectivo, cronología y especificaciones para las personas con protección especial, como, por ejemplo, la población indígena.

Conforme lo mencionado, la organización de la prestación de los servicios de APS en el territorio es de responsabilidad de las municipalidades, aunque el financiamiento sea tripartito. Las acciones son realizadas en Unidades Básicas de Salud (Unidades Básicas de Salud/Centros de Salud) cuyas normas sanitarias son definidas por el Ministerio de Salud. De acuerdo con el Registro Nacional de los Establecimientos de Salud, las unidades de APS son compuestas por 34.013 Centros de Unidades Básicas de Salud y 10.651 Puestos de Salud, que son unidades de menor complejidad, destinadas a la prestación de asistencia a una determinada población de forma programada o no, por profesionales de nivel intermedio, con la presencia intermitente o ausencia del profesional médico. Las Unidades Mixtas, aunque tengan la presencia de especialistas, también pueden albergar equipos de APS.

De acuerdo con los datos del Programa para la Mejoría del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB, por sus siglas en portugués), en el año 2012, el SUS contaba con 38.000 UBS activas, es decir, que fueron visitadas por equipos de investigadores y de hecho se encontraban en funcionamiento. Los números representan diferencias en relación al Registro Nacional de Establecimientos de Salud, cuyas informaciones dependen de constantes actualizaciones por parte de los prestadores y gestores. Aparte de eso, el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES, por sus siglas en portugués) presenta todas las unidades de salud del país, públicas y privadas. En el caso de la APS, conforme lo ya mencionado, casi todos los puestos y centros de salud son públicos.


Tabla 3 – Número total de establecimientos de salud (públicos y privados), Brasil, 2014

Tipo NºPuesto de salud 10651Centro de salud/unidad básica 34013Policlínico 6065Hospital General 5204Hospital especializado 1093Unidad Mixta 732Pronto socorro general 417Pronto socorro especializado 130Consultorio aislado 131616Unidad móvil fluvial 23Clínica/centro de especialidad 34930Unidad de apoyo diagnosis y terapia (SADT aislado) 20349Unidad móvil terrestre 920Unidad móvil de nivel pre-hospitalario en el área de urgencia 3292Farmacia 1398Unidad de vigilancia en salud 1768Cooperativa 325Centro de parto normal - aislado 14Hospital/día - aislado 502Central de regulación de servicios de salud 301Laboratorio central de salud pública (LACEN) 71Secretaría de salud 5458Centro de atención hemoterapia y/o hematológica 236Centro de atención psicosocial 2330Centro de apoyo a la salud de la familia 670Unidad de atención de salud indígena 326Pronta atención 760Polo gimnasio de la salud 735Telesalud 48Central de regulación médica de las urgencias 208Servicio de atención domiciliaria aislada (home care) 163Taller ortopédica 10Laboratorio de salud pública 73Central de regulación 492

Fuente: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, accedido en 10/02/2014, disponible en: http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp?VEstado=00


De acuerdo con directrices de la Política Nacional de Atención se recomienda que las Unidades Básicas de Salud tengan consultorio médico/enfermería, consultorio odontológico y consultorio con sanitario; sala multiprofesional de acogida a la demanda espontanea; de administración y gerencia; de actividades colectivas; de vacunas; de procedimientos; de recolección; de ventas; de observación; área de recepción, local para archivos y registros y áreas para dispensación y almacenamiento de medicamentos, aparte de consejos/colegiados locales, compuestos por gestores, profesionales de salud y usuarios. También se menciona la necesidad de que las unidades tengan identificación visual según estándares del SUS y de la APS, pactados nacionalmente (PNAB, 2011).

Entre las iniciativas federales para la ampliación y cualificación de la APS, está el “Programa de Recualificación de las UBS”, que, al reconocer la inadecuación de la infraestructura, prevé, mediante la presentación de proyectos, recursos para la reforma, ampliación y construcción de nuevas unidades. El objetivo es que las unidades alcancen estándares adecuados para la ejecución de las acciones de atención básica, siendo constituidos por dos tipos de incentivos financieros: componente ampliación (Disposición no. 2394/2011) y componente reforma (Disposición no. 2.206/2011).

Los equipos de APS son compuestos, de acuerdo con la modalidad a que pertenecen, por médicos, enfermeros, odontólogos, auxiliar y/o técnico en salud bucal, auxiliar/técnico de enfermería y, en el caso de los equipos de Salud de la Familia, agentes Comunitarios de Salud. También pueden hacer parte de los equipos otros profesionales en función de realidades locales. En Centros de Salud ”tradicionales”, el equipo puede ser compuesto por especialidades médicas de las clínicas básicas (pediatría, ginecología y clínica general), profesionales de enfermería, y también otros profesionales de nivel intermedio y superior, siendo difícil la definición de un estándar.

Desde 2008, también hacen parte da la APS Núcleos de Apoyo de Salud de la Familia (NASF) formados por equipos multidisciplinarios, cuyo objetivo es ampliar el alcance, el enfoque y la resolutivitad de la atención básica. Actualmente reglamentados por la Disposición No. 2.488/2011, los NASF se configuran como equipos que actúan de forma integrada con los equipos de Salud de la Familia, los equipos de atención básica para las poblaciones específicas (consultorios en las calles, equipos ribereños y fluviales) y con el Programa Gimnasio de la Salud.

La composición de los NASF va a depender de las necesidades de salud de cada territorio de actuación de los equipos de Salud de la Familia, y puede incorporar los siguientes profesionales: médico acupunturista; asistente social; profesional/profesor de educación física; farmacéutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico ginecólogo/obstetra; médico homeópata; nutricionista; pediatra; psicólogo; psiquiatra; terapeuta ocupacional; geriatra; médico internista (clínica médica); médico laboral; médico veterinario; profesional con formación en arte y educación (arte educador); y sanitarista. Aunque los profesionales del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia sean parte de la


APS, no se constituyen como establecimientos de salud independientes y no desempeñan un rol de puerta de entrada ni para la atención individual, ni para la atención colectiva, siendo estas dos demandas intermediadas por los equipos de Salud de la Familia.

Actualmente existen 3 tipos de Núcleos de Apoyo de Salud de la Familia (NASF), cuya conformación y carga horaria de cada profesional del equipo es definida de acuerdo con el número de equipos de Salud de la Familia vinculados al NASF: NASF 1 – de 5 a 9 equipos; NASF 2 – de 4 a 3 equipos; y NASF 3 – de 1 a 2 equipos de Salud de la Familia vinculados. Segundo datos de diciembre de 2013, alrededor de 2.767 NASF están implementados en todo el país (tipo 1 – 1864; tipo 2 – 552 y tipo 3 – 351).Tabla 4 – Evolución de la Implementación de Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia por mortalidad, Brasil, 2008-2014

Modalidad 2010 2011 2012 2013 2014NASF 1 1.186 1.408 1.536 1.864 2.020NASF 2 131 156 393 552 610NASF 3 0 0 0 351 496TOTAL 1.317 1.564 1.929 2.767 3.126

Fuente: Departamento de Atenção Básica/SAS - Ministério da Saúde

La Política Nacional de Atención Básica también define equipos de APS para atención a las poblaciones con necesidades específicas. Uno de ellos es el Equipo del Consultorio de Calle, con responsabilidad exclusiva de prestar atención integral a las poblaciones en situación de calle. Distinto de los otros equipos de APS, los Equipos del Consultorio de Calle tienen una carga horaria de 30 horas semanales, que deberá ser distribuida en conformidad con las necesidades de los usuarios. La actuación de los profesionales ocurre en las calles, unidades móviles, unidades básicas de referencia en el territorio y en articulación con los equipamientos de salud y sociales.

Otras modalidades de la APS consideran las especificidades de la región amazónica y del estado de Mato Grosso do Sul. En esa región, los gestores pueden optar entre dos arreglos para la organización de los equipos de APS: Equipos de Salud de las Familias Ribereñas, cuyo acceso a las comunidades se da por medio fluvial; y los Equipos de Salud de las Familias Fluviales, que desempeñan todas las funciones en Unidades Básicas de Salud Fluviales (ver el caso Borba). En los dos casos, en áreas endémicas de malaria, los equipos pueden contar con microscopista, y las fluviales pueden contar con un técnico de laboratorio e/o bioquímico.Cuadro 3 – Modalidades y composición profesional de los equipos de APS Brasil, 2014

Modalidad ComposiciónEquipo de Salud de la Familia Médico, enfermero, auxiliar/técnico de enfermería, agentes comunitarios de saludEquipo de atención básica Pediatra, ginecólogo, clínico general, enfermero, auxiliar/técnico de enfermería, etc.Equipos de Salud Bucal I Cirujano-Dentista y auxiliar en Salud BucalEquipos de Salud Bucal II Cirujano-Dentista, Auxiliar en Salud Bucal y Técnico en Salud Bucal

Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia

Médico Acupunturista; Asistente Social; Profesional/Profesor de Educación Física; Farmacéutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Ginecólogo/Obstetra; Médico Homeópata; Nutricionista; Pediatra; Psicólogo; Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Geriatra; Médico Internista (clínica médica), Médico Laboral, Veterinario, profesional con formación en arte y educación (arte educador), sanitarista1


Modalidad ComposiciónEquipos de Consultorio de Calle

Enfermero, psicólogo, asistente social, terapeuta ocupacional, médico; agente social, técnico o auxiliar de enfermería, técnico en salud bucal2

Equipos de Salud de la Familia Ribereñas

Médico, enfermero, auxiliar/técnico de enfermería, agentes comunitarios de salud, microscopista, técnico de laboratorio y/o bioquímico.

1 – Profesionales elegidos de acuerdo con la modalidad del NASF.2 – Equipos multiprofesionales que pueden organizarse en tres modalidades, que incorporan de 4 a 7 de los profesionales presentados.

La Estrategia de Salud de la Familia es el principal dispositivo del gobierno brasileño para la reorganización de la APS en el país en conformidad con los principios del SUS. De esa manera, tiene especificidades con relación al funcionamiento y organización del proceso de trabajo de sus equipos. Una de ellas es la directriz que indica la necesidad de que los profesionales de nivel superior tengan especialización en Salud de la Familia. En el caso del médico, la residencia en Medicina de la Familia y de la Comunidad y, sobre todo, actuación generalista. Toda la población adscrita a un equipo de Salud de la Familia debe ser cubierta por un Agente Comunitario de Salud responsable por, como máximo, 750 personas. Se recomienda un promedio de 3.000 usuarios registrados por equipo de Salud de la Familia, un número que puede variar en función de especificidades y vulnerabilidades del territorio. Cada profesional será vinculado a solamente un equipo de Salud de la Familia, con carga horaria de 40 horas. Una excepción está permitida en el caso del profesional médico, que podrá estar vinculado hasta a dos equipos, desde que su carga horaria semanal no sobrepase las 40 horas. De la carga horaria semanal, hasta 8 horas pueden ser dedicadas a la prestación de servicios en la red de urgencia municipal o para la formación y educación permanente (PNAB, 2011). Con relación a los equipos de Salud Bucal vinculados a los equipos de Salud de la Familia, estos pueden ser compuestos por un quirúrgico-dentista generalista y auxiliar de salud bucal (modalidad I) y también por un técnico en salud bucal (modalidad II).Tabla 5 – Implementación de Agentes Comunitarios de Salud, Salud de la Familia y Salud Bucal, Brasil, diciembre de 2013

Población

Agentes Comunitarios de Salud

Equipo de Salud de la Familia

Equipo de Salud BucalModalidad I Modalidad II

Nº % cobertura estimada Nº % cobertura

estimada Nº Nº

193.976.530 257.936 64,74 34.715 56,37 21.016 2.134

Fuente: MS/SAS/DAB y IBGE

Con el objetivo de garantizar el acceso, el vínculo y la continuidad, la Política Nacional de Atención Básica, sobre todo en los grandes centros urbanos, recomienda que cada Unidad Básica de Salud sin Salud de la Familia sea referencia para, como máximo, 18 mil habitantes, y con Salud de la Familia, para 12 mil habitantes.

Los equipos de APS realizan acciones en todos los campos de cuidado en salud, como asistencia en las especialidades básicas, control de enfermedades crónicas, atención a la demanda espontánea y atención a los grupos vulnerables, y también actividades en el campo de la promoción de la salud y prevención de enfermedades. El conjunto de servicios y acciones en el ámbito de la APS fue recién definido por la Disposición No. 841/2012, como ya presentado.


Tipo de prestador

Los servicios de APS, en su gran mayoría (96%), son públicos municipales. Alrededor del 57% de la población brasileña está cubierta por Equipos de Salud de la Familia, lo que corresponde a aproximadamente 111 millones de habitantes. Otros modelos de APS también están presentes en el país, conformados por las especialidades básicas.

Servicios de primer contacto

De acuerdo con el Decreto No. 7.508/2011, que reglamenta la organización, el planeamiento, la asistencia y la articulación interfederativa, en el SUS son consideradas las puertas de entrada a las acciones y servicios de salud en las redes regionalizadas y jerarquizadas los siguientes servicios: APS, urgencia y emergencia, atención psicosocial y “especiales de acceso abierto”. Con base en pactos en las Comisiones Intergerenciales, podrán ser definidas nuevas puertas de entrada, en función de especificidades regionales. Aunque estén previstas otras puertas de entrada en el SUS, la APS está definida como puerta de entrada preferencial con el objetivo de se tornar el servicio de salud de búsqueda regular y centro comunicador de la Red de Atención de Salud, aparte de ser la primera instancia de regulación para los servicios de mayor densidad tecnológica.

El Decreto define también que los servicios ambulatorios especializados y hospitalarios deberán ser accedidos a través de referencias de las puertas de entrada definidas, aunque el acceso universal e igualitario deba ser ordenado por la APS.

Aunque se reconozca la existencia de otras puertas de entrada, la Política Nacional de Atención Básica (2011) define los servicios de APS como el contacto preferencial de los usuarios, siendo la principal puerta de entrada y centro comunicador de toda la red, y deberá ser desarrollada con el más alto grado de descentralización y capilaridad, y lo más cerca posible del local donde vivan las personas. A la APS son asignadas las funciones de acogida de los usuarios, vínculo y corresponsabilización por la atención a sus necesidades de salud, partiendo del principio de que la unidad debe recibir y escuchar todas las personas que la busca, de manera universal y sin barreras de acceso.

Aunque se observe cierta incorporación del discurso oficial que define los equipos de APS como los de primer contacto, estudios revelan que otros servicios, sobre todo los de rápida atención, concurren por la función de puerta de entrada por tensiones todavía persistentes entre la organización del proceso de trabajo para la acogida de demanda espontánea. En un estudio realizado en tres municipalidades del estado de Bahia, 35% de los usuarios afirmaron buscar servicios de urgencia/emergencia en caso de enfermedad, mismo en los días de funcionamiento de las Unidades de APS (Almeida et al., 2014). Resultados del Programa de Mejoría del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica, en 2012, revelan que 93% de los equipos de APS reservan cupos


para la atención en el mismo día, pero 35% de los usuarios entrevistados que necesitaron atención rápida afirmaron que no buscaron las Unidades Básicas de Salud para atención de urgencia porque creen que el equipo no les prestaría ese tipo de demanda (32%) o que estaría cerrada (35%). También de acuerdo con los resultados del PMAQ, para acceso a las consultas de atención básica, 31% de los usuarios relataron que fueron a la unidad, llenaron una ficha y esperaron en la fila antes de su apertura (PMAQ, 2012).

No sólo en la APS, sino que en el SUS tampoco está prevista la libre elección de servicios y profesionales. El proyecto de implementación de los equipos de Salud de la Familia y Salud Bucal debe explicitar el territorio a ser cubierto con base en estimaciones de la población residente y también criterios de vulnerabilidad, de violencia, epidemiológicos, entre otros. A partir del momento de la implementación de los equipos, la población es automáticamente registrada y pasa a tener la Unidad Básica de Salud como su referencia de atención de salud en el territorio. Una de las funciones del Agente Comunitario es registrar todas las personas en su micro área.

Aunque, en general, el Agente Comunitario de Salud sea el responsable por visitar los domicilios y realizar el registro, es atribución común a todos los profesionales del equipo mantener el Sistema de Información de la Atención Básica (SIAB) actualizado. El registro ofrece también las informaciones que deben ser utilizadas para el análisis de la situación de salud y planeamiento de las actividades de los equipos, considerando las características sociales, económicas, culturales, demográficas y epidemiológicas del territorio.

Tiempos de espera en la APS

No hay en la política nacional la definición explicita de tiempos mínimos y máximos para el atendimiento, aunque sea clara la directriz de la acogida y de mecanismos que aseguren accesibilidad, garantizando que la “(...) unidad de salud debe recibir y escuchar a todas las personas que buscan a sus servicios, de manera universal y sin diferenciaciones excluyentes” (PNAB, 2011:20). Aun así, algunas municipalidades tienen buscado definir tiempos de espera para la APS y otras proponen cambios radicales en la organización del proceso de trabajo de los equipos para garantizar el fin de la fila de espera para la APS, como se va describir en el caso de la municipalidad de Curitiba (ver caso Curitiba).

Horario de funcionamiento de las Unidades de APS

Tradicionalmente en el país, los horarios de funcionamiento de las Unidades/ Centros de Salud, en general, es de lunes a viernes, de las 8:00 a las 17:00 horas. Sin embargo, algunas municipalidades, sobre todo en los grandes centros urbanos, establecieron horarios diferenciados de atención, tanto a la noche como los sábados. Resultados del Programa de Mejoría del Acceso y de la Calidad de Atención Básica han mostrado que, de acuerdo con los profesionales, casi la totalidad de las Unidades Básicas de Salud funciona 5 o más días de la semana y 86% de los usuarios evaluaron que el horario de


funcionamiento atiende a sus necesidades (PMAQ, 2012). Sin embargo, se debe considerar que en el caso del Programa para la Mejoría del Acceso y Calidad (PMAQ), fueron entrevistados usuarios que ya estaban en las unidades buscando o esperando la atención y que de alguna manera, pudieron llegar a ellas en su horario de funcionamiento.

