ORTOPEDIAAUTOEVALUACIN PREVIA Respuestas 1. El tratamiento de una fractura cerrada sigue este orden: inmovilizacin, reduccin y rehabilitacin. Falso Verdadero 2. Para que una fractura sea considerada como abierta o expuesta, es necesario que los fragmentos seos salgan a travs de la piel. Falso Verdadero 3. La reduccin de una luxacin deber hacerse hasta que ceda el proceso inflamatorio. Falso Verdadero 4. El esguince de tercer grado siempre debe ser tratado como un problema de ciruga de urgencia. Falso Verdadero 5. En el caso de fracturas, el nio debe tratarse como si fuera un adulto pequeo. Falso Verdadero 6. El tiempo de consolidacin de una fractura es menor en el nio que en el adulto. Falso Verdadero 7. La gran mayora de las fracturas en el nio se tratan mediante mtodos cerrados. Falso Verdadero 8. Las lesiones fisiarias grados I y II deben tratarse por mtodos quirrgicos. Falso Verdadero 9. La postura es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio corporal gravitatorio. Falso Verdadero 10. Las lordosis cervical y lumbar se definen aproximadamente a los tres aos de edad.

Falso Verdadero 11. Los problemas de pie congnitos son las principales causas de dolor postural del adulto. Falso Verdadero 12. El dolor tipo anginoso de lcera pptica pueden ser causa de dolor postural en el adulto. Falso Verdadero 13. El dolor postural es la causa ms frecuente de consulta en los mdulos de columna vertebral. Falso Verdadero 14. Los esguinces de la columna son de etiologa degenerativa. Falso Verdadero 15. Los estudios de gabinete en el dolor lumbar se inician con placas simples de columna lumbosacra en AP y lateral. Falso Verdadero 16. La va hematgena es la ms frecuente para la diseminacin de la infeccin tuberculosa desde el foco primario. Falso Verdadero 17. La osteoporosis es un problema de salud pblica que exige medidas preventivas en la mujer menopusica. Falso Verdadero 18. El sndrome del nio maltratado es un problema legal. La participacin del mdico es secundaria. Falso Verdadero 19. Los signos de Ortolani y Barlow tienen valor diagnstico en la luxacin congnita de la cadera. Falso Verdadero 20. El signo de Duchnne se explora con el nio en decbito supino. Falso Verdadero

ESGUINCESCon frecuencia se califica al Dentro de la patologa traumtica del sistema musculoesqueltico esguince ocupan un lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en como un la mayora de los casos son atendidos por mdicos no especialistas y si evento poco no reciben el tratamiento adecuado pueden dejar una patologa crnica trascendente. de difcil solucin, como son la artritis postraumtica o la inestabilidad Sin embargo, articular que llevan a la artrosis. es bien sabido que un buen Definimos a un esguince como la lesin completa o incompleta del tratamiento aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado inicial evita mas all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la secuelas a articulacin. Esta lesin activa una reaccin inflamatoria con ruptura en veces de mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local que difcil puede determinar por va refleja fenmenos vaso motores amiotrficos solucin. y sensitivos que alargan la evolucin de esta patologa aun despus de su cicatrizacin. La meta del tratamiento La clasificacin ms aceptada es la de la Asociacin Americana de de un Medicina del Deporte: esguince es el logro de la Grado I. Ruptura de un mnimo de fibras ligamentosas. cicatrizacin Grado II. Ruptura de un nmero mayor de fibras ligamentosas y/o de los capsulares. elementos Grado III. Completa avulsin o ruptura ligamentosa y capsular. capsulares y ligamentosos lesionados DIAGNSTICO para as recuperar la La historia clnica nos revela por medio del interrogatorio un estructura antecedente de traumatismo indirecto, generalmente un movimiento anatmica involuntario forzado de la articulacin, a partir del cual se presenta original. En dolor intenso, que se incrementa con la movilidad, de acuerdo al grado esta tarea, el de la lesin. Hay aumento de volumen localizado a la articulacin y mdico debe sitio topogrfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcional tener siempre progresiva. Todos estos sntomas estn en proporcin directa al grado presente que de la lesin. Los signos clnicos ms frecuentes son: a la inspeccin aunque el observamos aumento de volumen en todos los casos y equimosis en los reposo es el grados II y III. A la palpacin, dolor exquisito en el sitio anatmico del tratamiento ligamento o cpsula lesionada que se incrementa con la movilidad de todos los pasiva sobre todo la que se realiza en la direccin que pone a tensin a casos, hay los ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular. formas y medidas Para llegar al diagnstico integral, es necesario particulares tomar estudios radiogrficos simples en dos o ms que dependen proyecciones y an descartar la presencia de del grado del fractura y en caso de sospechar una lesin del grado esguince.

tres se recomienda tomar radiografas con estrs, de preferencia bajo anestesia y aun artrografa en algunos casos para conocer el grado de inestabilidad existente.

TRATAMIENTO EN GENERALEl objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrizacin de los elementos lesionados en su posicin anatmica original para evitar las secuelas e incapacidades antes mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como comn denominador el reposo de la articulacin daada. Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elstico adhesivo por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro plvico y prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo local y miembro elevado. Esguince grado II: se recomienda inmovilizacin con aparato externo rgido, de yeso o fibra de vidrio por un mnimo de tres semanas para despus mantener esa inmovilizacin en forma intermitente, segn el caso, por un mximo de tres semanas ms. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro en alto y movilizacin de las articulaciones vecinas. Esguince grado III: requiere tratamiento quirrgico con reparacin de los ligamentos y cpsula lesionada, seguida de inmovilizacin externa por seis semanas; tratndose del miembro plvico se evitar el apoyo durante las tres primeras. En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos mdicos especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatra inmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunque puede desencadenarse artrosis a largo plazo.

ESGUINCE DE TOBILLOLos ligamentos ms frecuentemente afectados son los externos. Los de primer grado se tratan con vendaje elstico adhesivo no circular, reposo, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos por 8 das, apoyo parcial progresivo usando muletas, pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo permita el vendaje. A las dos semanas, venda o tobillera elstica por 15 das ms. Los de segundo grado se tratan con frula posterior de yeso o fibra de vidrio, que se completan a aparato circular abajo de la rodilla despus de 8 a 10 das, segn lo permita el edema. Iniciar apoyo progresivo despus de dos semanas, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 das. Bivalvar aparato a las 4 semanas y uso intermitente del mismo por otros 15 das; despus, vendaje o tobillera elstica por otro mes. Los de tercer grado se tratan con ciruga, reparacin de los ligamentos y cpsula, seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas, para despus iniciar su uso en forma intermitente y apoyo progresivo segn el caso.

ESGUINCE DE RODILLAGrados I y II: frula ortopdica en extensin, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulacin con apoyo parcial despus de 15 das en el grado I. Dejar la frula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III, requiere reparacin ligamentosa por artroscopa y/o abierta segn el caso.

ESGUINCE DE MUECASiempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren frula palmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21 das; en el grado II de 21 a 30 das. El grado III, reparacin quirrgica seguida de inmovilizacin externa de 4 a 10 semanas segn el caso.

ESGUINCE DE HOMBROLos grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro, por 3 a 6 semanas segn la edad del paciente. En el grado III, est indicada la reparacin quirrgica por artroscopa.

