Manual de uroanalisis por yuri vladimir villalobos calero (YWC) y davis joel chavez flores

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

Instituto Politécnico de la Salud“DR. Luis Felipe Moncada”

UNAN-MANAGUA

Manual de procedimientos de Uroanálisis

Br. Davis Joel Chávez

Manual de procedimientos de Uroanálisis YWC

Índice

Contenido Pagina

Introducción ……………………. 2

Guía # 1

Características físicas de la orina …………………….5

Guía # 2

Determinación de sustancias químicas con tiras reactivas……………………. 8

Guía # 3

Preparación y observación microscópica del sedimento urinario………………12

Guía # 4

Cuantificación de Gonadotropina Carionica Humana ……………………. 27

Bibliografía ……………………. 28

PÁGINA 1YWC


Introducción

La orina se produce en los riñones, su composición varía en función de la necesidad de conservar o eliminar determinados solutos. La principal función de la orina es la eliminación del exceso de agua y solutos, junto con numerosos productos metabólicos y sustancias extrañas, como son los fármacos y sus metabolitos.

La orina es un ultrafiltrado del plasma que se origina en el glomérulo, que a medida que atraviesa los túbulos va modificando su volumen y composición. Existen unos mecanismos de control que van a mantener la concentración adecuada de agua y ciertos solutos como sodio, potasio, calcio y fosfato en el organismo.

Recogida de orina

El método de elección es obtener la muestra de la porción media de la micción de orina. Es recomendable lavar antes los genitales con una solución antiséptica suave y aclarar bien, siendo imprescindible cuando se va a realizar un cultivo bacteriológico.

El recipiente normalmente usado es un frasco de plástico desechable de boca ancha con tapón de rosca. A veces hay que realizar un cateterismo de la vejiga para obtener muestras adecuadas sobre todo en pacientes con dificultades en la micción, en niños pequeños con problemas en la recogida y en mujeres durante el periodo menstrual.

En lactantes y niños de corta edad se puede utilizar una bolsa de plástico con un adhesivo para que el niño orine directamente en la bolsa.

La orina se debe refrigerar para su conservación, cuando no va a ser analizada en un periodo breve de tiempo. A temperatura ambiente las muestras se descomponen con rapidez, las bacterias producen amoniaco que origina un aumento del pH, que

PÁGINA 2YWC


provoca la disolución de los cilindros. La glucosa disminuye por el consumo bacteriano y las células sanguíneas se deterioran, llegando a lisarse.

La muestra más adecuada es la primera orina de la mañana por ser la más concentrada. A lo largo del día puede estar más diluida por el aumento de consumo de líquidos.

Algunas determinaciones son más eficaces con muestras obtenidas en determinados momentos del día, por ejemplo, la glucosuria se detecta más fácilmente en muestras obtenidas 2-3 h después de una comida, la proteinuria puede aparecer después de actividad o de haber tenido posición ortostática.

Las sustancias presentes en la orina se excretan en concentraciones variables durante el día, siendo necesario recolectar las muestras con un régimen horario para cuantificar de modo exacto, como ocurre con la creatinina, glucosa, proteínas totales, electrolitos, hormonas y urea.

La orina de 24 h es la muestra más adecuada para realizar determinaciones cuantitativas.

Una inadecuada recogida de la orina de 24 horas puede originar errores analíticos. Para realizar una adecuada recogida de la orina de 24 horas es necesario que el paciente descarte la primera orina de la mañana y recolecte toda la orina durante las 24 h siguientes incluyendo la primera orina emitida de la mañana del día siguiente. El envase debe guardarse refrigerado durante todo el periodo de recolección.

Para el análisis básico de orina solamente necesitamos una orina aleatoria, preferentemente la primera de la mañana.

El análisis básico de orina incluye:

1. Características físicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad y osmolalidad.

2. Determinaciones químicas: proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, bilirrubina, urobilinógeno.

3. Examen microscópico del sedimento urinario centrifugado: células, cilindros, cristales, bacterias y levaduras.

El análisis de orina sigue siendo en la práctica médica, la primera aproximación en el diagnóstico de las enfermedades renales. La mayoría de los enfermos afectados de nefropatías crónicas permanecen asintomáticos durante mucho tiempo y no suelen presentar anomalías en un examen clínico de rutina.

El empleo rutinario del análisis de orina sirve para detectar determinados componentes no presentes en individuos sanos, pero que son encontrados en una amplia gama de enfermedades renales y extrarenales

PÁGINA 3YWC


Introducción

El Uroanálisis es un conjunto de análisis cualitativos y semicuantitativos realizados en una muestra de orina tomada al azar o en un tiempo definido. Es algo más que la simple impregnación de una tira reactiva y la observación del sedimento urinario, es la aplicación de todos nuestros conocimientos y el empleo de todos nuestro recursos dentro del laboratorio para proporcionar al médico y al paciente resultados de y con calidad.

El urianálisis puede revelar enfermedades que han pasado inadvertidas debido a que ellas no producen signos o síntomas llamativos. Los ejemplos incluyen diabetes mellitus, varias formas de glomerulonefritis, y las infecciones crónicas del tracto urinario. El dispositivo más rentable para el análisis de orina es un papel o tirita de plástico. Este sistema microquímico ha estado disponible durante muchos años y ha permitido el análisis cualitativo y semi-cuantitativo dentro de un minuto por observación simple pero cuidadosa. El cambio de color que ocurre en cada segmento de la tira se compara a un cuadro de colores para obtener los resultados. Sin embargo, el doctor descuidado, técnico, o ayudante es completamente capaz de leer mal o interpretar mal los resultados. El urianálisis microscópico requiere sólo un microscopio de luz relativamente barato.

El presente manual es una compilación de una serie de Guías que pretenden proporcionar una orientación general de las diferentes pruebas utilizadas en el Uroanálisis, aunque no se abarcaran todas las pruebas alternativas. Estas guías tienen el propósito de orientar a los estudiantes de laboratorio clínico así como a aquellas personas que quieran usar este documento a poder interpretar y realizar de una manera mejor los exámenes o pruebas del área de Uroanálisis.

PÁGINA 4YWC


Unidad I: Examen General de Orina

Tema: Características físicas de la orina

Objetivos:

Aplicar correctamente la técnica correcta para la determinación de las características físicas de la orina.

Diferenciar las características físicas de la orina en los exámenes de rutina. Analizar los resultados obtenidos de las características físicas de la orina.

