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Medicina – Universidad de los Andes

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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’


Supervisión: Felipe Caballero Michelsen*

Elaborado por:

Katherine Herrera Hurtado**

Andrés Libos Zabala**

Kevin Esteban López**

Daniela Peña Ramírez**

Carolina Rodríguez Oviedo**

Carmen Suescun Zuleta (ilustraciones)**

*Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes **Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes


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Índice del Contenido Página

1. Introducción ...…………………………………………………………………………………………… 3

2. Semiología de Cabeza y Cuello ……………………………………………..………. 4

2.1 Glándulas salivares …………………………………………………………………… 5

2.2 Adenopatías cervicales ………………………………………………………….. 7

2.3 Nódulos Tiroideos ……………………………………………………………………. 8

2.4 Quemodectoma (Paraganglioma) …………………………………… 9

3. Semiología del Tórax …...………………………………………………………………….……. 10

3.1 Neumotórax …………………………………………………………………………..……. 12

3.2 Hemotórax …………………………………………………………………………………… 13

3.3 Tórax inestable …..………………………..……………………………………………. 13

3.4 Herida soplante ………………………………………………………………………….. 14

3.5 Taponamiento cardiaco ………………………………………………………….. 14

4. Semiología de la Mama ………………………………………………………………………… 15

5. Semiología del Abdomen …………………………………………..…………………………. 18

5.1 Abdomen agudo ………………………………………………………………………… 23

5.2 Signos de Irritación Peritoneal ……………………………………………….. 26

5.3 Enfermedad Biliar (colecistitis aguda, Coledocolitiasis).. 27

5.4 Apendicitis aguda …………………………………………………………………………. 30

5.5 Enfermedad Diverticular complicada ………………………………….. 33

6. Hernias en la Pared abdominal y en la Ingle …………………………………….. 34

7. Semiología Vascular……….………………………………….……….….…………………………… 40

7.1 Valoración de los pulsos …………………………………………………………….. 41

7.2 Tromboflebitis ……………………………………………………………………………….. 42

7.3 Varices ………………………………………………………………………………………………. 43

7.4 Síndrome Postflebitico ………………………………………………………………. 44

7.5 Semiología arterial ……………………………………………………………………….. 45

8. Semiología Anal …………………………………………………………………..……………………….. 47

8.1 Quiste Pilonidal ………………………………………………………………………………. 49

9. Bibliografía ……………………………………………………………..……………………………………….. 49


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1. Introducción Este capítulo pretende recoger los hallazgos semiológicos más comunes

y relevantes, de las patologías quirúrgicas más frecuentes, en las divisiones anatómicas tradicionales del cuerpo. Se revisan los hallazgos

clínicos más importantes para la aproximación diagnóstica de las patologías quirúrgicas desde la cabeza hasta los pies, con ilustraciones

que ayudarán a entender algunos conceptos importantes.

Etimológicamente, la palabra “Semiología” proviene del griego (semeion = signo) y (logos = discurso, estudio, tratado). Es entonces, la parte de la

medicina que estudia los síntomas de las enfermedades y los signos que el medico debe encontrar en el paciente, para establecer un diagnóstico.

La semiología quirúrgica es un proceso que se va aprendiendo durante el

desarrollo de la ‘vida de un cirujano’, y su experiencia le va permitiendo introducir a su conocimiento, cada vez más signos y ‘maneras de examinar’, que lo harán más asertivo, en procura de un diagnóstico más

exacto. Parte de ser cirujano es ser un científico que por medio de la observación minuciosa, la auscultación precisa, la palpación perspicaz, la

percusión cuidadosa y las preguntas inteligentes al paciente, le permitirán llegar a conclusiones diagnósticas de una manera mucho más objetiva.

Si bien es cierto que los avances tecnológicos han permitido el acceso a

una gran variedad de herramientas que colaboran para llegar a un diagnóstico, el pilar fundamental de la medicina es y seguirá siendo, la

elaboración juiciosa de la historia clínica y el examen metodológico y cuidadoso de las diferentes partes del cuerpo, para de esta manera,


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llegar a conclusiones diagnósticas y por ende, a tratamientos conclusivos.

Este capitulo divide las partes del cuerpo humano, en las zonas

tradicionales anatómicas y revisa las patologías de tipo quirúrgico mas frecuentes que aparecen en ellas, frente a los signos y síntomas que el

estudiante de medicina puede encontrar, para dirigir mejor su aproximación diagnostica.

2. Semiología de Cabeza y Cuello Para los estudiantes de cirugía general, la semiología quirúrgica de la

cabeza y del cuello es variada y de suma importancia. Estas patologías tienen que ver con patologías propias de estas 2 zonas anatómicas, pero

también con patologías que provienen de otros lugares del organismo (es el caso de metástasis de tumores que provienen de otros órganos a

distancia).


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2.1 Glándulas salivares

Las glándulas salivales mayores son: Parótidas, Submaxilares y Sublinguales (órganos pares y localizadas una glándula a cada lado de la

cara y del cuello), en su examen normal, no son visibles ni palpables. El examen de la cara y del cuello, debe desarrollarse de una manera

ordenada y sistemática. Cuando el paciente acude a la consulta por síntomas o lesiones de estas, su examen se convierte en un reto que

debe ser desarrollado cuidadosamente. Si se palpan masas en estas, se deberán entonces descartar procesos infecciosos, tumores benignos o malignos, u otras patologías existentes.

En la glándula parótida se puede palpar agrandamiento difuso uni o

bilateral y entonces su diagnostico será de una Parotiditis viral, o también una masa o protuberancia circunscrita a alguna de estas, y cuyo hallazgo

semiológico será una tumoración en la parte preauricular o retroauricular, dependiendo si pertenece al cuerpo o a la cola de la glándula

correspondiente; este hallazgo nos dirigirá hacia un adenoma, y en el peor de los casos hacia un carcinoma de células acinares, de células

escamosas o de un adenocarcinoma. Debemos recordar que en cuanto la masa sea mas grande (adenoma pleomórfico), la posibilidad

diagnostica será mas benigna y lo contrario, mientras la tumoración sea mas pequeña, su posibilidad diagnóstica será mas de tipo maligno. Los

tumores benignos representan el 80% de los abultamientos en esta glándula salivar.

