MANUAL DE AUTORIZACIONES PARA IPS - POS. EPS … · macroproceso: gestiÓn de la atenciÓn en...

MACROPROCESO: GESTIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD.

PROCESO: ACCESO A SERVICIOS.

SUBPROCESO: AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS.

ANEXO: MANUAL DE AUTORIZACIONES PARA IPS - POS.

CÓDIGO P-NAA-A11

VERSIÓN 2

FECHA ACTUALIZACIÓN 11/2014

TIPO DE DOCUMENTO:

NO CONTROLADO

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APROBÓ

DIRECTOR DE ACCESO A LOS SERVICIOS DIRECTOR DE CALIDAD Y PROCESOS

TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. Este documento es propiedad de E.P.S. Famisanar Ltda. Está prohibido el uso de esta información para propósitos ajenos a los de la empresa, así como divulgar esta información a personas externas y reproducir total o parcialmente este documento.

MANUAL DE AUTORIZACIONES PARA IPS - POS.

EPS FAMISANAR LTDA.





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TIPO DE DOCUMENTO NO CONTROLADO

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TABLA DE CONTENIDO

CAPÍTULO 1 ........................................................................................................................................ 5

MARCO LEGAL ............................................................................................................................... 5

CAPÍTULO 2 ........................................................................................................................................ 5

CONDICIONES GENERALES ........................................................................................................ 5

2.1 ESTADOS DE AFILIACIÓN: .................................................................................................. 5

2.2 VÍAS DE SOLICITUD DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS ........................................... 5

2.3 CLASES DE AUTORIZACIONES .......................................................................................... 9

2.4 TIPOS DE AUTORIZACIONES ........................................................................................... 10

2.5 TIEMPO DE RESPUESTA................................................................................................... 11

2.6 VIGENCIAS DE LAS AUTORIZACIONES ........................................................................... 12

2.7 MANEJO DE COPAGOS / CUOTAS MODERADORAS /CUOTAS DE RECUPERACIÓN 12

2.8. VERIFICACIÓN DE DERECHOS ....................................................................................... 12

2.9. REPORTE DE INCONSISTENCIAS ................................................................................... 13

CAPITULO 3 ...................................................................................................................................... 13

SERVICIOS DE URGENCIAS ....................................................................................................... 13

3.1 PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS .. 13

3.2 PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS O ADICIONALES. ........................................................ 15

CAPITULO 4 ...................................................................................................................................... 20

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS ............................................................................ 20

4.1. PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIONES SERVICIOS ELECTIVOS ............................ 20

4.2. ATENCIONES ORIGINADAS EN FALLO DE TUTELA Y MEDIDAS PROVISIONALES .. 22

4.3 SERVICIOS CICLICOS........................................................................................................ 23

CAPITULO 5 ...................................................................................................................................... 24

CONDICIONES ESPECIALES EN LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ............ 24

5.1 CONDICIONES ESPECIALES EN LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS .. 25

5.2. ACCIDENTE DE TRANSITO .............................................................................................. 27

5.3. ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL ....................................... 28

CAPITULO 6 ...................................................................................................................................... 29

SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS .................................................................................... 29





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6.1. SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS ........................................................................ 29

CAPITULO 7 ...................................................................................................................................... 32

GESTION DE SERVICIOS HOSPITALARIOS .............................................................................. 32

7.1. EGRESO HOSPITALARIO CON ATENCION DOMICILIARIA ........................................... 32

7.2. SERVICIO AMBULATORIOS EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE CRONICO ................. 38

7.3. TRASLADO EN AMBULANCIA DE DOMICILIO A IPS ...................................................... 42

7.4. SERVICIOS DOMICILIARIOS PUNTUALES EN DOMICILIO........................................... 42

CAPITULO 8 ...................................................................................................................................... 46

REFERENCIA DE USUARIOS ...................................................................................................... 46

8.1. REFERENCIA DE USUARIOS ........................................................................................... 46

CAPITULO 9 ...................................................................................................................................... 47

AUTORIZACION Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS ................................................................. 47

9.1. AUTORIZACION Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS ...................................................... 47

CAPITULO 10.................................................................................................................................... 53

AUTORIZACIÓN Y SUMINISTRO DE OXIGENO ......................................................................... 53

10.1 AUTORIZACIÓN Y SUMINISTROS DE OXIGENOS ........................................................ 53

CAPITULO 11.................................................................................................................................... 56

INCAPACIDADES ......................................................................................................................... 56

11.1. INCAPACIDADES ............................................................................................................. 56

CAPITULO 12.................................................................................................................................... 57

GLOSARIO .................................................................................................................................... 57

ANEXOS ............................................................................................................................................ 62

ANEXO 1. PUNTOS DE ATENCIÓN, PAI ..................................................................................... 62

AUTORIZACIONES EPS FAMISANAR ..................................................................................... 62

AUTORIZACIONES IPS PRIMARIA CAFAM ............................................................................ 63

AUTORIZACIONES IPS PRIMARIA COLSUBSIDIO ................................................................ 64

AUTORIZACIONES PAC ........................................................................................................... 66

ANEXO 1.1. CENTRO DE ATENCION TELEFONICA.................................................................. 66

ANEXO 1.2. BACK OFFICE POS Y PAC ...................................................................................... 67

ANEXO 1.3. COMITÉ TECNICO CIENTIFICO ............................................................................. 67

ANEXO 1.4. PORTAL WEB ........................................................................................................... 68

ANEXO 2. Formato radicación – solicitud medica......................................................................... 70

ANEXO 3. Formato de autorización .............................................................................................. 71

ANEXO 4. Formato de pre autorización ........................................................................................ 72





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ANEXO 5. Formato Preautorización solicitud Médica ................................................................... 73

ANEXO 6. Formato de Posfechadas ............................................................................................. 74

ANEXO 7. Formato de radicación ................................................................................................. 75

ANEXO 8. Formato PDF ................................................................................................................ 76

ANEXO 9. Formato de negación ................................................................................................... 77

HISTORIAL DE CAMBIOS ................................................................................................................ 78





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CAPÍTULO 1

MARCO LEGAL

EPS FAMISANAR LTDA Se ajustará para cada uno de sus procesos a la normatividad legal vigente

CAPÍTULO 2

CONDICIONES GENERALES

2.1 ESTADOS DE AFILIACIÓN:

Los siguientes son los estados de Afiliación que pueden tener los Usuarios, en el momento de requerir un servicio:

ACTIVO Es aquel usuario que está afiliado y al día con sus obligaciones por lo que tiene derechos POS plenos para la prestación de los servicios. NUEVO Es aquel que está afiliado hace menos de 30 días y tiene solo derecho a urgencias. Este estado no aplica para afiliados independientes. TRASLADO Afiliados que ha solicitado afiliación con EPS Famisanar estando afiliado con otra aseguradora, este estado no le da derecho a la prestación de servicios los cuales deben ser prestados por su EPS anterior hasta que no figure activo con EPS Famisanar. SUSPENDIDO La suspensión se da por mora, por no acreditar condición de beneficiario, por protección laboral. La suspensión se mantiene hasta solucionar la inconsistencia que la genera. Tiene derecho a URGENCIAS para población especial. PROTECCIÓN LABORAL Son afiliados que pierden su capacidad económica para continuar la cotización, presentando afiliación superior a un año, este estado da cobertura de atención de urgencias y tratamientos en curso demostrado. Se extiende a un mes si la cotización ha sido entre 52 y 259 semanas o 3 meses si la cotización ha sido superior a 260. RETIRADO Afiliado que reporto un retiro superior a un mes. No tiene derecho a ningún servicio.

2.2 VÍAS DE SOLICITUD DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS

EPS Famisanar tiene establecido canales virtuales y presenciales para acceder a la solicitud de autorizaciones.

CANALES VIRTUALES CANALES PRESENCIALES

Portal Web Oficinas de Atención al Usuario

Call Center Familinea

Correo electrónico

Fax

Bases de datos

Intercambio electrónico de datos

Integración tecnológica





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Para conocer las direcciones de correo y los teléfonos de contacto, puede ingresar a la página de internet www.famisanar.com.co o ver Anexo 1.

2.2..1 Portal Web Mediante la página Pública de Famisanar www.famisanar.com.co las IPS adscritas pueden acceder a nuestro Portal Transaccional Famisanar en Línea https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx, donde podrán ingresar con un usuario y clave entre otros a los siguientes servicios:

Consultas de Estado de Afiliación POS y PAC.

Autorización de Urgencias Médicas y Odontológicas.

Autorización de servicios ambulatorios.

Legalización de Pre-autorizaciones

Radicación de servicios a back Office.

Radicación ante el Comité Técnico Científico

Reportes e impresión de Autorizaciones emitidas por Afiliado.

Servicio al Cliente: Descarga de Manuales como el Autorizador Web y Visualización de Tutoriales sobre Autorizaciones y otros temas de interés para la IPS.

Famisanar asigna una clave de Administrador Delegado por IPS, quien creará a su interior los usuarios requeridos y les asignará los perfiles autorizadores según el cargo que desempeñen, para el caso de los profesionales adscritos se genera un Perfil General PAC el cual le permite generar autorizaciones de los servicios que tenga contratados.

Los códigos de servicios que cada IPS puede Autorizar serán conciliados con la Dirección de Acceso a los Servicios y la Gerencia de Salud. Ventajas que presenta este canal:

La IPS tendrá acceso a la página las 24 horas del día, todos los días del año. Tienen la posibilidad de conexión simultánea desde varios puntos en cada una de las sedes sin límite de usuarios conectados. El Portal Web está en línea con la Base de Datos de EPS FAMISANAR ofreciendo información confiable, completa y ágil.

Le permite a la IPS conocer, descargar e imprimir las Autorizaciones emitidas por afiliado, que fueron solicitadas ya sea por vía Back Office, Familinea, Puntos de Autorización, Correo electrónico, Fax, IVR, Portal Web o cualquier otra vía.

Le permite a la IPS conocer el estado de sus Autorizaciones y Pre autorizaciones: Activo, Descargado por cuentas médicas, Anulado entre otros.

Le permite a la IPS ahorra tiempo y desplazamiento al usuario para tramite de autorizaciones gracias a las radicaciones de backoffice.

Es la vía autorizadora predilecta por las IPS, al disminuir costos de operación por no uso de líneas telefónicas, automatización y desmaterialización de procesos, facilitando el acceso del afiliado a los servicios

http://www.famisanar.com.co/


https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx





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2.2.2. Call Center Familinea

La EPS FAMISANAR cuenta con una central de llamadas telefónicas que opera las 24 horas del día, a través de la cual las IPS pueden hacer las siguientes validaciones, mediante IVR:

Validación del estado del contrato (nuevo, activo, suspendido o cancelado).

Condición del usuario (cotizante o beneficiario).

Validación de la categoría o plan del usuario.

Validación de semanas de cotización y/o antigüedad del usuario.

Validación de casos especiales.

Este canal de comunicación es utilizado principalmente para la atención de los servicios de urgencias, los cuales son de acceso directo sin que se requiera una autorización previa. Genera un número de AUTORIZACIÓN que garantiza el reconocimiento de la atención inicial de urgencias.

La vía telefónica también es utilizada para la autorización de OTROS servicios diagnósticos y terapéuticos de baja complejidad, estancias hospitalarias, procedimientos quirúrgicos, egresos hospitalarios, atención domiciliaria, entre otros.

La principal ventaja es la posibilidad de comunicación personalizada entre los funcionarios de las IPS y las EPS-CMP con el fin de aclarar inquietudes y entregar información adicional requerida para el trámite.

2.2.3. Correo electrónico

El correo electrónico es otra alternativa que las IPS y usuarios pueden utilizar para solicitud de autorizaciones, se realiza mediante el manejo de imágenes adjuntas o el envío de los anexos a las diferentes áreas para su respectivo análisis y solución.

Ventaja de este canal

La transmisión de datos, archivos, documentos e imágenes es rápida y segura; es una herramienta amable con el medio ambiente pues evita el gasto injustificado de papel, evita desplazamientos de los usuarios a los puntos de atención.

2.2.4. Fax Se utiliza como vía de solicitud y autorización de servicios con las IPS que no tienen Central de Llamadas o para ampliación de información mediante formatos de solicitud, remisión de órdenes médicas o historias clínicas. La respuesta se remite especificando los servicios autorizados, en tiempos establecidos según reglamentación vigente.

Ventaja de este canal

Esta vía permite a la IPS ampliar la información que la EPS solicita y documentar las solicitudes que presenta ante la EPS. Agiliza la recepción de documentos.





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2.2.5. Bases de datos La EPS FAMISANAR pone a disposición de sus prestadores un listado con los datos de los usuarios que les permite la verificación del estado de afiliación del usuario para la prestación de los servicios según el acuerdo de voluntades existente con la IPS. Ventaja de este canal Este medio está diseñado especialmente para las IPS Primarias, que no tienen acceso a otras vías de transmisión de datos; esta vía, constituye el punto de partida para la prestación de los servicios.

2.2.6. Intercambio electrónico de datos a través de web services

Se trata de un mecanismo que exige una estructura obligatoria estandarizada para la recepción y envío de la información desde el sistema propio de cada actor, para lo cual se requiere de modificaciones al interior del sistema que maneje cada IPS y EPS. Para la implementación de este medio, previamente deberá existir un acercamiento de las Áreas de tecnología de la EPS y de la IPS. Ventaja de este canal Por este canal la información acordada viaja en línea entre EPS e IPS, se optimiza recurso humano y se evita el desplazamiento del usuario.

2.2.7. Integración tecnológica

Se trata de una herramienta tecnológica que permite a la IPS trabajar en línea con la EPS reduciendo los trámites administrativos para los usuarios y la afluencia de público en los Puntos de Atención, ya que el usuario sale con la respectiva autorización desde el consultorio médico. Para la implementación de este medio, previamente deberá existir un acercamiento de las Áreas de tecnología de la EPS y de la IPS y definir los códigos y servicios mappiss a integrar. Ventaja de este canal Permite al usuario obtener su autorización de servicio desde el momento de la atención de su consulta médica, siendo el proceso autorizador transparente para el usuario. 2.2.8 Oficinas de Atención Personalizada

La EPS FAMISANAR cuenta con Oficinas para atención personalizada a usuarios, en las que pueden efectuar el trámite de autorización de servicios.





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Adicionalmente en las oficinas se realizan otros trámites relacionados con radicación para el CTC y trámite de tutelas.

Las oficinas pueden ser también un medio para el trámite de autorizaciones entre las IPS y las EPS-CMP mediante el uso de mensajería (remisión de soportes para la autorización por parte de las IPS y a su vez las EPS-CMP entregar las autorizaciones físicas)

Ventaja de este canal:

Los usuarios que desean tramitar por si mismos las autorizaciones de servicio, encuentran en las oficinas de atención personalizada, un servicio oportuno y eficiente con la opción de realizar otros trámites de carácter administrativos.

2.3 CLASES DE AUTORIZACIONES

Son formatos establecidos por la EPS los cuales se ajustan a la normatividad vigente, el cual valida los derechos administrativos que el usuario tiene con la EPS.

2.3.1. Radicación de solicitudes

Es el documento impreso en papelería de EPS FAMISANAR o numero de radicación remitido o que se entrega al usuario como constancia de la radicación de la documentación en los puntos de atención personalizada de EPS Famisanar o través de respuesta del correo electrónico. No es válida como autorización de servicios. Ver formato Anexo 2.

2.3.2. Radicación de Solicitud – Orden Médica

Es el documento impreso en papelería de EPS FAMISANAR que se entrega al usuario como constancia de la radicación de la documentación en el consultorio médico con aquellas IPSs con las que se tiene establecido Integración Tecnológica. No es válida como autorización de servicios. Ver formato Anexo 3.

2.3.3. Pre-autorización

Es el documento impreso en papelería de EPS FAMISANAR o en formato PDF con el cual el usuario puede acercarse a la IPS referida para programar el procedimiento; no es válida sino solamente al momento en que la IPS tramita ante EPS Famisanar la activación de la misma a través de la pagina Web o IVR. Este documento tiene una vigencia de 90 días calendario para ser activado. Ver formato Anexo 4.

2.3.4. Pre-autorización – Solicitud Médica

Es el documento impreso en papelería de EPS FAMISANAR en el consultorio médico con aquellas IPSs con las que se tiene establecido Integración Tecnológica; con este formato el usuario puede acercarse a la IPS referida para programar el procedimiento; no es válida sino solamente al momento en que la IPS tramita ante EPS Famisanar la activación de la misma a través de la





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pagina Web o IVR. Este documento tiene una vigencia de 90 días calendario para ser activado. Ver formato Anexo 5.

2.3.5. Posfechadas

Es el documento impreso en papelería numerada de EPS FAMISANAR o en formato PDF con el cual el usuario debe acercarse a la IPS referida para la prestación del servicio, dentro del rango de fechas definido al momento de su generación; es decir, esta clase de autorización solo puede ser activada a través de la página web o IVR por la IPS dentro las fechas señaladas. Ver formato Anexo 6.