La primera parte de un urianálisis es la observación visual directa. La orina normal, fresca es clara o amarillo oscura o ámbar. El volumen de orina normal es 750 a 2000 ml/24hr.

Turbiedad u opacidad puede ser causada por material celular excesivo o proteínas en la orina o puede desarrollarse de cristalización o precipitación de sales mantenida a temperatura ambiente o en el refrigerador. La aclaración de la muestra después del agregado de una cantidad pequeña de ácido indica que esa precipitación de sales es la causa probable de turbidez.

Materiales Equipos Reactivos

Frascos para muestras

Lápiz graso o marcador

Gradillas

Paños

Erlen Meyer de 500ml

Papel filtro

Porta tubos

Probetas de 100ml

Tubos de ensayos

Urodensimetro Agua destilada

Ácido acético

PÁGINA 5YWC


Procedimiento técnico

1. Mezclar bien la orina antes de analizar.

2. Pasar la muestra a una probeta graduada y observar:

a) Color: Varía de ambarino al amarillo pálido, según su contenido en pigmentos, especialmente el urocromo, y en menor proporción la uroeritrina y la hemato porfirina. La intensidad del color es inversamente proporcional al volumen eliminado y la densidad de la orina. Coloraciones normales: Incolora, de color amarillo claro, amarillo oscuro o ámbar intenso. Coloraciones patológicas: Rojo o rojo pardusco, rojo pardusco o pardo negro, amarillo verdoso o caoba oscuro, latescente, pardo al negro al oxidarse. Cloraciones medicamentosas: Azul - verdoso, rosado o rojo en orinas alcalinas, rojo, rosado, amarillo ámbar, pardusco que vira al rojo al alcalinizarse.

b) Olor: El olor normal de la orina es un débil olor aromático, pero con el tiempo adquiere un olor amoniacal desagradable debido a la descomposición. El olor de las orinas acidas y concentradas es más fuerte (después de la ingestión de carne, ejercicios violentos, etc.). Olores patológicos: Pútrido, Amoniacal, dulzón o a frutas, hidrogeno sulfurado, fecal.

c) Aspecto: Las orinas normales tienen aspecto transparente, pero con el tiempo se enturbia ligeramente (nubecula) al enfriarse la orina. Esta nubecula quedara flotando o se depositara en el fondo de acuerdo a la densidad de la orina. El enturbiamiento de las orinas puede deberse a la presencia de fosfatos, uratos, sangre, pus y bacterias. Las células epiteliales, cilindros renales y albumina no modifican la transparencia de la orina. Se debe determinar la causa de la turbidez dado el caso de la siguiente manera:

Colocar 5ml de orina en tubo de ensayo y calentar ligeramente. Si el enturbiamiento desaparece es probable que sea por la presencia de uratos.

Si no desaparece por el calor agregar unas gotas de ácido acético, si desaparece después de esto la turbidez se deba a la presencia de fosfatos o carbonatos.

Si la muestra no se aclara, buscar en el examen microscópico del sedimento la presencia de hematíes o pus, en caso negativo es probable que deba a la presencia de bacterias.

Informe del aspecto de la orina: Transparente, ligera turbia, turbia y muy turbia.

3. Determinar el pH.

a) Se puede determinar mediante las tiras reactivas el cual es el método más utilizado actualmente, aunque existen otros métodos para su determinación. El pH de la orina también puede medirse a través de un equipo llamado Peachimetro. Este método es cuantitativo.

Informe de la reacción: Si utiliza un método cualitativo, informar: acida, alcalina, neutra o anfótera.

Si se utiliza un método cuantitativo informar el pH que indica el equipo. Ej. PH= 6,5.

PÁGINA 6YWC


b) Densidad de la orina: la densidad de la orina oscila entre 1,010 y 1,030 en relación con los elementos en solución y con el poder de concentración y dilución del riñón. Se utiliza el densímetro o urodensimetro para determinar la densidad de la orina, el cual tiene una graduación de 1,000 a 1,060.

Procedimiento para determinar la densidad:

Colocar la orina en una probeta adecuada sin que forma espuma. En caso de formarse puede eliminarse con un pedazo de papel de filtro.

Introducir el urodensimetro imprimiéndole un movimiento rotatorio y cuidando que no toque las paredes ni el fondo de la probeta, realizar la lectura en la parte inferior del menisco.

La mayoría de los urodensimetro vienen graduados a 15 grados celcius, en caso de que la orina tenga otra temperatura se debe hacer la corrección correspondiente que será aproximadamente de 0,001 por cada tres grados de diferencia en relación directa.

Como nuestra temperatura ambiente promedio oscila entre 25 y 27 grados celcius daría una diferencia de 10 - 12 grados respectivamente, eso haría corregir la densidad en 0,003 unidades por encima con respecto a la densidad observada en la muestra de orina.

En algunos casos de orinas patológicas será útil conocer la densidad neta ya que hay elementos que aumentan la densidad como la glucosa en que un gramo aumenta la densidad en 0,00041, y la albumina, en que 1 g la aumenta en 0,003.

Procedimiento para determinar la densidad de orinas insuficientes.

Depositar el volumen disponible de la muestra en una probeta graduada de 25ml. Anotar el volumen.

Completar con agua destilada hasta le volumen necesario para que flote el urodensimetro, (generalmente hasta la marca de 25ml). Anotar el volumen final de esta dilución.

Medir la densidad de la orina diluida y anotar la fracción decimal observada. Efectuar el cálculo.

Dm = volumen final/ volumen de la muestra x fracción decimal + 1,000.

Alteraciones de la densidad en orinas patológicas.

Baja: En nefritis crónica 8 cuando está en la fase de poliuria descompensada), diabetes insípida por efectos de la hormona antidiurética, trastornos funcionales nerviosos, etc.

Alta: Restricción de líquidos, nefrosis, deshidratación, diabetes mellitus, posoperatorio, procesos febriles, etc.

Reporte e interpretación de los resultados.

Los resultados se reportan según la lectura realizada a cada característica física y se utilizan los términos respectivos.

PÁGINA 7YWC


Color: Incolora, Amarillo pálido, Amarillo, Ámbar, etc. Aspecto: Transparente, Ligeramente turbio, Turbio, Muy turbio. Olor: Amoniacal, Pútrido, Frutado, etc. Densidad: 1.005, 1.009, 1.025, 1.037, etc.

