MANUAL DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA

MANUAL DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA2.ª EDICIÓN

MANUAL DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA2.ª EDICIÓN

María Ojeda EscaleraEnfermera. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas

Beatriz Rivero MorenoEnfermera. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas

Nerea Beatriz Cruz GarcíaEnfermera. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas

Pilar Mota LópezEnfermera. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas

Gregorio Carretero HernándezDermatólogo. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas

Grupo Aula Médica, S.L.C/ Río Jarama, 132 - Nave 3.06Polígono Industrial Santa María de Benquerencia45007 Toledo

ISBN: 978-84-7885-626-8

Depósito legal: M-6878-2018

Impreso en España

Editado por:

Título: Manual de la consulta de enfermería dermatológica

2.ª Edición, 2018

© María Ojeda Escalera, Beatriz Rivero Moreno, Nerea Beatriz Cruz García, Pilar Mota López, Gregorio Carretero Hernández, 2018

© Para esta edición Grupo Aula Médica, S. L., 2018

Todos los derechos reservados. Prohibida la reproducción, almacenamiento, transmisión, difusión, etc., total o parcial, del contenido de esta obra en cualquier formato y soporte sin consentimiento previo de los titulares del copyright.

Los autores y Grupo Aula Médica, S.L., no se hacen responsables de los errores u omisiones ni de ninguna consecuencia debida a la aplicación de la información incluida en este texto y no garanti-zan, ni explícita ni implícitamente, los contenidos de esta publicación. Los autores y la casa editorial no asumen ninguna responsabilidad por lesiones o daños a personas o propiedades relacionadas con esta publicación.

Grupo Aula Médica se excluye de toda responsabilidad por daños directos o indirectos resultantes del uso de la información contenida en este libro.

Se estimula encarecidamente a los lectores que presten especial atención a la información propor-cionada por los fabricantes de cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

A todos los miembros del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín

por el apoyo prestado.

A nuestros queridos pacientes de dermatología por su colaboración y por ser el motivo principal que nos

impulsó a realizar este manual.

A nuestras familias, por su comprensión y apoyo.

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Índice Prólogo .................................................................................................... xv

CAPÍTULO I. DESARROLLO Y METODOLOGÍA DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA ................................................ 1

1. Introducción: justificación de la creación y desarrollo de la Consulta de Enfermería Dermatológica (CEDER) ...................................................... 1

2. Actividades de enfermería antes de la creación de la CEDER ..................... 3

3. Objetivos de la CEDER .............................................................................. 3

4. Criterios de inclusión de un paciente en la CEDER .................................... 4

5. Metodología de trabajo de la CEDER ........................................................ 4

6. Tipos de CEDER ....................................................................................... 4

6.1. Primera consulta de enfermería ......................................................... 5

6.2 Consulta de revisiones ....................................................................... 6

6.3. Consulta telefónica ........................................................................... 7

7. Fichas de seguimiento terapéutico ............................................................ 7

8. Seguimiento de pacientes dermatológicos en tratamiento con terapia sistémica .................................................................................................. 9

9. Tabla de alteraciones y grados de toxicidad a medicamentos (Anexo 7) .... 11

10. Criterios de enfermería para el alta de los pacientes de la CEDER ............. 12

CAPÍTULO II. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) EN DERMATOLOGÍA ........................................................ 13

1. Definiciones más relevantes del PAE ......................................................... 14

2. Ventajas para el paciente.......................................................................... 14

3. Ventajas para la enfermera ....................................................................... 14

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MANUAL DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓG ICA

4. Características del PAE ............................................................................. 15

5. Fases del PAE ........................................................................................... 16

5.1. Valoración ......................................................................................... 16

5.2. Diagnóstico ....................................................................................... 17

5.3. Planificación ...................................................................................... 20

5.4. Ejecución .......................................................................................... 23

5.5. Evaluación ......................................................................................... 23

CAPÍTULO III. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE ................................................... 25

1. Definiciones ............................................................................................. 25

2. Salud mental ............................................................................................ 26

3. La personalidad saludable ........................................................................ 26

4. Determinantes de la salud ........................................................................ 26

5. Prevención y promoción de la salud .......................................................... 27

6. La piel sana .............................................................................................. 29

7. Estilos de vida saludables.......................................................................... 30

8. Hábitos de vida para una piel saludable .................................................... 31

9. El sol ........................................................................................................ 33

10. Tabaco ..................................................................................................... 35

11. Hidratación .............................................................................................. 37

12. El descanso .............................................................................................. 39

13. Ejercicio físico ........................................................................................... 40

14. La dieta .................................................................................................... 42

15. El estrés ................................................................................................... 45

16. El alcohol ................................................................................................. 49

ÍND ICE

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CAPÍTULO IV. IMPORTANCIA DE LAS ACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN EL BIENESTAR MENTAL, SOCIAL Y ESPIRITUAL PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CUTÁNEA .......................... 53

