libro de uroanalisis

Interpretacin del Urianlisis Canino y FelinoDennis J. Chew, DVM Stephen P. DiBartola, DVM

Prefacio

La orina es un fluido de color oro que tiene la capacidad potencial de responder muchos de los misterios del organismo. Como dijo Thomas McCrae (1870 -1935): " Se pierde ms por no ver, que por no saber". Y por ello, los autores de este manual quieren dedicarlo a los tres pioneros de la nefrourologa veterinaria, los cuales enfatizaron la importancia del "ver", que conlleva al urianlisis de rutina en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de los perros y los gatos.

Al Dr. Carl A. Osborne, por su campaa sin descanso para convencer a los veterinarios de la importancia del urianlisis; Al Dr. Richard C. Scott, por el nfasis otorgado a la evaluacin en fresco del sedimento urinario; y Al Dr. Gerald V. Ling por sus avances en la tcnica de la cistocentesis.

Publicado por The Gloyd Group, Inc. Wilmington , Delaware. 1998 por Ralston Purina Company. Todos los derechos reservados. Impresos en los EEUU. Ralston Purina Company: Checkerboard Square, SL, Mi, 63188 Primera impresin 1998. Las diapositivas fueron reproducidas con el permiso de Dennis J. Chew, DVM y Stephen Di Bartola, DVM

Nestl Purina Pet Company Interpretacin del Urianlisis Canino y Felino

3

ContenidoIntroduccin 7

Parte I Captulo 1 Recoleccin de muestras Captulo 2 Manipulacin, preparacin y anlisis de las muestras

11

15

Parte II Captulo 3 Interpretacin de los anlisis Captulo 4 Estudio de casos

21

39

Parte III Rangos de referencia de urinlisis de gatos y perros Indice de figuras Glosario de trminos Lecturas sugeridas Indice de temas 71 73 77 80 81


5

IntroduccinEl urianlisis de rutina es extremadamente valorable porque, a pesar de ser una herramienta diagnstica de poco costo, a menudo es poco utilizado en la prctica. El urianlisis completo incluye la evaluacin macro y microscpica. Las propiedades fsicas y qumicas son examinadas y medidas, y el sedimento urinario es estudiado. A continuacin se exponen las indicaciones ms frecuentes para realizar un urianlisis:

Signos clnicos de enfermedadesde las vas urinarias bajas (ej. polaquiuria, estranguria, disuria, hematuria, miccin inapropiada), o poliuria y polidipsia. Cambios en las caractersticas de la orina (ms oscura, plida, sanguinolenta, mucosa), tanto sea observado, como reportado por el dueo. Conocimiento o sospecha de enfermedad renal o litiasis. Historia previa de infeccin del tracto urinario. El urianlisis puede proveer informacin diagnstica y pronstico adicional en un nmero de situaciones clnicas, tales como:

aguda y/o crnica). En animales febriles (una infeccin del tracto urinario, puede ocasionar fiebre en casos de sepsis) En una evaluacin preliminar de la funcin renal en animales deshidrata dos. Nota: el urianlisis debe ser realizado antes de iniciar una fluidoterapia (ej: la densidad urinaria alta, en esta ocasin, puede reafirmar la funcin renal, mientras que una densidad baja, es una causa probable de preocupacin). Como un punto de inicio en la evaluacin de cualquier animal con signos inespecficos de enfermedad (ej : anorexia, letargia y prdida de peso), en combinacin con los datos del hemograma y del perfil bioqumico. Como base de datos para comparaciones futuras en animales sanos. Como herramienta de rastreo preanestsico o para la evaluacin de un animal geronte.

En la evaluacin de animales conenfermedad sistmica no renal (ej: animales con enfermedad heptica o shunts porto-sistmicos, que pueden cursar con billirrubinuria o cristales de amonio biurato). Animales con sospecha de enfermedades infecciosas (ej: la proteinuria, debida a la enfermedad glomerular, puede complicar una enfermedad infecciosa

Debido a que los resultados del test, pueden verse afectados por el mtodo de recoleccin de la orina, o por el manejo de la muestra, ciertos pasos deben realizarse para asegurar una informacin segura y confiable. En los prximos captulos se discuten acerca de estos importantes aspectos del urianlisis.


7

Captulo 1: Recoleccin de la MuestraEl mtodo por el cual se recoge la orina, afecta el resultado de las pruebas e influye en la interpretacin del urianlisis. El mtodo apropiado para la recoleccin de la orina, es elegido luego de tomar en cuenta algunas consideraciones, tales como: La probabilidad de obtener una adecuada (por ej: diagnstico) muestra de orina usando un mtodo en particular. El riesgo de trauma en el tracto urinario. El costo del equipo de recoleccin. El grado y el tipo de sujecin que necesita el animal. El nivel de pericia tcnica requerida para recolectar la muestra de orina. Las muestras de orina recolectadas en cualquier momento del da, normalmente son suficientes para los diagnsticos de rutina. Sin embargo, las muestras recolectadas en la maana, antes que el animal haya consumido agua o comida, es ms probable que tengan mayor densidad especfica, y por lo tanto, son ms tiles en la evaluacin de la concentracin de la orina. En estudios recientes, la osmolaridad de las muestras de orina de la maana, en los perros, fueron significativamente mayores que en las muestras nocturnas, pero el rango de valores fue muy amplio en ambas instancias.Tambin la primer muestra de la maana, puede ofrecer la posibilidad de medir un nmero aumentado de elementos celulares y bacterias. Por supuesto, esta ventaja debe estar balanceada con la posibilidad de mayor fragilidad en los elementos que se deterioraron durante la noche en la vejiga. Si es posible, es mejor recolectar la muestra de orina antes de suministrar cualquier tipo de droga. Algunas drogas (glucocorticoides, diurticos) interfieren con la capacidad de concentracin (densidad especfica) y pueden originar conclusiones errneas sobre la funcin renal. Las drogas antimicrobianas pueden afectar el nmero de leucocitos y bacterias observadas en el sedimento urinario.Algunos antimicrobianos, pueden precipitar en la orina, y pueden originar la aparicin de cristales anormales en el sedimento urinario. Muestras de orina recolectadas secuencialmente pueden ser de especial valor, en algunos animales que cambian de condiciones con el tiempo.

Muestras obtenidas por miccinLas muestras obtenidas por miccin, son aceptables para la evaluacin inicial de rutina, en la sospecha de desrdenes urinarios y para propsitos de seleccin. Debido a que durante la miccin la orina atraviesa varias reas anatmicas (por ej. uretra, vagina o prepucio y perin o pelo prepucial) hay una alta probabilidad de que estn presentes en las muestras: clulas, sustancias qumicas, bacterias y detritus procedentes de esas reas. Esto no ocurre con otras tcnicas de recoleccin de orina. La uretra distal, prepucio y vagina, normalmente albergan bacterias que pueden contaminar la muestra de orina. En los caninos machos normales, la contaminacin de muestras de orina obtenidas por miccin (con clulas, protenas y bacterias) sucede normalmente cuando la orina pasa a travs del exudado prepucial. El grado de contaminacin desde la vagina y vulva de caninos hembras normales es mucho menor, pero puede tornarse clnicamente importante durante el estro. Una mnima contaminacin de las muestras de orina recolectadas por miccin, sucede en los felinos de ambos sexos. Son preferibles las muestras obtenidas de la porcin media de la orina, a las de la porcin inicial, ya que de la porcin media, podemos evalar con mayor precisin los procesos que ocurren en la vejiga, urteres o riones. El flujo de orina inicial limpia mecnicamente de clulas y detritus la uretra, vagina, prepucio o perin, que pueden contaminar la muestra. Sin embargo, las muestras de la porcin inicial pueden ser beneficiosas cuando el proceso patolgico a evaluar ocurre en la 11


porcin distal de la vejiga (ej. uretra, vagina). La comparacin de muestras de la porcin inicial y media puede ser til en la seleccin de casos. La orina recolectada por miccin desde la jaula, piso, literas y mesas de exmen son menos apropiadas debido a la contaminacin ambiental. Los anlisis de estas muestras, an pueden ser tiles si tal contaminacin es tomada en cuenta en el momento de interpretar los resultados.Tambin, esta puede ser la nica opcin para obtener una muestra, para animales con polaquiuria que no pueden acumular suficiente orina en sus vejigas como para permitir la recoleccin por otros mtodos. El xito en la recoleccin de una muestra por miccin, en perros, a veces requiere ingenio y rapidez en las manos. La postura de las hembras caninas durante la miccin, hace dificultosa la obtencin de la mu e s t ra. Algunas hembras caninas se asustan con la colocacin abrupta del envase de recoleccin e interrumpen la miccin. Una fuente para tortas u otro dispositivo similar, puede ser til en estos casos, y tambin puede ser usado por el dueo del animal para recoger lamu e s t ra. La marcacin territorial intermitente, hace que los machos caninos eliminen pequeos volmenes de orina en muchos lugares. Este comportamiento puede impedir la recoleccin de una muestra de orina adecuada. La recoleccin de muestras de orina en los gatos puede ser realmente un desafo. Una tcnica que puede funcionar con gatos caseros, que estn acostumbrados a usar piedritas es la de permitir que el gato orine cuando no estn la piedritas. Hay que forrar con papel celofn la cajita, es una tcnica particularmente bien aceptada por los gatos sin garras. El uso de una litera no absorbible (NOSORB CATCO, Ohio), es quizs el mtodo ms conveniente, permitiendo al dueo o al veterinario, obtener fcilmente la muestra de los gatos. Otros materiales no absorbibles, tales como piedras de acuario o bolsas de plstico tambin se pueden usar. Despus de lavarla, la litera debera ser enteramente enjuagada para que no haya residuos de agentes limpiadores (ej. jabn, blanqueador); muchos limpiadores pueden producir artificios en el anlisis qumico de la orina, especialmente cuando se usan tiras reactivas. La ventaja de la recoleccin de mu e s t ra de ori n a s por miccin radica en que no se necesita un equipamiento especial o restriccin fsica, y no hay riego de lastimar el tracto urinario del animal. Otros mtodos de recoleccin pueden ser necesarios para evaluar ms adelante anormalidades que se detecten en la muestra inicial. No se gana nada con la obtencin de muestras por otras vas (por ej. ms invasivas), si los resultados del urianlisis sobre la muestra son normales. La comparacin de resultados anormales de muestras de orina obtenidas por miccin con otros resultados 12

obtenidos de orinas recolectadas por cateterizacin o cistocentesis, pueden ser tiles en la localizacin anatmica del proceso patolgico. Las muestras de orina recolectadas por miccin, deberan ser usadas en la evaluacin inicial de hematuria, ya que otros mtodos de recoleccin (cateterizacin, cistocentesis) a menudo causan contaminacin (glbulos rojos) debido a trauma iatrognico. Esta recomendacin es especialmente importante en gatos con enfermedad de las vas urinarias bajas.