2.3.6. Autorización

Es el documento impreso en papelería numerada de EPS FAMISANAR o en formato PDF que garantiza que el usuario tiene derecho al servicio allí especificado. Es válida para que la IPS cobre la cuenta a la EPS. Este documento tiene una vigencia de 30 días calendario para ser prestado el servicio. EPS Famisanar cuenta con una herramienta en Access como mecanismo de contingencia para cuando no se cuente con la herramienta de Autorizaciones por caída del sistema o mantenimientos programados. El número de Autorización que se encuentra en este formato tiene la misma validez del número del modulo oficial de la EPS para su facturación. Ver formato Anexo 6 y 7.

2.3.7. Negación de Servicios

Es el formato emitido cuando un servicio ha sido negado por la EPS. El formato es el establecido por la normatividad vigente. Ver formato Anexo 8.

Las diferentes clases de autorizaciones serán validas únicamente cuando:

Estén diligenciadas totalmente

Esté asignado número de autorización.

Estén debidamente firmadas para el caso de los formatos impresos; para los formatos PDF deben llevar la observación “Valido en formato PDF” o la firma escaneada del autorizador.

2.4 TIPOS DE AUTORIZACIONES La EPS generará autorizaciones haciendo uso de los diferentes tipos para lo cual la información requerida es la siguiente:

2.4.1. Autorizaciones masivas





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Son las autorizaciones emitidas por un mismo servicio, para una misma IPS y múltiples usuarios. Por ejemplo, la diálisis mensual para el grupo de usuarios con Insuficiencia Renal. La definición de este tipo de autorización debe ser convenida con el responsable del back al que pertenece el proceso y la IPS. 2.4.2. Autorizaciones de Cortes Parciales Corresponden a autorizaciones que deben ser solicitadas por las IPS para las estancias hospitalarias prolongadas, es decir mayores a 30 días. 2.4.3. Autorizaciones de egresos Parciales El Egreso Parcial es el procedimiento que se realiza cada 8 días (viernes) o mensualmente (último día de cada mes) concertado entre la IPS y la EPS para actualizar las autorizaciones en el paciente que va a continuar hospitalizado y poder tener la provisión del costo correspondiente. La IPS podrá realizar éstas autorizaciones a través de nuestra página WEB, a través del correo electrónico [email protected] o del Call Center de Familínea.

2.4.4. Autorizaciones Egreso Definitivo El egreso definitivo se da al momento del alta hospitalaria y se determina cuantificando el total de la estancia hospitalaria que deberá coincidir con los días entre el ingreso y su salida. Esta información deberá corroborarse con la IPS y con el aplicativo de salud. Para esta solicitud, la IPS deberá acceder a enviar vía mail su solicitud [email protected]. O comunicarse con el Call Center de Familínea e informar los días y tipos de estancia definitivos.

2.5 TIEMPO DE RESPUESTA 2.5.1. Solicitudes de Autorizaciones

Los tiempos de respuesta a las solicitudes de autorización de los servicios por parte de las EPS son los siguientes:

Servicios electivos prioritarios: dos días hábiles.

Servicios electivos no prioritarios: cinco días hábiles.

2.5.2. Solicitudes Adicionales

Los tiempos de solicitud de información adicional para servicios electivos prioritarios, sin afectar los anteriores son:

Por parte de la EPS: Un día hábil a partir de la recepción de la solicitud del servicio por parte de la IPS.

Por parte de la IPS: Un día hábil siguiente a la solicitud de la información adicional por parte de la EPS.

Los tiempos de solicitud de información adicional para servicios electivos no prioritarios, sin afectar los anteriores son:

mailto:[email protected]






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Por parte de la EPS: Tres días hábiles a partir de la recepción de la solicitud del servicio, por parte de la IPS.

Por parte de las IPS: Tres días hábiles siguientes a la solicitud de la información adicional por parte de la EPS

2.6 VIGENCIAS DE LAS AUTORIZACIONES

Las autorizaciones tienen validez de acuerdo al evento autorizado así:

Las pre autorizaciones, tienen una validez de 90 días para ser autorizadas por la IPS.

Las autorizaciones impresas tienen una validez de 60 días

Las post fechadas tienen una validez de 2 días antes de la fecha y tres días después de la fecha definida en el documento.

Autorización de Urgencias: Evaluación inicial del usuario hasta definición de la conducta del médico. Tiene una validez de 24 horas. Para IPS Colsubsidio e IPS Cafam las autorizaciones tiene vigencia de 72 horas.

2.7 MANEJO DE COPAGOS / CUOTAS MODERADORAS /CUOTAS DE RECUPERACIÓN

Los copagos,1 y las cuotas moderadoras son pagos moderadores definidos por la norma

anualmente de acuerdo a la categoría de los usuarios. Deberán ser cancelados por los usuarios con el fin de acceder a los servicios solicitados; así como las excepciones a estos serán las establecidas por la normatividad vigente o por la EPS los cuales están descritos en el anexo P-NAA-A10, respetando los principios básicos de aplicación, como son los de equidad, información al usuario, aplicación general, accesibilidad y no simultaneidad; previa comprobación en la verificación de derechos de cada uno de los usuarios o en la autorización del servicio.

Para el caso de usuarios de EPS Famisanar, estos valores podrán ser recaudados por el prestador, previo acuerdo entre las partes

2 ,3

EPS Famisanar cuenta con el mecanismo para garantizar el acceso a los servicios, el no pago de copago y cuota moderadora no puede ser restrictivo para el acceso

3 puntualmente para los

menores de 18 años en ese caso la EPS aplicara el proceso de evaluación económica exoneración de cuotas moderadoras y copagos establecido P-NAA-A14.

Los usuarios con exoneración de copagos y/o cuotas moderadoras, se identifican con una carta informativa con la vigencia y servicio de la exoneración o con una autorización de servicios que informe servicio exento.

2.8. VERIFICACIÓN DE DERECHOS

1 Al mencionar Copago se abarca el copago definido por el Acuerdo 260 de 2004 para los usuarios beneficiarios de EPS.

2 Según lo definido en el Acuerdo 260 de 2004.

3 Según lo establecido en el Acuerdo 260 de 2004, Decreto 4747 de 2007, Circular 051 de 2008 y Circular 010 de 2013





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La verificación de derechos es el procedimiento por medio del cual la IPS identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y reconoce el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del usuario en la base de datos provista por la EPS. Dicha verificación, podrá hacerse solicitando el documento de identidad, confrontándolo con cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrarla y sólo podrá exigirse adicionalmente el carné que demuestre la afiliación.

No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento.

En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, o la planilla de pago y en caso de ser necesario adjuntar fotocopia de estos documentos.

2.9. REPORTE DE INCONSISTENCIAS En caso de detectar alguna inconsistencia entre la base de datos y el documento que presenta el usuario, se deberá diligenciar el anexo técnico 1

4,

5 y reportarlo a la EPS a través de los medios

dispuestos para ello.

CAPITULO 3

SERVICIOS DE URGENCIAS

3.1 PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

3.1.1. Objetivo Establecer el proceso de solicitud de autorización de la Atención inicial de Urgencia por parte de las IPS y respuesta a la misma por parte de EPS Famisanar.

4 De acuerdo a lo definido en el artículo 2 de la Resolución 3047 del 2008. 5 De acuerdo con lo definido en la Resolución 416 de 2009.





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3.1.2. Alcance Inicia desde la admisión al servicio de urgencias del usuario y finaliza con la solicitud de servicios adicionales derivados de la atención inicial de urgencias.

Los eventos autorizados por la EPS son:

Urgencias derivadas de Enfermedad General y Maternidad

Urgencias derivadas de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional; siempre y cuando la IPS no tenga convenio con la ARL y esta no haya emitido autorización de atención en su red adscrita.

Urgencias derivadas de Accidentes de Tránsito, una vez se haya alcanzado el tope de cobertura por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

3.1.3. Lineamientos generales

Usuarios de la EPS

Todos los usuarios afiliados a EPS Famisanar Ltda. Tienen derecho a acceder al servicio de urgencias desde el momento de su afiliación.

No se condicionará la atención inicial de urgencias al pago previo de cuota moderadora, ni presentación de documento alguno.

El usuario que ingresa a un servicio de urgencias debe ser evaluado por el personal asignado al TRIAGE6, se clasifica en triage 1, 2, 3 ó 4 antes de pasar a la atención médica o ser orientado a los servicios de urgencia o consulta prioritaria de su IPS primaria (Proceso de optimización de Urgencias) .

Al usuario clasificado en triage 4, se explica que debe acudir a consulta externa de la IPS primaria ó se le da la opción de ser atendido pagando el valor de la atención.

Las mujeres en estado de gestación no podrán ser sometidas a clasificación triage. Se debe prestar atención preferencial permanente a las gestantes afiliadas, de acuerdo a la normatividad vigente, emitida por la Procuraduría General de la Nación, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Salud

Se consideran casos de atención prioritaria en el trámite de autorización la población víctima de violencia intrafamiliar o abuso sexual, según normatividad vigente.

Las consultas clasificadas como Triage 1 ó 2 están exentas de cobro de cuota moderadora, las consultas triage 3 ó 4 están sujetas a cobro de cuota moderadora.

6 Decreto 4747 de 2007.





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En el servicio de urgencias, el médico deberá identificar el origen de la atención: Enfermedad General, Maternidad, Accidente de Trabajo, Enfermedad Profesional ó Accidente de Tránsito.

En caso de posible Accidente de Trabajo ó Enfermedad Profesional, se deberá describir en la anamnesis de la historia clínica, el lugar del accidente, fecha , hora y circunstancias ¿Estaba trabajando?, ¿Estaba en un torneo deportivo de la empresa?, consignando el nombre de la empresa, Administradora de Riesgos Laborales (ARL) y cargo del paciente.

El personal administrativo de los servicios de urgencias de la IPS deberá solicitar la autorización de servicios a través de la herramienta elegida para la presentación de la cuenta médica de acuerdo al Anexo 2 Informe de la Atención Inicial de Urgencias.

3.1.4. Lineamientos Específicos

Una vez prestada la atención inicial de urgencias, la IPS prestadora lec podrá ofrecer al afiliado los siguientes servicios a través de la atención inicial:

Observación en urgencias durante las primeras 24 horas.

Laboratorios y Ayudas Diagnósticas que no sean de alto costo.

Consulta con el médico de urgencias.

Interconsultas con los especialistas que requiera.

Procedimientos que no requieran sala de cirugía.

Para IPS con contratación de paquetes de Urgencias con contenidos específicos, se deberá tener en cuenta esta situación para la solicitud de autorizaciones

3.2 PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS O ADICIONALES.

3.2.1. Objetivo Establecer el proceso de solicitud de autorización de servicios posteriores a la Atención inicial de Urgencia o adicionales por parte de las IPS y respuesta a la misma por parte de EPS Famisanar

3.2.2. Alcance Inicia desde la definición por parte del médico tratante de la necesidad de servicios de atención médica adicionales a la atención inicial de urgencia y finaliza con la orden médica de egreso. Se consideran servicios posteriores a la atención inicial de urgencias los siguientes:

Internación.

Procedimiento quirúrgico.

Remisión por nivel de complejidad o falta de tecnología para manejar al Usuario.

Ingreso al programa de atención domiciliaria

Egreso a domicilio con orden de valoración por su IPS primaria.





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Si el paciente requiere servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, la IPS deberá solicitar a través correo electrónico [email protected] diligenciando el anexo técnico 3 o a través del call center; previo a la realización del servicio que requiera el usuario. Si la EPS requiere ampliación de la información, la solicitará dentro de las 2 horas siguientes a la recepción de la solicitud y el prestador deberá dar respuesta dentro de las dos horas siguientes al recibo de la solicitud de información adicional. Una vez recibida la información adicional la EPS dará respuesta dentro de la siguiente hora.

Cuando la solicitud sea a través de correo electrónico una vez recibido el anexo técnico 3, la EPS dará respuesta dentro de las 2 horas siguientes. La solicitud de servicios adicionales será contestada dentro de las 6 horas siguientes.

En caso que el paciente requiera remisión a otra entidad, la IPS realizará la solicitud por el medio de la vía de elección ofrecido por la EPS. La EPS gestionará dentro de su red de servicios la IPS que recepcionará al paciente (Ver capítulo de referencia de Usuarios).

Si el servicio posterior a la atención inicial de urgencias que requiere el usuario está contratado con la EPS, la IPS no podrá negarse a la prestación, salvo en los casos en que por requerimientos de la atención se justifique que debe prestarse en mejores condiciones por parte de otra IPS, o cuando no exista disponibilidad para la prestación del servicio o exista solicitud expresa del usuario de escoger otra IPS dentro de la red de la EPS. Si la EPS o la IPS considera que después de la atención inicial de urgencias un paciente puede ser objeto de hospitalización en casa, se deberá tramitar la atención por la IPS con que se tenga convenio (Ver capítulo de atención domiciliaria).

Si durante la atención inicial de urgencias o en la atención posterior se utilizan medicamentos, insumos, y procedimientos no POS, la IPS deberá proceder a solicitar a la EPS los servicios cumpliendo con los requisitos definidos en la normatividad vigente para este fin.


Definición por parte del Médico de Urgencia el destino a seguir por parte del Usuario.

Comunicación con la EPS, según acuerdo de voluntades, para solicitud de servicios posteriores a la Atención de Urgencias.

Entrega de Autorización de servicios posteriores al Servicio de Urgencias por parte de la EPS.

La EPS maneja dentro del proceso de autorización de servicios hospitalarios el siguiente esquema:

Autorización inicial o de ingreso.






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Autorización por cambio de estancia (de menor a mayor nivel de complejidad).

Autorización de procedimientos quirúrgicos.

Autorización para egreso parcial o definitivo del Usuario.

Es importante recordar que:

Las autorizaciones deben ser solicitadas por la IPS previo a la prestación del servicio.

Una vez la IPS solicite egresos parciales, no se podrán emitir autorizaciones de servicios contenidos en el periodo en el que se realizó el egreso parcial. No procede la emisión de autorizaciones retroactivas

NOTA: EL NÚMERO DE AUTORIZACIÓN EMITIDO POR FAMILÍNEA NO REQUIERE DE SOPORTE POR ESCRITO.

3.2.5 Autorizaciones Hospitalarias

3.2.5.1. Lineamientos generales El modelo de acceso de Famisanar EPS, define dos modalidades de ingreso a la hospitalización; una vez el médico tratante del servicio de urgencias ha determinado como conducta hospitalizar un paciente, la IPS debe proceder a la solicitud de la respectiva autorización de servicios previamente a la internación del paciente. O cuando el usuario desde la consulta ambulatoria el médico tratante decide realizar un procedimiento quirúrgico o medico desde la hospitalización y EPS Famisanar autoriza los servicios con la estancia. Para las solicitudes posteriores a la atención inicial de urgencias las IPS deberán remitir el formato numero 3 por medio de la vía de elección ofrecidos (correo electrónico, Fax, llamada telefónica), Éste proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. Todo evento de hospitalización programado y remitido con autorización debe ser notificado a la EPS FAMISANAR Todo evento de hospitalización requiere de autorizaciones al ingreso, cambio de estancia y egreso. Bajo ninguna circunstancia, se generan autorizaciones retroactivas o extemporáneas, porque queda claramente establecida la oportuna solicitud de las autorizaciones durante el mes vigente. Antes del cierre del detalle de hospitalización, el paciente deberá tener todos y cada unos de los procedimientos, estancias y demás que se le hayan realizado completamente autorizados para facilitar el proceso de facturación y manejo por cuentas médicas.

Cuando un servicio no está contemplado en la Resolución 5521 de 2013 se debe direccionar para trámite ante CTC intrahospitalario.





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No se emitirá autorización a ningún usuario si su estado de afiliación es suspendido, cancelado, retirado o en estado de traslado, por tanto se verificará su situación administrativa antes de proceder. Se exceptúan los suspendidos bajo protección laboral.

3.2.5.2. Lineamientos específicos

Para la generación de autorizaciones hospitalarias de ingreso el paciente debe tener cualquiera de las siguientes condiciones, sin ellas no se podrán emitir:

Que sean solicitudes posteriores a la atención inicial de urgencias.

Que haya sido traslado de otra IPS para continuidad de tratamiento.

La IPS debe contar con una Pre autorización de servicio ambulatorio que requiera activación de hospitalización, contemplada en la autorización ambulatoria.

La autorización inicial de hospitalización es válida únicamente para la primera noche de internación.

3.2.5.3. Lineamientos Específicos de Adiciones o Prórrogas en Hospitalización La IPS que requiera continuidad de la hospitalización de un usuario de la EPS deberá tener presente para solicitar nuevas autorizaciones así:

En el evento de cambio de estancia de menor a mayor complejidad: a habitación unipersonal, a unidad de cuidado intensivo o a unidad de cuidado intermedio.

Diariamente

De manera semanal para realizar los egresos parciales o definitivos.

El último día del mes para realizar el egreso parcial cuando el paciente va a continuar hospitalizado.

3.2.5.4. Lineamientos Específicos en Egreso Hospitalario El Egreso definitivo se da al momento del alta hospitalaria, cuyas causas pueden ser mejoría, muerte, extensión hospitalaria, traslado a otra entidad, alta voluntaria Se determina cuantificando el total de la estancia hospitalaria que deberá coincidir con los días entre el ingreso y su salida. Esta información deberá corroborarse con la IPS y con el aplicativo de salud.