Datos cardinales de un esguinceSntomas Trauma indirecto Dolor Aumento de volumen Incapacidad funcional Signos Aumento de volumen Dolor a la palpacin Dolor movilidad Equimosis en esguinces grados II y III Inestabilidad en esguinces grado III

Tratamiento de Esguinces

FRACTURAS

Se define una fractura como la prdida o solucin de continuidad de un hueso , quepuede ser de origen traumtico o no traumtico. Esta ocasiona una lesin tisular compleja no slo en el tejido seo sino tambin en las partes blandas vecinas y est en proporcin directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patologa previa y a

La fractura no es simplemente la ruptura del hueso. Comprende otras variables como el estado fsico, fisiolgico y psicolgico de cada tambin un estado lesional paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma de estructuras individual para llegar al diagnstico integral e indicar el tratamiento blandas adecuado. (msculos, ligamentos, El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la tendones, mecnica y la biolgica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazn rgido para proteccin de rganos y sistemas fascias), vasculares y y una adecuada actividad fisiolgica y locomotora que est sujeta en nerviosas. forma constante a diversos esfuerzos. Desde el punto de vista biolgico, depende de una buena circulacin arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamacin y reparacin a travs de una serie de acontecimientos ordenados, simultneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfolgicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todava no bien conocidos, como es la formacin de hueso por estmulo del DNA a travs de protenas mensajeras. Por el contrario, un dficit circulatorio local como consecuencia de una grave lesin de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparacin tisular ms lenta o incompleta. Desde el punto de vista sistmico el tejido seo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc. Para llegar a un diagnstico integral en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada segn el caso, conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, regin topogrfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedi, recabar los antecedentes patolgicos y no patolgicos, principalmente los que tienen repercusin en el tratamiento y evolucin inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metablicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin. Los sntomas predominantes en la mayora de las fracturas de origen traumtico son: dolor, deformidad, crepitacin e incapacidad funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografa y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones clnicas pueden ser mnimas y pasar desapercibido el diagnstico en los primeros das. Por lo contrario, en aquellas desplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o Los sntomas cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su existencia: antecedente traumtico (aunque puede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitacin e incapacidad funcional. La radiologa confirma la existencia de la fractura y ofrece informacin que permite precisar sus caractersticas. Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamiento inmediato y ulterior.

complicadas con lesin de algn otro rgano, sistema o elemento anatmico, debemos investigar los sntomas caractersticos de cada estado patolgico. La exploracin clnica local y sistmica debe ser tan completa como lo permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurolgico y vascular. Los signos predominantes en una fractura de origen traumtico son: deformidad en volumen, longitud o alineacin de la regin o miembro fracturado, dolor a la palpacin o movilizacin de la regin afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitacin sea. Estos ltimos signos deben ser buscados slo en caso necesario y con sumo cuidado para no aumentar la lesin de partes blandas. En las fracturas en terreno patolgico y complicadas, captaremos el dao cutneo, a otros sistemas y los signos caractersticos de la patologa original. Todas presentan incapacidad funcional de distintos grados segn el hueso y tipo de fractura. Con la orientacin obtenida por la clnica, los estudios de gabinete y laboratorio son necesarios para llegar al diagnstico integral y estn orientados a la imagenologa y al laboratorio. Los estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones, son sin duda los ms importantes y primeros que deben realizarse; ellos, adems de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesin de partes blandas, la topografa, los trazos de fractura, el nmero de fragmentos, su desalojamiento y la presencia o no de patologa previa. En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patolgico, estar indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinmicas, con medio de contraste, tomografa lineal, axial computada, resonancia magntica, medicina nuclear o biopsia. Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, rganos o sistemas. En cuanto a los exmenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura en terreno patolgico e irn orientados a determinar la etiologa de la anormalidad original por lo que son muy variados segn el caso de que se trate. En los pacientes con fractura de origen traumtico, estos estudios servirn para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna patologa no diagnosticada as como para la valoracin preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirrgico. Con la informacin obtenida a travs de los estudios clnicos y de gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso. Existen mltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesin y que nos oriente hacia la teraputica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas. La primera clasificacin general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patolgico. La primera tambin se llama simple y se caracteriza por existir solamente lesin sea y de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio

ambiente. Las complicadas son las que se acompaan de lesin de algn rgano, sistema o elemento anatmico vecino. En terreno patolgico son aquellas en las que la prdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma. El objetivo del La segunda clasificacin que debemos aplicar es aquella que se refiere tratamiento integral de una al hueso, topografa, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, fractura oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al nmero persigue de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El adems de grado de desalojamiento, desde un tercio de dimetro hasta cabalgada lograr la consolidacin y mecnicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complemento existen otras clasificaciones de aplicacin especfica en del hueso roto, la cada regin, como por ejemplo en la epfisis prximal del hmero se recuperacin utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la regin completa del trocantrica del fmur, la de Tronzo. paciente: funcional, Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesin son poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por psicolgica, ocupacional y no proporcionar una gua teraputica. social.

TRATAMIENTO

Todo fracturado recibe Con el diagnstico integral obtenido despus de analizar todos los datos clnicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y tratamiento en tres etapas: en cada fractura indicar el tratamiento ideal que abarque tanto el en el sitio del manejo del hueso o huesos fracturados como del estado patolgico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe ser planeado accidente, en el hospital por el cirujano antes de llevarlo a cabo. (reduccin e inmovilizacin) El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidacin con morfologa y funcin normales, en el menor tiempo y el proceso de posible, para luego conseguir una rehabilitacin integral en todos sus rehabilitacin. Siempre deben aspectos. cuidarse las tres etapas. En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas: 1a. En el sitio del accidente 2a. En el hospital 3a. La rehabilitacin integral

EN EL SITIO DEL ACCIDENTEDespus de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si est en peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesin, se debe proceder a inmovilizar la regin afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser lo ms pronto posible en la posicin adecuada

segn la lesin y en la sala de urgencias se terminar de inmovilizar, se estabilizar el estado general del paciente y se llevarn a cabo los estudios complementarios. En resumen: Salvar la vida Cuidar la columna cervical Traslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITALEn esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas las fracturas y otro especfico de acuerdo a cada fractura. En el criterio general se incluyen: La reduccin de la fractura La inmovilizacin La rehabilitacin funcional Reduccin Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulacin, acortamiento y rotacin. En los nios se puede permitir, segn la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reduccin no anatmica, excepto de la rotacin y en las fracturas articulares. La reduccin puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas. Reduccin cerrada Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubierta cutnea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulacin y las partes blandas vecinas a la fractura; est indicada principalmente en nios con fracturas no articulares y en adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas. Reduccin abierta En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una reduccin anatmica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulacin local. Est indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en terreno patolgico. Reduccin mixta o mnima Es aquella en la cual con un instrumento a travs de una pequea incisin se complementa la reduccin por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una mnima lesin vascular. Est indicada cuando no se logra la reduccin deseada por maniobras externas, sobre todo de algn fragmento. Inmovilizacin Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la consolidacin, evitar mayor dao tisular y favorecer la rehabilitacin temprana del paciente. La inmovilizacin puede ser externa, interna, a distancia o percutnea.

Inmovilizacin externa Es la que se consigue por medio de traccin, aparatos circulares, frulas de yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijacin es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidacin y rehabilitacin funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en nios y en fracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el rea de la fractura. Inmovilizacin interna La inmovilizacin interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. Aplicada con indicacin, buena tcnica y experiencia tiene la ventaja de lograr una fijacin estable que favorece la consolidacin y rehabilitacin; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulacin sea local, se retardar la formacin de hueso o producir una pseudoartrosis. La indicacin del uso de la fijacin interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicacin de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en ms corto tiempo, pero slo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopdico con experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente ptimo. Los principios mecnicos que se utilizan en la colocacin de los implantes son compresin radial, axial, sostn, neutralizacin, frula interna, tirante, compresin bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecnico indispensable para obtener una consolidacin sana. Estos principios se aplican segn el caso a travs de implantes como tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaos, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos dimetros y fijadores externos. Fijacin a distancia Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y no acta como cuerpo extrao que favorezca la infeccin. Su mayor indicacin es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptacin y colaboracin del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones y poder cumplir con su funcin mecnica. Fijacin percutnea Es aquella en la que, despus de una reduccin por maniobras externas y a travs de una herida milimtrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y que puede realizarse en muchos casos como ciruga ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una proteccin externa parcial y la necesidad de contar en el quirfano con intensificador de imgenes. Su mejor indicacin es en fracturas metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los nios, avulsiones seas y en las de los huesos de pies y manos.

Despus de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolucin clnica. Es recomendable la movilizacin temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibiticos y proteccin antitetnica. En las fracturas complicadas o en terreno patolgico la teraputica complementaria ser de acuerdo con el caso.

Etapa de rehabilitacinLa rehabilitacin de un paciente fracturado debe ser lo mas rpida posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u seas, impedirn una rehabilitacin integral que dejar una incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, as como instrumental e implantes adecuados.