36Mapeo APS Brasil Dimensión 5 – Desigualdades Regionales y Sociales en el Acceso a la APS

DIMENSIÓN 5 – DESIGUALDADES REGIONALES Y SOCIALES EN ELACCESO A LA APS

Estudios sobre desigualdades sociales en el acceso y utilización de servicios de salud realizados en el país revelan que las personas que más los necesitan, o sea, que se concentran en los grupos sociales menos privilegiados, son aquellas que presentan menos probabilidad de utilizarlos (Travassos y Castro, 2008). Segundo las autoras, mayor ingreso, escolaridad, cobertura por obras sociales privadas, residir en áreas urbanas y en las regiones más desarrolladas (principalmente el sur y el sureste) son factores que determinan más búsqueda y utilización de los servicios de salud.En el país, es expresivo el aumento de la cobertura por equipos de Salud de la Familia a partir de la década de los 1990. El periodo entre 1998 y 2006, la cobertura poblacional que era de alrededor del 7% alcanzó los 46% de la población, siendo la ampliación bastante significativa en las áreas históricamente desproveídas de servicios de salud y con indicadores sociales desfavorables, como es el caso de la Región Noreste, la cual todavía actualmente presenta la mayor cobertura entre las regiones brasileñas. Entre 2006 y 2014, se observa un ritmo menos acelerado del crecimiento, que actualmente está en los 57% de la población cubierta por equipos de Salud de la Familia distribuidos entre 5.352 municipalidades. También se puede destacar que las coberturas iguales o superiores a los 70% se encuentran en municipalidades de más bajos ingresos y con el IDH bajo o mediano.

Tabla 6 – Evolución de la población registrada en la Estrategia Salud de la Familia por grandes regiones – Brasil – 2006/2014

Región 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Norte 41,9 42,5 47,3 50,6 51,8 50,9 51,4 52,8 54,4Noreste 67,2 67,4 70,6 70,7 72,2 72,5 72,6 75,7 76,6Sureste 34,0 34,6 36,9 38,1 39,6 41,9 44,2 44,3 45,2Sur 37,0 44,9 47,9 49,4 50,4 51,7 53,7 56,5 56,5Centro-Oeste 44,7 45,9 48,2 49,8 53,0 53,2 54,8 55,7 56,4Total 46,2 46,6 49,5 50,7 52,2 53,4 54,8 56,4 57,0

Fuente: Departamento de Atenção Básica/SAS - Ministério da Saúde

No menos importante, fue el aumento expresivo de la cobertura en salud bucal, que era una atención prestada, hasta entonces, predominantemente por el sector privado, cuya exigencia de pagos representaba una barrera de acceso a ese tipo de cuidado para la mayor parte de los brasileños. En enero de 2014, 23.251 equipos de Salud Bucal en 5.352 municipalidades estaban implementados.

Una de las características constitutivas de los servicios de APS es el establecimiento de la “puerta de entrada”, lo que significa acceso y utilización de los servicios de atención primaria como primer contacto con el sistema de salud ante un nuevo problema o ante un nuevo episodio de un mismo problema, salvo en situaciones que demanden cuidados de emergencia (Startfield, 2002). Siendo esta una directriz organizacional del Programa Salud de la Familia, su concreción depende de la eliminación de barreras financieras, geográficas, temporales, administrativas y culturales de acceso. De esta manera, mecanismos de adscripción de clientela y la implementación de las Unidades

37Mapeo APS Brasil Dimensión 5 – Desigualdades Regionales y Sociales en el Acceso a la APS

de Salud de la Familia en el interior o cerca de las comunidades atendidas de forma bien distribuida, son potencialmente estrategias para la disminución de barreras a la accesibilidad como, por ejemplo, aquellas relacionadas a los mecanismos formales e informales de exclusión de usuarios en función de la etnia, estatus socioeconómico, y del tipo de diagnóstico clínico (Donabedian, 1973), a la vez que todos los moradores deben estar registrados y se debe realizar un seguimiento. Además, la proximidad física de la unidad con relación al área atendida minimiza los esfuerzos de llegada hasta el servicio, al disminuir la distancia recorrida, el tiempo de transporte y los costos del trayecto. Un estudio realizado en los grandes centros urbanos revela que entre 73% y 89% de los usuarios se trasladan a pie hasta la unidad de salud (Giovanella et al., 2009).

Más allá de ser una estrategia de cambio en el modelo asistencial y de haber promovido un aumento en el acceso de la población brasileña a la APS, la Estrategia Salud de la Familia puede ser considerada una importante fuente de trabajo y de generación de ingresos no sólo en el sector salud, ya que los Agentes Comunitarios de Salud son moradores de los locales donde actúan los equipos. El valor transferido a las municipalidades por el Ministerio de la Salud para el pago del Agente Comunitario es de R$ 1.014,00, que es un valor superior al salario mínimo, siendo que las municipalidades pueden complementarlo. Segundo datos de enero de 2014, el país cuenta con 258.310 ACS, siendo que 40% están en la región Noreste.

Las desigualdades sociales se expresan también a través de los indicadores de salud. Un estudio clásico en el país, realizado por Macinko et al. (2006), al analizar el impacto de la Estrategia Salud de la Familia sobre la Tasa de Mortalidad Infantil entre 1990 y 2002, por medio de un abordaje ecológico longitudinal, reveló una importante contribución de la ESF en la disminución de la mortalidad entre menores de 1 año, estimando que el incremento de 10% en la cobertura de la ESF podría llevar a una disminución de 4,5% en la mortalidad infantil.

Resella et al. (2003), en una investigación realizada tomando por base los datos secundarios de 2.853 municipalidades, constató que el Programa Bolsa Familia ha reducido en 19,4% la mortalidad general entre niños menores de 5 años en las municipalidades donde hay alta cobertura, siendo que esta reducción fue todavía más grande cuando se consideró la mortalidad específica por causas como desnutrición (65%) y diarrea (53%). Los autores constataron también que la asociación entre el Programa Bolsa Familia y la Estrategia Salud de la Familia produce efectos sinérgicos en la reducción de la mortalidad entre los menores de cinco años. El estudio concluyó que el aumento de los ingresos posibilitado por la transferencia de beneficios permite el acceso a los alimentos y a otros bienes relacionados con la salud. Los dichos factores ayudan en la reducción de la pobreza de las familias, mejora las condiciones de vida, elimina las dificultades en el acceso a la salud y, consecuentemente, contribuye a la disminución de las muertes entre los niños.

38Mapeo APS Brasil Dimensión 6 – Coordinación de los Cuidados e Integración de la APS en la red de Servicios

DIMENSIÓN 6 – COORDINACIÓN DE LOS CUIDADOS E INTEGRACIÓN DE LA APS EN LA RED DE SERVICIOS

La publicación del Decreto No. 7.508/2011 reafirma el desafío para el proceso de regionalización en el SUS y considera “las regiones de salud como espacios estratégicos de articulación interfederativa, con base en el planeamiento regional integrado y ejecución de las acciones y servicios de salud de la población de un determinado territorio” (Decreto No. 7.508/2011). En el espacio de las 436 regiones de salud interestaduales, instituidas por los Estados en articulación con sus respectivas municipalidades, deberá ser garantizado el acceso resolutivo, oportuno y de calidad a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud, organizados en Redes de Atención de Salud, en la cual se articulan la atención básica, vigilancia en salud, atención psicosocial, urgencia y emergencia, atención ambulatoria, especializada y hospitalaria. Para garantizar la integralidad, podrán ser conformados otros arreglos territoriales, incluyendo más de una región de salud.

Para tornar efectivo el proceso de descentralización de las acciones y servicios en el ámbito de las regiones de salud, bajo una perspectiva de gestión solidaria y cooperativa, con el uso más racional de recursos, minimizando la duplicación de esfuerzos para lograr objetivos comunes, las Comisiones Intergerenciales Regionales, según ya se ha mencionado, tienen un importante papel en la gobernanza regional, cuyas decisiones deben estar en consonancia con las directrices establecidas en las Comisiones Intergerenciales Bipartitas y Tripartitas.

De esa manera, se puede decir que la concepción de las Redes de Atención de Salud (RAS), cuyo objetivo principal es garantizar la integralidad, se basa en el entendimiento de que los puntos de atención constituyen redes poliárquicas, en las cuales los diversos servicios y acciones son coordinados por la APS, que es el centro comunicador de las redes. Para el uso más racional de los recursos, las RAS se estructuran a través de arreglos productivos, conformados por servicios de densidades tecnológicas que varían entre las de menor densidad (APS), densidad intermedia (atención secundaria) y de más alta densidad tecnológica (atención terciaria).

Con relación a la financiación, como ya mencionado, hay un bloque de financiamiento para la APS y otro para la Mediana y Alta Complejidad. Para la organización del sistema, se viene comprendiendo la mediana complejidad en el SUS como el “locus de producción de los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico de atención especializada de menor complejidad tecnológica o, de manera aún más restrictiva, por los procedimientos especializados de menor valor financiero, incluidos en las tablas del SUS (SIA y SIH)” (Solla y Chioro, 2011:639). Los procedimientos especializados ambulatorios pueden ser de mediana complejidad, de alta complejidad y de alta complejidad sin medicamentos.

El nivel de atención hospitalaria se caracteriza por los establecimientos de salud que prestan asistencia médica y hospitalaria en régimen de internación, si bien otras unidades de salud, como las unidades mixtas, también ofrezcan espacios para la internación, en general, de baja densidad tecnológica (Neto et al., 2011).


Redes de atención de salud

La implementación de las Redes de Atención de Salud (RAS) tiene como reto la construcción de sistemas integrados de salud que se articulen en todos los niveles de atención de salud, y de manera interfederativa, bajo una perspectiva de regionalización solidaria. En el país, se observa la intensificación de los debates alrededor de la necesidad de más integración en los servicios de salud a partir del Pacto por la Salud (2006) y, más recientemente, del Contrato Organizativo de Acción Pública (COAP). La Política Nacional de Atención Básica (2011) también ratifica las RAS como la estrategia para el alcance de un cuidado integral y direccionado hacia las necesidades de salud de la población.

En el país, está definido un conjunto de criterios para la constitución y funcionamiento de Redes de Atención de Salud, aunque no haya solamente un modelo organizacional. En la conformación de las Redes de Atención de Salud, están establecidas Redes de Atención de Salud Temáticas, que están organizadas a partir de la necesidad de enfrentamiento de vulnerabilidades o agravios específicos. Para responder a los agravios crónicos, deben ser constituidas Redes de Atención a las Enfermedades y Condiciones Crónicas, cuyos ejes prioritarios son: enfermedades reno-cardiovasculares, diabetes, obesidad, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer (mama y cuello uterino).

Los elementos constitutivos son: población; región de salud; estructura operacional con los diferentes puntos de atención – primaria (centro comunicador), secundaria y terciaria; sistemas de apoyo, logísticos y de gobernanza; y, por fin, el modelo de atención de salud, que es un sistema lógico que organiza y orienta la concepción y el funcionamiento de las Redes de Atención de Salud.

Para garantizar el funcionamiento de la RAS, un conjunto de atributos está definido:1. Población y territorio definidos con amplio conocimiento de las

necesidades de salud;2. Mapeo de todos los servicios de salud de la región; 3. Atención Primaria de Salud estructurada como primer nivel de atención

y puerta de entrada preferencial del sistema; 4. Oferta oportuna y adecuada de atención especializada; 5. Existencia de mecanismos de coordinación, continuidad e

integración asistencial; 6. Atención de salud centrada en el individuo, familia y en la comunidad,

llevando en consideración las especificidades de los grupos poblacionales; 7. Sistema de gobernanza único para toda la red, con capacidad

de planeamiento estratégico; 8. Participación social amplia; 9. Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico; 10. Suficiencia de recursos humanos;11. Sistema de Información Integrado que establece los vínculos de la red; 12. Financiamiento tripartito; 13. Acción intersectorial; 14. Gestión basada en resultados.


Kuschnir y Chorny (2010) debaten que la organización de las redes regionalizadas de servicios de salud no se trata de un tema nuevo en la agenda de la reforma sanitaria brasileña, siendo parte de las funciones del planeamiento en salud hace décadas. Tomando como referencia las experiencias internacionales, sobre todo del sistema nacional de salud británico, se observa en el Informe Dawson del año 1920, elementos centrales para la organización del sistema de salud debatidos hasta hoy. Sin embargo, los autores destacan que, por características propias del proceso de descentralización en el país, la construcción de redes dejó de ser el eje central de la organización de los servicios de salud, sólo volviendo al debate a partir de los años 2000. Ellos subrayan que, por la diversidad de contextos, no es posible prescribir un modelo organizacional único para las redes, pero, sea cual sea, debe estar respaldado por una política de Estado que establezca las redes “como estrategia fundamental para el alcance de servicios de salud más accesibles e integrales, apoyada en un referencial jurídico coherente” (Kuschnir y Chorny, 2010:2314).

Finalmente, ellos apuntan algunos desafíos a la conformación de redes regionalizadas en el SUS que todavía parecen carecer de respuestas y enfrentamientos. Las preguntas que se hacen son: ¿Cómo combinar nuestro peculiar modelo de federación trina con la descentralización de la responsabilidad sanitaria para el nivel local y al mismo tiempo fortalecer las redes regionalizadas? ¿Cuál es el grado de autosuficiencia de los servicios que componen las regiones de salud? ¿Cómo construir espacios de gobernanza regional y definir las responsabilidades de cada ente federado? (Kuschnir y Chorny, 2010).

En ese sentido, se perciben avances en algunos campos e impases en otros. Las Comisiones Intergerenciales Regionales se constituyen como locus privilegiado de gobernanza regional y del fortalecimiento de las redes de salud, aunque algunos estudios revelen que ellas presentan un estándar de gobernanza conflictivo en la relación entre los actores y con institucionalidad intermediaria evidenciada por incipiente madurez regional e integración entre los actores caracterizada por la carencia de instrumento regional de planeamiento e inversión, rotación de los secretarios de salud, baja autonomía de los secretarios de salud ante el poder ejecutivo municipal, inducción de las pautas por el estado y el Ministerio de Salud en detrimento del planeamiento y debate de las cuestiones locorregionales, y permeabilidad a los intereses privados y a las interferencias político-partidarias en las prácticas profesionales, que van en contra de las posibilidades de construcción de redes regionalizadas bajo una perspectiva solidaria (Santos, 2013).

Con relación al grado de suficiencia de los servicios de salud que componen las regiones de salud del país, uno de los programas de evaluación emprendidos por el Ministerio de Salud – Índice de Rendimiento del Sistema Único de Salud – realizado a través de indicadores de “acceso potencial” y “acceso obtenido”, distribuidos entre la atención básica, ambulatoria y hospitalaria y urgencia y emergencia, sugieren problemas de acceso a la atención ambulatoria y hospitalaria de mediana y alta complejidad, con bajo rendimiento en todas las regiones de salud, aunque la deficiencia de la atención especializada


sea más grande en el Norte, Noreste y Centro-Oeste al compararse con las Regiones Sureste y Sur. Entre las municipalidades evaluadas entonces, 76% no tenían y 22% tenían poca estructura de atención especializada (ambulatoria y hospitalaria), lo que ya representaba un gran desafío a la conformación de Redes de Atención de Salud mínimamente resolutivas. La APS presentó el mejor rendimiento con relación a la atención especializada, según resultados que reflejan el periodo entre 2007 y 2010 (Reis et al., 2012).

Rol de los servicios de APS en la Red de Atención de Salud

Si bien sea orientada la relación horizontal entre los niveles y puntos de atención de salud, esto no significa que uno de ellos no deba ser priorizado, considerando las inversiones y la asignación de recursos. La lógica de la organización del SUS en redes de atención reafirma el rol de la APS como la principal puerta de entrada del usuario en el sistema de salud, responsable por coordinar el itinerario terapéutico de los usuarios por los puntos de la red cuando sus necesidades de salud no puedan ser respondidas solamente por acciones y servicios de este nivel, manteniendo el vínculo y la continuidad de la atención. La posición estratégica de la APS, fortalecida en sus atributos esenciales, objetiva potencializar la garantía de la integralidad, continuidad, eficiencia y eficacia del sistema de salud.

Esa presuposición considera que, cuando los atributos de la APS están plenamente desarrollados, se obtienen mejores resultados económicos y sanitarios en términos de eficacia, continuidad e integralidad en la atención de salud.

De acuerdo con el PNAB (2011), tomando en consideración el contexto de la restructuración del sistema de salud según el formato de redes de atención, hay funciones prioritarias de la APS, las cuales van a contribuir para el adecuado funcionamiento de las Redes de Atención de Salud:

1. Ser la base: presente en todas las municipalidades de la manera más descentralizada y distribuida posible;

2. Ser resolutiva: capaz de generar diagnóstico sanitario y situacional de la población que vive en el territorio bajo su responsabilidad, considerando riesgos, necesidades y demandas de salud;

3. Coordinar el cuidado: actuando como centro de comunicación entre los distintos puntos y niveles de atención, manteniendo el seguimiento y organizando el flujo de los usuarios, con el objetivo de producir una gestión compartida de la atención integral a través de la apropiación de herramientas de micro gestión del cuidado, como protocolos clínicos, líneas de cuidado, gestión de la lista de espera, entre otras. Además, debe articular otras estructuras, como los sistemas logísticos y de apoyo, relaciones intersectoriales y participación social de la comunidad;

4. Ordinar las redes: la APS debe organizar las necesidades sanitarias de la población bajo su responsabilidad con relación al acceso a los otros puntos de atención, contribuyendo para que la programación de los servicios ofertados esté basada en la real necesidad de salud de la población.


Función de filtro del médico que actúa en la APS

En el SUS no está reglamentada la función de filtro para el médico que actúa en la APS (Giovanella, 2013). Sin embargo, está definido que los servicios de atención hospitalaria y especializado sólo podrán ser accesibles por medio de referencia a las “puertas de entrada”, cuales son: APS, atención de urgencias y emergencias, atención psicosocial y “especiales de acceso abierto”. La Disposición No. 7.508/2011 también constituye que, mediante justificada técnica, pactada en la respectiva comisión intergerencial, podrán ser creadas otras puertas de entradas a depender de las características de la región de salud.

Proceso de referencia para la atención especializada

A partir del diagnóstico de la población adscripta, las acciones y servicios de salud deben ser planeados y ejecutados. De acuerdo con sus necesidades, las personas pueden ser atendidas en diferentes puntos de atención con base en orientaciones de las puertas de entrada del SUS, proceso llamado de referencia, una vez que los servicios de mayor densidad tecnológica no constituyen servicios de primer contacto. Una vez atendido en otros servicios y establecimientos de salud, debe ser realizada la contrarreferencia del usuario para el equipo de APS para la continuación del cuidado. Por lo tanto, el APS tiene como función coordinar e integrar los flujos y contraflujos de los usuarios, productos e informaciones, entre todos los puntos de atención de salud, convirtiéndose así, en el centro de comunicación de las Redes de Atención de Salud. En esta perspectiva, la APS representaría el inicio (puerta de entrada preferencial), medio (referencia) y fin (longitudinalidad) de la atención de salud de la población. Así, son esenciales las estrategias para su calificación y valorización.