El egreso hospitalario podrá estar condicionado por los siguientes eventos:

Salida con oxígeno domiciliario (éste proceso lo coordina autorizaciones hospitalarias)

Salida con CTC (familiar se acercará a punto de Famisanar para hacer el trámite, una vez autorizado se procederá a dar el egreso).





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Salida con extensión hospitalaria domiciliaria (éste trámite lo realiza Servicios Domiciliarios del Paciente Agudo).

Salida a unidad de crónicos (lo realiza Servicios Domiciliarios del paciente crónico).

Si cuenta con un usuario que su egreso es condicionado informe con antelación a la EPS no menor a 24 horas para poder realizar los trámites necesarios y dar cumplimiento a los requerimientos del egreso.

3.2.5.5. Lineamientos Específicos Solicitud de Servicios

Hospitalización Médica:

La solicitud de autorización de hospitalización médica se puede realizar de las siguientes maneras:

Enviando el anexo 3, total y correctamente diligenciado al correo electrónico [email protected]. En el evento de no enviar el anexo 3, se deberá enviar resumen de historia clínica que soporte el servicio solicitado. Adicionalmente deberán enviar a éste correo el censo de los pacientes hospitalizados. Una vez analizado el caso se procederá a generar las autorizaciones respectivas.

La IPS tiene la opción de solicitar la autorización a través de Familinea en el número telefónico 3078089 en Bogotá o en el 018000113264 para el resto del país.

Procedimientos Quirúrgicos:

Si el médico tratante durante la hospitalización requiere un procedimiento quirúrgico, la IPS debe hacer la solicitud de autorización previa a la realización del mismo, remitiendo el anexo técnico 2 al correo electrónico [email protected]

En el evento de no remitir el anexo 2, deberá enviar resumen de historia clínica que soporte el servicio solicitado junto con el análisis de los apoyos diagnósticos y orden médica. Una vez analizado el caso se procederá a generar las autorizaciones respectivas para los casos pertinentes.

Si el médico tratante durante la hospitalización requiere un procedimiento quirúrgico mayor a grupo 8, CATASTROFICO o de ALTO COSTO, la IPS debe hacer la solicitud de autorización previa a la realización del mismo, enviando el anexo 2 al correo electrónico [email protected], el cual debe ser correcta y totalmente diligenciado.

En el evento de no remitir el anexo 2, deberá enviar resumen de historia clínica que soporte el servicio solicitado junto con el análisis de los apoyos diagnósticos y orden médica.

Los procedimientos autorizados por paquete que incluyan estancia hospitalaria, siempre que supere la(s) estancia(s) previamente definidas, debe solicitar autorización enviando la historia clínica con la justificación de la prórroga de la misma.







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Los hallazgos quirúrgicos: será soportado mediante la descripción quirúrgica y la epicrisis anexa a la facturación. Será evaluado y avalado por Auditoría Médica.

Es importante recordar que:

Una vez la IPS solicite egresos parciales, no se podrán emitir autorizaciones de servicios contenidos en el periodo en el que se realizó el egreso parcial.

NOTA: El número de autorización emitido por Familínea no requiere de soporte por escrito.

CAPITULO 4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS

4.1. PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIONES SERVICIOS ELECTIVOS

4.1.1. Objetivo Establecer el proceso de solicitud de autorización de servicios electivos de las IPS y respuesta a las mismas por parte de EPS Famisanar

4.1.2. Alcance Inicia desde la solicitud de autorización de servicios electivos por parte del usuario o IPS, que puede corresponder a: procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos, dispositivos médicos, o medicamentos, incluidos o no en el plan de beneficios POS, o Planes Adicionales de Salud (plan Complementario); hasta la definición de EPS Famisanar de la cobertura de dicha solicitud.

4.1.3. Lineamientos Generales Las solicitudes de servicios electivos podrán ser generadas por médicos y odontólogos, generales o especialistas, enfermeras y otros profesionales del área de la salud, según el nivel de complejidad de la atención. Toda solicitud de servicio electivo deberá:

Ser generada por un profesional adscrito a la EPS FAMISANAR.

Cumplir con los criterios de pertinencia médica establecidos en las guías de atención o protocolos avalados entre las partes o universalmente aceptados por medicina basada en la evidencia.

Solicitar los servicios médicos, por parte del prestador, con todas las variables de información definida y utilizando los formatos establecidos en la normatividad vigente.





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Remitir al usuario a su IPS primaria o al PAI.

4.1.4. Lineamientos Específicos Los siguientes lineamientos específicos son de aplicación obligatoria para EPS

4.1.4.1. Servicios Electivos Una vez generada la solicitud del servicio electivo deberá: En caso de ser presentada por el usuario (en caso de servicios electivos no prioritarios) a través de los correos electrónicos servicios POS, POSS [email protected] servicios PAC [email protected], en los puntos de atención que disponga la EPS. En caso de ser tramitado por la IPS, a través del correo electrónico servicios PAC [email protected], servicios POS POSS [email protected] adjuntando orden medica y soportes requeridos, vía fax o mediante el proceso de Integración Tecnológica con las IPS que lo tengan dispuesto. En el caso que a juicio del profesional tratante, el servicio electivo requerido sea de carácter prioritario, la solicitud deberá ser remitida por la IPS a la EPS por cualquiera de los medios referidos. Los tiempos de definición de los servicios por parte de las EPS son los siguientes:

Servicios electivos prioritarios: dos días hábiles.

Servicios electivos no prioritarios: cinco días hábiles.

4.1.4.2. Servicios Electivos Información Adicional Los tiempos de solicitud de información adicional para servicios electivos, sin afectar los anteriores son: Servicios Prioritarios

Por parte de la EPS: Un día hábil a partir de la recepción de la solicitud del servicio, por parte de la IPS.

Por parte de las IPS: Un día hábil siguiente a la solicitud de la información adicional por parte de la EPS.

Servicios No Prioritarios

Por parte de la EPS: Cinco días hábiles a partir de la recepción de la solicitud del servicio, por parte de la IPS.









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Por parte de las IPS: Cinco días hábiles siguientes a la solicitud de la información adicional, por parte de la EPS.

En caso de ser positiva la respuesta, la EPS generará una autorización de servicios enviada por vía electrónica o por medio físico. En caso de ser en medio electrónico la autorización debe informar en observaciones valida en formato PDF para el caso de medio físico la mismas debe contener los datos establecidos por la normatividad vigente, sin presentar tachaduras ni enmendaduras.

EPS FAMISANAR, generará autorizaciones de servicios según la codificación de códigos contratados, es decir generará autorizaciones por paquete o servicios según sea el caso; en caso de generación de autorizaciones por paquete no se generaran autorizaciones adicionales para los servicios allí contenidos.

Si durante el procedimiento quirúrgico autorizado el profesional de la salud realiza un procedimiento adicional, no requerirá autorización ya que se manejará como hallazgo quirúrgico, al igual que las complicaciones intraoperatorias.

Para los casos en que la solicitud se catalogue como un servicio no incluido en el POS, la definición del servicio electivo será la notificación al usuario o a la IPS solicitante que el caso pasará a evaluación del Comité Técnico Científico (CTC) y a partir de este momento entrarán a regir los tiempos determinados por la norma para éste caso. En caso de ser negativa la respuesta, la EPS diligenciará el Formato de Negación de Servicios e informara a los usuarios e IPS que se acerquen a los Puntos de Atención de acuerdo con lo definido en la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud y seguir el procedimiento por ella definido.

Cuando el trámite de la solicitud del servicio sea directamente gestionado entre la IPS y la EPS, y se defina que el servicio es negado, la EPS remitirá el formato de negación de servicios a la IPS quien se encargará de entregársela al usuario para su firma y lo devolverá a la EPS

7. De requerir el

usuario ampliación de información sobre la decisión, la IPS lo orientará para que acuda a su EPS. En cuanto a las solicitudes de cotizaciones a las IPS, en ningún caso se podrá trasladar al paciente o a su acudiente el trámite de las mismas, para obtener la autorización de servicios por parte de la EPS; la gestión, en caso de requerirse, será realizada directamente entre la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud, sin afectar los términos establecidos para el trámite de respuestas de autorización definidos en la normatividad vigente.

4.2. ATENCIONES ORIGINADAS EN FALLO DE TUTELA Y MEDIDAS PROVISIONALES

4.2.1. Lineamientos Generales

7 Artículo 5, parágrafo 2, Resolución 3047 de 2008





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Para la prestación del servicio se debe verificar que haya sido previamente notificada EPS Famisanar por el juzgado y autorizado por la misma.

Se debe tener presente el tiempo establecido para la acción de cumplimiento, para evitar incurrir en un desacato que pueda acarrear sanciones para una o ambas partes.

La prestación de servicios derivados de acciones de tutela y medidas provisionales, se efectuarán bajo autorización de EPS Famisanar si a ésta es a quien va dirigida.

En caso que la IPS, junto con la EPS, esté involucrada como ejecutor de los servicios definidos en la acción de tutela o de la medida provisional, ésta notificará a la EPS de dicha condición y procederá a la prestación del servicio dentro de los plazos establecidos por la ley para evitar entrar en desacato.

La IPS debe verificar el tipo de documento que presenta el usuario (acción de tutela, solicitud de medida provisional, fallo de tutela o medida provisional). En caso de tratarse de acción de tutela, la IPS debe informar al usuario que se debe esperar que el fallo de tutela sea notificado por el juzgado a la EPS.

Para los casos de acción de tutela con medida provisional se debe autorizar el servicio solicitado por el termino definido por la Unidad de Tutelas de la EPS o documentar las razones de fuerza mayor por las cuales no se puede dar cumplimiento a dicha medida con el fin de informar al juzgado, teniendo en cuenta que las medidas provisionales son de obligatorio cumplimiento.

Cuando se trate de un fallo de tutela o medida provisional en horario hábil, la IPS debe orientar al usuario, indicando que se debe dirigir a la oficina principal de EPS Famisanar para la notificación del mismo.

En el caso de medida provisional en horario no hábil, la IPS lo notificará a EPS Famisanar a través de Familínea.

La EPS debe definir en la autorización el cobro o no, de cuotas moderadoras o copagos del servicio, de acuerdo al alcance de fallo de tutela o de la medida provisional.

La EPS informará al usuario sobre el cubrimiento de los servicios médicos asistenciales, suministros o medicamentos ordenados en el fallo judicial y solicitará su presentación en la oficina de la EPS para la entrega de las autorizaciones correspondientes.

La EPS entregará al usuario o su representante, el original de la autorización de servicios dejando constancia de su entrega en la copia correspondiente, con firma y número del documento de identificación, fecha y hora de recepción.

4.3 SERVICIOS CICLICOS

4.3.1 Lineamientos Generales





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La autorización para servicios cíclicos se ajustará a lo definido en el acuerdo de voluntades entre las partes y a los tiempos de respuesta según lo definido en el Resolución 3047.

No habrá lugar a solicitud de servicios cíclicos desde atenciones de urgencias.

La IPS deberá realizar el proceso de autorización definitiva de la orden por el medio pactado con EPS Famisanar al momento de la prestación efectiva del servicio.


Posfechadas:

Prestador: El médico tratante al momento de la prescripción de medicamento a su paciente, debe realizar la formulación teniendo en cuenta la cobertura de los días restantes al próximo control médico, esto con el fin de no producir discontinuidad del tratamiento en enfermedades sistémicas crónicas.

Con esta formulación, el autorizador podrá calcular la cantidad de medicamento que requiere ser entregada al usuario, generando autorizaciones posfechadas. Estas solicitudes deberán ajustarse a lo definido en la norma8[1]. Estas autorizaciones deberán ser activadas por la IPS a través de la web o el IVR.

Preaprobadas: Asegurador: se generan preautorizaciones a los usuarios con el fin de realizar agendamiento y programación de los servicios en las IPS remitidas. La IPS en el momento de prestar el servicio deberá utilizar la herramienta elegida portal web o IVR para activar las autorizaciones pre aprobadas. Autorizaciones Cortes Parciales: La IPS debe verificar usuarios con estancias prolongadas y solicitar a EPS Famisanar, la autorización para realizar el corte parcial; esto se podrá realizar a través de las herramientas ofertadas por la EPS. La EPS realizará cada semana y los últimos días hábiles del mes los cortes parciales previa concertación con la IPS

CAPITULO 5

CONDICIONES ESPECIALES EN LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

8[1]

Decreto 2200 de 2005 Capitulo 4





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5.1 CONDICIONES ESPECIALES EN LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

5.1.1. Objetivo Establecer el proceso y sus responsables para el manejo de la solicitud y respuesta de servicios de salud de casos especiales, de tal manera que se cumpla con las especificaciones propias para cada una de las situaciones.

5.1.2. Alcance Aplica a situaciones particulares del usuario que orientan la prestación del servicio por condiciones de normatividad vigente o contractuales entre este y su asegurador.

Se consideran casos especiales los siguientes:

Copagos o Cuotas Moderadoras:

9,10 El usuario está en desacuerdo y/o refiere no tener

capacidad económica para el pago parcial que deben asumir los cotizantes o beneficiarios, según el caso, por concepto de la prestación de servicios y de acuerdo a lo definido en el Acuerdo 260 de 2004. En caso de ser usuario menor a 18 años EPS Famisanar aplicara el procedimiento de evaluación económica exoneración de copagos y cuotas moderadoras para no generar barreras de acceso en los servicios ambulatorios, en caso de ser servicios hospitalarios la IPS deberá iniciar estudio con trabajo social para determinar la capacidad económica.

Protección Laboral

11: Corresponde al período definido en el cual el usuario tiene derecho a

cobertura en salud, posterior a la suspensión de los pagos por su empleador y definido en el Capítulo X, Artículos 74 a 76 del Decreto 806 de 1998.

Condición de Afiliación: El usuario dependiente nuevo en el sistema, cuenta con un periodo de cuatro semanas en el cual tiene únicamente derecho a atención inicial de urgencias

12

Usuarios Dependientes Suspendidos: Corresponde al usuario cuyo empleador no ha hecho el pago de la cotización pero el usuario acredita, mediante desprendible de nómina, descuento del porcentaje que le corresponde asumir

13.

Servicios No Incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS): Corresponden a aquellas PRESTACIONES EXCEPCIONALES DE SALUD no contempladas dentro de la Resolución 5521 de 2013

14 y demás normas que lo deroguen, modifiquen o complementen. Las coberturas del POS

deben ser de manejo y conocimiento de los prestadores. Usuarios inexistentes en base de datos Famisanar:

9 Articulo 187, Ley 100 de 1993,

10 Acuerdo 260 de 2004. Artículo 2

11 Artículo 75, Decreto 806 de 1998.

12 Artículo 64, decreto 806 de 1998.

13 Artículo 11, Decreto 4747 del 2007.

14 Comisión de Regulación en Salud.





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Se presenta en los siguientes casos:

Usuarios Recién Nacidos, con Padre o Madre cotizantes, que requieren servicio de urgencias o internación pero que no aparecen en base de datos para emisión de autorización.

Usuarios Dependientes con afiliación reciente que no aparecen en la base de datos para emisión de autorización.


En todos los casos las IPS deben realizar la verificación de derechos al usuario y clasificar el tipo de evento que generó el ingreso a la IPS (enfermedad general, SOAT, posible accidente de trabajo, entre otros), así como el reporte a los posibles pagadores dentro de los tiempos establecidos por la norma según sea el caso. Toda solicitud y respuesta de servicios debe contener las variables de información definidas en los Anexos Técnicos y ajustarse a los tiempos definidos en la Resolución 4331 de enero 2013. Las limitaciones de cobertura serán explícitas en las autorizaciones o negaciones de servicio expedidas por la EPS Famisanar. EPS Famisanar establece un canal de comunicación para el usuario, (línea amable Tel: 3078069 anexo 1) bajo el cual puede hacer las aclaraciones directamente con la EPS.


Copagos: De acuerdo con el mecanismo de recaudo definido por la EPS Famisanar (recaudo pactado con el prestador o directo por la EPS), las IPS en acuerdo con la EPS, podrán ofrecer al usuario alternativas para el pago parcial como es el uso de tarjetas débito y crédito, cheques, pagarés, entre otros.

Protección Laboral: Durante este período la autorización de servicios de la EPS se ajustará a la normatividad vigente: “Durante el período de protección laboral, al afiliado y a su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito, correrán por cuenta del usuario”.

Condición de Afiliación: Las atenciones de urgencias de usuarios dependientes dentro de las primeras cuatro semanas serán cubiertas por las EPS hasta la estabilización del paciente, la definición de un diagnóstico y/o la definición de un destino, previa validación de derechos del usuario. Una vez la IPS a través del Médico de Urgencias haya definido la conducta del paciente, sea este un procedimiento o Internación.

Usuarios Dependientes Suspendidos: Estos usuarios podrán ser atendidos siempre y cuando demuestren y anexen copia del desprendible de nómina en el cual certifican que su empleador hizo el descuento. Si el ingreso se da por urgencias, el caso debe ser reportado a la EPS dentro del





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tiempo establecido en la Resolución 3047 de 2008, para que a su vez la EPS pueda hacer la gestión correspondiente con el empleador de solicitud de pago y recobro de los servicios.