La glándula submaxilar oculta en la región submandibular, a cada lado del cuello, se puede palpar mas fácilmente pidiéndole al paciente que

degluta, mientras se palpa en sentido interno y anterior al ángulo mandibular. Se deberá siempre tener en cuenta la maniobra de palpación


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bimanual, lo cual consiste en introducir el dedo índice enguantado, de la mano dominante, hacia el piso de la boca y con la otra mano palpar la

glándula a través de la piel en la región submandibular. La presencia de una masa en esta zona dirigirá el diagnostico mas probable hacia un

adenoma, o a un mucocele cuando se inspecciona un abultamiento en la parte interna del piso de la boca. Cuando se trata de un tumor maligno

de esta glándula, el diagnostico mas probable será de carcinoma adenoide quístico. También, con el dedo intraoral, se puede percibir la

presencia de cálculos en el conducto salivar de Warton. Recordemos que las glándulas submaxilares son las responsables del 70% del total de la salivación.

Para la palpación adecuada de la glándula sublingual se debe hacer con

dos dedos enguantados, y localizarlos inmediatamente por debajo de la lengua. Cuando las glándulas no tienen patologías, su superficie se

percibe uniforme y lisa; se pueden sentir pequeñas masas localizadas en el piso de la boca, fluctuantes y blandas, lo cual hará el diagnóstico de

mucoceles. Recordemos que la litiasis de los conductos de las glándulas sublinguales, son las más frecuentes de todas las glándulas salivares en

conjunto. Destacar que las tumoraciones en estas glándulas, casi siempre generarán diagnósticos de malignidad.

El examen del nervio facial es vital para el cirujano general. Es un nervio

motor, por consiguiente cualquier lesión en una de sus ramas, generará una iatrogenia desastrosa en la movilidad de la cara del paciente. Cuando

se va a operar la glándula Parótida por patologías tumorales malignas, se deberán preservar a como de lugar, cada una de sus ramificaciones (por lo tanto es conveniente primero buscar cada una de sus ramas y

separarlas cuidadosamente, antes de intentar la resección de la tumoración).


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El Nervio tiene 5 ramas principales (su salida se compara con los dedos

de una mano, de arriba a abajo): 1. Temporal, es la rama frontal (responsable de las arrugas de la

frente). 2. Zigomático o palpebral, es la encargada de cerrar los ojos.

3. Bucal, participa en el movimiento del labio superior. 4. Mandibular (marginal o bucal inferior), si se afecta en cirugía, el

paciente torcerá el labio al: sonreír, besar, o soplar (silbar). 5. Cervical, anatómicamenteva muy abajo y en la cirugía casi no tiene

importancia.

La Maniobra de Chvostek, consiste en la contracción de los músculos

faciales de la región preauricular y que ocurre al golpear suavemente el nervio facial en la región anterior de la oreja. Esta respuesta se califica

leve, cuando la contracción es sólo del labio y de severa, cuando el espasmo ocurre en todos los músculos faciales (signo de tetania

postoperatoria). Este hallazgo semiológico se debe a una baja en los niveles séricos de Calcio y su respuesta depende de la gravedad en la

hipocalcemia.

2.2 Adenopatías cervicales

El aumento en el tamaño de lasLinfonodulaciones cervicales es una de las patologías más frecuentes en el cuello. Se deberá llevar a cabo una palpación

sistemática de todas las cadenas ganglionares del cuello, utilizando las yemas de los dedos índice y medio (con el examinador situado por delante, o por detrás del paciente) y siguiendo siempre un orden:

preaurícular, posauricular, occipital, submandibular, anterior al músculo


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esternocleidomastoideo, posterior al mismo músculo, fosa supraclavicular, cadena cervical profunda y triangular posterior.

Su palpación podrá arrojarle al examinador el aumento de uno, dos o

varios ganglios. Pueden presentarse en forma de conglomerados ganglionares (varios en un mismo sector) y ser de consistencia, blanda o

dura. Cuando son de las primeras, por lo general se tratará de condiciones infecciosas como faringitis, abscesos dentarios, otitis media,

mononucleosis, etc., y cuando son de las segundas, se deberá investigar cuidadosamente la presencia de tumores propios de los ganglios como un linfoma tipo Hodkin o no Hodkin, o también de metástasis por

tumores a distancia, que viajan allí de cualquier parte del cuerpo. El ganglio aumentado de tamaño, en la fosa suprclavicular izquierda, se

denomina ganglio de Virchow y sugiere metástasis de un carcinoma abdominal, pulmonar o mamario.

2.3 Nódulos tiroideos

A la inspección, la glándula tiroides se localiza en la cara anterior del cuello y consta de dos lóbulos (derecho e izquierdo) conectados en el


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centro, por el istmo (tiene forma de mariposa). Para su examen semiológico adecuado, el examinador se puede ubicar en la parte

anterior o posterior, al paciente. En el abordaje posterior (más recomendado) el examinador se coloca en la parte de atrás del paciente

y bimanualmente, utilizando el pulgar y el índice de sus dos manos, ejerce una palpación de toda la glándula. Al ejercer presión sobre el lóbulo

derecho, con su mano derecha, se producirá una eversión del lóbulo izquierdo de la glándula, para poder palpar más detalladamente este

lóbulo del Tiroides. Luego, se desarrolla de la misma manera, la maniobra para el lado contralateral. Recuerde que en condiciones normales, la glándula no es palpable.

Se puede palpar un agrandamiento uniforme, de ambos lóbulos tiroideos

en la Enfermedad de Graves Basedow (tipo de hipertiroidismo con protrusión de ambos ojos); Como también, aumento nodular en un lóbulo

o en ambos, y su diagnostico se encaminará hacia Bocio Multinodular.

Se puede palpar una nodulación en cualquiera de los dos lóbulos. Se deberá anotar su consistencia, tamaño, fijación, localización y ganglios en

las cadenas cervicales anotadas anteriormente. Cuando se trata de nodulaciones grandes, se deberá también investigar si existe o no disfagia

y cambios en la tonalidad de la voz (indicando infiltración del nervio laríngeo recurrente).

2.4 Quemodectoma (Paraganglioma) Se presenta como una nodulación en la cara lateral alta del cuello. Representa una neoplasia benigna del cuerpo carotídeo (células

paraganglionares localizadas en la bifurcación de las carótidas). La masa no siempre es pulsátil, móvil, de consistencia cauchosa e indolora.


