Manual de Bioseguridad Para Tuberculosis 2013 en Español

7/25/2019 Manual de Bioseguridad Para Tuberculosis 2013 en Espaol

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MANUAL DE BIOSEGURIDAD

EN EL LABORATORIO DE

TUBERCULOSIS


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MANUAL DE BIOSEGURIDAD

EN EL LABORATORIO DE

TUBERCULOSIS


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Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

Manual de bioseguridad en el laboratorio de tuberculosis.

1.Laboratorios normas. 2.Infeccin de laboratorio prevencin y control. 3.Tuberculosis diagnstico. 4.Contencin de riesgos biolgicos. 5.Manuales de laboratorio. 6.Gua. I.OrganizacinMundial de la Salud.

ISBN 978 92 4 350463 6 (Clasificacin NLM: WF 220)

Organizacin Mundial de la Salud, 2013

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estndisponibles en el sitio web de la OMS (www.who.int)opueden comprarse a Ediciones de la OMS,Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: [email protected]). Las solicitudes de

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ndice

SINOPSIS 5

PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE ELABORACIN DE LAS DIRECTRICES VI

ABREVIATURAS VII

INTRODUCCIN 1

1. EVALUACIN DE RIESGOS Y CLASIFICACIN DE LOS LABORATORIOS DE TUBERCULOSIS 6

1.1 QUESLAEVALUACINDERIESGOSENLOSLABORATORIOSDETUBERCULOSIS? 6

1.2 IDENTIFICACINDEPELIGROS 7

1.3 DETERMINACINDELOSRIESGOS 7

1.4 VIGILANCIADELOSRIESGOSYMEDIDASDEMITIGACIN 11

1.5 PROGRAMADESALUDOCUPACIONALDELOSEMPLEADOS 12

1.6 CLASIFICACINDELOSLABORATORIOSDETUBERCULOSIS 12

2. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESENCIALES EN LOS LABORATORIOS DE TUBERCULOSIS 14

2.1 CDIGOSDEPRCTICAS 14

2.2 EQUIPO 17

2.3 DISEOEINSTALACIONES 17

2.4 CAPACITACIN 19

2.5 MANIPULACINDEDESECHOS 192.6 PROCEDIMIENTOSDEELIMINACINDEMATERIALCONTAMINADO 21

3. LABORATORIOS DE TUBERCULOSIS DE BAJO RIESGO 22

3.1 FACTORESQUEAUMENTANELRIESGODEINFECCIN 22

3.2 CARACTERSTICASESPECFICASYMEDIDASDEBIOSEGURIDADMNIMASINDISPENSABLES 22

4. LABORATORIOS DE TUBERCULOSIS DE RIESGO MODERADO 26


4.2 CARACTERSTICASESPECFICASYMEDIDASDEBIOSEGURIDADMNIMASINDISPENSABLES 26


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5. LABORATORIOS DE TUBERCULOSIS DE ALTO RIESGO (LABORATORIOS DE CONTENCIN) 30


5.2 CARACTERSTICASESPECFICASYMEDIDASDEBIOSEGURIDADNECESARIAS 30

6. EQUIPO DE SEGURIDAD 32

6.1 CMARASDESEGURIDADBIOLGICA 32

6.2 CENTRIFUGADORASCONCUBETASDESEGURIDAD 39

6.3 AUTOCLAVES 39

7. EQUIPO Y ROPA DE PROTECCIN PERSONAL 427.1 BATASDELABORATORIO(ABERTURAALAESPALDA) 42

7.2 RESPIRADORES 43

7.3 GUANTES 44

8. PLANES DE PREPARACIN Y RESPUESTA EN EMERGENCIAS 46

8.1 PLANDEPREPARACINPARAEMERGENCIAS 46

8.2 PROCEDIMIENTOSDERESPUESTAAEMERGENCIASENLOSLABORATORIOSDETUBERCULOSIS 468.3 KITDELIMPIEZADEDERRAMES 47

9. REFERENCIAS 49

10. ANEXO 51

ANEXO1: PARTICIPANTESENLAREUNIN 51

ANEXO2: DECLARACIONESDEINTERESES 53

ANEXO3: CUADRODEEXAMENCOLEGIADO 54


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MANUAL DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS v

Sinopsis

Tras una reunin consultiva tcnica entre la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los Centros parael Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, que se celebr en Atlanta,GA, en septiembre de 2008 y trat sobre estrategias, enfoques y relaciones de asociacin que pudieranponerse en marcha para mejorar la bioseguridad en los laboratorios de todo el mundo, en abril de2009 se organiz una reunin de un grupo de expertos en la sede de la OMS en Ginebra (Suiza) conel fin de elaborar directrices de bioseguridad en relacin con los procedimientos de laboratorio parael diagnstico de la tuberculosis. Los miembros del Grupo de Expertos presentaron declaraciones deintereses. Esas declaraciones fueron examinadas por el departamento jurdico de la Organizacin antes

de la reunin. El objetivo de la reunin era llegar a un consenso sobre principios bsicos en el mbito delas prcticas de laboratorio y el diseo de laboratorios, necesarios para establecer criterios mnimos quepermitan garantizar la bioseguridad durante los procedimientos de microscopa, cultivo, antibiograma

y pruebas moleculares en relacin con la tuberculosis en distintos pases y contextos epidemiolgicos.

Este manual se elabor sobre la base de las conclusiones de la reunin del Grupo de Expertos.Las recomendaciones se apoyan en evaluaciones de los riesgos asociados a las distintas tcnicasutilizadas en diferentes tipos de laboratorios de tuberculosis; el manual describe los requisitos bsicospara las instalaciones y las prcticas, que pueden adaptarse de modo que sigan la reglamentacinlocal o nacional o a consecuencia de una evaluacin de riesgos. Las evaluaciones de riesgos requieren

un juicio cuidadoso: por un lado, subestimar los riesgos puede tener como resultado que el personalde laboratorio quede expuesto a riesgos biolgicos pero, por otro lado, la aplicacin de medidasde mitigacin de riesgo ms rigurosas de lo necesario puede dar lugar a una carga innecesaria parael personal del laboratorio y aumentar el costo que requiere establecer y mantener su infraestructura.Las evaluaciones de riesgos deben tener en cuenta la carga bacteriana de los materiales (como lasmuestras y los cultivos), la viabilidad de los bacilos, si el material manipulado es propenso a generaraerosoles durante la actividad que se evala, la carga de trabajo del laboratorio, la epidemiologade la enfermedad y la salud de los trabajadores del laboratorio; tambin debe tener presentes otrosfactores que puedan influir en la probabilidad o las consecuencias de la exposicin a la tuberculosis.

Estas recomendaciones estn destinadas a los directores y gestores de laboratorios y programasde tuberculosis, as como a los tcnicos de laboratorio que realizan pruebas de deteccin de latuberculosis, especialmente en contextos con alta carga y escasos recursos. A lo largo del presentedocumento, el laboratorio o departamento del laboratorio que realiza las pruebas de tuberculosis sedenominar laboratorio de tuberculosis.

Las recomendaciones se refieren especficamente a los laboratorios que siguen procedimientos biendefinidos para el ensayo de muestras que pueden contener Mycobacterium tuberculosis. Cuandose trate de cualquier otra combinacin de agente patgeno y procedimientos, puede utilizarse un

proceso anlogo al aqu presentado para definir precauciones en materia de bioseguridad.El presente manual fue aprobado por el Comit de Examen de Directrices de la OMS1en mayo de 2012;en todo el texto se ofrecen explicaciones all donde difieren del Manual de bioseguridad en el laboratorio(tercera edicin) de la OMS.2 Su propsito es informar, no sustituir, los requisitos y las normas nacionalesde bioseguridad. Las recomendaciones no reemplazan ninguna norma o reglamentacin local o nacional.

La fecha lmite fijada para la siguiente revisin del manual fue 2017.


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MANUAL DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE TUBERCULOSISvi

Participantes en el proceso de elaboracin de las directrices

Contribuyeron a la redaccin del presente manual:

Christopher Gilpin (responsable), Jean Iragena, Fuad Mirzayev, Wayne van Gemert, Karin Weyer

Participaron en la Reunin Consultiva Tcnica Internacional Conjunta CDC-OMS sobre Bioseguridaden el Laboratorio, 2a4 de septiembre de 2008, en Atlanta, GA (Estados Unidos de Amrica):

May Chu, Daniela Cirillo, Philippe Dubois, Christopher Gilpin, Paul Jensen, Shanna Nesby, NicolettaPrevisani, John Ridderhof, Thomas M Shinnick, Veronique Vincent, Karin Weyer

Los miembros del Grupo de Expertos reunido en la sede de la OMS los das 8 y 9 de abril de 2009

en Ginebra (Suiza) fueron los siguientes:Jenny Allen, May Chu, Daniela Cirillo, Sbastien Cognat, Philippe Dubois, Knut Feldmann, ChristopherGilpin, Jean Iragena, Paul Jensen, Moses Joloba, Jean Joly, Sang Jae Kim, Scott Kreitlein, ShannaNesby, CN Paramasivan, Nicoletta Previsani, John Ridderhof, Thomas M Shinnick, Andrew Ramsay,Peter vant Erve, Veronique Vincent, Karin Weyer

Formaron parte del Grupo de Examen Tcnico reunido en la sede de la OMS los das 22 y 23 deagosto de 2011 en Ginebra (Suiza):

Heather Alexander, Pawan Angra, Daniela Cirillo, Gerrit Coetzee, Edward Desmond, Maria Alice daSilva Telles, Sara Irne Eyangoh, Knut Feldmann, Christopher Gilpin, Rumina Hasan, Jean Iragena,Moses Joloba, Fuad Mirzayev, Satoshi Mitarai, Richard OBrien, Daniel Orozco, CN Paramasivan,Nicoletta Previsani, Leen Rigouts, Thomas M Shinnick, Akos Somoskovi, Magdi Samaan, Wayne vanGemert, Elsie Van Schalkwyk

Los autores tambin desean reconocer las aportaciones originales de los numerosos profesionales quetrabajaron en la tercera edicin del Manual de bioseguridad en el laboratorio de la OMS, a partirdel cual se han adaptado partes del presente documento.

La preparacin y publicacin de este documento han sido posibles gracias al apoyo financiero de laAgencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y los Centros para el Control

y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos.