En general, el proceso de regulación de la oferta de atención especializada es realizado por medio de las Centrales de Regulación, que pueden ser municipales, regionales o estaduales. En el país, hay una variedad de sistemas informatizados que ejecutan esta función, siendo que algunos son desarrollados por los propios municipios. En la evaluación PMAQ en 2012, 99% de los equipos participantes indicaron tener una central de regulación de consultas especializadas y el 95,5% una central de regulación de exámenes, lo que demuestra la institucionalidad de mecanismos de ordinación de los flujos asistenciales en el SUS (PMAQ, 2012).

Existe la determinación para que sean organizados flujos, que dependerán de las disponibilidades y de la configuración de las acciones y servicios en las regiones de salud. No hay un instrumento único para la utilización en todo el país. Pero aun así, los resultados del PMAQ-AB 2012 informan que apenas 58% de los equipos de Salud de la Familia poseían documentos conteniendo las referencias de flujos del territorio (PMAQ-AB, 2012). Aunque no se pueda afirmar que no haya flujos establecidos, la gran proporción de equipos que no poseen documentos con directrices y definición de flujos puede indicar un bajo grado de institucionalización de las normas, presencia de flujos informales, insuficiente integración de la APS en redes, entre otras.


El grado de informatización también es variable. En algunos municipios, la disponibilidad de oferta de atención secundaria puede ser accedida desde el consultorio médico o UBS, lo que posibilita al profesional proceder a la cita. En la mayor parte de los casos, documentos impresos son ingresados por el profesional de la APS y encaminados a las centrales de regulación para anotar los procedimientos. La fecha y el horario, en este caso, en la mayor parte de las veces, son comunicados a los usuarios por los equipos de Salud de la Familia. También según resultados del PMAQ-AB (2012), 49% de los usuarios informaron que cuando necesitan de referencia al especialista, la consulta es marcada para la unidad de salud y la fecha y horarios posteriormente informados. Todavía, un quinto de los usuarios (19%) decía recibir la ficha de datos y tener que buscar directamente el servicio especializado. En general, la atención especializada es ofrecida en centros públicos de especialidades, policlínicas, entre otras, y también en la red privada contratada o afiliada al SUS.

La oferta de atención hospitalaria se encuentra más concentrada en grandes centros urbanos, sobre todo la de mayor complejidad, lo que exige, en general, regulación realizada por el Estado. Dos tercios (72%) de las posiciones existentes en el país son disponibles para el SUS. Sin embargo, la mayor parte de las posiciones hospitalarias en Brasil es privada (65%). Para la atención hospitalaria hay demandas urgentes que pueden ser encaminadas directamente por los equipos de APS; en caso de cirugías electivas, por profesionales de red de referencia.

Regulación asistencial

En Brasil, la Disposición No. 1.559/2008 instituye la Política Nacional de Regulación del SUS, cuyas acciones están organizadas en tres dimensiones de actuación, integradas: regulación del sistema de salud que define macro directrices para la regulación de los sistemas de salud; regulación de la atención de salud ejercidas por las secretarías municipales y estaduales para la garantía de la adecuada prestación de servicios; y la regulación del acceso a la asistencia o regulación asistencial con la función de organizar, controlar, gestionar, priorizar el acceso y definir los flujos asistenciales, siendo estas funciones ejercidas por el complejo regulador y sus unidades operacionales.

Por el proceso de regulación asistencial, debe ser ofrecida la alternativa más adecuada a las necesidades del usuario por medio de atendimiento a las urgencias, consultas, internaciones y demás acciones necesarias. Para tal, hay necesidades de definición y estandarización de protocolos asistenciales como los flujos de referencia y contrarreferencia que pueden tener amplitud local, intermunicipal e interestatal organizados en estructuras denominadas Complejos Reguladores con alcance estadual que regulan el acceso a las unidades de salud bajo gestión estadual y la referencia inter estadual y el Complejo Regulador Regional que intermedian el acceso en el ámbito de la región de salud. El Complejo Regulador Municipal regula el acceso de la población a las unidades de salud bajo gestión municipal. El complejo regulador está organizado en la Central de Regulación de Consultas y Exámenes, de internación hospitalaria y de Urgencia.


En toda esta estructura, es función de las municipalidades viabilizar la regulación del acceso a partir de la APS, promoviendo capacitación, ordenación de flujo, aplicación de protocolos e informatización, conforme explicado anteriormente. También es función de la municipalidad realizar y mantener actualizado el registro de usuarios y de los establecimientos y profesionales de salud.

Estrategias de gestión clínica

Otro elemento constitutivo de las Redes de Atención de Salud son las herramientas de micro gestión de los servicios, definidos localmente y que consideran la realidad y los determinantes de salud específicos de un territorio. La Disposición No. 4.279/2010, que establece las directrices para la organización de las RAS, define algunas herramientas de gestión clínica como:

1. Directrices clínicas: recomendación realizada de modo sistemático, basada en evidencias de la clínica, de la salud colectiva, de la gestión en salud, que orientan decisiones de los profesionales de salud en un caso clínico, desarrollando acciones de prevención, promoción y asistencia. Son conocidas como protocolos o líneas guía. Viabilizan la comunicación entre los equipos y servicios, y orientan a las líneas de cuidado;

2. Líneas de cuidado: forma de articulación de recursos y prácticas de salud, orientadas por las directrices clínicas, entre los puntos de atención de una región, con acogida y conducción de los usuarios para las posibles vías de diagnóstico y tratamiento en las Redes de Atención de Salud. Objetivan garantizar la atención continua y deben ser implementadas a partir de la APS, responsable por la coordinación del cuidado y ordenamiento de la red.

3. Gestión de la condición de salud: proceso que involucra la superación del modelo de atención enfocado en el individuo, utilizando procedimientos curativos y rehabilitación, para una ampliación basada en la población adscripta. Tiene foco en la promoción de la salud y/o en la acción preventiva, con intervención precoz a fin de alcanzar resultados satisfactorios con costos reducidos. La gestión de riesgos colectivos y ambientales incluye las acciones de vigilancia;

4. Gestión de caso: proceso que se desarrolla entre el profesional de salud, responsable por el caso, y el usuario, y tiene el objetivo de planear, monitorear y evaluar las acciones y servicios de salud, de acuerdo con las necesidades del individuo, como forma de prestar atención de calidad y humanizada;

5. Auditoría clínica: análisis crítica y sistemática de la calidad de la atención de salud, incluyendo los procedimientos para diagnóstico y tratamiento. No se puede confundir con la realizada por el Sistema Nacional de Auditoría;

6. Lista de espera: Tecnología que establece el ordenamiento de los usuarios de los servicios en determinados puntos de atención de salud, partiendo de criterios claros de necesidad y riesgo, de modo a garantizar la transparencia de este proceso en los sistemas de salud.


Aunque estén ya definidos instrumentos de micro gestión de la clínica, la implementación y utilización para los equipos todavía es baja. Apenas 43% de los equipos evaluados poseen protocolos para la definición de prioridades de encaminamiento, siendo que en torno del 50% los poseen para casos de cáncer de cuello uterino y de mama, prioridades de salud en la política nacional. Aun así, cerca del 70% de los equipos de Salud de la Familia poseen protocolos clínicos para condiciones como el cáncer de cuello uterino, pre natal, hipertensión y diabetes (PMAQ 2012).

Continuidad informacional

En el país hay iniciativas variadas de implementación de prontuarios electrónicos por medio de proyectos municipales, aunque la mayor parte de los servicios de salud utilice prontuarios manuscritos y guías de referencia y contrarreferencia de escritura manual para la garantía de la continuidad informacional. Según resultados del PMAQ-AB, apenas 14% de los equipos de Salud de la Familia evaluados utilizan prontuarios electrónicos (PMAQ, 2012). Estudios apuntan que aún es bajo el número de profesionales de la red de referencia para la APS que recibe contrarreferencia y que, en general, los profesionales de este nivel se consideran menos reconocidos que aquellos de mayor nivel de atención (Almeida et al., 2010).

Por parte del gestor federal, dos iniciativas pueden ser destacadas en el sentido de garantizar el registro, análisis y continuidad de las informaciones clínicas y también promover mayor diálogo entre profesionales de la APS y de las demás especialidades.

El e-SUS Atención Básica (e-SUS AB) es una estrategia del Departamento de Atención Básica para reestructurar las Informaciones de la Atención Básica en nivel nacional y hacer parte del proceso de informatización del SUS. El e-SUS, disponible por medio de software público, es un sistema de apoyo a la gestión del proceso de trabajo, que puede ser utilizado directamente por los profesionales de la APS, inclusive del NASF, Consultorio de Calle, Atención Domiciliaria, Gimnasio de la Salud y Programa Salud en la Escuela.

El prontuario electrónico permitirá que la recolección de datos sea parte de la actividad cotidiana de los profesionales de la APS, y no una actividad en separado, como sucede actualmente. También posibilitará individualizar los registros, al mismo tiempo en el que se produce información integrada, reducción de trabajo en la recolección de información por medio de varios instrumentos y sistemas no integrados. Por medio del e-SUS será posible alimentar el sistema de información en la Salud para la Atención Básica (SISAB). Todavía, este proyecto se encuentra en fase bastante incipiente de implementación y enfrenta problemas relacionados con información y conectividad de los servicios de salud.

La otra iniciativa que pretende aproximar trabajadores de la APS y de la atención personalizada para la calificación de la APS es el Programa Nacional de Telesalud Brasil Redes.


Tanto para viabilizar el e-SUS así como el Telesalud, el programa de Recuperación de las Unidades Básicas de Salud tiene un componente de financiamiento para apoyo a la informatización.

Filas de espera para la atención especializada

En el país, es reconocida la existencia de filas de espera para la atención especializada, lo que es considerado por muchos gestores el gran estrangulamiento del SUS (Almeida et al., 2010). Las causas identificadas son de diversos ordenes: baja resolutividad de la APS, que viene siendo enfrentada por medio de las diversas iniciativas para calificarla; insuficiente oferta de atención especializada; valores pagos por los procedimientos especializados; problemas de integración en la red; presión por la demanda de atención especializada; ausentismo; baja oferta de especialistas en algunas áreas; entre otras.

El monitoreo de las filas de espera no es una práctica institucionalizada y depende de las organizaciones de cada sistema municipal de salud. Municipios que hayan adoptado el SISREG u otros sistemas informatizados de regulación pueden tener acceso a las listas de espera. Tanto las tasas de referencia como sus calidades también pueden ser monitoreadas por los municipios, a depender del grado de organización de los complejos de regulación.

Internaciones por Condiciones Sensibles a la APS

Las Condiciones Sensibles de la Atención Primaria de Salud (CSAP) son agravios a la salud cuya morbilidad y mortalidad pueden ser reducidas por medio de una APS oportuna y eficaz, constituyendo un indicador indirecto de evaluación del funcionamiento y resolutividad de la APS. El conjunto de esos problemas de salud está definido a partir de una lista de CSAP que representa eventos que podrían ser evitados, en su totalidad o en parte, por la presencia de servicios efectivos de salud.

En el país, la primera lista nacional de las internaciones por condición sensible a la APS fue elaborada en 2007, con base en listas ya existentes en estados, revisión bibliográfica y reunión de consenso entre investigadores, gestores y especialistas en el tema. A continuación, esta lista fue encaminada por la Sociedad Brasilera de Salud de la Familia y Comunidad y colocada en consulta pública por el Departamento de Atención Básica del Ministerio de Salud. Luego de este proceso, fue elaborada la versión final de la Lista Brasileña de Internación por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria, definiendo grupos de causas de internación y diagnóstico, de acuerdo con la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CID-10) (Alfradique et al., 2009).

Con base en este proceso, en 2008, la Secretaría de Atención de Salud del Ministerio de Salud, publicó la disposición No. 221/2008, que define la Lista Brasileña de Internaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria, listada por grupos de causas de internación y diagnóstico, y que podrá ser


utilizada en la atención hospitalaria y para evaluar el desempeño de los sistemas de salud en los ámbitos Nacional, Estadual y Municipal.

La lista está sub dividida en 19 grandes grupos de acuerdo con la CID-10:1. Enfermedades prevenibles por inmunización y condiciones sensibles; 2. Gastroenteritis Infecciosa y complicaciones; 3. Anemia; 4. Deficiencias Nutricionales;5. Infecciones de oído, nariz y garganta; 6. Neumonías bacterianas; 7. Asma; 8. Enfermedades pulmonares; 9. Hipertensión; 10. Angina; 11. Insuficiencia Cardíaca;12. Enfermedades cerebrovasculares; 13. Diabetes Mellitus; 14. Epilepsia; 15. Infección en el riñón y tracto urinario; 16. Infección en la piel y tejido subcutáneo; 17. Enfermedad Inflamatoria órganos femeninos;18. Úlcera gastrointestinal;19. Enfermedades relacionadas al prenatal y parto. La lista final que compone los grupos de diagnóstico representaba, en el 2006, 28,3%

del total de internaciones realizadas por el SUS. La gastroenteritis y complicaciones, insuficiencia cardíaca y asma corresponden al 44,1% de este total. Según Alfradique et al. (2009), de 2000 a 2006, las internaciones por condiciones sensibles a la atención primaria en el país caerían 15,8%, siendo mayor que el descenso observado con relación a las demás condiciones. Algunos estudios realizados en el país sugieren la relación entre la implantación de la Estrategia Salud de la Familia y la reducción en las internaciones por diabetes y el aumento de aquellas relacionadas al prenatal y parto en el estado de São Paulo (Rehem y Egry, 2011).

Coordinación de los cuidados por la APS

Resultados de estudios en el país apuntan que las iniciativas para fortalecer la APS e integrarla a la red están vinculadas a la aplicación de la accesibilidad, consolidación de la función de la puerta de entrada, aumento de la capacidad resolutiva y de la articulación entre acciones de salud pública, vigilancia y asistencia. Aun así, permanecen desafíos para ecualizar mejor la atención a la demanda espontánea y a la demanda programada de forma más resolutiva y para hacer la Unidad Básica de Salud el servicio de uso regular (Almeida et al., 2011).


Las barreras de acceso a la pronta atención en los servicios de APS son una importante fragilidad de los sistemas de salud latinoamericanos, agravada por los horarios de funcionamiento de los centros de salud, incompatibles con la vida laboral; por las largas filas de espera; por la baja resolutividad; y dificultades de integración con la atención especializada. Estos factores pueden estar relacionados al hecho de que parte importante de los usuarios con experiencia reciente de enfermedad buscan atención en unidades de emergencia.

La baja credibilidad y el insuficiente reconocimiento de los profesionales de atención primaria representan obstáculos a la coordinación de los cuidados por este nivel de atención. Como medidas para integrar la APS a los demás servicios de la red de salud, están siendo realizados inversiones en sistemas informatizados y descentralizados que permitan que la regulación sea iniciada en los centros de salud (como e-SUS) en la organización de los flujos para la atención especializada con acceso inclusivo por medio de referencia del médico de atención básica en el monitoreo de las filas de espera en algunos municipios, implantación de protocolos clínicos y prontuarios electrónicos. Aun así, la insuficiencia en la oferta de atención especializada, agravada por la poca integración entre prestadores de diferentes niveles de gobierno y fuerte dependencia del sector privado en la prestación de servicio especializado es una barrera. La casi ausencia de contrarreferencia también minimiza las posibilidades de coordinación de los cuidados por los equipos de APS (Almeida, 2010).

49Mapeo APS Brasil Dimensión 7 – Fuerza de Trabajo en APS

DIMENSIÓN 7 – FUERZA DE TRABAJO EN APS

En Brasil, las profesiones de salud son auto reguladas, o sea, tanto el registro profesional, como la práctica de los trabajadores, son definidos por los consejos profesionales, entes de naturaleza pública no estatal, reglamentados por ley, con función de supervisión de aspectos éticos y legales de la práctica de la profesión (Consejo Federal de Medicina, de Enfermería, Psicología, entre otros) (Giovanella, 2013).

De acuerdo con Hamann, Shimizu y Bermudez (in Giovanella, 2013), el Consejo Federal de Medicina actúa en la planificación y definición de los cursos de graduación y residencia, cuya regulación de la formación es de responsabilidad del Ministerio de Educación. Solamente a partir del final del año 2000, el Ministerio de Salud pasó a tener algún grado de influencia en la definición de las vagas de especialidades en medicina, aunque el texto constitucional defina que el SUS debe ordenar la formación de recursos humanos en el área de la salud.

Aprobadas, en su mayoría, entre 2001 y 2002, las Directrices Curriculares Nacionales de los Cursos de Graduación en salud definen que la formación del profesional de salud debe contemplar el sistema de salud vigente en el país, el trabajo en equipo y la atención integral. En este sentido, las instituciones formadoras no pueden ser independientes de la regulación y dirección política del Estado, siendo papel de los gobiernos, sobre todo del federal, desarrollar políticas que induzcan las instituciones formadoras al cumplimiento de su papel social.

En Brasil, la insuficiente valorización y reconocimiento de los profesionales de APS, así como la falta de tradición en la formación de generalistas por parte de las instituciones de enseñanza es un importante obstáculo para la consolidación de la Estrategia Salud de la Familia. A partir del año 2000, el Ministerio de Salud pasó a incentivar la apertura de residencias y especializaciones en el área de salud de la familia y algunas escuelas de medicina pasaron a orientar la formación en dirección a los principios de la APS.

Especialidad médica para la APS

La especialidad de Medicina General y Comunitaria fue reconocida por el Ministerio de Educación, por intermedio de la Comisión Nacional de Residencia Médica en 1981, aunque desde 1976 hubiese programas de formación específica en Porto Alegre (Murialdo), Rio de Janeiro (Universidad Estadual de Rio de Janeiro) y Recife (Universidad Federal de Pernambuco). Conforme ya mencionado, en 2002, por medio de propuesta presentada por la Sociedad Brasilera de Medicina de la Familia y Comunidad, ganó nueva nomenclatura - Medicina de Familia y Comunidad- por medio de una resolución conjunta con el Consejo Federal de Medicina, Asociación Médica Brasileña y Comisión Nacional de Residencia Médica, a pesar de la resistencia corporativa de algunas áreas.