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3. Semiología del Tórax El Tórax es la cavidad corporal localizada entre la base del cuello y el

abdomen. Contiene los órganos del sistema respiratorio, el corazón y los grandes vasos. La semiología quirúrgica del tórax nos permite la

identificación de condiciones que se presentan tanto en la reja costal, como de las estructuras contenidas en el interior del tórax. El pulmón del

lado derecho está conformado por tres lóbulos (superior, medio e inferior), y el izquierdo por dos (superior e inferior).Se denomina ventilación a la entrada y salida de aire de los pulmones. La ventilación es automática y rítmica. En la inspección del tórax se deberán

observar los movimientos de este en conjunto (el tórax normal es simétrico y los arcos costales deben tener la misma inclinación en los dos

lados), la frecuencia de la respiración y su profundidad, están dados por la actividad de la reja costal y el diafragma. La disminución en la amplitud

del movimiento de uno de los dos tórax, se podrá observar disminuido en las toracotomías y en la colocación de un tubo de tórax. Podremos

observar cianosis (falta de oxigeno en la sangre arterial), manifestada como una coloración azulosa en los labios, en las orejas y en la punta de los dedos. Debemos observar disnea o respiración difícil (sed de aire).

Calificaremos la frecuencia respiratoria como Bradicardia cuando los movimientos respiratorios son menos de 10/min, Taquipnea más de 24

movimientos respiratorios por minuto, Ortopnea cuando el paciente necesita sentarse o pararse, para poder respirar más cómodamente.

La auscultación del tórax que es la exploración auditiva de los pulmones

con la ayuda de un estetoscopio es importante llevarla en la parte anterior, posterior y de arriba hacia abajo, comparando ambos tórax. El


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murmullo vesicular se percibe en todas las áreas en las cuales el pulmón esta en contacto con la pared del tórax (se encontrara disminuido en los

derrames y en la paquipleuritis). La escucha de un soplo tubárico, nos pondrá frente a una neumonía. Ruidos audibles en forma crepitante

(indicaran derrame pleural), o las sibilancias serán propias de espasmos bronquiales (asma o bronquitis). Se podrá escuchar ‘frote pleural’ en los

casos de engrosamiento de la pleura, propios del Empiema pulmonar.

Se le solicitará que el paciente diga ‘treinta y tres’ para palpar con la palma de las manos la egofonía y vibraciones vocales, que al estar disminuidas en uno de los tórax, indicará derrame, neumonía o

neumotórax. La palpación de burbujeo en los tejidos blandos del tórax, indicará la presencia de aire, propios del enfisema subcutáneo.

La inspección del tórax la podemos ejercer de una mejor manera

observando al paciente sentado y con los brazos a lo largo del cuerpo. Como anomalías en la conformación del tórax están: el tórax excavado


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(pectus excavatum), definida como la retracción esternal en el cuerpo de éste órgano. Tórax en quilla (pectus carinatum) precisada como la

protrusión de este. Escoliosis como la derivación lateral de la columna vertebral. Los tirajes intercostales (depresión acentuada de los arcos

costales), supraclaviculares (depresión de la fosa supraclavicular con la respiración) y el ‘aleteo nasal’, son claves en el diagnóstico de dificultad

respiratoria en hemotórax, neumotórax, derrames pleurales, etc. La percusión del tórax es una técnica que nos permite identificar cambios

en la densidad del tejido pulmonar y, descubrir contenidos líquidos o de aire, en el interior del Tórax. Se puede llevar a cabo en forma de percusión directa (una sola mano) o percusión indirecta (dos manos). La

percusión debe abarcar el tórax en su totalidad, tanto anterior como posterior, siendo de mucha mayor utilidad hacia las bases. La percusión

con sonido mate, es indicativa de consolidación pulmonar, derrame pleural o paquipleuritis. El sonido hiperresonante o timpánico, será propia

de un neumotórax o de enfisema.

En los síndromes pleurales producidos por: derrame, colección liquida pleural, engrosamiento pleural simple o paquipleuritis compleja de todas

las pleuras, semiológicamente se encuentra una motilidad del torax disminuida, asimetría, con fremito vocal disminuido, matidez a la

percusión y con presencia o no de soplo pleural

3.1 Neumotórax

Se define como aire entre la pleura visceral y la pleura parietal, que conlleva a colapso del parénquima pulmonar. Puede ser dos tipos:

abierto, producido por una herida penetrante en la pared del tórax con la consecuente entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural; y


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a tensión originado por una fuga de aire del parénquima pulmonar hacia el espacio pleural y por consiguiente generando una válvula

unidireccional que permite la entrada de aire, pero no la salida de este. Esta condición se convierte en una urgencia quirúrgica inmediata. Desde

el punto de vista clínico el neumotórax se presenta semiológicamente como dolor torácico, disnea, cianosis y si es demasiado grande,

ingurgitación yugular. El torax comprometido mostrara una pobre movilización, habrá disminución de las vibraciones vocales,

Hiperresonancia a la percusión y a la auscultación una disminución de los ruidos respiratorios.

3.2 Hemotórax

Es la presencia de sangre en el espacio pleural la cual puede producir un colapso pulmonar. Siempre se genera por trauma y como consecuencia

el paciente tendrá complicaciones en su ventilación y oxigenación. Cuando se define como masivo (mayor de 800 cc de sangre entre las

pleuras o con drenaje de mas de 100cc de sangre/hora), su drenaje se hace inminente en cuanto debe corregirse en forma inmediata su origen.

Básicamente el paciente se presenta con disnea, dolor torácico, dolor

pleurítico, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y disminución del frémito vocal del hemitórax comprometido.

Además, si el hemotórax es masivo se encontraran signos y síntomas de hipoperfusión por choque hipovolémico con taquicardia e hipotensión.

3.3 Tórax Inestable

Se define como la fractura de 3 o mas arcos costales continuos en dos sitios diferentes, o fractura del esternón. La discontinuidad de la caja


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torácica causa una pérdida de la presión negativa en la vía aérea, disminuyendo así la expansión pulmonar. El segmento inestable o libre se

mueve de manera paradójica con la respiración (se hunde con la inspiración y se expande con la expiración), generando un trastorno

severo en la ventilación. El paciente presenta mucha ansiedad por falta de aire, dolor torácico y se ausculta una pobre ventilación pulmonar en el

tórax comprometido.