Muestras obtenidas por compresin manual de la vejigaNo es un mtodo muy recomendable. Ocasiona un trauma a la vejiga e introduce hemates y protenas en la muestra. Una palpacin suave de la vejiga urinaria con incremento gradual de la presin, puede estimular el reflejo de miccin o puede originar la miccin directamente, si la presin intravesical excede la resistencia uretral. Sin embargo, en animales con cistitis bacteriana, el aumento en la presin hidrosttica de la vejiga puede llevar la infeccin bacteriana hacia los urteres y riones. Se puede romper la vejiga si la presin aplicada es excesiva, la ruptura de una vejiga enferma puede ocurrir con mayor facilidad. Igual que las muestras orina recolectadas por miccin, las obtenidas por compresin manual de la vejiga, pueden contaminarse cuando la orina pasa a travs del tracto urogenital distal. Finalmente, es ms difcil obtener orina por presin de machos caninos y felinos, que de hembras, debido a la mayor resistencia uretral de los primeros. Por lo tanto, este mtodo de recoleccin urinaria, debera ser usado solamente cuando la orina no puede ser obtenida por ninguna otra tcnica.

Muestras obtenidas por cateterizacinLas muestras obtenidas por cateterizacin cuidadosa de la vejiga urinaria, evitan la contaminacin del tracto urogenital distal, pero an puede suceder la contaminacin uretral.Adems la cateterizacin puede acarrear algn grado de riesgo por la injuria fsica, aunque es usualmente infrecuente. En las hembras caninas y felinas, la tcnica asptica es facilitada por la visualizacin directa del orificio uretral externo, usando un espculo estril con fuente de luz incorporada. El espculo lubricado, se inserta suavemente dentro de la vagina en un ngulo de 45. (Los autores prefieren un anoscopio, de uso en humanos). El obturador del anoscopio facilita la entrada por la vagina y previene la contaminacin de la luz del anoscopio. Despus de remover el obturador, el catter urinario es insertado dentro del orificio uretral por visualizacin directa. Aunque no se recomienda, la palpacin digital


del orificio uretral externo en hembras caninas, de hacerlo, usar guantes estriles (tcnica ciega), as se puede guiar el catter hacia la uretra. Sin embargo, este mtodo es menos satisfactorio debido a la contaminacin desde el pelo perivulvar, vulva y vagina. Un pequeo otoscpico estril puede servir para la visualizacin directa del orificio uretral externo en hembras felinas. En general, las gatas no tolerarn este procedimiento sin alguna forma de sujecin qumica. La tcnica ciega es similar a la descripta anteriormente para el perro y tambin puede usarse despus de la insercin del otoscopio. En algunas gatas, la tcnica a ciegas se ve facilitada cuando se realiza con el animal en decbito dorsal. La recoleccin de orina por cateterizacin en los machos se logra luego de la extraccin del pene fuera del prepucio y un meticuloso lavado con solucin estril de ClNa o cloruro de benzalconio (ZEPHIRAN - Sanophi-Winthrop Pharmaceuticals, New York). La lubricacin con una jalea lubricante estril, facilita el pasaje del catter y minimiza el trauma de la uretra, especialmente donde la uretra se curva en la regin del arco isquitico. La recoleccin de muestras de orina por cateterizacin de gatos es dificultosa sin sujecin qumica y generalmente es evitada. La colocacin de un catter, durante el manejo inicial de gatos con uretritis idioptica y obstruccin uretral, puede ser usada para la recoleccin de orina en el mismo procedimiento. Las complicaciones relacionadas con la cateterizacin incluyen, trauma del tracto urinario e infeccin. La perforacin de una uretra enferma, o de una vejiga, puede ocurrir si se usa una fuerza excesiva durante la cateterizacin. La uretritis traumtica, la cistitis y hemorragia, tambin pueden resultar de la cateterizacin. La infeccin del tracto urinario se puede deber al empleo de una mala tcnica.An cuando se emplee una adecuada tcnica, con la suficiente asepsia, las bacterias del tracto urogenital distal pueden introducirse en la vejiga durante la cateterizacin. El riesgo de infeccin del tracto urinario (iatrognico), despus de un solo episodio de cateterizacin, es bajo en perros normales, pero puede ser alto (20%), en hembras normales. El riesgo de infeccin iatrognica del tracto urinario, tambin es relativamente alto despus de repetidas cateterizaciones en perros normales, cuando se usan tcnicas limpias, pero no estriles. En animales inmunosuprimidos y aquellos con una anatoma o fisiologa anormal del tracto urinario, pueden correr un mayor riesgo de infeccin. Con el procedimiento de cateterizacin, se pueden introducir glbulos rojos, y clulas epiteliales, que pueden aparecer en las muestras debido al trauma.

El grado de dificultad encontrado durante la cateterizacin, debera considerarse cuando se evala la proteinuria y la presencia de elementos celulares en el sedimento urinario. La aspiracin inadvertida del epitelio vesical por succin sobre el catter, puede desprender masas de clulas del epitelio de transicin. Elementos inducidos por el catter, son ms probables cuando las muestras de orina, son obtenidas de pacientes con catteres urinarios fijos. Cuando se recolecta la muestra, es aconsejable descartar los primeros mililitros de orina, ya que la porcin inicial est probablemente contaminada. Idealmente para un cultivo urinario, la muestra recolectada por cistocentesis, debera obtenerse de 7 a 14 das, despus de la cateterizacin de la vejiga, para excluir la posibidad de infeccin iatrognica.

Muestras recolectadas por cistocentesisLas muestras de orina recolectadas por cistocentesis, no estn contaminadas por la porcin distal del tracto urogenital, piel o pelos. Los elementos provenientes de la uretra proximal y la prstata, se pueden encontrar en muestras recolectadas por cistocentesis debido a los movimientos retrgrados de estos elementos dentro de la orina. En general la recoleccin de orina de animales normales, por cistocentesis resulta en un menor nmero de elementos celulares (hemates, glbulos blancos) en el sedimento. Sin embargo, se pueden encontrar ms de 50 hemates por campo, debido a trauma producido por la aguja de puncin durante la cistocentesis. La cistocentesis es particularmente til cuando las muestras de orina se destinarn a cultivo bacteriano. Las cistocentesis es ms fcil de realizar y probablemente menos traumtica, si la vejiga se puede palpar sin esfuerzo. La regin de la vejiga por donde penetra la aguja no es crtica, se usan tanto el lado ventral como el lateral. No es necesario depilar o desinfectar la piel del rea a ser punzada. No se aplican desinfectantes tpicos, debido a que an una pequea cantidad de desinfectante puede contaminar la muestra de orina y disminuir la extensin del crecimiento bacteriano en el cultivo. La eleccin de la posicin del cuerpo para la cistocentesis depende del tamao y la dimensin del animal.Tal cual se expres anteriormente, la vejiga debera ser fcilmente palpable.A los perros grandes se les puede extraer la muestra estando parados mientras que los perros ms pequeos y los gatos pueden estar en decbito lateral o dorsal. Generalmente, se utilizan agujas 22G adosadas a jeringas de 6 a 12 ml para la cistocentesis. Lo ideal es atravesar la piel, msculos abdominales, pared vesical y entrar a la luz del rgano, en un ngulo oblicuo para reducir la posibilidad de escape de orina luego de retirar la aguja. Con relacin al ngulo de penetracin, la salida 13


de orina luego de aguja se saldr una cistocentesis no cuando se extraiga ha sido identificada la orina. como un problema La cistocentesis clnico. En perros no se debera muy grandes u realizar si se sabe obesos la que la vejiga est cistocentesis puede severamente ser realizada ms desvitalizada, si la fcilmente usando vejiga ha sufrido agujas 22G de 5 trauma, o si se ha 5,5 cm de largo. realizado una Si se toma en cistotoma cuenta una recientemente. alteracin en la La incapacidad densidad urinaria, se de obtener una le puede suministrar muestra de orina 2 mg/kg de por cistocentesis, furosemida SC y puede deberse a una realizar la inadecuada cistocentesis 20 30 distencin de la minutos despus vejiga, cuando la vejiga est inmovilizacin parcialmente llena inapropiada o de orina. La imposibilidad de palpacin de la identificar a la vejiga vejiga se debera por palpacin. evitar hasta varias Si la vejiga no horas despus de la puede ser palpada La cistocentesis se realiza por medio de la cistocentesis, para en un perro grande introduccin de una aguja 22 G, dentro de la vejiga prevenir una fuga de u obeso, la en un ngulo oblicuo, hacia la entrada de la pelvis. orina hacia el cistocentesis puede espacio peritoneal. ser realizada a La vejiga debe ser alcanzada desde su superficie La cistocentesis ciegas, con el perro ventral como lo indica la figura, o del lado derecho es bien tolerada por en decbito dorsal y o izquierdo si el animal est decbito lateral. la mayora de los punzando con la (ilustrado por Mark Driscoll). perros con la aguja en la lnea mnima sujecin. No media entre los dos se requiere anestesia ltimos pares de local previa al procedimiento. mamas.Alternativamente, se puede palpar el extremo Los gatos toleran este procedimiento mucho craneal del pubis por palpacin y punzar mejor que la cateterizacin. Una rara complicacin de aproximadamente 3 cm por craneal de la marca. la cistocentesis es la penetracin en otra vscera, pero Raramente suele ser necesario realizar una esto no es una consecuencia clnica usual en el cistocentesis con una ecografa de gua, en animales paciente. La penetracin inadvertida en el intestino con vejiga pequea o no palpable. delgado o en el colon puede producir La cistocentesis ha sido usada en forma segura interpretaciones confusas de los resultados del en medicina veterinaria por aproximadamente 25 urianlisis y del cultivo debido a la contaminacin de aos, con excepcionales complicaciones. la muestra con bacterias entricas. El procedimiento es relativamente simple de La cistocentesis no debera realizarse para realizar, no requiere equipo especializado, provee obtencin de muestras de rutina en animales con muestras de valor diagnstico superior, debido a la distensin severa de la vejiga debido a obstruccin o menor contaminacin, minimiza los riesgos de a atona vesical. Si hay alta presin intravascular, la infeccin urinaria iatrognica y es bien tolerada por vejiga puede continuar filtrando orina despus de la perros y gatos con sujecin mnima. puncin o se puede romper.A pesar de esto, la En algunos casos, la introduccin iatrognica de cistocentesis puede usarse satisfactoriamente para glbulos rojos puede ocurrir por laceracin de la descomprimir la vejiga en animales con obstruccin aguja o por excesiva succin, especialmente si la uretral. En esta situacin clnica, la puncin del polo vejiga est poco distendida en el momento de la craneal de la vejiga, se debera evitar debido a que la cistocentesis 14