En el país, el Consejo Federal de Medicina actúa en el planeamiento y definición de los cursos de graduación y residencia médica. A la Comisión Nacional de la


Residencia Médica (CNRM), creada en 1977, vinculada al Ministerio de Educación, cabe la regulación, supervisión y evaluación de la residencia médica en el país, cuyo principio debería ser atender las necesidades del SUS. Sin embargo, conforme destaca Carvalho y Souza (2013), en relación a la CNRM hay una cierta sumisión a las reglas del mercado, que termina siendo el principal inductor de la elección de este profesional en las elecciones de la residencia médica. Las autoras destacan que la ausencia de regulación estatal trae consecuencias como el alto porcentual de ociosidad en la ocupación de vagas de la Residencia de Medicina de Familia y Comunidad, llegando a aproximadamente el 70%, sobre todo por no ser atractiva desde el punto de vista del mercado, por no configurar una exigencia para la actuación de los servicios de APS y, al mismo tiempo, representar un campo de trabajo mayoritariamente en el servicio público, poco reconocido desde el punto de vista social y económico.

Composición de los equipos de APS

De acuerdo con los principios de reorganización de la APS, un punto fundamental es que el proceso de trabajo se organice en la acción multiprofesional e interdisciplinar. De acuerdo con la Política Nacional de Atención Básica: “La redirección de los modelos de atención impone claramente la necesidad de transformación permanente del funcionamiento de los servicios y del proceso de trabajo de los equipos, exigiendo de sus actores (trabajadores, gestores y usuarios) mayor capacidad de análisis, intervención y autonomía para el establecimiento de prácticas transformadoras, la gestión de los cambios y el estrechamiento de los enlaces entre concepción y ejecución del trabajo” (PMAB, 2011:33).

Conforme ya mencionado, los equipos multiprofesionales de APS pueden ser conformadas por médicos, enfermeros, odontólogos, auxiliar y/o técnicos en salud bucal, auxiliar/técnico de enfermería y en el caso de los equipos de Salud de la Familia, Agentes Comunitarios de Salud, además de especialidades médicas de las clínicas básicas (pediatría, ginecología y clínica en general), las unidades básicas “tradicionales”. Forman parte de la APS los equipos de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia y equipos con una configuración diferenciada para la atención a la población ribereña y también a la población en situación de calle.

Nivel de formación y principales acciones de los profesionales integrantes de los equipos de APS

La Política Nacional de Atención Básica (2011) establece las características generales del proceso de trabajo de los equipos, que incluyen: definición del territorio de actuación; programación e implementación de las acciones en conformidad con las necesidades de salud de forma a facilitar el acceso, y no por patología o ciclo de vida; priorización de grupos más vulnerables, acogimiento con escucha calificada; realización de acciones dentro de una Unidad Básica y en otros espacios comunitarios; desarrollo de acciones educativas que favorezcan la autonomía del usuario; planeamiento local en salud y la práctica de control social; intersectorialidad y realización de atención domiciliar. Se nota el énfasis en las acciones que amplíen


el acceso del usuario a los servicios de atención básica, con atención a la demanda espontánea y atención a las primeras urgencias, en detrimento de la tradicional organización por acciones programáticas y también énfasis en la atención prestada fuera de las UBS, tanto en lo que se refiere a las acciones intersectoriales, como a la atención domiciliar.

La Política Nacional de Atención Básica (PNAB), por otro lado, define un conjunto de atributos comunes a todos los profesionales que prevé la participación de los equipos en la territorialización, mapeo y registro de los usuarios adscriptos; garantía de atención integral; realización de acogida y busca activa; coordinación de los cuidados; educación permanente; entre otros.Las atribuciones específicas del enfermero se asemejan a las del médico e incluyen atención integral a individuos y familias en la Unidad Básica de Salud o en domicilio; realización de consultas de enfermería; solicitud de exámenes complementarios; prescripción de medicamentos y referencia de acuerdo con los protocolos, teniendo en cuenta la disposición legal de la profesión; atención a la demanda espontánea y programada; planificación y evaluación de las acciones de los Agentes Comunitarios de Salud junto a otros miembros del equipo; desarrollo de actividades de educación permanente; y participación en la gestión de los insumos. Las atribuciones del profesional médico, definidas por la PNAB, son bastante semejantes al del enfermero, diferenciándose en relación a la realización de pequeños procedimientos quirúrgicos; y mayor responsabilidad por la referencia a otros puntos de atención, incluso en los casos de internación. La gestión de los insumos necesarios al funcionamiento del servicio debe ser compartida por el equipo.

Formas de contratación y vínculos laborales de los profesionales de la APS

Los profesionales de la atención básica son contratados por las municipalidades y los vínculos laborales establecidos son diversos. Sin embargo, la mayor dificultad para la contratación y permanencia de profesionales para la APS ocurre con relación a los médicos, cuya concentración en los grandes centros urbanos y escasez dificultan la implementación y sustentabilidad de los servicios de APS, sobre todo en las regiones norte, noreste, interior del país, periferias y áreas violentas en las grandes ciudades.

Asociaciones con instituciones de la sociedad civil son establecidas en el ámbito de la APS, principalmente para la contratación de los profesionales y trabajadores de los equipos. En Brasil, tradicionalmente, la APS es responsabilidad directa del Estado, si bien, a partir del 1990, con el avance de la implementación de la Estrategia Salud de la Familia, formas de contratación de los profesionales vienen siendo viabilizadas a través de asociaciones entre el poder público y entidades filantrópicas y sin fines de lucro. De acuerdo con Carneiro Júnior et al. (2011), desde el principio, la Estrategia Salud de la Familia fue marcada por la flexibilización de las relaciones laborales para la conformación de los equipos, recurriendo a formas alternativas de contratación de recursos humanos justificadas, inicialmente, por la singularidad del trabajo del agente comunitario de salud, que debería pertenecer al territorio de implementación del equipo. Según los autores, la flexibilización


de las relaciones laborales viabilizó la colaboración entre municipalidades y los más diversos tipos de entidades como las Organizaciones No-Gubernamentales, Cooperativas, Asociaciones de Barrio, Fundaciones de Apoyo, Asociaciones Religiosas, Organizaciones Sociales y Fundaciones Estatales, entre otras. Esa colaboración, inicialmente, estaba restringida a la contratación de los profesionales y, más recientemente, ocurre en la gestión y prestación directa de los servicios, como se observa, sobre todo, en las grandes ciudades como Rio de Janeiro y São Paulo (Carneiro Júnior et al., 2011). De acuerdo con los resultados del PMAQ-AB (2012), el 29% de los profesionales de los equipos de la atención básica todavía son contratados a través de contratos temporarios, en su mayoría, caracterizados por la no garantía de los derechos laborales.

En general, la principal forma de remuneración de los trabajadores de la APS y de salud como un todo es el abono de salarios. Algunas iniciativas locales establecen pagos de adicionales por desempeño, aunque no sea una práctica común. Complementando los salarios, también hay municipalidades que ofrecen adicionales a profesionales que actúan en áreas de mayor vulnerabilidad o muy lejos.

Disponibilidad de profesionales para la APS

Brasil, en el año 2010, presentaba una relación de 1,86 médicos por 1.000 habitantes, con distribución bastante desigual entre las grandes regiones, siendo 0,9 en el Norte, 1,09 en el Noreste, 2,51 en el Sureste, 2,06 en el Sur y 1,76 en la Región Centro-Oeste (IDB, 2010).

Los datos de la investigación “Demografía médica en Brasil” (2013) realizada por el Consejo Federal de Medicina con base en el registro activo de profesionales en los respectivos Consejos Regionales de Medicina, revela que de los 388.015 médicos con registro activo en el Consejo Regional de Medicina en el año 2012, 207.879 (53,5%) son especialistas y 180.136 (46,5%) son profesionales que no realizaron la residencia médica. La relación de médicos por 1.000 habitantes sería un poco más grande – 2,0 – según la misma investigación. El estudio apunta también que la gran mayoría de los médicos sin residencia está compuesta por jóvenes de 29 años o menos. Alrededor de 81% de los profesionales en ese grupo etario no tiene título de especialista, y muchos todavía están cursando la Residencia Médica. Especialidades como Clínica Médica, Cirugía General y Medicina de la Familia, en general, tienen médicos más jóvenes. El número de médicos con Residencia en Medicina de Familia y Comunidad representa 1,3% (2.632) de los 204.563 médicos con residencia entre las 53 especialidades médicas reconocidas por el Consejo Regional de Medicina, un porcentaje menor que aquellos con residencia en cirugía plástica (1,96%), por ejemplo. Otro resultado mostrado por el censo es que, espacialmente, donde se concentran los médicos en general, también están concentrados los especialistas y los vacantes de residencia médica (Demografia Médica no Brasil, 2013).


Estrategia para la permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas

Solamente a partir del año 2011, el Ministerio de Salud, junto al Ministerio de Educación, emprendió una serie de medidas para atraer profesionales, sobre todo médicos, para localidades de difícil permanencia. A continuación, se destacan las principales medidas del gobierno brasileño para la atracción y permanencia de los profesionales de la APS:

1. El Fondo de Financiamiento al Estudiante de la Enseñanza Superior (FIES); 2. Convocación de médicos extranjeros para la provisión e intercambio de

experiencias en el marco del programa “Más Médicos para Brasil”. La llegada de médicos extranjeros para el país es viabilizada a través de un término de cooperación internacional con el gobierno y revisión del proceso de revalidación de los diplomas en Brasil, el REVALIDA. La iniciativa tendrá, en principio, duración de tres años, siendo el Ministerio de Salud el responsable por el pago del médico a través de una beca-formación de R$10.000,00 mensuales, y las municipalidades son las responsables por el alojamiento, alimentación, viáticos y condiciones laborales. Los vacantes demandados por las municipalidades son prioritariamente ofrecidos a los profesionales brasileños. En caso de no ocupación de puestos, postulaciones de extranjeros son aceptadas. La carga horaria es de 40 horas semanales en las Unidades Básicas de Salud, y prevé también la participación en un curso de especialización en una Institución de Enseñanza Superior. Para los participantes del intercambio, no está permitida la actuación fuera del Programa;

3. En una asociación entre el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud, está prevista la creación de 11.500 vacantes en facultades de medicina en el país hasta el año 2017, siendo que, del total, 2.415 vacantes ya fueron creados con previsión de implementación hasta 2014. La ampliación de la oferta de vacantes en los cursos de medicina en una determinada localidad prevé la existencia de tres Programas de Residencia Médica en especialidades prioritarias para el SUS; disponibilidad de red de servicios de salud en condiciones de funcionamiento; cinco camas hospitalarias por estudiante; como mínimo de un equipo de APS para cada tres estudiantes; y la existencia de camas hospitalarias de emergencia o de rápida atención;

4. Programa de Valorización del Profesional de la Atención Básica (PROVAB) para médicos, enfermeros y quirúrgicos-dentistas que aceptaren actuar por 12 meses en las periferias de las grandes ciudades, municipalidades del interior, en áreas lejanas como la Amazonia Legal, el semiárido del noreste o áreas con poblaciones indígenas. El profesional médico que participa en el Programa recibe una beca de R$8.000,00 mensuales, costeada por el Ministerio de Salud, proveniente de recursos del Piso de la Atención Básica Variable, y cursa un postgrado en Salud de la Familia. Los médicos que reciban evaluación por desempeño superior a 7,0, ganan 10% de puntuación adicional en el grado de las pruebas de


residencia médica. El objetivo es promover la inmersión del profesional en la APS y formar profesionales más comprometidos con el SUS. Los médicos participantes del PROVAB son inseridos en equipos de Salud de la Familia, siendo 32 horas semanales dedicadas al cuidado y 8 horas semanales dedicadas a las actividades pedagógicas de la Especialización en Salud de la Familia, curso a distancia ofrecido por la Universidad Abierta del SUS.

5. Expansión de residencias médicas, con previsión de abertura de 12.000 nuevos vacantes hasta el año 2017, cuyo objetivo es equiparar los puestos de especialización a la cantidad de graduados. Los vacantes serán abiertos en áreas prioritarias para el SUS como pediatría, psiquiatría, obstetricia, ginecología, Medicina de la Familia y Comunidad, entre otras. La ampliación de los vacantes en los cursos de graduación en las áreas con mayor necesidad de profesionales va a ser seguida por la ampliación de los vacantes de residencia en la misma localidad, ya que la oferta de residencia junto con la graduación es asociada a la permanencia del profesional médico.

6. La ampliación de la inversión en infraestructura para la ampliación, construcción y reforma de los hospitales, Unidades Básicas de Salud y Unidades de Rápido Atendimiento. En el caso de la APS, se destaca el “Programa de Recalificación de las UBS”, como mencionado anteriormente.

Todas las iniciativas mencionadas fueron implementadas en tiempos diferenciados y, de acuerdo con Carvalho y Souza (2013), forman parte de la política de fortalecimiento de la Atención Básica del Gobierno Federal.

Para las autoras (2013), hay un consenso entre los gestores públicos acerca de la escasez de médicos en el país, así como de los espacios vacíos en la atención por ese problema. Ellas mencionan que en el Encuentro de Alcaldes en Brasilia en el 2013, la Frente Nacional de Alcaldes creó una campaña intitulada “¿Dónde está el médico?”, que demandaba medidas del gobierno federal para la provisión de profesionales en distintas regiones. Entre las propuestas presentadas, estaba la flexibilización de las reglas para la entrada de médicos extranjeros para actuación en la APS.

Con relación al Programa de Valorización del Profesional de la Atención Básica, otra medida para suplir la carencia de médicos, especialmente para locales lejanos, Feuerwerker (2013) enfatiza que la iniciativa es válida, a la vez que es apremiante la necesidad de intervención ante un mercado laboral sobrecargado y la necesidad de atraer médicos para la Estrategia Salud de la Familia. Sin embargo, la autora destaca que “el proceso no es de valorización de la atención básica, ya que el principal atractivo para médicos jóvenes es, exactamente, la ventaja en el grado de los concursos para residencia (por medio de las cuales ascienden a las especialidades y se alejan de la atención básica)” (Feuerwerker, 2013:930).


Formación para la APS

En el país, la educación se rige por la Ley de Directrices y Bases (Ley No. 9394/96). Basada en el principio del derecho universal a la educación para todos, la LDB de 1996 viene experimentando actualizaciones a lo largo de los años. En ese sentido, la aprobación de las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) de los cursos del área de la salud en general, el 2001 y el 2002, responde a la necesidad de formación de profesionales en conformidad con el sistema de salud vigente en el país, la atención integral en un sistema regionalizado y jerarquizado, y el trabajo en equipo. Si bien la Constitución Federal de 1988 atribuye al SUS la responsabilidad de ordenar la formación profesional en el área de la salud, este principio no se está traduciendo en una práctica institucional.

La Secretaría de Gestión del Trabajo y Educación en la Salud (SGETS), creada en 2003, es el órgano del Ministerio de Salud que viene apoyando técnica y financieramente acciones que induzcan a la vinculación entre educación y trabajo, con la integración enseñanza-SUS. El eje conductor que busca sinergia entre las diversas acciones es la Política Nacional de Educación Permanente en Salud. La directriz es que todas las acciones desarrolladas por los diferentes programas en los estados sean definidas, discutidas, pactadas en las Comisiones Permanentes de Integración Enseñanza-Servicio (CIES) y aprobadas en las Comisiones Intergerenciales Regionales. La Comisión Permanente de Integración Enseñanza-Servicio es una instancia intersectorial e interinstitucional permanente que participa de la formulación, conducción y desarrollo de la Política de Educación Permanente en Salud. Estudios apuntan que las políticas de gestión de la educación en salud ganaron nuevo aliento con la creación de la SGTES, cuyas políticas resultaron en un mayor acercamiento estratégico entre salud y educación. En ese sentido, las principales iniciativas emprendidas buscaron la calificación de la fuerza laboral por medio de acciones de educación permanente, articulando la formación profesional a las prácticas de los servicios de salud (Dias et al., 2013).

Entre las iniciativas emprendidas para transformar la enseñanza de salud en el país está el Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud – PRO-Salud, instituido por la Disposición Interministerial – Salud y Educación, No. 2101 del 3 de noviembre del 2005, que tiene el objetivo de reorientar la formación profesional superior de forma que se asegure un abordaje integral del proceso salud-enfermedad con énfasis en la APS, promoviendo la articulación entre la enseñanza, investigación y servicios de salud.

El público del PRO-Salud está formado por estudiantes de grado, docentes y profesionales de la salud. Los proyectos son desarrollados por instituciones de Enseñanza Superior (IES) en conjunto con los servicios públicos de salud. La iniciativa tuvo inicio con los cursos de Medicina, Enfermería y Odontología, y, a partir del 2007, pasó a incluir los demás cursos del área de la salud. El programa tiene como eje central la integración enseñanza-servicio, con la consecuente inserción de los estudiantes de grado del área de la salud, desde el principio de su formación, en el escenario de la práctica de la Red SUS, con énfasis en la APS.


En la línea de los avances logrados por el PRO-Salud, en el 2007 fue creado el Programa de Educación por el Trabajo para la Salud – PET Salud – que estrecha todavía más la asociación interministerial de la salud y educación (Dias et al., 2013). Otra iniciativa para promover cambios en la formación de profesionales es el Programa de Educación por el Trabajo para la Salud – PET Salud – realizado a través de la asociación entre diversas Secretarías del Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y la Secretaría Nacional de Políticas sobre Drogas. El PET-Salud tiene el objetivo de fomentar grupos de aprendizaje tutorial en áreas estratégicas para el SUS, caracterizándose como instrumento para la calificación del servicio de los trabajadores de salud, así como de iniciación al trabajo y formación de estudiantes de graduación en el área de la salud, bajo la perspectiva de calificar la atención e inserir las necesidades de los servicios como fuente de producción de conocimiento e investigación en las instituciones de enseñanza. Los principales retos son desarrollar actividades académicas a través de grupos de aprendizaje tutorial, contribuir para la formación de docentes y profesionales adecuados a las necesidades del SUS, favorecer la permanencia de profesionales de salud, fomentar la articulación enseñanza- servicio-comunidad y la educación por el trabajo. El PET-Salud desarrolla proyectos en las áreas de la Estrategia Salud de la Familia, Vigilancia en Salud y Salud Mental.

El programa ofrece becas de supervisión para estudiantes de grado del área de la salud inscriptos en Instituciones de Enseñanza Superior públicas o privadas sin fines de lucro; tutoría académica, ejercida por profesionales de las IES integrantes del programa y becas de preceptoría, ofertada a los profesionales del SUS que integran los grupos tutoriales del programa. Cada grupo PET está formado por un tutor académico que coordina las actividades de 30 estudiantes, siendo 12 de esos becarios de iniciación al trabajo, orientados por preceptores, que son empleados de los servicios de salud.