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Abreviaturas

IAH intercambios de aire por horaCSB cmara de seguridad biolgica

HEPA filtro de alta eficiencia de partculas en el aire

MR tuberculosis multirresistente

XR tuberculosis ultrarresistente

Definiciones

Aerosol infeccioso Suspensin de partculas de agentes infecciosos que puedeser inhalada y provocar infeccin.

Aire expulsado (extraccin) Aire evacuado del laboratorio que no vuelve a entrar encirculacin.

Antesala Pequea sala que lleva de una parte del laboratorio a otra(por ejemplo, la que lleva a un laboratorio de contencin dela tuberculosis).

Bata de laboratorio (espada) Estas batas de laboratorio deben tener manga larga y puoselsticos (al menos de 30 mm) y cerrarse por detrs. Debehaber distintas tallas a disposicin del personal. Se utilizancuando se trabaja en lugares con alto riesgo de tuberculosis.Cuando el tcnico de laboratorio est de pie, el borde inferiorde la bata debe quedar por debajo de la superficie de trabajo

y cubrir por completo su regazo cuando est sentado.Bata de laboratorio (frontal) Estas batas de laboratorio suelen tener manga larga y

abrocharse por delante. Deben llevarse cuando se trabaja enlugares de riesgo bajo o moderado de tuberculosis.

Cmara de distribucin de aire Espacio de la parte superior de una cmara de seguridadbiolgica en la que parte del aire es evacuado al exteriormientras que el resto se hace llegar a la zona de trabajo.

Esterilizacin Proceso que elimina todas las clases de microorganismos y

esporas.Evaluacin del riesgo Proceso de examen del riesgo o los riesgos derivados de

uno o varios peligros, teniendo en cuenta la idoneidad delas medidas de control existentes; el proceso tambin incluyedecidir si el riesgo es aceptable.


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MANUAL DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE TUBERCULOSISviii

Intercambios de aire por hora(IAH)

Nmero de veces que el volumen de aire de la sala delaboratorio es evacuado y sustituido por aire limpio cada

hora.Ncleos de gotculas Residuo seco de gotculas de dimetro inferior a 5 m.

Peligro Todo aquello que tiene el potencial de provocar daos, conindependencia de la probabilidad de que ocurra.

Plan de gestin de labioseguridad

Combinacin de controles administrativos, principios decontencin, prcticas y procedimientos de laboratorio, equipode seguridad, preparacin para emergencias e instalacionesde laboratorio que permiten que el personal de laboratoriotrabaje con microorganismos infecciosos en condiciones deseguridad.

Procedimiento generador deaerosoles

Procedimiento de alto riesgo que puede aumentar el potencialde formacin de ncleos de gotculas de resultas de la fuerzamecnica del procedimiento (por ejemplo, pipeteo, agitacinvorticial, centrifugado o mezclado).

Riesgo Combinacin de la probabilidad y las consecuencias de unincidente en relacin con un peligro especfico.

Sistema de ventilacin mecnica Sistema que utiliza un aparato extractor para evacuar el airedel laboratorio.

Tcnica microbiolgica correcta Una tcnica microbiolgica correcta incluye tcnicas aspticasy otras prcticas no uniformemente definidas pero necesariaspara prevenir la contaminacin del laboratorio por los agentesque se estn manipulando as como la contaminacin delmaterial de trabajo con agentes del medio ambiente.

Transmisin por el aire Transmisin de la enfermedad provocada por la propagacinde ncleos de gotculas que siguen siendo infecciosas cuandose encuentran en suspensin en el aire.

Ventilacin La ventilacin lleva aire del exterior a un edificio o una sala delaboratorio y distribuye el aire en el laboratorio. Por medidasde bioseguridad, el propsito de la ventilacin en los edificioses proporcionar aire salubre para la respiracin diluyendo conaire limpio los posibles aerosoles que se hubieran generado enel laboratorio y suministrando una tasa de corriente suficientepara renovar el aire con una frecuencia determinada.

Ventilacin hbrida Combinacin de ventilacin mecnica y natural (tambindenominada mixta).

Ventilacin natural Uso de fuerzas naturales para introducir y distribuir el aireexterior en el laboratorio y para evacuarlo de l.


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Introduccin

La bioseguridad en el laboratorio es el procesoconsistente en aplicar una combinacinde controles administrativos, principios decontencin, prcticas y procedimientos, equipode seguridad, preparacin para emergencias einstalaciones que permitan que el personal dellaboratorio trabaje en condiciones de seguridadcon microorganismos potencialmente infecciosos;tambin tiene por objeto prevenir la exposicin

involuntaria a agentes patgenos o la liberacinaccidental de estos. En el presente manual sedescriben las medidas mnimas de bioseguridadque deben aplicarse en los laboratorios de distintosniveles que realizan pruebas relacionadas con latuberculosis a fin de reducir el riesgo de contraerinfecciones en el laboratorio.

Las recomendaciones y los criterios expuestos en elpresente manual no deben sustituir las orientacionesexistentes en materia de seguridad en un pascuando ya existan requisitos especficos para loslaboratorios y los procedimientos relacionados conla tuberculosis. El presente manual, en cambio,est concebido para que lo utilicen directores yadministradores de laboratorios, profesionales yprogramas de bioseguridad con el fin de informar

y orientar la aplicacin de los requisitos mnimospara laboratorios y redes de laboratorios que

realizan ensayos y procedimientos asociados aldiagnstico de la tuberculosis.

La evaluacin de riesgos es un mtodo quepromueve el examen del riesgo y la elaboracinde prcticas apropiadas de bioseguridad enlos laboratorios basndose en la combinacinparticular de procedimientos de prueba,conocimientos y experiencia del personal y mediospresentes en cada laboratorio. En condiciones

ptimas la evaluacin de riesgos debe realizarseen cada laboratorio, pero hay casos en losque esto no es posible, especialmente en losmiles de laboratorios perifricos que realizan

procedimientos de riesgo relativamente menoren pases con elevada carga de tuberculosis yrecursos limitados para el apoyo y la supervisinlocales. Por consiguiente, el presente manualofrece recomendaciones prcticas para redesde laboratorios de tuberculosis y se centra enprocedimientos concretos, como la microscopa, elcultivo, el antibiograma y los ensayos moleculares.

Proceso de elaboracin del manual debioseguridad

Este manual de bioseguridad para laboratoriosde tuberculosis se ha adaptado a partir delManual de bioseguridad en el laboratorio(tercera edicin) de la OMS.2 En su contenidose han tenido en cuenta los resultados de unareunin consultiva tcnica entre la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) y los Centros parala Prevencin y el Control de Enfermedades(CDC) de los Estados Unidos (septiembre de2008), una reunin de un Grupo de Expertos dela OMS sobre bioseguridad en relacin con losprocedimientos de diagnstico de la tuberculosisen el laboratorio (abril de 2009) y el consensoalcanzado en un examen externo independiente(agosto de 2011).

El manual se centra en atender las necesidadesespecficas de los programas de luchaantituberculosa y en facilitar la aplicacin demedidas de bioseguridad eficaces adaptadasa los sistemas de laboratorios de tuberculosisde mltiples niveles. Al mismo tiempo, elmanual debe leerse junto con el Manual debioseguridad en el laboratorio de la OMS, queabarca aspectos generales de la bioseguridaden el laboratorio, como la manipulacin de

sustancias qumicas peligrosas no especficas deun laboratorio de tuberculosis, incendios y otrospeligros, el transporte de sustancias infecciosas yla capacitacin.


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MANUAL DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS2

Reunin del Grupo de Expertos

La OMS organiz una reunin de un grupo

de expertos en Ginebra (Suiza). Solo losparticipantes que asistieron a la reunin enpersona tomaron parte en el debate inicial ylos debates ulteriores en los que se formularonrecomendaciones. Los miembros del Grupo deExpertos fueron seleccionados para representarde forma equilibrada importantes perspectivasnecesarias para formular orientaciones sobrebioseguridad en los laboratorios especficamente

relacionados con la tuberculosis. Formaron partedel Grupo expertos tcnicos, usuarios finales,fabricantes de cmaras de seguridad biolgica

y profesionales de la bioseguridad. (La lista demiembros del grupo figura en el anexo 1.)

Declaraciones de intereses

Los miembros del Grupo de Expertoscumplimentaron declaraciones de intereses. Sus

respuestas pueden encontrarse en el anexo 2.Estas fueron examinadas por el departamentojurdico de la OMS antes de la reunin, y lasdeclaraciones fueron resumidas por el presidentedel Grupo de Expertos al comienzo de lareunin. Se declar que los representantes dedos empresas (Peter vant Erve y Scott Kreitlein)presentaban conflictos de intereses significativos y

se les concedi la condicin de observadores: noparticiparon en la elaboracin de ninguna de las

recomendaciones del presente manual.Proceso de examen colegiado externo

Se organiz en la sede de la OMS un examentcnico externo del presente manual. Seatendieron las dudas de los asociados en lamedida de lo posible y todo ello se utiliz en elmanual. En el anexo 3 figura la lista de personasque participaron en el proceso de examencolegiado.

Justificacin y proceso

En la seccin que sigue se explica la justificacinde las diferencias respecto de orientacionesanteriores. Adems, se utilizan recuadros detexto con el encabezamiento Recomendacindel Grupo de Expertos para explicar dnde ypor qu esa recomendacin difiere de la queaparece en el Manual de bioseguridad en el

laboratoriode la OMS.

El proceso de sntesis de los datos objetivos yde elaboracin de las presentes directrices fuerevisado y aprobado por el Comit de Examende Directrices1de la OMS en mayo de 2012.La fecha lmite fijada para la siguiente revisines 2017.


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Diferencias con elManual de bioseguridaden el laboratorio(3. ed.)de la OMS

Evaluacin del riesgo de procedimiento paralas redes de laboratorios de tuberculosis

El Manual de bioseguridad en el laboratorio2 dela OMS recomienda realizar una evaluacin deriesgos en cada laboratorio por separado con elfin de definir enfoques, prcticas y precaucionesapropiados. Este manual difiere de esa pauta enque ofrece recomendaciones prcticas basadasen procedimientos de laboratorio utilizadosespecficamente para el diagnstico de latuberculosis y que se realizan tpicamente endistintos niveles de los servicios antituberculosos.Esas recomendaciones son las que deben guiara los laboratorios nacionales de referencia parala tuberculosis que gestionan redes nacionaleso regionales de laboratorios de tuberculosis

a la hora de comprender mejor los riesgosasociados a la realizacin de determinadosprocedimientos; tambin deben permitir a loslaboratorios de referencia nacionales aplicarprcticas de bioseguridad apropiadas eninstalaciones adecuadas, y asegurar que unpersonal debidamente capacitado realiza unagama normalizada de pruebas de diagnsticode la tuberculosis.