Unidad I: Examen General de Orina

Tema: Determinación de sustancias químicas con tiras reactivas.

Objetivos:

Aplicar correctamente la técnica correcta para la determinación sustancias químicas presentes en la orina mediante el uso de tiras reactivas.

Analizar los resultados obtenidos de las lecturas de la tira reactiva.

Introducción

La tiras reactivas para Uroanálisis son de bases plásticas en las cuales hay adheridas diversas áreas reactivas para determinar sustancias químicas de forma rápida y sensible. La banda angosta de plástico contiene pequeños tacos adheridos, cada taco contiene reactivos para una reacción diferente lo que permite la determinación simultanea de varias pruebas en un corto tiempo (2 minutos), estas se sumergen en la orina y cuando el resultado es positivo hay un viraje de color. Los resultados obtenidos para las tiras proporcionan información referente al metabolismo de carbohidratos, función hepática y renal, balance acido-base infecciones del tracto urinario.

Los valores mínimos detectables para la mayoría de las tiras se resumen en la siguiente tabla.

Área reactiva Tiempo de lectura Sensibilidad

PÁGINA 8YWC


Glucosa

Bilirrubina

Cetona

Sangre

Proteína

Nitritos

Leucocitos

PH

Densidad

30’’

30’’

40’’

60’’

60’’

60’’

2’

60’’

45’’

75-125 mg/dl

0.4-0.8 mg/dl

5-10 mg/dl (Ácido acetoacetico)

0.015-0.062 mg/dl (Hemoglobina)

15-30 mg/dl (Albumina)

0.06-0.1 mg/dl (ion nitrito)

5-15 células/ul

5.0-8.5

1.000-1.030

Principio del metodo

PH

El filtrado glomerular del plasma sanguíneo normalmente es acidificado por los túbulos renales y los colectores de un pH de 7.4 a aproximadamente 6 en la orina final. Sin embargo, dependiendo del estado ácido-base, el pH urinario puede ir de tan bajo como 4.5 a tan alto como 8.0. El cambio hacia lo ácido de 7.4 es completado en el túbulo contorneado distal y el colector.

Gravedad específica

La gravedad específica (qué es directamente proporcional a la osmolalidad de orina que mide la concentración de soluto) mide la densidad de la orina, o la capacidad del riñón de concentrar o diluir la orina por encima de la del plasma. Tiras reactivas están disponibles para medir la gravedad específica en aproximaciones. La mayoría de los laboratorios mide gravedad específica con un refractómetro.

La gravedad específica entre 1.002 y 1.035 en una muestra al azar debe ser considerada normal si la función del riñón es normal. Ya que la densidad del filtrado glomerular en el espacio de Bowman va de 1.007 a 1.010, cualquier medida por debajo de este rango indica hidratación y cualquier medida sobre él indica deshidratación relativa.

Si la densidad no es > 1.022 después de un periodo de 12 horas sin comer o beber, la capacidad de concentración renal está dañada y el paciente o tiene un deterioro renal generalizado o diabetes insípida nefrogénica. En la enfermedad renal terminal, la densidad tiende a 1.007 a 1.010.

Cualquier orina que tiene una gravedad específica más de 1.035 o está contaminada, contiene niveles muy altos de glucosa, o el paciente puede haber recibido recientemente una solución intravenosa de contraste para estudios radiográficos o soluciones de extraños de pesos moleculares bajos. Restar 0.004 por cada 1 % de glucosa para determinar la concentración de soluto no-glucosa.

PÁGINA 9YWC


Proteínas

El test para proteínas se hace en orina entera, pero para pruebas semi-cuantitativas de proteína urinaria deben realizarse en el sobrenadante de orina centrifugada ya que las células suspendidas en orina normal puede producir una estimación falsamente alta de proteína. Normalmente, sólo pequeñas proteínas del plasma son filtradas al glomérulo y son reabsorbidas por los túbulos renales. Sin embargo, una cantidad pequeña de proteínas del plasma filtradas y proteína secretada por el nefrón (proteína de Tamm-Horsfall) pueden encontrarse en orina normal. La excreción de la proteína total normal generalmente no excede 150 mg/24 horas o 10 mg/100 ml en cualquier muestra simple. Más de 150 mg/24 horas se define como proteinuria. Proteinuria > 3.5 g/24 horas son severas y conocidas como síndrome nefrótico.

Las tiras detectan proteína por producción de color del colorante indicador, Azul de Bromofenol que es muy sensible a la albúmina pero detecta globulinas y pobremente proteína de Bence-Jones. La precipitación a través de calor es un mejor método semicuantitativo, pero no es una prueba muy sensible. El test del ácido sulfosalicílico es una prueba de precipitación más sensible. Puede detectar albúmina, globulinas, y proteína de Bence-Jones a concentraciones bajas.

En términos gruesos, resultados positivos trazas (que representa una apariencia ligeramente opalescente en orina) es equivalente a 10 mg/100 ml o aproximadamente 150 mg/24 horas (el límite superior normal). 1+ corresponden a aproximadamente 200-500 mg/24 horas, un 2+ a 0.5-1.5 g/24 horas, un 3+ a 2-5 g/24 horas, y un 4+ representan 7 g/24 horas o mayor.

Glucosa

Menos de 0.1 % de glucosa normalmente es filtrado por el glomérulo y aparece en orina (< 130 mg/24 hr). Glucosuria (exceso de azúcar en orina) generalmente significa diabetes mellitus. Las tiras que emplean la reacción de glucosa oxidase para detectarla son específicos para glucosa pero pueden perder otros azúcares reductores como galactosa y fructosa. Por esta razón, se procesan las orinas de recién nacidos e infantes rutinariamente para azúcares reductores por métodos diferentes a glucosa oxidasa (como el Clinitest, una prueba modificada de la reducción de cobre de Benedict).

Cetonas

Las cetonas (acetona, ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutírico) resultantes de la cetosis diabética o alguna otra forma de supresión de calorías (inanición), se detectan fácilmente usando tiras o placas de toque que contienen nitroprusiato de sodio.

Nitritos

Una prueba de nitritos positiva indica que, bacterias pueden estar presentes en números significativos en orina. Esta prueba se utiliza para el diagnóstico de bacteriuria de bacterias que reducen el nitrato en nitrito un ejemplo de estas son: E. coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, etc.