Tratamiento de las fracturas cerradas

FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumtico, las fracturas abiertas, tambin conocidas comoexpuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por el alto nmero de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o indirectos. Se define como fractura abierta, aquella prdida de continuidad sea en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. En la clasificacin de las fracturas abiertas, los parmetros ms importantes a tomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedi, el tiempo transcurrido entre la lesin y el

tratamiento hospitalario y el grado de lesin de las partes blandas del miembro afectado o de otros elementos anatmicos vecinos. Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en: Contaminadas Infectadas Complicadas La primera es la que tiene una evolucin menor a 6 horas; en ella hay contaminacin de la herida por grmenes del medio ambiente o del agente agresor. La segunda es la que tiene ms de 6 horas de evolucin; se caracteriza porque los grmenes se nutren y reproducen localmente. La tercera o complicada es aquella que se acompaa de otras lesiones en rganos, sistemas o elementos anatmicos vecinos. La clasificacin complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a la lesin de partes blandas. Las ms utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I, El primer objetivo en la que existe herida puntiforme; Grado II, moderada lesin de del tratamiento de partes blandas con mecanismo de lesin de dentro hacia afuera y una fractura Grado III, cuando existe amplia lesin de partes blandas, vasos y expuesta o abierta nervios. tiene como meta igualar las Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta condiciones locales de un centmetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes de una fractura no blandas. El 3 lo divide en dos: 3-A presenta lesin de partes expuesta evitando blandas extensas y denudacin del foco de fractura y 3-B cuando el posible se acompaa de lesin vascular que requiere de reparacin. La desarrollo de clasificacin de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un infeccin. Luego, grupo ms, el de amputacin parcial o total. A estas se siguen los clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio, el tipo principios de de trazo y el nmero de fragmentos. El estudio clnico y tratamiento como radiogrfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor si fuera una cuidado en la revisin cutnea, vascular y nerviosa. fractura cerrada.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que se presente la infeccin, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del mdico especialista con experiencia en esta rea, ambos objetivos pueden ser buscados desde un principio. Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento mdico y quirrgico sea considerado como una urgencia y lo ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia

La "cura descontaminadora" requiere, adems de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos, un cirujano experto en la ejecucin del acto quirrgico y del manejo total y seguimiento.

en el sitio del accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la inmovilizacin sin descubrir la lesin excepto que presente sangrado. El tratamiento comprende dos tipos de orientacin: mdica y quirrgica. El tratamiento mdico estar dirigido a estabilizar el estado general del paciente, incluida el rea sicolgica, a la proteccin antitetnica pasiva y activa y a la cobertura con antibiticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en un principio no utilizar antibiticos agresivos o de ltima generacin. El tratamiento quirrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsia as como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente: Tcnica quirrgica "Cura descontaminadora" Se tapona la herida con gasa estril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro afectado con jabn quirrgico y solucin salina isotnica. Quitando el tapn, se lava la herida manualmente con gasa estril, jabn quirrgico y abundante solucin salina retirando los cuerpos extraos. El cirujano y ayudantes con batas estriles y cambio de guantes, colocan los campos para dejar al descubierto slo la regin por operar. Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo de la piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mnimo posible segn lo permitan la regin anatmica y la lesin. Con irrigacin a presin y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y se reduce, dejando todos los fragmentos seos viables. Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximales y dos distales para inmovilizar el hueso dndole compresin, distraccin o la rotacin requerida segn el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma. Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estril y se procede a suturar las partes blandas. Este procedimiento est sujeto a variantes: A. Si la fractura es grado I (ver pgina 11) y tiene menos de 6 horas, la sutura puede hacerse por planos. Si tiene ms de 6 horas, slo uno o dos planos se reparan con suturas separadas. B. Si la fractura es grado II III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar slo la piel. C. Si la fractura es grado II III y tiene ms de 6 horas, se aconseja dejar la herida abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro das despus dependiendo de la evolucin. Lo anterior vara de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo, patologa sistmica, vascular o metablica, el grado y tipo de contaminacin. En caso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Los cuidados

postoperatorios sern los necesarios para mejorar el estado general, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 das segn la evolucin clnica, mantener miembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor, movilizacin temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algn tipo de fija cin externa. Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros das, de sntomas y signos de infeccin tanto clnicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quiz requiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistema musculoesqueltico, se debern llevar a cabo en las primeras semanas. El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primer caso, cuando ceda la inflamacin, la herida haya cicatrizado y no existan signos de inflamacin, se planea y lleva a cabo tratamiento quirrgico con fijacin interna. En el segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantiene hasta obtener la consolidacin de la fractura.

Tratamiento de las fracturas abiertas

LUXACIONES

Dentro de la ortopedia traumtica, las luxaciones son menos frecuentes que los esguinces y las fracturas, pero es importante fijar criterios diagnsticos y terapeticos para evitar las complicaciones y secuelas irreversibles que ocurren cuando el tratamiento no es correcto. Las luxaciones son mucho ms frecuentes en los adultos, porque es mayor la elasticidad de las partes blandas en los nios.

DEFINICION

Los pacientes (y a veces el mdico) generalmente no dan tanta importancia a una luxacin como la que conceden a una fractura. Esto se traduce en tratamientos incorrectos iniciales (por procedimientos no mdicos) cuyas consecuencias son muchas veces lamentables.

La luxacin se define como la prdida permanente de la relacin anatmica de las superficies articulares, generalmente debida a un movimiento con rango mayor al normal con una direccin fuera de lo anatomofuncional. Segn la prdida de la relacin anatmica, sta puede ser luxacin completa o parcial. Segn el tiempo puede ser aguda como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen das de evolucin y pasando las 6 semanas se denominan inveteradas. CLASIFICACIN Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxacin) y completas. Segn el agente productor o el mecanismo y su evolucin, se les califica como: Traumticas Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares. Complicadas Cuando adems de la prdida de la relacin articular existe lesin habitualmente vascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxacin. Patolgica Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mnimo en una articulacin con patologa previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las ms frecuentes. Congnita Aquella que se presenta por un defecto anatmico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuente es la articulacin coxofemoral. Recidivante o iterativa Es la que se presenta con mnimos traumas en forma repetitiva despus de haber sufrido una luxacin aguda en condiciones patolgicas no traumticas; cuando la reproduce el paciente por propio deseo, recibe el nombre de voluntaria. DIAGNSTICO El diagnstico integral de una luxacin debe hacerse despus de un estudio clnico y de gabinete completos. Los sntomas son el antecedente o no de trauma, dolor generalmente intenso localizado a la articulacin afectada, prdida de la morfologa y del eje anatmico e incapacidad El diagnstico de funcional. toda luxacin, parcial o Los signos clnicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes seas normales, completa, no debe jams movilidad muy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los limitarse a casos es necesario realizar una exploracin neurovascular distal completa. identificar la existencia de la Los estudios simples de rayos x en dos o ms proyecciones, nos ratifican la lesin y prdida de la ayudan a integrar el diagnstico final. relacin Los exmenes de laboratorio son necesarios slo cuando hay una patologa anterior y anatmica de las superficies para conocer el estado general de paciente. articulares. Siempre merece ser estudiada TRATAMIENTO para definir con precisin la El tratamiento de las luxaciones traumticas es la reduccin cerrada. Debe naturaleza del considerarse como una urgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con el problema y as paciente sedado o con anestesia general o regional. Las manipulaciones deben ser disear las suaves para impedir mayor dao a las partes blandas que sean motivo de lesin medidas de tratamiento y rehabilitacin que pueden ir ms all de la siempre reduccin.