CAPITULO 2: Manejo de la Muestra, Preparacin y anlisisLos resultados del urianlisis pueden verse afectados por el manejo que se le de a la muestra, incluyendo el transporte y la preparacin. Los recipientes usados para transportar la muestra de orina, deben estar limpios y libres de detergentes y otros agentes limpiadores. Si an una pequea cantidad residual (del agente limpiador) permanece en el recipiente que contiene la muestra, podra originar resultados falsos. Se deberan evitar los desinfectantes durante la recoleccin de la muestra, ya que algunos agentes pueden interferir con la determinacin qumica por tiras reactivas.Adems, se recomienda usar un recipiente hermtico para evitar los cambios de pH de la muestra. El urianlisis se debera realizar dentro de los 30 minutos siguientes a la recoleccin. Un retraso puede resultar en crecimiento de bacterias contaminantes, un cambio de pH, disrupcin y disolucin de elementos frgiles y prdida de detalles celulares, debido a degeneracin celular (esencialmente clulas blancas y epiteliales). El enfriamiento de la muestra de orina puede originar la precipitacin de sustancias qumicas, que pueden ser observadas de esta manera en el microscopio y mal interpretadas como cristales. El efecto es aumentado por el almacenamiento prolongado de la orina en un cuarto a temperatura ambiente o refrigerado. Si el examen se retrasa, la muestra de orina debera refrigerarse. Los preservantes (ej. formalina, timol, tolueno, cido brico, cloroformo) pueden agregarse a la orina, para prevenir el crecimiento bacteriano o para preservar elementos especficos en la muestra de orina. Sin embargo, debera tenerse en cuenta que los preservantes afectan los resultados de ciertas reacciones qumicas. La orina puede congelarse para hacer las determinaciones qumicas ms tarde, aunque el congelamiento destruye los elementos celulares. Muchas de las determinaciones qumicas son temperatura dependiente y las muestras refrigeradas o congeladas deberan ser calentadas lentamente a la temperatura ambiente, antes de ser examinadas. Un mtodo sugerido para la realizacin de un urianlisis completo, cuando el tiempo es limitado, es la medicin de la densidad urinaria y el anlisis por medio de tiras reactivas en la orina fresca; luego es conveniente refrigerar la muestra, para evaluar el sedimento ms tarde. La muestra de orina deber mezclarse bien, antes de transferirla del recipiente colector, al tubo de centrifugado. En la orina asentada luego de la recoleccin, los elementos ms pesados decantan al fondo del

Posibles resultados indeseables, debido al retraso del analisis. Contaminacin bacteriana. Ph alterado. Prdida del detalle celular (especialmente los glbulos blancos y las clulas epiteliales). Precipitacin qumica.recipiente. Si estos elementos no son resuspendidos por agitacin suave, ellos podrn perderse o no estar representados en el sedimento urinario. Las clulas centrifugadas y otros elementos se aglomeran en un botn, en el fondo del tubo de centrifugacin. (Usar un tubo cnico con fondo en punta para facilitar el decantado del sobrenadante despus de la centrifugacin). Este paso de concentracin aumenta la posibilidad de identificar elementos anormales en el sedimento urinario. Un pequeo nmero de elementos anormales podran no detectarse en una orina no centrifugada. El volumen de orina centrifugada no es crtico (sin embargo es preferible una muestra de 10 a 15 ml de orina). En algunos casos, muestras de orina tan pequeas como 1 a 2 ml pueden ser adecuadas para una evaluacin. El volumen de orina a centrifugar debera estandarizarse en cada laboratorio y archivar el resultado del anlisis. Una comparacin semicuantitativa de varios sedimentos del mismo paciente (o entre grupos de pacientes) es facilitada si el volumen de orina y la tcnica de centrifugacin son constantes. El tubo de prueba debera centrifugarse a 1000 - 1500 rpm (revoluciones por minuto) durante 3 a 5 minutos. La fuerza de gravedad, ms que las rpm, puede ser un factor ms confiable en las muestras centrifugadas. Una alta rpm o un tiempo de centrifugacin prolongado, producir compresin de los elementos celulares, ruptura celular y fractura de elementos formes. Despus de una apropiada cantidad de tiempo, se debera disminuir la velocidad de centrifugacin lentamente hasta detenerla del todo. Una brusca detencin (uso del freno) provocara la resuspensin 15


del sedimento, con el consiguiente falso resultado del estudio (estimacin por debajo del nmero de elementos presentes en el sedimento urinario). Las muestras obtenidas por miccin son aceptables para la evaluacin inicial de rutina. Una vez que el tubo es colocado nuevamente en posicin derecha, el fluido que recubra las paredes internas se escurrir hasta el fondo y resuspender el sedimento. Cuando la operacin se realiza correctamente, slo una pequea cantidad de fluido (0,5 ml aproximadamente) deber quedar en el fondo del tubo. Se deber examinar el sedimento teido y sin teir. Sacar una muestra de material sin teir antes de colocar la coloracin. Para teir la muestra, colocar 1 o 2 gotas de colorante (o una cantidad igual al volumen remanente en el tubo) (fig. 2.1). Luego de colocar el colorante, se deber agitar suavemente el tubo para asegurar una completa resuspensin y una adecuada mezcla del sedimento. Esto se puede hacer de 2 maneras: golpeando el tubo suavemente con el dedo, o por aspiracin usando una pipeta. Luego de que la mezcla se haya completado, el sedimento se aspirar con pipeta, y se colocar 1 gota sobre un porta limpio para observar al microscopio. El volumen de sedimento para observar al microscopio deber ser estandarizado por cada laboratorio. (Aunque hay microscopios con volmenes bien estandarizados que estn comercialmente disponibles, no son usados rutinariamente por los veterinarios). Se debera colocar un cubreobjeto para evitar atrapar burbujas

en la preparacin. Tambin un excesivo volumen de lquido bajo el cubreobjetos puede causar artificios de tcnica que resulten en confusin durante el exmen. Si esto ocurre hay que dejar reposar la muestra por unos minutos. Eventualmente los movimientos podrn cesar y la mayor parte del sedimento se asentar en el mismo plano focal. Ahora la placa est lista para el exmen al microscopio. La coloracin supravital del sedimento urinario con el nuevo azul de metileno, o la coloracin de Sternheimer-Malbin (SEDI-STAIN - BectonDickinson, Maryland) mejora el detalle del ncleo y facilita la diferenciacin de clulas y otros elementos. El autor usa de rutina la tincin Sternheimer-Malbin, para aumentar la posibilidad de identificacin de elementos celulares (tanto para observadores experimentados, como no experimentados), aunque algunos prefieran el anlisis sin tincin. La observacin al microscopio se ve favorecida con la reduccin de la iluminacin, lo cual se logra con el cierre del diafragma, o con el descenso del condensador. Algunos elementos en el sedimento urinario, tienen un ndice de refraccin similar al de la orina, y en consecuencia ser ms difcil detectarlos si la iluminacin no se reduce. Tcnicas especiales de microscopa, tales como el contraste de fase y la interferencia han sido utilizados para aumentar la seguridad de la evaluacin del sedimento urinario. La fluorescencia en microscopa tambin ha sido usada para mejorar la seguridad de la evaluacin del sedimento. Estas tcnicas son usadas raramente en la clnica. La observacin al microscopio empieza con una visin general de la preparacin a bajo aumento (100X) para determinar si las anormalidades estn presentes y donde se localizan en la placa. Los elementos formes tienden a ubicarse cerca de los mrgenes del portaobjetos. Un mayor aumento (400X) se usa para caracterizar mejor aquellas anormalidades identificadas a menor aumento. Un mayor Fig 2.1 - Luego de la centrifugacin, el sobrenadante es decantado por la inversin del tubo. aumento permite Aproximadamente 0,5 cc del lquido es dejado en el tubo. Se le agrega una cantidad similar de tambin la colorante (0,5 cc) y luego se mezcla suavemente. identificacin de 16


elementos tales como bacterias (las cuales pueden no ser vistas a bajo aumento). El nmero de bacterias es estimado como: ninguna, pocas, moderadas o muchas y se debera prestar atencin a la diferenciacin entre bacilos y cocos. Cuidados extras se deberan tomar en este punto en el anlisis, ya que partculas de detritus y mucus coloreado a veces pueden confundirse con bacterias. Los elementos usualmente son reportados por el nmero observado a bajo aumento (oba). Glbulos rojos, glbulos blancos y clulas epiteliales son informados por el nmero observado a gran aumento (oga), despus de sacar el promedio del nmero visto en al menos 10 campos microscpicos. Los tipos de cristales y el nmero son registrados como: ninguno, pocos, moderado o muchos, y el agregado de cristales se debera anotar. Se puede almacenar el sedimento urinario si se mezcla una porcin del sedimento con gelatina, glicerina y fenol o con formaldehdo y gelatina. El cubreobjetos entonces es sellado con vaselina, blsamo o polmero de metacrilato (SHANDONMOUNT -Shandon, Pennsylvania). Excelentes detalles celulares e integridad de elementos formes pueden mantenerse por 6 meses, y estas tcnicas permiten la evaluacin de cambios en el sedimento urinario de pacientes en el tiempo o la comparacin de anormalidades en el sedimento entre grupos de pacientes, aunque algunas clulas y elementos formes puedan perderse durante el proceso, el exmen de una porcin seca de una muestra sedimento puede proveer mayores detalles celulares y la confirmacin de bacterias. El anlisis qumico con tiras reactivas podra realizarse sobre una muestra bien mezclada de orina en una habitacin a temperatura ambiente, antes de la centrifugacin (Fig.2.2). Sin embargo si la muestra de orina esta visiblemente mezclada con sangre o turbia, el anlisis con tiras reactivas se realizar mejor con el sobrenadante despus de la centrifugacin de la orina. La comparacin del color de las reacciones con estndares provistos por el fabricante debern hacerse con buena luz.Algunos resultados son tiempo dependientes; estas particulares reacciones deberan leerse en el intervalo de tiempo estipulado por el fabricante.(fig 2.3). A pesar de estas precauciones, la percepcin del color puede ser bastante subjetiva y puede haber una considerable variacin en la interpretacin de las reacciones de color entre diferentes individuos. El vencimiento de las tiras reactivas deber asentarse para no usarlas fuera de la fecha indicada. Para mantener las tiras secas y no contaminadas, se deber tapar correctamente luego de cada uso.

Fig 2.2 - La tira reactiva es rpidamente inmersa en la muestra de orina bien mezclada, o en el sobrenadante luego de la centrifugacin.

Fig 2.3 - La aparicin de colores en los paos de las tiras son comparadas con los valores de referencia provistos por el fabricante. Los resultados obtenidos son semi- cuantitativos.