Leucocito Esterasa

PÁGINA 10YWC


Un resultado positivo de leucocito Esterasa detecta la presencia de glóbulos blancos como células enteras o como células lisadas. La piuria puede descubrirse aun cuando la muestra de orina contiene glóbulos blancos dañados o lisados. Una prueba de leucocito Esterasa negativa significa que una infección es improbable y que, sin evidencia adicional de infección del tracto urinario, examen microscópico y/o cultivo de orina no se necesitan hacer para descartar una bacteriuria significativa.

Bilirrubina

El test se basa en la copulación de una sal de diazonio con bilirrubina (límite de detección práctico: 0.5mg/dl o 9 umol/l). El aérea de las tiras reactivas está impregnada con 2.4 de sal diazonio de dicloroanilina, la cual es normalmente de color crema.

Sangre

El papel reactivo contiene un hidroperóxido orgánico que provoca la oxidación del indicador bajo la acción de hemoglobina y mioglobina, respectivamente. Existen dos escalas cromáticas separadas para eritrocitos y hemoglobina. Puntos verdes tanto aislados o en gran densidad en la zona de test amarilla indican eritrocitos intactos (límites de detección practico: 5 eri/ul). Una coloración verde homogénea de la zona de test señala la presencia de hemoglobina o eritrocitos hemolizados o mioglobina (límite de detección práctico: hemoglobina correspondiendo a 10 eri/ul).

Urobilinogeno

El test se basa en una reacción con para-dimetilaminobenzolaldehido y un buffer acido que reaccionan con el Urobilinogeno produciendo un color café-anaranjado.

PÁGINA 11YWC


Materiales Reactivos

Frascos

Gradillas

Lápiz graso

Paños

Tubos de ensayo

Tiras reactivos


Mezclar bien la muestra y colocarla en un tubo de ensayo (llenar hasta las ¾ partes).

Sumergir la tira reactiva en la orina (brevemente 1-2 segundos como máximo), y sacarla inmediatamente. Al retirar rozar el canto lateral en el borde del tubo de ensayo para eliminar el exceso de orina.

Mantener la tira en posición horizontal y compararla después de 30-60 segundos con la escala cromática. El periodo de lectura óptimo es después de 30 segundos.

Reportar los resultados obtenidos de la lectura realizada.

Interpretación de los resultados

Se informara de acuerdo a los valores indicados en los diferentes bloques de color correspondiente a cada sustancia en particular que es analizada, estos aparecen en la escala cromática del envase.

Ejemplo:

Nitritos: Negativo Bilirrubina: Positivo

PH: 7.0 Densidad: 1.010

Proteínas: 3+ Urobilinogeno: Normal

Glucosa: 30mg/dl Leucocitos: Positivo

Cuerpos cetónicos: Negativo Sangre: 3+

NOTA: los cambios de color que aparezcan en el margen de la zona de test, así como las coloraciones que aparezcan después de dos minutos carecen de significación.

PÁGINA 12YWC


Unidad: Examen General de Orina

Tema: Preparación y observación microscópica del sedimento urinario

Objetivos:

Aplicar correctamente la técnica correcta para preparación del sedimento urinario.

Identificar correctamente los elementos del sedimento urinario. Diferenciar cada uno de los elementos encontrados en el sedimento

urinario. Anotar e interpretar los resultados obtenidos utilizando las normas

técnicas en el reporte de las muestras.

Introducción

El examen microscópico de la orina es el estudio de los elementos que aparecen en el sedimento de la muestra. Todos estos elementos en suspensión (elementos insolubles y todas las células que se han acumulado en el proceso de filtración durante el paso de los fluidos a través de los túbulos y vías urinarias), se sedimentan en la orina, cuando esta es centrifugada o dejada en reposo durante algún tiempo; se depositan en el fondo del recipiente formando el Sedimento Urinario.

Este examen es una evaluación cualitativa y semicuantitativo de los elementos microscópicos. Constituye uno de los datos más útiles para el diagnóstico y pronóstico de las nefropatías. También, es de interés no solo en los enfermos con síntomas renales o urológicos, sino en los hipertensos en general, en el embarazo patológico, en los infecciosos, etc.

PÁGINA 13YWC


El sedimento urinario de clasifica de la siguiente manera:

Elementos organizados

Células

El estudio de las células representa unas verdades biopsia, o mejor dicho una citología esfoliativa del riñón y vías urinarias. Puede tratarse de células epiteliales o hemáticas.

Leucocitos

Pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el glomérulo hasta la uretra. Se considera normal hasta 2 leucocitos por campo. Por lo general, tienen forma esférica y color gris. Son de mayor tamaño que los hematíes pero más pequeños que las células del epitelio renal.

Pueden aparecer de forma aislada o en acúmulos. La mayoría son neutrófilos. Los leucocitos se encogen en orinas hipertónicas y se hinchan o lisan en orinas hipotónicas o alcalinas.

El aumento de leucocitos en la orina está asociado a procesos inflamatorios del tracto urinario y zonas adyacentes. Los leucocitos son atraídos hacia las zonas inflamadas. La presencia de un gran número de leucocitos en orina, en especial cuando se encuentra en acúmulos, es muy sugestiva de infección aguda como pielonefritis, cistitis o uretritis.

También se observan leucocitos en patología no infecciosa como glomerulonefritis aguda, nefritis lúpica, acidosis tubular renal, deshidratación, fiebre, estrés y en la irritación no infecciosa del uréter, vejiga o uretra.

Hematíes

Por lo general, no se encuentran hematíes en condiciones normales en la muestra de orina centrifugada. Sin embargo, no se debe considerar patología la presencia de uno o dos hematíes por campo de 40x. La tasa de excreción media es, aproximadamente, de 150.000 a 300.000 hematíes diarios.

Cuando la cantidad de sangre presente en la orina es pequeña la primera evidencia de hematuria puede consistir en la presencia de un diminuto botón rojo en el fondo del tubo tras la centrifugación. Cantidades muy pequeñas sólo se harán aparentes al examinar microscópicamente el sedimento concentrado. Aunque se puede confirmar también mediante la utilización de pruebas químicas para la hemoglobina (tiras reactivas urinarias o el test de la bencidina). Microscópicamente los glóbulos rojos aparecen con forma de lentes bicóncavas carentes de núcleo. Son más pequeños que los leucocitos y las células. Conviene señalar, que la concentración de la orina puede afectar al aspecto de los hematíes.