Usuario en Traslado de EPS: Los servicios requeridos por estos usuarios serán cubiertos por la EPS anterior hasta que el traslado se haga efectivo con su nueva EPS.

Usuarios inexistentes en base de datos Famisanar: Estos usuarios podrán ser atendidos de la siguiente manera según el caso:

Usuarios Recién Nacidos con Madre cotizante o afiliada a EPS Famisanar como beneficiaria de su conyugue pero que no aparece en base de datos para emisión de autorización y donde es necesario una atención de urgencias o internación. La IPS deberá solicitar los servicios a Familínea y para esto informará el nombre completo de la madre del recién nacido, su documento de identidad, la fecha de nacimiento y el sexo.

Usuarios Dependientes con afiliación reciente que no aparecen en base de datos para emisión de autorización y donde es necesario una atención de Urgencias. La IPS deberá enviar a Familínea el formulario de afiliación que tendrá que cumplir con los siguientes requisitos:

Fecha de radicación menor a 30 días.

Número de Radicación suministrado por EPS Famisanar.

Firma y sello de Funcionario de Famisanar que recibió el documento.

5.2. ACCIDENTE DE TRANSITO

5.2.1. Lineamientos Generales Toda víctima de accidente de tránsito que ingrese al servicio de urgencias debe ser notificado a la EPS, dentro de las 24 horas siguientes a la atención inicial de urgencias de acuerdo con el artículo 3 de la Resolución 3047 del 200815. Las pólizas de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) darán cobertura hasta 800 SMLDV. FOSYGA será responsable del cubrimiento de 300 SMLMV adicionales a los cubiertos por las pólizas SOAT. En caso de no identificación del vehículo que originó el accidente (carro fantasma), pólizas vencidas o fraudulentas, FOSYGA asumirá la cobertura de los 800 SMLMV.

15

Decreto 1283 de 1996, artículo 43





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Las coberturas tanto de la póliza SOAT como de FOSYGA no están limitadas al Plan Obligatorio de Salud y cobija servicios hospitalarios y ambulatorios. Una vez agotados los topes de cobertura de las pólizas SOAT y FOSYGA, el usuario tendrá derecho a los servicios contemplados en el POS para los casos de Usuarios de la EPS Famisanar o a través del Plan Complementario si el Usuario está afiliado.

En caso de presentarse accidente de tránsito y accidente de trabajo simultáneamente, primero entrará a cubrir la póliza SOAT y al agotar el tope entrará a cubrir la ARL16. Los prestadores podrán comenzar a facturar los servicios a la EPS una vez agotados los topes cubiertos por las pólizas SOAT y FISALUD, previa autorización y bajo las tarifas pactadas si así está definido dentro del acuerdo de voluntades.


Una vez agotados los topes de cobertura por las pólizas SOAT y FISALUD la IPS deberá solicitar a la EPS, la autorización de los servicios requeridos para la atención, adjuntando el detalle de los servicios prestados al usuario donde se demuestra el agotamiento de los topes de cobertura de las pólizas SOAT y FOSYGA

5.3. ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

5.3.1. Lineamientos Generales Para los usuarios que acudan a la prestación del servicio y se defina que es un evento originado por un accidente de trabajo o enfermedad laboral la IPS debe prestar la atención y describir en la historia clínica o epicrisis el origen del evento. Ingresos por ECAT: para el caso de SOAT no se requiere reporte a la Aseguradora. Se procede con la verificación de los topes del SOAT junto con los documentos requisito de ingreso. Se cuenta con tres días para el reporte a la EPS u otra entidad a la cual se encuentra afiliado el usuario con el fin de garantizar la cobertura de los servicios en caso de superar los topes17 del SOAT. Si se trata de un accidente de tránsito que haya sido ocasionado por actividades laborales, igualmente, se debe realizar la verificación y reporte a la ARL con que cuenta el usuario. Para el caso de eventos catastróficos se requiere reporte a la Alcaldía de la localidad en la que ocurrió el evento con el fin de obtener la certificación de víctima de dicho evento18.

Ingresos por ARL Verificación y reporte a la ARL a zla cual está afiliado el usuario, y así mismo a la EPS o entidad adaptada a la cual también está afiliado


16

Decreto 1283 de 1996 Artículo 34 16 ley 1562 de 2012 17 De acuerdo a lo definido en el inciso 2 del Artículo 8 del Decreto 3990 de 2007 18

De acuerdo a lo definido en el artículo 4 del Decreto 3990 de 2007





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El trabajador que sufra un accidente de trabajo deberá presentar informe de accidente de trabajo diligenciado por el empleador.

Para los casos de urgencia por ATEL la IPS tratante, deberá registrar en la historia clínica claramente el origen.

Para servicios posteriores a la urgencia, el usuario debe dirigirse a su aseguradora ARL para continuidad del tratamiento; en el evento que la aseguradora no cuente con la prestació de servicios de salud EPS Famisanar procederá a autorizar los servicios con posterior recobro a la ARL correspondiente

El prestador debe identificar la prestación de servicio como un suceso ocasionado por ATEL

CAPITULO 6

SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS

6.1. SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS

6.1.1. Lineamientos generales de servicios NO POS ambulatorios u hospitalarios EPS Famisanar a través del Comité Técnico Científico informa que dando cumplimiento a la normatividad legal vigente (Resolución 5395 de 2013 y normas que la modifican y/o sustituyan) tiene establecido el siguiente proceso para el trámite y autorización de todas las solicitudes de servicios NO incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS): 6.1.2. Lineamientos específicos servicios NO POS ambulatorios

Una vez el usuario asiste a consulta médica y el médico tratante solicita un servicio médico NO POS.

El médico tratante debe enviar:

Formato de solicitud completamente diligenciado que puede ser el de la EPS o IPS solicitante (anexo 9)

Copia del resumen de la historia clínica donde justifique claramente la pertinencia de la solicitud y demuestre que ya agotó las opciones de tratamiento existentes en POS.

Copia de la orden médica que cumpla con lo establecido en el Decreto 2200/05. : Estos soportes los debe hacer llegar al CTC por los diferentes medios disponibles: 1.- Realizando la radicación directa por la página WEB (solicitar activación de usuario al administrador delegado de su IPS), esta página se encuentra disponible las 24 horas del día y le asignará de forma inmediata el número de radiación por cada caso. 2.- Realizando la solicitud en los puntos de atención donde realizan la radicación,





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3.- Enviando por correo electrónico. En cada caso le asignarán un número de radicación y le informarán la fecha cuando puede recibir la decisión del CTC y/o el medio como le llegara la misma, los Usuarios serán citados de acuerdo a la prioridad de las solicitudes con el fin de entregarles la respuesta emitida por el CTC, autorización para los servicios aprobados, carta enviada al médico tratante para los casos aplazados donde se solicita información adicional o carta de negación para los casos que por normatividad no se pueden aprobar por la vía del CTC y que se encuentra registrada en el CTC. Existen casos donde la EPS envía las respuestas de aprobación con su respectiva autorización a la IPS, al usuario solo se le notifica la decisión para que asista a la IPS a que le presten el servicio NO POS solicitado.

En los casos de ciudades que no cuentan con oficinas de la EPS Famisanar, se podrá enviar la documentación por correo a la oficina principal de la EPS Famisanar, al área de CTC, a la Carrera 13 A Nº 77 A-63, o se podrá realizar el trámite ante el BACK OFFICE, enviando los soportes por fax al número 6216453 o escaneados al correo electrónico: [email protected]. 6.1.3. Lineamientos específicos servicios NO POS hospitalarios Una vez el médico tratante define que necesita un servicio NO POS debe reportar el caso al CTC de la EPS (tiene plazo para hacer esta solicitud hasta los 5 días siguientes a la ocurrencia del hecho), adjuntando el formato de solicitud, copia de la historia clínica donde se justifique la solicitud y se encuentre la orden médica del servicio NO POS. Los medios definidos por la EPS para realizar la solicitud ante el CTC son: 1.- Realizando la radicación directa por la página WEB (solicitar activación de usuario al administrador delegado de su IPS), esta página se encuentra disponible las 24 horas del día y le asignará de forma inmediata el número de radiación por cada caso. 2.- Enviando los soportes al correo [email protected] donde la EPS realizara el proceso de radicación y dentro de los dos días siguientes estará enviando un número de radicación con la información del caso, para su seguimiento. 3.- Enviando los soportes por fax al 6749711 y confirmando la llegada al teléfono 6684100, extensión 193 o 182. El CTC dentro de las 48 horas hábiles siguientes a su radicación analiza el caso y envía una respuesta por el mismo medio donde se realizó la solicitud y/o radicación informando la decisión tomada así: Si pasados dos días de realizada la solicitud por parte de la IPS no obtiene ninguna respuesta por parte de la EPS, debe solicitar la información del caso llamando al teléfono 6684100 extensión 193 o 182 donde se le informará en que paso se encuentra el trámite, pero, si la IPS realizó la solicitud radicando directamente en la página WEB tiene la opción de verificar por la misma página el







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estado de todas las solicitudes que realice y está realizando el seguimiento sin necesidad de contactar a la EPS. Tipos de respuesta enviados: Si el caso es APROBADO, se envía el número de radicación asignado por el CTC y el número de la autorización siempre y cuando el servicio se encuentre debidamente contratado y con tarifas cargadas en el sistema, en caso de no encontrase contratado el CTC informará esta situación a la IPS para que se realicen los trámites necesarios con el área de red o contratación y se carguen las tarifas para continuar con el proceso y generar las respectivas autorizaciones. Si la IPS requiere cantidades superiores a las solicitadas inicialmente debe hacer una nueva solicitud por la cantidad faltante y en los soportes aclarar que es una solicitud adicional, lo mismo sucede cuando la IPS realiza cortes de facturación, siempre debe hacer una solicitud por cada corte de factura y aclarar que es la misma hospitalización pero para facturas diferentes por corte. Para los casos DEVUELTOS la EPS envía el número de radicación y la información donde se justifica la decisión tomada, DEVUELTO por que el servicio es POS, porque ya se encuentra tramitado en con otro radicado, porque la solicitud tiene alcance por tutela y en este caso debe solicitar la autorización a familinea y no al CTC, etc. Para los casos APLAZADOS donde el CTC solicita información adicional la IPS tiene dos días hábiles siguientes a su notificación para enviar la respuesta puntual y clara objetando o aceptando la decisión emitida por el CTC (adjuntar los soportes que considere necesarios), si no se obtiene ninguna respuesta por la IPS dentro de éste tiempo establecido por la normatividad se concluye que aceptan la decisión y el caso queda cerrado con decisión negada por no cumplimiento de la normatividad legal vigente y no se aceptará ninguna justificación posterior o en conciliación de de la factura. En caso de ser NEGADO, se envía el número de radicación asignado por el CTC, adjuntando el formato de respuesta de negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud donde se explica la causal que motivó la negación. 6.1.4. Lineamientos específicos para egresos hospitalarios con servicios NO POS, regional Bogotá Si un paciente requiere continuar tratamiento NO POS de forma ambulatoria, la IPS debe hacer la solicitud al CTC realizando el mismo proceso que se hace para las solicitudes intrahospitalarias, la diferencia es que debe marcar claramente en los nuevos soportes que la solicitud corresponde a un “EGRESO HOSPITALARIO URGENTE”, además debe confirmar en el teléfono 6684100 extensión 193 o 182 la llegada del mismo y solicitar el número de radicación que le asignen al caso para que lo registre en los formularios originales con los que van a solicitar la autorización en los puntos avalados por EPS Famisanar. También se puede pedir el aval al médico auditor concurrente para que autorice un adelanto no superior a cinco días mientras se realizan los trámites ante el CTC de forma ambulatoria convencional, la cantidad entregada como adelanto debe quedar incluida en la autorización de la solicitud intrahospitalaria.





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Cuando se requieran egresos urgentes en horario no hábil o de fin de semana el trámite se realiza en su totalidad con Familínea y enviando los soportes completos. 6.1.5. Lineamientos específicos para facturación con servicios NO POS Para todas las cuentas donde facturen Servicios NO POS se debe anexar o registrar en la factura el respectivo número de la autorización otorgado por el CTC para cada uno de los servicios NO POS facturados (verificar que las cantidades facturadas sean iguales o menores a las cantidades autorizadas, si son mayores serán causal de glosa por el excedente). No se requiere adjuntar el formato de solicitud NO POS original a la cuenta. 6.1.6. Criterios para el análisis de los casos La prescripción del servicio médico NO POS debe estar debidamente autorizada por el INVIMA y las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud y que no se trate de tratamientos experimentales. En la historia clínica anexa debe estar documentada la falla terapéutica y/o que se agotaron las alternativas de tratamiento incluidas en el POS o que existe una contraindicación para no utilizarlas y que justifiquen específicamente la pertinencia de la solicitud del servicio médico NO POS. Debe demostrarse que existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente. En ningún caso el Comité Técnico Científico puede aprobar tratamientos que estén expresamente excluidos conforme al artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013, el artículo 154 de la Ley 1450, la Sentencia T-760 de 2008, numeral 3.5, y demás normas que las adicionen, modifiquen o deroguen. La IPS solo podrá negar servicios NO POS a los Usuarios cuando así lo notifique por escrito el CTC de la EPS.

CAPITULO 7

GESTION DE SERVICIOS HOSPITALARIOS

7.1. EGRESO HOSPITALARIO CON ATENCION DOMICILIARIA

7.1.1. Objetivo Gestionar servicios de salud hospitalarios, en el domicilio de los pacientes que lo requieren, con el propósito de mejorar sus condiciones de salud e impactar en la frecuencia de uso de hospitalización institucional, asegurando que tanto la permanencia como los servicios prestados sean pertinentes para contribuir a la optimización de los recursos invertidos en salud.





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7.1.2. Alcance Inicia con la identificación de pacientes con criterios de inclusión, la solicitud de servicios domiciliario por parte del médico tratante y termina con la atención del paciente en su domicilio, el análisis de indicadores y seguimiento a los planes de mejoramiento.


En el subproceso de Egreso hospitalario con atención domiciliaria debe hacerse búsqueda activa de pacientes en los servicios de urgencias y hospitalización médica.

El subproceso Egreso hospitalario con atención domiciliaria, cuenta con recurso humano propio de la EPS, dado por enfermeras profesionales ubicado en los servicios de urgencias de las IPS Hospitalarias con mayor flujo de pacientes. Para las IPS que no cuentan con este recurso, es responsabilidad del auditor institucional hacer la búsqueda activa de pacientes.

La prestación de los servicios debe realizarse a través de las IPS Domiciliarias contratadas por Famisanar

Si el paciente no cumple criterios de inclusión y los servicios solicitados no son pertinentes no se autorizan.

El Egreso hospitalario con atención domiciliaria no se presta a particulares.

Ningún funcionario de atención al usuario debe inducir al usuario a la solicitud de servicios domiciliarios. Estos deben ser solicitados por los médicos asistenciales de acuerdo a su criterio médico y las necesidades en salud del paciente.

El Egreso hospitalario con atención domiciliaria siempre debe contar con el aval de pertinencia dado por el equipo administrativo de la sede principal (IPS administrativa).

Siempre que un usuario solicite por cualquier vía (PAI, Familinea etc.) servicios domiciliarios debe mediar orden médica y resumen de historia clínica y esta solicitud será objeto de revisión de pertinencia por el equipo definido.

La IPS prestadora debe contar con un sistema de disponibilidad telefónica 24 horas para que el paciente hospitalizado pueda comunicarse para recibir orientación sobre la presencia de signos y síntomas de alarma previamente definidos e informados.

La IPS prestadora debe asegurar la valoración médica prioritaria al paciente de Egreso hospitalario con atención domiciliaria en el que se identifique evolución tórpida.

En caso de que el paciente de egreso hospitalario con atención domiciliaria requiera trasladarse para nueva hospitalización, la IPS domiciliaria debe tramitar ante Familinea el servicio de ambulancia. Si este está incluido dentro del paquete pactado por Famisanar el servicio debe ser recobrado.





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El paciente y la familia deben aceptar voluntariamente el Egreso hospitalario con atención domiciliaria tras recibir la información adecuada sobre el tipo de atención por parte de la IPS domiciliaria. El paciente y/o la familia deben diligenciar completamente y firmar el consentimiento informado.

El usuario o su familia son responsables de la consecución de un acompañante permanente que pueda asumir las funciones de cuidador activo en el domicilio.

FAMISANAR a través de las IPS domiciliarias contratadas, debe asegurar el traslado del paciente y la consecución de insumos, suministros, medicamentos y equipos médicos requeridos para la hospitalización. Por ningún motivo estos trámites deben ser realizados por el paciente o su familia. Para el caso de CAFAM IPS Domiciliara, Famisanar previa validación de la pertinencia de la hospitalización, emitirá una autorización con el código F890197 (paquete de Hospitalización Domiciliario paciente agudo mes) con el que CAFAM procederá a coordinar todos los servicios antes listados en el domicilio del paciente.