17

Segunda Parte


Captulo 3: Interpretacin del urianlisisUn urianlisis completo combina la evaluacin de las propiedades fsicas y qumicas con el exmen al microscopio del sedimento urinario. La evaluacin por tiras reactivas provee informacin til, pero el anlisis qumico slo es insuficiente. Desafortunadamente, el anlisis qumico ha sido la nica porcin del urianlisis realizada consistentemente en perros y gatos en algunas veterinarias. El exmen microscpico se debera realizar para descartar resultados falso negativos, que puedan ser detectados con el microscopio solamente, y ms adelante caracterizar las anormalidades encontradas en la evaluacin microscpica. El exmen al microscopio identificar especficamente elementos formes, glbulos blancos, bacterias, hongos, clulas epiteliales, cristales, esperma o parsitos. Concentraciones relativas de sustancias qumicas, o elementos excretados pueden cambiar tanto el volumen como la concentracin, a pesar de que la excrecin diaria total de estas sustancias pueden permanecer inalterables. Un urianlisis de rutina permite una determinacin qumica semicuantitativa registrada como: 0, trazas, 1+, 2+,3+ 4+. El nmero de elementos anormales visto al microscopio tambin es reportado en trminos relativos como el nmero observado a menor o mayor aumento. (urocromos, bilirrubina, urobilina). El color anormal de orina ms comn (pigmenturia) es el rojo o marrn rojizo. Esto se debe por lo general a la presencia de glbulos rojos intactos (hematuria) (fig.3.1). La hemoglobinuria aumenta por la hemlisis intravascular o por la lisis de glbulos rojos previamente intactos en la muestra de orina, lo cual puede producir un color rojizo (fig.3.2). Menos frecuentemente, la mioglobinuria es la causa de la orina marrn rojizo. Una orina muy oscura o negra puede ser el resultado de la conversin de hemoglobina a metahemoglobina en la orina cida.

TransparenciaLa orina recolectada recientemente de perros y gatos, normales por lo general es clara cuando es evaluada a travs de un tubo de prueba limpio y con buena luz. Una orina turbia puede ser normal en ausencia de otras anormalidades macro y microscpicas y es, a menudo, el resultado de cristaluria, especialmente en muestras refrigeradas (el fro induce a la precipitacin de cristales). Una excesiva cantidad de glbulos rojos, glbulos blancos, o clulas epiteliales tambin pueden causar turbidez. (fig.3.3). Causas adicionales de turbidez incluyen: bacterias, hongos, espermatozoides, fluido prosttico, mucus, gotas de lpidos, y contaminantes. El material floculento decanta durante el reposo, y por lo general consiste en agregados de glbulos blancos, u ocasionalmente acmulos de clulas epiteliales. Pequeos clculos (arena o grava) tambin pueden ser observados.

Propiedades fsicasLas propiedades fsicas de la orina, fuera de la densidad son evaluadas subjetivamente. Estas incluyen: color, transparencia y olor.

ColorEl color normal de la orina es amarillo claro, la coloracin amarilla o mbar, se debe a la presencia de pigmentos urocromos (que resultan de la oxidacin del urocromgeno). La excrecin de urocromos es relativamente constante durante un perodo de 24 horas, sin embargo, puede aumentar durante la fiebre y el hambre como resultado del incremento en el catabolismo. El color de la orina puede indicar el grado de concentracin urinaria, pero se debe verificar por medicin especfica de la densidad o la osmolaridad. El color normal de la orina no garantiza que la orina sea normal. El color es una propiedad no especfica, y la orina debe ser evaluada luego por anlisis qumico y del sedimento. La ausencia de color, o la orina amarillo plido, por lo general es diluda, mientras que una orina de color mbar oscura, puede ser concentrada o puede contener cantidades aumentadas de pigmentos

Causas de coloracin anormal en la orina:Roja o marrn rojizo Hematuria Hemoglobinuria Mioglobinuria Metahemoglobina

Marrn oscuro o negra

Amarillo amarronado a verde Muestra concentrada amarronado Bilirrubina Pseudomona Verde o azul verdoso Naranja Azul de metileno Ditiazinina iodada Bilirrubina AZO-GANTRISIN(r) (Roche Lab.-New Jersey)


21

La densidad urinaria, determinada por refractometra, es el procedimiento recomendado La orina normal tiene un olor leve, que se ve para estimar la concentracin total de solutos en los aumentado por cidos grasos voltiles. El olor puede pacientes de la clnica. ser muy intenso en los distintos animales y gneros La refractometra provee una aproximacin de la (la orina del gato macho adulto intacto tiene un concentracin total de solutos en orina que no es fuerte olor caracterstico). caro y es simple de realizar, y por lo tanto, es usado El olor anormal ms comn es el olor a por todos los clnicos (fig.3.4). amonaco. Una infeccin en el tracto urinario Los animales que producen grandes volmenes producida por bacterias ureasas positivas, puede de orina, se espera que tengan baja densidad, mientras resultar en hidrlisis de la urea y la liberacin de que los animales que producen poco volumen, es de amonaco. esperar que tengan densidad alta. Una importante excepcin a la regla, es el animal con oliguria por falla Densidad especfica renal aguda que tiene densidad baja con poco Densidad urinaria especfica: volumen. Es la relacin entre el peso de la orina, La densidad urinaria o la osmolaridad, es una comparado con el peso de un volumen igual de funcin de la absorcin de fluidos y solutos, filtrado agua pura a la misma temperatura; glomerular, funcin tubular renal, liberacin y accin Es actualmente la nica prueba de funcin de la vasopresina, y la extensin de la prdida de renal en el urianlisis de rutina; e fluido extrarrenal. La fluidoterapia y la administracin Indirectamente indica el volumen urinario. de diurticos y glucocorticoides afecta la densidad urinaria y, por lo tanto, la medicin de la densidad Hay una relacin entre la densidad especfica y la urinaria deber hacerse antes de iniciar el concentracin total de solutos en la orina, pero la tratamiento. densidad depende del tamao molecular y el peso, as El promedio de la densidad urinaria producida a como el nmero de molculas disueltas. La lo largo del da, por perros y gatos es por lo general concentracin total de solutos de la orina es una moderadamente alta. importante herramienta para la evaluacin clnica de Valores de densidad urinaria de 1.001 a 1.070 la funcin renal y es la determinacin ms segura de pa ra perros y 1.001 a 1.080 para gatos pueden la osmolaridad (aunque es usada con poca frecuencia ser consideradas normales dependiendo de las en el urianlisis de rutina) circunstancias individuales y deben ser interpretadas a la luz de cada situacin clnica. Por ejemplo, una densidad urinaria de 1.010 puede ser normal en perros que recientemente bebieron un tazn de agua, pero el mismo valor en un perro deshidratado con anorexia podra ser causada por una alteracin en la funcin renal. Valores de densidad urinaria baja, repetidos en muestras sucesivas de un perro o Fig 3.1 - El color rojo de la orina que se Fig 3.2 - Orina de color rojo o mbar que no se un gato indicaran un clarifica luego de la centrifugacin es debido a clarifica luego de la centrifugacin puede estar desorden renal o no la presencia de glbulos rojos. debido a pigmentos en la orina, tales como renal subyacente. hemoglobina o mioglobulina. La evaluacin del suero del paciente ser de color rosa si est Si la densidad presente la hemoglobina, pero ser normal con urinaria excede el lmite la mioglobina. superior de la escala (normalmente 1.035), la lectura se repite usando una pequea muestra de orina diluida con

Olor

22


Fig 3.1 - El color rojo de la orina que se clarifica luego de la centrifugacin es debido a la presencia de glbulos rojos.

una cantidad igual de agua destilada. Los dos ltimos d gitos del nu evo resultado son entonces multiplicados por dos para obtener el valor final ajustado. La densidad urinaria de los perros sanos vara en un amplio rango. A menudo, los perros normales tienen valores de densidad urinaria que van de 1.018 a 1.025, y valores tan altos como 1.023 a 1.064 han sido notificados en los perros por el laboratorio. En un estudio reciente de perros sanos, los valores de densidad urinaria varan desde 1.006 hasta valores mayores a 1.050. Los valores tienden a ser ms altos en las muestras de la maana y van disminuyendo cuando aumenta la edad del animal. El efecto de la dieta sobre la densidad puede ser ms pronunciado en los gatos que en los perros. Los gatos alimentados principalmente con alimento seco, por lo general tienen valores de densidad urinaria mayores de 1.030, mientras que los gatos alimentados exclusivamente con alimento enlatado, pueden tener valores de densidad urinaria tan bajos como 1.025. Orina con valores de densidad de 1.001 a 1.007 asociados a una osmolaridad menor a la del plasma (300 mOsm/kg) se denomina hipostenrica. La presencia de hipostenuria implica una diuresis relativa al agua. En el caso de sobrehidratacin, esto podra ser considerado aceptable. La hipostenuria patolgica sucede en animales con diabetes inspida, hiperadrenocorticismo, pimetra, hipercalcemia, hipocalemia, enfermedad heptica y polidipsia psicognica. Ocasionalmente, perros con falla renal primaria intrnseca, tendrn orina hipostenrica. La orina con valores de densidad entre 1.007 y 1.017 y con una osmolaridad igual a la del plasma se denomina isostenrica. Tradicionalmente, si la densidad urinaria nunca excede de 1.017 o cae a valores por debajo de 1.008 se dice que est fija. Esto a menudo ocurre en animales con falla renal primaria avanzada. En animales con valores de densidad urinaria superiores que los del plasma (denominados

Fig 3.4 - Una gota de la orina del paciente es colocada en el refractmetro para medir la gravedad especfica.

hiperestenuria o baruria), la proporcin de deshidratacin del paciente debe ser considerada para intentar determinar si la densidad urinaria es fisiolgicamente apropiada. Los animales deshidratados, pueden producir orinas con concentracin mximas, su eje hipotalmohipfisis-renal es normal.Valores de densidad urinaria esperados en animales deshidratados pueden ser mayores a 1.040; valores entre 1.030 y 1.040 son considerados cuestionables en animales deshidratados; valores menores a 1.030 son anormales en animales con deshidratacin. Estudios de privacin de agua en animales normales, mostraron valores de densidad urinaria de 1.050 a 1.076 para perros y de 1.047 a 1.087 para gatos.

Propiedades QumicasUna cantidad de propiedades qumicas son evaluadas en el urianlisis de rutina y ellas incluyen pH, protenas, sangre oculta, glucosa, bilirrubina, leucocito estearasa, y nitritos. Estos parmetros son fuertes indicadores de anormalidades fisiolgicas (ej. acidosis metablica y respiratoria) y enfermedad (infeccin del tracto urinario). El uso de tiras reactivas disponibles en el


23

mercado para hacer un urianlisis de rutina, est sujeto a gran cantidad de errores potenciales, como los enumerados ms abajo. La magnitud del color de la reaccin siempre debera ser interpretado en base a la densidad urinaria; algunas reacciones qumicas pueden ser negativas o reducidas en intensidad cuando las muestras de orina son muy diludas. Resultados anormales en las tiras reactivas (proteinuria), pueden justificar la realizacin de anlisis de mayor sensibilidad, y mtodos cuantitativos.

