PROGRAMA NACIONAL DE

CONTROL DE LA TUBERCULOSISMANUAL DE ORGANIZACIN Y NORMAS TCNICAS

2005

SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

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PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MANUAL AO 2005 - Situacin Epidemiolgica de la Tuberculosis en Chile. - Estructura y Organizacin del Programa de Control. - Actualizacin de Normas Tcnicas Norma General Tcnica N82 Aprobada por resolucin exenta N 444 del 4 de agosto de 2005, Ministerio de Salud, ChileMINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

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La elaboracin de esta nueva edicin del Manual del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, ha sido efectuada bajo la responsabilidad de las personas que se indican. Coordinador: Dr. Manuel Ziga G. Comit Editorial: Dres. Manuel Ziga, Pedro Valenzuela, Victorino Farga y Alvaro Yez. E.U. Marta Rojas

AUTORES, COLABORADORES E INTEGRANTES DE COMISIONES DE TRABAJO Carlos Pea Victorino Farga Ricardo Seplveda Fernando Tabilo Marta Rojas Andrea Luna Rosario Lepe Carlos Carrasco Pedro Valenzuela Ingrid Heitman Alvaro Yez Manuel Ziga Rodrigo Soto Maritza Velasco Ivn Nakousi Paulina Ramonda

CAPTULO ACTIVIDADES DE ENFERMERA Marta Rojas Mnica Muoz Patricia Gatica Loreto ORyan Victoria Pickett Zulema Torres Alejandra Galiano CAPTULO TBC/VIH SIDA Carlos Pea Anabella Arredondo lvaro Yez CAPTULO TBC INFANTIL Carlos Casar Guillermo Soza

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INDICE

Pg. Presentacin 7 Prlogo 9 Captulo I 11 La Tuberculosis en Chile: Anlisis de Situacin Captulo II 31 Programa de Control de la TBC: Objetivo, Cobertura, Estructura y Funciones Captulo III 47 Normas de Prevencin de la Tuberculosis Captulo IV 57 Normas de Localizacin de Casos y Diagnstico Captulo V 65 El Laboratorio en el Programa de Control de la Tuberculosis Captulo VI 75 Noticacin de TBC Captulo VII 79 Normas para el tratamiento de la tuberculosis Captulo VIII 95 Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis asociada a VIH/SIDA Captulo IX 105 Normas de Tuberculosis Infantil Captulo X 119 Actividades de Enfermera en el Programa de Control de TBC Captulo XI 135 Normas de Programacin y Evaluacin Captulo XII 157 Sistema de informacin, registros y formularios del Programa de Control de la Tuberculosis Captulo XIII 185 Normas de Bioseguridad en TBC

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PRESENTACIN

Durante gran parte del siglo XX, la tuberculosis fue en Chile un problema de extrema gravedad, similar a lo observado en otros pases de Amrica Latina y en particular de la Regin Andina. A partir de la creacin del SNS (1952) y de la implantacin del actual Programa de Control (1973) se registra un proceso de sostenida reduccin y control de le endemia. En el ao 2000 se inicia en Chile la primera etapa de un proceso avanzado de Control de la Tuberculosis que debe conducir a la eliminacin de esta enfermedad del territorio nacional en plazos previsibles, no muy lejanos. Los progresos obtenidos en la reduccin de la morbilidad, en particular en los ltimos aos y la consolidacin y reconocimiento de los resultados alcanzados, nos permiten aspirar a metas an ms exigentes, lo que implica ajustes del actual programa e incremento de recursos. Se pregunta con razn si es factible un programa de eliminacin de la Tuberculosis en un pas tercermundista. Al respecto, cuatro pases del mbito latinoamericano: Costa Rica, Cuba, Uruguay y Chile, considerados por OPS/OMS como pases de baja prevalencia, han constituido un grupo que pretende alcanzar los objetivos de eliminacin, en etapas sucesivas. Pensamos que todos ellos lo lograrn, Chile incluido, para benecio de sus poblaciones y la necesaria elevacin de su nivel de vida y de salud.

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PRLOGO

Con la publicacin de esta nueva edicin de las Normas Tcnicas y de Organizacin del Programa Nacional de Control de Tuberculosis, el Ministerio de Salud da cumplimiento a una de las condiciones que los Organismos Internacionales de Salud establecen como requisitos bsicos para los Programas de Control. En efecto, la existencia de un Manual Tcnico de estas caractersticas a nivel de todas las unidades operativas de base de la Organizacin de Salud Pblica, asegura la disponibilidad de una herramienta de trabajo indispensable. Esto es vlido tanto para el personal de los servicios primarios como para los equipos del nivel intermedio que deben orientar las actividades en las reas de responsabilidad tcnica de sus correspondientes Regiones y Servicios de Salud. Se reconoce adems que estos manuales deben ser necesariamente renovados y actualizados peridicamente. El grado de avance logrado por el Programa Nacional de Control, expresado en sostenidas tendencias declinantes de la morbilidad y de la mortalidad, nos han permitido llegar, en el ao 2000, al llamado Umbral de la fase de eliminacin de la Tuberculosis , determinado por acuerdo internacional por la tasa 20 por cien mil para la TBC en todas sus formas. Haber alcanzado esta meta constituye un motivo de satisfaccin por lo obtenido y, al mismo tiempo, de preocupacin por las nuevas tareas que es preciso cumplir para aanzar estos resultados y continuar avanzando hacia las siguientes metas jadas por el programa: a) Eliminacin avanzada para los aos 2008 a 2010 (Tasa 10 x 100.000). b) Eliminacin de la TBC como problema de Salud Pblica para los aos 2018 , a 2020 (Tasa 5 x 100.000). Se debe enfatizar que el cumplimiento de esta meta, colocar a Chile en el mismo nivel que actualmente ostentan unos pocos pases desarrollados (Australia, Canad, Estados Unidos, Noruega, Suecia).

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Para asegurar el cumplimiento de estos objetivos ser necesario mantener las condiciones universalmente reconocidas como bsicas para el desarrollo de un Programa de Control de la Tuberculosis autnticamente exitoso, tales como gratuidad de todas las acciones, sean estas preventivas, como localizacin de casos pulmonares basados en el tamizaje en consultantes y la conrmacin diagnstica por el estudio bacteriolgico de expectoracin, tratamiento con esquemas normados, de administracin bajo directa supervisin, que permite alta eciencia y ecacia as como prevencin de la multidroga resistencia. Para estos efectos se requiere de un abastecimiento suciente y regular de insumos de laboratorio y radiolgicos, productos biolgicos y medicamentos antituberculosos. De acuerdo a lo establecido en la nueva legislacin, que regula las modalidades de ejecucin de las actividades de Salud Pblica, los niveles responsables de la Autoridad Sanitaria y los dirigentes superiores de los Servicios de Salud, tendrn un rol fundamental que desempear para dar completo cumplimiento a las disposiciones precedentes. El Ministerio de Salud est dispuesto a asumir estos compromisos y a otorgar el apoyo administrativo necesario para asegurar la continuidad y perfeccionamiento del programa hasta lograr las metas sanitarias sealadas. Convoca a los funcionarios de todos los niveles que tienen responsabilidad en este programa a continuar sus esfuerzos para coronar con xito la misin, es decir, para eliminar denitivamente de Chile a la Tuberculosis como problema de Salud Pblica.

Ministerio de Salud

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CAPTULO I LA TUBERCULOSIS EN CHILE: ANALISIS DE LA SITUACIN

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1. Situacin EpidemiolgicaEn el ao 2003, la tasa de morbilidad por tuberculosis, en todas sus formas (TBC-TF), fue de 18.4 por cien mil, la ms baja histricamente registrada en Chile. La incidencia de morbilidad de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa directa positiva (TBC-BK+ (D)) tambin descendi: 8.1 por cien mil. Lo anterior signica que la morbilidad total por tuberculosis ha descendido de 52.2 por cien mil en 1989 a 18.4 en el ao 2003, en tanto que la TBC BK + (D) se reduca de 24.2 a 8.1 en el ltimo ao. En perodo similar (1989 2002), la mortalidad descendi de 5.9 a 2.0 x 100.000. Para una correcta valoracin de estos resultados, tener presente que el indicador Casos Nuevos TBC TF es considerado desde el punto programtico como , el ms adecuado para calicar la evolucin de la situacin epidemiolgica. Los signicativos avances en el control de la tuberculosis obtenidos a partir de 1990, que se objetivizan en un descenso de la morbilidad del -7.8% anual en el decenio (1990 1999), permitieron al Programa de Control de la Tuberculosis (PCT), postular el objetivo de alcanzar la eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica . La primera etapa del Programa de eliminacin, cuya meta, denominada umbral de eliminacin (Tasa TBC TF de 20 x 100.000) fue alcanzada el ao 2000. En el grco 1, se comparan las tendencias de la morbilidad (todas las formas), registradas en los decenios 1981 1990 y 1990 1999. La diferencia de la declinacin de las tasas es evidente: en el primer decenio es de 3.1% anual y en el segundo de 7.8%.

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Grfico 1 TENDENCIA DE LA MORBILIDAD POR TBC (todas las formas) DECENIOS 1981 - 1990 Y 1990 - 1999. CHILE100 90 80

AO 1980 1985 1990 1995 2000

N 8.523 6.645 6.151 4.150 3.021

TASA 76,8 55,0 46,9 29,2 19,9

70 60 50 40 30

20 R2 a b 101981 85 90 95 2000

1981-90 1990-99 0.86 0.96 64.86 48.01 - 0.0307 - 0.0775 (- 3.1%) (- 7.8%)

Como etapa intermedia, se estableci la meta eliminacin avanzada (tasa 10 x 100.000) para el ao 2008 2009, la que ha sido incorporada por el Ministerio de Salud como uno de los Objetivos Sanitarios a alcanzar en el decenio 2000 2010. La meta nal, denominada Eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica se obtendr cuando se alcance la tasa de 5 por 100.000 para todo el pas. De acuerdo a lo previsto por el programa, esta meta, como promedio nacional, podra cumplirse antes del ao 2020. Para una adecuada valoracin de los resultados alcanzados y las perspectivas futuras, incluyendo la posibilidad de lograr la eliminacin, es necesario analizar los principales hitos evolutivos de la endemia, para lo cual se dispone de informacin sistemtica de mortalidad desde 1903, de morbilidad (TBC, todas las formas) desde 1971 y de TBC pulmonar bacilfera desde 1981. En la primera mitad del siglo pasado las tasas de mortalidad oscilaron entre 230 y 300 x 100.000 habitantes, (Tabla 1). En toda la etapa pre-quimioterpica (hasta 1950), mientras en los pases europeos la TBC se encontraba en franca declinacin, en Chile se mantuvo estable en altos niveles (en meseta) e incluso aument su participacin en la mortalidad general, de 8,1% en 1917 al 13,1% en 1949. Se estima que las tasas anuales de morbilidad (en todas las formas) debieron ser superiores a 600 x 100.000, por lo menos hasta nales de la dcada de los cuarenta. En otras palabras, el pas se encontraba an en la fase epidemiolgica llamada de transicin con morbilidad y mortalidad , elevadas, acentuada letalidad, con poblacin altamente tuberculizada e infeccin temprana. En 1950 51, el 65% de la poblacin menor de 18 aos era tuberculino positiva.