3.4 Herida soplante Se le conoce como neumotórax comunicante o soplante. Su

denominación corresponde a cualquier herida que se encuentre sobre la reja costal del tórax, y que ‘sople’ con cada movimiento respiratorio del

paciente. Esta solución de continuidad puede ser amplia o pequeña. No se hace necesaria la confirmación del diagnostico mediante la toma de

una radiografía de tórax. En el caso de que la herida soplante se cierre, sin que con anterioridad se haya colocado un tubo de tórax, el paciente

puede generar un evento fisiológico severo consistente en colapso pulmonar agudo, desviación del mediastino y pobre llenamiento de las

venas cavas, con muerte súbita (neumotórax a tensión). 3.5 Taponamiento cardiaco Este tipo de heridas merece un trato especial por la posibilidad alta de que se vean comprometidos el corazón, o los grandes vasos del

mediastino. El espacio precordial del corazón tiene como limites: en la parte superior una línea imaginaria siguiendo ambas clavículas, en la parte lateral una línea imaginaria trazada sobre la línea axilar media a

cada lado, y en la parte inferior, una línea imaginaria trazada sobre la reja costal inferior de ambos tórax. Recuerde que también es posible que se


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genere trauma del corazón y los grandes vasos, por la parte posterior del tórax, en el espacio comprometido entre las dos escapulas. La

cavidad pericárdica también puede verse comprometida por la acumulación de sangre, que impide la contracción de las cavidades

cardiacas de forma efectiva, por un fenómeno de constricción en el trauma cerrado y en la iatrogenia, cuando se llevan a cabo estudios de

hemodinamia cardiaca.

Al examinar el paciente lo encontraremos ansioso, álgido, con una herida topográficamente localizada en los sitios ya descritos, con disnea, ortopnea y al examen físico podremos encontrar o no, la triada de Beck

cuyos componentes son: ruidos cardiacos velados, hipotensión e ingurgitación yugular, tan solo esta presente en el 10% de los casos de

taponamiento cardiaco.

La manera mas segura de llegar a este diagnostico es mediante la colocación de un catéter central (subclavio) en la vena cava superior y

tomando la medición de la presión venosa central (PVC) cuyo valor normal es hasta 10 cm de H20; cuando el paciente esta taponado, la PVC

estará por encima de este valor de referencia. Otra forma que podría ayudarnos en el diagnostico, es que al colocar un monitor de signos

vitales básico, podremos observar en el trazado del ritmo cardiaco, una pobre amplitud de los complejos, o arritmias cardiacas.

4. Semiología de la Mama En el interrogatorio deberá preguntarse por los factores de riesgo que nos dirijan a saber si la paciente es probable que pueda cursar o no, con el diagnostico de carcinoma de mama como son: menarquia temprana o


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tardía, cáncer en la familia, primiparidad mayor de 35 años, uso de estrógenos, exposición a radiación, etc. No debemos olvidar que los

hombres también presentan patologías de la mama, de manera importante.

La inspección de la mama es mejor llevarla a cabo con la paciente

sentada cómodamente y con las manos en la cadera. Deberemos buscar retracciones en el pezón, asimetrías, eritema, ulceraciones y secreciones

espontaneas o inducidas a través del pezón, y desde luego anotar sus características.

La palpación de la mama debe llevarse a cabo a través de una secuencia ordenada, comenzando por el cuadrante superoexterno, siguiendo las

manecillas del reloj, para terminar en el cuadrante superointerno, en búsqueda de masas superficiales o profundas. Si se encuentran deberá

anotarse su tamaño, consistencia, adherencia y movilidad. No dejar pasar la palpación retroareolar del pezón, ni las adenopatías axilares ( en la

base, pisos medio y alto de la axila), como tampoco la fosa supraclavicular.

La mayoría de pacientes con patología mamaria, consultan por dolor.

Recordemos que la mastodinia (dolor en el seno) en el periodo premenstrual o menstrual, son fenómenos fisiológicos en la mujer. La

secreción de liquido por el pezón es muy importante desde el punto de vista semiológico. Esta secreción puede ser lechosa, purulenta, serosa,

serosanguinolenta y hemática. Las tres primeras por lo general son producidas por condiciones benignas, pero las dos últimas merecen un estudio más cuidadoso. Por lo general podemos decir que las

secreciones bilaterales son fisiológicas, pero las unilaterales, son


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patológicas. En el hombre la secreción por el pezón se produce por una condición maligna, hasta que no se demuestre lo contrario.

Otro motivo de consulta frecuente es el hallazgo de una masa,

comprobado por lo general por la misma paciente. Pueden ser masas únicas, múltiples, en una sola mama o bilaterales. En cada una de ellas

debemos anotar: su firmeza, irregularidad, adherencias o fijaciones a los planos superficiales o profundos, retracciones de la piel, del pezón,

edema de la piel circunscrita (piel de naranja) y muy importante, la presencia o no de adenopatías axilares o supraclaviculares. Entre los diagnósticos diferenciales de un Ca de mama están: Fibroadenoma,

enfermedad poliquística mamaria, macroquiste, sarcomas, necrosis grasa, tumor filodes (sarcoma de crecimiento rápido, que remplaza casi

la totalidad del volumen de la mama, firme y con metástasis cuando tiene componente maligno).

De los trastornos congénitos de la mama vale la pena mencionar algunas

condiciones que son consulta frecuente: la hipoplasia (senos pequeños), la hipertrofia (senos grandes), las glándulas mamarias supernumerarias

(por lo general de localización axilar), la politelia (varios pezones), la inversión congénita del pezón y la hipertrofia juvenil masculina

(ginecomastia).

Una masa grande en el seno (3 cm o mayor), de consistencia firme, móvil, sin adenopatías axilares, nos hará pensar muy probablemente en un

Fibroadenoma. La secreción sero-sanguinolenta inducida por el pezón, por lo general es producida por los papilomas intraductales (condición benigna y cuyo diagnostico se puede confirmar mediante una

galactografía). Los cuadros infecciosos e inflamatorios de la mama también son frecuentes. El cuadro clínico de dolor superficial, eritema,


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hipertermia en la zona dolorosa, confirman el diagnostico de absceso mamario o mastitis periductal. La mastitis puerperal se presenta con

lactancia purulenta por el pezón, sensibilidad en el seno y fiebre. Las fisuras del pezón se acompañan de sangrado fácil por éste y con perdida

de continuidad en la región areolar.

La enfermedad de Paget (lesión eritematosa, pruriginosa y descamativa del pezón, que puede o no, sangrar con el rascado), pero que también

puede presentarse en forma asintomática, es indicativa de carcinoma mamario. Las lesiones que muestran microcalcificaciones se deberán clasificar como carcinomas mamarios, hasta no demostrar lo contrario.

Como podemos darnos cuenta, la semiología clínica de la glandula mamaria, seguirá siendo el pilar fundamental para llegar a una sospecha

diagnóstica importante. 5. Semiología del Abdomen

Para los estudiantes de cirugía general, es trascendental como parte de su formación académica, enfrentar correcta y en forma clara, la semiología quirúrgica del abdomen. Es de vital importancia desarrollar

metodológicamente el interrogatorio en cuanto a síntomas, antecedentes personales y la búsqueda de signos abdominales, para llegar a un

diagnostico lo más acertado posible.