Propiedades qumicas evaluadas en el urianlisis de rutina: pH. Protenas. Sangre oculta. Glucosa. Bilirrubina. Cetonas.

unidades de pH. Los pH urinarios varan con la dieta y el balance cido-base. El pH urinario de los perros y gatos con una dieta a base de carne y con alta cantidad de protenas, por lo general oscila en el rango de la acidez (debido a la excrecin de productos cidos finales consecuencia del metabolismo proteco) pero puede variar en perros normales de 5.5 a 7.5. Los animales con dietas basadas en cereales y vegetales pueden tener normalmente orinas alcalinas (debido a la excrecin de productos finales alcalinos consecuencia del

PHUn pH urinario aproximado obtenido por tiras reactivas es adecuado para los anlisis de rutina. (Sin embargo, cuando es necesario, una medicin ms precisa del pH puede obtenerse mediante un medidor de pH). Los kits de tiras reactivas contienen rojo metilo, azul de bromotimol y fenoftalena que pueden detectar pH, entre los rangos 5 9. El color de la reaccin aparece rpidamente y debe ser ledo de inmediato luego de colocar la muestra de orina sobre la tira reactiva. El margen de error es cercano a 0,5

metabolismo). La orina postprandial es normalmente alcalina. Esto se debe a la marea alcalina que sucede mientras se secreta cido clorhdrico en el estmago luego de la ingesta. Los animales con una infeccin bacteriana, pueden tener una orina alcalina debido a que bacterias ureasa-positivas que estn presentes. Proteus spp. y Staphilococcus aereus son las ms comnmente asociadas a orinas alcalinas. Sin embargo, muchas de las infecciones del tracto urinario no tienen la orina alcalina.

Fuentes de potencial error al usar las tiras reactivas

Otras causas de orina alcalina y cida se encuentran en estas listas:Causas de orina cida: Causas de orina alcalina:

Muestra de orina refrigerada y no vuelta a temperatura ambiente antes de la prueba. Contaminacin de la muestra con desinfectantes. Tiras reactivas vencidas. Almacenamiento inadecuado de las tiras reactivas (ej. Exposicin al aire). Prdida de los qumicos de las tiras despus de una prolongada inmersin en orina. Prdida de reactivos qumicos de las tiras reactivas si stas fueron colocadas verticalmente (las tiras deberan ser ledas en forma horizontal). Tiras reactivas contaminadas con materiales de los dedos de los tcnicos. Lectura de las reacciones colorimtricas en el tiempo incorrecto. Luz ambiental pobre. Pobre agudeza visual del tcnico de laboratorio en determinadas reacciones de color. Dificultad de lectura de la tira reactiva debido a orina altamente pigmentada (ej. severa hematuria, bilirrubinuria, nitrofurantona u otras drogas, gran cantidad de vit.B). Falla en el control positivo y negativo de las tiras para verificar la seguridad de los nuevos contenidos de las tiras reactivas.

Dieta a base de carne. Administracin de agentes acidificantes (ej. D-L metionina, NH4Cl). Acidosis metablica. Acidosis respiratoria. Aciduria paradjica en alcalosis metablica con hipocalemia. Deplecin de cloro. Estados catablicos de protenas.

Dieta a base de vegetales. Administracin de agentes alcalinizantes (ej, citrato, NaHCO3). Alcalosis metablica. Alcalosis respiratoria (incluyendo estrs inducido). Infeccin del tracto urinario por organismos ureasa positivos. Marea alcalina postpandrial. Acidosis tubular distal renal. Orina expuesta al aire a temperatura ambiente.

24


Protenas

Las protenas urinarias pueden ser evaluadas cualitativamente y semicuantitativamente mediante las Filtrado glomerular de tiras reactivas. protenas aumentado. El indicador de color (azul de Falla en la reabsorcin tetrabromofenol) es ms sensible a la albmina que a las globulinas y tubular de protenas. por lo tanto, debe ser ledo en el Secrecin tubular de intervalo apropiado de tiempo. protenas. El lmite inferior de sensibilidad para la deteccin de proteinuria es Prdida de protenas por aproximadamente 10 mg/dl a 20 dao en las clulas mg/dl; el lmite superior (mxima tubulares. intensidad de color) es 1 g/dl. El trmino proteinuria incluye Inflamacin del albminas y globulinas. Debido a parnquima renal. que los perros normales (y gatos Una combinacin de las Sangre oculta tambin) excretan pequeas Las tiras reactivas pueden cantidades de protenas, una anteriores. detectar la presencia de eritrocitos recoleccin al azar, anula las intactos, hemoglobina libre, y muestras de perros normales que mioglina libre en orina cuando se leen en el tiempo puedan contener ms de 50 mg/dl de protenas. indicado. Aunque es clnicamente relevante la proteinuria, La prueba colorimtrica (que contiene perxido puede no ser detectada en muestras de orina muy orgnico), reacciona con los pigmentos hemo y es diluda debido a la sensibilidad del lmite inferior de ligeramente menos sensitiva a los eritrocitos intactos las tiras reactivas. que a la hemoglobina y mioglobina. En los anlisis de rutina, la concentracin de Los falsos positivos pueden ocurrir en orinas protenas urinarias es reportada cualitativamente contaminadas con lavandina (hipoclorito de sodio), o como: trazas (10 mg/dl), 1+ (30 mg/dl), 2+ (100 si la orina contiene gran cantidad de yodo o mg/dl), 3+ (300 mg/dl) o 4+ (1000 mg/dl). bromuros. Los resultados falsos positivos suceden en orinas Los falsos negativos pueden suceder con orinas muy alcalinas y en orinas contaminados con que no fueron debidamente homogeneizadas antes de compuestos de amonio cuaternario (ej, cloruro de la prueba (los glbulos rojos sedimentan benzalconio), usado comnmente como rpidamente). desinfectante. La orina de perros y gatos normales deberan ser Resultados falsos negativos suceden en orinas negativos para sangre oculta. Una reaccin positiva cidas o muy diludas. Los mtodos cuantitativos para indica la presencia de eritrocitos intactos, la determinacin de protenas son recomendados hemoglobina, o mioglobina en la orina y debe ser para confirmar la proteinuria detectada por tiras interpretada en conjunto con los hallazgos en el reactivas y cuando se sospecha de globulinas en la sedimento urinario. orina (ej, mieloma mltiple), o cuando la muestra de La hematuria es la causa ms comn de orina es altamente alcalina. resultados positivos de sangre oculta; la hemoglobina La interpretacin apropiada de la proteinuria, no libre en una causa poco comn, y la mioglobina es puede ser hecha con la tira reactiva solamente; se una causa ms rara an. debe incluir, la historia del animal, hallazgos fsicos, La hematuria puede suceder por lesiones en el mtodo de recoleccin de orina, exmen del tracto genitourinario que permiten la entrada de sedimento urinario. clular rojas en la orina (ej: trauma, inflamacin, La proteinuria con hematuria o piuria, no puede infeccin, infarto, neoplasia, clculos, coagulopatas). ser fcilmente localizada; la hemorragia o la La hematuria se vuelve macroscpicamente visible inflamacin puede ocurrir en cualquier punto entre cuando ms de 0,5 ml de sangre se mezcla con 1 litro el tracto urinario, lo que puede permitir la entrada de de orina. El mtodo de las tiras reactivas permite protenas plasmticas a la orina. Una hematuria detectar la hematuria antes de que sea visible marcada, a menudo est asociada con proteinuria macroscpicamente. moderada a severa, mientras que la piuria con frecuencia se asocia con baja a moderada proteinuria. Glucosa Los resultados de la densidad urinaria tambin se Las tiras reactivas miden la glucosa mediante un deben tomar en cuenta cuando se evala la mtodo especfico y secuencial, en el cual intervienen proteinuria. Por ej. , 1+ de proteinuria (30 mg/dl) en

Causas de proteinuria renal patolgica:

una orina con una densidad de 1.007 puede ser clnicamente relevante. La misma magnitud de proteinuria en una orina con una densidad de 1.065 es poco probable que sea clnicamente relevante. La proteinuria asociada con un sedimento urinario inactivo o un sedimento con un gran nmero de elementos formes usualmente es de origen renal. Una proteinuria persistente de moderada a severa, en ausencia de un sedimento urinario anormal, es patognomnico de enfermedad glomerular (ej: glomerulonefritis, amiloidosis glomerular)


25

la glucosa oxidasa, peroxodasa y un cromgeno (la glucosa oxidasa no reacciona con otras sustancias), el color de la reaccin corresponde a la cantidad de glucosa presente en la muestra de orina, cuando se lee en el tiempo apropiado. Los falsos positivos, pueden ocurrir si los indicadores de color estn directamente activados (ej: cuando la muestra de orina esta contaminada con perxido de hidrgeno, cloro o hipoclorito). Grandes cantidades de cido ascrbico (vitamina C) en la orina pueden originar falsos positivos. La presencia e formaldehdo o flor en la orina puede resultar en inactivacin de la glucosa oxidasa (formaldehdo es un metabolito del antisptico urinario metanamina). La glucosa no se presenta en cantidades detectables en la orina de perros y gatos normales. La glucosa filtrada es casi totalmente reabsorvida por las clulas del tbulo proximal, y solamente una pequea cantidad es excretada en la orina. La hiperglucemia origina glucosuria, cuando la capacidad de las clulas del tbulo proximal para reabsorber lo filtrado es superada. (El umbral renal para la glucosa es de aproximadamente 180 mg/dl en peros y 300 mg/dl en gatos). La glucosuria sin hiperglucemia, puede ocurrir en algunos gatos con enfermedad crnica, posiblemente se deba a la alteracin de la funcin del tbulo proximal renal.

con el beta-hidoxibutirato. Los falsos positivos son raros, aunque una orina muy pigmentada puede ocasionalmente dar una reaccin positiva falsa. Los falsos negativos tambin son poco frecuentes.

BilirrubinaLa bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo por el sistema retculo endotelial. La bilirrubina conjugada o directa es soluble en agua y normalmente est presente en el filtrado glomerular. La bilirrubina indirecta o no conjugada no atraviesa los capilares glomerulares debido a que est unida a protenas. Solamente la protena directa aparece en orina. El rin del perro puede degradar hemoglobina a bilirrubina. El umbral renal para la bilirrubina es bajo en perros, y la bilirrubina puede detectarse en la orina antes de que aparezca aumentada en el suero de perros con enfermedad heptica. No es inusual encontrar pequeas cantidades de bilirrubina en muestras de orina concentrada de perros normales, especialmente machos. La bilirrubina est ausente en la orina de gatos normales. Las tiras reactivas que contienen sal diazonium son mucho ms sensibles a la bilirrubina conjugada que a la no conjugada. Falsos negativos o lecturas artificialmente bajas pueden suceder con orinas que contienen grandes cantidades de cido ascrbico o nitritos (a veces presentes con infeccin bacteriana del tracto urinario inferior). Los falsos positivos pueden ocurrir si altas dosis de clorpromazina han sido administradas. Una reaccin de 2 3 cruces para la bilirrubina es considerada anormal en perros con una concentracin moderada de la orina (1.020 a 1.035). La bilirrubinuria ocurre como consecuencia de una enfermedad intraheptica primaria, pero la bilirrubinuria asociada con obstruccin biliar extraheptica es ms grave.