En muchos entornos con recursos limitados yelevada carga de morbilidad no se dispone desuficientes conocimientos tericos y prcticosen materia de bioseguridad que permitan a losprogramas nacionales realizar evaluaciones deriesgos individualizadas en cada laboratorio.Con el fin de ayudar a esos programas, sesigui un proceso consultivo y de bsqueda deconsenso para evaluar los riesgos ms habituales

en los laboratorios de tuberculosis que suelehaber en ese tipo de entornos, y para elaborarnormas mnimas que aseguren que las pruebasde laboratorio relacionadas con la tuberculosisse lleven a cabo en condiciones de seguridad.

Normas utilizadas para elaborar las directrices

En 2008, el Comit Europeo de Normalizacinpublic la norma de gestin del riesgo biolgicoen el laboratorio CWA 15793,3 en la que sedestacan los factores clave que hay que teneren cuenta para establecer y aplicar con xitoun sistema de gestin del riesgo biolgico. Lanorma apoya el uso de un criterio basado enel riesgo y no utiliza clasificaciones del riesgopara los agentes biolgicos o la seguridad en ellaboratorio, ni los niveles de contencin descritosen el Manual de bioseguridad en el laboratoriode la OMS. Los principios establecidos en lanorma CWA 15793 se utilizaron para elaborarel presente manual de bioseguridad y sirvencomo gua en relacin con los requisitos mnimos

para instalaciones de tuberculosis que llevan acabo procedimientos de diagnstico.

Uso de clasificaciones por grupos de riesgo

El Manual de bioseguridad en el laboratoriorecomienda que los pases elaborenclasificaciones nacionales o regionales demicroorganismos por grupo de riesgo. Laasignacin de un grupo de riesgo a un agente

patgeno puede variar en funcin de criteriosgeogrficos o por cepas, debido a las diferenciasen las caractersticas epidemiolgicas del agentepatgeno en una comunidad o al riesgo deinfeccin en el laboratorio.

Es importante reconocer que las personas quetrabajan en un laboratorio pueden diferir en supredisposicin a que se manifieste la tuberculosissi resultan infectadas, y que solo una pequea

parte de las personas infectadas acabanmanifestando la enfermedad activa a lo largo desu vida.4Las personas con inmunidad reducida,por ejemplo causada por la infeccin por el VIHo el embarazo, pueden estar ms expuestas


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a presentar tuberculosis, por lo que en esoscasos quiz sea preciso adoptar precauciones

aadidas.Por consiguiente, y de conformidad con la normaCWA 15793, el presente manual adopta uncriterio basado en el riesgo que no se apoya enla clasificacin de riesgos por agente biolgicoo por la seguridad en el laboratorio, ni utiliza losniveles de contencin descritos en el Manual debioseguridad en el laboratorio.

Designacin del nivel de bioseguridad

El Manual de bioseguridad en el laboratoriodescribe un sistema de clasificacin de labioseguridad en cuatro niveles. Los nivelesde bioseguridad se basan en la combinacinde caractersticas de diseo, construccin,instalaciones de contencin, equipo, prcticas

y procedimientos operacionales necesariospara trabajar con agentes de distintos grupos

de riesgo. A menudo se supone, errneamente,que un microorganismo asignado a un grupode riesgo particular (por ejemplo, el grupo deriesgo 3) requiere un laboratorio de un nivelde bioseguridad equivalente (es decir, nivel debioseguridad 3) para que el trabajo se realiceen condiciones seguras. Sin embargo, puedeser ms apropiado un nivel superior o inferiorde bioseguridad, atendiendo al procedimientoconcreto que se est llevando a cabo y a otros

factores (vase el captulo 1 del presente manual).

El Manual de bioseguridad en el laboratorioafirma que el nivel de bioseguridad asignado ala tarea especfica que se est realizando vienedado por un juicio profesional basado en laevaluacin del riesgo, ms que en la asignacinautomtica de un nivel de bioseguridad en ellaboratorio segn el grupo de riesgo particular

asociado a un agente patgeno. El criterioutilizado en el presente manual se apoya en lasorientaciones del Manual de bioseguridad en ellaboratorioy recurre a un criterio de procedimientoen la evaluacin del riesgo. La tuberculosis essobre todo una infeccin transmitida por el aire.4En lugar de asignar un nivel de bioseguridadparticular a determinados procedimientos, el

presente manual define los requisitos mnimosnecesarios para mitigar los riesgos asociados

a la realizacin de un procedimiento concreto,teniendo en cuenta el riesgo de generacinde aerosoles, las instalaciones disponibles yel equipo, las prcticas y los procedimientosnecesarios para limitar la infeccin.

Mitigacin de riesgos

Uso de cmaras de seguridad biolgica

Las infecciones adquiridas en el laboratorio a

menudo se deben a la produccin inadvertidade aerosoles infecciosos que contienen bacilostuberculosos. Para los laboratorios que realizanpruebas de tuberculosis, el peligro (o riesgo)ms importante es la generacin de aerosolesinfecciosos, ya que la infeccin porMycobacteriumtuberculosis se produce principalmente porinhalacin de esos aerosoles, aunque tambinpuede producirse por inoculacin directa o por

ingestin. Los aerosoles infecciosos puedengenerarse durante la manipulacin de lquidosque contienen bacilos tuberculosos. Una vez quese han depositado en las superficies, los ncleosde gotculas no vuelven a convertirse en aerosoles

y se consideran no infecciosos.5,6,7Esto significaque M. tuberculosisnormalmente se transmite solopor el aire y no por contacto con superficies.8

Dos consideraciones importantes al evaluar el

riesgo de generacin de aerosoles son la cargade bacilos contenida en los materiales que semanipulan y la probabilidad de que se generenaerosoles infecciosos a partir del material. En lasmuestras de esputo, la muestra ms comn quese investiga para diagnosticar la tuberculosis,la carga de bacilos va de 0 (como sucede enhasta el 90% de las muestras para diagnstico) a103 -104/ml en una muestra de esputo con bajo

recuento en la baciloscopia, o 106

/ml en unamuestra con un recuento de 3+.9 En un cultivoa partir de muestras de esputo, la carga bacilarpuede ser superior a 108/ml. Habida cuentade la viscosidad de las muestras de esputo, laprobabilidad de generar un aerosol infecciosoal manipular esas muestras es mucho menor quea partir de un cultivo lquido. Por consiguiente,


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el riesgo asociado a la manipulacin de unamuestra directa de esputo es significativamente

inferior al riesgo asociado a la manipulacin dematerial cultivado.

Este manual difiere del Manual de bioseguridaden el laboratorio de la OMS en su conclusinde que las cmaras de seguridad biolgica(CSB) no son obligatorias cuando se realizanbaciloscopias del esputo. El Grupo de Expertosreconoci que las infecciones por M. tuberculosissuponen un riesgo demostrado para el personal

de laboratorio as como para otras personas quepueden estar expuestas a los aerosoles infecciososgenerados por ciertos procedimientos. Se disponede datos escasos sobre los riesgos asociados aprocedimientos concretos en el laboratorio detuberculosis. Un estudio retrospectivo realizado

en Corea10 mostr que el riesgo relativo decontraer la infeccin tuberculosa para los

tcnicos que realizan baciloscopias de frotis debacilos acidorresistentes en comparacin conla poblacin general era de 1,4 (intervalo deconfianza del 95%, 0,2-10,0); el riesgo era de21,5 (95% intervalo de confianza, 4,5-102,5)para los tcnicos que realizaban antibiogramas.El Grupo de Expertos concluy que las CSB noson obligatorias para la baciloscopia del esputo.Tambin observ que con buenas tcnicasmicrobiolgicas, la baciloscopia del esputo

entraa un riesgo reducido de generar aerosolesinfecciosos, por lo que esos procedimientospueden realizarse en una superficie de trabajoabierta siempre que pueda asegurarse unaventilacin adecuada. Esta recomendacin esten consonancia con orientaciones anteriores.11,12


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1. Evaluacin de riesgos y clasificacin de los laboratorios de tuberculosis

1.1 Qu es la evaluacin de riesgosen los laboratorios de tuberculosis?

El sistema de clasificacin en cuatro nivelesde bioseguridad (1 a 4) que se describe en elManual de bioseguridad en el laboratorio2de laOMS proporciona amplias orientaciones sobreconceptos bsicos de la bioseguridad para laelaboracin de cdigos de prcticas nacionales

e internacionales. El reto para los directores deprogramas de tuberculosis y el personal de loslaboratorios, particularmente en entornos conrecursos limitados, ha sido el de convertir lasasignaciones genricas de grupos de riesgo ylos niveles de bioseguridad en precaucionesconcretas pertinentes para las actividades en unpas dado. El resultado es que la utilizacin delos niveles de bioseguridad 1 a 4 al describir lasnecesidades de los laboratorios de tuberculosis hasido fuente de confusin a la hora de determinarqu precauciones son necesarias.

Las decisiones en relacin con las medidas debioseguridad ms apropiadas para un laboratorioconcreto deben adoptarse aplicando un enfoquebasado en la evaluacin de riesgos que tenga encuenta los distintos tipos de procedimientos quese realizan en el laboratorio. Las evaluaciones

de riesgos requieren un juicio cuidadoso: por unlado, subestimar los riesgos puede crear peligrosrelacionados con la bioseguridad, mientras queun exceso de rigor en las salvaguardias puedeimponer cargas innecesarias, tanto econmicascomo de recursos humanos, al personal y a ladireccin del laboratorio.

En la evaluacin de riesgos en unlaboratorio de tuberculosis se tiene en

cuenta lo siguiente:

La carga bacteriana de los materiales(como las muestras de esputo y los cultivos)

y la viabilidad de los bacilos tuberculosos.

La va de transmisin de la tuberculosis.