En el final del año 2011, la Secretaría de la Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud lanzó una convocatoria conjunta entre el PRO-Salud y el PET-Salud, cuyo incentivo contemplaría propuestas en las áreas prioritarias como: Red Cegonha, de urgencia y Emergencia, de Atención Psicosocial, Acciones de Prevención y Calificación del Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer del Cuello Uterino y de Mama, y el Plan de Enfrentamiento de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles.

Los dos programas tienen como supuestos la consolidación de la integración enseñanza-servicio-comunidad y la educación por el trabajo. Tanto el Programa de Educación por el Trabajo – Salud como el PRO-Salud tienen un papel de inductor en la transformación de la enseñanza en salud en el país.

El 2009, el Ministerio de Salud creó el Programa Nacional de Apoyo a la Formación de Médicos Especialistas en Áreas Estratégicas (Pro-Residencia Médica) para apoyar la formación de especialistas en regiones y áreas prioritarias para el SUS. El incentivo se da a través de la financiación de becas de residencia para nuevos vacantes en programas prioritarios y de apoyo a la recalificación de programas de residencia médica considerados prioritarios para el SUS a través de apoyo matricial interinstitucional.


En lo que se refiere al financiamiento de becas para la residencia, hasta 2010, lo realizaban el Ministerio de Educación y las Secretarias Estaduales de Salud. El 2009 fue lanzada la Convocatoria del Pro-Residencia y las instituciones de enseñanza pudieron postularse y requerir la financiación de becas por el Ministerio de Salud. El 2013, 30% de las becas del Pro-Residencia fueron destinadas a la Medicina de Familia y Comunidad, 16% a la Clínica Médica, 12% a la Pediatría y 11% a la Cirugía General.

A partir del 2012, fue creado un incentivo para las municipalidades desarrollaren programas de residencia en Medicina de la Familia y Comunidad en sus respectivas Redes de Atención de Salud, previendo la inserción del residente en los equipos de Salud de la Familia, con acompañamiento de preceptor y recomendación de equiparación de la beca al promedio salarial de los médicos de la familia de la municipalidad.

En el campo de la enfermería, se destaca el Proyecto de Profesionalización de los Trabajadores en el Área de la Enfermería – PROFAE – para mejorar la calidad de los servicios de salud a través de la oferta de calificación para auxiliares y técnicos de enfermería, y constituye el principal instrumento para la calificación de la fuerza de trabajo en el área de la enfermería en el país. El PROFAE se viene implementando desde el año 2000 bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud en tres grandes ejes de formación: ofertas de cursos en el nivel primario y secundario para empleados contratados; oferta de cursos de formación profesional en el nivel de calificación profesional (auxiliar de enfermería) y de complementación de calificación (técnico de enfermería); además de cursos de especialización lato-sensu de formación pedagógica para la enseñanza profesional en el área de la salud para capacitar a los enfermeros en la actuación en cursos de formación profesional (Ferreira et al., 2007).

Enfermeros también pueden ser parte del Programa de Valorización del Profesional de la Atención Básica (PROVAB), que prevé la actuación de esos profesionales por 12 meses bajo supervisión de una institución de enseñanza, siendo incluida su participación en un curso de especialización en Atención Básica. A cada semana, el profesional ejerce 32 horas de actividades prácticas en las Unidades Básicas de Salud y 8 horas en el curso de especialización.El 2005, fue reglamentada la Residencia Multiprofesional y en el Área Profesional de Salud (Ley No. 11.129/2005), abarcando áreas como biología, enfermería, fisioterapia, farmacia, nutrición, psicología, entre otras. El Pro-Residencia Multiprofesional financia becas, sobre todo, para las regiones prioritarias y áreas estratégicas para el SUS.

Estrategias de educación permanente en la APS

En el país, el Departamento de Gestión de la Educación en la Salud (DEGES) está articulado a la Secretaría de la Gestión Laboral y de la Educación en la Salud (SGTES) y, en el interior del Ministerio de Salud, es responsable por la Política Nacional de Educación Permanente para el SUS. Entre los proyectos desarrollados, algunos están dirigidos a la estructuración y fortalecimiento de los trabajadores para la APS, como: el Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional


en Salud (PRO-Salud), el Programa de Educación por el Trabajo en Salud (PET- Salud), Revalidación de Diplomas Médicos, Residencia Multiprofesional en Salud, Programa Nacional de Apoyo a la Residencia Médica (PRO-Internato) que apoya el desarrollo de actividades prácticas en servicios de salud en áreas estratégicas para el SUS en las Redes de Atención de Salud en universidades federales sin hospitales propios y el Proyecto de Profesionalización de los Trabajadores en el Área de Enfermería (PROFAE), entre otros.

La Educación Permanente de los equipos de APS está inserida en la Política Nacional de Atención Básica, que tiene el rol de reorientar la calificación de las prácticas de cuidado, gestión y participación popular. En ese sentido, está dirigida hacia los trabajadores, gestores y usuarios, y se define como “’una estrategia de gestión’ de gran potencial provocador de cambios en el cotidiano de los servicios, en el marco de su micropolítica, bastante cerca de los efectos concretos de las prácticas de salud en la vida de los usuarios, y es como un proceso que ocurre ‘en el trabajo, por el trabajo y para el trabajo’” (PNAB, 2011:38-39).

En el campo de la APS, se destaca la creación en el 2007 del Programa Nacional Telesalud Brasil Redes, coordinado por la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud y la Secretaría de Atención de Salud, cuyo objetivo es el fortalecimiento y mejoramiento de la calidad de la atención de APS, integrando la enseñanza y el servicio a través de herramientas y tecnologías de la información y comunicación en cuatro campos:

1. Teleconsultoría – consulta realizada entre profesionales para sacar dudas acerca de procedimientos clínicos, acciones de salud y cuestiones relativas al proceso de trabajo que se puede hacer vía chat, web o videoconferencia en tiempo real o a través de mensajes o teléfono;

2. Segunda opinión formativa – respuesta sistematizada, elaborada con base en la revisión bibliográfica, evidencias científicas y clínicas;

3. Telediagnóstico – servicio de apoyo al diagnóstico, cuyos exámenes realizados en determinada localidad son enviados para la emisión de un laudo por un especialista vinculado al Programa Telesalud Brasil Redes;

4. Tele-educación – conferencias, clases y talleres realizados a distancia, a través del uso de las tecnologías de la información y comunicación.

Adhesión de profesionales a la APS

Estudios realizados en el país revelan que en la percepción de los profesionales, los mismos no perciben un reconocimiento igual al de otros especialistas (Almeida et al., 2001). Conforme ya mencionado, varias iniciativas vienen siendo emprendidas con el objetivo de valorizar e incentivar la permanencia de los profesionales en la APS, sobre todo de los médicos, como el Programa de Valorización del Profesional de la Atención Básica, la ampliación de las residencias médicas en Salud de la Familia y Comunidad; apertura del campo de pasantía para estudiantes de salud en la UBS y equipos de Salud de la Familia; PRO-Salud; Programa de Educación por el Trabajo – Salud; entre otros.


A pesar de todas las iniciativas para la valorización de los profesionales de la APS, de acuerdo con los resultados del Programa de Mejoría del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB), entre los profesionales entrevistados, el 41% de ellos afirmaron que son servidores públicos, mientras el 29% todavía trabaja bajo un contrato temporario (PMAQ, 2012). De esa manera, problemas en la regularización de los vínculos y en la creación de carreras para el SUS permanecen, y son factores que pueden influenciar positivamente en la permanencia y valorización profesional.

De acuerdo con lo descripto anteriormente, el protagonismo del Ministerio de Salud en la inducción de la oferta de puestos de residencia en las áreas prioritarias para el SUS es bastante reciente, con clara valorización de especialidades básicas y de la Medicina de la Familia y Comunidad.En el campo de la formación e investigación, la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud, en asociación con la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (CAPES), en el año 2010 lanzó la Pro-Enseñanza de la Salud. La convocatoria fue direccionada a la presentación de proyectos de apoyo a la enseñanza y a la investigación científica y tecnológica en la salud por grupos de profesores e investigadores de instituciones brasileñas públicas y privadas, con el objetivo de posibilitar la producción de investigaciones científicas y tecnológicas y la formación de magísteres, doctores y profesionales en nivel postdoctoral en el área de la enseñanza de salud. La propuesta es contribuir a la consolidación del Sistema Único de Salud.

60Mapeo APS Brasil Dimensión 8 – Participación Social y Actividades Intersectoriales

DIMENSIÓN 8 – PARTICIPACIÓN SOCIAL Y ACTIVIDADES INTERSECTORIALES

Interacción con otros sectores de las políticas públicas para el enfrentamiento de los determinantes sociales

La promoción de la salud está definida como una de las atribuciones de la APS en Brasil de acuerdo con la Política Nacional de Atención Básica (2011) y es parte de la concepción ampliada e integral de salud, lo que incluye acciones en el ámbito individual y colectivo capaces de impactar en la “situación de salud y la autonomía de las personas y en los determinantes y condicionantes de salud de las colectividades” (PNAB, 2011:19).

Una investigación realizada por Giovanella et al. (2009) en los grandes centros urbanos, reveló que las posibilidades de los equipos de Salud de la Familia para el desarrollo de acciones intersectoriales en el territorio podrían ser potencializadas por articulaciones intersectoriales en el nivel del ejecutivo municipal. Los resultados mostraron que la mitad o menos de la mitad de los profesionales de los equipos de Salud de la Familia en las cuatro municipalidades participan de actividades conjuntas con otros sectores para la solución de problemas de la comunidad. Los resultados encontrados dialogan con otros estudios que revelan la baja puntuación para la “orientación comunitaria”, según la evaluación de los usuarios, aunque sean mejores que aquellos encontrados en las Unidades Básicas de Salud Tradicionales (Giovanella et al., 2009).

Dos políticas en el campo intersectorial pueden ser destacadas por su institucionalidad. Una de ellas, prevista en el PNAB, es el Programa Salud en la Escuela (PSE), y la otra, es el Gimnasio de la Salud. El Programa Salud en la Escuela fue instituido por el Decreto Presidencial No. 6.286, que prevé la actuación conjunta de los Ministerios de Educación y de Salud para la promoción de la atención integral de salud de los niños, adolescentes y jóvenes de la enseñanza pública básica y también en los jardines de infantes y en la preescuela. Entre las acciones que deben ser desarrolladas por los equipos de la atención básica y de la educación se destacan: la evaluación clínica y psicosocial; la promoción de la alimentación saludable; prácticas corporales y actividades físicas en las escuelas; educación sexual y reproductiva; prevención del uso del alcohol, tabaco y otras drogas; educación permanente para la calificación de la actuación de profesionales de la educación y salud y formación de jóvenes, entre otras (PNAB, 2011).

Para la implementación de las acciones del Programa Salud en la Escuela, están previstos recursos federales pertenecientes al Bloque de la Atención Básica, referente al Piso de la Atención Básica Variable, Salud de la Familia. Las municipalidades habilitadas para el recibimiento de recursos financieros, en conformidad con el número de equipos de Atención Básica y el número de estudiantes para cada equipo, deberán alcanzar un grupo de metas definidas en los Términos de Compromiso firmados entre las Secretarías de Salud y de Educación.


La transferencia de recursos está condicionada al alcance de indicadores previamente definidos y seguidos a través de sistemas de información.

La gestión del Programa Salud en la Escuela debe ser realizada por medio de los Grupos de Trabajo Intersectoriales en el ámbito federal, estadual y municipal compuestos por, como mínimo, un representante de la Secretaría de Salud y uno de la Secretaría de Educación y, facultativamente, por otros socios locales representantes de las políticas públicas y/o movimientos sociales (cultura, recreo, deporte, transporte, planeamiento urbano, sociedad civil, sector no-gubernamental, entre otros), así como por los discentes.

Según datos del 2013, 4.861 municipalidades, o sea, 87% de las municipalidades brasileñas adhirieron al Programa Salud en la Escuela. En el momento de la adhesión, 80,3 mil escuelas fueron incluidas en los Términos de Compromiso firmados por las municipalidades. Cerca de 55% de esas escuelas son mayoritariamente frecuentadas por miembros de familias beneficiarias del Programa Bolsa Familia, ya que las alcaldías municipales son orientadas a implementar el PSE en áreas de mayor vulnerabilidad social.

Otra acción intersectorial institucionalizada en el ámbito federal en articulación con la APS es el Programa Gimnasio de la Salud. Los polos del Programa Gimnasio de la Salud son partes integrantes de la APS y deben ser coordinados por ella, componiendo un punto más en la atención de salud, que debe estar articulado a los demás servicios de salud de la red. Además, los polos están vinculados a un Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia o a una Unidad Básica de Salud. El objetivo principal definido por la Disposición Ministerial No. 709/2011, que instituyó el Programa Gimnasio de la Salud, es “contribuir para la promoción de la salud de la población a partir de la implementación de polos con infraestructura, equipamientos y cuadro de personal calificado para la orientación de prácticas corporales y actividad física y de recreo y modos de vida saludables”.

Entre los objetivos específicos del Programa se destaca la priorización de las acciones de promoción de la salud a través de actividades físicas articuladas a la Vigilancia en Salud, como forma de converger con los proyectos o programas en los ámbitos de la salud, educación, cultura, asistencia social, deporte y recreo.

Recursos federales son destinados al financiamiento de la infraestructura física, incluyendo los equipamientos de los Gimnasios de la Salud, cuyos proyectos son propuestos por las municipalidades. Los recursos también son destinados al costeo, como componente del Piso de Atención Básica Variable.

Otra iniciativa de la articulación intersectorial se da en la interfaz entre la asistencia social y la salud, en el ámbito del Programa Bolsa Familia (PBF). El Programa Bolsa Familia, bajo la gestión del Ministerio del Desarrollo Social y Lucha contra el Hambre, es un dispositivo de transferencia directa de ingresos a las familias en situación de pobreza o de extrema pobreza, con la finalidad de promover el acceso a los derechos sociales básicos y romper el ciclo intergeneracional de la pobreza. El Programa es realizado por medio del auxilio financiero vinculado al cumplimiento de compromisos en la Salud, Educación y Asistencia Social – las llamadas condicionalidades. El Bolsa Familia tiene tres ejes principales: la transferencia de


ingresos para promover el alivio inmediato de la pobreza; el cumplimiento de las condicionalidades con el objetivo de garantizar el acceso a los derechos sociales básicos en las áreas de la educación, salud y asistencia social; y las acciones y programas complementarios que buscan el desarrollo de las familias, de modo que los beneficiarios puedan superar la situación de vulnerabilidad.

Partiendo del principio de que las familias en situación de pobreza y extrema pobreza pueden tener mayor dificultad de acceso y de frecuencia a los servicios de salud, el establecimiento de condicionalidades busca garantizar la oferta de acciones de atención básica como la realización de los exámenes prenatales en mujeres embarazadas, el seguimiento del crecimiento y desarrollo infantil e inmunización. De esa manera, las familias beneficiarias del Programa Bolsa Familia, que tengan mujeres de 14 hasta 44 años de edad y niños menores de siete años de edad deberán recibir la asistencia de un equipo de Salud de la Familia, de agentes comunitarios de salud o de unidades básicas de salud, que van a proveer los servicios necesarios al cumplimiento de las acciones de responsabilidad de la familia.

En ese sentido, la Política Nacional de la Atención Básica (2011) refuerza el rol del profesional de la salud como un actor clave en el seguimiento de las condicionalidades de salud del Programa Bolsa Familia o de cualquier otro programa similar de transferencia de ingresos y enfrentamiento de vulnerabilidades creado por el Gobierno Federal, estadual o municipal.

Participación Social

En Brasil, la participación social está institucionalizada como una de las directrices del Sistema Único de Salud, siendo que las reglas para el control social fueron definidas en la Ley No. 8.142 del 1990, que establece la obligatoriedad de la implementación y funcionamiento de los Consejos de Salud para el recibimiento de los recursos financieros fondo a fondo.

El Consejo Nacional de Salud ya existía desde el 1937, pero hasta el 1990 se trataba de un órgano consultivo del Ministerio y sus consejeros eran indicados por el gobierno (Coelho, 2012). Una nueva configuración es impulsada a partir de la Ley No. 8.142 del 1990. En la configuración del SUS, los consejos representan los órganos colegiados de carácter permanente y deliberativo, compuesto por los representantes del gobierno, prestadores de servicios, profesionales de la salud y usuarios, que actúan en la formulación de estrategias y en el control de la ejecución de la política de salud en la respectiva instancia federal, municipal o estadual, por medio de reuniones mensuales. En el ámbito local, Consejos Locales de Salud pueden ser conformados, y son responsables por la evaluación de la política de salud en el área de cobertura de las unidades.

Las Conferencias de Salud, a partir de la Ley No. 8.142, que son otra instancia colegiada del SUS, deben contar necesariamente con la participación de los movimientos sociales organizados, de las entidades vinculadas al área de la Salud, de los gestores y de los prestadores de servicios de salud, cuya realización, en


general, ocurre a cada 4 años. Los principales objetivos son evaluar la situación de salud y proponer las directrices para la formulación de la política de salud en los tres niveles de gestión. Las deliberaciones de las Conferencias deben servir para orientar los gobiernos en la elaboración de los planes de salud y en la definición de acciones que sean prioritarias en los ámbitos estaduales, municipales y nacional.

La participación social ocurre en diversos niveles y formas a través de la actuación de los Consejos Municipales, Estaduales y Nacional de Salud.

El plan de salud y la programación anual de las municipalidades deben ser aprobados por el respectivo Consejo de Salud, especificar la propuesta de organización de la atención básica y explicitar como van a ser utilizados los recursos.

Como ya fue mencionado, para la implementación y acreditación de los equipos de Salud de la Familia por el Ministerio de Salud tras la elaboración del proyecto por la gestión municipal, el mismo debe necesariamente ser aprobado por el Consejo Municipal de Salud antes de ser elevado al ámbito estadual (Comisión Intergerencial Bipartita - CIB). La transferencia de recursos fondo a fondo para la Atención Básica a las municipalidades es efectuada en cuenta abierta específicamente para esa finalidad, con el objetivo de facilitar el seguimiento por los Consejos de Salud, que reciben la notificación del crédito de los recursos. La comprobación de la aplicación de los recursos fondo a fondo presentadas al gestor federal en los informes de gestión es aprobada por los respectivos Consejos de Salud.