En la elaboración de la historia clínica la edad juega un papel preponderante porque por ejemplo a mayor edad, la obstrucción del

colon sigmoide por cáncer y los vólvulos los encontramos con mas frecuencia, y por el contrario, la apendicitis aguda se presenta a edades


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más tempranas. De igual forma, el sexo es también importante ya que por ejemplo, la colecistitis aguda se presenta con mayor preponderancia

en mujeres.

El común denominador en la consulta del abdomen, es el dolor. Es por esta razón que el tipo de dolor, su inicio, su localización, su irradiación, su

intensidad, su presentación en el tiempo (agudo o crónico) y su sensación de alivio con una determinada posición, juegan un papel preponderante

en el diagnostico intuitivo de la patología que lo esté produciendo. El dolor es entonces un síntoma de alarma que nos indica que algo esta

sucediendo en el organismo del paciente. No se debe olvidar que el dolor es una sensación subjetiva y muy individual para cada paciente; es

por esto que un paciente podría sentir mucho dolor e incomodidad con una determinada patología, y otro, con la misma enfermedad, mostrarse

más tranquilo con la misma molestia. El dolor abdominal puede ser el producto de alteraciones en el tubo gastrointestinal (vesícula biliar,

apéndice, intestino delgado, etc.), en el aparato urogenital (riñones, uréteres, vejiga, testículos, ovarios, etc.) y en el tracto vascular (isquemia

mesentérica, aneurisma de aorta abdominal (AAA), etc.).

Por todo lo anterior, no es conveniente bajo ninguna circunstancia, formular analgésicos para mitigar o incluso suprimir el dolor, hasta tanto

no se haya examinado y valorado adecuadamente y en forma juiciosa cada paciente.


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En el dibujo anterior, el abdomen se divide en cuatro cuadrantes: a. cuadrante superior derecho, b. inferior derecho, c. superior izquierdo y

d. inferior izquierdo. Cada cuadrante contiene y esta constituido por órganos abdominales diferentes y entonces es importante, que los

estudiantes conozcan las patologías más frecuentes que acompañan a cada uno de estos órganos, por cuadrantes, para llegar a pensar más

claramente en un posible diagnostico.

Cuando el inicio del dolor se presenta en forma súbita y es en el cuadrante superior derecho, el diagnóstico más probable sería de una

úlcera duodenal perforada; y de la misma manera, cuando se presenta en cualquiera de los dos cuadrantes inferiores, sería mas propio de la

ruptura de una trompa, por un embarazo ectópico. La irradiación es también muy importante, ya que por ejemplo, los cólicos biliares se

irradian con bastante frecuencia al hombro o a la espalda, y en el caso de la Pancreatitis aguda, su irradiación es mas frecuente en forma de ‘banda’ en el centro del abdomen, o en la espalda; en los casos de

cólicos renales, la irradiación se hace con bastante frecuencia, a la parte interna del muslo y la región inguinal correspondientes. La valoración del


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tipo de dolor es también muy importante; cuando el dolor es de tipo cólico (que se caracteriza cuando el paciente presenta un dolor de inicio

súbito, con aumento de intensidad hasta llegar a un pico y posterior a esto un descenso, hasta desaparecer y luego, volver a presentarlo de la

misma manera cíclica), típico de pacientes con patologías obstructivas ureterales por cálculo, obstrucción del cístico y dismenorrea. Cuando es

de tipo ‘urente’ o de sensación de quemadura, por ejemplo en la parte media del abdomen, el diagnóstico de Pancreatitis será el más acertado,

o de úlcera duodenal si ésta sensación de quemadura cesa, con la ingesta de comidas y en la región del epigastrio. Cuando el dolor es de tipo ‘ardoroso’ y que se desencadena con la ingesta de comida, el

diagnostico más posible sería de úlcera gástrica.

Ahora bien, en cuanto a la distribución topográfica del abdomen como lo dijimos en 4 cuadrantes, podremos encontrar en el cuadrante superior

derecho como patologías más frecuentes por los órganos que se contienen en este: colecistitis aguda por colelitiasis o acalculosa,

absceso hepático, úlcera duodenal, úlcera gástrica, tumores en el ángulo hepático del colon, empiema pulmonar derecho, neumonía del lóbulo

inferior derecho y herpes zoster en tórax derecho. En el cuadrante superior izquierdo se podrán encontrar patologías como esplenomegalia,

infarto esplénico, úlcera gástrica, tumores en el ángulo esplénico del colon, empiema pulmonar izquierdo y neumonía del lóbulo inferior

izquierdo. En la parte media del abdomen, como ya lo referimos, pancreatitis aguda, aneurisma abdominal, obstrucción intestinal, isquemia

mesentérica y la fase inicial (primeras 8 horas) de apendicitis aguda. El dolor que se presenta en el cuadrante inferior derecho, nos puede relacionar con: apendicitis aguda, adenitis mesentérica, fiebre tifoidea del

íleon terminal, EPI (enfermedad pélvica inflamatoria derecha), embarazo ectópico roto derecho, urolitiasis derecha, ruptura folículo de Graaf


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derecho, masas en ovario derecho y para finalizar, en el cuadrante inferior izquierdo, el dolor es frecuentemente generado por:

enfermedad diverticular complicada, EPI izquierda, ectópico izquierdo roto, urolitiasis izquierda, y patologías del ovario y la trompa izquierdos.

Como podemos apreciar, las patologías son variadas pero propias y localizadas en cada uno de los cuadrantes. Teniendo esto siempre en

mente, podremos ser más claros frente al dolor en cuanto a su valoración y posibilidades diagnósticas.

Otros síntomas y ayudas que acompañan al dolor abdominal y que se destacan en algunas patologías frecuentes, son: vomito de contenido

fecaloide, propio de la obstrucción intestinal baja. Anorexia (inapetencia alimenticia para sólidos) bastante frecuente en los cuadros de apendicitis

aguda. Aumento de amilasa en los cuadros iniciales de Pancreatitis aguda. Diarrea como síntoma frecuente en cuadros de peritonitis

generalizada o de los fondos de saco pélvicos. La ausencia de flatos (gases intestinales), es propia de los cuadros de obstrucción intestinal.