PÁGINA 14YWC


En la orina con densidad elevada, los eritrocitos tienden a adoptar formas dentadas o crenadas.

Células epiteliales

Las células epiteliales pueden ser de tres tipos:

1.Células del epitelio tubular

Se denominan de vías altas (riñón y uréter). Tienen unas dimensiones, aproximadamente, un tercio mayores que los leucocitos. Pueden tener prácticamente el mismo diámetro en todas direcciones (células cuboides) o estar alargadas según un eje (células columnares)

Las células que proceden del epitelio del uréter tienen un pequeño núcleo, mientras que las renales poseen un núcleo abundante. Son características las células en raqueta procedentes de la pelvis renal. Cuando estas células se encuentran incluidas en la matriz de cilindros se puede establecer su origen tubular; pero cuando están libres en la orina no se puede hacer ninguna interpretación en cuanto a su lugar de origen.

2.Células de epitelio de transición

Proceden de la vejiga. Su diámetro es de dos a cuatro veces mayor que el de los leucocitos. Su forma tiende a ser piriforme o redondeada, a veces con una prolongación en forma de cola (capa profunda). El núcleo es oval o redondo y pequeño .Células de epitelio de transición (tinción de rojo neutro). Cuando aparecen en gran número indican la existencia de un proceso patológico causante de exfoliación anormal.

3.Células de epitelio escamoso

Proceden de la vejiga y de la uretra. Son grandes y aplanadas, con diámetro variable según el grado de madurez. Típicamente, el núcleo está reducido a una pequeña masa de cromatina con membrana nuclear intacta. Su presencia no es significativa a menos que se encuentren en gran número.

Las células pavimentosas de vagina tienen forma de huso o de hoja, dobladas sobre sí mismas, observándose con frecuencia en la orina de mujeres, sobre todo en la edad madura y en el embarazo En toda muestra de orina podemos encontrar en el examen microscópico de su sedimento con la presencia de algunas células del epitelio de diversos segmentos del conducto urinario.

Un notable aumento en su número es signo de alteración patológica a nivel de su origen. A veces, pueden localizarse éste por la configuración de las células, sobre

PÁGINA 15YWC


todo si proceden del epitelio vaginal; sin embargo, hay que proceder con cautela antes de decidir, pues la mayoría de las células alteran mucho su forma primitiva por efecto de cambios degenerativos.

Cilindros

Tienen origen renal y constituyen importantes indicadores de enfermedad renal intrínseca. Pueden estar presentes en daño glomerular, daño tubular e infección renal. Se clasifican sobre la base de su aspecto y de sus componentes

Cilindros hialinos

Los cilindros hialinos son los más simples desde el punto de vista estructural. Están compuestos, fundamentalmente, de proteínas, sin inclusiones. Parecen estar formados exclusivamente por proteínas de Tamm Horsfall gelificada. Son semitransparentes e incoloros, muy poco refringentes, con un índice de refracción muy cercano al del medio que lo rodea, lados paralelos, bordes redondeados y forma cilíndrica.

La presencia de cilindros hialinos en pequeño número no posee significación clínica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatías agudas y crónicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prácticamente, cualquier situación en que aparezca aquella. También aparecen de forma transitoria después del ejercicio físico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

Pueden encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la deshidratación y estrés físico, pero sin lesión del parénquima renal. Esta situación clínica aparece en la llamada pseudonefritis del atleta, que se caracteriza porque el aspecto de la orina recuerda la nefritis, con aparición de proteinuria, cilindruria y hematuria de carácter reversible, con ausencia de lesiones renales.

Cilindros hialino-granulosos

Son cilindros hialinos que en su circulación por el sistema colector adquieren en su superficie una escasa o moderada proporción de granulaciones de diferente origen (figura 3). Estas granulaciones son pequeñas, redondas y de estructura amorfa, su composición se cree que es mineral (hidroxi o carboxi apatita).

La presencia de cilindros hialinos-granulosos en pequeño número no posee significación clínica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatías

PÁGINA 16YWC


agudas y crónicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prácticamente, cualquier situación en que aparezca aquella. También aparecen de forma transitoria después del ejercicio físico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca.

Cilindros granulosos

Los cilindros granulosos son bastante gruesos, de contornos bien definidos. Uno de los lados puede ser curvo y el otro recto y su superficie se encuentra sembrada de granulaciones más o menos finas. Terminan, generalmente, por una extremidad redondeada en dedo de guante, o pueden estar parcialmente rotos.

La naturaleza de las granulaciones sigue sin estar clara y es motivo de controversia. Es probable que su composición sea variable dentro de un mismo cilindro, ya que un mismo cilindro presenta granulaciones pequeñas no birrefringentes y granulaciones grandes birrefringentes, que proceden de restos de lisosomas leucocitarios. Pueden contener hematíes, glóbulos blancos o gotitas de grasa.

Al igual que los cilindros hialinos, los cilindros granulosos pueden aparecer en orinas de individuos sanos, pero se ha encontrado que aparecen en una mayor proporción en procesos crónicos. Así se ha descrito que su presencia puede sugerir la existencia de una nefropatía (pielonefritis o glomerulonefritis).

Cilindros leucocitarios

Los leucocitos pueden penetrar en la luz de los túbulos renales desde el intersticio, a través de las células epiteliales renales y entre ellas. Existen diversas enfermedades renales como la pielonefritis, glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lúpica, e incluso el síndrome nefrótico que pueden presentar cilindros leucocitarios, acompañados en ocasiones de abundantes leucocitos neutrófilos e inflamación intersticial del riñón. Sin embargo, es la pielonefritis la que con más frecuencia presenta dichas alteraciones celulares.

Los cilindros leucocitarios se observan de forma característica en infecciones localizadas en el parénquima renal (pielonefritis aguda), pero, en ocasiones, pueden aparecer en enfermedades renales inflamatorios no infecciosas como la glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lúpica (nefritis de colagenosis). Su presencia, no obstante, exige siempre una investigación bacteriológica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del túbulo a través de la desestructuración glomerular en enfermedades que cursan con inflamación aguda inespecífica. Sólo en este caso, la aparición de los cilindros leucocitarios se asocia a piuria, hematuria, proteinuria y cilindruria de otros tipos. Los cilindros leucocitarios aparecen cuando los leucocitos quedan atrapados en una matriz proteica. Suelen tener forma cilíndrica y estar repletos de leucocitos

PÁGINA 17YWC


Cilindros hemáticos

Los cilindros hemáticos poseen glóbulos rojos en mayor o menor número, alternando, a veces, con finas granulaciones. Presentan color rojo anaranjado que le confiere la hemoglobina. Los bordes de las células son definidos y resulta visible la forma uniformemente esférica de los eritrocitos.