1. Introducción ............................................................................................. 53

2. Reacciones del paciente frente a la enfermedad cutánea .......................... 54

3. Objetivo general de la enfermera en la CEDER para conseguir bienestar mental-social............................................................................. 55

4. Cómo pueden afectar los factores mentales en la evolución de las dermatosis crónicas ........................................................................ 56

5. Marcadores de riesgo y causas epidemiológicas que influyen en las dermatosis crónicas ........................................................................ 58

6. Influencia de la personalidad en la salud................................................... 59

6.1. Componentes de la personalidad ...................................................... 60

6.2. Autorregistro para el autoconocimiento y mejorar la autoestima del paciente ...................................................................................... 60

6.3. Guía para ayudar a identificar el nivel de autoestima ......................... 61

7. Valoración del paciente con dermatosis crónica ........................................ 63

8. Objetivos generales en la atención del paciente dermatológico crónico .... 65

9. Importancia de la experiencia estigmatizada en los pacientes con dermatosis crónicas ........................................................................... 67

10. Conclusiones............................................................................................ 68

CAPÍTULO V. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN PARA ENFERMOS CON PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA CRÓNICA ................................................... 71

1. Introducción ............................................................................................. 71

2. Características y controles de una buena información ............................... 72

2.1. Características de una buena información ......................................... 72

2.2. Controles de la información en la CEDER ........................................... 72

3. Papel del educador................................................................................... 73

4. Desarrollo de la educación para la salud en dermatología ......................... 73

4.1. Identificación y clasificación de los tipos de lesiones cutáneas ............ 73

4.2. Sentimientos generales de los pacientes con dermatosis crónicas ....... 76

x


4.3. Información objetiva sobre el grado de afectación o gravedad de la dermatosis ................................................................................ 77

4.4. Información y educación para el paciente con dermatosis crónica ...... 77

4.5. Intervenciones de enfermería: enseñanza de la enfermedad y tratamiento propuesto .................................................................... 78

4.6. Información y educación para el paciente con psoriasis ..................... 80

4.6.1. ¿Qué es la psoriasis? ............................................................... 80

4.6.2. ¿Qué produce los brotes de psoriasis? ..................................... 80

4.6.3. ¿Es la psoriasis una enfermedad grave? ................................... 81

4.6.4. ¿Cómo se mide su gravedad? ................................................. 81

4.6.5. Evolución de la enfermedad: definiciones ................................ 81

4.6.6. ¿Qué tratamientos hay actualmente para la psoriasis? ............. 81

4.6.7. ¿Qué prácticas de higiene particular deben seguir los pacientes con psoriasis? .......................................................... 86

4.6.8. Consejos prácticos para el paciente con psoriasis ..................... 87

4.7. Información y educación para el paciente con melanoma .................. 87

4.7.1. ¿Qué es el melanoma? ............................................................ 87

4.7.2. ¿Qué factores de riesgo existen para el desarrollo de un melanoma? ............................................................................. 87

4.7.3. ¿Es importante la observación periódica de los lunares? .......... 88

4.7.4. ¿Qué pronóstico tiene un paciente diagnosticado de melanoma? ........................................................................ 89

4.7.5. ¿Qué tratamientos existen actualmente para el melanoma? .... 90

4.7.6. Consejos y hábitos de vida para un paciente diagnosticado de melanoma .......................................................................... 92

CAPÍTULO VI. ANEXOS .............................................................................. 93

1. PASI

1A. PASI .................................................................................................. 93

1B. BSA ................................................................................................... 93

1C. SCORAD ........................................................................................... 94

1D. Puntuación EASI (Eczema Area and Severity Index) ............................ 95

ÍND ICE

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1E. Índice de valoración de la urticaria crónica inespecífica (UAS7) ........... 97

1F. Índice de valoración de afectación de la hidrosadenitis (Hurley) .......... 97

1G. Cuestionario sobre la calidad de vida: dermatología .......................... 98

1H. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) ........................... 99

1I. Escala autoestima de Rosenberg ........................................................ 100

1J. Cuestionario de estrategias de afrontamiento (COPE-28) ................... 101

1K. Skindex-29 ........................................................................................ 102

1L. Cuestionario de salud SF-36 .............................................................. 104