La familia o responsable del paciente debe tramitar ante los puntos autorizadores las órdenes médicas generadas en la consulta domiciliaria que no corresponden a servicios domiciliarios. Ej.: Medicamentos orales POS y NO POS, consultas especializadas, etc.

Si la familia o el paciente no siguen las indicaciones médicas y los requisitos informados (consentimiento informado), este hecho debe registrarse en la historia clínica y exigir la firma de salida voluntaria de la hospitalización domiciliaria con el consiguiente reingreso a urgencias u hospitalización. Tramite que debe ser asumido por la IPS domiciliaria que tiene hospitalizado al paciente.

El acceso a egreso hospitalario con atención domiciliaria debe obedecer a orden médica del tratante en el servicio de urgencias u hospitalización. El médico tratante certifica que se encuentra de acuerdo con el Programa de atención domiciliaria

El plan de manejo para pacientes de egreso hospitalario con atención domiciliaria debe ser transitorio y limitado en el tiempo (Fecha definida de ingreso y de egreso).

Los pacientes ingresados a hospitalización domiciliaria no deben tener ninguno de los criterios de exclusión. Si se trata de un caso especial (Ej. Tutela) esto debe quedar suficientemente soportado en la historia clínica. La hospitalización domiciliaria se presta únicamente en las zonas de cobertura definidas por las IPS Domiciliarias. La responsabilidad del paciente que es ingresado a Hospitalización Domiciliaria es de la IPS, de Atención Domiciliaria mientras el paciente esté en su casa en la modalidad de hospitalización. Las IPS domiciliarias y/o los laboratorios clínicos contratados por EPS FAMISANAR LTDA para la prestación del servicio en el domicilio deben asegurar la toma, transporte y procesamiento de las muestras y entrega de resultados.





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En caso de formulación u orden de Medicamentos u otro servicio NO POS, el médico tratante en urgencias, consulta externa o en la IPS hospitalaria debe diligenciar la fórmula médica, el formato de solicitud de CTC y demás documentos establecidos de acuerdo a la norma y a lineamientos de la EPS FAMISANAR LTDA. Si el paciente se encuentra en el domicilio estos formatos serán diligenciados por el Médico de la IPS Domiciliara. La familia (en caso de medicamentos orales) o los Jefes de ingreso a Hospitalización Domiciliaria (en caso de medicamentos endovenosos) son los encargados de radicar este CTC a EPS FAMISANAR LTDA; este último como prioritario. Todo profesional médico o paramédico debe hacer el registro en la historia clínica de cada una de las actividades realizadas durante la atención domiciliaria y de acuerdo a la reglamentación vigente. El enfermero de ingreso Egreso hospitalario con atención domiciliaria debe tener actualizada en tiempo real la bitácora de seguimiento de hospitalización domiciliaria y entregarla con la exportación de los datos en tabla dinámica máximo el tercer día hábil del mes subsiguiente a la Coordinadora y Directora del proceso Gestión de servicios domiciliarios .

7.1.4. Lineamientos Específicos Para todo egreso hospitalario con atención domiciliaria del paciente, se deberá realizar una valoración médica o por enfermera jefe, en la IPS hospitalaria en donde se encuentre el paciente, antes de su egreso, con el objetivo de verificar estado de salud, cumplimiento de criterios de inclusión, firma de consentimiento informado y plan de manejo. Para la programación de dicha valoración el área de gestión de servicios domiciliarios, remitirá vía email la solicitud a la IPS domiciliaria, con la siguiente información:

Nombre completo del paciente

Numero de documento

Edad

Diagnostico

IPS hospitalaria (servicio, habitación)

Plan de manejo (tipo de servicio, frecuencia, cantidad, tiempo)

Ciudad de residencia

Dirección

Barrio

Teléfonos

Nombre del cuidador

Una vez remitido el email, el área de gestión de servicios domiciliarios, realizará confirmación telefónica de la recepción del mismo. La IPS domiciliaria deberá dar respuesta al email [email protected] sobre la aceptación de la valoración del paciente en la IPS hospitalaria, durante los próximos 30 minutos de haber confirmado la recepción del mismo, informando fecha y hora aproximada de la realización de la valoración, recibida la confirmación y si los tiempos de respuesta son oportunos, el área de gestión de servicios domiciliarios genera la autorización de la valoración y la remitirá vía email a la IPS domiciliaria, para proceder a la coordinación de la valoración. Así entonces, la IPS domiciliaria deberá coordinar la valoración una vez remitido el número de autorización correspondiente.






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Toda vez que el paciente sea aceptado por la IPS domiciliaria y se realice el egreso hospitalario con atención domiciliaria, esta es autorizada el mismo día y de acuerdo al plan de manejo definido en la IPS hospitalaria.

Cada vez que el plan de manejo con el cual fue presentado el paciente y autorizado por el área de gestión de servicios domiciliarios, no se realicen en su totalidad por fallecimiento, nueva hospitalización, no aceptación del paciente entre otros, la IPS deberá solicitar los ajustes correspondientes durante las próximas 24 horas a la suspensión de los servicios, al email [email protected], con la siguiente información:


Numero de documento

Numero de autorización a modificar

Detalle de la modificación: causa, fecha del evento que origino la suspensión del servicio, descripción de la modificación. En los casos en los que la causa sea re hospitalización debe indicar IPS hospitalaria a la cual ingreso y motivo.

El área de gestión de servicios domiciliarios no generara autorizaciones retroactivas, entendiéndose por retroactiva para el programa de egreso hospitalario con atención domiciliaria, toda aquella solicitud que no sea realizada durante las 24 horas posteriores al egreso del paciente de la IPS hospitalaria.

Cada vez que por error en el proceso de autorización se generen servicios y/o cantidades diferentes al plan de manejo definido para el egreso del paciente, la IPS domiciliaria deberá solicitar los ajustes correspondientes durante las 24 horas siguientes al último día del periodo autorizado, al email [email protected].

Conforme a las dos políticas anteriores, se entiende entonces que solo deberá quedar en estado de autorización activa los servicios realmente prestados al paciente en tipo y cantidad.

En todos los casos en los que el médico de la IPS domiciliaria identifique la necesidad de prestación de servicios adicionales a los definidos por el médico tratante al ingreso de la hospitalización domiciliaria, la IPS domiciliaria, deberá remitir la descripción de los servicios adicionales con el reporte de la valoración medica en donde se justifique la solicitud, al email [email protected]

El área de gestión de servicios domiciliarios no genera ningún servicio adicional sin previo análisis, para lo cual la IPS domiciliaria una vez identificada la necesidad de servicios adicionales deberá remitir la solicitud con los soportes correspondientes al email [email protected]

7.1.5. Entrega de medicamentos para el paciente con egreso hospitalario con atención domiciliaria. Toda vez que los enfermeros de gestión administrativa de hospitalización domiciliaria, coordinen el ingreso de un paciente, para administración de medicamentos y estos no sean entregados por la IPS domiciliaria, deberán realizar el trámite correspondiente para el aseguramiento oportuno de los mismos, con el proveedor definido de acuerdo a la red contratada por la EPS.








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La IPS hospitalaria deberá remitir vía fax al 6911135 o vía email a [email protected] la orden del medicamento objeto de ingreso a hospitalización domiciliaria, indicando puntualmente las dosis restantes del tratamiento, a partir de la fecha de egreso programada del paciente y deberá entregar la original al familiar o cuidador del paciente. En los casos en los que el medicamento sea NO POS, la IPS hospitalaria deberá remitir los soportes establecidos para el análisis respectivo ante el Comité Técnico Científico, los enfermeros de gestión de egreso hospitalario, realizaran la radicación de la solicitud correspondiente, cuando el Comité Técnico Científico requiera para su análisis aclaraciones específicas o documentos adicionales, es responsabilidad de los enfermeros de gestión administrativa de egreso hospitalario gestionar la solicitud de la información con el enfermero de búsqueda activa de pacientes , el auditor institucional o la IPS hospitalaria. Una vez la IPS hospitalaria remita la orden del medicamento, los enfermeros de gestión administrativa de egreso hospitalario, realizaran el pedido de los medicamentos y/o insumos objeto de la hospitalización domiciliaria, (para el caso de CAFAM al correo electrónico [email protected]), en todos los casos el email debe contener la siguiente información:


Numero de documento



El área de gestión de servicios domiciliarios no generara autorizaciones retroactivas, entendiéndose por retroactiva para el programa de egreso hospitalario con atención domiciliaria, toda aquella solicitud que no sea realizada durante las 24 horas posteriores al egreso del paciente de la IPS hospitalaria. Cada vez que por error en el proceso de autorización se generen servicios y/o cantidades diferentes al plan de manejo definido para el egreso del paciente, la IPS domiciliaria deberá solicitar los ajustes correspondientes durante las 24 horas siguientes al último día del periodo autorizado, al email [email protected].

Conforme a las dos políticas anteriores, se entiende entonces que solo deberá quedar en estado de autorización activa los servicios realmente prestados al paciente en tipo y cantidad.

En todos los casos en los que el médico de la IPS domiciliaria identifique la necesidad de prestación de servicios adicionales a los definidos por el médico tratante al ingreso de la hospitalización domiciliaria, la IPS domiciliaria, deberá remitir la descripción de los servicios adicionales con el reporte de la valoración medica en donde se justifique la solicitud, al email [email protected].

El área de gestión de servicios domiciliarios no genera ningún servicio adicional sin previo análisis, para lo cual la IPS domiciliaria una vez identificada la necesidad de servicios adicionales deberá remitir la solicitud con los soportes correspondientes al email [email protected].









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7.2. SERVICIO AMBULATORIOS EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE CRONICO

7.2.1. Objetivo Gestionar servicios de salud ambulatorios, en el domicilio de los pacientes que lo requieren, con el propósito de mejorar o mantener sus condiciones de salud, asegurando que tanto la permanencia como los servicios prestados sean pertinentes para contribuir a la optimización de los recursos invertidos en salud.

7.2.2. Alcance Inicia con la verificación de los criterios de inclusión del paciente, la solicitud del servicio domiciliario por parte del médico tratante y termina con la atención del paciente en su domicilio, el análisis de indicadores y seguimiento al proceso de Atención. 7.2.3. Lineamientos Generales Son cuidados que se proporcionan a pacientes con patología crónica estable, con limitación física y funcional severa. Escala de Cruz roja física o igual a 4 a diferencia de la hospitalización domiciliaria, la ausencia de este recurso no obliga a que el paciente permanezca internado en una IPS hospitalaria. Se trata de servicios ambulatorios que de no ser prestados en el domicilio, el paciente deberá dirigirse a las IPS contratadas de la EPS FAMISANAR LTDA para su prestación convencional. El subproceso de servicios ambulatorios en el domicilio del paciente crónico busca impactar en la Frecuencia de Uso de Hospitalización, mediante un enfoque preventivo respecto a la identificación temprana de las posibles complicaciones derivadas de la condición de discapacidad y/ o inmovilismo. Adicionalmente las frecuencias de Uso de Urgencias y Hospitalización, mediante la intervención oportuna de los procesos agudos derivados de su patología de base. El subproceso de servicios ambulatorios en el domicilio del paciente crónico busca asegurar que todo paciente que recibe los servicios en el domicilio realmente los necesita, respecto a su imposibilidad para demandar los servicios en IPS ambulatoria.

El subproceso de servicios ambulatorios en el domicilio del paciente crónico busca mejorar o mantener las condiciones en salud de la población objeto, mediante la validación conjunta EPS/ IPS del manejo medico, los objetivos terapéuticos, esquema de tratamiento farmacológico, intervenciones en rehabilitación y apoyo Diagnostico.

La prestación de los servicios se realiza a través de las IPS Domiciliarias contratadas por FAMISANAR





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Los servicios domiciliarios no se prestan para beneficiar al cliente interno o un familiar del mismo, si el paciente no cumple criterios de inclusión y los servicios solicitados no son pertinentes no se autorizan

Los servicios ambulatorios en el domicilio del paciente crónico no se prestan a particulares.

Ningún funcionario de atención al usuario deberá inducir al usuario a la solicitud de servicios domiciliarios. Estos deben ser solicitados por los médicos asistenciales de acuerdo a su criterio medico y las necesidades en salud del paciente.

El paciente podrá solicitar valoración médica domiciliaria y a partir de esta se definirá si cumple con criterios de inclusión.

Siempre que un usuario solicite por cualquier vía (PAI, Familinea etc.) servicios domiciliarios para ingreso al programa debe mediar orden médica y resumen de historia clínica y esta solicitud será objeto de revisión de pertinencia por el equipo definido. Si el paciente no cuenta con el resumen de historia clínica esta no debe ser solicitada al paciente.

La IPS prestadora debe contar con un sistema de disponibilidad telefónica 24 horas para que el paciente pueda comunicarse para recibir orientación sobre la presencia de signos y síntomas de alarma previamente definidos e informados.

La IPS prestadora debe disponer de personal médico para realizar valoraciones médicas prioritarias en caso de signos y síntomas de agudización de la patología base. Si esta valoración no se puede coordinar el Paciente deberá acudir al servicio de urgencias.

El paciente y la familia deben aceptar voluntariamente el ingreso al programa tras recibir la información adecuada sobre el tipo de atención por parte de la IPS domiciliaria. El paciente y/o la familia deben diligenciar completamente y firmar el consentimiento informado.


La familia o responsable del paciente debe tramitar ante los puntos autorizadores las órdenes médicas generadas en la consulta domiciliaria que no corresponden a servicios domiciliarios. Ej: Medicamentos orales POS y NO POS, consultas especializadas, etc.

Si la familia o el paciente no siguen las indicaciones médicas y los requisitos informados (consentimiento informado), este hecho debe registrarse en la historia clínica y debe ser reportado en documento formal a la EPS.

El plan de manejo es evaluado y ajustado de acuerdo a criterio medico y a través de la valoración medica periódica programada.

El médico tratante del paciente crónico con servicios ambulatorios en el domicilio, es el médico domiciliario.





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El paciente crónico con servicios ambulatorios en el domicilio, en cualquier momento puede ser egresado del programa, si ya no cumple con los criterios de inclusión.

Los pacientes ingresados a servicios ambulatorios en el domicilio, no deben tener ninguno de los criterios de exclusión. Si se trata de un caso especial (Ej. Tutela) esto debe quedar suficientemente soportado en la historia clínica.

Los servicios domiciliarios se prestan únicamente en las zonas de cobertura definidas por las IPS Domiciliarias.

En caso de formulación u orden de Medicamentos u otro servicio NO POS, el médico tratante en urgencias, consulta externa o en la IPS hospitalaria debe diligenciar la fórmula médica, el formato de solicitud de CTC y demás documentos establecidos de acuerdo a la norma y a lineamientos de la EPS FAMISANAR LTDA. Si el paciente se encuentra en el domicilio estos formatos serán diligenciados por el Médico de la IPS Domiciliaría. La familia (en caso de medicamentos orales) o los Jefes de ingreso a Hospitalización Domiciliaria (en caso de medicamentos endovenosos) son los encargados de radicar este CTC a EPS FAMISANAR LTDA como prioritario.

Todo profesional médico o paramédico debe hacer el registro en la historia clínica de cada una de las actividades realizadas durante la atención domiciliaria y de acuerdo a la reglamentación vigente.

Los servicios domiciliarios no incluyen atención de urgencias, debido a que estos son programados. Dado lo anterior, toda vez que un paciente requiera atención urgente acudir a la red de urgencias de EPS FAMISANAR, con el propósito de prestarle el servicio pertinente de manera oportuna. 7.2.4. Lineamientos Específicos

Para todo ingreso al programa de servicios ambulatorios en el domicilio del paciente crónico, el área de gestión de servicios domiciliarios, coordinara con la IPS domiciliaria, una valoración medica, para lo cual remitirá los siguientes datos vía email:


Numero de documento

Tipo de afiliación

Categoría

Ciudad

Dirección

Barrio

Teléfonos

Edad

Diagnostico

Servicio solicitado

Numero de autorización





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La IPS domiciliaria coordina y realiza la valoración en los tiempos establecidos y presentara el reporte durante la reunión de seguimiento de planes de manejo, la cual debe contener en todos los casos, escala Barthel, Cruz roja y Norton. Durante las reuniones de seguimiento a planes de manejo de pacientes crónicos, se realizara la respectiva actualización de los servicios a prestar. El plazo máximo para realizar la totalidad de las valoraciones médicas es el 25 de cada mes, los reportes de las valoraciones médicas que no sean reportada antes del día 25 del mes, se anularan. La EPS genera las autorizaciones masivas del 1 al 10 de cada mes incluyendo las novedades reportadas por la IPS y envía en archivo consolidado las autorizaciones. Es responsabilidad de la IPS verificar las autorizaciones emitidas y demás detalles que requiera en la Pagina WEB. La IPS tiene como plazo máximo para reportar inconsistencias en las autorizaciones emitidas para la prestación de los servicios del mes en curso, el día 20 de cada mes. Lo anterior debe cumplirse a cabalidad dado que la EPS no realiza autorizaciones retroactivas. La EPS identifica los pacientes crónicos que se hospitalizan, anula las autorizaciones de los servicios programados para el mes en curso y reporta a la IPS vía correo electrónico. La IPS debe confirmar a la EPS que servicios fueron efectivamente prestados antes de la hospitalización para que la EPS remplace las autorizaciones que fueron anuladas. El plazo máximo para que la IPS confirme los servicios prestados es el siguiente día hábil posterior al reporte de la EPS. En ningún caso la EPS remplazara las autorizaciones anuladas de manera retroactiva si la IPS no hizo la confirmación de manera oportuna (en el mes en curso). Lo anterior no excluye que cada vez que los servicios definidos y autorizados, no se realicen en su totalidad por fallecimiento, re hospitalización, no aceptación del paciente entre otros, la IPS deberá solicitar los ajustes correspondientes durante las próximas 24 horas a la suspensión de los servicios, al email [email protected], con la siguiente información:


Numero de documento



Conforme a las políticas anteriores, se entiende entonces que solo deberá quedar en estado de autorización activa los servicios realmente prestados al paciente en tipo y cantidad. El área de gestión de servicios domiciliarios no generara autorizaciones retroactivas, entendiéndose por retroactiva toda aquella solicitud que no sea realizada durante el mes vigente de la prestación de los servicios.