Muy a menudo, sin embargo, dichos eritrocitos se han deteriorado y están fundidos en masas de restos celulares. En tales casos, la identificación puede ser difícil, excepto si se ha conservado el color característico de la hemoglobina; entonces se habla de un cilindro de sangre o hemoglobina. La presencia de cilindros hemáticos indica hemorragia dentro de la nefrona, que puede ser resultado de una lesión glomerular como la que se ve en la nefritis hemorrágica aguda o una enfermedad manifestada por necrosis vascular, como ocurre en la periarteritis nodosa.

Aparecen frecuentemente en distintos tipos de glomerulonefritis, la nefropatía por depósito de IgA, la nefritis lúpica, la endocarditis bacteriana subaguda y el infarto renal. También pueden aparecer en el sedimento urinario de pacientes con necrosis tubular renal acompañada de inflamación intersticial, etc.

Cilindros epiteliales

Los cilindros epiteliales, a diferencia de los hialinos, poseen relativamente poca matriz proteica. Están constituidos, fundamentalmente, por las células epiteliales descamadas resultantes de una enfermedad renal intrínseca con afectación tubular. El proceso comienza con la pérdida del cemento intercelular del epitelio tubular, posteriormente, las células se desprenden y, por último, se fusionan.

La identificación exacta de un cilindro de células epiteliales solamente es posible cuando los entornos de las células están suficientemente intactos como para permitir su diferenciación de los leucocitos. En general, las células epiteliales son mayores que los leucocitos y suelen presentar más degeneración citoplasmática hialina y grasa. La tinción supravital, la microscopía de contraste de fases y la tinción de Papanicolaou permite distinguir los cilindros de células epiteliales tubulares de los cilindros leucocitarios.

La presencia de cilindros de células epiteliales renales es indicativa de lesión tubular, apareciendo generalmente en los casos de necrosis tubular aguda, la enfermedad vírica producida por CMV o la exposición a determinados medicamentos y tóxicos.

En diversos tipos de intoxicaciones por metales pesados (plomo, mercurio y talio), tetracloruro de carbono, etilenglicol y salicilatos es frecuente encontrar en el sedimento células tubulares libres y formando parte de los cilindros, indicativo de la

PÁGINA 18YWC


existencia de una necrosis tubular aguda. En el diagnóstico precoz del rechazo renal del aloinjerto es muy útil la observación de células epiteliales tubulares renales y sus correspondientes cilindros.

Cilindros céreos

Los cilindros céreos típicos se pueden distinguir por su color amarillo cristalino y su aspecto frágil (Se distinguen de los hialinos por su alto índice de refracción. Además, son más opacos y, por lo general, más cortos y anchos. Su tamaño es variable, siendo, en ocasiones, extremadamente grandes e irregulares, mientras que otros pueden semejar sacacorchos.

Se asocian con enfermedades renales crónicas, inflamación y degeneración tubulares, pueden aparecer en una gran variedad de enfermedades renales como pielonefritis, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, síndrome nefrótico y rechazo agudo de trasplante renal. Sin embargo, los cilindros céreos se observan con frecuencia en la insuficiencia renal crónica, y cuando son exageradamente anchos se les denomina cilindros de la insuficiencia renal, cuya aparición indica una atrofia tubular avanzada, una dilatación tubular o ambas, reflejando sin duda una enfermedad renal en fase terminal.

En el sedimento de enfermos con síndrome nefrótico aparecen frecuentemente cilindros hialinos, granulosos, epiteliales y grasos. En estadios avanzados de observa cilindros céreos.

Los cuerpos grasos ovales son células tubulares que han absorbido lipoproteínas ricas en colesterol y triglicéridos que han sido filtradas en los glomérulos lesionados del síndrome nefrótico. Estos cuerpos grasos y lipoides presentan una fuerte birrefringencia y aparecen en forma de gotas, siendo muy característico de estos enfermos, pero no es exclusivo ya que también se detectan en otros procesos. No existe hematuria, dato de gran valor clínico.

PÁGINA 19YWC


Elementos no organizados

Cristales: el hallazgo de estos en el sedimento, aunque sean abundantes, no significa en modo alguno que esta aumentada la eliminación, sino en todo caso la precipitación de aquella sustancia de que se trate, así como la falta de coloides protectores. Muchos tienen escasa significación, excepto en los casos de trastornos metabólicos, formación de cálculos, y en aquellos en que sea necesario regular la medicación. Se identifican por su aspecto, sus características de solubilidad y su formación tiende a ser dependiente del PH.

Cristales de Orinas ácidas

En orinas ácidas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales:

Cristales de ácido úrico.

Son cristales romboidales, aislados, cruzados o en roseta. También pueden aparecer como placas irregulares de forma rectangular o hexagonal. Ocasionalmente, el ácido úrico puede aparecer amorfo. La mayoría tienen color amarillo rojizo por la absorción de pigmentos urinarios. Los cristales de ácido úrico no poseen significación clínica, a menos que se presenten en grandes cantidades en la orina recientemente emitida, lo que debe sugerir la idea de trastornos en el metabolismo del ácido úrico (gota) o de la existencia de algún cálculo en las vías urinarias, especialmente si ésta eliminación del ácido úrico va asociada con hematuria, células del epitelio tubular y cilindros hialinos y/o epiteliales.

Cristales de uratos amorfos

Los uratos amorfos, generalmente, se encuentran aumentados en la orina concentrada de los estados febriles, o bien, la mayor parte de las veces, proceden de la alimentación. Se presentan como granulaciones oscuras que confieren al sedimento un color amarillo-anaranjado o rosado. Se disuelven al calentar, pero no se disuelven rápidamente en ácido acético.

Cristales de oxalato cálcico.