CetonasBeta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona, son cetonas, los productos de la oxidacin exagerada e incompleta de los cidos grasos. No estn presentes en la orina de perros y gatos normales. Las cetonas (en plasma) son filtradas por el glomrulo y reabsorbidas en forma incompleta por las clulas del tbulo renal debido a la saturacin del proceso de transporte tubular. Por esta razn, la cetonuria a menudo precede la cetonemia detectable. La cetonuria sucede ms comnmente en animales jvenes y la cetoacidosis diabtica es la causa ms importante en perros y gatos adultos. Las tiras reactivas (conteniendo nitroprusiato) reaccionan con la acetona y el acetoacetato (y son mucho ms reactivas con el ltimo); no reaccionan

Reaccin leucocito estearasaEl indoxil liberado por las estearasa de leucocitos intactos, o lisados puede medirse con las tiras reactivas

Causas de glucosuria: Diabetes mellitus. Estrs o excitacin en gatos (asociado con hiperglucemia). Enfermedad crnica no relacionada con los riones en algunos gatos (asociado a normoglucemia). Administracin de fluidos conteniendo glucosa. Desrdenes en los tbulos renales.26

Causas de cetonuria: Cetoacidosis diabtica. Ayuno prolongado o emaciacin. Enfermedad de almacenamiento de glucgeno. Dieta baja en carbohidratos. Fiebre persistente. Hipoglucemia persistente.

Causas de bilirrubinuria Hemlisis (anemia hemoltica autoinmune). Enfermedad heptica. Obstruccin biliar extraheptica. Fiebre. Ayuno prolongado o emaciacin.


Causas de hematuria Cistitis / uretritis:infeccin del tracto urinario cistitis idioptica (gatos) mecnica - urolitiasis qumica - ciclofosfamida parsitos - (capillaria plica) Neoplasia del tracto urinario. Contaminacin del tracto genital: estro ( invalida la muestra) enfermedad prosttica enfermedad uterina enfermedad vaginal enfermedad prepucial Problemas renales nefritis nefrosis parsitos renales (dioctophyma renale) Coagulopata sistmica Ejercicio extremo Traumaobtenida por miccin. Tambin, el sedimento urinario contenido, es afectado por la densidad. Por ejemplo, 10 glbulos rojos/campo en una muestra de orina con una densidad de 1.014, podran ser comparables a 20 30 glbulos rojos/campo en una muestra de orina con una densidad de 1.050. Cada laboratorio debe definir sus propios valores normales de sedimento. Un nmero de factores qumicos y fsicos pueden afectar la morfologa de los elementos del sedimento. Por ej., la orina concentrada frecuentemente produce crenacin celular, la orina diluida a menudo causa la lisis de las clulas; en orinas altamente alcalinas, las clulas rojas y blancas y los elementos formes pueden ser lisados; y tambin las toxinas bacterianas afectan algunos elementos del sedimento. Variables tcnicas juegan un papel importante en la evaluacin del sedimento, tales como el volumen de orina centrifugada, la velocidad y la duracin de la centrifugacin, y cuan pronto despus de la recoleccin la muestra es examinada (cuan largo es el tiempo de asentamiento de orina, el ms grande potencial para los cambios morfolgicos en el sedimento)

infarto renal hematoma de la pelvis renal hematuria renal benigna

(que contienen sal diazonium). Esta prueba es especfica para piuria en las muestras de orina canina, pe ro tiene baja sensibilidad (ej. muchos falsos negativos). De todos modos, una reaccin positiva leucocito estearasa indica piuria, pero una negativa no lo descarta. La reaccin leucocito estearasa da falsos positivos frecuentes en gatos.

NitritosLas pruebas que detectan la presencia de nitritos en la orina es de valor limitado en medicina veterinaria, debido a los falsos negativos que son comunes en tanto en perros y gatos. Los nitiritos aumentan por la conversin bacteriana de nitratos en la orina en presencia de infeccin del tracto urinario. Sin embargo, no todas las bacterias son capaces de convertir nitratos en nitritos.Adems la orina debe permanecer en la vejiga por al menos 4 horas para que el tiempo sea suficiente para la conversin bacteriana.

Exmen del SedimentoEl exmen microscpico del sedimento urinario es un componente clnicamente importante del urianlisis de rutina. Hallazgos de anormalidades fsicas o qumicas demandan una cuidadosa evaluacin del sedimento urinario. No existen mtodos de tiras reactivas para el estudio del sedimento urinario. Una apropiada evaluacin del sedimento urinario incluye la identificacin de clulas (glbulos rojos, clulas blancas, clulas epiteliales), elementos formes, organismos y cristales. Para evitar que algunos elementos (clulas blancas, glbulos rojos) que se encuentran asentados en el fondo del recipiente recolector (y que no estn siendo contemplados en la evaluacin), todas las muestras de orina deberan ser homogeneizadas bien antes de la centrifugacin. El sedimento urinario de perros y gatos normales contiene muy pocas clulas, elementos, bacterias o cristales. Unas cuantas ms clulas rojas y blancas son esperadas y consideradas en una muestra

Clulas rojasUn pequeo nmero de clulas rojas pueden encontrarse en la orina de perros y gatos sanos. El origen de estas clulas rojas y sus puntos de entrada al tracto urinario por lo general son desconocidos, pero pueden incluir los riones, urteres, vejiga, uretra, y tracto genital. Aunque los valores normales variarn entre laboratorios, los siguientes valores base son los recomendados: Muestra por miccin: 0/campo 8/campo Muestra por cateterizacin: 0/campo 5 por campo Cistocentesis: 0/campo 3/campo. Un nmero excesivo de clulas rojas en la orina se denomina hematuria y puede ser micro o macroscpica.


27

La posibilidad y la extensin del trauma dura n t e la recoleccin de la mu e s t ra puede ser considera d o cuando evaluamos la hematuria. Esto es especialmente cierto para mu e s t ras recolectadas por cistocentesis; an ms cuando se efe c t a n intentos repetidos (por encima de 50 glbulos rojos/campo pueden apare c e r ) . H ay muchas causas potenciales de hematuria en perros y gatos de las listadas aqu. Clulas rojas no teidas aparecen como discos de color amarillo plido sin ncleo. Las clulas rojas pueden aparecer sin color cuando la hematuria es de larga duracin (la hemoglobina blanquea las clulas que se exponen a ella por mucho tiempo). Las clulas rojas se tien en forma variable con Sedi-Stain, y pueden oscilar desde un rosa plido a un rojo oscuro. Las clulas rojas felinas se tien ms profundamente que las clulas rojas caninas. Las clulas rojas sanguneas en gran concentracin en la orina sern ms pequeas que lo normal y pueden aparecer crenadas. Una orina muy diluida causar hinchamiento de las clulas rojas y algunas pueden romperse dejando membranas fantasmas en su lugar. Las clulas fantasmas no se detectan fcilmente con la luz del microscopio de rutina, pero a menudo pueden ser observadas usando un microscopio de fase, si las membranas celulares no se han desintegrado completamente. La orina alcalina contribuye tambin a la lisis de las clulas rojas. La hemoglobinuria debida a hemlisis intravascular, puede resultar en la presencia de un precipitado de hemoglobina y aparece como glbulos naranjas, que pueden ser confundidas con clulas rojas. Una observacin cuidadosa muestra una amplia variacin en el tamao de las partculas como contraposicin al tamao ms uniforme de las clulas rojas. Gotitas de lpidos ocasionalemente son confundidas con clulas rojas, aunque las gotitas de lpidos son de tamao variable, altamente refractarias y estn en un plano de foco justo por debajo del cubreobjetos.

Fig 3.5 - Demasiados glbulos rojos, algunos blancos y algunas clulas del epitelio transicional en el sedimento urinario. Las diferentes formas y tamaos de las clulas son evidentes; Los rojos son los ms pequeos, los blancos son mayores que los rojos y las clulas del epitelio son las ms grandes. (sin tincin; 100X)

Clulas blancasUn pequeo nmero de clulas blancas, puede ser encontradas en la orina de perros y gatos saludables; sus orgenes a menudo son desconocidos. Los neutrfilos son el tipo predominante en el sedimento urinario (los linfocitos y los monocitos, no son fcilmente diferenciables de las pequeas clulas epiteliales). La relacin normal entre clulas blancas y rojas en la orina es aproximadamente 1. Los valores normales para clulas blancas en el sedimento urinario de perros y gatos son: Muestras por miccin: 0 8/campo Muestras por cateterizacin: 0 5/ campo Cistocentesis: 0 3/ campo

Los neutrfilos en la orina, son una o dos veces ms grandes que los glbulos rojos. Los neutrfilos con su ncleo distintivo son fciles de reconocer, pero la degeneracin celular con la prdida del detalle, ocurre frecuentemente, haciendo dificultosa la distincin entre neutrfilos, linfocitos, clulas del epitelio tubular, o clulas del epitelio transicional. La fusin de los ncleos segmentados de los neutrfilos ocurre inicialmente y es seguido por la fragmentacin nuclear que contribuye para dar el aspecto granular a estas clulas. (fig 3.5). El ncleo manchado de los neutrfilos (usando Sedi-Stain) varan de rosa a azul o prpura oscuro. En la orina diluida, los neutrfilos pueden hincharse, teirse pobremente y demostrar movimiento Browniano de los gr nulos citoplasmticos. Un nmero aumentado de clulas blancas en el sedimento urinario se denomina piuria, y usualmente indica inflamacin del tracto urinario, o contaminacin desde el tracto genital. Las muestras de orina con las ms severas piurias usualmente son obtenidas de animales con infeccin bacteriana del tracto urinario, pero la piuria estril puede acompaar algunos desrdenes del tracto urinario incluyendo urolitiasis y neoplasia. Acumulos de clulas blancas ocurren con infeccin bacteriana del tracto urinario an cuando las bacterias no sean visibles. Un exmen cuidadoso de los espacios entre los acumulos de neutrfilos revelar organismos bacterianos.