1M. EuroQol 5D ....................................................................................... 109

2. Informes de la CEDER

2A. Informe de seguimiento de la CEDER................................................. 110

2B. Información para el paciente sobre la consulta de enfermería ............ 111

2C. Informe de alta de la CEDER .............................................................. 112

3. Fármacos en seguimiento en la CEDER ..................................................... 113

4. Fichas de seguimiento terapéutico

4A. Acitretina .......................................................................................... 116

4B. Adalimumab ..................................................................................... 118

4C. Alitretinoína ...................................................................................... 120

4D. Anakinra ........................................................................................... 122

4E. Apremilast ......................................................................................... 124

4F. Azatioprina ....................................................................................... 126

4G. Ciclosporina ...................................................................................... 128

4H. Dimetilfumarato ................................................................................ 130

4I. Dupilumab ........................................................................................ 132

4J. Etanercept ......................................................................................... 134

4K. Flutamida .......................................................................................... 136

4L. Infliximab .......................................................................................... 138

4M. Interferón-a ...................................................................................... 140

4N. Interleucina-2 .................................................................................... 142

4Ñ. Ixekizumab ........................................................................................ 144

4O. Leflunomida ...................................................................................... 146

xii


4P. Metotrexato ...................................................................................... 148

4Q. Micofenolato mofetilo ....................................................................... 150

4R. Omalizumab ..................................................................................... 153

4S. Rituximab .......................................................................................... 155

4T. Secukinumab .................................................................................... 157

4U. Sulfona ............................................................................................. 159

4V. Talidomida ........................................................................................ 161

4W. Ustekinumab ..................................................................................... 163

4X. Ficha de seguimiento nula ................................................................. 165

5. Consejos para el paciente

5A. Acitretina .......................................................................................... 167

5B. Adalimumab ..................................................................................... 168

5C. Alitretinoína ...................................................................................... 169

5D. Anakinra ........................................................................................... 170

5E. Apremilast ......................................................................................... 171

5F. Azatioprina ....................................................................................... 172

5G. Ciclosporina ...................................................................................... 173

5H. Dimetilfumarato ................................................................................ 174

5I. Dupilumab ........................................................................................ 175

5J. Etanercept ......................................................................................... 176

5K. Flutamida .......................................................................................... 177

5L. Infliximab .......................................................................................... 178

5M. Interferón-a ...................................................................................... 179

5N. Interleucina-2 .................................................................................... 180

5Ñ. Ixekizumab ........................................................................................ 181

5O. Leflunomida ...................................................................................... 182

5P. Metotrexato ...................................................................................... 183

5Q. Micofenolato .................................................................................... 184

5R. Omalizumab ..................................................................................... 185

5S. Rituximab .......................................................................................... 186

ÍND ICE

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5T. Secukinumab .................................................................................... 187

5U. Sulfona ............................................................................................. 188

5V. Talidomida ........................................................................................ 189

5W. Ustekinumab ..................................................................................... 190

6. Información para el médico de asistencia primaria .................................... 191

7. Grados de efectos adversos de la medicación ........................................... 192

8. Diagnósticos de enfermería (NANDA) aplicados a dermatología ................ 198

9. Criterios de resultados (NOC) aplicados a dermatología ............................ 204

10. Intervenciones de enfermería (NIC) aplicadas a dermatología .................... 206

ÍNDICE ANALÍTICO ........................................................................... 215

xv

El Manual de la consulta de enfermería dermatológica del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín pretende ser algo más que una de las tantas publicaciones que existen en el mercado acerca de las afecciones crónicas de la piel. Es fruto de la estrecha colaboración que existe en nuestro Servicio de Dermatología entre la labor del dermatólogo y de la enfermera, y del importante papel que tiene la enfermería dermatológica en el manejo actual de las dermatosis crónicas.

Es, sobre todo, un instrumento de ayuda para conseguir desmontar la filosofía verti-cal que muchos tienen de entender los cuidados en Dermatología, de manera que es el médico quien establece los protocolos de tratamiento, y la enfermera se convierte en mera colaboradora de este.

Nuestro objetivo principal es el facilitar un sistema de trabajo en el que el paciente sea el centro y que todo el personal sanitario que pueda colaborar en el proceso de la enfermedad lo haga alrededor del paciente, cada uno con su protagonismo propio.