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Esta severa situacin epidemiolgica ubicaba a Chile entre los pases ms afectados por la TBC, a nivel mundial, an en comparaciones restringidas a pases del mbito latinoamericano. A partir de la dcada de los cincuenta la situacin se modica sustancialmente en relacin a la mortalidad que desciende de 234 x 100.000 en el quinquenio 1943 47 a 65.7 de tasa quinquenal para 1953 57.Tabla 1 MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS. CHILE 1903 - 2002AOS 1903 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 N 7915 9739 9342 11229 11952 9282 4302 2569 1355 660 274 318 308 TASAS 260.5 291.0 247.2 253.7 235.4 148.0 53.2 27.4 12.2 5.0 1.8 2.1 2.0

En 1948 la tasa de mortalidad era de 220.8 x 100.000, en 1950 de 154.8, en 1970 de 27.4 y en el 2002 de 2.0 x 100.000, menos de la centsima parte del ao inicial de comparacin. En la primera etapa, de descenso acentuado, dcada de los 50, la reduccin de la mortalidad alcanzada en Chile fue muy similar a la observada en pases desarrollados en ese mismo perodo. En Chile, de 1951 a 1960, el descenso fue del 10,3% anual en tanto que en Suecia, Finlandia y Austria la reduccin alcanzaba al 12.0, 10.4 y 8.5%, respectivamente. Estos xitos se atribuyen a dos rdenes de factores: el descubrimiento de frmacos antituberculosos ecaces y la creacin del Servicio Nacional de Salud (en 1952) que hizo posible su utilizacin gratuita en escala nacional con adecuada cobertura de la poblacin. Se reconoce as que el xito en TBC se debe a su abordaje como problema de toda la poblacin, de grupos, de comunidades, es decir, de medicina pblica y no como una sucesin o acumulacin de hechos clnicos . Como resumen de los hitos epidemiolgicos y operacionales de mayor relevancia en la evolucin de la endemia, se sealan los siguientes: En la dcada de los cincuenta los hechos ms importantes en cuanto al control de la TBC fueron la introduccin de la quimioterapia especca y la vacunacin con BCG de recin nacidos y escolares mediante campaas masivas que fueron seguidas por programas regulares de alta cobertura. En la dcada de los sesenta se mantuvo la tendencia al descenso de la mor-

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talidad y de la morbilidad, pero menos acentuado que en el decenio anterior. Slo en los aos nales de este perodo se introdujeron las medidas destinadas a evitar la autoadministracin de medicamentos y la monoterapia. Tambin en este perodo se increment la utilizacin de la bacteriologa en las actividades de control de la TBC y la pesquisa de casos se orient a la localizacin de casos en consultantes sintomticos respiratorios. Por otra parte, a nes de los aos sesenta ya se haba organizado en Chile un sistema de tratamiento ambulatorio supervisado (DOT), que en los aos siguientes fue complementado con un esquema de quimioterapia abreviada (DOTS). La informacin sistemtica disponible a partir de 1981 sobre la condicin bacteriolgica de los casos detectados, ha permitido establecer que la morbilidad por tuberculosis pulmonar con examen de esputo directo positivo (TBC BK+ (D) ha declinado constantemente a un ritmo superior al 7% anual. Esta informacin reviste particular inters para la calicacin de la evolucin epidemiolgica de la enfermedad puesto que los casos pulmonares nuevos con baciloscopa positiva constituyen la autntica raz de la endemia. Sin embargo, por comprensibles razones prcticas se preere utilizar como indicador bsico para medir el progreso del programa de control (o de eliminacin), la tasa de morbilidad por TBC en todas las formas.Tabla 2 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS FORMAS Y PULMONARES BK + (D) CHILE, 1981 2003 (Tasas x 100.000)AOS 1981 1985 1989 1994 1999 2003 TBC TODAS FORMAS Nmero Tasas 7337 65.0 6645 55.0 6728 51.9 4138 29.5 3420 22.8 2908 18.4 TBC PULMONAR BK + (D) Nmero Tasas 4519 39.9 3500 28.9 3216 24.9 1951 12.1 1497 10.0 1283 8.1

(Nota: Slo a partir de la dcada de los noventa se depura la noticacin de casos BK+ (D) separando sistemticamente casos nuevos y antiguos).

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Para efectos de comparaciones internacionales y para un adecuado seguimiento de la endemia en el pas, es necesario tener presente que la validez de esta informacin est condicionada y a veces limitada, por la calidad efectiva de los sistemas de registro y de bsqueda de casos, la cobertura y calidad de la red de laboratorios de diagnstico, y sobre todo, por la continuidad y eciencia de los programas de control. Al respecto se debe considerar como factor determinante de los buenos resultados alcanzados en nuestro pas, que entre los aos 1971 y 1973, se estudi y puso en prctica el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, vigente hasta nuestros das. Este Programa estableci la noti-

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cacin obligatoria de los casos de TBC, la integracin de las acciones bsicas de control en la red de atencin primaria, la localizacin de casos mediante la bacteriologa y la aplicacin del tratamiento gratuito directamente supervisado, poliquimioterpico y abreviado, incluyendo rifampicina, en todo el pas, despus de la realizacin de ensayos operacionales satisfactorios. La evolucin de otras caractersticas epidemiolgicas de la morbilidad por tuberculosis, ratica el diagnstico de tendencia declinante. En particular la distribucin por sexo y edad responde al patrn esperado en estos casos, que se expresa en el desplazamiento de la incidencia hacia grupos mayores y un predominio creciente del sexo masculino, concomitante con el incremento de las tasas especcas en los grupos de edad mayores. La razn masculino femenino, que en el total es de 1.75, se incrementa desde los menores de 15 aos en los cuales no hay diferencias de la incidencia especca entre sexos, es slo de 1.06 en el grupo de 1524 aos, sube a 1.47 en el de 2534, 1.96 de 3544, 2.50 de 4554, 2.21 de 55-64 y 2.27 en el grupo de 65 aos y ms. Como parte de este anlisis, en el grco 2 se resumen los datos correspondientes a la distribucin por sexo y edad de la TBC todas las formas en el ao 2003.Grfico 2 TUBERCULOSIS EN TODAS LAS FORMAS. DISTRIBUCIN SEGN SEXO Y EDAD. CHILE, 2003Tasa x 100.000 70 60 50 40 30 20 10 0 0a4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 Edad HOMBRES MUJERES 45 a 54 55 a 64 65 y + 100

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Este grco, que representa la distribucin de acuerdo a las tasas especcas por sexo y edad, es caracterstica de la tasa de morbilidad de TBC total baja, constituyendo un verdadero pattern propio de los pases con endemia en declinacin. Estas curvas, , que expresan nuestra actual situacin epidemiolgica, son sensiblemente similares a las observadas en pases europeos con tasas de TBC en todas las formas cercanas o inferiores a 20 por cien mil. El desplazamiento hacia edades avanzadas queda claramente denida en un perodo ms extenso. En el grco 3 se presenta la distribucin porcentual por grupos de edades en el perodo 1981 2001, en el cual se comprueba un descenso marcado de la participacin de los grupos 0 14 y 15 24 aos, estabilizacin en las edades intermedias (25-34) y claro ascenso a partir de los 45 aos.Grfico 3 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS EN TODAS FORMAS. EVOLUCIN DE LA ESTRUCTURA ETARIA. CHILE, 1981 - 2001%

60 50 40 30 20 10 0 1981 1988 O - 14 1991 16 - 24 1998 26 - 44 2000 46 y + 2001

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La proporcin de formas clnicas extrapulmonares, en el total de casos registrados anualmente, es otra caracterstica que se relaciona con el nivel de la endemia: a medida que disminuye la tasa total (TBC-TF), aumenta la proporcin de casos extrapulmonares. En el caso de Chile esta participacin alcanza al 24.8%, muy similar a la observada en aos recientes en pases europeos con tasas de morbilidad inferiores a 20 x 100.000: 24.3%. En pases europeos con tasas cercanas a 30 x 100.000 la proporcin de casos extrapulmonares es del 12.0%.

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La extrema variabilidad de la magnitud de la endemia segn Regiones, Servicios y Comunas en que se divide el pas, es otra de las caractersticas epidemiolgicas relevantes de la situacin actual y de los problemas que se debern superar si se pretende avanzar hacia la eliminacin de la enfermedad como problema de salud pblica en plazos relativamente razonables.Tabla 3 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS, TODAS LAS FORMAS Y CASOS NUEVOS PULMONARES CON BACILOSCOPA DIRECTA POSITIVA, POR SERVICIOS DE SALUD CHILE AO 2003

SERVICIOS DE SALUD

POBLACIN

ARICA 204.435 IQUIQUE 212.991 ANTOFAGASTA 486.338 ATACAMA 286.795 COQUIMBO 602.008 ACONCAGUA 233.026 VALPARASO 458.269 VIA DEL MAR 921.587 METROP. SUR 1.125.895 METROP. SUR ORIENTE 1.470.602 METROP. OCCIDENTE 1.152.926 METROP. CENTRAL 805.959 METROP. ORIENTE 1.148.867 METROP. NORTE 656.730 LIB. BDO. OHIGGINS 818.592 MAULE 937.654 UBLE 464.902 CONCEPCIN 591.442 ARAUCO 175.014 TALCAHUANO 397.098 BIO BIO 367.181 ARAUCANA NORTE 221.176 ARAUCANA SUR 679.621 VALDIVIA 361.594 OSORNO 229.953 LLANCHIPAL 502.744 AYSN 99.066 MAGALLANES 161.121 CHILE 15.773.496

TBC TODAS LAS FORMAS N CASOS TASAS 78 38.2 72 33.8 79 16.2 74 26.2 92 15.3 8 3.4 100 21.8 146 15.8 202 18.0 172 11.7 214 18.6 220 27.3 111 9.7 111 16.9 118 14.4 178 19.0 93 20.0 168 28.4 25 14.3 99 24.9 63 17.2 29 13.1 164 24.1 58 16.0 64 27.8 95 18.9 23 23.2 52 32.3 2.908 18.4

TBC PULMONAR NUEVO BK (+) N CASOS TASAS 44 21.5 35 16.4 45 9.3 30 10.5 38 6.3 3 1.3 43 9.4 47 5.1 88 7.8 95 9.8 83 7.2 96 11.9 36 3.1 58 8.8 64 8.2 48 5.8 40 8.6 80 13.5 13 7.4 32 8.1 25 6.8 16 7.2 58 8.5 33 9.1 37 16.1 45 8.9 15 15.1 27 16.8 1.283 8.1

En la tabla 3 y grcos 4, 5 y 6, se hacen evidentes estas diferencias tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad. El riesgo relativo (RR) de enfermar o de morir por tuberculosis en la poblacin de los Servicios de Salud con mayores tasas en relacin con los que tienen las tasas ms bajas, alcanza a 7.6 para la mortalidad (ao 2002) y a 11.2 y 16.5 para TBC en todas las formas y TBC pulmonar BK + (D) respectivamente (ao 2003).