agregada a inestabilidad posterior. La reduccin abierta slo esta indicada cuando hay interposicin de partes blandas o en lesiones abiertas o complicadas. Despus de ratificar la reduccin por estudios radiogrficos y segn la articulacin afectada, la inestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar el miembro afectado en posicin funcional durante tres a seis semanas, para permitir una cicatrizacin de los ligamentos y la cpsula articular y despus iniciar la rehabilitacin funcional que es indispensable. Las luxaciones ms frecuentes son la de la articulacin gleno-humeral, la acromioclavicular y la coxofemoral. De la primera se presentan las variedades anterior, por mucho la ms frecuente; la posterior es de difcil diagnstico y la superior y la erecta muy raras. Las maniobras ms empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la de Kocher (traccin del miembro, rotacin y aduccin) y la de Hipcrates, colocando el taln del explorador en la axila, traccin y rotacin; esta ltima no es recomendable por la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Posteriormente se debe hacer inmovilizacin con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los ancianos puede iniciar movilizacin progresiva despus de la segunda semana. Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con un cabestrillo, antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilizacin activa despus de diez a quince das. Cuando la luxacin es completa, la ruptura de los ligamentos acromioclaviculares requiere tratamiento quirrgico. La luxacin ms frecuente de la articulacin coxofemoral es la posterior. Clnicamente el miembro plvico afectado se encuentra acortado en aduccin y rotacin interna, requiriendo de reduccin cerrada, practicando traccin firme y sostenida con la cadera en flexin de 90 grados y posteriormente rotaciones hasta lograr la reduccin. Una vez lograda, la articulacin casi siempre es estable y en el postoperatorio se mantiene reposo en cama durante ocho a quince das, antiinflamatorios, ejercicios de Ante un nio reeducacin funcional y deambulacin sin apoyo con la ayuda de muletas por seis traumatizado, meses para evitar la necrosis avascular y la artrosis.

siempre recordar que el nio no es FRACTURAS EN NIOS un adulto pequeo. Su respuesta al trauma y sus Siempre que nos encontremos ante un nio traumatizado, debemos consecuencias recordar que "el nio no es un adulto pequeo". son diferentes de las del La respuesta del nio ante el trauma seo difiere de la del adulto en adulto. As, varios aspectos: las lesiones que afectan Alteracin del crecimiento las fisis La mayora de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento pueden llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionndose ocasionar en durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las ltimas, el nio la alrededor de los 21 aos, termina la etapa de crecimiento del individuo. detencin del Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detencin del crecimiento o crecimiento; o a nivel de la difisis o metfisis de los huesos largos deformidades estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento regionales y en la irrigacin de la fisis. lesiones diafisiarias o Tiempo de consolidacin metafisiarias La cura de las fracturas (consolidacin) en el nio es ms rpida que en pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de los huesos largos.

adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidacin. Remodelacin sea El nio goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: la capacidad de realinear espontneamente aquellos huesos que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos. La remodelacin sea est directamente relacionada con la carga a la que es sometido el hueso y la traccin que sobre este ejercen los msculos; un crecimiento asimtrico de la fisis corrige la deformidad resultante de una consolidacin inadecuada. Existen a su vez algunos factores que favorecen la remodelacin: entre menor sea el nio y ms cerca de la fisis est la fractura, mayor ser el potencial de remodelacin espontnea; las deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulacin adyacente, se corrigen en mayor grado que las angulaciones en otra direccin; las deformidades rotacionales no se corrigen espontneamente.

MECANISMO DE LA LESINSaber el mecanismo de la lesin nos ayuda a conocer la intensidad del dao seo y el grado de compromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. La fractura puede ser causada por un trauma directo, cuando el agente acta directamente sobre el hueso, o bien por un trauma indirecto, cuando el punto de aplicacin de la fuerza vulnerante es distante de la zona de la fractura, como sucede en la fractura supracondlea del hmero ocurrida a un nio que cae apoyando en el suelo la palma de la mano.

TIPO DE LESINDe acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser: Fractura completa Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyeccin radiogrfica se ven lesionadas las dos corticales. Fractura en rama verde Fractura caracterstica del nio en la que el hueso est roto en la superficie de tensin, pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresin. Fractura en botn Fractura ocasionada por fuerza de compresin axial en la que cede la cortical observndose un pequeo abombamiento de sta. Ocurre con frecuencia en la metfisis de los huesos largos de nios y ancianos, zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en proporcin al hueso cortical. Lesiones fisiarias Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrn ya conocido y por esta razn se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es la ms comnmente utilizada; se basa

en el mecanismo de lesin y el compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un pronstico con respecto al crecimiento.

DIAGNSTICOLos sntomas y signos que presenta el nio con fractura, son similares a los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontneo o provocado por la palpacin o movilizacin del rea lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del miembro afectado. Aparicin de equimosis o flictenas tardas. Crepitacin y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La bsqueda intencionada de crepitacin y movilidad anormal en el sitio lesionado est proscrita, ya que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario al paciente. El examen que constituye el diagnstico positivo por excelencia, es el suministrado por el estudio radiogrfico de la zona lesionada. Se deben tomar radiografas por lo menos en dos proyecciones, y en el nio es recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.

La inmovilizacin provisional y las medidas que se toman en el periodo comprendido entre el momento en que se produce la fractura y la atencin primaria encierran una gran responsabilidad . El pronstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras medidas de tratamiento y por eso su ejecucin tiene la mayor importancia. La mayor parte de las veces, las fracturas de los nios se manejan a travs de maniobras cerradas. Los procedimientos quirrgicos tienen indicaciones precisas. El futuro anatmico y funcional de un segmento afectado por fractura en nios es un asunto delicado y lo indicado es pedir la participacin del ortopedista.

TRATAMIENTOEl tratamiento de una fractura comprende bsicamente tres etapas: Tratamiento de emergencia o inmovilizacin provisional El pronstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en forma definitiva, por una mala o deficiente atencin en el periodo comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse la hemorragia de preferencia por presin directa. Se debe inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o frulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones cercanas al segmento lesionado.

Tratamiento definitivo Comprende la reduccin de la fractura y su inmovilizacin definitiva. Toda reduccin de una fractura debe ser practicada por un mdico con entrenamiento ya que si no se conoce el mtodo adecuado se pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. La reduccin se logra mediante maniobras cerradas o procedimientos quirrgicos. Las maniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se trate de una fractura en botn, en la que el desplazamiento de los fragmentos es mnimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en completas mediante

osteoclasia ya que tienden a reproducir la deformidad debido a la plasticidad biolgica de la cortical intacta. La gran mayora de las fracturas en el nio pueden tratarse mediante maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II. Los procedimientos quirrgicos en el tratamientos de fracturas en el nio, estn indicados en aquellas casos en los cuales los mtodos cerrados no permiten corregir la posicin de los fragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal. Readaptacin funcional Por mucho tiempo se ha considerado al nio como un ser con un poder de recuperacin espontneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina fsica y la rehabilitacin, como complemento teraputico de las fracturas. Es ms, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante. Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curacin de los tejidos y la tecnologa desarrollada en el campo de la medicina fsica, esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de las fracturas tanto en adultos como en nios. Una fisioterapia bien dirigida lleva a ms pronta recuperacin y aunque es cierto que algunas fracturas en nios no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los casos y cuando as se requiera, enviar al nio con el fisioterapeuta.

En el caso de nios fracturados, el mdico de primer contacto no habr detener la menor duda para tomar medidas de tratamiento inicial encaminadas al bienestar del paciente: el control del sufrimiento fsico del nio mediante inmovilizacin provisional y quiz algn medio analgsico y/o sedante. Simultneamente, siempre es recomendable buscar la participacin del especialista. As, los resultados del tratamiento definitivo y el pronstico sern favorables tanto en forma inmediata como futura. El nio tiene ms futuro que presente.

SNDROME DEL NIO MALTRATADO. DATOS ORTOPDICOS

El nio es considerado como uno de los seres ms indefensos. En las especiesinferiores, los cachorros en la mayora de las veces son cuidados y protegidos por el grupo. Los humanos no somos la excepcin. Sin embargo, cada vez con ms frecuencia se reciben en hospitales y servicios de emergencia, menores a quienes las personas que deberan de cuidarlos, los han agredido.