Fiebre, dolor e ictericia, la llamada triada de Charcot es propia de enfermedad biliar infecciosa (colangitis), y que cuando se acompaña se

trastornos en el sensorio e hipotensión, se destacan como los 5 síntomas cardinales de Reynolds, indicando un cuadro clínico mucho más severo y

urgente de la vía biliar. Vesícula palpable (Hidrocolecisto), es secundario a obstrucción del cístico, por litiasis vesicular. La leucorrea después de la

menstruación, y que se acompaña de dolor pélvico, será frecuente en la EPI (enfermedad pélvica inflamatoria). En los casos, de pacientes de edad

avanzada, con arritmia cardiaca o fibrilación auricular, siempre nos apuntará a un diagnóstico probable de isquemia mesentérica. Los antecedentes de laparotomías previas, a cualquier edad, siempre nos

harán pensar en cuadros de obstrucción intestinal secundaria a bridas o adherencias intraperitonelaes. Nunca deberemos pasar por alto el


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examen de las ingles en pacientes que consultan por cuadros obstructivos intestinales, ya que el diagnostico de hernia inguinal o

femoral encarcelada, es bastante frecuente.

5.1 Abdomen Agudo

Este cuadro clínico hace referencia a un dolor abdominal de presentación aguda, que hace que el paciente busque atención médica inmediata y que

lo más seguro, es que el cirujano deba tomar la decisión de intervenir quirúrgicamente lo mas rápidamente posible, para solucionar la causa que lo genera.

Se divide en: a. abdomen agudo quirúrgico, o verdadero, y b. Abdomen

agudo médico, o falso. El abdomen agudo quirúrgico, se refiere a patologías que necesitan manejo quirúrgico inmediato para su resolución,

como por ejemplo apendicitis aguda perforada con peritonitis, úlcera duodenal perforada también con peritonitis, etc. El abdomen agudo

médico o falso, se refiere a patologías propias del abdomen o por fuera del abdomen, que se solucionan con manejos eminentemente médicos,

como por ejemplo: infarto de la cara inferior del miocardio, neumonía del lóbulo inferior, EPI, pancreatitis aguda, entre otras.

El abdomen agudo quirúrgico engloba 4 tipos principales: a. Inflamatorio

o infeccioso (apendicitis aguda), b. Obstructivo (carcinoma de sigmoide obstructivo), c. Isquémico (isquemia mesentérica) y d. hemorrágico

(aneurisma de aorta roto). En el examen físico del abdomen, en pacientes con abdomen agudo, es

bastante frecuente escuchar el expresión clínica de ‘abdomen en tabla’. Se refiere a que al examinar y palpar el abdomen del paciente, se


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encontrará defendido tanto que se asemeja a la palpación de una tabla (duro). Este hallazgo se refiere a que el paciente debe ser llevado a

cirugía inmediatamente para solucionar la causa que esta generando la irritación peritoneal tan severa y que se presenta en forma tan

generalizada.

En la historia clínica y el examen del abdomen, son importantes la inspección, la auscultación, la percusión y la palpación, en este orden

estricto. En la inspección debemos tener siempre presente la facies del paciente

en búsqueda de ictericia (en mucosas orales, o escleras) propias de enfermedad hepática o biliar, y la palidez mucocutánea, generada por

pérdida sanguínea propia de enfermedades neoplásicas intestinales. También estar alertas a la posición del paciente, por ejemplo si el

paciente se encuentra quieto y no quiere moverse, nos indicará que puede estar cursando con una peritonitis; si se encuentra en posición

acurrucada, con las rodillas flejadas y de medio lado, será una posición casi típica de apendicitis aguda. Si se presenta como un paciente

inquieto, que no se queda quieto, con dolor en forma cíclica, será propio de urolitiasis y finalmente, un paciente que se retuerce y se queja de

dolor severo, estará cursando probablemente con una obstrucción intestinal. También es importante destacar por ejemplo que un abdomen

distendido a tensión y que presenta una ‘onda ascítica’ (liquido en el interior del abdomen), será propio de una carcinomatosis intestinal o de

una falla hepática. Podremos observar ‘circulación colateral’ del abdomen, propia de la obstrucción de la vena cava. El signo de Cullen, o equimosis periumbilical, es propio de una pancreatitis aguda necro-

hemorrágica. El signo de Grey Turner o equimosis en los flancos, será propia de hematoma retroperitoneal. En la inspección del abdomen es de


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igual importancia a lo anterior, es la aparición de ‘bultos’ o masas abdominales, propias de las hernias. En el caso de que estas masas estén

localizadas en las ingles, se hará el diagnostico de hernias inguinales o femorales; en el caso, de que las masas aparezcan contiguas a una

herida quirúrgica, el diagnóstico más probable será de una eventración o hernia incisional (el termino eventración no debe ser confundida con el

término evisceración que se refiere a la salida de las asas intestinales, por fuera de la pared abdominal, que lo podremos observar en casos de una

herida abdominal o en casos de dehiscencia de una herida quirúrgica postoperatoria inmediata). En cuanto a la auscultación vale la pena anotar que se debe llevar a cabo,

antes de ejercer cualquier palpación abdominal, pues ésta podría generar alteración de los ruidos intestinales. La auscultación con el estetoscopio

debe desarrollarse sin ejercer mucha presión sobre la pared abdominal del paciente y en los 4 cuadrantes del abdomen. Unos ruidos

‘timpánicos’, o de intensidad alta serán patognomónicos de obstrucción intestinal y por el contrario, los ‘perezosos’ o ausentes, nos indicarán que

probablemente el paciente este cursando con una peritonitis generalizada. La escucha de un ‘soplo’ en la parte media del abdomen,

será indicativo de aneurisma abdominal.

En cuanto a la percusión debemos recalcar que la percusión mate, es propia de órganos sólidos en el abdomen, como por ejemplo la

encontrada en la región inmediatamente por debajo de la reja costal derecha, perteneciente al hígado. De hecho, es muy importante saber

que cuando se pierde la matidez hepática, esto es un signo semiológico muy importante para diagnosticar ulcera duodenal perforada, puesto que al salir aire del tracto duodenal este se colocará por encima del

hígado, generando una percusión timpánica, en vez de mate. Otro aspecto importante es que se puede llegar a valorar de una manera más


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concluyente, los signos de irritación peritoneal de apendicitis aguda, mediante la percusión y no mediante la compresión y descompresión de

la fosa iliaca derecha, como se hace en la forma tradicional de palpación.