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Grfico 4 MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS POR SERVICIO DE SALUD - CHILE 2002SERVICIOSMAGALLANES ARICA AYSN VALDIVIA CONCEPCIN M. NORTE ARAUCANA SUR LLANCHIPAL UBLE OHIGGINS TALCAHUANO VIA MAULE M. CENTRAL CHILE M. OCCIDENTE VALPARASO IQUIQUE ANTOFAGASTA ARAUCANA NORTE ATACAMA OSORNO ACONCAGUA M. SUR ARAUCO BIO-BIO M. S. ORIENTE M. ORIENTE

6.9

2.0

0.9 1 2 3 4 TASA * 100.000 5 6 7 8

0

Grfico 5 MNORBILIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS POR SERVICIO DE SALUD. CHILE 2003SERVICIOSARICA IQUIQUE MAGALLANES CONCEPCIN M. CENTRAL ATACAMA OSORNO TALCAHUANO ARAUCANA SUR AYSN VALPARASO UBLE LLANCHIPAL MAULE M. OCCIDENTE CHILE M. SUR BIO-BIO VALDIVIA M. NORTE ANTOFAGASTA VIA COQUIMBO OHIGGINS ARAUCO ARAUCANA NORTE M. S. ORIENTE M. ORIENTE SAN FELIPE PROGRAMA NACIONAL DE TBC REGISTRO NACIONAL

38,2

18,4

3,4 0 10 20 TASA * 100.000 30 40

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Grfico 6 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS PULMONAR BK+ NUEVOS POR SERVICIOS DE SALUD - CHILE 2003SERVICIOSARICA MAGALLANES IQUIQUE OSORNO AYSN CONCEPCIN M. CENTRAL ATACAMA M. S. ORIENTE VALPARASO ANTOFAGASTA VALDIVIA LLANCHIPAL M. NORTE UBLE ARAUCANA SUR OHIGGINS CHILE TALCAHUANO M. SUR ARAUCO ARAUCANA NORTE M. OCCIDENTE BIO-BIO COQUIMBO MAULE VIA M. ORIENTE ACONCAGUA

21,5

8,1

1,3 0 5 10 TASA * 100.000 15 20 25

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Como sntesis de la situacin epidemiolgica descrita, se puede armar que en Chile la endemia ha evolucionado favorablemente, con una tendencia declinante de la morbilidad que permitira pensar en un progreso importante hacia la eliminacin de la tuberculosis. El promedio nacional alcanz el nivel de incidencia considerado como umbral de la etapa de eliminacin (20 x 100.000) en el ao 2000 y podra llegar a la zona que caracteriza a la etapa de Eliminacin avanzada hacia los aos 2008 a 2010 (10 por 100.000). En consecuencia, en la presente dcada Chile podra avanzar substancialmente hacia la meta de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica. Para ello, es necesario que se mantengan las condiciones que han prevalecido en los ltimos aos, que han hecho posible obtener una declinacin acentuada de la incidencia, entre las cuales est la existencia de un Programa de Control gratuito bien denido en los tres niveles del Sector Salud.

2. SITUACIN OPERACIONALEl Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT), est integrado al resto de las actividades de salud y a la red asistencial de los Servicios de Salud. Est unicado por un conjunto de Normas Tcnicas y Administrativas que denen la estructura funcional del Programa en los niveles nacional, regional y local, en los trminos establecidos en el Captulo II de este documento.

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La infraestructura pblica disponible es extensa: 180 hospitales, 1700 Unidades de Atencin Primaria (Consultorios urbanos y rurales y postas de salud) y 219 laboratorios que conforman una red nacional organizada en 3 niveles de complejidad tcnica. A travs de esta estructura se garantiza el diagnstico, la entrega gratuita y supervisada de medicamentos y los servicios preventivos y mdico-asistenciales a toda la poblacin que lo requiera. Las estrategias y operaciones claves puestas en prctica para el control de la tuberculosis incluyen acciones de prevencin (vacunacin BCG, quimioprolaxis), bsqueda de casos y tratamiento. a) Vacunacin La vacunacin BCG es obligatoria y en los ltimos 15 aos las coberturas de recin nacidos han sido constantemente superiores al 95% y con frecuencia, superiores al 98%. Hasta el primer semestre del ao 2004 se ha mantenido adems la revacunacin de escolares del primer ao bsico con coberturas superiores del 90%. b) Actividades de localizacin de casos y diagnstico Hasta mediados de la dcada de los sesenta, el diagnstico de la tuberculosis en Chile se sustentaba en la radiologa, complementada con la bacteriologa en aquellos casos en que se evidenciaban lesiones radiolgicas compatibles o sospechosas de la enfermedad. Posteriormente se decidi priorizar la identicacin y tratamiento de las fuentes de contagio, vale decir, de los enfermos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva. Para tal efecto se hizo indispensable ampliar la base diagnstica, o sea, los laboratorios en capacidad de realizar tcnicas bacteriolgicas para la investigacin de tuberculosis. Lograda la ampliacin de la base diagnstica se procedi a articular y organizar esta infraestructura en una red funcional de laboratorios, con los clsicos niveles de complejidad tcnica. Esta organizacin se logra en plenitud ya a comienzos de la dcada de los setenta, incorporando incluso, como una de sus actividades prioritarias, un programa permanente de control de calidad de la baciloscopa. En las dos dcadas pasadas, el nmero total de laboratorios que han integrado la red ha bordeado o sobrepasado los 200 establecimientos, con un laboratorio central y de referencia nacional, coordinador y cabeza de esta red; alrededor de 28 de nivel intermedio y entre 180 a 190 locales o perifricos, a los que se suma un nmero mucho mayor de unidades de salud que no cuentan con laboratorio, pero que actan como recolectoras de muestras. En el mismo periodo, esta infraestructura y organizacin de laboratorios ha permitido absorber la demanda de baciloscopas para localizacin de casos y diagnstico, que ha oscilado entre 320.000 y 380.000 anuales, realizando adems de 180.000 a 190.000 cultivos, segn indicaciones selectivas normadas y un nmero variable de 2000 a 3000

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exmenes de referencia, entre pruebas de sensibilidad e identicacin de micobacterias, centralizadas stas en el laboratorio de referencia nacional. La creacin y mantencin de esta red de laboratorios de Bacteriologa de la tuberculosis a travs de ms de tres dcadas aparece como uno de los elementos decisivos en el xito del Programa. En cuanto a rendimientos alcanzados, las actividades bacteriolgicas realizadas en el ao 2003 se resumen en los siguientes datos: Se efectuaron 321.950 baciloscopas de diagnstico (bsqueda en sintomticos respiratorios). El cultivo aument, registrndose un total de 198.970 en todo el pas. Se efectuaron adems 9.001 baciloscopas de control de tratamientos (CT) y 4.775 cultivos para CT y pruebas de sensibilidad. La cuanticacin del esfuerzo de bsqueda baciloscpica que resulta necesario para encontrar un caso nuevo de tuberculosis pulmonar en diferentes perodos se hace evidente en la Tabla 4.Tabla 4AOS 1989 1993 1997 2002 2003 CASOS PULMONARES BK + (D) 3367 2043 1833 1412 1283 BACILOSCOPIAS POR CASO 111 169 179 224 210

De particular inters es el anlisis de estos datos que permiten establecer una relacin bastante directa entre resultados operacionales y las diferentes situaciones epidemiolgicas que los condicionan. c) Tratamiento Toda persona diagnosticada de tuberculosis debe iniciar tratamiento con el esquema diferenciado apropiado a su condicin. Los esquemas son asociaciones de medicamentos, de probada ecacia, establecidos por norma, que se deben respetar para evitar las medicaciones espontneas y mal fundamentadas. Los tratamientos se administran diaria o intermitentemente, debindose mantener por 6 o 9 meses. Es crucial mantener la adherencia al tratamiento y supervisar la ingesta de medicamentos. En la experiencia mundial, slo el Programa de Control ha sido capaz de ofrecer una organizacin, que permita resultados apreciables en este sentido (DOTS). Por cierto que un elemento que garantiza la cobertura diagnstica y la adherencia al tratamiento, es la gratuidad de atencin indiscriminada para hacer la pesquisa y tratar los enfermos de tuberculosis.

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Los resultados operacionales del tratamiento se analizan mediante el estudio de 2 cohortes semestrales por ao. La ltimas evaluaciones, correspondientes a las cohortes de 2001 y 2002, permitieron observar una mejora de la eciencia del tratamiento que sube de 83.3 a 86.0% respectivamente. La mejora se debe por sobre todo al descenso de la mortalidad, de 8.6 a 7.6% y la baja en los abandonos de 5.6 a 4.3%.Grfico 7 COHORTE DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS TBC PULMONAR > 15a., VT, BK + (D) CHILE AO 2002

TRASLADOS 1.9% FALLECIDOS 7.6% FRACASOS 0.2% ABANDONOS 4.3%

ALTAS 86.0%

EL PROGRAMA DE ELIMINACINUn elemento determinante para la decisin de orientar el Programa de Control a la meta ms audaz de eliminacin fue la opinin de K. Styblo a raz de la visita de evalua, cin realizada en Octubre de 1997, expresada en su Informe en los siguientes trminos: Chile es uno de los pocos pases que han tenido un ininterrumpido decrecimiento de las tasas registradas de Tuberculosis desde mediados de los aos setenta. An ms importante, la incidencia de Tuberculosis caer en un futuro prximo a 20 x 100.000 (casos TBC todas las formas) y ese es el comienzo de la fase de eliminacin Como con. clusin sealaba que las medidas de control aplicadas por el Programa deberan ser ajustadas en la fase de eliminacin. Contrastando con esta situacin favorable observada en Chile, a nivel mundial la OMS expresa reiteradamente su preocupacin por la situacin epidemiolgica global y por la falta de programas ecientes de control. En la Regin de las Amricas las tasas permanecieron estancadas durante toda la dcada de los noventa. La persistente declinacin de la endemia en Chile, acelerada en la dcada de los noventa, dio origen a las opiniones de Styblo y a las conclusiones de la OPS/OMS, que en el Informe Final de la Reunin Regional de Directores de Programa de Control de la Tuberculosis, realizada en octubre de 1998, seal textualmente: Cuba, Chile y Uruguay

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mantienen un trabajo exitoso en el control de la tuberculosis y estn considerando las acciones futuras a desarrollar en sus programas para eliminar la TBC como problema de Salud Pblica. Estos pases deben constituir un grupo especial dentro del contexto latinoamericano con miras a profundizar y coordinar un trabajo conjunto para pasar a etapas superiores del control de la TBC . A partir de estos acuerdos, el grupo de pases incluidos en la calicacin de Baja Prevalencia formado por Costa Rica, Cuba, Uruguay y Chile ha realizado importantes avances hacia el objetivo comn de alcanzar la meta de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica.Tabla 5 TUBERCULOSIS, TASAS DE INCIDENCIA ESTIMADA REGION DE LAS AMERICAS, 2001> 85 / 100.000 Bolivia Ecuador Hait Honduras Guyana Per Rep. Dominicana > 50 84 / 1000.000 Brasil El Salvador Guatemala Nicaragua Paraguay Surinam > 25 49 / 100.000 Argentina Belice Nicaragua Mxico Panam Uruguay Venezuela < 24/ 100.000 Canad Chile Costa Rica Cuba Jamaica Puerto Rico Estados Unidos

En las tres primeras reuniones realizadas por este Grupo Sub-Regional organizado por la OPS/OMS, se han denido de manera concreta los aspectos considerados ms relevantes que deben ser abordados por los Programas de Control para que las intervenciones resultantes sean las requeridas para alcanzar el carcter de un autntico Programa de Eliminacin . En el caso de Chile, algunas de las recomendaciones ms importantes ya han tenido aceptacin y formas de aplicacin especcas. Es el caso de la utilizacin de los indicadores epidemiolgicos recomendados para denir las etapas requeridas para alcanzar el nivel de eliminacin y las metas operacionales consideradas necesarias para obtener el impacto epidemiolgico esperado. Otras recomendaciones iniciales que se reeren a la necesidad de anlisis epidemiolgico de las diferentes etapas del proceso de eliminacin, se cumplen regularmente en Chile en las evaluaciones nacionales y regionales del programa, las variaciones de la distribucin por edades, sexo, positividad a la baciloscopa, letalidad, distribucin por grupos socio econmicos, formas clnicas y caractersticas del reservorio de la transmisin. Otras recomendaciones se orientan a reforzar la accin y la estrategia de eliminacin donde se mantenga la incidencia sobre 20 x 100.000, y, en regiones de baja incidencia, identicar reas territoriales de concentracin de grupos de alto riesgo para intensicar las medidas de intervencin. La adopcin de metas epidemiolgicas nales ms realistas (eliminacin como problema de Salud Pblica: 5 x 100.000) y de metas intermedias, (20 y 10 x 100.000),

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factibles en plazos relativamente breves, ha sido decisiones acertadas del Grupo de Baja Prevalencia.