Si el material manipulado y lasmanipulaciones necesarias en cadaprocedimiento tienen probabilidad degenerar aerosoles infecciosos.

El nmero de maniobras de cada tcnicaque pueden generar aerosoles.

La carga de trabajo del laboratorio y decada uno de sus trabajadores.

La ubicacin del laboratorio.

La epidemiologa de la enfermedad y lapoblacin de pacientes que atiende ellaboratorio.

El nivel de experiencia y la competenciade los tcnicos del laboratorio.

El estado de salud de los trabajadoresdel laboratorio (en especial los tcnicosseropositivos para el VIH).

Adems, es preciso tener en cuenta lacapacidad del personal del laboratoriopara controlar los peligros. Esa capacidaddepender de su competencia, su periciatcnica y las prcticas microbiolgicas detodos los tcnicos del laboratorio; la integridad

operacional del equipo de contencin; lossistemas de proteccin del establecimiento, y ladisponibilidad y el uso correcto de los debidosprocedimientos operativos normalizados. Enel recuadro 1 se expone en detalle la formade realizar una evaluacin de riesgos deprocedimiento. Los cuadros 1 y2 resumen lasconsideraciones empleadas para evaluar losriesgos de los laboratorios de tuberculosis en

general y los riesgos asociados a la realizacinde distintos procedimientos en esos laboratorios.Estas consideraciones fueron utilizadas porel Grupo de Expertos para determinar losrequisitos mnimos de bioseguridad necesariospara realizar distintos procedimientos en loslaboratorios de tuberculosis.


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El director del laboratorio es el responsablede asegurar que las precauciones mnimas de

bioseguridad se apliquen de la forma descritaen el presente manual, y de que se dispongade procedimientos operativos normalizados,equipo e instalaciones apropiados para apoyar eltrabajo que se est realizando. Las precaucionesdel laboratorio en materia de bioseguridaddeben revisarse peridicamente y modificarsecuando proceda, particularmente despus de laintroduccin de nuevos procedimientos o tcnicas.

Para garantizar que el trabajo se realice en lascondiciones ms seguras, los resultados de lasevaluaciones del riesgo deben dictar el equipo delaboratorio apropiado, el equipo de proteccindel personal y las caractersticas de diseo delas instalaciones que han de incorporarse a losprocedimientos operativos normalizados respectode cada procedimiento que se lleva a cabo enel laboratorio.

1.2 Identificacin de peligros

Se denomina peligro a todo aquello quetenga potencial para provocar daos, conindependencia de la probabilidad de que ocurra.

Puede tratarse de una situacin fsica (como unincendio o una explosin), una actividad (como

el uso de pipetas) o un material (como aerosolesque contienen bacilos infecciosos). A menos quese identifiquen eficazmente los peligros, no esposible evaluar de manera precisa los riesgosasociados al establecimiento y a sus actividades.

1.3 Determinacin de los riesgos

Se denomina riesgo a la combinacin de laprobabilidad de que exista determinado peligro

y las consecuencias de un incidente relacionadocon ese peligro concreto. Los riesgos debenser identificados y clasificados, y hay quedeterminar cules de ellos han de ser controladoso reducidos al mnimo. El anlisis de los riesgosde generacin de aerosoles que se describen eneste manual ha llevado a la elaboracin de losrequisitos mnimos de bioseguridad necesariospara realizar distintos procedimientos en los

laboratorios de tuberculosis.


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Recuadro 1.Cmo realizar una evaluacin de los riesgos de procedimiento en un laboratoriode tuberculosis

La evaluacin de riesgos es un proceso subjetivo que exige tener en cuenta las caractersticaspeligrosas de los microorganismos y los procedimientos; en ocasiones, los juicios se basan eninformacin incompleta. Una evaluacin de riesgos es sencillamente un examen detenido deaquello que puede ser nocivo para las personas en el lugar de trabajo; ello permite valorar sise han adoptado las suficientes precauciones o es preciso adoptar otras nuevas para prevenirdaos.13Los trabajadores y otras personas del laboratorio tienen derecho a estar protegidosde los daos provocados por no adoptar medidas de control razonables. Aunque no existe unenfoque normalizado para realizar una evaluacin de riesgos, pueden seguirse los pasos que

se enumeran a continuacin para orientar el proceso.

1. Determinar los peligros intrnsecos. Las distintas cepas de M. tuberculosis entraandistintos niveles de peligros individuales y colectivos. Las cepas farmacorresistentes, enparticular las multirresistentes (MR)ay las ultrarresistentes (XR)b, suponen mayores riesgosdebido a los daos ms graves que causaran en una persona que se infectara, ya quelos tratamientos pueden ser limitados o menos eficaces. Los laboratorios que trabajancon cepas con ms probabilidades de ser farmacorresistentes, sea por la seleccin depacientes o por la situacin epidemiolgica dominante, deben estudiar la posibilidad deestablecer precauciones de mayor nivel.

2. Decidir quin puede resultar afectado y cmo.Los principales riesgos de procedimientoen un laboratorio de tuberculosis guardan relacin con la generacin de aerosolesque podran ser inhalados por los trabajadores. Esos aerosoles estn asociados aciertos procedimientos y tienen ms probabilidades de generarse segn la frecuenciade realizacin de pruebas o la carga de trabajo, la uniformidad del material y supropensin a generar aerosoles (por ejemplo, lquidos viscosos frente a slidossecos), la carga bacilar de los materiales empleados y la viabilidad de los bacilos.Tambin es importante reconocer que la sensibilidad a la tuberculosis de las distintaspersonas del laboratorio puede ser diferente. Las personas con inmunidad reducida, acausa de ciertas medicaciones, la infeccin por el VIH o el embarazo, pueden corrermayor riesgo de infeccin. Si en un laboratorio de tuberculosis trabajan personasinmunodeficientes, es importante consultar con un mdico especializado en riesgosocupacionales que tenga conocimientos sobre la tuberculosis.

3. Evaluar los riesgos y decidir las precauciones

a. Determinar la idoneidad de la estructura fsica. La determinacin final del nivelapropiado de riesgo de tuberculosis y de cualquier otra precaucin que pudieraser necesaria requiere un conocimiento completo de las prcticas, el equipo de

seguridad y las medidas de proteccin de las instalaciones. Si una evaluacin deriesgos indica que es preciso alterar las salvaguardias especificadas para el nivelseleccionado de riesgo de tuberculosis, un profesional con experiencia en gestin deriesgos biolgicos debe validar este juicio de manera independientey proporcionaral director del laboratorio informacin y recomendaciones pertinentes antesde reforzar la barrera secundaria de las instalaciones.


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b. Evaluar la competencia del personal en el empleo de prcticas seguras.La proteccinde los trabajadores del laboratorio y otras personas asociadas a este depender en

ltima instancia de los propios trabajadores. En la realizacin de una evaluacinde riesgos, el director del laboratorio debe asegurar que los trabajadores hayanadquirido las competencias tcnicas necesarias en el empleo de buenas prcticasmicrobiolgicas y del equipo necesario para la manipulacin en condiciones deseguridad de material potencialmente infeccioso, y que han desarrollado hbitos quesostienen la excelencia en la realizacin de esas prcticas. Asegurarse de que lapersona es competente, tiene experiencia en la manipulacin de agentes infecciosos,sabe utilizar tcnicas de asepsia y CSB y tiene la capacidad de responder en caso deemergencia, adems de estar dispuesta a aceptar la responsabilidad de protegersea s mismo y a otras personas, supone una importante garanta de que un tcnico de

laboratorio es capaz de trabajar de forma segura.c. Evaluar la integridad del equipo de seguridad.El director del laboratorio debe

asegurar que se dispone del equipo de seguridad necesario, y que este ha sidocertificado por un profesional calificado en cuanto a su correcto funcionamiento;adems, debe velar por que la integridad del equipo se compruebe peridicamente.Por ejemplo, una CSB que no ha sido certificada representa un riesgo potencialmentegrave para los trabajadores que la utilizan y para otras personas del laboratorio.Adems, debe instruirse a los trabajadores del laboratorio para que realicencomprobaciones sencillas a diario con el fin de cerciorarse de que el equipo delaboratorio funciona debidamente. Por ejemplo, deben verificar que las tapas de

las cubetas de la centrifugadora no estn agrietadas, y que los anillos estn en sulugar y en buen estado. Todos los das se comprobarn las CSB para verificar queel aire entra correctamente en cada cmara.

4. Anotar las observaciones y tomar las medidas necesarias. Las observaciones dela evaluacin de riesgos y las precauciones que hay que adoptar deben quedardocumentadas como parte de los procedimientos operativos normalizados. Los resultadosde la evaluacin de riesgos mostrarn que se realiz una comprobacin correcta y sehabr identificado a las personas expuestas por realizar determinados procedimientos.Aunque algunos peligros como la produccin de aerosoles no pueden eliminarse porcompleto en el laboratorio de tuberculosis, hay que aplicar precauciones razonables quehagan que el riesgo residual sea lo ms bajo posible.

5. Revisar la evaluacin y actualizarla en caso necesario.Peridicamente deben revisarselos procedimientos y prcticas que tengan potencial de riesgo; esto debe convertirse enun protocolo normalizado con el fin de promover y establecer prcticas de laboratorioseguras. Las precauciones de bioseguridad que ya existan se revisarn al menos unavez al ao; se enmendarn siempre que sea necesario despus de una evaluacin delriesgo, y siempre despus de la introduccin de un nuevo procedimiento o tcnica.

aMR: se refiere a la tuberculosis provocada por cepas de Mycobacterium tuberculosisque son resistentes al menos a laisoniazida y la rifampicina.

bXR: se refiere a la tuberculosis MR en la que el microorganismo tambin es resistente a una fluoroquinolona y al menosun agente inyectable de segunda lnea (amikacina, kanamicina o capreomicina).