Por otro lado, se nos planteaba la necesidad del manejo del paciente dermatoló-gico de una manera individual, integral y multidisciplinario, donde los parámetros actuales de curación ya no se limitan simplemente a la desaparición de la causa o el síntoma de la enfermedad, sino que, además, a manejar la influencia de las mismas, a fundamentar los tratamientos elegidos en base a la calidad y estilo de vida, la relación personal o el buen uso de los recursos sanitarios. Es en esta labor múltiple donde destaca la labor de los profesionales de enfermería, debidamente formados en el manejo y seguimiento de estos pacientes.

El presente manual es fruto de la experiencia acumulada en los últimos años, desde que se instauró en el Servicio de Dermatología la Consulta de Enfermería para el manejo de pacientes con patología crónica o grave, y refleja el entusiasmo, profe-sionalidad y laboriosidad desarrollados desde entonces por las enfermeras de este servicio.

Confiamos y deseamos que sea de utilidad para el lector, y sirva de compromiso por nuestra parte para su mejora en el futuro, a la luz de los consejos y comentarios que se nos quieran hacer, así como de la continuación de su labor en nuestro Servicio de Dermatología.

Prólogo

1

Introducción: justificación de la creación y desarrollo de la Consulta de Enfermería Dermatológica (CEDER)

Pocas fatalidades provocan en los seres humanos sentimientos tan intensos de sufri-miento, inseguridad y fragilidad como la enfermedad, y muy especialmente si esta es crónica.

Podríamos definir enfermedad crónica como aquel trastorno orgánico-funcional que persiste durante un largo periodo de tiempo y que, probablemente, obliga a una modificación del modo de vida del paciente.

En las últimas décadas, la incidencia de las patologías crónicas está aumentando en todas las especialidades médicas, siendo su coste y morbimortalidad muy importantes.

Este es el caso de las psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de base genética y no contagiosa, de curso impredecible, que se caracteriza por la aparición de placas rojizas, escamosas en forma de brotes y que en España afecta a más de un millón de personas. Además, por su visibilidad supone un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, afectando en gran medida a las relaciones familiares, sociales y laborales de las personas que la sufren. Así, más de un tercio de los pacientes con psoriasis modifica su forma de peinado en función de su enfer-medad, y más de la mitad de ellos evita hacer actividades físicas para no mostrarse en público, por ejemplo.

Además, la piel no es solo esa fina capa de tejido que recubre el cuerpo de los seres humanos, sino que revela como un libro abierto estados de ánimo, emociones o pro-blemas de salud. Por ello, se hace necesario que su abordaje sea individual, integral y multidisciplinario.

Con esta idea, en el año 2004 se establecieron las bases para la constitución y fun-cionamiento de una Consulta de Enfermería Dermatológica (CEDER), con el propósito inicial de atender de forma individual e integral a todos los pacientes con enfermedades cutáneas crónicas que les permitiese aceptar y convivir de la forma más saludable posible con su situación de salud.

1

CAPÍTULO IDESARROLLO Y METODOLOGÍA DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA

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El manejo del paciente dermatológico por un equipo multidisciplinar, en el que cada profesional tenga un rol definido e integrado, permite obtener mejores resultados de salud, y es muy eficaz para el control de la enfermedad y para la conservación de la calidad de vida del paciente.

Este proyecto busca integrar todos los instrumentos de atención, diagnóstico e inter-venciones propias de la enfermería con el objetivo principal de mejorar el estado de salud de todos aquellos pacientes crónicos dermatológicos, dotándoles de todas las estrategias y herramientas necesarias que fomenten su independencia y su capaci-tación para el autocuidado.

Para ello, es preciso disponer de los medios y estructuras necesarios. En nuestro servi-cio, la Unidad Funcional de Pacientes Crónicos dispone de un área de trabajo propio y de una agenda específica de enfermería (EDER 12), similar a la de una consulta médica, y diferenciada de las que contemplan la actividad de curas (EDER 13), fotote-rapia (EDER 14), pruebas de contacto (EDER 13), hospital de día (EDER 15) y terapia fotodinámica (EDER 16).

EDER 121 08:20 Consulta de enfermería

2 08:40 Consulta de enfermería





















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CAPÍTULO I . DESARROLLO Y METODOLOG ÍA DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓG ICA

Actividades de enfermería antes de la creación de la CEDER

Las actividades de enfermería antes de la creación de la CEDER eran básicamente de colaboración con el dermatólogo:

• En quirófano, con la instrumentación.

• En el seguimiento de heridas quirúrgicas, curas y retiradas de puntos, según los casos.

• En las curas de úlceras.

• En la aplicación y lectura de pruebas de contacto epicutáneas.

• En la administración de fármacos.

• En extracciones sanguíneas y otras muestras.

• Para la toma de constantes.