El PNAB es, en sí mismo, un resultado de la experiencia acumulada de varios actores involucrados históricamente con el desarrollo y la consolidación del SUS, como movimientos sociales, usuarios, trabajadores y gestores de las tres esferas de gobierno.

La Política Nacional de Atención Básica (2011) recomienda que las Unidades Básicas de Salud tengan consejos/colegiados de gestión que viabilicen la participación social en el ámbito local. Los resultados del PMAQ-AB (2012) indican que el 59% de los equipos de APS trabajan con Consejos Locales y que el 73% de ellos disponen de canales de comunicación con los usuarios.

En el país, se observa que los consejos y conferencias de salud son nítidamente priorizados en los textos oficiales y por la mayoría de los actores sociales como las únicas formas de participación social y división del poder entre gestores, trabajadores y usuarios del SUS (Coelho, 2012). Por otra parte, también es común la interpretación de que, aunque no garantice por si misma la participación plena y efectiva, la definición legal de la participación social vía consejos y conferencias de salud representa una conquista en la construcción de la ciudadanía (Vianna, 2009) y que los espacios institucionalizados de participación popular pueden contribuir para la formación de identidades colectivas a través de la dimensión política.

Aun así, en conformidad con lo que subraya Coelho (2012) en su revisión del tema, el avance de la participación en el SUS debe incluir el reconocimiento y la valorización de otras formas de control social, todavía poco definidas y muchas veces no priorizadas como los consejos locales y consejos gestores, fórums de trabajadores, Ministerio Público (Fiscalía), foros de escucha, gestión participativa, presión popular sobre el Congreso, entre otros.


También están apuntados los problemas estructurales y políticos en el ámbito de los Consejos y Conferencias, sobre todo en el espacio municipal, como: baja representatividad, poca renovación de miembros, dominación por grupos más organizados, resistencia de los órganos gubernamentales en trabajar con los nuevos actores sociales, concepción de gestores y profesionales de que el usuario no sería capaz de contribuir, además de la posición desventajosa de los usuarios en los consejos en lo que se refiere a la disponibilidad de tiempo, transporte, etc., en comparación con los demás grupos (Coelho, 2012).

65Mapeo APS Brasil Dimensión 9 – Interculturalidad

DIMENSIÓN 9 - INTERCULTURALIDAD

El Departamento de Atención Básica define que: “la interculturalidad es entendida como modo de coexistencia en el cual los individuos, grupos e instituciones, con características culturales y posiciones diferentes, conviven e integran de forma abierta, inclusiva, horizontal, respetuosa y se refuerzan mutuamente, en un contexto compartido” (Departamento de Atenção Básica, 2014).

La Política Nacional de Atención Básica no menciona la concepción de interculturalidad, cuyas acciones aún son incipientes en el país. Aun así, postula que la APS debe considerar el sujeto en su singularidad e inserción sociocultural, buscando producir la atención integral. En este sentido, el entendimiento es de que la relación intercultural busca favorecer que las personas de culturas diferentes se puedan entender mutuamente, comprendiendo la forma de percibir la realidad del mundo, facilitando o promoviendo la abertura para la escucha y enriquecimiento en los diversos espacios de relación. Los principios de la interculturalidad son entendidos “como un proceso de interacción entre personas que permite fortalecer la identidad propia, el auto cuidado, la autoestima, la valorización de la diversidad y de las diferencias, y generar en las personas una conciencia de la interdependencia para el beneficio y desarrollo común” (Departamento de Atenção Básica, 2014).

La publicación de la Política Nacional de Prácticas Integradoras y Complementarias, en 2008, institucionaliza la homeopatía, las plantas medicinales y fitoterapéuticas, la medicina tradicional china/acupuntura, la medicina antroposófica y el termalismo social-crenoterapia en el Sistema Único de Salud, considerando que la utilización de plantas medicinales y derivados como recursos terapéuticos está condicionada al entendimiento y valorización de la multiculturalidad e interculturalidad, por gestores y profesionales de salud, para la mayor equidad e integración de la atención.Como una de las iniciativas emprendidas por el Ministerio de Salud, se destaca la realización del curso a distancia “sensibilización en Competencia Intercultural para la Atención de Salud”, en asociación con el Ministerio de Salud de México en 2010 en el marco de la cooperación internacional.

Política Nacional de Atención de Salud de los Pueblos Indígenas

Referencias a la interculturalidad en el SUS son observadas en la Política Nacional de Atención de Salud de los Pueblos Indígenas (2002), que integra la Política Nacional de Salud, responsable por compatibilizar las determinaciones de la Ley Orgánica de la Salud con las de la Constitución Federal, previendo el derecho de las poblaciones a una atención diferenciada en el Sistema Único de Salud, que respete sus particularidades culturales. Conforme destaca Langdon y Diehl (2007), en el caso de los pueblos indígenas: “nueve años después de la creación del SUS, el decreto No. 3.156 (1999) y la Ley No. 9.836 (1999) determinaron las condiciones de la atención de salud de los pueblos indígenas y el Subsistema de Atención de Salud Indígena en el ámbito del SUS,


respectivamente, teniendo en cuenta las históricas desigualdades e inequidades vividas por esos pueblos en Brasil” (2007:20).

La Secretaría Especial de Salud Indígena (SESAI) es el área del Ministerio de Salud responsable por coordinar la Política Nacional de Atención de Salud de los Pueblos Indígenas y todo el proceso de gestión del subsistema de Atención de Salud Indígena (SadiSUS), en el ámbito del Sistema Único de Salud. Creada en octubre del 2010, la SESAI surgió a partir de la necesidad de reformulación de la gestión de la salud indígena en el país, demanda reivindicada por los propios indígenas durante las Conferencias Nacionales de Salud Indígena (Ministério da Saúde/SESAI, 2014). Estados, Municipalidades, organizaciones gubernamentales y no-gubernamentales pueden actuar de manera complementaria en la ejecución de las acciones (Brasil, 2004).

El subsistema de Atención de Salud Indígena está organizado por medio de los Distritos Sanitarios Especiales Indígenas, compuestos de puestos de salud dentro de las Tierras Indígenas, que cuentan con el trabajo de los Agentes Indígenas de Salud y de los Agentes Indígenas de Saneamiento; por los polos base, que incluyen los Equipos Multiprofesionales de Salud Indígena; y por las Casas del Indio, que apoyan los servicios de mediana y alta complejidad referenciados en la red del SUS, sirviendo para el abrigo y cuidado de los pacientes y sus acompañantes, durante periodos de tratamiento en servicios de referencia fuera de las aldeas (Brasil, 2004).

Los Distritos Sanitarios Especiales Indígenas (DSEI) son espacios étnico- culturales dinámicos, cuya demarcación no guarda relación directa con los límites geográficos de los estados y municipios. Los DSEI deben prestar atención básica a la población indígena de las aldeas, en el modelo de la Estrategia Salud de la Familia, compuesta por médicos, enfermeros, odontólogos, auxiliares de enfermería y Agentes Indígenas de Salud, miembros de las comunidades y mediador de los saberes tradicionales y los conocimientos y recursos de la medicina occidental. Estos servicios deben ser integrados y articulados a la red del SUS, de forma jerarquizada, teniendo como instancia regional los polos-base, inseridos en un subsistema de atención de salud ligada al Sistema Único de Salud.

Para la realización de las acciones y servicios de salud a los pueblos indígenas, se han establecido recursos financieros suplementarios a los ya definidos en el SUS. El Sub-sistema de Salud Indígena debe considerar el principio de la atención diferenciada y el uso de tecnologías apropiadas, lo que implica en una diferenciación en la calidad de los servicios, y la participación indígena en la forma de Consejos de Salud para el ejercicio del control social. Aun así, conforme destaca Langdon y Diehl (2007), estudios demuestran que los principios de la atención diferenciada de los documentos oficiales no se volvieron una realidad, sea en la forma de participación de la comunidad y control social o en la formación de equipos multiprofesionales para trabajar en situaciones multiculturales. Indican que para los Agentes Indígenas de Salud, “la atención diferenciada significa el acceso a los servicios primarios separados y con calidad, además de la prioridad en la atención secundaria y terciaria. A su vez, para los administradores y profesionales de nivel


superior, se trata de una cuestión “cultural”, aunque tengan poca comprensión de lo que eso implica en la práctica” (2007:31). Los documentos oficiales de la FUNASA indicarían que el camino es “articular” o “integrar” las prácticas tradicionales de cuidado a la salud, sin claridad sobre la diferencia entre las concepciones, “La primera implica el reconocimiento de la legitimidad de esas prácticas, y la segunda indica la instrumentalización a partir del enfoque biomédico”(2007:31).

68Mapeo APS Brasil Dimensión 10 – Gestión de la APS

DIMENSIÓN 10 – GESTIÓN DE LA APS

En el SUS, la presuposición es la de que cada ente federado debe realizar el planeamiento en salud con base en las especificidades de su territorio y en las necesidades de salud de la población en una perspectiva solidaria, con vistas a garantizar la integralidad de la atención por medio de la constitución de redes de atención de salud, conforme pasa a exigir el Planeamiento Regional de Salud. De acuerdo con la Ley No. 8.080/90 el planeamiento en salud debe ser ascendiente e integrado, del nivel local al federal, con participación de los respectivos Consejos de Salud.

Los Planes de Salud son los productos del proceso de planeamiento, en lo cual están definidas las metas, programaciones, indicadores y financiamiento en cada ámbito de gobierno, también expresos en el Contrato Organizativo Acción Pública (COAP), instrumento jurídico conteniendo la formalización de las responsabilidades de cada esfera en el ámbito de la región de salud. En el espacio de las Comisiones Intergerenciales Regionales, las municipalidades, conjuntamente con el Estado, en cada una de las regiones de salud, discuten sus necesidades, referencias y financiamiento regional. La Programación Anual de Salud informa y detalla las acciones y recursos financieros necesarios al manejo del Plan de Salud en un determinado año. También son definidos los indicadores para el monitoreo de las acciones.

Existen aun instrumentos formales y obligatorios para la rendición de cuentas de gestión con relación a las acciones propuestas en el respectivo planeamiento en salud – El Informe Detallado, cuya periodicidad es cuatrimestral – y el Informe de Gestión, que deberá ser sometido a la apreciación del Consejo de Salud y a los respectivos Tribunales de Cuentas. La elaboración del Informe de Gestión es anual y regular, realizada por medio del Sistema de Apoyo al Informe de Gestión (SARGSUS, por sus siglas en portugués).

El proceso de planeamiento, principalmente el diagnóstico situacional, puede ser apoyado por una herramienta web denominada Mapa de la Salud, que contiene la descripción geográfica de la distribución de los recursos humanos, de las acciones y servicios de salud ofertados por el SUS y también por la iniciativa privada.

Conforme lo ya mencionado, cabe a los municipios, en el ámbito de la APS, organizar, ejecutar y gestionar los servicios y acciones de atención básica, aunque el planeamiento municipal deba guardar coherencia con las concertaciones realizadas en el ámbito regional.

Para el monitoreo y evaluación de las acciones desarrolladas por la APS, desde 1998 todos los municipios alimentan al Sistema de Información Atención Básica, software desarrollado por el Departamento de Información del SUS (DATASUS), cuyo objetivo es agregar, almacenar y procesar las informaciones relacionadas con la Atención Básica, usando como estrategia central la Estrategia Salud de la Familia. Las informaciones recolectadas por el Sistema de Información de la Atención Básica (SIAB) apoyan las decisiones del gestor


federal, y sobre todo, el proceso de trabajo de los equipos de Salud de la Familia, ya que contiene los datos mínimos para el diagnóstico de salud de la comunidad, de las intervenciones realizadas por el equipo y los resultados socio-sanitarios. El Sistema de Información de la Atención Básica es alimentado por medio de un conjunto de fichas para el registro de diversas acciones desarrolladas por los equipos como registro de las personas, seguimiento domiciliar y registro de actividades, procedimiento y notificaciones de las personas adscriptas en los territorios de los equipos de atención básica.

Como parte del proceso de fortalecimiento de la capacidad de planificación en el SUS, en sus diversos componentes, consolidado a partir del Decreto 7.508/11, se destaca también el componente de evaluación. El Índice de Desempeño del Sistema Único de Salud (IDSUS) tiene como objetivo evaluar el desempeño del SUS en las municipalidades, regiones de salud, estados y unión por medio de datos secundarios de los diversos Sistemas de Información en Salud. El índice está compuesto por 24 indicadores siendo 14 de acceso potencial y 10 de efectividad distribuidos entre APS, atención ambulatoria y hospitalaria y urgencia y emergencia, que al final generan una clasificación de los sistemas de salud municipal o de la región de salud en una escala de grados que varía del 0 al 10.

En la perspectiva de inducir procesos de garantía de acceso y calidad en la APS y fomentar estándares comparables de calidad, respetándose las especificidades locales y regionales, el gestor federal, en el año 2011, lanzó el Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de Atención Básica. En el primer ciclo, en el año 2012, había un número máximo de equipos que podrían adherir al Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad por municipalidades, que totalizó 17.482 evaluaciones. En el segundo ciclo, no había límites para la adhesión. Conforme ya mencionado, la adhesión y el alcance de estándares de calidad, implica en el recibimiento, por parte de la municipalidad, de recursos adicionales para la APS. El proceso de evaluación que culmina en la clasificación de los equipos por estándares de calidad está compuesto por cuatro fases. La primera fase es la de adhesión y contratación, que consiste en la etapa formal de adhesión al programa, mediante compromisos e indicadores firmados entre el Ministerio de Salud y los gestores municipales. Los gestores municipales, a su vez, realizan la contratualización directamente con los equipos, en un proceso que desarrolle concertaciones locales, regionales y estaduales, con la participación de los espacios de control social. En la segunda etapa, llamada fase de desarrollo, los equipos de atención básica, gestores municipales, estaduales y federal desarrollan un conjunto de acciones con el intento de promover movimientos de cambio en la gestión y en el cuidado prestado por los equipos, con el objetivo de mejorar el acceso y la calidad de la atención de salud. Esta fase está organizada en cuatro dimensiones: autoevaluación; monitoreo; educación permanente; y apoyo institucional. La tercera fase consiste en la evaluación externa, realizada con el apoyo de instituciones de enseñanza e investigación, cuyo objetivo es evaluar las condiciones del acceso y de la calidad de los equipos que adhirieron al programa, por medio de la evaluación de un conjunto de elementos que van desde la infraestructura de las unidades hasta el proceso de trabajo de los


equipos.Incluye también entrevistas con usuarios. La cuarta fase está constituida por un proceso de recontratualización que debe ocurrir luego de la certificación por medio de la concertación de los equipos y de las municipalidades para el logro de los estándares de calidad. De esta forma, el Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica se propone a ser un proceso permanente de inducción del acceso con calidad a la atención básica, al mismo tiempo en que fomenta la institucionalización de la evaluación en el SUS.

71Mapeo APS Brasil Algunas Consideraciones

ALGUNAS CONSIDERACIONESLa experiencia brasileña de Atención Primaria de Salud muestra un

escenario diversificado de prácticas, aunque sea considerable el marco legal y normativo implementado por el gestor federal. Características del proceso de descentralización atomizado, con relación directa entre Ministerio de Salud y municipalidades, ha contribuido para la diversidad de experiencias, en varios casos exitosas y más próximas de las necesidades locales y regionales, y por otro lado, a una multiplicidad de arreglos para la contratación de profesionales, garantía de infraestructura y condiciones de trabajo y, sobre todo, la conformación de redes capaces de garantizar la integración del cuidado.

De forma general, se percibe que la concepción, la organización y la evaluación de la APS, desde el 2002, son fuertemente referenciadas a los trabajos de Bárbara Starfield (2002), cuyos atributos esenciales y derivados se volvieron el imagen-objetivo para la busca de una APS robusta e integral. Se agrega a la concepción brasileña la importancia del “territorio”, concepción clave para la definición de acciones capaces de impactar en los determinantes sociales de la salud y superar la lógica del proceso de trabajo orientado predominantemente por las acciones programáticas.

Más allá del discurso oficial, importante para la difusión e institucionalidad que la APS ha ganado en las últimas dos décadas, algunos puntos parecen importantes para que la materialización del discurso pueda reflejar la garantía del acceso a la salud para la población.

Uno de los puntos nodales está relacionado con el financiamiento, no solamente de la APS, sino que del sistema público de salud, cuyos gastos públicos todavía no representan el 50% del total de gastos en salud en el país. Si bien haya sido observado un aumento de los recursos federales para la APS a lo largo de los años 2000, la composición tripartita de las inversiones públicas aún son insuficientes para garantizar la robustez pretendida, sobrecargando las municipalidades y dejando de responsabilizar a los estados. A la vez que estudios han demostrado que, en promedio, 60% de los gastos con los equipos de Salud de la Familia son referentes a los recursos humanos, una vez más se sobrecarga a las municipalidades con dificultades de atracción de profesionales, que llegan a comprometer su presupuesto para la contratación de los médicos. La Enmienda Constitucional 29, recién aprobada, luego de más de una década de tramitación, y que de cierta forma refleja las correlaciones de poder en torno de la efectuación de un sistema universal de salud, fue un avance en la garantía de fuentes estables.

También son recientes y bastante ampliadas las normas que definen el alcance de las acciones que deben ser desarrolladas en la APS. Sin embargo, la definición de un conjunto de procedimientos depende de condicionantes diversos en el conjunto de las municipalidades brasileñas, relacionados con la infraestructura, disponibilidad de profesionales, de educación permanente, desigualdades sociales y, también, de la concepción acerca del rol de la APS.


Las investigaciones evaluativas y la literatura sobre el tema revelan que todavía hay problemas de diversas órdenes, que impiden la APS de ejercer verdaderamente su rol de puerta de entrada al sistema y para que los usuarios puedan ser acogidos en el momento en que demandan. Según Campos et al. (2010), la dimensión de la acogida implica en la disposición, organización y preparación del equipo para recibir, en horarios variables, una gran variedad de demandas, con capacidad de realizar una evaluación de riesgo y garantizar una máxima resolutividad. Mismo en las municipalidades que cuentan con una APS históricamente consolidada, como en Curitiba, cuyo caso será presentado más adelante, problemas en la utilización de unidades básicas como servicios de primer contacto sugieren que el enfrentamiento de esa cuestión va más allá de la necesaria estandarización de los procedimientos, sino que incluye cambios en la organización del proceso de trabajo de los equipos, basados en las necesidades de salud del territorio.