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Cuadro 1. Factores que deben tenerse en cuenta al realizar una evaluacin de riesgos deprocedimiento para determinar las precauciones necesarias en los laboratorios quereciben muestras para pruebas de tuberculosis

Factores importantes en todos loslaboratorios de tuberculosis

Consideraciones

Patogenicidad La tuberculosis no tratada tiene una tasa demortalidad del 30%-50%; alrededor del 30% delas personas sometidas a exposicin prolongadaa un caso de tuberculosis infeccioso se infectan;del 5% al 10% de las personas infectadas acabanpresentando tuberculosis

Va de transmisin primaria Inhalacin de ncleos de gotculas infecciosas

Vas de transmisin secundarias (raras en ellaboratorio)

Ingestin, inoculacin directa

Estabilidad Los bacilos tuberculosos pueden seguir siendoviables durante mucho tiempo en el medioambiente

Dosis infecciosa Estimada en 10 bacilos por inhalacin en el serhumano;aen estudios animales, entre 1 y 1000

organismos, atendiendo a la susceptibilidad de laespecie

Susceptibilidad de personasinmunocompetentes a contraer la tuberculosis

El 5%10% de las personas inmunocompetentesinfectadas contraen la tuberculosis a lo largo desu vida

Susceptibilidad de personasinmunodeficientes a contraer la tuberculosis

El 5%10% de las personas inmunodeficientesinfectadas contraen la tuberculosis por ao

Riesgo de tuberculosis adquirida en la

comunidad en entornos con carga elevada

Alto

Vacuna eficaz No, ninguna disponible

Tratamiento eficaz contra cepas sensibles adistintos frmacos

S

Tratamiento eficaz contra cepas MR S, pero ms difciles de tratar que las cepassensibles

Tratamiento eficaz contra cepas XR Pocas opciones teraputicas

MR, multirresistente; XR, ultrarresistente.aCifra extrapolada de estudios en animales.


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Cuadro 2. Factores que deben tenerse en cuenta al realizar una evaluacin de riesgos paradeterminar las precauciones necesarias en procedimientos concretos que se realizan enlaboratorios de tuberculosis de distintos niveles

Factores que varan segn el procedimientoo el tipo de laboratorio

Procedimiento

Baciloscopiadirecta del

esputo

Tratamiento demuestras para

cultivo

Manipulacinde cultivos,

antibiogramas

Riesgo relativo (IC 95%) de tuberculosisadquirida en el laboratorio en el personal delaboratorio, en comparacin con personal

que no trabaja en el laboratorio10

1,4

(0,210,0)

7,8

(1,734,9)

22

(4,5102,5)

Carga bacilar del material manipulado Variable Variable Uniformementealta: >108/ml

Viabilidad de los bacilos tuberculosos Dudosa,presuntamente

alta

El tratamientopuede inactivarel 90% de los

bacilos

Alta

Probabilidad de que las manipulaciones queexige cada procedimiento generen aerosolesinfecciosos9,10

Baja Moderada Alta

IC, intervalo de confianza.

Basndose en su evaluacin de los riesgos deprocedimiento que normalmente se producen en loslaboratorios de tuberculosis en entornos con escasos

recursos y carga elevada, el Grupo de Expertosestableci los requisitos mnimos necesarios paraasegurar que las personas que realizan distintosprocedimientos para diagnosticar la tuberculosistrabajan en condiciones de seguridad. Siempreque sea posible, cada laboratorio debe realizarsu propia evaluacin de riesgos para determinarqu otras medidas deben aplicarse para protegerdebidamente a sus tcnicos.

Las recomendaciones que se describen en elpresente documento tienen por objeto informarlas polticas nacionales y no sustituir o reemplazarotras normas o reglamentaciones nacionales. Losrequisitos mnimos necesarios para reducir losriesgos en los laboratorios de tuberculosis sedescriben en los captulos 3, 4 y 5.

1.4 Vigilancia de los riesgos y medidasde mitigacin

El director del laboratorio debe realizar auditorasperidicas para vigilar los riesgos y las medidasde control. Esas auditoras pueden hacerseexaminando los informes sobre las medidascorrectivas que se adoptaron cuando se detectaronproblemas con anterioridad, investigandoexhaustivamente los incidentes o accidentes yaplicando medidas preventivas, y velando porque se proporcionen recursos suficientes paramantener el nivel de precauciones necesario.La documentacin del proceso de evaluacinde riesgos y la identificacin de medidas demitigacin son elementos fundamentales paragarantizar la constante mejora de las medidasde bioseguridad seleccionadas y aplicadas.


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Los eventos que siguen deben poner en marchauna nueva evaluacin del riesgo de procedimiento

o la revisin de otro existente: Inicio de nuevos trabajos o cambios en el

programa de trabajo, o alteraciones en elflujo o el volumen de trabajo.

Nueva construccin o modificaciones en loslaboratorios, o introduccin de nuevo equipo.

Modificaciones en la plantilla (incluidoel empleo de contratistas y otro personal

no bsico, o la necesidad de albergar avisitantes).

Modificaciones en los procedimientosoperativos normalizados o las prcticasde trabajo (por ejemplo, cambios en losprotocolos de desinfeccin o gestin dedesechos, suministro y uso de equipode proteccin personal, cambios en losprotocolos de entrada o salida).

Un incidente en el laboratorio (por ejemplo,un derrame importante).

Pruebas o sospecha de una infeccinadquirida en el laboratorio.

Examen de las respuestas de emergenciay los requisitos de planificacin decontingencias.

Proceso existente de examen del sistemade gestin (por ejemplo, frecuencia anualu otra frecuencia apropiada y previamentedeterminada).

1.5 Programa de salud ocupacionalde los empleados

Los programas de salud ocupacional para losempleados deben promover un lugar de trabajoseguro y saludable. Ello se consigue reduciendo almnimo la posibilidad de exposicin, detectando

y tratando con diligencia las exposiciones yutilizando la informacin obtenida en incidentes

y accidentes en el laboratorio para mejorar lasprecauciones de seguridad. Debe estudiarse laposibilidad de realizar un reconocimiento mdico

inicial y prever exmenes peridicos para todoel personal antes de que comience a trabajaren el laboratorio de tuberculosis. El personalmdico que presta servicios de salud ocupacionaldebe conocer debidamente la naturaleza de lospotenciales riesgos de salud en los laboratoriosde tuberculosis y contar con expertos a los queconsultar. Los servicios mdicos deben estarfcilmente accesibles para permitir una evaluacin

y un tratamiento oportunos y apropiados.

1.6 Clasificacin de los laboratoriosde tuberculosis

Las instalaciones de laboratorio de tuberculosispueden clasificarse en tres grandes niveles deriesgo de procedimiento, segn las actividadesque se realicen y los riesgos que lleven asociados:

Bajo riesgo de tuberculosis.

Riesgo moderado de tuberculosis.

Alto riesgo de tuberculosis (como en unlaboratorio de contencin de tuberculosis).

RECOMENDACIN DEL GRUPO DE EXPERTOS

El Grupo de Expertos tom nota de que el Manual de bioseguridad en el laboratoriode laOMS2recomienda que se utilice una cmara de seguridad biolgica siempre que se manipulenmuestras infecciosas. El Grupo de Expertos observ que con buenas tcnicas microbiolgicas,la baciloscopia directa del esputo entraa un riesgo reducido de generar aerosoles infecciosos,

por lo que este procedimiento puede realizarse en una superficie de trabajo abierta, siempre quese asegure una ventilacin adecuada. Esta recomendacin est en consonancia

con orientaciones anteriores.11,12


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La probabilidad de que se generen aerosoleses un factor clave que debe tenerse en cuenta

a la hora de determinar el nivel de riesgo y lasmedidas de mitigacin o control necesarias. Labaciloscopia directa del esputo, cuando se realizacon buenas tcnicas microbiolgicas, supone unriesgo reducido de generar aerosoles infecciosos,por lo que este procedimiento puede realizarse enuna superficie de trabajo abierta siempre que seasegure una ventilacin adecuada. Las directricesde la OMS sobre servicios de laboratorios parael control de la tuberculosis11,12 proporcionan

orientaciones y recomendaciones sobre lasprcticas seguras que deben seguirse en larealizacin de baciloscopias directas.

Los procedimientos en los que se licuanmuestras, como los que se utilizan durante ladigestin y el tratamiento de muestras parala inoculacin de cultivos, los antibiogramasdirectos o los ensayos directos con sondas enlnea, presentan mayor riesgo de generacin

de aerosoles que otros procedimientos,incluso cuando se utilizan buenas tcnicas

microbiolgicas, de modo que deben realizarseen una CSB. La manipulacin de cultivos paraantibiogramas indirectos o ensayos indirectoscon sondas en lnea requiere procedimientosen los que la concentracin de bacilos es muyelevada y existe un alto riesgo de generacinde aerosoles, por lo que deben realizarse enuna CSB en un laboratorio de contencin detuberculosis. En el cuadro 3 se exponen lasactividades apropiadas, la evaluacin del

riesgo de procedimiento y el nivel mnimo deprecauciones necesarias para los laboratoriosde tuberculosis de distintos niveles.

La recogida de muestras de esputo de lospacientes es potencialmente peligrosa y no deberealizarse en el laboratorio. Debe definirse unazona bien ventilada, separada del laboratorio,para la recogida de esputos. Esta zona debeestar de preferencia al aire libre.

Cuadro 3.Niveles de precaucin, actividades de laboratorio asociadas y evaluacin de riesgos enlos laboratorios de tuberculosis

Nivel de riesgodel laboratorio de

tuberculosisaActividades del laboratorio Evaluacin del riesgo

Bajo riesgo Baciloscopia directa del esputo;

preparacin de muestras para utilizarlasen un cartucho de prueba automatizadade amplificacin de cidos nucleicos(como el ensayo Xpert MTB/RIF)

Bajo riesgo de generacin de

aerosoles infecciosos a partir delas muestras; baja concentracinde partculas infecciosas

Riesgo moderado Tratamiento y concentracin demuestras para la inoculacin en mediosde cultivo primarios; antibiogramadirecto (por ejemplo, ensayos desonda en lnea en esputo tratado)

Riesgo moderado de generacinde aerosoles infecciosos apartir de las muestras; bajaconcentracin de partculasinfecciosas

Alto riesgo(laboratorio decontencin detuberculosis)

Manipulacin de cultivos parala identificacin; antibiogramaso ensayos de sonda en lnea enaislados cultivados

Alto riesgo de generacin deaerosoles infecciosos a partir delas muestras; alta concentracinde partculas infecciosas

a El nivel de riesgo se refiere a la probabilidad de que alguna persona del laboratorio sea infectadapor M. tuberculosis de resultas de los procedimientos realizados en el laboratorio.