Objetivos de la CEDER

El objetivo principal de la CEDER es:

• Mejorar la calidad de vida del paciente con enfermedades cutáneas crónicas.

Otros objetivos son:

• Proporcionar al paciente una atención integral e integrada, teniendo en cuenta no solo el aspecto orgánico de la enfermedad, sino también el aspecto psicosocial de esta.

• Informar y educar al paciente para conseguir el control de su enfermedad, así como el manejo de los fármacos prescritos.

• Detectar problemas de salud reales o potenciales que puedan interferir en la buena evolución de su enfermedad.

• Pactar planes de cuidados y capacitar al paciente para su autocuidado.

• Fomentar la salud por medio de la educación en hábitos de vida saludables para que el paciente consiga alcanzar su bienestar físico, psicológico y social.

• Valorar la evolución de la enfermedad y su derivación al dermatólogo en caso de detección de efectos adversos o mala evolución.

• Evaluar la adherencia al tratamiento e identificar los factores que ocasionan el abandono y el fracaso terapéutico.

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Criterios de inclusión de un paciente en la CEDER

Se incluirán aquellos pacientes que presenten una patología crónica dermatoló-gica y que precisen educación para la salud como forma de mejorar sus hábitos de vida, y pacientes que vayan a iniciar una terapia sistémica o de larga duración y necesiten información y seguimiento terapéutico.

El dermatólogo será el profesional encargado de derivar al paciente a la CEDER para que la enfermera responsable incluya al paciente en la unidad.

Metodología de trabajo de la CEDER

Como método de trabajo utilizaremos el proceso de atención de enfermería (PAE) como forma de prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, siempre fomentando la independencia y los autocuidados de los pacientes.

El proceso de enfermería tiene cinco fases, que se pueden superponer entre ellas:

a) Valoración. En esta fase se recoge toda la información posible sobre la situa-ción del paciente y sus hábitos de vida. Utilizaremos la entrevista, la observación directa y la aplicación de cuestionarios para detectar problemas de salud reales o potenciales.

b) Diagnóstico de enfermería. Enunciaremos los problemas de salud reales o potenciales detectados según la taxonomía de la NANDA.

c) Planificación. Se elaborarán planes de cuidados fijando prioridades y siempre pactando con el paciente en función de los resultados (NOC) que queremos conseguir y las intervenciones (NIC) elegidas para obtener dichos resultados.

d) Ejecución. Pondremos en marcha el plan de cuidados que hemos pactado con el paciente.

e) Evaluación. Evaluaremos el logro o no de los objetivos fijados y, en función de si los resultados son o no los esperados, modificaremos el plan de cuidados.

Para más detalle sobre el PAE, véase el siguiente capítulo.

Tipos de CEDER

Con el desarrollo de la CEDER, además de las actividades de colaboración con el dermatólogo, tenemos otro tipo de actuaciones encaminadas a ayudar al paciente en el control de su enfermedad dermatológica crónica. Para ello, hemos creado tres tipos de consulta de enfermería.

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6.1. Primera consulta de enfermería

La primera consulta de enfermería es la más importante y la de mayor duración. Es una consulta programada y de presencia física.

En esta primera visita:

• Nos presentamos e informamos al paciente de cuál va a ser nuestra actuación y del porqué de la misma.

• Realizaremos una valoración integral e individual del paciente, aplicando cuestio-narios de medición de la afectación de la enfermedad y de su repercusión en la calidad de vida del paciente (por ejemplo, en la psoriasis se utilizan el Dermato-logy Life Quality Index [DLQI], el Psoriasis Area and Severity Index [PASI] y el Body Surface Area [BSA], índice para medir la extensión en porcentaje de la superficie corporal afectada). Los distintos cuestionarios que utilizamos se muestran en los Anexos 1A-M).

Instrumentos de medición de la afectaciónObjetivo Instrumento

Valoración de síntomas subjetivos

EVA (escala visual analógica)

Valoración de pérdida o alteración de la calidad de vida

DLQI

SF-36

EuroQol-5D

Skindex-29

Valoración de la autoestima, afrontamiento, ansiedad y depresión

Escala de autoestima de Rosenberg

Cuestionario de estrategias de afrontamiento, COPE 28

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

Valoración de dermatosis específicas

PASI (psoriasis)

BSA (psoriasis)

SCORAD (dermatitis atópica)

EASI (dermatitis atópica)

UAS7 (urticaria)

Hurley (hidrosadenitis)

• Daremos información al paciente sobre su patología dermatológica, la terapia pro-puesta, el seguimiento y el control de dicha terapia.