AVANCES HACIA LA ELIMINACINLos resultados obtenidos en Chile por el Programa de eliminacin hasta el ao 2003, se resumen en la Tabla 6, en la cual se estratican los Servicios de Salud del pas en 3 grupos, de acuerdo a su grado de avance hacia la eliminacin. En el ao 2003, hay 16 Servicios que han alcanzado la tasa umbral de eliminacin , ( 15 mm= reactores intensos (infectados TBC o enfermos). Se habla de conversin o viraje tuberculnico cuando la reaccin al PPD aumenta de menos de 10 mm. a ms de 10 mm. de induracin, con una diferencia de ms de 6 mm. entre las dos reacciones Cuando este viraje ocurre dentro de un plazo de dos aos, . se estima que representa una infeccin reciente con el M. tuberculosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en los pases con alta prevalencia de micobacterias atpicas ambientales o que, como Chile, tienen extensos programas de vacunacin BCG, la conversin de un PPD puede no deberse propiamente a un viraje tuberculnico, sino al llamado efecto booster potenciador, anamnstico o de recuerdo. , En efecto, un nio que ha sido vacunado con BCG o que fu infectado con el M. Tuberculosis y que con el tiempo ha visto desvanecerse su reactividad a la tuberculina, puede recordar estar sensibilizado con ella despus de recibir el estmulo inmunolgico de la tuberculoprotena de un primer PPD, lo que se expresa por una reaccin positiva a un segundo PPD, sin que esto implique que ha sido infectado recientemente. Este fenmeno puede hacer an ms difcil la interpretacin de la reaccin de tuberculina.

MEDIDAS PREVENTIVASLas medidas preventivas frente a la tuberculosis pueden ser generales o especcas. Las generales consisten en educar a la poblacin sobre los mecanismos de transmisin de la enfermedad, las tcnicas para su control y la importancia del diagnstico temprano de las formas contagiosas. Se debe insistir en que el hacinamiento favorece la infeccin y las pobres condiciones de vida, el paso de infeccin a enfermedad.

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En tuberculosis la mejor prevencin es el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de las formas bacilferas, de modo que tanto la poblacin como el personal de salud deben conocer la disponibilidad y la gratuidad en los Servicios y Laboratorios de Diagnstico y los Centros de Tratamiento de su comunidad. Dado el carcter epidmico de la tuberculosis siempre debe completarse el estudio de los contactos de los casos bacilferos. Las medidas preventivas especcas contra la tuberculosis son bsicamente dos: la vacunacin con BCG y la quimioprolaxis con isoniacida.

1. Vacunacin BCG(Ver capitulo 3 : Prevencin de la tuberculosis) La vacunacin con BCG tiene por objeto proteger a los no infectados ms susceptibles frente al contagio con el M. Tuberculosis. Aunque ha sido objeto de revisin crtica en los ltimos aos, hay slida evidencia clnica en Chile y otros pases, sobre su utilidad para prevenir la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas de la enfermedad en los nios menores. La vacunacin BCG forma parte del programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Es obligatoria para todos los recin nacidos de ms de 2.000 gramos de peso y debe ser aplicada en la maternidad donde el nio ha nacido, antes de ser dado de alta o dentro de la primera semana de edad en los partos extrahospitalarios.

2. Quimioprolaxis(Ver capitulo 3 : Prevencin de la tuberculosis) Se distingue: Una quimioprolaxis primaria, que es aquella que se indica a nios no infectados, es decir PPD (-) expuestos a una fuente de contagio, para prevenir que se infecten con el M. tuberculosis y Una quimioprolaxis secundaria, tambin llamada tratamiento preventivo o tratamiento de la infeccin, que es la que se administra a nios PPD (+) vacunados o no con BCG, para evitar que desarrollen la enfermedad. La quimioprolaxis consiste en la administracin de Isoniacida, 5 mg/kg/da durante 6 meses (un ao en los VIH (+) Aunque las reacciones adversas a la Isoniacida son mucho menos frecuentes en los nios que en los adultos, este medicamento debe ser prescrito siempre bajo control regular del nio. Para la decisin de administrar la quimioprolaxis se debe considerar bsicamente la condicin bacteriolgica del caso ndice (enfermos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva al examen directo de expectoracin).

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2.1.

Quimioprolaxis primaria (nios PPD (-)) Recin nacido de madre tuberculosa bacilfera, haya o no recibido BCG al nacer y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de tuberculosis (ver contactos). Nio no vacunado BCG, contacto de tuberculoso bacilfero, sin evidencias clnicas ni radiolgicas de tuberculosis (ver contactos).

Quimioprolaxis secundaria (nios PPD (+) sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad) Contactos intradomiciliarios de tuberculosos pulmonares bacilferos, menores de 5 aos, con o sin cicatriz BCG, independiente del tamao de la reaccin tuberculnica, si es que esta se ha practicado y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad tuberculosa activa. Viraje tuberculnico dentro de un perodo igual o menor de 2 aos. Nios de 5 a 14 aos, contactos de tuberculosos pulmonares bacilferos, con PPD mayor de 10 mm. Nios con enfermedades o tratamientos que determinen algn grado de inmunodeciencia. La quimioprolaxis secundaria tiene otras indicaciones en el adulto que ocasionalmente pueden presentarse en el nio mayor: asociacin con diabetes, lesiones radiolgicas con el aspecto de tuberculosis inactiva, portadores del VIH y SIDA, transplantados, etc. (Normas del Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud.)

2.2.

MANEJO DE LOS CONTACTOSSe consideran contactos a los que han estado expuestos al contagio con un enfermo tuberculoso bacilfero y que, por lo tanto, tienen ms posibilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Debe distinguirse entre los contactos habituales intradomiciliarios, tambin llamados ntimos, que son los que tienen mayor riesgo, de los contactos habituales extradomiciliarios y de los contactos ocasionales, con un menor riesgo de infectarse. Conducta frente a recin nacido de madre tuberculosa : 1. No separar al nio de la madre a menos que sta est gravemente enferma; pero deber usar mascarilla cuando atienda al nio. 2. Si la madre tiene baciloscopas negativas, vacunar de inmediato con BCG al recin nacido. 3. Si la madre tuvo baciloscopas positivas durante el embarazo o an las tiene en el momento del parto:

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a) b)

Si el recin nacido est clnicamente enfermo y se sospecha una tuberculosis congnita, dar un tratamiento completo. Si el nio est clnica y radiolgicamente sano, indicar quimioprolaxis con Isoniacida. Al trmino de ella vacunar con BCG.

Conducta frente a nio menor de 5 aos contacto de tuberculoso bacilfero: (Hacer PPD y radiografa de trax en todos los casos) Si es PPD (+) con o sin cicatriz BCG, la radiografa es normal y no hay sntomas de enfermedad, indicar quimioprolaxis con Isoniacida. Si es PPD (-) y la radiografa es normal, administrar Isoniacida. A los tres meses de quimioprolaxis se repite la reaccin de PPD; si contina negativa, puede suspenderse; si hubo viraje, sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas, completar seis meses. En ausencia de cicatriz BCG, vacunar al trmino de la quimioprolaxis, en los casos que no presentaron viraje PPD.

DIAGNSTICOLa infeccin con el M. Tuberculosis en el nio, la gran mayora de las veces slo se maniesta por la conversin de la reaccin de tuberculina (PPD). En alrededor del 5 al 10% de los casos, sin embargo, la infeccin progresa a enfermedad, pudiendo determinar un complejo primario clsico, formas pulmonares progresivas, distintas localizaciones extrapulmonares y, cada vez con menor frecuencia, diseminaciones miliares y meningitis tuberculosa. El diagnstico de tuberculosis en el nio frecuentemente es indirecto. Deben valorarse juiciosamente los antecedentes epidemiolgicos, especialmente el contacto con un adulto bacilfero, la presencia de sntomas y signos de enfermedad pulmonar o extrapulmonar, las imgenes radiolgicas, los hallazgos bacteriolgicos de la expectoracin o del contenido gstrico, los estudios histopatolgicos y bacteriolgicos del material obtenido por biopsia y, en casos especiales, los resultados de exmenes inmunolgicos. Dado que es raro que el diagnstico de tuberculosis en el nio, salvo la meningitis, represente un problema de urgencia, generalmente se dispone de tiempo para efectuar un adecuado estudio y seguimiento. La reaccin a la tuberculina (PPD) a pesar de las dicultades que ofrece su interpretacin en nuestro medio, debe ser practicada en todos los casos. Resumiremos brevemente el cuadro clnico y el diagnstico de las formas pulmonares.

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CUADRO CLNICOEs frecuente que la primoinfeccin en el nio sea asintomtica por largos perodos y an puede serlo durante toda la evolucin. Segn la magnitud del compromiso pulmonar y su agresividad, inicialmente pueden aparecer manifestaciones sistmicas, caracterizadas por ebre, astenia, anorexia, transpiraciones profusas, diarrea y enaquecimiento o detencin de la curva pondoestatural. Posteriormente toman ms relieve los sntomas respiratorios, especialmente la tos, la expectoracin y, excepcionalmente en el nio, la hemoptisis. En nios mayores puede observarse tambin eritema nodoso y conjuntivitis ictenular. Siempre deben investigarse los antecedentes de contacto con pacientes tuberculosos bacilferos, especialmente intrafamiliar y registrar los antecedentes de vacunacin BCG y de reacciones previas al PPD.

RADIOLOGALa radiografa de trax puede mostrar desde el complejo primario tpico, con algn inltrado parenquimatoso y adenopatas hiliares o mediastnicas, hasta cualquier otra sombra pulmonar con tendencia a la cronicidad. En las formas progresivas, llamadas tambin epituberculosis, pueden aparecer atelectasias por compresin de bronquios. Conviene insistir en que la radiologa, aunque es la que ms frecuentemente plantea la sospecha diagnstica, es totalmente inespecca. Las radiografas seriadas son de gran ayuda.