El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrs que lleva consigo y los problemas econmicos y de tipo psicolgico, hacen que el ms dbil de los integrantes de la sociedad sea agredido. Los menores de tres aos generalmente son el centro de la agresin por varias causas: su labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los dems y su estancia intradomiciliaria, aunque los nios mayores no quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual. Los mdicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en los menores, ya que con ms frecuencia se le encuentra en la prctica diaria. Se debe hacer nfasis en que el diagnstico no es sencillo, que los padres o familiares intentarn engaar al mdico y a las autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnstico errneo. El problema del nio maltratado es una situacin en que todos los mdicos, independientemente DEFINICIN de su especialidad, habrn de Lesiones fsicas, psicolgicas, de abandono, sexuales, causadas a participar. El un menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean. mdico general es quiz uno de los ms expuestos a esta problemtica. ANTECEDENTES Es indudable entonces la Aunque el maltrato de los nios ha estado presente en toda la necesidad de estar historia de la humanidad, fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey enterado de los integr una serie de lesiones fsicas y radiogrficas de difcil explicacin o que no concordaban con la historia clnica. En 1962 aspectos se denomin Sndrome del Nio Maltratado, nombre que perdura diagnsticos, sociales, morales y a la fecha. legales que implica En Mxico existen instancias gubernamentales que basadas en los el sndrome del derechos de los nios publicados en 1974, dan proteccin civil y nio maltratado. jurdica al menor, tales como la Procuradura de la Defensa al Menor, dependiente de la institucin denominada Desarrollo Integral de la Familia (DIF), ttulo que explica sus funciones.

DIAGNSTICOEl diagnstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clnico para sospechar y corroborar que los daos que presenta el menor son causados por los adultos que los cuidan. La mayora de las veces la historia que relatan los familiares no concuerda con los signos clnicos y radiogrficos y tambin frecuentemente los familiares entran en contradiccin al ser interrogados en forma independiente. Pueden existir uno o ms ingresos a hospitales pero no frecuentemente en el mismo nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto de vista

ortopdico es mas fcil reconocer el sndrome por medio de radiografas; sin embargo, los daos psquicos y sexuales son ms difciles de de mostrar. Por lo anterior debemos hacer nfasis en una historia clnica completa, con un interrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de la lesin relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clnicos.

DIAGNSTICO ORTOPDICO Y CUADRO CLNICOLas lesiones seas producidas a un nio maltratado, generalmente son en menores de 3 aos de edad, cuando el tejido seo es frgil y cuando adems los nios no son propensos a tener accidentes "naturales", ya que a esta edad generalmente se encuentran en su domicilio. Las lesiones seas pueden estar acompaadas de datos cutneos que van desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras. El nio es irritable y temeroso y adems con mucho recelo del medio ambiente. Bajo de peso y con estatura menor a la que debera tener cronolgicamente hablando (por debajo de la percentila 25).

MANIFESTACIONES RADIOGRFICASFracturas de difcil explicacin por su mecanismo (helicoidales o cerca de la metfisis) sobre todo en menores de 3 aos de edad. Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes. Levantamiento peristico en huesos largos y hematomas subdurales.

DIAGNSTICO DIFERENCIALPor las caractersticas arriba mencionadas debe hacerse la diferenciacin con algunas entidades clnicas que podran presentar una o ms de las caractersticas radiogrficas; la principal es la osteognesis imperfecta de tipo tarda ya que se pueden encontrar fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos estadios y con historia de mnimo trauma. Otros diagnsticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales), escorbuto (levantamientos peristicos y hematomas), raquitismo, osteomielitis, sfilis congnita. Estas entidades pueden tener algunos datos radiolgicos y clnicos similares al sndrome del nio maltratado. Como se puede ver, la certeza en el diagnstico es difcil por el nmero de entidades que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por alto.

MANEJO MDICO Y ORTOPDICO

Como todo traumatismo se debe manejar segn su intensidad y dao al sistema musculoesqueltico. El tratamiento podr inclur desde medios fsicos como son fro (hielo) o calor superficial, antiinflamatorios y analgsicos locales y generales, inmovilizacin, reducciones cerradas o quirrgicas, hasta posible fijacin con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura. Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto fsico sino atender tambin el dao psicolgico que pudiera existir.

MANEJO INTERDICIPLINARIOA nivel institucional, el sndrome del nio maltratado no debe circunscribirse a una sola persona, ya que como se ha explicado en el texto, las lesiones son mltiples, debiendo integrarse el equipo de tratamiento por un mdico pediatra, un ortopedista, un dermatlogo, un psiquiatra infantil, psiclogos y trabajadoras sociales. La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orgenes, ya sea una desunin familiar, una familia mal integrada o causas de tipo psicolgico del familiar etc.

ACTUALIZACIN LEGAL DEL MDICO ANTE EL SNDROMELas leyes en Mxico determinan castigo de crcel para los agresores y cmplices, as como tambin separacin temporal o definitiva del menor del grupo familiar agresor. De tal manera que para acusar a alguna persona de agresor de un menor, debe de establecerse con toda certeza el diagnstico. En caso de duda solicitar ayuda a trabajo social o directamente a la Procuradura de la Defensa del Menor (DIF).

POSTURA Y DOLOR

El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades ytanto en el hombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentes definiciones de postura y condiciones afines a ella.

DEFINICIONESPostura Es la situacin o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecnico no fatigante e indoloro. Es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio gravitatorio corporal.

Dolor postural Es un cuadro lgico secundario a funcionamiento anormal de la musculatura anterior y posterior que se conoce como insuficiencia vertebral. Insuficiencia vertebral Es la falla o incapacidad de una columna para desempear normalmente su biomecnica. Disfuncin en la insuficiencia Es la alteracin fisicomecnica de una columna que la hace incapaz de cumplir sus funciones. Estado de insuficiencia Es una condicin estructural o topogrfica alterada, sin sintomatologa. Enfermedad de insuficiencia Es la condicin estructural y topogrfica con cuadro clnico doloroso y por lo tanto es una inadaptacin de los elementos vertebrales que dan dolor

ETIOLOGAHace aproximadamente 12 millones de aos, el hombre inicia la posicin erecta cambiando con esto la biomecnica de la columna y de todo el sistema musculoesqueltico en general. La musculatura paravertebral tendr que realizar funciones de estabilizacin, hay aumento de presiones intradiscales, as como movimientos de cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y adems algo muy importante, es la aparicin de la curva en lordosis. En los miembros plvicos, la musculatura tendr que tomar funciones de mantener la posicin erecta en contra de la gravedad. Todos stos cambios y la inadaptacin a los mismos hacen que aparezca el dolor postural. El dolor postural, hablando de columna, se puede localizar en las regiones cervical, torcica o lumbar, as como tambin en otros segmentos corporales donde se produce dolor por una mala postura.

Postura por definicin es la figura, situacin o el modo en que est puesta una persona o cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quiz por eso en ocasiones, personas y mdicos no dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia como causa de problemas dolorosos diversos. Resulta esencial definir la etiologa del dolor calificado como postural. De este abordaje etiolgico depende el plan de tratamiento y los beneficios de las medidas que se tomen para resolver el problema.

Dolor postural en los nios En los nios, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran curvatura ciftica cervicotoracolumbar; al nacimiento y con el desarrollo del sistema nervioso y muscular, el nio presenta movimientos de extensin- flexin y otros de columna y extremidades. Hasta que el nio comienza a sentarse, la gravedad y el cambio de postura iniciarn la formacin de las curvaturas lordticas en la columna cervical y lumbar y mantendrn la cifosis torcica, curvaturas que estarn definidas en promedio a los tres aos de vida. Si existen alteraciones en el crecimiento y desarrollo del nio, habr factores que desencadenen dolor.