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• Pactaremos con el paciente el plan de autocuidados intentando conseguir la mayor autonomía, bienestar, participación y responsabilidad por su parte.

• Fomentaremos la salud por medio de hábitos de vida saludable con el objetivo de que el paciente consiga su mayor nivel de bienestar físico, mental y social.

• Entregaremos al paciente una serie de consejos por escrito sobre qué tiene que hacer antes de comenzar el tratamiento, cómo se usa el fármaco prescrito, que efectos no deseados pueden ocurrir y qué debe hacer en caso de que esto suceda.

• Entregaremos al paciente por escrito los teléfonos de la consulta de enfermería y de la unidad administrativa.

• Haremos la apertura de la correspondiente ficha terapéutica de seguimiento (véase más adelante) y lo incluiremos en nuestra base de datos.

6.2. Consulta de revisiones

Las consultas de revisiones pueden ser de dos tipos: revisiones solo de enfermería y revisiones conjuntas enfermera-dermatólogo.

Son consultas programadas y de presencia física. Solo excepcionalmente, y por causa justificada, pueden ser a demanda.

Se citará al paciente en función de los problemas detectados en la primera consulta y de las consultas conjuntas que este precise.

En esta consulta de revisión:

• Evaluaremos la evolución de la enfermedad cutánea tras la instauración del trata-miento y las recomendaciones prescritas aplicando los cuestionarios e índices des-critos (PASI/BSA/DLQI, en psoriasis, y las que procedan en otras patologías, véase más adelante).

• Evaluaremos las actividades o autocuidados pactados con el paciente en la primera consulta.

• Resolveremos todas las dudas o problemas que hayan surgido desde la primera consulta.

• Valoraremos la aparición de efectos adversos.

• Instruiremos al paciente en el manejo de las terapias inyectables (subcutánea).

• Administraremos aquellas terapias inyectables que, por las características del paciente o del propio fármaco, sea necesario administrar en el ámbito hospitalario.

• Seguimiento y control de los pacientes que se administren la terapia en el hospital de día.

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• Valoraremos el nivel de adherencia al tratamiento y actuaremos si fuera necesario reforzando conocimientos, beneficios de la terapia, seguridad de la terapia elegida, etc.

• El dermatólogo, conjuntamente con la enfermera y en función de la evolución del estado de la piel, de la tolerancia al fármaco y de la aparición o no de efectos adversos, decidirán la estrategia a seguir.

El paciente recibe un informe de seguimiento con las recomendaciones de salud propuestas (Anexo 2A).

6.3. Consulta telefónica

Es una consulta a demanda. Todos los pacientes que se encuentran en la CEDER tie-nen acceso directo (vía telefónica) para consultar las dudas, problemas, preocupacio-nes, etc., que les surjan relacionadas con su problema de la piel o con la medicación que están tomando.

En la primera visita, la enfermera entregará al paciente el número de teléfono directo de la consulta de enfermería, así como sus horarios. De igual forma, el paciente facilitará al servicio sus números de teléfonos para poder contactar con él en caso de que sea necesario.

Una vez finalizado el tratamiento, se suspenderá dicho servicio y el acceso a la CEDER se realizará a través del dermatólogo.

Este tipo de consulta es de gran utilidad, tanto para los profesionales como para el paciente, porque se convierte en un instrumento importante para solucionar pro-blemas e incidencias, facilita la detección precoz de efectos adversos, además de infundir tranquilidad y seguridad al paciente.

Fichas de seguimiento terapéutico

En nuestro Servicio de Dermatología hemos diseñado unas fichas de seguimiento tera-péutico específicas para el control de cada uno de los fármacos prescritos (Anexo 3).

En ellas se registrará la siguiente información:

1. Datos personales y administrativos del paciente.

2. Criterios de inclusión en el tratamiento y dosis prescritas.

3. Toxicidades y contraindicaciones más importantes del fármaco indicado.

4. Fechas de inicio y finalización del tratamiento.

5. Motivo de la suspensión.

6. Signos vitales: tensión arterial y frecuencia cardiaca.

7. Valores de los cuestionarios e índices que se apliquen (PASI, BSA, DLQI, etc.).

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8. Valores analíticos (basal, quincenal, mensual, trimestral, etc., según el fármaco prescrito).

9. Fechas de petición de pruebas diagnósticas y sus resultados.

10. Citas de consulta médica, de enfermería o conjunta.

En la misma ficha, aparece como información adicional para el personal sanitario:

• Tipo de fármaco.

• Reacciones adversas significativas.

• Toxicidad principal.

• Contraindicaciones.

• Interacciones medicamentosas.