BACTERIOLOGALos estudios bacteriolgicos, a pesar de que son de menor rendimiento en el nio, deben practicarse siempre. Es recomendable solicitar por lo menos dos muestras de expectoracin. Si el nio no tiene expectoracin deber considerarse el estudio bacteriolgico del contenido gstrico en ayunas, siempre que el estudio radiolgico demuestre la presencia de imgenes radiolgicas sospechosas. Todas las muestras que se obtengan deben ser sometidas, adems del examen microscpico directo (baciloscopa) al cultivo. Los estudios de sensibilidad a las drogas antituberculosas se practican en el Instituto de Salud Pblica de Chile con nes de vigilancia epidemiolgica. En general, tienen pocas indicaciones en el manejo de los casos individuales.

REACCION DE TUBERCULINA (PPD)El PPD, aisladamente considerado, es de poca ayuda en el diagnstico de la tuberculo-

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sis, especialmente en pases con altas coberturas de vacunacin BCG o con alta prevalencia de micobacterias no tuberculosas ambientales, factores que pueden determinar reacciones falsas positivas. Por otra parte, tambin son frecuentes, las reacciones falsas negativas en nios desnutridos, en presencia de infecciones virales recientes, en las formas diseminadas y, por cierto, en los nios recientemente infectados, que no han tenido tiempo de virar su reaccin a la tuberculina. An en ausencia de factores evidentes de inmunodepresin, alrededor del 10% de las tuberculosis activas pueden presentarse inicialmente con PPD (-). A pesar de todo, siempre es conveniente practicar la reaccin de tuberculina, ya que en general un PPD (-) hace menos probable el diagnstico de tuberculosis, en tanto que un PPD de ms de 10 mm. de induracin, es ms frecuente que se deba a infeccin o reinfeccin reciente con el M. tuberculosis. Cabe sealar que el llamado PPD hiperrgico , no tiene valor diagnstico. En situaciones especiales, como en el caso de los lactantes, los desnutridos o los nios portadores de algn grado de inmunodepresin, por ejemplo infectados VIH, cualquier grado de induracin puede deberse a infeccin con el M. tuberculosis.

OTROS METODOS DIAGNSTICOSEstn en estudio una serie de mtodos de apoyo diagnstico no bacterilgico de la tuberculosis, entre los que destacan los serolgicos, las sondas inmunolgicas y genticas y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). De ellos slo se est aplicando de rutina en Chile la determinacin de la adenosindeaminasa (ADA) en los lquidos de las serosas y en lquido cefalorraqudeo (LCR).

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARESEl M. tuberculosis puede comprometer cualquier rgano, adems del pulmn, pero con ms frecuencia afecta a las serosas (pleuresa, pericarditis, peritonitis) los ganglios linfticos, los huesos, los riones y el epiddimo en el hombre y las trompas de Falopio en la mujer. Adems puede determinar las formas ms graves de la enfermedad : la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa. El diagnstico de las tuberculosis extrapulmonares depende de su localizacin. Siempre hay que insistir en la comprobacin bacteriolgica, especialmente a travs de cultivos seriados, por ejemplo de orina y de otros lquidos o secreciones orgnicas y en el estudio baciloscpico directo y por cultivo del material obtenido por puncin o por biopsia quirrgica. El tratamiento en general es el mismo que el de las formas pulmonares, dependiendo de la magnitud de la poblacin bacilar. La meningitis tuberculosa, a la cual por su gravedad destacaremos en forma especial, es tributaria de un esquema quimioterpico especial.

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MENINGITIS TUBERCULOSAEl compromiso menngeo de la tuberculosis, corresponde ms bien a una meningoencefalitis y es generalmente una manifestacin de diseminacin precoz. En nios sin antecedentes de vacunacin BCG, especialmente en lactantes, generalmente se produce dentro de los primeros seis meses de la primoinfeccin. En el cuadro clnico clsico se distinguen tres etapas evolutivas, las que pueden variar en el nio menor. Etapa I Predominan los sntomas sistmicos (ebre, anorexia, decaimiento, cambios de carcter o de conducta, constipacin). Etapa II Aparecen los signos de irritacin menngea y de hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos explosivos, rigidez de la nuca). Adems se inician los primeros compromisos neurolgicos (parlisis oculares y de otros nervios craneanos) y se presentan pequeas alteraciones de la conciencia (confusin). Etapa III Compromiso severo de conciencia (del estupor al coma) y mayores signos de dao neurolgico (parlisis severas, movimientos involuntarios y convulsiones). El diagnstico de la meningitis tuberculosa depende de los hallazgos en el LCR y de su evolucin, evaluada a travs de punciones lumbares repetidas. Caractersticas del LCR: aspecto claro u opalescente; protenas elevadas;glucosa baja; clulas aumentadas en base a mononucleares, aunque en un comienzo puede encontrarse predominio de polimorfonucleares. Tambin son de ayuda los estudios bacteriolgicos y la determinacin de la adenosindeaminasa (ADA) en el LCR, exmenes que se efectan en el Instituto de Salud Pblica y en algunos centros regionales. La tomografa computarizada del cerebro permite evaluar mejor algunas complicaciones, como los bloqueos cerebroespinales y los tuberculomas. Lo ms importante es pensar siempre en esa posibilidad frente a cualquier cuadro febril con manifestaciones neurolgicas.

TRATAMIENTOEl tratamiento de todas las formas de tuberculosis se basa en la quimioterapia. El reposo en cama slo se indica durante el perodo febril o de compromiso del estado general, como en cualquier otra enfermedad infecciosa. Las bases bacteriolgicas del tratamiento consisten en la asociacin de drogas con propiedades bactericidas y esterilizantes (bsicamente Isoniacida, Rifampicina, Pirazina-

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mida, Estreptomicina y Etambutol) La eleccin del esquema teraputico depende de la cuanta de la poblacin de M. tuberculosis, estimada segn la eliminacin bacilar o la extensin de las lesiones que presente el enfermo. Las pautas que deben seguirse no se diferencian de las recomendadas para el tratamiento de la tuberculosis del adulto. Hacen excepcin las formas ms benignas de la tuberculosis ( complejo primario simple) que han sido tratadas habitualmente con solo dos drogas, Isoniacida y Rifampicina, por los pediatras de nuestro pas. Para el resto se deben indicar los esquemas primario y primario simplicado, dependiendo de la magnitud de la poblacin bacilar y que son comunes para adultos y nios. Las drogas deben administrarse todas juntas, en una sola toma, bajo estricta supervisin. La fase diaria puede administrarse indistintamente de lunes a viernes o de lunes a sbado. Es ms importante completar el nmero de dosis correspondientes a cada fase de la quimioterapia que el tiempo total de tratamiento. En los pacientes con meningitis, peritonitis, pericarditis y en las tuberculosis pulmonares diseminadas, endobronquiales o con atelectasias, se recomienda el agregado de corticoesteroides a la dosis de 2 mg/kg durante dos semanas (mximo 40 mg. diarios) con reducciones posteriores de un cuarto de la dosis semanalmente.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS EN EL NIO TABLA IX - 1 COMPLEJO PRIMARIO SIMPLE (2HR / 4 H2 R2)DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10

Isoniacida Rifampicina

TABLA IX - 2 ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO. TUBERCULOSIS PULMONARES Y EXTRAPULMONARES CON BACTERIOLOGA NEGATIVA (2 HRZ / 4 H2 R2)DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 25 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

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TABLA IX - 3 ESQUEMA PRIMARIO. TUBERCULOSIS PULMONARES O EXTRAPULMONARES CONFIRMADAS BACTERIOLOGICAMENTE Y FORMAS GRAVES Y DISEMINADAS (2HRZE/4H2R2)DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 25 20 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol * *

En los nios menores de 6 aos, el pediatra podr reemplazar el Etambutol por Estreptomicina.

TABLA IX- 4 TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA (2 SHRZ/4 H2 R2)DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 25 15 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina *

Agregar Prednisona 2 mg/kg da, durante 2 semanas, con un mximo de 40 mg. reduciendo un cuarto de la dosis semanalmente. ** Especialistas calicados y de referencia del programa, podrn prolongar la duracin de esta fase, en casos especiales.

Las principales drogas antituberculosas tienen escasa toxicidad especialmente en nios, la que obliga a cambios del esquema teraputico en menos del 3% de los casos. Todas ellas pueden determinar reacciones de hipersensibilidad de variable gravedad. Los conceptos de fracaso, recadas y abandonos, as como referencias a las drogas de segunda lnea y al tratamiento de la tuberculosis asociada a la infeccin VIH y al SIDA, se encuentran en las Normas de Tratamiento de la Tuberculosis del Adulto. Los excepcionales casos de recadas o de abandono de tratamiento anteriores en nios, recibirn el esquema secundario para Antes Tratados (AT) Los fracasos de tratamiento debern ser referidos al especialista y seguir las mismas normas que para el adulto.

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PRINCIPALES DROGAS ANTITUBERCULOSASNOMBRE Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) Etambutol (E) * PRESENTACION Comprimidos 100 mg Cpsulas 150 mg Jarabe 5 ml = 100 mg Comprimidos 500 mg Frasco-amp 1 gr Comprimidos 200 mg. DOSIS * 5 mg/kg/da 15 mg/kg 2/sem 10 mg/kg diario 2/sem. 25 mg/kg/da 15 mg/kg/da inyectable i.m. 20 mg/kg/da EFECTOS ADVERSOS Hepticos Neurolgicos Hepticos Inmunolgicos Hepticos Artralgias VIII par Vrtigos Neuritis ptica

Dosis mximas diarias de Isoniacida 300 mg., de Rifampicina 600mg., de Pirazinamida 1.500 mg y de Estreptomicina 750 mg. Dosis mximas intermitentes (2 veces /semana) de Isoniacida 900 mg.,de Estreptomicina 750 mg y de Etambutol 3.500 mg. ** La neuritis ptica retrobulbar slo se observa, infrecuentemente, con dosis de Etambutol superiores a 15 mg/kg empleadas diariamente, durante ms de 2 meses.

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CAPTULO X ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN EL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

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La eliminacin gradual de la Tuberculosis como problema de Salud Pblica, requiere de la participacin comprometida de la enfermera/o como integrante fundamental de los equipos tcnicos (ETT) del programa, constituidos en los diferentes niveles de la actual estructura de la Organizacin de Salud Pblica, con las funciones especcos establecidos en el Captulo II de estas Tcnicas. La Tuberculosis, enfermedad infecciosa denida como prioridad sanitaria, requiere de un abordaje multidisciplinario, en donde enfermera adquiere un rol protagnico en la prevencin y control de la enfermedad. Es as como enfermera en conjunto con el resto del equipo responsable del programa, tendr que participar en la planicacin de las estrategias globales de intervencin, las que sern el resultado de un diagnstico de la situacin epidemiolgica y operacional de este, ejerciendo el liderazgo para la organizacin de las actividades preventivas , curativas y de control. La atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la nalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis. Las actividades de enfermera constituyen el componente ms importante en la operacin del programa, ya que de su trabajo y capacidad de organizacin depende el eciente cumplimiento de las medidas de intervencin. La organizacin y funcionamiento de la localizacin de casos, el tratamiento controlado, el seguimiento de casos en tratamiento, la prevencin del abandono, recuperacin del inasistente, estudio de contactos, dependen de enfermera. Entre las actividades de enfermera en el seguimiento de casos estn: la entrevistas de enfermera, la consulta de enfermera, la visita domiciliaria, la organizacin y adminis-

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administracin del tratamiento supervisado, la administracin de la quimioprolaxis, la referencia y la contrareferencia y el traslado de pacientes.