Clulas epitelialesLa orina de perros y gatos normales contiene unas cuantas clulas epiteliales. Solamente una pequea cantidad ocasional de clulas epiteliales o transisionales (a mayor aumento) debera ser observada. Las clulas epiteliales que surgen de los tractos urinario y genital varan ampliamente en tamao. Generalmente las clulas epiteliales ms pequeas

28


provienen del rin, sin embargo otras clulas pequeas y grandes tambin se originan en el urter, vejiga y uretra proximal. Las ms grandes clulas no neoplsicas son de la uretra distal, vagina y prepucio. Un pequeo nmero de clulas escamosas, son ms comnmente vistas en muestras de cateterizacin o miccin, debido a la contaminacin vaginal o uretral. (fig 3.6). Estas clulas son muy grandes, clulas epiteliales poligonales delgadas, que tienden a doblarse sobre si mismas y pueden aparecer solas o en planchas. Las clulas epiteliales escamosas que adoptan la forma cilndrica pueden ser confundidas con formas aunque estas clulas son ms grandes que las formas. Cuando est presente, el ncleo es relativamente pequeo y redondo. Un gran aumento en el nmero de clulas escamosas puede ocurrir en hembras caninas durante es estro. Las clulas escamosas son usualmente de poca utilidad diagnstica. Las clulas transicionales epiteliales, tapizan el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la uretra. El tamao y la forma (redonda, oval, linear) de las clulas de transicin es muy variable (se cree que son ms pequeas que las clulas epiteliales escamosas). Las clulas epiteliales pequeas son ligeramente ms largas que las clulas blancas y pueden provenir de los tbulos renales o desde sitios ms distales. El ncleo de la clula de transicin epitelial es redondo, localizacin central, y ocasionalmente binucleado. Las clulas caudadas son pequeas clulas epiteliales de transicin que provienen de la pelvis renal y tienen forma de huso o de rabo (fig.3.7) Las clulas epiteliales tubulares renales son cuboides mientras estn en el rin, pero asumen una forma redondeada una vez liberadas de la membrana basal de los tbulos. Estas clulas tienden a tener un ncleo excntrico relativamente largo. Clulas atpicas En general no hay una forma confiable para sugestivas de diferenciar las clulas neoplasia epiteliales pequeas Tamao celular originadas del tbulo renal, de aquellas aumentado. originadas del epitelio Aumento del ncleo en de transicin a menos proporcin al que las clulas sean citoplasma. identificadas dentro de elementos formes, Ncleos multiples. por lo tanto Aumento del nuclolo. confirmando su Aumento de la origen en el epitelio coloracin del ncleo. renal. Un gran nmero Cambio en el modelado de la cromatina nuclear. de clulas del epitelio de transicin pueden Figuras mitticas entrar en la orina como consecuencia

Fig 3.6 - Clula del epitelio escamoso, solitaria y grande, en el sedimento urinario. (Sedi- Stain; 400X)

Fig 3.7 - Grupos de clulas epiteliales pequeas, muchas de ellas tienen colas o apndices. Este rasgo, es til para la identificacin presuntiva de las clulas del epitelio de la pelvis renal, pero ocasionalmente pueden ser observadas en las clulas epiteliales transicionales, originadas en el trgono vesical.(Sedi- Stain; 100X)

de infeccin, inflamacin, abrasin mecnica (urolitiasis, cateterizacin), neoplasia, o irritacin qumica (ciclofosfamida). Las clulas epiteliales de transicin pueden exfoliar dentro de la orina en forma aislada o en grupos (fig 3.8). Pueden ser difcil de diferenciar las clulas de transicin neoplasicas de aquellas que son consecuencia de un proceso inflamatorio. Las clulas de transicin de los carcinomas del tracto urinario bajo es ms probable que se descamen (fig 3.9). Los preparados teidos con Wright-Giemsa pueden ser tiles para la evaluacin citolgica. Ultimamente, la biopsia del tejido afectado es necesaria para confirmar o excluir el diagnstico de neoplasia del tracto urinario.

Elementos formes (cilindros)Son moldes cilndricos formados dentro de la luz del tbulo renal, y estn compuestos de combinaciones va riadas de clulas y matriz de mucoprotena (fig. 3.10). 29


Fig 3.8 - Grupo de clulas del epitelio transicional de apariencia normal en el sedimento urinario. La presencia de grandes nmeros y/o grupos de clulas del epitelio transicional puede ser un artefacto encontrado en las muestras obtenidas por cateterizacin (Sedi- Stain; 400X)

Fig 3.9 - Pequeo acmulo de clulas del epitelio transicional en el sedimento urinario. La presencia de figuras mitticas, son sospechosas de neoplasia. El diagnstico definitivo fue c a rcinoma de clulas transicionales.(Sedi- Stain; 400X) ( C o rtesa Dr. R i c h a rdScott)

Un rango de espectro de elementos formes, desde aquellos que estn cercanos a la matriz a aquellos que estn cercanos a las clulas o grnulos pueden ser observados dependiendo del estado de enfermedad del animal. La mucoprotena Tamm-Horsfall (TMH) sirve como matriz para la mayora de los elementos formes en la orina humana y presumiblemente, esto tambin es verdad para los elementos formes observados en la orina de los animales. Las protenas sricas no sirven como matriz para los elementos formes, pero la presencia de protenas sricas en el fluido tubular puede promover la formacin de elementos formes. La mucoprotena Tamm-Horsfall es secretada en pequeas cantidades por las clulas epiteliales tubulares normales en el Ansa de Henle, tbulo distal, y tbulo colector, y sta es la localizacin de la mayora de los elementos formes.

La precipitacin de THM es el evento inicial en la formacin de cualquier elemento forme. Otros materiales (detritus celulares, ribete en cepillo, organelas intracelulares, protenas sricas) presentes dentro de la luz tubular al momento de la precipitacin de la matriz quedar atrapado por la THM. Sin embargo, fragmentos de tbulo renal tienen un origen diferente; porciones intactas de tbulos renales pueden caer dentro de la orina y no requieren de la precipitacin de matriz proteica. La presencia de fragmentos de tbulo renal indica severa disrupcin de las membranas basales de los tbulos y una injuria renal ms severa que est representada por la presencia de clulas epiteliales. Todo lo que favorezca la secrecin o la precipitacin de la THM promover la formacin de elementos formes. La TMH precipita ms fcilmente en la orina cida y altamente concentrada, y durante el momento de baja tasa de flujo tubular.A la inversa, la orina altamente alcalina y muy diluida no favorece la formacin de elementos formes y promueve su disolucin. La presencia de protenas sricas normales, hemoglobina, o mioglobina en el fluido tubular favorece la precipitacin de THM. Los elementos formes tienen lados paralelos con una definida delimitacin de los contornos y usualmente el mismo dimetro a todo lo largo. Los cilindros son a menudo tan largos como anchos. Los extremos son por lo general redondeados, pero a veces un adelgazamiento imperceptible puede ocurrir (ver cilindroides). El ancho o el dimetro de los cilindros vara de acuerdo al segmento del nefrn en el cual ellos fueron formados. Cilindros muy largos se forman los tbulos colectores o en la porcin patolgicamente dilatada del tbulo distal. Cilindros muy delgados pueden formarse en el Asa de Henle o en segmentos del nefrn que han sido comprimidos por edema o infiltrado intersticial. Aunque muy pocos perros y gatos normales tienen cilindros en su orina, ms de dos cilindros hialinos por campo de bajo aumento y un cilindro granular por campo de bajo aumento son considerados normales en orinas moderamente concentradas. La ausencia de cilindros debera observarse en el sedimento de orina normal. Un nmero excesivo de cilindros presentes se denomina cilindruria e implica que algn tipo de enfermedad est ocurriendo en el rin. La presencia de un nmero excesivo de cilindros en el sedimento urinario indica actividad en el mismo rin. Enfermedad glomerular, tubular e intersticial puede resultar en cilindruria (aunque la presencia de cilindros solamente no permite la discriminacin entre estos tipos de enfermedad).

Cilindros hialinosLos cilindros hialinos, son precipitados de protena

30


Fig 3.10 - TEORA DE ADDIS PARA LA FORMACIN DE LOS CILINDROS. Los cilindros son moldes de distintas combinaciones de clulas y matriz mucoproteica, que se forman en los tbulos renales. De acuerd o con la teora de Addis, los cilindros celulares devienen por degeneracin celular en cilindros granulares y luego a serosos. Los cilindro s hialinos muestran un precipitacin pura de matriz proteica (mucoprotena de Tamm- Horsfall). (ilustrado por Tim Vojt)

pura de TMH y pequeas cantidades de albmina. El ndice refractario de los cilindros hialinos, es muy similar al de la orina hacindolos casi transparentes. Por lo tanto, pueden perderse fcilmente si la luz del microscopio no est apropiadamente ajustada. Ocasionalmente, gotitas refractarias pueden ser incluidas en los cilindros hialinos pero la porcin ms larga del cilindro es clara y no refractaria (figs.3.11, 3.12). Los cilindros hialinos a veces se tien de rosa plido o prpura con Sedi-Stain, hacindolos fcilmente visualizables. Los animales con proteinuria de origen renal (glomerulonefretis, amiloidosis glomerular) frecuentemente forman cilindros hialinos. Los cilindros hialinos, tambin se forman durante el proceso que cambian la hemodinmica glomerular, y favorece la proteinuria, como la fiebre o la congestin pasiva de los riones.

No siempre es posible distinguir el origen de las clulas en los cilindros celulares cuando ha ocurrido una sustancial degeneracin celular. La cantidad de clulas degeneradas dentro del cilindro est en funcin de la cantidad de tiempo que permaneci el cilindro dentro del rin antes de liberarse dentro de la muestra de orina. Los detalles celulares es ms probable que puedan preservarse si el sedimento urinario es examinado inmediatamente despus de la recoleccin y preparacin (dentro de los 15 minutos). De los cilindros celulares, el cilindro de epitelio tubular renal es el ms frecuentemente observado. Cilindros de clulas blancas son observados ocasionalmente, pero cilindros de glbulos rojos son rara vez observados en perros y gatos.

Cilindros de clulas epitelialesLas clulas del epitelio renal son ms grandes que las clulas blancas y contienen un amplio crculo central nuclear. Ellos son fciles de identificar cuando el detalle celular es bueno, pero a veces no pueden diferenciarse de las clulas blancas, cuando las clulas 31

Cilindros celularesNunca son observados en la orina de perros y gatos normales.


Fig 3.11 - Cilindros hialinos en el sedimento urinario. Un pequeo nmero de grnulos estn presentes en el cilindro. Los c i l i n d ro se nombran por su principal componente. (Sedi- Stain; s 400x)

del epitelio renal sufren degeneracin. En estas circunstancias, el cilindro simplemente es reportado como cilindro celular. Los cilindros de clulas epiteliales, se forman cuando el epitelio tubular renal se descama (fig. 3.13, 3.14, 3.15). La presencia de cilindros de clulas epiteliales en el sedimento urinario indica activa necrosis de las clulas del tbulo renal, o dao que resulta en el desprendimiento de las clulas del tbulo desde la membrana basal y atrae a otras clulas tubulares. En algunas circunstancias, los cilindros de clulas epiteliales contienen lminas intactas de clulas epiteliales representando un segmento de nefrn que se ha descamado (por lo que son llamados fragmentos renales). El hallazgo de cilindros de clulas epiteliales en el sedimento urinario, usualmente sugiere la presencia de enfermedad intrarenal severa, y asociado a injuria agudo de clulas tubulares, a menudo asociado con nefrotoxicidad e isquemia. Los cilindros de clulas epiteliales, tambin pueden ser observados durante episodios de infarto renal, nefritis aguda (leptospirosis) y pielonefritis.