Cabe mencionar que tales enfrentamientos no minimizan los efectos positivos de la expresiva ampliación del acceso a la APS observada a partir de los años 2000, que incluye la disminución significativa de las barreras geográficas y económicas en función de la mejor distribución de las Unidades Básicas de Salud, lo que permite el acceso a través del traslado a pie por la gran mayoría de los usuarios. La incorporación de la Salud Bucal a la Estrategia Salud de la Familia también representó la provisión pública de servicios en un campo que estaba hasta entonces monopolizado por la iniciativa privada.

Para tornar todavía más compleja la misión del mapeo de la APS en el país, convivimos con modelos distintos de organización. Por una parte, aproximadamente el 57% de la población está formalmente cubierta por los equipos de Salud de la Familia, por otra, un porcentaje no definido de ella utiliza centros y unidades básicas de salud llamados “tradicionales”, cuya organización es bastante variable. Así, es bastante difícil establecer un estándar. Esa convivencia es más común en los centros urbanos de mayor tamaño que ya contaban con una red de centros urbanos de salud antes de la Salud de la Familia. En esas unidades, aunque la Política Nacional de Atención Básica defina directrices para todas las formas de organización de APS, muy a menudo, hay mayores dificultades para la actuación territorial, familiar, y en términos del vínculo y compromiso de los profesionales, ya que existen formas muy diversificadas de contratación, cargas horarias y servicios ofrecidos, generalmente siguiendo la lógica de las acciones programáticas.

Se convive todavía con una parte importante de la población cubierta por seguros de salud privados, con acceso directo a los especialistas y bajo un modelo de atención ambulatoria que opera de acuerdo a una lógica completamente distinta del sistema público. Además de ser fuertemente prestigiado por los medios y por la población, a pesar de los resultados en salud, los seguros privados ejercen una competencia pesada en la contratación de recursos humanos, sobre todo médicos, y contribuyen para la subestimación de los profesionales que actúan en el SUS. De esa manera, el mapeo presentado acá, se centró en las características de la APS como parte del sistema público y que, sin embargo, convive con un importante sistema privado.


Al tratar de comprender los límites y posibilidades para que los Equipos de Salud de la Familia asuman el rol de coordinadores de los cuidados dentro de las Redes de Atención de Salud, en conformidad con los principios de la Política Nacional de Atención Básica, nos encontramos con los inconvenientes tanto en lo que se refiere a las políticas institucionales en la organización de la red (panorama agravado por la fuerte dependencia del sector privado y del déficit de financiamiento de la atención especializada), como en la provisión de los servicios y acciones de la APS para que, fortalecida en sus atributos esenciales, pueda asumir esa función clave.

La incorporación del discurso oficial de la organización de la red con base en la definición de la puerta de entrada preferencial a través de la APS, se confronta con la fuerte competencia de los servicios de pronta atención y de emergencia hospitalaria como servicio de primer contacto, que es una situación probablemente agravada por la insuficiente articulación entre los puntos de atención y por problemas en la organización del proceso de trabajo de los equipos de Salud de la Familia en la articulación entre las acciones programadas y la atención a la demanda espontánea. En ese sentido, se puede afirmar que la coordinación de los cuidados depende de acciones en el ámbito de las políticas institucionales que enfrenten la fragmentación de los servicios de salud, fortalezcan las instancias de concertación regional y críen carreras para los profesionales del SUS, y también de mecanismos para la organización de la red con la ampliación de la oferta y regulación de la atención especializada desde la APS (Almeida, 2014).

Un elemento importante para la implementación del SUS es la incorporación de actores y espacios institucionales diversos para una gestión compartida del sistema. Sin embargo, más allá de los arreglos oficiales, parece urgente la búsqueda por dispositivos que favorezcan la organización y participación de las comunidades locales en la efectiva cogestión de los servicios de APS. Al mapear este gran y diverso campo de la atención básica en el país, a pesar de exitosas iniciativas locales, se percibe que, en la gestión federal, todavía son incipientes las políticas y acciones para inducir y fortalecer la participación social, pese a la participación del Consejo Nacional de Salud en la propia concepción de la Política Nacional de Atención Básica. En ese mismo campo, y como contracara del mismo problema, los equipos de Salud de la Familia presentan, en general, una débil actuación intersectorial y comunitaria, así como los respectivos poderes ejecutivos municipales, en su débil capacidad de articulación intersectorial.

Subrayamos también que el mapeo de las dimensiones de la APS permite destacar algunos puntos nodales enfrentados por el gestor federal. El reconocimiento y enfrentamiento de la precariedad de la infraestructura de los servicios de la APS se trata de una importante iniciativa del Ministerio de Salud que brinda significativos aportes para la ampliación, reforma y construcción de nuevas unidades mediante la presentación de proyectos desde las municipalidades. La inversión en Tecnologías de la Información y Comunicación, con la creación de prontuarios electrónicos, sistemas de regulación desde la APS e instrumentos de telesalud, disponibles para el 18,5% de los profesionales que adhirieron al PMAQ-AB en el primer ciclo (PMAQ, 2012) son posibilidades concretas para el


acercamiento de las relaciones entre los profesionales de distintas especialidades, mejoría de la coordinación y continuidad del cuidado y el aumento de la resolutividad de la APS. Sin minimizar la importancia de tales iniciativas, llama la atención el hecho de que tecnologías simples, como la utilización del teléfono para agendar una cita, todavía sea una realidad improbable en el país, como lo constató el PMAQ-AB (2012).

Por otra parte, la inversión en el apoyo matricial a través de los equipos multidisciplinarios de los Núcleos de Atención de Salud de la Familia desde 2008 representa, además de su objetivo principal, la presencia de otros actores, conocimientos y prácticas en el campo del hacer salud en la APS.

Es posible que el mayor enfrentamiento de la actual gestión federal de la APS se haya dado en la esfera del trabajo en salud, si bien las iniciativas no gocen de consenso. La principal de ellas es el Programa “Más Médicos para Brasil” que viabilizó la llegada de médicos extranjeros, sobre todo cubanos (más de diez mil) o brasileños formados en el exterior para actuar en los servicios de la APS de difícil permanencia. La apertura de cursos de graduación en medicina en las regiones con mayor necesidad es parte del programa (aunque no haya garantía para la permanencia de esos profesionales en los locales de formación), además de iniciativas para la valorización de los profesionales de la atención básica a través de la alianza entre la actuación y la oferta de posgrados.

También se nota que la expansión de los equipos de Salud de la Familia y de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia fue acompañada por iniciativas financiadas por el gestor federal, que combinan la formación en el nivel de grado en salud y práctica en los servicios, principalmente en la APS, con participación de estudiantes, profesores universitarios y profesionales de la salud que actúan como preceptores.

Sin embargo, persisten la autorregulación de las profesiones por los respectivos consejos y la definición de las especialidades médicas por el Consejo Federal de Medicina. Si bien las residencias médicas sean financiadas con recursos públicos, solamente recientemente el Ministerio de Salud pasó a interferir efectivamente en la definición de la oferta de vacantes por especialidad. Pese a las debidas consideraciones acerca de las diferencias entre los sistemas de salud, Starfield (2002) define que uno de los parámetros que puede indicar la fortaleza y la dirección del sistema a la APS es el número de médicos de APS con relación a los otros especialistas. En una realidad en la cual tenemos más profesionales con residencia en cirugía plástica que en la Medicina de Familia y Comunidad, podríamos indagarnos cuales son las posibilidades de la construcción de un modelo de salud basado en una APS fuerte. También no se observan políticas de Estado para el enfrentamiento de la precarización de los vínculos laborales, con la creación de carreras para el SUS; la ausencia de una carrera afecta de manera más dramática la APS, ya que la continuidad de la relación profesional-usuario se constituye como una directriz ética y organizacional.

La institucionalización de la evaluación de la APS es un tema prioritario para el Ministerio de Salud, que ganó ímpeto con la expansión de la Estrategia Salud de la Familia. Importantes asociaciones entre el gestor federal e instituciones


de enseñanza se establecieron en los últimos años para la realización de investigaciones evaluativas y monitoreo de la APS. En el año 2012, tuvo inicio el primer ciclo de evaluación del Programa de Mejoría del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB), al cual adhirieron alrededor de 17.000 equipos de APS. El PMAQ-AB vincula el recibimiento de recursos al logro de estándares de calidad. El 2013, ocurrió el segundo ciclo de evaluaciones externas, con ampliación del número de adhesiones.

Un importante avance en la política nacional de APS desde el 2006 hasta el 2011 es el reconocimiento de las poblaciones con necesidades de salud diferenciadas, con la creación de aportes financieros específicos. Este es el caso por ejemplo, del reconocimiento de las singularidades de las poblaciones ribereñas del área de la Amazonia Legal, con la provisión de Unidades Básicas de Salud Fluviales (UBSF), cuya estructura es totalmente financiada por el Ministerio de Salud y con estándar diferenciado para el costeo. La experiencia de la primera UBSF en la municipalidad de Borba, relatada en ese informe, puede ser apuntada como una experiencia exitosa y ejemplar de la diversidad de una APS abarcadora, en el sentido de ser capaz de mantener sus atributos esenciales, al mismo tiempo en que se organiza de manera tan singular a fin de atender a las necesidades de determinado territorio.

76Mapeo APS Brasil Agradecimientos

AGRADECIMIENTOS

Nos gustaría agradecer a las valiosas contribuciones de algunos actores para la elaboración de ese documento y, especialmente, a los gestores municipales que viabilizaron las visitas y el conocimiento de experiencias exitosas de fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud en el país: Hêider de Araújo Pinto (ex Director de la Atención Básica y actual Secretario de Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud del Ministerio de Salud); Cleonice Ferreira (Directora de Gestión de la Atención Primaria de Salud de la Secretaría Estadual de Salud del Distrito Federal), Lysandra Farias (Secretaria Municipal de Salud de Borba); Valdelanda de Paula Alves (Enfermera de la UBSF Igaraçu); Paulo Poli (Director de Atención Primaria); y Carla da Ros (Coordinadora de Acceso y Vínculo), de la Secretaría Municipal de Curitiba.

77Mapeo APS Brasil Referencias Bibliográficas

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81Mapeo APS Brasil Anexo I – Indicadores Brasil

ANEXO I – INDICADORES BRASIL

Indicadores – Brasil

Brasil Indicadores Demográficos (2012)Población 193.976.530 (2012)Proporción de población urbana 84,8 (2012)Proporción de población menor de 15 años de edad (0-14) 24,09 (2012)Proporción de población de 60 años y más de edad 10,8 (2012)Tasa de fecundidad 1,78 (2011)Esperanza de vida al nacer: total (2012) Hombres 70,9 Mujeres 78,2Total 74,5Regiones (2012) Norte 71,3 Noreste 71,9 Sureste 76,3 Sur 76,6 Centro-Oeste 77,7% de la población de 15 años o más con analfabetismo funcional (menos de 4 años de estudio) 18,35 (2012)Tasa de analfabetismo (población de 15 anos y más de edad) 8,67 (2012)

Fuente: Indicadores e Dados Básicos, 2012. Disponible en: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, accedido en 19/06/2014.

Brasil Indicadores Socioeconómicos PIB per cápita en dólares ppp US$ 14.551 (2012)1

Índice de Desarrollo Humano para el país 0,73 (2012)2

Razón de ingresos 20% superior/ 20% inferior 17,09 (2012)3

Índice de Gini del ingreso domiciliar per cápita 0,5277 (2012)3

Norte 0,5136 Noreste 0,5424 Sureste 0,5013 Sur 0,4646 Centro-Oeste 0,5271Gasto nacional público en salud como proporción del PIB por año 3,7 (2010)3

% de gastos públicos en salud (impuestos y seguridad social) en el total de gastos en salud 46,4% (2012)1

Proporción de la población con acceso sustentable a fuentes de abastecimiento de agua potable 84,41% (2012)3

Proporción de la población con acceso a servicios de saneamiento 76,11 (2012)3

Fuente: 1 – Banco Mundial, 2012. Disponible en: http://datos.bancomundial.org/indicador/NY.GDP.PCAP.PP.CD?order=wbapi_data_value_2012+wbapi_data_value+wbapi_data_value-last&sort=asc, accedido en 19/06/2014.2 – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Disponible en: http://www.pnud.org.br/IDH/Atlas2013.aspx?indiceAccordion=1&li=li_Atlas2013, accedido en 19/06/2014.3 – Indicadores e Dados Básicos,, 2012. Disponible en: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, accedido en 19/06/2014.


Brasil Indicadores de Mortalidad1 - 2000, 2005, 2010, 2011Indicador 2000 2005 2010 2011

Tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos 26,1 20,4 16,0 15,3Tasa de mortalidad infantil neonatal por mil nacidos vivos 13,1 10,5 8,5 8,1Tasa de mortalidad infantil post-neonatal por mil nacidos vivos 3,6 3,2 2,6 2,5Tasa de mortalidad de menores de 5 años 30,1 23,7 18,6 17,7Razón de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos 73,3 74,7 68,2 64,8Proporción de óbitos por enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años de edad 4,5 4,1 2,1 1,6

Fuente: Indicadores e Dados Básicos, 2012. Disponible en: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, accedido en 19/06/2014.1 - Tasas estimadas con los datos informados al SIM y al SINASC.

Brasil Indicadores de Cobertura (2000, 2005, 2010, 2011)Indicador 2000 2005 2010 2011

Proporción de la población menor de 1 año inmunizada con la tercera dosis de la vacuna tetravalente - 102,82 98,01 99,61

Proporción de la población gestante atendida por personal capacitado durante la gestación con 7 consultas y más 45,97 53,63 61,11 61,84

Proporción de partos hospitalarios 96,52 97,06 98,07 98,08Proporción de óbitos por causas mal definidas 14,3 10,4 7,0 6,7Número de consultas médicas SUS por habitante/año 2,25 2,39 2,71 2,83

Fuente: Disponible en: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, accedido en 19/06/2014.

Brasil Indicadores de la Fuerza de Trabajo en Salud (2000, 2005, 2010)Indicadores 2000 2005 2010

Razón de médicos por mil habitantes en el país1 1,39 1,68 1,86 Norte 0,42 0,82 0,90 Noreste 0,81 0,99 1,09 Sureste 1,97 2,28 2,51 Sur 1,43 1,73 2,06 Centro-Oeste 1,24 1,68 1,76Número y razón de médicos con especialidad en Medicina de Familia y Comunidad por mil habitantes2 0,0168 (2013)

Razón de enfermeras(os) por mil habitantes en el país y regiones1 0,44 0,55 1,51 Norte 0,32 0,48 1,19 Noreste 0,38 0,47 1,05 Sureste 0,53 0,60 1,91 Sur 0,37 0,57 1,41 Centro-Oeste 0,40 0,59 1,45Razón de odontólogos por mil habitantes en el país y regiones1 0,86 1,13 1,27 Norte 0,35 0,48 0,64


Brasil Indicadores de la Fuerza de Trabajo en Salud (2000, 2005, 2010)Indicadores 2000 2005 2010

Noreste 0,40 0,53 0,65 Sureste 1,25 1,59 1,72 Sur 0,85 1,19 1,42 Centro-Oeste 0,92 1,29 1,46Razón de agentes comunitarios de salud por mil habitantes3 0,82 1,17 1,28

Fuente: 1 – Disponible en: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, accedido en 19/06/2014.2 – Demografia Médica no Brasil, 2013.3 – N. Agentes Comunitários de Saúde/poblaciónX1.000 – Departamento de Atención Básica, MS

Brasil Indicadores de Capacidad instalada 2014Número de unidades de centros de salud, unidades básicas de salud 34.013Centros de salud por 10 mil habitantes 1,77Puestos de Salud 10.651

Fuente: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, Disponible en: http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp?VEstado=00, accedido en 10/02/2014.

84Mapeo APS Brasil Anexo II

ANEXO II

Atención Primaria Integral de Salud: el caso del “acceso avanzado” en la municipalidad de Curitiba, Paraná

En los días 27 y 28 de marzo fue realizada una visita a la municipalidad de Curitiba, capital del estado de Paraná, ubicada en la región sur del país. La población estimada en el 2013 es de cerca de 1,849 millones de habitantes, siendo la mayor ciudad de la región. Tiene un índice de Desarrollo Humano Municipal de 0,823, considerado muy alto, tasa de mortalidad infantil de 8,71 y de analfabetismo de 2,3 para el año 2011. Hace parte de la segunda Región de Salud Metropolitana, junto con más de 28 municipalidades.

La Atención Primaria de Salud en el municipio de CuritibaDesde el 1979, el municipio de Curitiba adoptó estrategias para la jerarquización

y regionalización de los servicios de salud con base en los principios de Atención Primaria de Salud. El 1985, la municipalidad adhirió a las Acciones Integradas de Salud (AIS), recibiendo recursos federales para la expansión de su red de centros de salud y clínicas odontológicas. Desde el 1991, son desarrolladas experiencias con enfoque en la salud de la familia, incluso con la formación de equipos multiprofesionales e incorporación de la salud bucal. Estos equipos ya actuaban con base en los principios de una APS participativa, basados en las experiencias de Niterói y del Grupo Hospitalario Conceição de Porto Alegre.

El 1992, fueron creados los Núcleos Regionales de Salud, dando inicio al proceso de descentralización. El prontuario electrónico, implantado desde 1999 es una importante estrategia para la integración de la red y para garantizar la continuidad de los cuidados. La preocupación con la calificación de la gestión se refleja en el establecimiento de Contratos de Gestión entre Secretaría Municipal de Salud y equipos, desde el 2002, con indicadores de resultados pactados con las unidades de salud, lo que implica en incentivos financieros a los profesionales.

Aunque se reconozca la formación de una red de servicios de salud robusta, a partir del 2013, con la nueva gestión municipal, fue iniciado un proceso de restructuración de los procesos de trabajo y organización de la red con base en el principio de que la APS debe de hecho asumir su papel de ordenadora de redes de atención y coordinadora de los cuidados.

En este sentido, el 28 de marzo de 2013, fue firmado un nuevo decreto que reglamenta y define los principios de la APS en la municipalidad, tomando por parámetros las directrices de la Política Nacional de Atención Básica (2011). Entre las definiciones, establece que los equipos de Salud de la Familia, Salud Bucal, Consultorio de calle y los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia son las estrategias prioritarias para la organización de la APS. En enero del 2014, la cobertura era del 44,6% con 230 equipos, ya que los municipios pusieron un


expresivo número de Unidades Básicas de Salud con equipos tradicionales. Son 109 UBS, de las cuales 69 cuentan con equipos de Salud de la Familia. El decreto permite también mayor flexibilidad en la composición de los equipos con relación a la carga horaria de los profesionales. Los trabajadores de salud son funcionarios públicos estatutarios, con la excepción de los Agentes Comunitarios de Salud, contratados por una ONG. Aún así, la municipalidad también enfrenta la falta de médicos para la APS, habiendo recibido 41 profesionales por medio del programa “Más Médicos”.