La palpación abdominal se divide en superficial y profunda. La superficial ayuda al estudiante a diagnosticar masas de la pared abdominal,

contracturas voluntarias, hematomas, hernias, etc. Por otro lado, la profunda sirve para diagnosticar masas intra abdominales y signos de

irritación peritoneal. Para palpar una ‘onda ascítica’, se coloca una de las manos del examinador en el flanco del paciente, la mano de un ayudante en forma perpendicular al abdomen y con la otra mano del examinador

se le da un pequeño golpe en el flanco contralateral para que la onda liquida viaje hasta la otra mano del flanco.

5.2 Signos de Irritación Peritoneal Los principales signos de irritación peritoneal encontrados en la

valoración de patologías quirúrgicas son:

Signo de Blomberg: una forma de examinarlo, consiste en comprimir con una mano encima de la otra profundamente el abdomen en la fosa

iliaca derecha y luego retirar abruptamente las manos. Lo que busca esta maniobra de descompresión, es despertar dolor en el paciente, que tiene

el peritoneo inflamado, a causa de alguna infección. Como dijimos anteriormente, la percusión de la fosa iliaca derecha en una forma sutil,

también producirá un dolor severo o ‘mueca’ en el paciente que podrá clasificarse como Blomberg (+) y se hará también el diagnóstico de irritación peritoneal.


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Signo de Rovsing: se produce dolor en fosa iliaca derecha, cuando se comprime la fosa iliaca izquierda, por trasmisión retrógrada del gas, hacia

la fosa iliaca derecha.

Signo de Murphy: se coloca una de las manos del examinador directamente debajo del hipocondrio derecho (inmediatamente debajo

de la reja costal), y se le solicita al paciente que lleve a cabo una inspiración profunda. Cuando el paciente tiene inflamación de la vesícula

biliar, el paciente detendrá la respiración. Es entonces cuando se calificará como positivo este signo.

Signo de Kher: consiste en un dolor referido al hombro, generado por un proceso inflamatorio en el páncreas, o hemorrágico en el bazo. 5.3 Enfermedad Biliar

Colecistitis aguda. Cuando es secundaria a cálculos en la vesícula biliar, por lo general se tratará de una paciente de sexo femenino (mucho más

frecuente en mujeres que en hombres), por lo general multípara, quien tendrá una historia de intolerancia a las grasas (huevos, lácteos)

consistente en dispensias, flatulencias y dolor abdominal. Es bastante frecuente encontrar como antecedentes personales historia de cálculos

vesiculares, en sus familiares más cercanos. El dolor es desencadenado por los alimentos y cuando es copiosa o de alto contenido graso, el

dolor es de tipo cólico, punzante, y localizado en el hipocondrio derecho. Esta paciente no tiene porque tener ictericia (aumento de las bilirrubinas)

ya que su proceso solo se encuentra circunscrito a la vesícula biliar, a no ser que desde el punto de vista anatómico la inflamación de la vesícula

biliar (bolsa de Hartmann) sea tal, que esta estructura caiga sobre la vía


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biliar generando en ésta una muesca pequeña y que por consiguiente, se eleven en forma mínima las bilirrubinas de tipo directo.

Al examen físico la paciente se encontrará álgida, podrá tener signo de

Murphy positivo, vesícula palpable (signo de Courvoisier) o sensación de masa en el hipocondrio derecho (plastrón vesicular). Este dolor puede o

no estará acompañado de fiebre, taquicardia y náuseas. Coledocolitiasis. Se da este nombre a cualquier condición en la cual

exista una obstrucción mecánica de la vía biliar. Clínicamente se dará el nombre de ‘Ictericia de tipo obstructivo’, al obstáculo que se genera para

que la bilis baje libre y espontáneamente al duodeno. Esta obstrucción mecánica del colédoco puede ser dividida en dos formas de acuerdo a

su división topográfica: distal y proximal. En la obstrucción distal, hay un obstáculo localizado en la parte final del colédoco (esfínter de Oddi), que

por consiguiente generará una dilatación leve o exagerada, de toda la vía biliar tanto intrahepática, como extrahepática. Son causas de esta

condición: cálculo impactado en el esfínter, carcinoma periampular, carcinoma de la cabeza del Páncreas, carcinoma de la ampolla de Vater.


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Por el contrario, cuando la obstrucción es de tipo proximal, se encontrará dilatación de la vía biliar intrahepática solamente y el colédoco estará

normal. Son causas de esta condición: colangiocarcinoma (tumor de Klatskin), cáncer de la vía biliar, síndrome de Mirizzi (compresión del

colédoco, en forma extrínseca por un cálculo localizado en el conducto cístico y que se va metiendo hacia la vía biliar), estenosis de tipo benigno

y colangitis esclerosante.

Los síntomas más destacables de obstrucción de tipo mecánico en la vía biliar son: ictericia de escleras, piel y mucosas (al llevar a cabo diferenciación en el laboratorio del tipo de bilirrubinas elevadas, se

encontrará elevada la bilirrubina de tipo directo). Prurito, que no es otra cosa que la sensación desagradable de ‘rascarse’ todo el cuerpo. Éste

puede ser de severidad variable: intermitente y moderado, o persistente y severo (generando dificultada para dormir). El color de la orina se

referirá como de color oscuro (negruzco), debido a su alto contenido de pigmentos biliares, y lo denominaremos como coluria. Por el contrario,

la materia fecal, normalmente teñida por el estercobilinógeno (producto de la transformación de la bilirrubina a nivel intestinal), en la obstrucción

biliar aparecerán descoloridas (grises), confirmándose el diagnostico de acolia. Recordemos que cuando además de lo anterior, el paciente cursa

con fiebre, escalofrío, dolor y alteraciones del estado de consciencia, estaremos entonces frente a un cuadro de Colangitis (infección de la

bilis), que ameritará de inmediato derivación de la vía biliar.

Actualmente es posible diagnosticar la posibilidad baja(<5%) , media (entre el 5 y el 50%), o alta (>del 50%) de Coledocolitiasis, mediante la medición de las bilirrubinas de tipo directo y el diámetro del colédoco

que se hace con ecografía biliar. Cuando la posibilidad es baja (medición del colédoco dentro de lo normal, elevación mínima en su bilirrubina


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directa), el paciente permanecerá en observación clínica, con manejo sintomático del dolor y en espera del descenso en su nivel de bilirrubinas

directas, hasta la normalidad. Cuando se presenta con una posibilidad intermedia de Coledocolitiasis (por ejemplo con bilirrubinas directas

entre 1,8-2,4 mg/Dl y con un diámetro del colédoco en su limite superior de 10 mm), este paciente deberá ser estudiado más juiciosamente

mediante una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), para confirmar o no la Coledocolitiasis, y finalmente, en los casos en que las bilirrubinas

directas están definitivamente elevadas (por ejemplo, por encima de 3,5 mg/Dl y el colédoco dilatado por encima de 10mm), o que se observe directamente la presencia de cálculos en el interior de la vía biliar,

estaremos frente al cuadro de Coledocolitiasis de posibilidad alta y entonces el paciente se verá beneficiado con un procedimiento de

papilotomía y extracción de cálculos ya sea por vía de CPRE (colegiopancreatografía retrógrada endoscópica) o quirúrgica, aliviándose

de esta manera su obstrucción.