Otro factor determinante de defectos posturales en los nios, son las afecciones congnitas: Pie equino-varo Pie plano Pie cavo Metatarso primo varo Luxacin o subluxacin de la cadera Tambin de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza el nio para realizar necesidades fisiolgicas, como el defecar o comer ya que la gran mayora de stos (muebles de bao, mesas, sillas, etc.) son hechos para ser utilizados por adultos, por lo que los nios adquieren posturas incorrectas. Asimismo, cuando el nio inicia sus actividades escolares, es muy importante determinar sus agudezas visual y auditiva ya que si estas son deficientes, pueden traer como consecuencia que el nio adopte posturas inadecuadas; adems, deber disponer de los muebles necesarios y de acuerdo a la edad, para que as vaya formndose una cultura de buena postura, y evitar en lo ms posible la patologa dolorosa postural. Dolor postural en el adolescente Con el paso de los aos, existen cambios anatmicos que se han adquirido paulatinamente como son la formacin del ngulo de Ferguson, formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo de 30 grados el promedio y tomando como mximo 40 grados de inclinacin. Existen, adems del ngulo de Ferguson, las siguientes lneas: Lnea de sustentacin anterior: sta lnea se traza perpendicular a las plataformas de L3 y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por delante del sacro en el punto anterosuperior de S1; si sta distancia es mayor, puede tratarse de una columna inestable anterior. Lnea de De Sze: Para trazarla, tomamos como referencias al punto posterosuperior de L1 y al punto posteroinferior de L5, trazamos una lnea a travs de stos puntos; tomamos el muro posterior de L3 y medimos la distancia que hay entre la primera lnea trazada y ste muro, la cual debe ser de 2 cm. Lnea de sustentacin posterior: tomando como referencia al punto posterosuperior de L5 se deja caer en plomada. El otro punto de referencia es el vrtice posterosuperior de S1. Se toma la distancia que existe entre ste segundo punto y la lnea, debiendo ser de 1.5 a 2cm. Si existe un aumento en sta distancia podemos estar ante una columna inestable posterior. Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan alteraciones en el equilibrio de las fuerzas musculares y ello trae como consecuencia al dolor. En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las siguientes causas congnitas y/o adquiridas: pie cavo pie plano transverso pie plano longitudinal calcneo valgo o varo genu varo o valgo

coxa vara o valga asimetra de miembros plvicos basculacin plvica Existen otras etiologas igual de importantes que las anteriores y que son ms frecuentemente vistas como son: Postura de hipercifosis torcica, con los hombros adelante y la cabeza con columna cervical en flexin, lo cual se observa en las adolescentes en las que inicia el desarrollo y crecimiento de mamas y que tratan de ocultar por un falso pudor, por lo que es importante explicar que stos cambios son naturales y que deben de aceptarse como tales. Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna, secundarias a las actividades propias de los adolescentes: escolares, deportivas, recreativas, laborales, etc. Debe tenerse en cuenta, al igual que en los nios, que las prdidas de funciones auditiva y visual, as como los implementos inadecuados para realizar sus actividades, traern como consecuencia la alteracin en la postura. Dolor postural en el adulto En los adultos, adems de las causas que se presentan en nios y adolescentes, se agregan otros factores y/o causas como son: esfuerzo fsico profesional excesivo atrofia muscular por sedentarismo posiciones viciosas laborales labores con alto grado de vibracin Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros: edad, sexo, ocupacin, discrepancia en miembros plvicos, hiperlordosis lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el estrs, la ansiedad y la depresin, as como la drogadiccin y el tabaquismo, la multiparidad y alteraciones con dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso de implementos inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan la lordosis lumbar, alterando con sto la biomecnica lumboplvica, o los asientos que no cuentan con los soportes suficientes o las camas que son muy blandas o muy rgidas y que por lo tanto no cumplen con la funcin para la que fueron fabricadas. Tambin deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son diferentes a las de los pacientes con edades menores, por lo que se debe informar y ensear a que stas se realicen de la mejor manera. Un captulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya que secundario a sta existen alteraciones que pueden llevar a una mala postura y al dolor. Dolor postural en el anciano En la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los rganos y estructuras de la economa humana, incluyen tambin a la columna vertebral, presentando cambios en las curvaturas con una gran cifosis torcica, una hiperlordosis cervical o una gran flexin cervical y generalmente prdida de la lordosis lumbar, cambios que son secundarios a:

osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis) posturas incorrectas durante las etapas de vida anteriores alteraciones congnitas alteraciones traumticas, degenerativas, inflamatorias, etc.

CLASIFICACINLos defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos: posturas heredofamiliares posturas funcionales (hbito, entrenamiento, ocupacional, etc.) estructurales (dismorfognesis sea) por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumticas, infecciosas) psicgenas

EPIDEMIOLOGALas estadsticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopdica de la columna son problemas posturales. En una revisin de 1988-1993 realizada en el Hospital General de Mxico SSA, se encontr 84.1% de dolor lumbar con predominancia en el sexo femenino (78.3) y de ese porcentaje aproximadamente el 65% la causa fue postural, dentro de alguna de sus variedades. Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones dolorosas principalmente lumbar en EUA es de 75 a 100 billones de dlares anuales, con costos indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billones respectivamente. Asimismo, los das de incapacidad son 36 como promedio y la poblacin laboral suspende su actividad en 29% anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.

TRATAMIENTOEl tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y mantener un tratamiento de sostn, lo cual se lograr con las siguientes medidas: Reposo Medios fsicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de agua o parafina as como con diatermia o radiacin luminosa infrarroja. Tambin se puede aplicar calor profundo y sto se logra con: microondas, radiaciones electromagnticas de amplia variacin de frecuencia, ultrasonido, vibracin acstica. Medicamentos. Existen una gran variedad de medicamentos analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y otros como antidepresivos, los cuales debern ser utilizados racionalmente y de acuerdo a cada paciente. Dentro de los antiinflamatorios esteroideos estn: prednisona, prednisolona, dexametasona, parametasona, betametasona y 6 metil prednisolona.

Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar el tratamiento sintomtico segn la edad, la tolerancia, el tiempo de tratamiento y la respuesta. En ocasiones estn indicados los relajantes musculares: benzodiazepina, metocarbamol y carisoprodol Programa de postura. Se ensear al paciente cmo debe realizar sus actividades laborales, recreativas, etc, con posiciones adecuadas para evitar alteraciones secundarias a malas posturas. As por ejemplo, el uso de un banco de 25 cm apoyando un pie al estar en posicin erecta, nos evita la hiperlordosis lumbar. Programa de ejercicios de peso, aerbicos, de relajacin, de natacin y otros. Medios fsicos: cama dura, fajas, cors. Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios, mesabancos de acuerdo a cada paciente, soportes para pies, zapatos con tacones adecuados, anaqueles a alturas propias. Otras alternativas: TENS (estimulacin electrosensitiva), crioterapia a-70, acupuntura, medicacin alternativa.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia,tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos costos e incapacita a la poblacin laboral en un 29% con promedio de 36 das. Es una enfermedad biopsicosocial que deber ser atendida integralmente con los elementos fsicos, mdicos, de rehabilitacin y posturales adecuados para cada paciente.

DOLOR LUMBAR

Cuando el hombre adquiere la categora de Homo erectus, la columna vertebral y losmiembros plvicos y torcicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se ven sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensin como funcin principal. El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordticas, una cervical y una lumbar y una cifosis torcica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. Es as como la columna lumbar se constituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.

EPIDEMIOLOGA

El dolor lumbar denominado tambin "dolor bajo de espalda" es un padecimiento que En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se afecta ambos sexos menciona que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas en cualquier edad. Se ha calculado que industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a 8 de cada 10 80%. En la clnica de columna del Hospital General de Mxico se observ un 84.1% con dolor lumbar; correspondi el 78.3% al personas ha padecido dolor sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las ms diferentes lumbar alguna vez edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de en su vida. ocupaciones sin que sea regla absoluta que estn relacionadas con la industria pesada. Se ha informado su presencia en adolescentes, en atletas jvenes, odontlogos (al parecer Una tercera parte de relacionado con su trabajo), en trabajadores que manejan gras, todas las afecciones oficinistas, enfermeras, los que se exponen a vibraciones musculoesquelticas intensas y muchos otros ms. y reumticas est relacionada con Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dolor de espalda. dlares por ao, con una prdida laboral de 10 millones de das La frecuencia por ao; la incapacidad promedio es de 36 das y el 29% de la parece que aumenta poblacin laboral suspende sus funciones por esta causa. con las ocupaciones, as como con la El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% edad. (Hospital General de Mxico SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que El dolor de origen domine en el grupo de trabajo pesados. Representa no slo un vertebral suele problema clnico sino teraputico, laboral y econmico de la manifestarse en el mayor importancia. rea sacroiliaca, los

ETIOLOGAEs tan amplia la gama de problemas relacionados con la produccin de dolor lumbar, que se le considera como sndrome doloroso lumbar o sndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas ms frecuentes son:

Congnitas Aqu se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele, espina bfida, espondilolisis y espondilolistesis con gnitas, tropismo facetario, sacralizacin de la quinta lumbar y otras ms. El dolor debido a trastornos de los Traumticas discos Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apfisis transversas, intervertebrales est luxaciones uni o bifacetarias o intersomtica asociado con irritacin de las Infecciosas races nerviosas y es Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis pigena. por esto que se presenta generalmente en los dermatomas correspondientes a los nervios de las races sensitivas afectadas. Empeora si la raz nerviosa se estira cuando se

glteos y la parte posterior de los muslos. Frecuentemente est asociado con un espasmo reflejo de los msculos vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios de posicin.