Parte de los cambios promovidos en la organización de los servicios de APS vino de un diagnóstico de que, aunque tuviese una red bien estructurada, cerca del 30% de los usuarios de Curitiba y región metropolitana buscan las 8 unidades de Rápida Atención de la ciudad como servicio de primer contacto para casos de podrían ser asistidos y acompañados en la UBS. La competencia de las Unidades de Rápida Atención como puerta de entrada identificó otro problema en la organización de la APS, estructurada de tal forma por acciones programáticas destinadas a grupos y patologías prioritarias que parte de la población pasó a buscar otros servicios.

El proceso de cambio ocurrió también en la formación del organigrama de la Secretaría Municipal de la Salud, con la creación de un Departamento de APS, cuyas cinco coordinaciones que lo componen reflejan la reorganización de la gestión alrededor de una atención centrada en las personas: Coordinación de Cuidados; Acceso y Vínculo; Cartera de Servicios; Apoyo, Logística, Estructura y Recursos Humanos; Información, evaluación y estímulo para la calidad.

En el campo del acceso, los cambios más importantes y con mayor impacto en el modo de organización del proceso de trabajo de los equipos se están emprendiendo. Una de las proposiciones, ya en curso, fue la ampliación del horario de funcionamiento de las unidades. La mayoría de las Unidades Básicas de Salud ya funcionaban de lunes a viernes, de 7:00 hasta las 19:00 horas. Desde el 2013, por lo menos una unidad en cada dos Distritos Sanitarios ya funcionaba hasta las 22 horas durante la semana. También está prevista una ampliación de la cobertura por los equipos de Salud de la Familia, una vez que la mitad de las unidades de la ciudad no trabajan en la misma lógica de la Estrategia Salud de la Familia.

Además de las reformas de las Unidades Básicas de Salud, la compra de equipaje como electrocardiógrafo, electrocauterio, material para biopsia de la piel, entre otros, refleja la preocupación en ampliar la cartera de servicios ofrecidos por la APS, inclusive con estrategias de remuneración variable. Conforme lo mencionado, Curitiba, desde 2002, ya adopta la estrategia de remuneración por desempeño – Incentivo al Desarrollo de la Calidad – IDC, con vistas a incorporar indicadores vinculados al proceso de trabajo de los equipos y no sólo de producción. Todo el proceso viene siendo discutido por el equipo de gestión en las diversas UBS. Uno de los indicadores propuestos para componer el IDC es el número de usuarios que buscan las Unidades de Rápida Atención en horarios de funcionamiento de su UBS de referencia. Conforme lo observado en una reunión de equipo con la presencia del gestor del nivel central, este tema está generando bastante resistencia por parte de los trabajadores, que cuestionan


entre otras cosas, que el usuario opta por buscar atención en las Unidades de Rápida Atención y que el equipo no podría ser penalizado por esto. Otro punto observado es que, aunque el IDC haga parte de una remuneración variable, muchos profesionales se acostumbraron a recibirlos.

No obstante, la propuesta más osada de la gestión actual se refiere a la implementación del “acceso avanzado”, que hace parte del entendimiento de que es necesario reflexionar y experimentar nuevas posibilidades de organización de acceso a los establecimientos de la APS con base en la flexibilización de las agendas de atención con vistas a garantizar una utilización oportuna de los servicios.

No existe una forma única para la implementación de estrategias de acceso avanzado. Este proceso, aunque sea inducido por el Departamento de la APS, viene siendo discutido en el ámbito de los distritos y en las Unidades Básicas de Salud. El punto principal se trata de la organización de la agenda del profesional médico y del enfermero que atienda a todos los usuarios que buscan atención en el día. El diagnóstico propulsor de los cambios era lo de que las acciones de APS, sobre todo las desarrolladas en la lógica programática, ocupaban la agenda de los profesionales con consultas marcadas por grupos tradicionalmente acompañados, llevando el restante de la población a buscar otras puertas de entrada para cuidados que podrían ser prestados en la APS. La idea es que cada equipo, a su modo, organice el proceso de trabajo, y que todo usuario que busque la unidad sea acogido y encaminado a un profesional de su equipo, pudiendo ser un médico o un enfermero. La cita debe ser preferentemente para el mismo día. El usuario es atendido, en general, por los técnicos de enfermería, que verifican la agenda informatizada de los profesionales y marcan las consultas en los horarios disponibles. La cita puede no ser realizada en la misma hora, conforme criterios y prioridades. En ese caso, el usuario es informado de su horario de atención y no precisa esperar para su atención en la UBS. La discusión viene siendo seguida por la implementación de otras alternativas para solicitación de turnos vía teléfono o internet.

La necesidad de modificar el proceso de trabajo de los equipos también fue una iniciativa de los profesionales de los propios equipos. Talleres para la discusión del tema fueron realizados por la Secretaría Municipal de Salud. En una de ellas, en el año 2013, participaron más de 600 profesionales de la red, siendo las discusiones orientadas por preguntas claves que buscaban fomentar la discusión sobre los problemas enfrentados por la municipalidad para la garantía del acceso: ¿cómo se organiza la atención de las urgencias durante el día? ¿Qué espacio damos en la agenda a los programas y otras formas de atención a estos grupos? ¿Cuál es el tiempo de espera para una consulta? ¿Cuál es el rol del enfermero en la atención de la APS?

La discusión y el desarrollo de nuevas formas de organización del proceso de trabajo han sido bastante heterogéneos entre las unidades, con algunos equipos ya trabajando en la lógica del acceso avanzado, otros en proceso de restructuración y otros aún sin cambios. Resistencias han sido observadas por parte de los profesionales, siendo parte de los enfermeros. Se alega que la


apertura de las puertas de la Unidad Básica de Salud a la demanda espontánea desestructuraría y desdibujaría el trabajo en la APS, transformando la salud de la familia en una rápida atención, en la cual los equipos no conseguirían desarrollar acciones de recolección y educación en la salud. La experiencias de las unidades que apostaron en el acceso avanzado han mostrado que tras un razonable espacio de tiempo, la búsqueda por las unidades sufre un proceso de acomodación, teniendo espacio en la agenda para la realización de grupos, visitas domiciliarias, entre otros.

La observación de una reunión de equipos que hace dos semanas experimentaba los cambios del proceso de trabajo en la perspectiva del acceso avanzado mostró gran resistencia por parte, principalmente, del equipo de enfermeros, que alegaba que para algunas UBS la experiencia no sería adecuada. Ellos alegaban que en los casos en que el médico no viene, o cuando la demanda de un área es mayor que la del otra, también cuando hay escalas de horario diferenciadas entre profesionales de los equipos, no habría posibilidad de atender a todos los usuarios que buscan la unidad en el día.

En medio de las resistencias, pero también de oportunidades, la Secretaría Municipal de Salud sigue fuertemente induciendo la discusión y cambios de prácticas sobre el acceso y la resolutividad de APS. El desafío de la restructuración de la red de cuidados en la salud tiene como eje central el fortalecimiento de la APS en sus atributos de acceso, vínculo y resolutividad, en una municipalidad cuya APS representa la mayor parte de las unidades y profesionales de salud y responde por aproximadamente el 40% del presupuesto de la salud.

88Mapeo APS Brasil Anexo III

ANEXO III

Atención Primaria Integral de Salud: el caso de la Unidad Básica de Salud Fluvial del municipio de Borba, Amazonas

En los días 19, 20, y 21 de marzo fue realizada una visita a la municipalidad de Borba, localizada en el cauce del Río Madeira, en la región suroeste del Estado de Amazonas. El área hace parte del Parque Estadual de Maturipe. La población estimada para 2013 es de 28.073 habitantes. Es el quinto municipio con mayor extensión territorial del país con 44.251.701 Km2, densidad demográfica de 0,70 y compuesto por 240 comunidades – ribereñas, aldeas indígenas (cerca de 60) y asentamientos. Junto con los municipios de Apui, Manicoré, Novo Aripuanã y Humaitá, componen la Comisión Intergerencial Regional del Río Madeira, siendo la última, la municipalidad sede. La tasa de analfabetismo en 2010 era de 15,7 y el IDH-Municipal era de 0,560. El acceso a las municipalidades ocurre solamente por vía aérea o fluvial.

La Atención Primaria de Salud en la municipalidad de Borba

En el año 2005 fue iniciado un proceso de restructuración de la APS en la municipalidad con la ampliación de la cobertura y restructuración del proceso de trabajo. De los dos equipos de Salud de la Familia de antes, actualmente la municipalidad cuenta con 9 equipos siendo: 6 en el área urbana, 2 en las comunidades ribereñas y una que actúa en la Unidad Básica de Salud Fluvial Igaraçu, la primera en Brasil que fue construida específicamente para funcionar como un centro de salud fluvial.

La red municipal está compuesta, además de las 9 UBS, por un Centro de Atención Psicológica (CAPS1), un Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia y 1 Hospital General de 40 acomodaciones, bajo la gestión de la municipalidad, construido y equipado por el Estado. El CAPS está compuesto por un asistente social, una psicóloga, una enfermera y una psiquiatra que también actúa en esquema de guardia en la ciudad. Ya el Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia está compuesto por un fisioterapeuta, un educador físico, un asistente social, un farmacéutico y un nutricionista. En Borba, actúan 117 Agentes Comunitarios de Salud, siendo 36 en el área urbana y 81 en el área rural y comunidades ribereñas. La cantidad de familias bajo la responsabilidad de los ACS respeta las especificidades de la región, siendo que algunos tienen apenas 15 familias.

En el hospital general, actúan 4 médicos contratados para guardias, de 7 días. La persona que está de guardia, durante las 24 horas de los 7 días, atiende a todas las demandas que buscan atención hospitalaria, desde las consultas hasta la realización de cirugías, en general, cesáreas, hernias, apéndice, por ejemplo. No hay la presencia de anestesistas. Estos profesionales reciben R$15.000,00 por guardia, y también están vinculados por medio de contratos temporarios. Ya se intentó contratarlos por medio de escalas de 24 por 24, pero los mismos no


aceptan esta condición, porque hacen más guardias en el esquema de 7 días en otras municipalidades. Los médicos realizan cirugías, aunque no tengan residencia en esta área, siendo mencionado por el gerente que esta sería una realidad de todo el estado. Actualmente son contratados 2 médicos peruanos, 1 boliviano (con diplomas revalidados) y 1 brasileño. Contratar esos profesionales para actuar en tiempo integral en la municipalidad fue una forma de intentar minimizar los costos con las transferencias, ya que era grande el número de personas transferidas para la capital del estado, Manaus, en avión alquilado por la municipalidad. En caso de necesidad de Unidad de Terapia Intensiva, el estado envía la UTI área, que es la única en Amazonas. Todas las acciones son realizadas para intentar evitar la transferencia de usuarios, ya que no hay ningún tipo de apoyo para los usuarios en la capital. El laboratorio de patología clínica, referencia para todas las Unidades Básicas de Salud, funciona en el hospital, donde es hecha también la recolección de material. La Unidad Hospitalaria Vó Mundoca está acreditada como Hospital Amigo de los Niños y, junto a la UBS, hace parte de la Red Amamenta.

En la Municipalidad, no hay prestación privada de servicios de salud: hay solamente un médico que presta atención privada y realiza exámenes de ultrasonografía.

La municipalidad recibió 4 profesionales cubanos a través del programa “Más Médicos”. Ya había un doctor cubano que actúa en el Distrito Sanitario Especial Indígena (DISEI). Los profesionales que actúan en la red son contratados a través de Contratos Temporarios, renovables por tiempo indeterminado. Se recauda el valor debido al Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS), pero el valor debido referente a 1/3 de vacaciones no es pago, aunque los trabajadores puedan gozarlas. También el 13o salario no es pago, solamente a los Agentes Comunitarios de Salud. El salario bruto del médico de las comunidades ribereñas es de R$ 22.000,00 y los del área urbana es R$ 20.000,00. Son exigidas 40 horas semanales para todos los profesionales de los equipos de Salud de la Familia. Existe un proyecto para la realización de un concurso público. El salario del enfermero es de R$ 4.000,00 y del odontólogo es de R$ 4.000,00 para el área urbana y R$ 4.500,00 para el área rural. No hay dificultades para la contratación de profesionales, excepto los médicos. Lo que, sí, existe es una disputa o “subasta” por ese profesional entre las municipalidades que ofrecen cargas horarias reducidas para atraer el profesional, lo que deja Borba en desventaja al exigir el cumplimiento de las 40 horas.

Se observa una mudanza en el perfil de los profesionales médicos que actúan en la región. Antes, esos profesionales venían en su mayoría de otras regiones, principalmente de São Paulo. Actualmente ya se nota la presencia de profesionales de la región, lo que contribuye para su permanencia. En Manaus, hay 3 facultades de medicina, dos públicas y una privada, lo que es insuficiente para la provisión de profesionales a la región.

La inversión municipal en salud fue del 16,9% de la recaudación en el año 2013, menos que el porcentaje investido en 2012, que fue de 19%. Hay poca participación del estado en la financiación de la salud.


Una de las innovaciones de la municipalidad fue haber recibido la primera Unidad Básica de Salud Fluvial (UBSF) del país, que son buques, los cuales comportan uno o más equipos de Salud de la Familia Fluvial y están equipados con los materiales necesarios para atender a la población ribereña de la región de la Amazonia Legal, lo que abarca los estados de Acre, Amapá, Amazonas, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins y parte del Maranhão, y Pantanal Mato-Grossense. Las UBSF son parte de la Política Nacional de Atención Básica brasileña, cuyo objetivo es responder a las especificidades para la atención de las poblaciones ribereñas. El financiamiento de las UBSF es realizado por el gobierno federal a través de aporte Fondo a Fondo.

La estructura física de la unidad es la misma que la de una unidad terrestre, conteniendo: consultorio médico, de enfermería y odontológico; sala de grupos y actividades colectivas, lugar para almacenamiento y dispensación de medicamentos; laboratorio; sala de vacunación; baños, expurgo, cabinas con camas en número suficiente para todo el equipo, cocina, sala de procedimientos, identificación según el estándar visual de la Salud de la Familia, establecido nacionalmente. La Unidad Básica de Salud Fluvial Igaraçu realiza viajes con duración promedia de 20 días por mes en el periodo de crecida de los ríos, en el área delimitada para la actuación, comprendiendo el traslado fluvial hasta las comunidades y la atención directa a la población ribereña. A partir del mes de agosto, duran un promedio de 12 días, por la “menguante” de los ríos. La población registrada en 2014 tiene 3.157 personas distribuidas por las 44 comunidades rurales, atendidas por un equipo de Salud de la Familia con Salud Bucal compuesta por: 2 técnicos de enfermería, 2 auxiliares de salud bucal, 1 enfermero, 1 médico, 1 administrador, 1 odontólogo, 1 profesional bioquímico y 5 miembros de la tripulación. El aporte federal de R$ 50.000,00 por mes no es suficiente para la manutención de la unidad, cuyos costos mensuales están estimados en R$ 130.000,00.

El primer viaje ocurrió en el abril de 2013. Mismo antes de la existencia de la Unidad Básica de Salud Fluvial, desde 2007, la municipalidad ya desarrollaba acciones para el cuidado a la salud de las comunidades rurales, lo que era un gran desafío. Las atenciones se realizaban de manera improvisada en escuelas y centros sociales, sin privacidad en las consultas, y en buques alquilados por la alcaldía, adaptados para la atención. En tierra, la atención era prestada en los centros comunitarios en escuelas en las comunidades. Procedimientos como la recolección para diagnósticos preventivos eran realizados en alguna casa elegida en la comunidad. La cobertura del control prenatal era baja. Con la unidad fluvial, fue notado un aumento del vínculo, de la cobertura de vacunas, del número de atenciones y mejor control del paludismo. En las comunidades, la atención está organizada por el Agente Comunitario de Salud; el equipo realiza una reunión general con todos mensualmente.

Después de 20 días, el equipo retorna a Borba y los profesionales tienen 10 días de descanso. Los otros 10 días antes del próximo viaje son usados en el planeamiento de acciones, rutas, análisis de los datos epidemiológicos, reuniones de equipos y también para atención realizada en la unidad. Actualmente, las citas son planeadas, el proceso de acogida está siendo trabajado tanto a través del


estudio y de la discusión, como en la práctica del día a día de las atenciones. La educación en salud y la educación permanente se están promoviendo con el objetivo de la promoción y prevención de enfermedades, así como la calificación profesional. El equipo hace un esfuerzo para ofrecer una atención de calidad y resolutiva, sin perder la continuidad de las acciones, mismo en los encaminamientos realizados a los especialistas. Así, más de 40 comunidades son atendidas, con un total de más de 3.000 familias. En algunas comunidades se está llevando a cabo la implementación de los consejos locales de salud.La municipalidad es reconocida por el fortalecimiento de su red de APS y desde el 2005 invierte en su estructura física, equipajes y recursos humanos en salud (Kitajima, Moreira, 2012). Las UBS cuentan con una estructura física bastante adecuada y seis de ellas tienen Gimnasios para la Tercera Edad. En el primer ciclo del Programa PMAQ, de los 6 equipos que adhirieron, 3 obtuvieron conceptos por encima del promedio nacional. En el segundo ciclo, siete equipos adhirieron al programa. Los incentivos del primer ciclo fueron utilizados para recompensar a algunos de los profesionales de salud que se destacaron, pero la mayor parte del aporte fue usada en la compra de medicamentos. Los incentivos federales son considerados insuficientes, sobre todo para el pago del profesional médico, además de la escaza participación del estado. La articulación regional también está dificultada por las características del propio territorio. Sólo en el año 2013 fue constituida la Comisión Intergerencial Regional del Río Madera y hasta mediados del 2014 solamente 3 reuniones habían ocurrido. La distancia entre las municipalidades exige traslados con duración de más de un día para las reuniones, lo que también inviabiliza las redes regionalizadas para la provisión del acceso oportuno. Ese es el motivo por el cual Borba intenta asumir al máximo la atención de salud de la población de manera resolutiva.

Fotos de la Unidad Básica de Salud Fluvial Igaraçu – Borba/AM


Fotos da Unidade Básica de Saúde Fluvial Igaraçu – Borba/AM

Fotos de la unidad Básica de Salud Fluvial Igaraçu – Borba/AM


Fotos de la unidad Básica de Salud Fluvial Igaraçu – Borba/AM

Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria de...

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