Los cristales de oxalato cálcico son incoloros y su tamaño es variable. Pueden presentarse bajo tres formas cristalinas distintas: el monohidratado, dihidratado y trihidatrado. En el sedimento aparece principalmente: la forma monohidratada y la dihidratada. Aunque generalmente aparecen en orinas ácidas, también pueden visualizarse en orinas alcalinas con pH=7. La hiperoxaluria se presenta en casos de diabetes o hepatopatía. También en dietas

PÁGINA 20YWC


ricas en oxalato (tomate, ajo, naranja, repollo, espárragos) y oxalosis primaria familiar (enfermedad metabólica rara). Puede aparecer también como consecuencia de la ingesta elevada de ácido ascórbico, que se metaboliza a ácido oxálico, y en la intoxicación por etilenglicol.

Cristales de tirosina y leucina

Los cristales de tirosina y leucina suelen aparecer juntos en la orina ácida, por lo general, como resultado de una grave enfermedad hepática en la que existe una destrucción o necrosis tisular importante del tejido hepático como ocurre en la hepatitis fulminante, hepatitis tóxica e insuficiencia hepática aguda. A menudo presentan color amarillo, debido a la presencia de ictericia (bilirrubina). Los cristales de tirosina adoptan la forma de agujas finas aisladas, en haces o en rosetas. También pueden presentar forma tubular.

PÁGINA 21YWC


Cristales de Orinas alcalinas

En orinas alcalinas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales:

Cristales de urato amónico

Los cristales de urato amónico aparecen generalmente en orinas muy alcalinas. Se presenta en orina bajo dos aspectos distintos, que se relacionan con el pH y sugiere orígenes distintos: Tipo I y Tipo II Su aspecto es de esferolitos de tamaño bastante uniforme, de color marrón y con marcada estriación radial, que indican una disposición ordenada de pequeños prismas aciculares. Se encuentra en orinas de pH entre 6,6 a 7,5. Suele encontrarse sólo o acompañando a cristales de fosfato amónico-magnésico. Está relacionada con una limitada hiperamoniogénesis tubular secundaria de acidosis metabólica. Su riesgo de litiasis es despreciable.

Urato amónico tipo II

Su presenta en formaciones prismáticas aciculares de color marrón oscuro, que se agrupan en hacer desordenados. Varios de estos haces se agregan en gránulos de tamaño variable y con bordes irregulares que le dan aspecto de especulados. Se presenta en orinas con pH > 8. 34 Están relacionados con la superproducción de iones amonio procedentes de la ureólisis secundaria a una infección por gérmenes ureolíticos. Su presencia es indicador de alto riesgo de litiasis.

Cristales de carbonato cálcico

Los cristales de carbonato cálcico pueden cristalizar en tres sistemas distintos: Romboédrico, hexagonal y ortirrómbico. En el hombre sólo cristaliza en la forma romboédrica. Se presenta en forma de romboedros con ligero tinte amarillo y transparente, que se pueden agrupar en rosetas. Se puede confundir con cristales de ácido úrico, pero se diferencia en su insolubilidad por calor, su extrema solubilidad en ácidos y desprendimiento brusco de gas. Aparece en personas normales que ingieren grandes cantidades de vegetales o bicarbonato cálcico. Su interés radica en que su presencia se asocia con infecciones ureolíticas y coprecipitar junto con otros compuestos ureogenerados.

PÁGINA 22YWC


Cristales de fosfatos amorfos

Los cristales de fosfatos amorfos se presentan como granulaciones que confieren al sedimento un color blanco. Son solubles rápidamente en ácido acético, pero no al calentar. En sujetos normales se encuentra en pequeñas cantidades. En las orinas postprandials y en infecciones urinarias debidas a gérmenes urealíticos se incrementa su síntesis. No tienen un significado patológico especial, excepto cuando son abundantes o frecuentes en individuos litiásicos de fosfato cálcico, ya que indican un riesgo de recidiva.

Cristales de fosfato triple

Los cristales de fosfato triple (fosfato amónico-magnésico) son incoloros y presentan la forma típica de ataúd o bien cristales plumosos. Su cristalización suele aparecer a pH entre 7 y 9, aunque a veces puede aparecer a pH inferior a 7. Es un compuesto que no aparece en individuos normales. Su aparición indica la existencia de una hiperamoniuria de origen infeccioso o metabólico. Para su confirmación es necesario utilizar orinas frescas para descartar que se produzcan después de haber sido emitida la orina, por el aumento del pH como consecuencia del desarrollo y actividad metabólica de bacterias ureolíticas contaminantes.

Cristales de cistina

Los cristales de cistina aparecen como placas hexagonales finas e incoloras y con un alto índice de refracción, semejantes a los cristales planos de ácido úrico, de los cuales se distinguen por su solubilidad en amoniaco y por su insolubilidad por el calor. El examen debe hacerse en orina reciente, porque los cambios de pH que se producen durante el almacenamiento, desdibujan los cristales haciéndolos irreconocibles o porque las bacterias contaminantes de la orina tienden a redisolverlos. Son raros, pero su presencia indica un error congénito poco frecuente del metabolismo denominado cistinuria.

PÁGINA 23YWC


Cristales de colesterol

Los cristales de colesterol aparecen como placas transparentes hendidas regular o irregularmente, solubles en cloroformo y éter, pero insolubles en alcohol. No se encuentra en la orina de individuos sanos. Son muy raros y su presencia siempre indica una situación patológica que se resume en dos procesos:

1. La obstrucción abdominal o torácica del drenaje linfático

Tumores intraabdominales. Aneurismas aórticos. Hipertrofia de los ganglios linfáticos

abdominales. Filariasis2. La ruptura de vasos linfáticos de la pelvis renal.

Iatrógenos (procedimientos quirúrgicos) Invasivas (tumores pélvicos) Infecciosas acompañadas de litiasis (cálculos coraliformes ureogenerados)

Cristales de creatina

Los cristales de creatina (figura 35) son cristales birrefringentes, muy pequeños, de aspecto inicialmente rectangular, pero con una observación cuidadosa se observan que tienen una configuración pseudohexagonal. Se pueden confundir con oxalato cálcico dihidratado dodecaédrico, pero se diferencia en la ausencia de los vértices bipiramidales. No se suele observar en individuos sanos, pero en ciertas situaciones fisiológicas y patológicas donde se producen un aumento de la creatinuria, que sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular y aparece en orina. Estas situaciones son:

1. Fisiológicas: Embarazadas. Puerperio. Niños prepuberales. Adultos con dietas pobres en

carbohidratos. Adultos con ayunos prolongados. Mayores de 70 años.