I. ACTIVIDADES DE PREVENCIN1. Localizacin de CasosLa medida preventiva ms ecaz es evitar el contagio eliminando nuevas fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, el diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo La localizacin bacteriolgica de casos es uno de los pilares del PCT. Esta pesquisa bien dirigida es de alto rendimiento, especialmente a nivel de Atencin Primaria. Es por lo tanto, la Enfermera la indicada para organizar un sistema de localizacin acorde a su realidad local; el equipo de Salud del Consultorio debe ser quin ejecute estas acciones. Las normas operacionales deben ser implementadas por el Equipo Encargado de TBC, en base a lo descrito en el capitulo IV, para dar cumplimiento a su objetivo bsico cual es Pesquisar los casos de tuberculosis pulmonar bacilfera entre los consultantes mayores de 15 aos, que presenten sntomas respiratorios (S.R) denida como tos y expectoracin por ms de 15 das, independiente del motivo de su consulta.

2. QuimioprolaxisRealizada a personas con riesgo de enfermar de TBC: contactos, especcamente de pacientes con TBC pulmonar BK(+) VIH (+) (Captulo III). La administracin de la quimioprolaxis es de responsabilidad de enfermera, debe ser supervisado por la enfermera del nivel local y controlado semanalmente.

3. Estudio de contactosEn la transmisin de la tuberculosis, se ha encontrado que quienes estn expuestos al ms alto riesgo de ser infectados y de contraer la enfermedad, son las personas que conviven con el enfermo con TBC pulmonar BK+, bajo el mismo techo, denominados contactos ntimos o intradomiciliarios; existen adems los contactos extra-domiciliarios pero frecuentes o habituales (laborales, sociales) y contactos ocasionales. Los contactos intradomiciliarios son un grupo de alto riesgo y deben ser examinados con prioridad, con el objeto de poder ofrecer en forma oportuna tratamiento de acuerdo a las normas, para contribuir a cortar la cadena de transmisin. Sin embargo si el n de contactos extradomiciliarios (trabajo) es mayor que los ntimos, deben tambin ser examinados ya que puede suceder que el n de pacientes con posibilidad de contagio sea igual o mayor. (Bases epidemiolgicas del control de la TBC 1999) Enfermera realizar el estudio de contactos segn el esquema que se adjunta (Cuadro N 2) durante las consultas programadas; deber referirlos segn edad, para el es-

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tudio de diagnstico que corresponda y efectuar el registro que seale la condicin de sano o enfermo de cada uno de ellos una vez realizado el estudio. Existen dos tcnicas propias de esta actividad, que tambin son de responsabilidad de enfermera, cuales son: a) Aplicacin del P.P.D. (prueba de tuberculina) (Captulo III). Es de responsabilidad de enfermera del nivel central y del nivel intermedio, la organizacin de cursos de capacitacin, a enfermeras del nivel local, en la tcnica del PPD, su validacin con la referente nacional y su certicacin como lector de referencia., ya que son las enfermeras de los hospitales base , CDT u otros centros donde se concentra por reas la ejecucin de esta tcnica y es la enfermera del PCT del Servicio de Salud quien responde por cualquier problema tcnico o administrativo sobre el. Dicha actividad estar regida por la norma Tcnica de aplicacin del PPD (2004), como actividad de enfermera en el estudio de contactos. b) B.C.G. (es aplicado por el Programa Ampliado de Inmunizaciones) (Captulo III). Enfermera del PCT tiene como responsabilidad el registro de la/s cicatrices de BCG, (en el estudio de contactos) del monitoreo de las reacciones adversas en lo que dice relacin con los riesgos que implican en TBC, (diseminacin, tratamiento) coordinando con la enfermera encargada del PAI, e informando a los niveles respectivos, segn corresponda.

4. PromocinEntendida como un proceso de dilogo-informacin-reexin-accin dirigido al enfermo, su familia y a la poblacin en general, orientado a conseguir la adopcin de una conducta que disminuya la transmisin de la infeccin en la comunidad, es proporcionado por enfermera en cada una de las acciones en que participa en el PCT.

II. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTOLa atencin de Enfermera es bsica en la terapia de la tuberculosis. Es sabido que la adherencia del paciente al tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre el paciente, la persona que lo administra y el establecimiento del Servicio de Salud, ya que son ellos quines le solucionarn todos los problemas, en trminos de calidad y uidez de la atencin, en el establecimiento mismo y en otros. La retencin de casos depende de ello. Una vez indicado el tratamiento por el mdico segn la norma ,enfermera deber administrarlo a travs de la organizacin para el tratamiento supervisado (DOTS o TAES) Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado. La supervisin directa de la toma re-

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gular de los medicamentos es la piedra angular del programa. Con la estrategia DOTS, el paciente toma los medicamentos bajo la mirada atenta de un miembro del equipo de enfermera; incluye tambin una evaluacin rigurosa y un sistema de vigilancia desarrollado a travs de la observacin diaria.

1. Organizacin del tratamiento en TBC.Las actividades de enfermera en relacin a tratamiento se realizan a travs de la estrategia DOTS/TAES que garantiza la curacin de la enorme mayora de los pacientes, y la reduccin de riesgo de enfermar para la comunidad. Contempla los siguientes elementos: A. TRATAMIENTO GRATUITO Las bases legales del PCT en Chile vigentes y que respaldan su gratuidad son: Circular N128 (10/08/1979) del Ministerio de Salud, establece que los benecios legales del Sistema de salud incluyen el derecho a diagnstico, atencin mdica y tratamiento de acuerdo a Normas. Resolucin N 103 (30/ /1987) del Ministerio de salud con el respaldo de los Artculos 10 y 15 de la LEY 18.469, el Art. 25 del decreto 369 de 1985 y Art.4 y 6 del decreto ley 2763 de 1979, seala que las acciones de salud contenidas en el Programa de Tuberculosis sern proporcionadas en forma gratuita por los establecimientos del Sistema Nacional de servicios de salud a todos los habitantes del pas . Ordinario N 3661 (30/V/1991), del Ministerio de salud, reitera la gratuidad en todas las actividades de pesquisa, diagnstico, tratamiento y estudio de contactos segn Norma. Circular N 4C/39 (Noviembre 2001) del Ministerio de salud Toda la poblacin es beneciaria de las actividades de Control de la Tuberculosis, por ello sus acciones estn integradas a los tres niveles de atencin (primario, secundario y terciario) y son gratuitas , Decreto Supremo N 140 (2004) Reglamento Orgnico de los servicios de salud establece las responsabilidades de los servicios de salud en lo relativo a la gestin asistencial, monitoreo y evaluacin del cumplimiento de la implementacin de los Programas de Salud convenidos o aprobados por el Ministerio de Salud. Es fundamental que el personal de enfermera maneje con claridad estas normas ya que de ello depende en gran parte la continuidad del tratamiento ambulatorio en cualquier lugar del pas.

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B.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Las drogas deben ser administradas en forma ambulatoria de preferencia. Para ello se debe contar con abastecimiento suciente, oportuno y de calidad controlada, que asegure el uso de esquemas adecuados y continuidad del tratamiento; en lo posible en establecimientos del sistema (Consultorios de Atencin Primaria, Consultorios Adosados, Postas, Estaciones Mdico Rurales) lo ms cercano de la casa o del sitio de trabajo de los enfermos. Se recomienda el tratamiento ambulatorio, pero se debe aceptar que en el momento del diagnstico, haya una proporcin de enfermos (+ - 10%), que por la severidad del estado general o por patologas asociadas, se encuentre en riesgo de morir. Estos enfermos deben ser hospitalizados en servicios de agudos o de medicina interna, Tambin, pero por razones econmico - sociales y operacionales, algunos enfermos deben ser internados por largo plazo con el n de asegurar la continuidad del tratamiento hasta la curacin, en camas adecuadas y en lo posible de bajo costo. C. QUIMIOTERAPIA ABREVIADA Se recomienda el uso de quimioterapia abreviada, para obtener mejores resultados, en eciencia y ecacia y asegurar la mayor cooperacin del paciente. Todo tratamiento deber ajustarse a los esquemas sealados con especial consideracin al peso y edad. Todo esquema de tratamiento diferente de las normas ser puesto en conocimiento del mdico a cargo de tuberculosis del establecimiento. D. TRATAMIENTO CONTROLADO

(Aplicacin del tratamiento en Servicios y Unidades de Atencin) DOTS.Es el sistema de administracin de drogas antituberculosas bajo control del personal de salud, supervisado y registrado (tarjeta de registro de tratamiento de TBC) inserto e integrado a las acciones generales de salud, bsicamente en la Atencin Primaria, donde hay una mayor cobertura y menor complejidad . Este mismo sistema debe existir en el nivel secundario (Consultorios adosados de especialidades) lugar al que acuden enfermos de complejidad intermedia y en el nivel terciario, donde estn los enfermos de alta complejidad. Enfermera deber supervisar las clnicas y capacitar al personal auxiliar a cargo de estas acciones. El documento bsico del tratamiento controlado es la Tarjeta de Registro de Tratamiento de TBC (Captulo XII, anexo N 6), con la siguiente organizacin: a) TARJETERO DE TRATAMIENTO Debe ser llevado en la sala de tratamientos general del establecimiento, donde el paciente acude con la frecuencia necesaria en cada esquema, a recibir

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los medicamentos indicados por el personal de enfermera entrenado para tal actividad. El tarjetero de tratamiento se compone de las siguientes divisiones: 1. ACTIVOS: Pacientes en tratamiento, divididos en dos secciones: 1.1. Fase Diaria: ordenados por fecha, separados por cartolas con los das del mes, de tal modo que al administrar el tratamiento, la tarjeta pasar al da que sigue, dndose cuenta de inmediato de una inasistencia al nal del da. 1.2. Fase Intermitente (bisemanal) ordenado por das del mes y meses. 1.3. Inasistentes. 2. PASIVOS: Pacientes 2.1. Fallecidos 2.2. Traslados 2.3. Abandonos Cada una de las divisiones o condicin del tratamiento merecen especial cuidado: Activos tanto en fase diaria o bisemanal: control de Baciloscopia y peso mensual. Inasistentes; conrmar la condicin con visita domiciliaria, solucionar en conjunto con el paciente la causa. Fallecidos: Referir antecedentes a mdico para auditoria.anlisis local y referir al nivel central. Abandono: Realizar auditoria para anlisis y referir al nivel central. Traslado del enfermo: Este rubro necesita especial preocupacin del equipo de enfermera, ya que constituye el reejo operativo del funcionamiento del PCT de un establecimiento, Servicio de Salud o pas. Cada vez que un paciente comunique su decisin de traslado a otro centro de atencin, se proceder de la siguiente manera: 1. Servicio que traslada al paciente Comunicar a la Enfermera Encargada del Programa del Servicio de Salud del traslado, quin coordinar con el Servicio correspondiente. Hacer una copia de la Tarjeta de Registro de Tratamiento, anotando todos los datos del original. En el duplicado se anotar establecimiento de destino, nuevo domicilio y fecha de traslado. Se llena Formulario de Traslado de Pacientes de Tuberculosis. Auto explicativo. (Anexo No 8 del Captulo XII). Los duplicados de tarjeta de Tratamiento y la Hoja de Traslado, se entregarn al paciente.