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2. Medidas de bioseguridad esenciales en los laboratorios de tuberculosis

Todos los laboratorios de tuberculosis, conindependencia de los procedimientos querealicen, deben poner en prctica un conjuntode medidas de bioseguridad esenciales con elfin de reducir al mnimo los riesgos. Esas medidasafectan a lo siguiente:

1. Los cdigos de prcticas

2. El equipo

3. El diseo y las instalaciones dellaboratorio

4. La vigilancia de la salud

5. La capacitacin

6. La manipulacin de desechos.

Segn las pruebas especficas que realice ellaboratorio y los resultados de la evaluacin deriesgos de los procedimientos, pueden hacerseadiciones o modificaciones a las medidas que sedescriben a continuacin con el fin de ajustarlas alos distintos niveles de riesgo (para ms detalles,vanse los captulos 3, 4 y 5).

2.1 Cdigos de prcticas

Un cdigo de prcticas describe las prcticas ylos procedimientos de laboratorio indispensablespara aplicar tcnicas microbiolgicas correctas

(es decir, seguras). El director del laboratoriodebe utilizar el cdigo de prcticas para elaborardescripciones escritas de los procedimientosque deben seguirse para realizar los trabajosen condiciones de seguridad. Este manual deseguridad o de operaciones tambin debedefinir los peligros conocidos y potenciales yespecificar las prcticas y los procedimientosnecesarios para reducir al mnimo los riesgos

asociados a esos peligros.

Un equipo de laboratorio especializadosiempre debe ir acompaado deprocedimientos apropiados y una buenatcnica microbiolgica, pero nunca puedesustituirlos.

A continuacin se exponen los conceptos msimportantes que deben incluir los cdigos deprcticas.

2.1.1 Acceso al laboratorio

El smbolo y el signo internacionales depeligro biolgico deben estar expuestosclaramente en la puerta del laboratorio.

Solo las personas autorizadas tendrn accesoa las zonas de trabajo del laboratorio.

No se autorizar ni permitir la entrada denios en las zonas de trabajo del laboratorio.

2.1.2 Responsabilidades del director dellaboratorio

Incumbe al director del laboratorio asegurar

que se elabore y adopte un sistema de gestinde la bioseguridad, as como un manual deseguridad o de operaciones y un conjunto deprocedimientos operativos normalizados.

El director debe asegurar que el personalest capacitado y que se ha evaluado sucompetencia tcnica para la realizacinde distintos procedimientos.

El personal debe ser advertido de los peligrosespeciales y tendr la obligacin de leer elmanual de seguridad (o de operaciones)

y seguir las prcticas y procedimientosnormalizados. El director debe asegurarse deque todo el personal ha ledo los manualesapropiados y ha firmado una declaracin enla que afirma que los ha comprendido. Estardisponible en el laboratorio un ejemplar delmanual de seguridad u operaciones ms

reciente, con su fecha de publicacin.

Los sistemas de calefaccin, ventilacin,aire y contencin (flujo de aire direccional)deben tener un plan de mantenimientopermanente para asegurar su correctofuncionamiento en todo momento.


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2.1.3 Equipo de proteccin personal

El personal vestir en todo momento ropade proteccin mientras trabaja en ellaboratorio. La ropa de proteccin no debellevarse fuera de la zona del laboratorio(por ejemplo en la cantina, el cuartopara el caf, las oficinas, la biblioteca,los vestuarios o los aseos). La ropa delaboratorio debe guardarse en un lugarseparado de la ropa de calle. La ropa delaboratorio limpia se guardar en una zona

del laboratorio distinta de la destinada ala ropa sucia. La ropa de laboratorio secambiar al menos una vez a la semana,pero no se lavar en casa.

Las batas de laboratorio deben tener mangalarga y puo elstico (de longitud no inferior a30 mm) y se cerrarn a la espalda. Elpersonal del laboratorio debe tener asu disposicin batas de distintas tallas.

Cuando en el laboratorio el riesgo deinfeccin por M. tuberculosissea elevado,el personal vestir monos de laboratorio.

Tambin pueden utilizarse batas delaboratorio de manga larga abotonadas alfrente. Habr distintas tallas a disposicindel personal.

Se utilizarn guantes en todos los

procedimientos que requieran contactodirecto o que puedan entraar un contactoaccidental con esputos, sangre, lquidoscorporales u otro material potencialmenteinfeccioso. Despus de utilizarlos, losguantes deben retirarse de forma asptica

y a continuacin se lavarn las manos.

El personal debe lavarse las manos despusde cualquier incidente de contaminacin

manifiesto, cuando se termine una tarea en laque se haya manejado material infeccioso,

y siempre antes de abandonar las zonasde trabajo del laboratorio. Las manos seenjabonarn concienzudamente, frotndolasbien durante al menos 15 segundos;despus se enjuagarn en agua limpia y se

secarn con una toalla de papel limpia. Sonpreferibles los grifos automticos o los queno requieren utilizar las manos, pero cuandoesto no sea posible, se utilizar una toalla depapel para cerrar los grifos a fin de no volvera contaminar las manos limpias.

Estar prohibido comer, beber, fumar,utilizar cosmticos y manipular lentes decontacto en el laboratorio.

Estar prohibido almacenar alimentos obebidas en cualquier lugar de las zonasde trabajo del laboratorio.

No debe llevarse calzado abierto en ellaboratorio.

No deben utilizarse telfonos mviles en ellaboratorio.

2.1.4 Procedimientos

Todos los procedimientos se realizarnde modo que se reduzcan al mnimo ose impida la formacin de aerosoles ygotculas (vase el recuadro 2).

Estar estrictamente prohibido pipetear conla boca.

No se introducir ningn material en laboca. Todas las etiquetas que se empleen

en el laboratorio sern autoadhesivas.

Se limitar el uso de agujas y jeringuillas,que nunca se emplearn para reemplazarlas pipetas.

La documentacin escrita que se retiredel laboratorio debe protegerse de lacontaminacin.

Todos los materiales, muestras y cultivoscontaminados deben descontaminarsedebidamente antes de desecharlos o delimpiarlos para utilizarlos de nuevo.

Todos los accidentes, derrames y potencialesexposiciones a material infeccioso debencomunicarse al director del laboratorio.


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Recuadro 2.Cmo reducir al mnimo la produccin de aerosoles

El uso de controles tcnicos (por ejemplo, cmaras de seguridad biolgica (CSB) y ventilacinde las salas) y de proteccin respiratoria personal (respiradores) puede ayudar a prevenir latuberculosis adquirida en el laboratorio por inhalacin de aerosoles infecciosos. Sin embargo, laconsideracin ms importante para reducir el riesgo de infeccin en el laboratorio es reducir almnimo la produccin de aerosoles.Algunasde las medidas prcticas para reducir la creacin deaerosoles se aplican a todos los laboratorios de tuberculosis, mientras que otras se aplican solo alos laboratorios que se consideran de riesgo moderado o alto.

En todos los laboratorios

Al preparar frotis, es preferible utilizar palillos de madera o asas desechables en lugar deasas reutilizables, que es preciso esterilizar por calor.

Si se emplea un asa reutilizable, debe esterilizarse por calor en un microincinerador cerradoo un mechero Bunsen. Las asas reutilizables se limpiarn en un frasco de arena y alcoholantes de la esterilizacin.

Cuando se prepare un frotis utilizando un palillo o asa, se harn movimientos lentos y suavespara evitar la creacin de aerosoles.

No se movern ni fijarn con calor los frotis hasta que se hayan secado al aire por completo.

En los laboratorios de riesgo de tuberculosis moderado y alto

No se expulsarn con fuerza lquidos infecciosos de una pipeta.

No se introducir con fuerza aire de una pipeta en lquidos potencialmente infecciosos. Cuando se utilice una pipeta para aadir un reactivo a un lquido potencialmente infeccioso, se

apoyar la pipeta contra la pared interior del recipiente y se dejar salir el lquido suavemente.

Se evitar siempre romper una burbuja o pelcula en un tubo de cultivo abierto. Para ello secolocar de nuevo el tapn, se darn unos golpes suaves en la parte superior del tubo, sedejar el tubo a un lado y se permitir que los posibles aerosoles que se hayan generado sedepositen antes de abrirlo de nuevo.

Cuando se centrifugue una muestra o un cultivo, se har en una cubeta de seguridad cerradao un rotor cerrado para evitar la liberacin de aerosoles a la centrifugadora y el laboratorio.Las cubetas de seguridad o los rotores se abrirn dentro de una CSB.

Despus de centrifugar, agitar con vrtex o mezclar muestras o cultivos, se colocarn losrecipientes en la CSB y se dejarn reposar durante un mnimo de 10 minutos para permitirque los aerosoles se depositen antes de abrir los recipientes.

Nunca se agitar con vrtex un tubo abierto; habr que asegurarse siempre de que lostapones de rosca estn bien apretados en los tubos antes de colocar en el vrtex o agitar.No se agitarn con vrtex tubos tapados con algodn o tapn de goma.

No se mezclarn ni harn suspensiones de material infeccioso llenando y vaciando repetidasveces una pipeta.

Los tubos agitados con vrtex se dejarn reposar durante 10 a 15 minutos para reducir

al mnimo la propagacin de aerosoles, especialmente si los tubos contienen altasconcentraciones de bacilos tuberculosos.

Al decantar lquidos, hay que asegurarse de que los tubos se sujetan con cierto ngulo demanera que el lquido se deslice por el lateral del tubo, o se desechar el recipiente parareducir al mnimo las posibles salpicaduras.

Se insertar solamente la punta desechable de una micropipeta en un tubo o contenedor;NUNCA se insertar el cilindro de la micropipeta.


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Se mantendr un registro de esos incidentesy de las medidas correctivas adoptadas

para la prevencin en el futuro. Se elaborarn y estarn disponibles en

el laboratorio procedimientos operativosnormalizados para la gestin de accidentes yderrames. Se ofrecer capacitacin prcticaal menos una vez al ao para garantizarque el procedimiento se ha adoptado y seconvierte en una respuesta automtica.

El empaquetado y el transporte de muestrasdebe seguir la reglamentacin nacional ointernacional aplicable.