Mecnico-posturales Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetra de miembros plvicos, basculacin plvica, otras. Inflamatorias Espondilitis postraumtica, pelviespondilitis anquilopoytica, discitis inflamatoria. Degenerativas Espondilartrosis, osteoartrosis. Metablicas Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia. Tumorales Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma mltiple, osteosarcomas, etc. Circulatorias Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrnseca en el canal raqudeo Hematolgicas Anemia de clulas falciformes, talasemia , enfermedad de clulas falciformes de hemoglobina C. Ginecolgicas Dismenorrea, fibroma uterino, retroversin uterina, otras. Urolgicas Litiasis renal o de vas urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales Psiconeurosis Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBARLa unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unin de dos vrtebras entre s, ms los elementos de unin como disco, ligamentos, cpsulas, etc; todos ellos tienen inervacin sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de stas estructuras puede ser el sitio en donde se origine o localice el dolor. La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensacin desagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial dao tisular que se describe en los trminos de la lesin". Existen diferentes mediadores que intervienen en la produccin de dolor como son los neuropptidos sustancia P y la CGRP (calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones son sealar la presencia de elementos qumicos o fsicos nocivos o desarrollar una baja respuesta al

umbral del dolor y liberar pptidos y otras sustancias neuromoduladoras, modulndose as el proceso inflamatorio y la reparacin del tejido. La transmisin del dolor depende de tres factores: la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y perifricos que exageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de un sistema de control (SNC). En stos tres elementos se basa la teora de las compuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entre transmisin no nociceptiva y las lneas aferentes nociceptivas, siendo la base la sustancia gelatinosa. Existen diferentes teoras en cuanto a la patognesis de la lesin nerviosa a nivel local, como son: La compresin de las races nerviosas. Existen diferentes autores que informan sobre la compresin por fragmentos discales u seos, y que son causa de lesin nerviosa. Tambin se ha encontrado que los nervios son muy sensibles a la compresin, presentando deformidades o alteraciones en su irrigacin, hasta llegar a la isquemia; tambin se han observado alteraciones como invaginacin de la mielina y desplazamiento a nivel de los ndulos de Ranvier. El flujo y aporte sanguneos. Cuando existe compresin nerviosa se ha visto que el flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresin altera el metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresin, siendo ms vulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbacin del dolor neurog nico con hipertensin venosa en pacientes con estenosis del canal raqudeo.

DIAGNSTICOAl paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido, lgico y razonado, para evitar que su problema pase a constituirse en algo crnico y rebelde al tratamiento. Para lograr sto se deber contar con: 1. Diagnstico exacto y preciso de la lesin 2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesin 3. Evaluacin de fases de disfuncin 4. Conocimiento de la historia natural de la lesin y 5. Entendimiento de la patologa y patomecnica. Los pacientes debern ser evaluados en los aspectos fsicos, social, emocional, etc. realizandles diferentes cuestionarios y exploraciones. En la exploracin fsica debern tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para sto ayudan la inspeccin, palpacin y percusin. Se evaluarn de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensin superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. As

tambin pruebas para evaluar la regin sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras. Los estudios de gabinete debern ser iniciados con placas simples en proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, estando el paciente de pie y descalzo. A continuacin, se podrn solicitar radiografas dinmicas, mielografas, tomografa lineal, tomografa computada y resonancia magntica; de ser necesario, gammagrafa sea. Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, debern ser solicitados de manera razonada y de acuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio es la electromiografa para determinar el grado de lesin nerviosa y poder hacer un pronstico en cuanto al grado de recuperacin esperado.

Una responsabilidad importante para el mdico es el diagnstico anatmico, funcional y etiolgico de la lumbalgia porque es la base del diseo de un plan de tratamiento, adems de las implicaciones legales, laborales y psicolgicas que extraa el dolor lumbar. El manejo del dolor lumbar comprende tantas facetas particulares que debe siempre ser un conjunto de medidas orientadas a cada enfermo. Sin duda hay lineamientos generales pero el tratamiento siempre deber ser individualizado.

TRATAMIENTOSe deber individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el padecimiento es agudo o crnico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesin. En la fase aguda se debern indicar reposo, antiinflamatorios, analgsicos y relajantes musculares y de pendiendo de la causa, se indicarn otras medidas. Dentro del tratamiento medicamentoso el uso de cido acetil saliclico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y otros est documentado, as como tambin los relajantes musculares del tipo diazepam y algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros que los rechazan, por lo que su uso deber ser de acuerdo a la experiencia y criterio propios. El uso de soportes y cors en algunos pacientes darn resultados altamente satisfactorios, as como el uso de implementos para las diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas.

Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra el programa de educacin para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayude a s mismo. Este programa deber contar con ejercicios de piso, de natacin, aerbicos (bicicleta, caminata, bajo impacto), de relajacin y un programa de posturas. Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, las corrientes interferenciales, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). La acupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no por charlatanes, darn resultados alentadores. El tratamiento quirrgico estar indicado en pacientes con compresin nerviosa, con sintomatologa rebelde al tratamiento con servador, o que presentan alteraciones

sensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistir en descomprimir el tejido neural y mantener estable la columna vertebral. Existen en la actualidad procedimientos quirrgicos de invasin mnima, como la aplicacin de quimopapana por va percutnea, la disquectoma percutnea manual o automatizada, la disquectoma laparoscpica y la aplicacin de esteroides intradiscales por va percutnea, siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo de problemas.

CLNICAS DEL DOLORSabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patologa aguda a una crnica. Puede convertirse en una enfermedad de difcil tratamiento, rebelde a muchas de las indicaciones mdicas, afectando con sto de forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, por lo que la implementacin de clnicas especializadas en el tratamiento del dolor deber ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrn todos los especialistas involucrados en sta patologa, para as dar la mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la sintomatologa dolorosa lumbar.

El enfoque sistemtico para establecer el diagnstico diferencial y lareevaluacin repetida en el curso del problema doloroso lumbar contribuir siempre a cimentar de manera slida el programa teraputico, muchas veces cambiante.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es un sndrome de importancia para todos los mdicos que tratanpacientes de edad media y avanzada. Predomina en la mujer en proporcin de 8:1; la padece el 15% de las mujeres mayores de 65 aos y el 30% de las mayores de 75 aos presenta alguna fractura como complicacin de este padecimiento. De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad, caracterizado por disminucin de la masa sea y aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en la actualidad existen alrededor de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento en EUA y el nmero de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones (ms de 250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000 del tercio distal del antebrazo).