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La IPS domiciliaria no realizara transcripción de ninguna orden generada por médicos en consulta ambulatoria, sean o no especialistas; para los casos en los que las ordenes sean de servicios domiciliarios, el paciente y/o cuidador deberá enviar las mismas vía fax al 6911135 o al correo [email protected] para el análisis y gestión correspondiente. Una vez envíe las órdenes es necesario confirmar la recepción de las mismas con los documentos requeridos (orden médica de la IPS adscrita a Famisanar), para analizar el caso al teléfono 487 14 14.

7.3. TRASLADO EN AMBULANCIA DE DOMICILIO A IPS

El traslado en ambulancia, del domicilio a IPS es POS únicamente cuando el paciente se encuentra en hospitalización domiciliaria.

El usuario que recibe servicios domiciliarios, pero no se encuentra en condición de hospitalización no tiene cobertura de traslado en ambulancia dentro del POS El traslado de los usuarios en atención domiciliaria del paciente crónico es NO POS y de acuerdo a criterios definidos en este documento podrá ser autorizado únicamente mediante comité técnico científico.

En todo caso en que medie una orden jurídica (Tutela) para la cobertura de traslado en ambulancia está debe ser autorizada de acuerdo a orden medica.

La condición anterior no obvia el que toda prestación ordenada por tutela deba ser analizada desde el punto de vista de pertinencia médica y si se concluye que no es pertinente, debe ser reportada al abogado asignado a la tutela por parte del profesional responsable del análisis de caso.

7.4. SERVICIOS DOMICILIARIOS PUNTUALES EN DOMICILIO

7.4.1. Objetivo Gestionar servicios de salud ambulatorios en el domicilio de los pacientes de acuerdo a solicitud puntual y definir de manera oportuna la pertinencia de la continuidad de los mismos para contribuir a la optimización de los recursos invertidos en salud

7.4.2. Alcance Inicia con una solicitud del usuario o una orden medica, continua con la prestación el servicio prescrito, la caracterización de la discapacidad física y termina con la definición del ámbito en el que se debe continuar la prestación de los servicios en salud ya sea domiciliario o IPS primaria.





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El subproceso de servicios puntuales en el domicilio busca:

Impactar en la racionalización del uso de los servicios domiciliarios, mediante el re direccionamiento oportuno a la IPS primaria de todo paciente sin condición de discapacidad y/ o inmovilismo.

Identificar de manera oportuna el paciente con condición de discapacidad física severa e ingresarlo al programa de paciente crónico con servicios ambulatorios en el domicilio.

Asegurar que todo paciente que recibe los servicios en el domicilio realmente los necesita, respecto a su imposibilidad para demandar los servicios en IPS ambulatoria.

La prestación de los servicios se realiza a través de las IPS Domiciliarias contratadas por Famisanar.

Los servicios domiciliarios no se prestan para beneficiar al cliente interno o un familiar del mismo, si el paciente no cumple criterios de inclusión y los servicios solicitados no son pertinentes no se autorizan.

Los servicios puntuales en el domicilio no se prestan a particulares.

Ningún funcionario de atención al usuario deberá inducir al usuario a la solicitud de servicios domiciliarios. Estos deben ser solicitados por los médicos asistenciales de acuerdo a su criterio medico y las necesidades en salud del paciente.

El paciente podrá solicitar valoración médica domiciliaria y a partir de esta se definirá si cumple con criterios de inclusión.

Siempre que un usuario solicite por cualquier vía (PAI, Familinea etc.) servicios domiciliarios para ingreso al programa debe mediar orden médica y resumen de historia clínica y esta solicitud será objeto de revisión de pertinencia por el equipo definido. Si el paciente no cuenta con el resumen de historia clínica esta no debe ser solicitada al paciente.

La IPS prestadora debe contar con un sistema de disponibilidad telefónica 24 horas para que el paciente pueda comunicarse para recibir orientación sobre la presencia de signos y síntomas de alarma previamente definidos e informados.

La IPS prestadora debe disponer de personal médico para realizar valoraciones médicas prioritarias en caso de signos y síntomas de agudización de la patología base. Si esta valoración no se puede coordinar el Paciente deberá acudir al servicio de urgencias.

El paciente y la familia deben aceptar voluntariamente la prestación del servicio domiciliario, tras recibir la información adecuada sobre el tipo de atención por parte de la IPS domiciliaria. El paciente y/o la familia deben diligenciar completamente y firmar el consentimiento informado.






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La familia o responsable del paciente debe tramitar ante los puntos autorizadores las órdenes médicas generadas en la consulta domiciliaria que no corresponden a servicios domiciliarios. Ej. Medicamentos orales POS y NO POS, consultas especializadas, etc.

Si la familia o el paciente no siguen las indicaciones médicas y los requisitos informados (consentimiento informado), este hecho debe registrarse en la historia clínica y debe ser reportado en documento formal a la EPS

El paciente con servicios puntuales en el domicilio, se egresa de los servicios domiciliarios al terminar la prestación de las ordenes inicialmente prescritas, si posterior a estas no cumple con los criterios de inclusión a crónicos.

Los pacientes ingresados a servicios puntuales en el domicilio, no deben tener ninguno de los criterios de exclusión. Si se trata de un caso especial (Ej. Tutela) esto debe quedar suficientemente soportado en la historia clínica.

Los servicios domiciliarios se prestan únicamente en las zonas de cobertura definidas por las IPS Domiciliarias.

En caso de formulación u orden de Medicamentos u otro servicio NO POS, el médico tratante en urgencias, consulta externa o en la IPS hospitalaria debe diligenciar la fórmula médica, el formato de solicitud de CTC y demás documentos establecidos de acuerdo a la norma y a lineamientos de la EPS FAMISANAR LTDA. Si el paciente se encuentra en el domicilio estos formatos serán diligenciados por el Médico de la IPS Domiciliaría. La familia (en caso de medicamentos orales) es la encargada de radicar este CTC a EPS FAMISANAR LTDA, si el paciente está hospitalizado, la IPS deberá hacer la solicitud del CTC.

Todo profesional médico o paramédico debe hacer el registro en la historia clínica de cada una de las actividades realizadas durante la atención domiciliaria y de acuerdo a la reglamentación vigente.

Los servicios domiciliarios no incluyen atención de urgencias, debido a que estos son programados. Dado lo anterior, toda vez que el paciente lo requiera deberá acudir a la red de urgencias de EPS Famisanar, con el propósito de prestarle el servicio pertinente de manera oportuna


Para todo ingreso al programa de servicios ambulatorios puntuales en el domicilio del paciente, el usuario o familiar debe enviar vía email al correo: [email protected] o al fax 6911135 las ordenes médicas vigentes con los datos de contacto (Nombre del paciente, dirección y teléfonos).

Una vez envíe las mismas es necesario confirmar la recepción de los documentos requeridos (orden médica de la IPS adscrita a Famisanar), para analizar el caso al teléfono 487 14 14.






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A partir de la fecha de recepción de la solicitud, el área de Gestión de Servicios Domiciliarios, tiene cinco días hábiles para generar la autorización de servicio y coordinar la prestación del mismo con la IPS domiciliaria.

El trámite anterior es el mismo para coordinar una valoración médica domiciliaria si la solicitud fue realizada directamente por el paciente y/o cuidador, con el objetivo de definir si el paciente requiere atención domiciliaria.

El área de Gestión de servicios domiciliarios remite a la IPS domiciliaria los datos de:


Numero de documento

Tipo de afiliación

Categoría

Ciudad

Dirección

Barrio

Teléfonos

Edad

Diagnostico

Servicio solicitado

Numero de autorización

La IPS domiciliaria coordina e inicia la prestación de los servicios domiciliarios de acuerdo a la promesa de servicio (oportunidad definida por la compañía). Para el caso de valoración medica, remite durante las siguientes 48 horas, el reporte de la misma la cual debe contener en todos los casos, escala Barthel, Cruz roja y Norton, al email [email protected], para evaluación de pertinencia de los servicios. En caso de requerirse soportes adicionales la IPS deberá remitirlos máximo durante las siguientes 24 horas de realizada la solicitud. En los casos en los que la IPS domiciliaria no remita el reporte de la valoración medica en los tiempos definidos, se procederá con la anulación. El médico de la IPS domiciliaria realizara entrega de las órdenes de servicios domiciliarios al paciente y/o cuidador, las cuales deberán ser remitidas a la EPS para el trámite correspondiente al email [email protected] o al fax 6911135 En todos los casos en los que el médico de la IPS domiciliaria identifique la necesidad de prestación de servicios adicionales a los avalados y autorizados la IPS deberá remitir la descripción de los servicios adicionales con el reporte de la valoración médica en donde se justifique la solicitud, al email [email protected].

El área de gestión de servicios domiciliarios no generara autorizaciones retroactivas, entendiéndose por retroactiva toda aquella solicitud que no sea realizada durante el mes vigente de la prestación de los servicios.

La IPS domiciliaria no realizara transcripción de ninguna orden generada por médicos en consulta ambulatoria, sean o no especialistas, para los casos en los que las ordenes sean de servicios






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domiciliarios, el paciente y/o cuidador deberá enviar las ordenes vía fax al 6911135, para el análisis y gestión correspondiente.

CAPITULO 8 REFERENCIA DE USUARIOS

8.1. REFERENCIA DE USUARIOS 8.1.1. Objetivo Establecer el proceso y los responsables para el manejo de la solicitud de servicios de salud y su respuesta en los casos de Referencia entre IPS de diferente nivel de complejidad ó cuando se requiera el uso de recursos tecnológicos no disponibles en la IPS tratante del usuario. El proceso de Referencia deberá ser iniciado por el Médico tratante de la IPS donde se encuentra el Usuario

8.1.2. Alcance Aplica al usuario que se encuentra en el servicio de Urgencias o de Hospitalización, el cual requiere ser trasladado a una IPS de diferente nivel de complejidad para el manejo de su patología, o que requiere de una tecnología o una especialidad médica con la que no se dispone en la IPS donde se encuentra.


Un traslado puede ser solicitado a EPS Famisanar en los siguientes casos: El usuario ingresa por urgencias a una IPS adscrita o no adscrita a EPS Famisanar y requiere ser hospitalizado en una institución de un nivel de complejidad superior. El usuario ingresa a una IPS adscrita o no adscrita a EPS Famisanar y debe ser trasladado a la IPS definida por la EPS de acuerdo a la patología y/o procedimientos solicitados, una vez se confirme que las condiciones clínicas del paciente permiten su traslado. El usuario se encuentra en una IPS en donde no existe o no hay disponible la tecnología necesaria para realizar un procedimiento o un examen diagnóstico específico. Usuario que pertenece al programa de atención domiciliaria y requiere valoración por urgencias. Extensión hospitalaria Cuando la IPS solicite un traslado a Familínea y posteriormente por las condiciones del usuario no se requiera del mismo, la IPS se debe comunicarse con Familínea e informar esta situación para que se deje de efectuar el traslado.





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Las solicitudes de traslados deben ser remitidas vía fax o correo electrónico a Familínea al correo [email protected] y confirmadas vía telefónica, con los datos enumerados en el siguiente numeral. Cuando se requiera movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. Casos patología de urgencia ocurrencia incluido prehospialario

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8.1.4. Lineamientos Específicos Una vez la IPS identifica que el Usuario requiere un manejo intrahospitalario que no puede ser brindado por ellos, por nivel de complejidad inferior al que se requiere o por falta de tecnología o de la especialidad que requiere el Usuario, la IPS se comunicará con Familínea y solicitará el trámite de remisión de la siguiente manera: Solicita a Familínea a través del envío de formato de remisión vía fax al número 3078089 opción 3 – 1 o al correo electrónico [email protected] o comunicándose con los números telefónicos 3078089 o 3102183011, los soportes enviados deben contener los datos requeridos para la gestión de ubicación de IPS receptora y para el traslado del pacientes: tipo y número de documento, nombres y apellidos, estado clínico, diagnóstico, exámenes realizados, soportes, servicio requerido, nombre del acompañante, nivel de complejidad y define la necesidad de ambulancia, tipo y médico solicitante de la referencia.

Familínea con la anterior información, inicia el trámite de traslado e informará a la IPS remitente, la IPS receptora y la Ambulancia que trasladará al usuario.

CAPITULO 9 AUTORIZACION Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS

9.1. AUTORIZACION Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS

9.1.1. Objetivo

Establecer las políticas y procedimientos para el suministro de medicamentos.

9.1.2. Alcance Aplica al usuario que egresa de cualquiera de los servicios hospitalarios o ambulatorios y requiere el suministro de medicamentos.


19 Resolución 5521 de 2013 Articulo 124







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Hacen parte del Plan Obligatorio del Salud (POS), los medicamentos esenciales señalados en la resolución 5521 de 2013 y demás normas que adicionen o modifiquen.

Famisanar EPS puede entregar al paciente cualquiera de las alternativas autorizadas por el INVIMA del principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca), los cuales son concertados con el proveedor de medicamentos al momento de la negociación y firma del contrato. Salvo cuando por definición de Famisanar se establezca una forma de comercialización específica para un medicamento el cual es informado al proveedor cuando se trata de programas especiales como VIH, trasplantes o cáncer donde la intercambiabilidad entre los medicamentos puede incidir en el éxito de la terapia farmacológica del paciente. Para el caso de medicamentos POS incluidos dentro de una negociación en modalidad de capitación, no es necesario contar con una autorización emitida por Famisanar EPS para la dispensación de medicamentos en las farmacias de la IPS primaria a la cual se encuentra adscrito el usuario. Si un medicamento incluido en esta modalidad de contrato es formulado en nombre comercial, es responsabilidad de la IPS primaria del usuario validar la pertinencia de la prescripción. Para los medicamentos comerciales que no se consideran estrecho margen terapéutico, el médico tratante deberá diligenciar el formato FORAM, el cual debe ser presentado por el usuario en las oficinas de atención, el aval de la autorización para la entrega de estos medicamentos se emitirá la Dirección de terapias avanzadas a través de una carta vitalicia que el usuario deberá presentar en las farmacias con la orden medica vigente.

Los medicamentos de alta complejidad para tratamiento de patologías catastróficas o de alto costo, así como los medicamentos NO POS deben pasar por el proceso de autorización de la EPS.

La formulación de medicamentos para enfermedades crónicas puede hacerse hasta por tres meses en una sola orden o en órdenes separadas, EPS Famisanar entregará una autorización con la fecha de solicitud y dos autorizaciones posfechadas que deben ser autorizadas por la farmacia definitivamente el día de la entrega del medicamento, se aclara que el paciente debe acercarse a reclamar sus medicamentos dentro de las fechas establecidas en la autorización de servicios.

Los medicamentos ambulatorios deben ser formulados en original y copia por la IPS y serán entregados teniendo en cuenta las siguientes indicaciones:

La autorización debe estar vigente

Los servicios formulados deben coincidir con los autorizados

La fórmula médica debe cumplir con los parámetros establecidos en el Decreto 2200 de 2005

Se debe tener en cuenta que la solicitud debe ser ordenada en papelería institucional de la IPS y/o profesional adscrito a EPS FAMISANAR.

Para los casos que una formula médica tenga medicamentos o insumos que van a ser entregados por diferentes farmacias, EPS FAMISANAR entregará a uno de los proveedores una fotocopia de la fórmula original que tendrá un sello de FIEL COPIA DE LA ORIGINAL, sello fechador y sello seco.





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La cantidad en las autorizaciones de medicamentos, se realizará teniendo en cuenta la unidad mínima de dispensación, con el fin de no incurrir en el fraccionamiento de los mismos en las farmacias. EPS Famisanar emite autorizaciones a través de oficinas de atención o Back Office, en donde son autorizados todos los servicios que no hacen parte de la capitación. En ningún caso EPS FAMISANAR generará autorizaciones retroactivas.