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2.

Cuando se trate de pacientes hospitalizados, el mdico har adems una epicrisis en duplicado, entregando una al paciente. El consultorio enviar el original, ms la Rx, al Nivel Intermedio, quin lo remitir al lugar de traslado, por conducto regular. Servicio que recibe un paciente trasladado Deber informar al Servicio de origen el ingreso del paciente y comunicar posteriormente la condicin de egreso, para la inclusin en el anlisis de la cohorte de tratamiento del servicio de origen. Si el enfermo no se presenta al establecimiento receptor, ste pondr en marcha las medidas habituales de terreno para rescatar al paciente a la brevedad posible, antes de caer en la categora de abandono. Si a pesar de las medidas de rescate, no es recuperado en el plazo de un mes a contar de la fecha de traslado, se considerar como abandono de tratamiento, debiendo informarse de esta situacin al establecimiento de origen el cual vericar si efectivamente cambi de domicilio. En la evaluacin de tratamiento (cohortes) estos casos deben registrarse en el establecimiento de origen.

El manejo administrativo del tratamiento en TBC requiere del uso de registros que permiten monitorear la actividad cuales son:

REGISTRO NACIONAL DE TBCInforme enviado por la Enfermera del nivel intermedio a la Seremi y de all al MINSAL de acuerdo a instrucciones y formato del Ord. N 15AE N425 del 31/1/2005., como un sistema de vigilancia del PCT, producto del cruce de la informacin en cada Servicio entre Epidemiologa (las noticaciones), el informe del laboratorio (tarjetero de positivos) y listados enviados del nivel local.

LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE ENFERMOS TUBERCULOSOSEs el instrumento de informacin ocial del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) y es de responsabilidad de enfermera (Capitulo XII, anexo N 7). Debe ser llenado en los niveles de atencin local e intermedio. Los pacientes hospitalizados ingresan al libro en el momento de iniciar su tratamiento en el establecimiento correspondiente.

INFORME MENSUAL DEL NIVEL LOCAL DE TRATAMIENTOCada Nivel Local de tratamiento deber emitir un informe mensual de actividades que debe hacer llegar al PCT de Nivel Intermedio.

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PLANILLA DE CONSUMO MENSUAL DE DROGASEl objetivo del envo de esta informacin desde el Nivel Local al Nivel Intermedio, es servir de base a la programacin de compra de drogas y mantencin de un stock. LISTADO DE CASOS EN TRATAMIENTO que contenga los siguientes datos: Nombre, esquema, fase, N de dosis, observaciones, condicin del caso.

III. ATENCIN DE ENFERMERALa atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la nalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis.

1. CONSULTA DE ENFERMERAConsiste en la atencin individual e integral, realizada por la Enfermera a los pacientes tuberculosos y su familia, con nes de educacin, control y seguimiento. Objetivos: Educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopia mensual. Contribuir a la adherencia del paciente a su tratamiento mediante una buena comunicacin. Indagar sobre antecedentes de tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y al estudio de contactos. Identicar en el paciente conductas de riesgo (escore) para programar consejera. 1.1. Primera consulta Enfermera. Establecer una relacin cordial con el paciente. Vericar que el paciente conozca su diagnstico y evaluar el grado de comprensin acerca de su enfermedad. Aplicacin del score de riesgo de abandono aplicando el formato normado. Actitud del paciente frente a la TBC. Identicacin de las necesidades del paciente (hospitalizacin, previsin, trabajo, cercana al lugar de tratamiento). Educacin sobre la enfermedad, tratamiento controlado, exmenes, posibles reacciones al tratamiento, plan de atencin de enfermera para la prevencin del abandono en base al puntaje del score. Referir al paciente a otros miembros del equipo de acuerdo a riesgos. Indagar sobre el tiempo de permanencia del paciente en el lugar y

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1.2.

1.3.

1.4.

perspectivas de cambio de domicilio o de trabajo, para coordinar su traslado y decidir junto con l el lugar ms adecuado. Apertura de la tarjeta de tratamiento controlado. Iniciar censo de contactos, visita epidemiolgica para identicacin de contactos en terreno, citacin y estudio. Revisin de la noticacin. Referir al paciente a la Clnica de Tratamiento correspondiente. Segunda consulta Enfermera. Se realiza al cambio de fase o iniciacin de tratamiento intermitente, para controlar la evolucin del paciente, los exmenes y anlisis de la tarjeta de tratamiento. Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente y la importancia de las baciloscopias de seguimiento.. Reforzar la educacin sobre la enfermedad. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, as como su opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud. Revisin del cumplimiento de estudio de contactos. Evaluar la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) Tercera consulta Enfermera Se realiza al alta del paciente, con la nalidad de recomendarle al paciente de consulta precoz en caso de presentar sintomatologa respiratoria. Educacin, revisin nal del estudio de contactos. Otras consultas durante el tratamiento Frente a inasistencias al tratamiento, para averiguar la causa y tratar de solucionarlas. Completar estudio de contactos Cambio de domicilio, orientacin en relacin al traslado Reaccin adversa a drogas

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Anexo 1 TCNICA DE BACILOSCOPA DE EXPECTORACIN1. MUESTRA PARA BACILOSCOPA DE EXPECTORACINLa obtencin de la muestra de expectoracin es un aspecto decisivo en la fase masiva de localizacin de casos de tuberculosis pulmonares bacilferas entre consultantes. El hallazgo de un tuberculoso cuya enfermedad se conrma por baciloscopa es de extrema importancia clnica individual y epidemiolgica. Otras muestras habituales para la investigacin del M. tuberculosis son: orina, lquido cfalo-raqudeo, lquido pleural, asctico y otros, pus de cavidad abierta, biopsias y material resecado (ver Cuadro No1) cuyas condiciones de recoleccin, transporte y conservacin as como los de la expectoracin inducida, deben consultarse en la Nota Tcnica N26, OMS, Centro Panamericano de Zoonosis 1988 y en Procedimientos Tcnicos de Laboratorio Clnico Vol 1, 1994 del Instituto de Salud Pblica de Chile.

2. CALIDAD DE LA MUESTRA DE EXPECTORACINUna buena muestra de expectoracin es la que proviene del rbol bronquial, recogida despus de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene exclusivamente de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o saliva.

3. MOMENTO DE RECOLECCIN Y NUMERO DE MUESTRASPrevio a la recoleccin de la muestra hay que decidir y organizar quin, cuando y donde se realizar el procedimiento, con una pequea encuesta verbal que permita localizar consultantes por o con SR. Esto debe efectuarse en el tiempo de pre consulta o de espera de la atencin. La toma de la muestra se debe hacer idealmente en un lugar privado, bien ventilado e iluminado por luz natural, para que el consultante haga la toilette bronquial, que le permite producir una buena muestra. La eliminacin de bacilos en los esputos es variable, por eso es conveniente analizar dos muestras para el diagnstico. La primera se pedir en el momento de la consulta, (inmediata) la otra ser recogida por el enfermo, al da siguiente, apenas despierte (muestra matinal) aprovechando la acumulacin durante el sueo, de secrecin bronquial en las partes altas del rbol traqueo-brnquico y su eliminacin voluntaria al despertar (aseo bronquial). El registro de los S.R. identicados debe hacerse en el Libro de registro y seguimiento de pacientes sintomticos respiratorios (Capitulo XII, anexo N2).

4. EL ENVASEDe boca ancha (alrededor de 5 cm. de dimetro) De cierre hermtico (con tapa rosca idealmente)

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-

De capacidad adecuada (30 a 50 ml). De material transparente. De paredes fcilmente rotulables. Desechables (preferentemente plstico combustible).

5. MTODOS PARA OBTENER LA MUESTRA EN FORMA ESPONTNEAInstruir al paciente con toda claridad para que produzca la expectoracin de las profundidades del pecho inspirando profundamente, reteniendo por un instante el , aire en los pulmones y expelindolo violentamente por un esfuerzo de tos; indicarle que debe repetir esta operacin hasta obtener no menos de tres esputos, los que recoger en cada caso en el frasco. Tratar de evitar que la muestra sea saliva o moco naso-faringeo. Indicar al paciente el lugar adecuado para la toma de muestra. Asegurarse que la expectoracin obtenida sea mucopurulenta. Entregar al paciente un envase identicado para que recoja la segunda muestra.

6. RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL QUE RECIBE LAS MUESTRAS DE BACILOSCOPAS El envase debe venir cerrado y rotulado en la caja, NO en la tapa, con una cinta que no se desprenda, con el nombre y los dos apellidos, unidad de procedencia, fecha. La orden de examen deber contar con todos los datos solicitados en el formulario, con letra clara. El personal que manipula muestras debe hacerlo con guantes. Las rdenes con los datos del paciente deben ser enviadas en un sobre aparte y no envolviendo los envases de las muestras.

7. CONSERVACIN DE LA MUESTRALas muestras sern guardadas en refrigerador; si no se cuenta con l, en una caja con unidades refrigerantes protegidas de la luz y el calor hasta el momento del envo al laboratorio. Cabe enfatizar que el rendimiento del estudio bacteriolgico depende de la calidad de la muestra y de su manejo, de lo cual debe hacerse responsable el personal de salud que la obtiene. En general, tanto para la baciloscopa como para el cultivo se recomienda no dejar transcurrir ms de 7 das entre la recoleccin y el procesamiento de la muestra, conservndola siempre en refrigerador o en otro lugar fresco y protegido de la luz.

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8. TRANSPORTE DE LAS MUESTRASAl respecto deben considerarse tres condiciones importantes: Protegerlas del calor excesivo, Protegerlas de la luz solar, Acondicionarlas en formar tal, que no haya riesgo de que se derramen.

9. INFORME DE LOS RESULTADOSEl laboratorio anotar el resultado del examen en la misma orden de peticin de baciloscopa. El informe debe ser entregado a las 48 horas de recibida las muestras. Ser enviado al lugar de peticin del examen. En los pacientes en que la muestra resulte negativa, se indicar que en caso de persistencia de los SR o de progresivo compromiso del estado general, debe consultar nuevamente por sta causa, dando con ello lugar al Seguimiento diagnstico, fase clnica de la bsqueda de nuevos casos (Captulo IV). Los resultados se anotarn en el Libro de registro y seguimiento de pacientes sintomticos respiratorios y el informe se archivar en la cha correspondiente para conocimiento del mdico tratante. En el caso en que slo una de las muestras sea (+) se pedir una segunda serie, con el objeto de obtener 2 muestras (+), lo cual da una certidumbre diagnstica cercana al 100%, tal como el cultivo.