El trmino osteoporosis implica un padecimiento caracterizado por reduccin de El mximo de masa sea se obtiene alrededor de la tercera dcada la masa sea o de la vida y est relacionado con la raza, el sexo, la nutricin, la atrofia del tejido actividad fsica y el estado de salud. La masa sea mxima es 30% mayor en el sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir esqueltico. Aunque las de los 35 aos, la masa sea disminuye gradualmente cada ao, causas son como un proceso natural asociado a la edad. mltiples, existe un denominador El principal factor de riesgo, adems del sexo femenino, es la menopausia prematura o la inducida quirrgicamente, adems de la comn de factores capaces existencia de ancestros caucsicos u orientales, la complexin delgada, los antecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y de producir el la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayor prdida de masa sea dficit y de factores de debido al aumento en la degradacin de los estrgenos. La ingesta riesgo para excesiva de alcohol disminuye en forma directa la funcin desarrollar y osteoblstica. padecer el El diagnstico diferencial incluye una serie de entidades nosolgicas problema. que pueden simular o producir osteoporosis. Adems de la primaria El calcio, o involutiva, se incluyen las endocrinopatas, las neoplasias, los adems de su padecimientos hematolgicos, las alteraciones mecnicas, los papel en el padecimientos de la colgena o metablicos, las alteraciones desarrollo de la nutricionales y la osteomalacia. estructura sea, tiene diversas funciones LA IMPORTANCIA DEL CALCIO metablicas no La estructura sea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y relacionadas directamente con acta como reserva de calcio. El calcio es esencial para diversas el hueso. Las funciones del organismo, incluyendo la de mantener la rigidez o necesidades de firmeza del hueso. Durante los aos de crecimiento, el organismo utiliza calcio para desarrollar la estructura sea adecuada y almacena calcio aumentan en particular las reservas necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente durante los aos de crecimiento, los estrgenos se encargan de evitar durante la adolescencia y la que el organismo haga uso de las raquticas reservas de este elemento para su necesidades orgnicas y despus de la menopausia, menopausia. Hay otros factores cuando los estrgenos ya no existen para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del calcio existente en el hueso. Si que no deben olvidarse por su bien es cierto que el calcio no puede evitar la prdida gradual de participacin en masa sea despus de la menopausia, tambin lo es que puede el disminuir el riesgo de fracturas manteniendo la calidad de hueso aprovechamiento existente. En general, un nio requiere de 400 a 700 mg. de calcio del calcio y el por da hasta la adolescencia, cuando el hueso crece rpidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven disminuye efecto a 1,000 mg. En la mujer despus de la menopausia el requerimiento vigorizante sobre aumenta a 1,500 mg. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche la estructura sea: la vitamina y sus derivados, sardinas con espinas, vegetales hervidos como el D, los estrgenos brcoli y espinacas principalmente; la tortilla tiene en algunas y la actividad regiones del pas un buen contenido de calcio, aunque poco fsica. aprovechable.

EL PAPEL DE LA VITAMINA DLa vitamina D acta para aumentar el uso adecuado del calcio por parte del organismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D o bien de la exposicin al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45 minutos al da, ya sea directa o indirectamente. En Mxico la falta de vitamina D como factor en la gnesis de la osteoporosis es de escasa importancia.

INFUENCIA DEL EJERCICIOEl hueso, al igual que los msculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en la actividad fsica, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructura sea fuerte. Tambin se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducir a amenorrea responsable de la disminucin del contenido mineral del hueso, mismo que predispone a fracturas por estrs en algunas deportistas. Por lo anterior, es recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir alteraciones en los ciclos mestruales. En trminos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquel moderado, que se efecta en forma regular y con carga de peso como lo es la caminata de 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es conveniente que el mdico recomiende el programa adecuado a cada paciente, dependiendo de sus actividades fsicas habituales, su condicin fsica y su preferencia personal.

PAPEL DE LOS ESTRGENOSEn general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrgenos previene la aceleracin posmenopusica de prdida sea y reduce la incidencia de fracturas.

DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSISPor todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnstico temprano de este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factores predisponentes y de riesgo. Es importante medir los ndices de osteoformacin como son la determinacin del calcio, fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina sricos y urinarios, as como ndices de osteodestruccin como son la relacin calcio-creatinina en orina y la excrecin urinaria de hidroxiprolina. El mejor mtodo cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es la medicin de la masa sea. Las tcnicas que ms utilidad tienen son la tomografa axial computarizada cuantitativa y la densitometra de doble fotn; ambas son capaces de detectar una disminucin hasta 24% de la masa sea, pero es ms sencilla, rpida y econmica la segunda.

TratamientoEjercicio Es necesario establecer un programa de rehabilitacin con ejercicios para estiramiento y fortalecimiento de la columna tracolumbar, as como de ejercicios con carga de peso como es la caminata. Se recomienda una hora 2 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para obtener la exposicin a los rayos ultravioleta que generan la produccin de vitamina D. Calcio El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis es controversial y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios estudios indican que la ingesta de calcio en la mujer premenopusica es generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en la postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al da. La biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su absorcin y excrecin. La absorcin es favorecida por la vitamina D, el cido ctrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de oxalatos encontradas en algunos vegetales como la espinaca y el perejil; la absorcin del calcio requiere del medio cido gstrico y como las formas ms comn de administrar lo es el carbonato, no siempre se disuelve y absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer ventajas sobre el carbonato. Estrgenos La terapia substitutiva con estrgenos previene el aumento postmenopusico de la prdida de masa sea. Un estudio reciente mostr que la ingesta de estrgenos durante 17 aos logr disminuir la frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirm su efecto en la disminucin del nmero de fracturas de cadera. Las mujeres tratadas con estrgenos mantienen mejor la masa sea; el efecto del tratamiento estrgenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 aos siguientes a la menopausia. Calcitonina Es un pptido que inhibe la absorcin sea osteoclstica. Varios estudios han demostrado que la administracin diaria o alterna de calcitonina en la osteoporosis posmenopusica puede aumentar el calcio orgnico total, el volumen seo de la cresta ilaca y el contenido mineral seo de las vrtebras lumbares y de la difisis femoral. Todo parece indicar que la efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los estrgenos y que bastan 50 unidades cada tercer da en lugar de las 100 diarias utilizadas hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado. El calcio, la vitamina D, los estrgenos y la calcitonina pueden mantener la masa sea pero cuando es necesario aumentarla en los casos severos de osteoporosis, se requiere de los medicamentos que en la actualidad se encuentran reservados para uso experimental, como son el fluoruro de sodio que indudablemente aumenta la masa sea, pero parece producir un hueso de calidad deficiente. Por otro lado, los bifosfonatos son substancias que evitan el balance seo negativo y as contribuyen a la prevencin de la osteoporosis.

Factores asociados con los sndromes osteopnicos y

osteoporticosGenticos: Estilo de vida: tnicos, historia familiar positiva, constitucionales. tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, nuliparidad, actividad fsica excesiva (inductores de amenorrea), menopausia precoz, menarquia tarda. intolerancia a la leche, ingestin deficiente de Ca, hbitos vegetarianos, ingestin excesiva de protenas. anorexia nerviosa, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, diabetes tipo I, problemas digestivos, osteognesis imperfecta, mastocitosis, artritis reumatoide, nutricin parenteral prolongada, prolactinoma, anemia hemoltica. reemplazo hormonal tiroideo, glucocorticoides, anticoagulantes, litio, quimioterapia, tratamiento hormonal agonista de la hormona liberadora de gonadotropina o antagonista, anticonvulsivos, uso crnico de anticidos ligadores de fosfatos, tetraciclina a largo plazo o repetido, diurticos asociados con calciuria, derivados fenotiaznicos, ciclosporina A.

Factores nutricionales: Enfermedades:

Frmacos:

TUBERCULOSIS SEA Y ARTICULAR

En orden de frecuencia, la tuberculosis extraarticular Es el conjunto de manifestaciones patolgicas secundarias a la lesin se localiza en de las estructuras seas y articulares del aparato locomotor por el bacilo la columna tuberculoso. En la tuberculosis osteoarticular slo se han encontrado vertebral, la Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo tuberculoso es un germen rodilla, aerbico, cido alcohol resistente, cuya mul tiplicacin es lenta (10 a 20 extremidades horas). superiores, pie, tobillo y cadera. La HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS implantacin del bacilo determina el polimorfismo del cuadro clnico.

Etapa inicial Corresponde a la penetracin y a la fijacin del bacilo de Koch en el organismo virgen (areo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto est representado por el complejo primario: chancro de inoculacin, ganglio satlite y linfticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda clnicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con una hipersensibilidad a la tuberculina. Etapa secundaria Ocurre enseguida o despus de un intervalo variable. Se trata de una diseminacin hematgena, a partir del complejo primario o por una reinfestacin, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el nio y el adulto joven, presentando episodios de bacilemia. Etapa terciaria Se presenta tardamente en ocasin de una reinfestacin, contaminan