El médico debe prescribir la fórmula, entregársela al usuario y direccionarlo a la farmacia respectiva según su IPS Primaria. El usuario solo debe pagar una cuota moderadora por fórmula, siempre que la fórmula no exceda un máximo de 10 medicamentos. Si excede el límite de más de 10 medicamentos por fórmula, el usuario deberá cancelar una cuota moderadora adicional. El usuario debe presentar el documento de identificación o el carné de afiliación. Cuando los medicamentos son solicitados por un apoderado o acudiente se debe presentar la misma documentación. Si se trata de un paciente menor de edad los medicamentos serán entregados a sus padres o familiares cercanos, previa confirmación. Los medicamentos que requieren aplicación serán entregados únicamente en el sitio de infusión autorizado o se llevarán a su casa si el paciente se encuentra incapacitado para movilizarse, en ninguno de los casos se hará entrega de este medicamento directamente al paciente. En caso de que el paciente requiera salir del país, la EPS entregará el tratamiento correspondiente a tres meses máximo, previo aval de la Unidad de medicamentos, el usuario debe solicitar por escrito la entrega y adjuntar los tiquetes como soporte. Para el caso de medicamentos que se encuentre dentro de una negociación de cápita para esta entrega es necesario contar con el visto bueno de la IPS prestadora. El cobro de cuotas moderadoras se realizará con base en la categoría asignada en la base de datos que se envía semanalmente a las IPS prestadoras o validando a través de la página WEB de Famisanar EPS. El usuario siempre cancelará el menor valor entre la cuota moderadora según la categoría del usuario y el valor total de la fórmula. La IPS deberá hacer firmar al usuario que recibió el servicio la entrega del medicamento con número de cédula tanto en la autorización como en la fórmula médica.


9.1.4.1 Prescripción de medicamentos





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De acuerdo a lo establecido en los artículo 16 del decreto 2200 de 2005 Famisanar adopta que: Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico), papelería institucional de la IPS o profesional adscrito a Famisanar EPS y cumpliendo los siguientes requisitos:

Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia. La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones necesarias para su administración.

Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia mecanográfica, medio electromagnético y/o computarizado.

No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos. La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y el medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario) por parte del profesional a cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de Enfermería o la dependencia que haga sus veces.

La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos prescritos con el diagnóstico.

La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema métrico decimal y en casos especiales en unidades internacionales cuando se requiera.

Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los requisitos de prescripción, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con su respectiva cantidad.

Con respecto al contenido de la prescripción médica el artículo 17 del mismo decreto establece que la prescripción del medicamento deberá realizarse en un formato el cual debe contener, como mínimo, los siguientes datos cuando estos apliquen:

Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe, dirección y número telefónico o dirección electrónica.

Lugar y fecha de la prescripción.

Nombre del paciente y documento de identificación.

Número de la historia clínica.

Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro).

Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional (nombre genérico).

Concentración y forma farmacéutica.

Vía de administración.

Dosis y frecuencia de administración.

Período de duración del tratamiento.

Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en números y letras.

Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor.

Vigencia de la prescripción.

Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.





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La formulación de medicamentos de control especial o de monopolio del estado se encuentra regida por la Resolución 1478 de 2006, la cual establece en el artículo 80 que La cantidad total prescrita de medicamentos sometidos a fiscalización se hará, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: Medicamentos correspondientes a: "Analgésicos Narcóticos", "Analgésicos Moderadamente Narcóticos", a "Barbitúricos o Medicamentos, que contienen Barbitúricos, con excepción de Fenobarbital; a "Anfetaminas y Estimulantes Centrales"; a "Tranquilizantes e Hipnóticos no Barbitúricos" y demás medicamentos de control especial, hasta la dosis requerida para treinta (30) días calendario. Medicamentos correspondientes a "Oxitócicos y Antihemorrágicos Uterinos", la dosis ordenada bajo la responsabilidad del médico tratante. Fenobarbital, hasta las dosis requeridas para noventa (90) días calendario. Según lo establecido en el artículo 86 de la misma Resolución, los recetarios oficiales para la formulación de medicamentos de control especial tendrán un original, que quedará en el Establecimiento o Entidad que dispense, y dos copias, en las cuales se anotará que fue dispensado; una para el paciente y otra para el trámite administrativo pertinente. Ninguna entidad podrá exigir la presentación de una fórmula médica en dos (2) originales para soportar trámites internos administrativos.

El artículo 89 de la Resolución en mención establece que el Recetario Oficial para la formulación de medicamentos de control especial o monopolio del estado, debe contener como mínimo los siguientes datos:

Codificación.

Nombre del prescriptor, dirección y teléfono.

Fecha de expedición de la prescripción.

Nombre del paciente, dirección y número del documento de identidad si es el caso.

Denominación Común Internacional del medicamento, concentración y forma farmacéutica, cantidad total en números y letras y dosis diaria (frecuencia de administración), vía de administración y tiempo de tratamiento.

Sello que permita identificar el nombre y registro profesional del prescriptor

Firma del prescriptor.

La fórmula médica debe ser única para los medicamentos de control especial. En ella no deben prescribirse otros medicamentes diferentes a los sometidos a control especial. Una vez dispensado el medicamento se deberá colocar sello de dispensado en la prescripción correspondiente, según lo estipulado en el artículo 90 de la norma en mención. La vigencia de las fórmulas de prescripción de medicamentos tendrán una vigencia no inferior a un mes, contado a partir de la fecha de su expedición, según lo establecido en el artículo 10 de la Resolución 4331 de 2012.





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9.1.4.2. Suministro de Medicamentos Especiales Se consideran medicamentos especiales aquellos clasificados en el capítulo I del PAB y aquellos medicamentos de control establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud. Para el despacho de estos medicamentos, según lo establecido en la Resolución 4288 de 1996 y demás normas que lo adicionen o modifiquen, serán de provisión gratuita para la población. Este artículo es aplicado de la siguiente manera: Las IPS Primarias que formulen estos medicamentos por patologías establecidas en la Resolución 4288 de 1996, deberán ser manejadas por los entes reglamentados para la entrega por las Empresas Sociales del Estado.

En el evento que los usuarios requieran estos medicamentos por patologías no contempladas en el Plan de Atención Básica, deberán ser manejadas por la capitación, exceptuando patologías de alto costo en adultos, caso en el cual se requiere autorización por parte de EPS Famisanar.

9.1.4.3. Entrega de medicamentos con autorización Adicional a las validaciones realizadas en los lineamientos generales la farmacia debe:

Las autorizaciones generadas por EPS Famisanar serán en los formatos de Aprobación de Servicios y tendrán una vigencia de 30 días calendario a partir de la expedición de la autorización.

La autorización de servicios es el documento impreso en papelería de EPS FAMISANAR, válido con firma la persona que autorizó la orden, sello seco y no presentar tachaduras ni enmendaduras o en formato PDF válido sin firmas ni sellos.

En todos los casos la autorización de medicamentos debe contener claramente el nombre del medicamento, la presentación y la cantidad.

La farmacia debe cobrar la cuota moderadora indicada en la autorización de servicios.

La farmacia debe validar las indicaciones y/o aclaraciones manifestadas en el campo de observaciones de la autorización para proceder a la entrega del medicamento

Adicionalmente la farmacia debe verificar:

o La IPS remisoria. o Los medicamentos autorizados deben ser iguales a los medicamentos prescritos. o El nombre del usuario debe ser el mismo en la autorización y en la fórmula. o Toda autorización debe estar soportada con una fórmula médica (original o copia

validada con firma y sello de EPS Famisanar).

9.1.4.4. Entrega de medicamentos con Preautorización. EPS Famisanar ha diseñado un modelo de autorización para pacientes crónicos con la modalidad de pre autorización, para lo cual la IPS deberá solicitar una autorización definitiva en el momento de la entrega del medicamento.

Una vez la farmacia recibe el formato de PRE AUTORIZACIÓN, debe:





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Verificar que la pre-autorización tenga la firma de la persona que autorizó la orden, sello seco y no presente tachaduras ni enmendaduras, o se encuentre en PDF con la observación valida sin firma y sellos.

En todos los casos la autorización de medicamentos debe contener claramente el nombre del medicamento, la presentación y la cantidad.

Las órdenes de pre autorización tendrán la vigencia impresa en la orden.

La farmacia debe verificar:

La IPS referida.

Los medicamentos autorizados deben ser iguales a los medicamentos prescritos.

El nombre del usuario debe ser el mismo en la autorización y en la fórmula.

Toda autorización debe ir soportada con una fórmula médica (original o copia validada con firma y sello de Famisanar).

Una vez se verifique que la orden es vigente para reclamar los medicamentos, la farmacia debe solicitar la autorización definitiva a través de Internet o comunicarse con el IVR de Familínea, ingresando el número de pre autorización de servicios impreso en la parte superior derecha de la orden.

Cuando el sistema genere el número definitivo de autorización, la IPS debe anotar el número en la orden de pre autorización, cobrar la cuota moderadora que indique la orden y proceder a la entrega del medicamento.

CAPITULO 10 AUTORIZACIÓN Y SUMINISTRO DE OXIGENO

10.1 AUTORIZACIÓN Y SUMINISTROS DE OXIGENOS

10.1.1. Objetivo Establecer las políticas y procedimientos para la autorización y suministro de oxigeno

10.1.2. Alcance Aplica al usuario que egresa de cualquiera de los servicios hospitalarios o ambulatorios y requiere el suministro de oxigeno.

10.1.3. Lineamientos Generales El oxígeno es un medicamento de cobertura POS según la resolución 5521 de 2013 y está a cargo de EPS FAMISANAR.

Solo se prestara este tipo de servicio a pacientes con criterios clínicos identificados (ver criterios de ingreso) y que no tengan inconsistencias en el estado de afiliación.





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Para acceder a los servicios de oxigeno domiciliario, cada solicitud debe ir respaldada de una orden médica, las cuales se emitirán desde dos frentes, el ámbito HOSPITALARIO, para pacientes de egreso y el ámbito AMBULATORIO para usuarios que asisten a consulta externa. Dentro de la tipificación de los pacientes se determinara a usuarios como AGUDOS, cuando nunca han recibido este tratamiento y les solicitan este medicamento, los pacientes CRONICOS son los que reciben permanentemente el servicio. Un paciente AGUDO se convierte en CRONICO cuando posterior a dos meses continua requiriendo el servicio. Cuando un paciente Agudo o crónico deja de recibir servicios de oxígeno y con el tiempo requiere de vuelta el medicamento se tratara como un REINGRESO y para efectos administrativos se tomara como un paciente AGUDO. Es obligación de los usuarios asistir a controles periódicos de oxigeno terapia con su IPS primaria para determinar su pertinencia Para el acceso al suministro de oxígeno, el usuario debe cancelar el copago correspondiente cuando aplique, por el valor completo del tratamiento: oxígeno, cilindro, cánula, concentrador, bala portátil (para egresos hospitalarios o asistencia a controles médicos), humidificador, transporte del cilindro o concentrador a su domicilio, arrendamiento mensual del concentrador o del cilindro y su regulador. La IPS proveedora de oxígeno deberá realizar la entrega del oxigeno al usuario en el domicilio del mismo, durante las siguientes 12 horas máximo de solicitado el servicio. La IPS proveedora debe realizar un entrenamiento del paciente y/o la familia sobre el cuidado en la manipulación de los equipos al momento de la entrega. El usuario debe estar al día en sus pagos para poder acceder al servicio. Si el usuario se encuentra hospitalizado, cambia de residencia, etc., debe solicitar a la IPS la suspensión temporal del servicio; de lo contrario deberá asumir el costo del servicio hasta tanto no informe la novedad a la IPS de oxígeno. Es responsabilidad de la IPS retirar los equipos que sean reportados por parte de los usuarios o de la EPS Famisanar, con un plazo máximo de 24 horas desde el momento de la solicitud de retiro. La IPS debe asegurar el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos una vez por mes o cuando el usuario así lo requiera, llevando el respectivo registro del cumplimiento. Para el caso de oxígeno de pacientes crónicos, los insumos deberán ser reemplazados según el protocolo pactado y así cumplir las normas de Bioseguridad establecidas. La IPS debe suministrar mensualmente reportes de consumo y uso de elementos por cada paciente, usuarios vigentes, primeros servicios y recolecciones, adjuntándolo a la cuenta médica.

10.1.4. Lineamientos Específicos.





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10.1.4.1. Oxigeno ambulatorio programado, egreso servicio de urgencias u hospitalario y con extensión hospitalaria.

Ambulatorio o egreso de servicio de urgencias:

El médico especialista elabora la fórmula para el suministro de oxígeno.

El médico especialista podrá remitir oxígeno por un tiempo hasta por seis meses.

El médico especialista direcciona al usuario al punto autorizador de EPS Famisanar después de su primera consulta.

El usuario debe presentar en el punto autorizador la fórmula vigente, la fotocopia del carné y el documento de identificación.

El punto autorizador verifica derechos administrativos y genera la autorización para el primer mes de suministro.

El punto autorizador direcciona al usuario a la IPS prestadora del servicio de oxígeno.

El usuario se comunica con la IPS y agenda el servicio informando datos de contacto y Numero de autorización.

10.1.4.2. Egreso hospitalario

La IPS hospitalaria se comunica con Familinea mínimo 1 día antes al egreso del paciente y solicita autorización para oxígeno domiciliario anexando al correo electrónico la fórmula de remisión del oxígeno y los datos adicionales para la entrega del mismo, en el domicilio del usuario.

Familinea verifica derechos administrativos del usuario.

Familínea hace el contacto con la IPS de oxígeno, genera la autorización y programa la entrega en el domicilio del usuario.

Un familiar del usuario se debe acercar a la IPS de oxígeno para entregar la fórmula original, cancelar el copago en caso de que aplique, firmar la documentación respectiva y retirar la bala portátil para el egreso del paciente.

10.1.4.3. Egreso Hospitalario concomitante a extensión hospitalaria

La IPS hospitalaria se comunica con la unidad de seguimiento domiciliario mínimo 1 día antes al egreso del paciente y solicita autorización para oxígeno domiciliario anexando al correo electrónico la fórmula de remisión del oxígeno y los datos adicionales para la entrega del mismo, en el domicilio del usuario.





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La unidad de seguimiento domiciliario verifica derechos administrativos del usuario además del histórico de autorizaciones con el fin de establecer si es un paciente con uso crónico de oxígeno.

Si es un paciente agudo, la unidad de seguimiento domiciliario, hace el contacto con la IPS de oxígeno, genera la autorización y programa la entrega en el domicilio del usuario.

La IPS realiza la entrega de concentrador de acuerdo a la orden médica y lo autorizado por EPS Famisanar en el domicilio del usuario; además entregará todos los implementos necesarios los cuales son: cánulas, mascarillas, humidificadores, nebulizadores, agua destilada, regulador, bala de respaldo y bala portátil.

La IPS cuando realice la entrega de balas portátiles debe Incluir elementos adicionales para facilitar el desplazamiento y movilización de la misma (bolsa de lona, reata o un carro de rodachinas). Para el caso en que aplique el usuario al finalizar el desplazamiento se comunicará con la IPS para solicitar la recolección de la bala portátil en su domicilio. La IPS al momento de la entrega da las indicaciones acerca de la limpieza de los insumos para asegurar el cumplimiento de las normas de Bioseguridad y reglas de seguridad a observar en su manejo durante y después de la utilización, adicionalmente deberá entregar las especificaciones claras y detalladas por escrito del tipo de equipo, requisitos de manipulación, contingencias ante imprevistos, identificación clara del proveedor, teléfonos disponibles las 24 horas de domingo a domingo, para dar respuesta a los requerimientos que se presenten. El usuario firma la autorización y los documentos que solicite la IPS.

EPS Famisanar generará las autorizaciones por los meses siguientes de tratamiento a través de un proceso de autorizaciones masivas y entregará a la IPS un archivo con los números de autorización generados. Si el usuario no está activo, no se generará la autorización. Este proceso se repetirá hasta que la fórmula tenga vigencia. Cuando pierda vigencia la fórmula, el usuario debe acercarse nuevamente a su médico para que le genere una nueva formulación en caso de ser requerida. La IPS es responsable de retirar las balas en caso de que se deba suspender el suministro.

CAPITULO 11 INCAPACIDADES

11.1. INCAPACIDADES





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11.1.1. Objetivo Establecer las políticas y procedimientos para el manejo de incapacidades por parte de las IPS.

11.1.2. Alcance

Aplica al usuario de la consulta médica y requiere de la expedición de una incapacidad inicial o prórroga.


Son competentes para expedir certificados de incapacidad o licencias de maternidad los médicos y odontólogos tratantes habilitados para tal fin por la EPS Famisanar. La licencia de paternidad se expide en la EPS Famisanar, presentando copia del registro civil. Las incapacidades deben expedirse en el momento de la consulta médica. Las incapacidades generadas como sospecha de enfermedad profesional se deben manejar como de origen común. Tienen derecho a las incapacidades remuneradas:

Los afiliados COTIZANTES.

Los afiliados que cumplan con las semanas mínimas de cotización, requeridas según la normatividad vigente.

CAPITULO 12 GLOSARIO

Atención Inicial de la Urgencia: Es la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una Urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la EPS respectiva o aún en el caso de personas no afiliadas al sistema. Atención Domiciliaria: Se entiende que la Atención domiciliaria es la atención prestada a Usuarios que por su grado de inmovilidad temporal o permanente, no pueden asistir a su consulta externa ambulatoria, recibiendo apoyo de un profesional o técnico de la salud para tender al mejoramiento de la salud (terapias domiciliarias, curaciones domiciliarias) del usuario y prestado su domicilio. Accidente de Trabajo: Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.