2. Patológicas: Esclerosis miotrófica. Poliomielitis. Miastenia gravis. Distrofias musculares Miositis difusa.

PÁGINA 24YWC


Estructuras diversas

En el sedimento también pueden aparecer: bacterias, levaduras, hilos mucosos, cuerpos ovales grasos y gotitas de grasa, espermatozoides, parásitos (Trichomonas vaginalis), contaminantes y artefactos.

Trofozoitos de Trichomonas vaginalis

Son protozoos unicelulares con flagelos anteriores y una membrana ondulante que recorre el cuerpo oval o piriforme. En muestras recientes presentan gran movilidad; en muestras viejas pierden la movilidad y pueden asemejarse a leucocitos o células epiteliales planas y ovoides. Se suelen encontrar en los exámenes de orina como resultado de la contaminación de ésta por las secreciones vaginales y uretrales. Indican la presencia de vaginitis en la mujer y de uretritis en hombre y mujer.

Huevos de Schistosoma haematobium:

Son frecuentes los huevos en el sedimento urinario de individuos afectados de esquistosomiasis o bilharziasis, enfermedad presente en los países mediterráneos. Los parásitos están localizados en los plexos venosos de la pelvis y vejiga, así como en el colon y recto. El huevo es característico con una espina terminal. Para afinar el diagnóstico se realiza biopsia rectal. En los pacientes con esquistosomiasis los huevos del parásito se esparcen directamente en la orina acompañados de hematíes procedentes de la vejiga urinaria (hematíes isomórficos). En los pacientes con esquistosomiasis los huevos del parásito se esparcen directamente en la orina acompañados de hematíes procedentes de la vejiga urinaria (hematíes isomórficos).

Bacterias

Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias, pero puede contaminarse por bacterias presentes en la uretra o en la vagina. Estas se reportan dependiendo su cantidad en escasas, abundantes o moderadas. Cuando existen moderadas bacterias con la presencia de leucocitos elevados indica infección del tracto urinario.

Hongos o levaduras

PÁGINA 25YWC


Las células micóticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma ovoide con pared de doble refringencia. Pueden mostrar gemación. Se pueden encontrar en infecciones del tracto urinario en especial en diabéticos. El hongo más frecuente encontrar es Candida albicans.

Materiales Equipos

Frascos para muestras

Gradillas

Lápiz graso

Laminas portaobjetos

Laminas cubreobjetos

Papel de seda

Paños

Tubos cónicos

Centrifugas de 3400 rpm

Microscopios


1. Enumerar las muestras y tubos de ensayo respectivamente2. Mezclar la muestra cuidadosamente y colocar en un tubo de ensayo 10-15ml

de orina (3/4 partes).3. Centrifugar a 3400 rpm por 5 minutos.4. Eliminar el líquido sobrenadante.5. Colocar una gota del sedimento en un portaobjetos limpio cubriéndola con un

cubreobjetos.

Interpretación de resultados

Se reporta de acuerdo a los elementos observados, informando el nombre y dando una estimación de su número. Para realizar el informe de los resultados utilice el siguiente esquema, los recuentos representan un promedio de 10 campos observados.

PÁGINA 26YWC


Unidad II: Pruebas especiales

Tema: Cuantificación de Gonadotropina Carionica Humana

Aplicar correctamente la técnica correcta para la cuantificación de Gonadotropina Carionica Humana.

Anotar e interpretar los resultados obtenidos utilizando las normas técnicas en el reporte de las muestras.

Introducción

La HCG es una hormona secretada por la placenta de la mujer embarazada que aparece relativamente pronto en sangre y orina después de la implantación del embrión fecundado. Puede ser detectada en orina a partir del tercer día de la pérdida del periodo menstrual y su concentración sigue aumentando hasta alcanzar niveles muy altos después de las 10 semanas de gestación.

Materiales Equipos Reactivos

Placas de lectura negras

Palillos

Guantes descartables

Lápiz grasoso

Frascos de orina

Agitador mecánico rotatorio de velocidad regulable a 80-100

rpm

Látex

Control +

(Tapón rojo)

Control –

(Tapón azul)


Atemperar los reactivos y las muestras a temperatura ambiente. La sensibilidad del ensayo disminuye a bajas temperaturas.

Depositar 100 ul de la muestra a ensayar y una gota de reactivo. Homogenizar suavemente el reactivo de HCG-Látex antes de usar. Mezclar las gotas con un palillo, procurando extender la mezcla por toda la

superficie interior del círculo. Emplear palillos distintos para cada muestra. Situar el porta sobre un agitador mecánico durante 2 minutos.

Lectura e interpretación

Examinar macroscópicamente la presencia o ausencia de aglutinación inmediatamente después de retirar el porta del agitador. La presencia de aglutinación indica una concentración de HCG igual o superior a 200ul/l.

PÁGINA 27YWC


Bibliografía

Aguilar-Vallejo A, Solís-Jaramillo M, Villa de Navarro M. Atlas de sedimento urinario. Medellín, Colombia: Editorial Universidad de Antioquia; 2003.

Arbeláez-Gómez M. Uroanálisis. Laboratorio al Día. 1996; 6:221-232.

Benejam R, Narayana AS. Urinalysis: the physician’s responsibility. Am Fam Physician. 1985; 31:103-111.

Campuzano Maya G, Arbeláez-Gómez M. Uroanálisis: más que un examen de rutina. Medicina & Laboratorio. 2006; 12:511-555.

Dávila María Elena, (2013) “Guías de Laboratorio” UNAN-MANGUA.

Gómez Mª Belén; Sánchez Mª José “Investigación de nuevos criterios de Orina”

Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder WG. European Urinalysis Guidelines. Scan J Clin Lab Invest. 2000; 60:1-96.

Laguado I. Uroanálisis. Medellín, Colombia: Editorial Universidad de Antioquia; 2001.

López BQ Cecilia, “Análisis químico de la orina” Douc Uc Escuela de salud.

Minsa-Nicaragua. “Manual de Uroanálisis”

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Manual de Técnicas Básicas para un Laboratorio en Salud.

Piñón Ana Luisa; Ramírez Elisa Luis, “Manual de Procedimientos en urianálisis”

Salgado María Susana “Examen de orina” Servicio de Nefrología, Córdoba Argentina.

PÁGINA 28YWC

Manual de uroanalisis por yuri vladimir villalobos calero (YWC) y davis joel chavez flores

Documents

Transcript of Manual de uroanalisis por yuri vladimir villalobos calero (YWC) y davis joel chavez flores