Actualmente disponemos de las siguientes fichas de seguimiento terapéutico (Ane-xos 4A-4W):

Acitretina Dupilumab Metotrexato

Adalimumab Etanercept Micofenolato

Alitretinoína Flutamida Omalizumab

Anakinra Infliximab Rituximab

Apremilast Interferón-a Secukinumab

Azatioprina Interleucina-2 Sulfona

Ciclosporina Ixekizumab Talidomida

Dimetilfumarato Leflunomida Ustekinumab

Además, disponemos de una ficha de seguimiento nula (Anexo 4X) para aque-llos pacientes que no puedan o no quieran seguir tratamiento farmacológico, pero precisan de un seguimiento y de un apoyo para sobrellevar su enfermedad. En dicha ficha se contemplan específicamente cinco intervenciones a valorar en el tiempo de seguimiento del paciente.

• Intervención 1: entrenamiento en relajación.

• Intervención 2: técnicas de afrontamiento.

• Intervención 3: autorregistros para autoconocimiento.

• Intervención 4: educación en hábitos/costumbres saludables.

• Intervención 5: información de la patología y del tratamiento propuesto.

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Seguimiento de pacientes dermatológicos en tratamiento con terapia sistémica

En las últimas décadas ha aumentado el uso de las terapias sistémicas, por lo que la necesidad de un personal formado en el manejo de estos tratamientos se hace imprescindible.

Los pacientes con psoriasis extensa o grave —es decir, con una puntuación en PASI, DLQI o BSA mayor de 10 o que estén en alguna situación específica que haga que no puedan optar por otro tipo de tratamiento—, son susceptibles de recibir alguna terapia de este tipo.

Una vez decidido por el dermatólogo que el paciente debe beneficiarse de una de estas terapias, es preciso que el paciente se realice un protocolo de seguridad con unas determinadas pruebas y determinaciones, que variarán según la terapia pro-puesta y que se recogen de forma específica en cada una de las fichas terapéuticas.

Entre las pruebas previas que debemos solicitar se encuentran:

1. Hoja de consulta a medicina preventiva, solicitando la vacunación según el protocolo de terapias biológicas:

•Vacuna antineumocócica.

•Vacuna hepatitis B.

•Vacuna tétanos-difteria.

•Vacuna hepatitis A.

•Vacuna Haemophilus tipo B.

•Vacuna meningococo del grupo C.

•Vacuna antigripal.

2. Petición de radiografía de tórax, analítica general (hemograma y bioquímica), serologías infecciosas (hepatitis y VIH).

3. Despistaje tuberculosis1: Mantoux/booster (véase la tabla):

Mantoux o prueba de la tuberculinaDefinición Esta prueba pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad

del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso.

Metodología Utilizamos 0,1 cc de PPD intradérmica en la cara anterior del antebrazo, produciendo un habón de 6 a 10 mm de diámetro.

1 En nuestro servicio se ha sustituido la prueba del Mantoux por la realización de QuantiFE-RON® (QFT®) (determinación del riesgo de tuberculosis en laboratorio a partir de una muestra de sangre del paciente).

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Cómo y cuándo se interpreta

La lectura se realiza a las 48-72 horas. Se mide solo la induración (el diámetro mayor transversal) y no el eritema. La lectura se tiene que registrar en milímetros, y no como positivo o negativo (si no existe induración, marcaremos como 0 mm).

Criterios de valoración

• Lectura ≥ 5 mm (en pacientes VIH positivos, contactos próximos de personas con TBC, evidencia radiológica de TBC antigua curada y que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia).

• Lectura ≥ 10 mm (en personas con factores de riesgo para TBC diferentes de VIH positivos, historia de consumo de drogas, personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de desintoxicación, personal sanitario, niños menores de 5 años).

• Lectura ≥ 15 mm (los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores).

Se considera prueba de la tuberculina negativa cuando la induración es inferior a los diámetros anteriores. Existen dos excepciones cuando la prueba ha sido negativa:

• En pacientes de 65 o más años no aceptaremos la prueba como negativa y repetiremos la prueba a los 7-10 días (efecto booster o de refuerzo).

• En pacientes con antecedentes de vacunación con BCG no aceptaremos la prueba como negativa y repetiremos la prueba a los 7-10 días (efecto booster).

Efecto boosterTécnica Consiste en repetir la prueba de la tuberculina en aquellos

pacientes que pueden tener un resultado imperceptible (es el caso de los pacientes de edad avanzada que se infectaron en la juventud o en vacunados no infectados por el Mycobacterium tuberculosis). Se realiza un refuerzo de la respuesta inmune debilitada en la primera prueba de la tuberculina. El resultado de la segunda prueba es el válido.