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El Accidente de trabajo es con ocasión: cuando el trabajador se encuentra realizando sus labores propias, habituales u ordinarias y en ejercicio o desarrollo de su labor se accidenta, existiendo una relación directa con el trabajo. El Accidente de trabajo es por causa: cuando el trabajador se encuentra realizando labores ocasionales, transitorias, accidentales, pasajeras, existiendo relación directa con el trabajo. Enfermedad Laboral: Es todo estado patológico permanente o temporal, que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ve obligado a trabajar, y que haya sido determinada como enfermedad profesional por el Gobierno Nacional. Capacidad Laboral: Es el conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que le permiten al individuo desempeñarse en un trabajo habitual Art. 2 917. Beneficiario: Afiliado al SGSSS que depende económicamente de un cotizante. Call Center Familínea: Central de operación telefónica de EPS Famisanar, con un servicio de atención durante las 24 horas del día y que presta apoyo telefónico a todas las instituciones pertenecientes a la red de EPS Famisanar para: autorizaciones POS, autorizaciones PAC y traslados. Adicionalmente cuenta con un servicio de orientación médica exclusivo para los usuarios afiliados a la EPS. Los números de atención son:

En Bogotá: 3078089

Nacional: 0 18000 113 264

Orientación al usuario: 3078069

Capitación: Modalidad de contratación por medio de la cual la EPS Famisanar contrata una IPS y le asigna mensualmente un número fijo de usuarios pagados a un valor fijo, que deben ser atendidos de manera integral de acuerdo a las necesidades del usuario y al nivel de capitación pactado. Categoría: Rango salarial del usuario que lo clasifica según su IBC y por medio del cual se calcula el Monto a cobrar por concepto de cuotas moderadoras y copagos cuando aplique. Clave: Código asignado por el área de contratación de EPS Famisanar a las IPS para efectos de autorización. Comprobación de Derechos: Consiste en la acreditación del usuario de su condición de afiliado a la EPS Famisanar mediante la presentación del carné. Adicionalmente para comprobar derechos el usuario debe presentar un documento que permita su identificación como cédula de ciudadanía, tarjeta de identidad, Cédula de extranjería etc. Consulta de Estado: Es un proceso mediante el cual Famisanar verifica el estado de afiliación del usuario, acreditándolo mediante un número de consulta cuando el usuario se encuentra activo en el sistema.





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Consulta Prioritaria: Es la consulta que por el compromiso en el estado de salud del usuario debe ser asignada para el mismo día. Los usuarios serán evaluados a su llegada y según el criterio médico se definirá la pertinencia de la consulta. Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas mediante una secuencia lógica y racional de actividades basadas en el conocimiento científico. (Art. 6, Decreto 2309/2002). Copago: Es el aporte en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se aplicarán exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Cotizante: Trabajador afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que responde económicamente por sí mismo y por su grupo familiar. Cuota Moderadora: Pago realizado por afiliados cotizantes y beneficiarios que tienen por objetivo regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por la EPS. Evento: Modalidad de contratación por medio de la cual la EPS contrata una IPS y le paga por cada uno de los servicios prestados a los usuarios. EPS-CMP: Empresa Promotora de Salud del Régimen Contributivo ó de Medicina Prepagada Extensión Domiciliaria: Es la continuidad de la hospitalización en el domicilio de los pacientes crónicos o agudos, que se beneficiarán de recibir el tratamiento médico en su domicilio y de no ser así, estarían en una entidad hospitalaria. Ficha de control obstétrico: Documento diseñado para consignar los eventos obstétricos de las usuarias Afiliadas a EPS Famisanar en los diferentes niveles de atención. IBC: Ingreso Base de Cotización sobre el cual el afiliado hace los aportes respectivos al SGSSS. Incapacidad Temporal: Es el estado en el cual por causa de una patología, cualquiera sea su origen, se produce una pérdida de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social que no le permiten desempeñarse en su trabajo habitual. Incapacidad Médico Legal: Es la incapacidad expedida por el personal de medicina legal y que tiene por objetivo evaluar el tiempo de la resolución biológica de la lesión y que se realiza para efectos penales y no es válida laboralmente. IPS Capitadora: Institución contratada bajo la modalidad de capitación. IPS Primaria: Institución contratada asignada a cada usuario, por medio de la cual el usuario puede acceder a los servicios de primer nivel, tales como: medicina general, odontología y promoción y prevención, entre otros.





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IPS: Institución prestadora de servicios de salud. IVR: Sistema automático de audio respuesta. Listados de Capitación: Son los listados que genera EPS Famisanar para las IPS capitadas, en donde se anexan los usuarios asignados a la IPS y que hacen parte de la capitación del mes. Oportunidad: Es la prestación del servicio en el momento que el usuario lo requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. PAB: Plan de atención básica establecido por el Ministerio de la Protección Social. PAC: Plan de Atención Complementaria. PAI: Punto de autorización e Información al usuario de EPS Famisanar en donde se ofrecen servicios de atención personalizada, ubicándose en sitios estratégicos de la ciudad. PEP: Programas de Promoción Educación y Prevención de la salud. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. (Art. 6, decreto 2309/2002). POS: Plan Obligatorio de Salud. Primer Nivel Ampliado: Modalidad de contratación por medio de la cual la EPS contrata una IPS para que preste servicios de primer nivel y algunos de segundo nivel y le paga por cada uno de los servicios Prestados. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en Evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el Proceso de atención de saludo de mitigar las consecuencias. (Art. 6, decreto 2309/2002). SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud. SIM: Sistema de información de mercadeo. Triage: Clasificación del nivel de complejidad para la atención en el servicio de urgencias. Trabajo Habitual: Se entiende como aquel oficio, labor u ocupación que desempeña el individuo con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional, recibiendo una remuneración equivalente a un salario o renta por el cual cotiza al Sistema Integral de Seguridad Social. Urgencia: Toda alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y





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que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. Denominación común internacional DCI: Nombre recomendado por la OMS para cada medicamento. La finalidad de la denominación común internacional, es conseguir una buena identificación de cada fármaco en el ámbito internacional. Fórmula farmacéutica: Sinónimo de forma de dosificación. Forma física que caracteriza al producto farmacéutico terminado, a saber: tabletas, cápsulas, jarabes, supositorios, soluciones inyectables, sistema transdérmico, etc. Medicamento esencial: Se entiende por medicamento esencial aquel que reúne características de ser el más costo efectivo en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, para dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones de la economía del país. Medicamento esencial Alternativo: Se entiende por medicamento esencial alternativo aquel cuyo uso estará sujeto a condiciones de hipersensibilidad del paciente, de resistencia a un medicamento esencial o cuando por razones sanitarias, de riesgo o conveniencia para la salud pública el Ministerio de la Protección Social así lo defina. Medicamento Genérico: Se entiende por medicamento genérico aquel que utiliza la denominación común internacional para su prescripción y expendio. Principio Activo: Compuesto o mezcla de compuestos que tiene una acción farmacológica. Utilización de las Denominaciones Comunes Internacionales (Nombres Genérico): En la prescripción de medicamentos será de carácter obligatorio. Los medicamentos a dispensar deben corresponder al principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente.





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ANEXOS

ANEXO 1. PUNTOS DE ATENCIÓN, PAI

BOGOTÁ Y CUNDINAMARCA

AUTORIZACIONES EPS FAMISANAR

Para autorizaciones de:

Alta complejidad (Radioterapia, Quimioterapia, Diálisis, Cirugía del Corazón, Cirugía del Sistema Nervioso Central, Reemplazos Articulares, Trasplantes, Tratamiento para VIH).

Aprobación por Comité Técnico Científico.

Autorización por Fallo de Tutela.

En estos puntos y Horarios:

Sede Principal: Calle 78 No. 13 A - 07 Lunes a Viernes: 7:30 am a 5:30 pm





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San Antonio: Av. Caracas (Carrera 14) No. 3 – 65 Sur Lunes a Viernes: 7:30 am a 4:30 pm

Calle 50: Carrera 16 No. 50 - 59 Lunes a Viernes: 7:30 am a 5:00 pm

Fiesta Suba: Calle 147 No. 101 - 56 Lunes a Viernes: 7:30 am a 12:00 m y 1:00 a 4:30 pm

Hospital San Ignacio: Carrera 7 No. 40 - 62, Piso 1 Lunes a Viernes: 7:30 am a 4:30 pm

Sede Norte: Autopista Norte No.161A - 12 Lunes a Viernes: 7:30 am a 4:30 pm

Soacha: Carrera 7 No. 17 - 40 Lunes a Viernes 7:30 am a 12:00 m y 1:00 a 4:30 pm

Zipaquirá: Calle 4 No. 14 - 25 Lunes a Viernes: 8:00 am a 5:00 pm

CAFAM Floresta: Av. Carrera 68 No. 90 - 88 Piso 1 Lunes a Viernes: 6:00 am a 6:30 pm y Sábados: 7:00 am a 1:00 pm

CAFAM Kennedy: Carrera 80A No. 37 - 31 Sur, Piso 4 Lunes a Viernes: 7:30 am a 4:30 pm

COLSUBSIDIO Calle 63: Carrera 24 No. 62 - 50, Piso 1 Lunes a Viernes: 7:00 am a 4:00 pm y Sábados: 7:00 am a 11:00 pm

Clínica Infantil COLSUBSIDIO: Calle 67 No. 10 - 27, Piso 2 Lunes a Viernes: 7:30 am a 5:00 pm y Sábados: 7:00 am a 12:00 pm

AUTORIZACIONES IPS PRIMARIA CAFAM Para Autorizaciones de usuarios IPS Primaria Cafam:

Atención del parto. Recepción y Aprobación de Cirugías.

Solicitud para Valoración de Salud Ocupacional.

Solicitudes de Laboratorio, Radiología y Apoyo Terapéuticos ordenados por redes de Urgencias y Adscritos a EPS Famisanar.





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Calle 50: Carrera 16 No. 50 - 59 Lunes a Viernes: 7:30 am a 5:00 pm

CAFAM Floresta: Av. Carrera 68 No. 90 - 88 Piso 1 Lunes a Viernes: 6:00 am a 6:30 pm y Sábados: 7:00 am a 1:00 pm

CAFAM Kennedy: Carrera 80A No. 37 - 31 Sur, Piso 4 Lunes a Viernes: 7:30 am a 4:30 pm

CAFAM Suba: Transversal 113 No. 142A – 90 Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm y Sábados de 7:00 am a 12:30 p.m.

CAFAM Calle 48: Carrera 13 No. 48 - 47 Lunes a Viernes de 7:30 am a 12:00 m y 1:00 a 4.30 pm

CAFAM Quirigua: Calle 81 No. 92 - 86 Lunes a Viernes de 7:00 am a 7:00 pm y Sábados de 7:00 am a 12:30 p.m.

AUTORIZACIONES IPS PRIMARIA COLSUBSIDIO Para autorizaciones de servicios usuarios IPS Primaria Colsubsidio:

Atención del parto.

Recepción y Aprobación de Cirugías.

Solicitud para Valoración de Salud Ocupacional.

Solicitudes de Laboratorio, Radiología y Apoyo Terapéuticos ordenados por redes de Urgencias y Adscritos a EPS FAMISANAR

COLSUBSIDIO Calle 63: Carrera 24 No. 62 - 50, Piso 1 Lunes a Viernes: 7:00 am a 4:00 pm y Sábados: 7:00 am a 11:00 pm

Clínica Infantil Colsubsidio: Calle 67 No. 10 - 27, Piso 2 Lunes a Viernes: 7:30 am a 5:00 pm y Sábados: 7:00 am a 12:00 pm

COSTA ATLÁNTICA

Horarios de Atención: Lunes a Viernes de 8:00 am a 12:00 m y 2:00 pm a 6:00 pm. Sábados 8:00 am a 12:00 m

Cartagena: Av. Pedro de Heredia - Calle 31 Nº 62 - 60, Tel: 664 57 87





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Santa Marta: Calle 22 Nº 2A - 33, Tel: 431 23 28

Valledupar: Calle 15 Nº 11A - 18, Tel: 571 41 17

Barranquilla: Carrera 49C Nº 84 - 21, Tel: 378 01 01

SANTANDER

Horarios de Atención: Lunes a Viernes de 7:00 am a 12:00 m y 2:00 a 5:30 pm (Viernes hasta las 5:00 pm).

Bucaramanga: Calle 53 N° 31 - 30, Tel: 685 05 64

Barrancabermeja: Carrera 24 No.49 - 01, Tel: 620 18 33

Cúcuta: Calle 16 No.0 - 10 Loc.3, Tel. 572 78 61

META

Villavicencio: Carrera 37 Nº 34 - 108, Barrio Barzal Alto, Tel: 663 02 77 - 672 75 00

Lunes a Viernes 8:00 am a 12:00 m y 2:00 a 5:30 pm. Sábados 9:00 am a 12:00 m

SUMAPAZ

Girardot: Calle 20 No. 8 - 28 Lunes a Viernes: 7:00 am a 6:00 pm

Ibagué: Calle 35 Nº 4B – 35 Barrio Cádiz, Tel: 264 73 59, 265 54 90 / 91 Lunes a Viernes 7:00 am a 6:00 pm.

La Mesa: Calle 8 Nº 18 - 47, Tel: 847 11 487 Lunes a Viernes 7:00 am a 1:00 pm y 2:00 a 6:00 pm.

Fusagasugá: Transversal 12 No.18A - 04 Lunes a Viernes 7:00 am a 6:00 pm

BOYACÁ

Horarios de Atención: Lunes a Viernes 7:30 am a 12:30 m y 2:00 a 5:00 pm. Sábados 9:00 am a 12:00 m





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Chiquinquirá: Carrera 8 Nº 17 - 71, Tel: 726 40 59 Duitama: Calle 17 Nº 12 - 08, Tel: 785 11 67, 762 12 79


Tunja: Transversal 11 Nº 23 - 36, Tel: 743 61 68 / 84


Puerto Boyacá: PRODESA - Carrera 4 Nº 18 - 40 Sogamoso: Calle 14 Nº 9 - 42, Tel: 772 25 55 Garagoa: Transversal 8 Nº 7 – 15

AUTORIZACIONES PAC

Calle 78: Carrera 14 No. 77 A - 62 Lunes a Viernes: 7:30 am a 5:30 pm, sábados 8:00 am a 11:30 am

Clínica de Marly: Calle 50 No. 9 - 67 Lunes a Viernes: 7:00 am a 6:30 pm

Sede Norte: Autopista Norte No. 161 A - 12 Lunes a Viernes: 7:30 am a 4:30 pm

Fundación CardioInfantil: Calle 163 A No 13 B 60 Torre Fundadores Lunes a Viernes 7:30 am a 1:00 pm – 2:00 pm a 4:30 pm Clínica Nogales: Calle 95 No 23 61 Lunes a Viernes 7:30 am a 1:00 pm – 2:00 pm a 4:30 pm, Sábados de 8:00 a 11:30 am

ANEXO 1.1. CENTRO DE ATENCION TELEFONICA

FAMILÍNEA: Autorizaciones médicas línea exclusiva para IPS y/o solicitud de referencia y contrareferencia.

Teléfono Bogotá: 3078089 Línea Gratuita Nacional: 01 8000 11 32 64 E-mail: [email protected]

[email protected] LINEA AMABLE POS: Información al Usuario.







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LINEA AMABLE PAC: Información al Usuario inscrito en un Plan de Atención Complementaria.


ANEXO 1.2. BACK OFFICE POS Y PAC

AUTORIZACIONES POS

EMAIL: [email protected] TEL: 6216453 Ext. 115 - 114 FAX: 2369634

AUTORIZACIONES PAC

EMAIL: Usuarios [email protected] IPS [email protected] TEL: 6500200 Ext 219

ANEXO 1.3. COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

Trámite Hospitalario EMAIL: [email protected] TEL: 6911156 FAX: 6230119

Trámite Ambulatorio A través de los PAI.









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ANEXO 1.4. PORTAL WEB

www.famisanar.com.co






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Acceso al portal transaccional Famisanar en línea con usuario y clave

Servicios autorizados vía web





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ANEXO 2. Formato radicación – solicitud medica





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ANEXO 3. Formato de autorización





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ANEXO 4. Formato de pre autorización





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ANEXO 5. Formato Preautorización solicitud Médica





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ANEXO 6. Formato de Posfechadas





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ANEXO 7. Formato de radicación





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ANEXO 8. Formato PDF





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ANEXO 9. Formato de negación





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HISTORIAL DE CAMBIOS





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VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE

CAMBIOS ELABORÓ RESPONSABLE

0

11/2012 Creación del Documento.

Maritza Briceño, Magda Rojas, Constanza Alfonso

Viviana Tenorio Gómez

1

02/2013 Actualización del

Documento Maritza Briceño, Magda

Rojas, Constanza Alfonso Viviana Tenorio Gómez

2

11/2014

Actualización del Documento

Alba Alonso Lizza Mendez

Dubois Anacona Elizabeth Fuentes

María Fernanda Silva

Diana Carolina González.

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