Se elaborarn procedimientos operativosnormalizados y se formar al personalpara que adquiera competenciaen su utilizacin. Los manuales queexplican los procedimientos deben estarfcilmente disponibles en distintas partes

del laboratorio. Los procedimientosdeben revisarse una vez al ao. Losprocedimientos operativos incluirndetalles de las evaluaciones de riesgos

y de las medidas de mitigacin y controldefinidas y aplicadas.

2.1.5 Zonas de trabajo

El laboratorio debe dividirse en zonas

funcionalmente limpias y potencialmentecontaminadas; las zonas limpias sereservan para las tareas administrativas y depreparacin. El acceso a las zonas limpias ylas zonas contaminadas debe ser decidido

y controlado por el director del laboratorio.

El laboratorio se mantendr ordenado,limpio y libre del material y el equipoque no se utilicen para realizar las tareas

ordinarias. El equipo y el material que no seestn utilizando o que no funcionen debenser retirados de las zonas de trabajo.

Las superficies de trabajo sedescontaminarn despus de todo derramede material potencialmente infeccioso yal final de cada sesin de trabajo. (Para

ms informacin, vase la seccin sobrederrames en el captulo 8.)

2.2 Equipo

El equipo se seleccionar teniendo en cuentadeterminados principios generales:

Estar diseado para impedir o limitar elcontacto entre el operario y el materialinfeccioso.

Estar construido de materialesimpermeables a los lquidos y resistentes ala corrosin.

Estar hecho de materiales lisos sin bordescortantes ni partes mviles no protegidas.

Estar diseado, construido e instaladopara facilitar un manejo sencillo as como sumantenimiento, limpieza, descontaminacin

y pruebas de certificacin. Deben evitarse elvidrio y otros materiales rompibles siempreque sea posible.

Adems del equipo especfico necesario paralaboratorios de distintos niveles de riesgo(descrito en los captulos 3, 4 y 5), se ofrecems informacin sobre las CSB en el captulo 6e informacin sobre otro equipo de seguridaden el captulo 7. En los laboratorios donde

se considera que el riesgo de infeccin esmoderado o alto, la CSB proporciona lacontencin primaria de los aerosoles infecciososgenerados por ciertos procedimientos.

2.3 Diseo e instalaciones

El diseo y la construccin apropiados de lasinstalaciones del laboratorio contribuyen a laproteccin de todo el personal del laboratorio yacta como barrera que protege a la comunidadde los aerosoles tuberculosos que puedan crearseen el laboratorio. Las caractersticas concretas dellaboratorio, incluida la separacin de las distintaszonas y el sistema de ventilacin, son medidas decontencin secundaria. Las barreras secundariasque se recomienden para un laboratorio dependen


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de los procedimientos que se lleven a cabo y delriesgo de transmisin que lleve asociado.

En un laboratorio de tuberculosis de bajo riesgo, lasbarreras secundarias incluyen separar del pblicola zona de trabajo de laboratorio, asegurar unagestin apropiada de los desechos y proporcionarmedios para el lavado de manos. En un laboratoriode tuberculosis de alto riesgo, la presencia de unaantesala que separe el laboratorio de las zonaspblicas sirve como barrera secundaria adicional.

El director del laboratorio es responsable deponer en pie medios proporcionales a lasfunciones y el nivel de riesgo del laboratorio.

Al disear un laboratorio de tuberculosis debeprestarse especial atencin a ciertas cuestionescomunes que se sabe plantean problemas deseguridad, como el uso de superficies permeables,el exceso de personal en las zonas de trabajo,la posibilidad de que personas no autorizadas

entren en el laboratorio, el flujo de personal ypacientes cerca o dentro de laboratorio, y unflujo de trabajo mal diseado.

En la lista que sigue se enumeran los rasgos dediseo bsicos que se recomiendan para unlaboratorio de tuberculosis.

Se necesitan una ventilacin adecuada yun flujo de aire direccional.

Debe proporcionarse espacio amplio parala realizacin del trabajo de laboratorio encondiciones de seguridad, as como parala limpieza y el mantenimiento.

Las paredes, los techos y los suelos debenser lisos y fciles de limpiar. Los suelossern antideslizantes.

Las superficies de trabajo deben serresistentes al agua y a las sustancias qumicas

y los desinfectantes que normalmente seemplean en el laboratorio; tambin debenser resistentes al calor moderado.

La iluminacin debe ser suficiente paratodas las actividades. Deben evitarse los

reflejos y los brillos incmodos. No debenutilizarse cortinas.

El mobiliario de laboratorio debe ser slido,estar hecho de materiales resistentes y poderdescontaminarse fcilmente. No debeutilizarse ningn mueble tapizado o entelado.

Los espacios abiertos entre mesas detrabajo, muebles y equipo y los espaciosinferiores deben ser accesibles parapermitir su limpieza.

El espacio de almacenamiento debe sersuficiente para contener el material de usoinmediato e impedir la acumulacin enlas superficies de trabajo y en los pasillosexteriores al laboratorio. Debe ofrecerseespacio adicional para el almacenamientoa largo plazo que se situar de maneracmoda fuera de las zonas de trabajo.

Se reservar una zona para la preparacin,la manipulacin y el almacenamiento encondiciones de seguridad de cidos, tintes

y disolventes.

Se prever fuera de las zonas de trabajoun lugar donde guardar la ropa de calle ylos objetos personales.

Se dispondrn espacios para comer ybeber y para descansar fuera de las zonasde trabajo.

En cada sala de laboratorio habr unlavabo para lavar las manos con jabn,de preferencia cerca de la salida. Serecomiendan los grifos automatizados o quepuedan manejarse sin las manos. Cercade cada lavabo habr un dispensador detoallas de papel.

Las puertas del laboratorio tendrnun panel de cristal y cumplirn lanormativa de incendios; se cerrarn solasautomticamente.

Habr un suministro elctrico fiable yadecuado.


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2.4 Capacitacin

Los errores humanos y las tcnicas descuidadaspueden comprometer las mejores salvaguardiasestablecidas para proteger a los trabajadoresdel laboratorio. Un personal bien formado,competente y que tenga presente la seguridades indispensable para prevenir las infeccionesadquiridas en el laboratorio, as como losincidentes y accidentes.

Todo el personal debe estar capacitado en materia

de seguridad; la capacitacin debe incluir larevisin del cdigo de prcticas y las prcticasy los procedimientos incorporados al manual deseguridad. El director del laboratorio debe velarpor que el personal reciba esa capacitacin ypor que se evale su competencia tcnica enla realizacin de diferentes procedimientos.La capacitacin siempre incluir informacinsobre las prcticas seguras que deben seguirsepara evitar o reducir al mnimo los riesgos de

inhalacin, ingestin e inoculacin. Tambinincluir informacin sobre cmo descontaminar

y desechar debidamente el material infeccioso.

2.5 Manipulacin de desechos

Los procedimientos de gestin de desechos debencumplir todos los requisitos y normas locales onacionales pertinentes. Se entiende por desecho

todo aquello que debe ser eliminado. El principiofundamental en la reduccin al mnimo de losriesgos derivados de los desechos es que todoel material infeccioso debe ser descontaminado,incinerado, preparado para ser enterrado o tratadoen la autoclave. Deben utilizarse bolsas de basurapara separar los desechos. La mayor parte delos recipientes de vidrio, instrumentos y ropas delaboratorio podrn ser reutilizados o reciclados.

Las principales preguntas que hay que hacerantes de retirar cualquier objeto o material delaboratorio son las siguientes:

Han sido los objetos o materiales eficazmentedescontaminados o desinfectados medianteprocedimientos apropiados?

En caso contrario, se han introducido enun recipiente cerrado o bolsa cerrada para

ser inmediatamente incineradosin situ

opara tratarlos en la autoclave?

Supone la eliminacin de materialescontaminados algn peligro o riesgopotencial aadido, sea biolgico o deotro tipo, para las personas que llevan acabo los procedimientos de eliminacino pueden entrar en contacto con esosmateriales fuera de las instalaciones?

La incineracin resulta til para eliminar desechosde laboratorio, con independencia de que hayansido descontaminados o no. La incineracin dematerial infeccioso es una alternativa al tratamientoen autoclave solo si el director del laboratoriopuede asegurar que los procedimientos deincineracin que se siguen son correctos.

2.5.1 Incineracin

La incineracin correcta de residuospeligrosos exige un medio eficiente paracontrolar la temperatura y una cmara decombustin secundaria. Muchos incineradores,especialmente los que solo tienen una cmarade combustin, son insuficientes para tratarmaterial infeccioso o plstico. Si se utiliza estetipo de incineradores, puede suceder que esos

materiales no se destruyan por completo y losefluentes de la chimenea pueden contaminarla atmsfera con microorganismos, sustanciasqumicas y vapores txicos. Sin embargo, existenmuchas configuraciones satisfactorias paralas cmaras de combustin. En condicionesideales, la temperatura en la cmara primariadebe ser de al menos 800C, y en la cmarasecundaria de al menos 1000C. Para alcanzarlas temperaturas necesarias, los incineradoresdeben tener un diseo adecuado y manejarse ymantenerse debidamente.

Los materiales destinados a la incineracin,aunque hayan sido descontaminados, han deser transportados hasta el incinerador en bolsas,preferiblemente de plstico. Los operarios han


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de recibir las debidas instrucciones acercade la carga del incinerador y el control de la

temperatura. El manejo eficiente de un incineradordepende de que se disponga de la combinacinadecuada de materiales en los desechos que sevan a incinerar.

Se han manifestado preocupaciones en cuanto alos posibles efectos ambientales negativos de losincineradores y siguen hacindose esfuerzos paralograr que los incineradores sean menos nocivospara el medio ambiente y eficientes desde el

punto de vista energtico. Las autoclaves son unaalternativa a la incineracin.

2.5.2 Tratamiento en autoclave

Deben utilizarse autoclaves diferentes paraesterilizar soluciones y recipientes de vidrio (materiallimpio) y para descontaminar material infeccioso.

Los siguientes materiales son adecuados para el

tratamiento en autoclave: Instrumentos, objetos de vidrio, medios o

soluciones destinados al uso estril en ellaboratorio general de diagnstico de latuberculosis;

Cultivos de micobacterias para sereliminados como desechos;

Todo el material infeccioso de laboratoriosde contencin de la tuberculosis en los quese realizan cultivos de micobacterias.