Metodología Utilizamos 0,1 cc de PPD intradérmica en la cara anterior del antebrazo, produciendo un habón de 6 a 10 mm de diámetro, que se administrará a los 7-10 días después del Mantoux previo.

Interpretación Tanto la interpretación como la lectura se realizarán de la misma manera que la técnica del Mantoux.

Una vez valorados los resultados conjuntamente con el dermatólogo, el paciente puede iniciar el tratamiento. La enfermera será la encargada de:

• Instruir al paciente en el manejo y autoinyección subcutánea de la medicación, si lo precisa.

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• Proporcionar y explicar al paciente la hoja de instrucciones, recomendaciones y cuidados según el fármaco pautado, así como los efectos adversos más frecuentes y cómo debe actuar en el caso de que estos se produzcan (Anexos 5A-W).

• Proporcionar y explicar el documento informativo acerca de la necesidad de añadir profilaxis antibiótica en procedimientos con riesgo de bacteriemia y suspender la terapia propuesta si fuera necesario, con recomendación de entregárselo a su médico de asistencia primaria (Anexo 6).

• Proporcionar y explicar el documento informativo acerca de qué hacer en caso de proceso infeccioso de cualquier tipo.

Tabla de alteraciones y grados de toxicidad a medicamentos (Anexo 7)

Para la valoración de las posibles toxicidades se ha creado una tabla de alteraciones y grados de toxicidad (adaptada de Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Versión 3.0, 2003). En dicha tabla aparecen codificados los trastornos o alteraciones que pueden aparecer, así como los grados de toxicidad en relación con las terapias médicas.

Como alteraciones o trastornos hemos codificado y agrupado las siguientes áreas, con las adaptaciones específicas que hemos creído convenientes en dermatología.

Alteraciones de la medicaciónDEA 1: Leucopenia

DEA 8:Gastrointestinal

DEA 15:Flebitis

DEA 2: Trombocitopenia

DEA 9:Hepático

DEA 16:Alteración en el peso (ganancia/pérdida)

DEA 3:Anemia

DEA 10: Pulmonar

DEA 17: Trastorno de coagulación

DEA 4: Hemorragia

DEA 11: Cardiaco

DEA 18:Trastorno metabólico

DEA 5:Infección

DEA 12: Presión arterial

DEA 19: Trastorno neurológico: sensorial, motor, mental y clínica neurológica

DEA 6:Fiebre con ausencia de infección

DEA 13: Trastorno en piel y tejido subcutáneo

DEA 20: Trastorno musculoesquelético y del tejido conjuntivo

DEA 7:Genitourinario

DEA 14:Alergia e hipersensibilidad

DEA 21:Trastornos generales

DEA: efecto adverso en dermatología.

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Como grados de toxicidad consideramos cuatro niveles:

Grados de toxicidadGrado 1 Leve

Grado 2 Moderada

Grado 3 Grave

Grado 4 Muy grave

Para valorar el grado de toxicidad se tienen siempre en cuenta los valores analíticos en relación con los niveles basales, establecidos en la ficha de seguimiento terapéu-tico previamente al inicio de la medicación, y no simplemente los valores absolutos.

Criterios de enfermería para el alta de los pacientes de la CEDER

En la CEDER, los criterios que se aplican para dar el alta a los pacientes siempre serán de forma coordinada con el dermatólogo responsable.

Serán criterios para dar el alta a un paciente de la CEDER:

• Haber alcanzado los objetivos propuestos en los planes de cuidados.

• Haber logrado que el paciente acepte la enfermedad crónica y que cambie su percepción, con una actitud positiva y realista.

• La conclusión de la terapia farmacológica, habiendo obtenido los resultados esperados.

• Exitus o cambio del lugar de residencia del paciente fuera del área de cobertura.

Serán criterios excepcionales para dar de alta a un paciente de la CEDER:

• Cuando el paciente se niega a seguir el tratamiento terapéutico y las recomenda-ciones dadas.

• Cuando el paciente no está dispuesto a colaborar en el proceso de su enfermedad y, de forma sistemática, no acude a las citas o pruebas propuestas.

• Cuando el paciente permanece durante el tiempo que se considere pertinente con las distintas opciones terapéuticas pautadas, pero no se consiguen los resultados esperados. En estos casos, el facultativo correspondiente deberá tomar la decisión.

Cuando el paciente es dado de alta, recibe un informe de enfermería con las recomendaciones de salud propuestas (Anexo 2C).

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MANUAL DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA

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