Cilindros de clulas blancasTambin llamados cilindros de pus, estn compuestos principalmente de neutrfilos y son fcilmente identificables cuando los detalles celulares han sido preservados. Puede ser imposible de diferenciar de los cilindros de clulas del epitelio tubular renal, cuando las clulas blancas han sufrido degeneracin sustancial. Los cilindros de clulas blancas degeneran fcilmente y por lo tanto el sedimento urinario fresco se deber examinar en orden para documentar su presencia. (fig 3.16). Los cilindros de clulas blancas, pueden ser diferenciados de las clulas blancas que se agruparon aleatoriamente en moldes lineares (pseudocilindros). El mucus o hilos de fibrina pueden facilitar la agregacin de las clulas blancas. En perros y gatos los cilindros de clulas blancas, son ms comnmente asociados con pielonefritis bacterial aguda. Otras formas de nefritis intersticial (leptospirosis, nefritis alrgica intersticial) ocasionalmente resultan en excrecin de cilindros de clulas blancas. Los cilindros contienen clulas blancas y clulas epiteliales y pueden ser vistos en pacientes con necrosis tubular aguda.

Fig 3.12 - Cilindros hialinos en el sedimento urinario sin teir. Ocasionales glbulos blancos y clulas epiteliales tambin estn presentes. (sin teir, 400x)

Cilindros de clulas rojasFig 3.13 - Cilindros de clulas epiteliales en el sedimento. Ocasionales glbulos rojos y clulas epiteliales libres, y pequeas tambin se encuentran presentes. (Sedi- Stain; 100x)

Raramente son observados en la orina de perros y gatos. Estos cilindros se forman por agregacin de clulas rojas dentro de la luz tubular y su presencia

32


indica sangrado intrarrenal (fig. 3.17). Los cilindros de clulas rojas, son muy frgiles y se disuelven rpidamente, por lo que slo se encuentran en el sedimento urinario fresco. Los perros y gatos con glomerulonefritis pueden excretar cilindros de clulas rojas ocasionalmente. El trauma renal (luego de un accidente automovilstico, biopsia renal) puede causar sangrado, y rara vez resulta en excrecin transitoria de cilindros de clulas rojas. Los cilindros de clulas rojas viejos, pueden contener clulas rojas que han perdido la hemoglobina y por lo tanto no se tien y aparecen plidas. El trmino "cilindro de sangre", se usa para describir un cilindro de clulas rojas viejo, en el cual las membranas de las clulas rojas se han tornado indiferenciadas, pero el color de la hemoglobina an est presente (fig.3.18). Los cilindros de sangre se detectan mejor en el sedimento urinario no teido y su presencia tiene el mismo significado clnico que la presencia de cilindros de clulas rojas intactas. Las clulas rojas tambin pueden ser encontradas en cilindros que contienen clulas del epitelio tubular renal (denominados cilindros mixtos).

Fig 3.14 - Cilindro de la figura 3.13 magnificado. (Sedi- Stain; 400x)

Cilindros granularesLos grnulos en los cilindros se cree que representan partculas de materia proveniente de las clulas tubulares renales, necrosis y degeneracin (fig. 3.19). La degeneracin celular puede ocurrir dentro del tbulo renal, resultando inicialmente en grnulos gruesos y luego en finos grnulos (fig. 3.20). La diferenciacin entre los cilindros de grnulos gruesos y finos tiene escasa significancia clnica. La presencia de cilindros granulares en el sedimento urinario usualmente indica algn desorden tbulointersticial subyacente u ocasionalmente proteinuria de origen glomerular. Los cilindros de lpidos son del tipo de grnulos gruesos, conteniendo gotitas de lpidos que pueden aparecer en pacientes con sndrome nefrtico o diabetes mellitus. Las gotitas de lpidos se acumulan en los cilindros como consecuencia de degeneracin lipdica de las clulas. (fig.3.21)

Fig 3.15 - Cilindros hialinos con un pequeo nmero de gotas refrctiles y un corto cilindro de clulas epiteliales con p re s e rvacin del detalle celular. (Sedi- Stain; 400x)

Cilindros serososSe cree que representan el estadio final de la degeneracin de los cilindros granulares. (fig.3.22). Se pueden ver fcilmente debido a su alto ndice de refraccin, homogeneidad y apariencia translcida. Los cilindros serosos son los ms estables. Son estables en orinas alcalinas y diluidas, pero debidoFig 3.16 - Glbulos blancos en el sedimento que est comenzando su fragmentacin. Los neutrfilos y clulas mononucleare estn presentes en el cilindro, y un moderado s n m e ro de bacterias tambin son observadas. Se debe tener cuidado en no confundir un grupo de glbulos blancos con c i l i n d ro de glbulos blancos. (Sedi- Stain; 400x) s


33

Fig 3.17 - Cilindro de glbulos rojos. Este cilindro es muy frgil, y rara vez se observa en la orina de los perros y gatos. (SediStain; 400x)

Fig 3.20 - Cilindro granular fino en el sedimento. (sin teir; 400x)

a su fragilidad, se producen rupturas de sus extremos y rajaduras. Los cilindros ms plegados, son probablemente los cilindros serosos. La tincin de los cilindros serosos vara con la coloracin de Sedi-Stain y pueden aparecer de color prpura muy oscuro. La suficiente degeneracin para producir un cilindro seroso requiere de un tiempo considerable, y de un stasis intrarrenal sustancial (obstruccin local del nefrn u oliguria), lo que da como consecuencia la presencia de cilindros serosos. Usualmente estn asociados con enfermedad renal crnica. Su presencia es un mal pronstico y han sido llamados "cilindros de falla renal"

Cilindros anchosFig 3.18 - Cilindro de sangre en el sedimento. Estos cilindros resultan en la degeneracin de los cilindros de glbulos rojos, y estn caracterizados por la presencia de hemoglobina y prd i d a de la definicin de la membrana de los glbulos rojos. (SediStain; 400x)

Los poco frecuentes cilindros anchos de cualquier tipo se forman en los conductos colectores o en los segmentos patolgicamente dilatados del nefrn distal. La tasa de flujo tubular en los tbulos colectores largos normalmente es rpida, y una severa reduccin en la tasa de flujo debe ocurrir para que se produzcan los cilindros en estos segmentos del nefrn. Los cilindros anchos a menudo son de naturaleza serosa debido a que estn asociados a stasis intrarrenal, pero cualquier clase de cilindro puede ser clasificado como cilindro ancho. La presencia de un gran nmero de cilindros anchos, sugiere severa enfermedad renal, pero tambin puede indicar recuperacin, como la oliguria es convertida a diuresis en pacientes con falla renal aguda. Los cilindros anchos se denominan "cilindros de la falla renal" debido a la severidad de la enfermedad se cree que est asociada a su formacin.

MicroorganismosFig 3.19 - Tres cilindros granulares en varias etapas de degeneracin. Clulas epiteliales libres tambin se observan. (Sedi- Stain; 400x)

Normalmente la vejiga urinaria es estril.

34


La uretra distal y el tracto genital albergan bacterias y la miccin o la cateterizacin para obetener m e s t ras pueden contaminarse con bacterias de la u uretra distal, tracto genital, o piel. La contaminacin desde la uretra durante la miccin o cateterizacin usualmente no resulta en un nmero importante de bacterias que puedan observa rse al microscopio en el sedimento urinario. Si se incubara a temperatura ambiente, estos contaminantes podran proliferar. Es ms fcil confirmar la presencia de bacilos que de cocos. Las bacterias entricas a veces asumen formas filamentosas mientras crecen en la orina (fig.3.23). Es importante no confundir estas bacterias con hifas fngicas. Las partculas en el sedimento (detritus celulares, pequeas gotitas de lpidos, pequeos cristales) pueden ser confundidos con bacterias y causan falsos positivos. Muestras de clulas sin teir o teidas con Giemsa, pueden usarse para confirmar la presencia de bacterias. Tambin pueden estar contaminada la botella de tintura con bacterias. La contaminacin de la tintura puede ser eliminada examinando al microscopio una gota de t i n t u ra (fig. 3.24). La presencia de gran cantidad de bacterias en la m e s t ra de orina recolectada por cateterizacin o u cistocentesis sugi e re la presencia de infeccin del tracto urinario. Usualmente est acompaada de piuri a . El hallazgo de un nmero sustancial de bacterias en el sedimento uri n a rio sin una respuesta celular asociada sugiere contaminacin de la muestra de ori n a o un prolongado tiempo de espera sin refrigeracin ni preservantes. Las levaduras e hifas de hongos son contaminantes usuales del sedimento (fig. 3.25). Las infecciones fungales en las vas uri n a rias de los caninos y felinos son raras, y usualmente se ven en las obstrucciones uri n a rias o con el uso prolongado de antimicro bianos o inmunosupresores (fig. 3.26). Las micosis sistmicas (por ej. Blastomicosis) pueden ser vistos en el sedimento si el tracto urinario o el genital fue colonizado por el microorganismo (fig.3.27).

CristalesLa observacin de cristales en el sedimento urinario depende de un nmero de factores: la proporcin de saturacin de la orina con precursores de cristales, el pH urinario, la concentracin de solutos totales en la

Fig 3.21 - Varios cilindros hialinos, y una mezcla de cilindros hialinos, gotas refrctiles y componentes celulares. (Sedi- Stain; 400x)

Fig 3.22 - Cilindros serosos y hialinos en el sedimento. Ntese la naturaleza traslcida de los cilindros serosos. Esta apariencia lleva a la confusin con los cilindros hialinos que son transparentes. (SediStain; 400x)

Fig 3.23 - Varios filamentos de organismos en forma de bacilo en el sedimento. El cultivo bacteriano arroj un nmero alto de Escherichia coli. Estos organismos pueden asumir esta conformacin filamentosa cuando crecen en la orina. (Sedi- Stain; 400x)

Fig 3.24 - Algunos bacilos y pocos glbulos rojos en el sedimento. Ntese un gran cristal de estruvita. La presencia de muchas bacterias sin glbulos blancos (piuria), puede ser sospechoso de contaminacin bacteriana de la muestra. (Sedi- Stain; 100x)


35

Fig 3.25 - Levadura oval en el sedimento. Estos organismos en la orina son contaminantes del colorante o por la toma de muestra. (Sedi- Stain; 400x)Cortesa Dr. Michael Hort o n .

o rina (densidad), presencia de promotores e inhibidores de cristales en la orina, tiempo entre la recoleccin y la realizacin del anlisis, y refrigeracin antes de hacer el anlisis. La c ri s t a l u ria ge n e ralmente est presente en la o rina que ha sido re f ri gerada, p e ro puede no ser observada en la misma mu e s t ra de orina si es analizada enseguida luego de la recoleccin. La cristaluria en la orina que ha sido refrigerada, es de escaso significado clnico. E

libro de uroanalisis

Documents

Transcript of libro de uroanalisis