Cada vez que se utilice la autoclavedebe anotarse el tiempo, la temperatura

y la presin para comprobar si estfuncionando debidamente. Se utilizarnindicadores biolgicos regularmente con elfin de validar la capacidad de la autoclave

para lograr la esterilizacin.

2.5.3 Desinfeccin

La accin microbicida de los desinfectantesdepende de la poblacin de organismos que hayaque matar, la concentracin utilizada, la duracindel contacto y la presencia de residuos orgnicos.

Los desinfectantes registrados cuyo uso serecomienda en los laboratorios de tuberculosis

son los que contienen fenoles, cloro o alcohol.En general se seleccionan atendiendo al materialque haya que desinfectar.

FenolEl fenol debe emplearse a una concentracindel 5% en agua. Sin embargo, la inhalacin yla exposicin drmica al fenol son sumamenteirritantes para la piel, los ojos y las mucosas.Se considera que la ingestin de fenol

es txica. Debido a su toxicidad y su olor,generalmente se utilizan derivados de fenol enlugar de fenol puro.

Las soluciones de fenol se utilizan paradescontaminar equipo y objetos de uso nicoantes de desecharlos.

CloroEl cloro est ampliamente disponible. Las

soluciones de hipoclorito sdico (leja domstica)contienen 50 g/l de cloro disponible, por loque deben diluirse en la proporcin 1:50 o1:10 en agua para obtener concentracionesfinales de 1 g/l o 5 g/l. La leja, sea a granel odiluida, debe almacenarse en una zona oscura

y bien ventilada. En buenas condiciones dealmacenamiento, la solucin de 50 g/l puedeconservarse hasta tres meses; las solucionesdiluidas deben prepararse cada da.

La leja puede usarse como desinfectante de usogeneral y para remojar material contaminado sinmetales; dada su naturaleza sumamente alcalina,puede corroer los metales.

AlcoholLos alcoholes, por ejemplo el etanol (etanoldesnaturalizado, alcoholes metilados) o elisopropil alcohol, se utilizan diluidos al 70%. Sonsustancias voltiles e inflamables que no debenutilizarse cerca de una llama. Las soluciones sealmacenarn en recipientes adecuados paraevitar la evaporacin. Las botellas con solucionesde alcohol deben etiquetarse claramente para nointroducirlas en la autoclave.


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En las superficies de trabajo del laboratorioy las CSB puede utilizarse para las tareas

rutinarias de descontaminacin una solucinde alcohol al 70%. Una de las grandesventajas de las soluciones acuosas de alcoholes que no dejan residuo alguno en los objetostratados. Cuando se contaminan las manos,un enjuagado con alcohol o isopropil alcoholal 70% seguido por un lavado minucioso conagua y jabn es eficaz.

cido peractico

El cido peractico se caracteriza por unaaccin rpida contra todos los microorganismos.Sus ventajas especiales son que no generaproductos de descomposicin nocivos,mejora la eliminacin de material orgnico yno deja residuos. Las soluciones de trabajo(concentracin al 2%) son estables durante las48 horas que siguen a la preparacin.

2.6 Procedimientos de eliminacin dematerial contaminado

Debe adoptarse un sistema para identificar yseparar el material infeccioso y los recipientesque lo contienen. Entre las categoras puedenfigurar las siguientes:

Desechos no contaminados (infecciosos)que pueden utilizarse, reciclarse o

eliminarse de la misma forma que losresiduos domsticos generales.

Material punzocortante contaminado(infeccioso), como vidrio roto, jeringuillas yportaobjetos.

Material infeccioso contaminado quedebe eliminarse mediante enterramiento,incineracin o tratamiento en la autoclave.

2.6.1 Objetos de vidrio rotos yportaobjetos

Los portaobjetos rotos y los portaobjetos usadosdeben colocarse en un recipiente para materialpunzocortante. Estos recipientes deben serresistentes a los cortes y las perforaciones y

tener una tapadera que encaje perfectamente;no deben llenarse por completo. Cuando estn

llenos hasta las tres cuartas partes, se colocarnen recipientes destinados a residuos infecciososy se incinerarn. Los recipientes para laeliminacin de material punzocortante no debendesecharse en un vertedero a menos que hayansido incinerados o tratados en la autoclave. Losportaobjetos usados no deben reutilizarse.

2.6.2 Material contaminado opotencialmente infeccioso destinado

a la eliminacin

Todos los cultivos que den resultado positivopara M. tuberculosis deben tratarse en laautoclave antes de su eliminacin. Debe haberuna autoclave en las proximidades o en elinterior del laboratorio en el que se realizancultivos de M. tuberculosis.

Todo el material contaminado (es decir,potencialmente infeccioso) salvo el materialpunzocortante debe introducirse en bolsas deplstico desechables antes de transportarlaspara su incineracin. Si es posible, el materialprocedente de laboratorios de tuberculosis nodebe desecharse en un vertedero ni siquieradespus de la descontaminacin.

En cada puesto de trabajo habr recipientes para

desechos o bandejas o tarros irrompibles (porejemplo, de plstico). Se utilizarn desinfectantesapropiados y eficaces contra M. tuberculosis;el material de desecho debe permanecer encontacto con el desinfectante (es decir, no debeestar protegido por burbujas de aire) durante eltiempo apropiado, segn el desinfectante quese emplee. Los recipientes para desechos debendescontaminarse y lavarse antes de reutilizarlos.

En los laboratorios en los que el riesgo de infeccinpor M. tuberculosis es bajo, los recipientes deplstico para esputos, los cartuchos utilizados parael anlisis molecular (por ejemplo, los cartuchosde Xpert MTB/RIF) y los palillos aplicadores demadera deben retirarse del laboratorio en bolsasde desechos selladas y ser incinerados.


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3. Laboratorios de tuberculosis de bajo riesgo

Las recomendaciones que figuran en estecaptulo son los requisitos mnimos necesariospara limitar o reducir los riesgos de infeccinen los laboratorios que realizan procedimientosconcretos que se consideran con bajo riesgo depropagar la tuberculosis. Pueden considerarsenecesarias otras medidas despus de unaevaluacin de riesgos del lugar concreto.

Los laboratorios de bajo riesgo que siguen losrequisitos mnimos de bioseguridad descritos eneste captulo pueden realizar en condiciones deseguridad ciertos procedimientos con muestras deesputo, dado que el carcter viscoso del esputono favorece la generacin de aerosoles cuandose utilizan buenas tcnicas microbiolgicas. Loslaboratorios de bajo riesgo pueden:

Manipular muestras de esputo para la

baciloscopia directa. Manipular muestras de esputo para

el ensayo Xpert MTB/RIF (Cepheid,Sunnyvale Ca., EE.UU.).

Aunque al abrir los recipientes de esputo ypreparar un frotis directo pueden producirseaerosoles, el riesgo de transmisin que entraanesos procedimientos es insignificante encomparacin con los aerosoles que se producenen un solo golpe de tos no protegido. Apenas haypruebas epidemiolgicas de que la preparacinde un frotis directo lleve asociado un riesgoexcesivo medible de adquisicin de la infeccinpor M. tuberculosis.14,15

Nota: La recogida de muestras de esputo de lospacientes no debe realizarse en el laboratorio.

3.1 Factores que aumentan el riesgode infeccin

Adems de los riesgos generales que se abordanmediante las medidas de bioseguridad que sedescriben en el captulo 2, en el laboratoriode tuberculosis de bajo riesgo tambin pueden

darse las siguientes situaciones, todas las cualesaumentan el riesgo:

Uso inadecuado de las zonas de trabajo.

Fugas y derrames de los recipientes demuestras.

Falta de cuidado en la manipulacin demuestras, lo que puede generar aerosolesms adelante.

Agitacin enrgica de las muestras.

Insuficiente ventilacin o iluminacin.

3.2 Caractersticas especficas ymedidas de bioseguridad mnimasindispensables

Para hacer frente a riesgos potenciales concretos,

en un laboratorio de tuberculosis de bajo riesgodeben establecerse los siguientes requisitos debioseguridad.14,15

1. Uso de los lugares de trabajo: la mesautilizada para tratar las muestras parabaciloscopia del esputo o el ensayo XpertMTB/RIF debe estar separada de laszonas utilizadas para recibir las muestras

y de las zonas administrativas utilizadas

para la documentacin y los telfonos.

2. Ventilacin: Los frotis realizadosdirectamente en muestras de esputo y eltratamiento de muestras para el ensayoXpert MTB/RIF pueden realizarse en unamesa de trabajo que se encuentre enuna zona debidamente ventilada siempreque se utilicen tcnicas microbiolgicasapropiadas.

La ventilacin adecuada para los laboratoriosde tuberculosis se describe tpicamente comoun flujo de aire direccional con entre 6 y 12intercambios de aire por hora (IAH) (vase elrecuadro 3). El flujo de aire direccional se refiereal aire que fluye de las zonas limpias hacia las


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zonas en las que pueden generarse aerosoles;ese aire debe extraerse de manera segura de

la habitacin. La expresin intercambios de airepor hora (IAH) se refiere al nmero de veces queel volumen de aire de la habitacin se evacua yse sustituye por aire limpio cada hora. Cuandose utiliza ventilacin mecnica, el clculo de losIAH es fcil.

Para los procedimientos de bajo riesgo, laventilacin natural debera ser suficiente, siempreque el aire se aleje del tcnico y pase sobre la

zona del trabajo y el material potencialmenteinfeccioso, para a continuacin dirigirse fuera delas zonas ocupadas de la sala y al exterior dellaboratorio; ese flujo debe ofrecer proteccin delos aerosoles que pudieran generarse en la zonade trabajo. Para tener un control direccional delos contaminantes presentes en el aire, este debemoverse al menos a 0,5 m/s.16

La ventilacin puede lograrse abriendo ventanassi el clima local lo permite. Cuando el clima

impida abrir las ventanas, debe estudiarse laposibilidad de utilizar sistemas de ventilacinmecnica que proporcionen una entrada deaire hacia el interior sin recirculacin en la sala.Solo deben instalarse acondicionadores de aireuna vez que se haya examinado la direccindel flujo de aire. Es importante asegurar queel aire del laboratorio circule de modo que sealeje de los tcnicos.

Los puestos de trabajo ventilados son otraposibilida

Manual de Bioseguridad Para Tuberculosis 2013 en Español

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