CUADRO N 1 TOMA DE MUESTRA DE BACILOSCOPIATIPO MUESTRA Expectoracin MOMENTO RECOLECCIN matinal o inmediata 1 miccin matinal Matinal Sin indicacin Sin indicacin Sin indicacin CONDICIN RECOLECCIN Despus de un esfuerzo de tos 2 chorro CANTIDAD MUESTRA 2 - 10 ml TIEMPO CONSERVACIN Mx. 7 das. en lugar fresco y resguardado de la luz Mx 2 hrs. N MUESTRAS Diag. = 2 CT = 1 mensual Diag. = 6 CT = 3 mensuales Diag. = 2 CT = No Diag. = 1 Diag. = 1 Diag. = 1

Orina

100 - 200 ml

Contenido gstrico Lquidos Tejidos Lavado broncoalveolar

En ayuno de 12 hrs. Asptica Trozo sumergido en agua destilada estril -

5 - 10 ml Variable

Mx 2 hrs. Mx 2 hrs. Mx 2 hrs.

-

Procesamiento inmediato

Diag = Diagnstico CT = Control de Tratamiento

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CUADRO N 2 CUADRO RESUMEN ESTUDIO Y MANEJO DE CONTACTOSGRUPO ETARIO RX 0 - 4aos Si EXAMENES PARA EL ESTUDIO PPD Si Bacteriologa Expect Si (en S.R.) Cont.Gast. Slo con radiologa positiva y sin expectoracin -Bacteriologa + = Tratamiento -Radiologa + = Tratamiento -Rx.(-),Bact.(-),PPD (+) o (-) = Quimioprolaxis 6 ms. - ( sin cicatriz BCG = vacunacin al trmino de la Q.P) -Bacteriologa + = tratamiento -Radiologa + = Tratamiento -Rx.(-), Bact(-),PPD(+) mayor de 10 mm.= Quimioprolaxis 6 ms. -Bacteriologa + =Tratamiento -Radiologa + con Bact (-) =Seguimiento Diagnstico CONDUCTA DE ACUERDO A RESULTADO DE ESTUDIO

5 - 14 aos

Si

Si

Si (en S.R).

Slo con radiologa positiva y sin expectoracin

15 aos y ms

Si

No

Si (en S.R.)

No

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134

CAPTULO XI NORMAS PARA LA PROGRAMACIN Y EVALUACIN

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El Programa de Control se dene como tal por el cumplimiento de los procesos conducentes al diagnstico bsico situacional, la eleccin de estrategias, formulacin de medidas de intervencin, denicin de metas y planicacin de actividades incluyendo su control y evaluacin. La programacin de las actividades de control de la tuberculosis debe ser realizada en los Servicios de Salud y ser consolidada a nivel de las Seremis. Su consolidacin central resultar de la suma de los programas de todos los Servicios y formar parte de la Planicacin Nacional de Salud. La obtencin y presentacin de los datos anuales sobre informacin bsica general, demogrca, recursos humanos, fsicos e infraestructura, as como el diagnstico de la situacin de salud, est a cargo de los responsables administrativos de los Servicios de Salud y de las reas programticas en que estos se dividen. La programacin sobre aspectos especcos en relacin a Tuberculosis son responsabilidad del Equipo Tcnico de Tuberculosis (ETT), encargado del PCT a nivel Servicios de Salud. Para este efecto debern reunir la informacin especca necesaria para caracterizar el problema en su rea de responsabilidad por medio de los indicadores epidemiolgicos y operacionales que se denen ms adelante. Corresponde al Nivel Ministerial del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT) estudiar, denir y dar a conocer las normas tcnicas, propsitos, objetivos, metas, estrategias y procedimientos que permitan el desarrollo eciente del Programa. Como METAS OPERACIONALES se postula alcanzar un nivel de localizacin de casos pulmonares bacilferos (D+), equivalente o superior al 70% de la incidencia estimada y, en materia de tratamiento, lograr la curacin del 90% de los casos nuevos detectados, mediante la terapia acortada y supervisada. Estas metas se apoyan en recomendaciones de la OMS que ha propuesto los niveles de 70 y 85%, respectivamente, como requisito para obtener

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efecto epidemiolgico signicativo. En Chile, se pretende que este impacto se exprese en la mantencin y si es posible, incremento de la tasa de reduccin anual, en especial en Servicios donde el problema es ms severo. Este esfuerzo se reere a cumplir METAS EPIDEMIOLOGICAS llevando la incidencia nacional de la morbilidad a valores inferiores de 10 x 100.000 alrededor del 2010 y de 5 x 100.000 alrededor del 2020. En base a la tendencia observada y el esperado cumplimiento de las metas epidemiolgicas, se ha tomado la decisin poltica de jar la META SANITARIA, de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica, incidencia anual de todas las formas de tuberculosis inferior a 5 x 100.000, para lo cual se requiere una reduccin de la incidencia de la Tuberculosis pulmonar bacilfera de por lo menos 7% anual. Dentro de este marco de referencia, los Servicios de Salud, de acuerdo a su realidad, deben denir y cuanticar las acciones y recursos necesarios para cumplir las metas por ellos precisadas. Cumplido este proceso de programacin a nivel de los Servicios, la informacin correspondiente, presentada en los formularios preparados especcamente para estos efectos, ser enviada al Ministerio de Salud, a travs de la Secretara Regional Ministerial de Salud, la cual debe agregar el consolidado regional. En el Ministerio de Salud, la Unidad de Tuberculosis, debe conocer y analizar estos documentos y hacer las observaciones que correspondan, las cuales oportunamente sern puestas en conocimiento del respectivo servicio. Finalmente, el PCT a nivel central har un consolidado nacional con la informacin proveniente de todos los Servicios.

FASES DE LA PROGRAMACINLa programacin consta de tres etapas, sucesivas e interrelacionadas: Diagnstico de situacin, Formulacin del Programa y Evaluacin de Resultados.

I. DIAGNOSTICOLa primera fase de la programacin consiste en el diagnstico de la situacin epidemiolgica y operacional. a) Diagnstico de la situacin epidemiolgica Se apoya en los siguientes indicadores: a.1. Mortalidad Tasas anuales y mortalidad por grupos de edad a.2. Morbilidad Tasas de morbilidad anual de casos totales, por localizacin (pulmonares y extrapulmonares), por grupos de edades, y por tipo de conrmacin: Bacteriolgica, histolgica o sin conrmacin. La incidencia de morbilidad de todas las formas de tuberculosis,

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a.3. Tendencias

a.4. Infeccin

a.5. VIH-SIDA

es el indicador epidemiolgico que permite precisar la situacin respecto a la Meta Sanitaria. Importancia especial tienen la tasa y nmero de casos pulmonares conrmados por baciloscopa, que sealan la fuerza de ataque de la enfermedad. Los indicadores anuales de morbilidad-mortalidad, en particular, la morbilidad de TBC pulmonar todas las formas y pulmonar bacilfera, estudiados mediante el anlisis de series cronolgicas, permiten conocer las tendencias del proceso y proyectarlas con propsitos de pronstico de la situacin epidemiolgica a mediano y largo plazo. No se dispone de informacin directa actualizada sobre el Riesgo de Infeccin Anual. Se estima por inferencias basadas en la tasa anual de casos pulmonares conrmados por baciloscopa. Como elemento complementario, pero de creciente importancia, se deben agregar los datos de infeccin por VIH y morbilidad por SIDA, para tener un cuadro completo de la situacin epidemiolgica.

b) Diagnstico de la situacin operacional Se basa en los siguientes indicadores, relacionados con la organizacin, cobertura, disponibilidad de recursos e infraestructura y de rendimiento de las actividades propias del programa: b.1. Organizacin Existencia de equipo completo encargado del Programa a nivel de la Direccin del Servicio (Mdico Enfermera Tcnico de Laboratorio) b.2. Cobertura: Grado de integracin del PCT en los establecimientos de Atencin Primaria. Porcentaje de Establecimientos de Atencin Primaria que desarrollan actividades de localizacin de casos por medio del estudio bacteriolgico de muestras de esputo obtenidas de sintomticos respiratorios identicados entre consultantes y por el examen de contactos de enfermos pulmonares bacilferos. Porcentaje de comunas que no desarrollan actividades del PCT. Nmero de personas y porcentaje de poblacin no cubierta por actividades del programa, tanto en lo referente a diagnstico como a tratamiento. b.3. Actividades Vacunacin BCG: Cobertura alcanzada en recin nacidos. Localizacin de casos:

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-

Nmero de baciloscopas de diagnstico en relacin con lo efectuado en aos anteriores. ndice de pesquisa. Relacin entre consultas totales de adultos, mayores de 15 aos, y nmero de baciloscopas en sintomticos respiratorios. Nmero de baciloscopas en muestras de expectoracin que es necesario tomar para diagnosticar un caso de tuberculosis pulmonar bacilfera. Nmero de contactos registrados, en relacin al nmero de casos nuevos diagnosticados. Nmero de contactos examinados en relacin al total de contactos registrados. Nmero de casos nuevos encontrados entre los contactos examinados (tasa de ataque secundario). Tratamiento Los siguientes indicadores se obtienen de la manera indicada ms adelante, prrafo III, N 22, Evaluacin del Tratamiento . Porcentaje de alta sanos de los casos bajo tratamiento, (cohorte). Porcentaje de fracasos en casos bajo tratamiento, (cohorte). Porcentaje de defunciones en casos bajo tratamiento (mortalidad en la cohorte). La informacin reunida por los Encargados de Programa a nivel de Servicios de Salud es la base del diagnstico epidemiolgico y operacional que se hace en las reuniones de evaluacin regional, datos que el Equipo Central del PCT, consolida, analiza presenta anualmente dentro de una perspectiva nacional. Esta informacin y diagnstico son los que se deben utilizar para la primera fase de la programacin. Corresponde a los Equipos Encargados del Programa profundizar en la fase diagnstica mediante un proceso de anlisis detallado de la situacin epidemiolgica y operacional referido a su respectivo Servicio de Salud, considerando la estraticacin epidemiolgica y las situaciones comunales y locales, lo que debe permitirles identicar las limitaciones, insuciencias e incluso retrocesos y fallas en la cobertura y aplicacin del PCT. Este procedimiento permitir fundamentar la toma de decisiones y las medidas de correccin necesarias. En consecuencia, la calidad del diagnstico de la situacin en el punto de partida de una nueva etapa del Programa, depende de la retroalimentacin recibida a travs de la evaluacin del perodo precedente. De la integridad y profundidad que alcance este proceso evaluacin diagnstico depender la correcta formulacin de las actividades a desa, rrollar y metas a alcanzar por el programa en el perodo siguiente.

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II. FORMULACINLa formulacin general, estrategias, normas y denicin de metas, forman parte de las obligaciones del nivel Central. Los aspectos especcos de la programacin de acciones y recursos necesarios, se generan en los nivel locales y se consolidan en los Servicios. La informacin as obtenida sirve de aplicacin del PCT en su rea de origen y permite al Nivel Central consolidar las lneas de accin nacional y estimar el volumen de recursos que requiere el PCT para su ejecucin (actividades de diagnstico, tratamiento, registro e informacin, capacitacin, apoyo a la supervisin y evaluacin). El PCT est integrado a los servicios de atencin en general y las medidas de intervencin que ejecuta, (localizacin de casos, diagnstico, tratamiento y vacunacin BCG), deben formar parte del quehacer habitual de toda unidad o servicio de atencin. Los recursos necesarios deben estar considerados en el clculo de recursos humanos y fsicos requeridos en relacin a la demanda general esperada. El PCT no es un programa vertical espe