5.4 Apendicitis aguda Esta es la urgencia quirúrgica más frecuentemente en cirugía general. Se

presenta a cualquier edad de la vida, pero su incidencia es más frecuente en personas jóvenes. Una vez el cuadro clínico se inicia (obstrucción e la

luz del apéndice vermiforme), el cirujano general deberá intervenir quirúrgicamente antes de 72 horas, o de lo contrario la condición

progresará hasta la perforación (peritonitis y/o morbilidad elevadas). Por lo tanto este diagnostico se convierte en un reto tanto para los

estudiantes de cirugía general, como para el médico de urgencias, y para el cirujano general, quienes deberán lograr un diagnóstico temprano.


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No hay Apendicitis aguda sin dolor. Éste se presenta en el 100% de los casos. Lógicamente los estudiantes deberán aprender a examinar

semiológicamente este ‘tipo de dolor’, para llegar a pensar que el paciente podría estar cursando con esta enfermedad. Vale la pena

resaltar que el dolor en la Apendicitis aguda tiene 4 características destacables. En primer lugar, el dolor tiene una aparición súbita (esto

quiere decir que el paciente se encuentra bien hasta un determinado momento y después de este momento, comienza a sentir dolor), es

bastante plausible darnos cuenta que el paciente es consciente y puede decir a su examinador tanto las horas, como los minutos, en que se inició el dolor. En segundo lugar, el dolor es localizado. En las primeras 6 a 8

horas de iniciado el cuadro clínico, el dolor se percibe en una forma ‘vaga’ alrededor del ombligo, pero después de este tiempo, el dolor se

localiza en la Fosa iliaca derecha. Se le puede preguntar al paciente: ‘señáleme con un dedo, cuál el sitio de mayor dolor?, y el paciente nos

apuntará con su dedo, el cuadrante inferior derecho del abdomen. En tercer lugar, el dolor es de tipo constante; es decir, no es de tipo cólico

que ‘va y viene’, sino que por el contrario ‘siempre está presente’. Puede aliviarse ligeramente con algunos cambios de posición, pero el dolor no

se retira por completo sino que, permanece y sigue estando presente en todo momento. En cuarto lugar, se trata de la intensidad. Realmente no

es un dolor insoportable, o incapacitante. El paciente puede seguir llevando sus tareas cotidianas. Se dice que: ‘es un dolor que no hace

llorar a los pacientes, pero que no los deja dormir’. Recuerde que semiológicamente es un error calificarlo de 1 a 10, pues como se dijo,

cada paciente tiene una sensibilidad y respuesta propias hacia el dolor; para algunos será una experiencia muy dolorosa, pero para otros será apenas una molestia.


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Los otros dos síntomas cardinales que se presentan con bastante

frecuencia en la apendicitis aguda son: nauseas y anorexia (disminución de la apetencia especialmente a comidas sólidas). Cuando investigamos

cuidadosamente estos 3 síntomas en un paciente, además de examinar el abdomen, encontrando que el paciente tiene signos de irritación

peritoneal (a la palpación, o a la percusión), entonces la conducta más adecuada es llevar de inmediato el paciente a cirugía.

Los diagnósticos diferenciales más comúnmente aceptados son: litiasis

uretral derecha, en la cual nos podrá servir la realización de un parcial de orina en el cual podremos observar o no, la presencia de sangre, y más

específicamente la ejecución de un Urotac; Adenitis mesentérica, la cual es una entidad que aparece frecuentemente en los adolescentes, y que

se caracteriza por a la inflamación de los ganglios localizados en los mesos del íleon terminal y del ciego, generando un dolor muy parecido

al de la Apendicitis aguda. Este cuadro podrá diferenciarse mediante la investigación en sus antecedentes de una enfermedad viral como: gripa, faringoamigdalits, enfermedades eruptivas, 15 días de la aparición del

dolor y el hallazgo de leucopenia en el cuadro hemático, nos podría dirigir un poco mejor hacia este diagnostico; enfermedades


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ginecológicas del lado derecho como: quistes ováricos, salpingitis, abscesos tubo-ováricos, endometriosis, ruptura de un folículo de Graf,

embarazo ectópico y EPI (enfermedad Pélvica Inflamatoria), deben ser tenidos muy en cuenta como diagnósticos diferenciales en mujeres en

edad reproductiva.

5.5 Enfermedad Diverticular complicada

La aparición de divertículos en el colon, es una enfermedad degenerativa propia, en personas mayores de 55 años. Es decir, en nuestro medio esta enfermedad es muy probable que aparezca en hombres y mujeres de

edad avanzada. Cuando los divertículos se complican, se llama enfermedad diverticular complicada, o Diverticulitis. Esta complicación

puede apreciarse de 3 maneras: perforación, sangrado y fistula. Cuando la complicación es por perforación, semiológicamente el paciente se

presentará con perforación contenida (absceso), o con perforación generalizada (peritonitis).

La localización topográfica de los divertículos en orden de frecuencia es:

1. Colon sigmoide, 2. Colon transverso y 3. Colon ascendente (ciego). Las dos primeras son bastante frecuentes, la tercera no tanto.

La consulta del paciente por lo general es por dolor. Este se localizará en

la fosa iliaca y en el flanco izquierdos. Se trata de un dolor continuo, localizado, sordo y no de alta intensidad. Al examen físico se podría

palpar masa (absceso) en la perforación contenida, y signos de irritación peritoneal (a la palpación o a la percusión), en la fosa iliaca izquierda o en todo el abdomen (dependiendo de la progresión de la peritonitis). Una

radiografía de abdomen simple en posición vertical, o una radiografía de tórax en esta misma posición, podrían aclararnos el diagnostico, al


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observar una cámara de Neumoperitoneo directamente por debajo del diafragma derecho. El diagnóstico se confirma mediante Tomografía

Abdominal Computadorizada (TAC) en la cual observaremos masa, su extensión, compromiso con órganos vecinos y/o liquido en la cavidad

abdominal o en la pelvis (peritonitis). La segunda complicación, afortunadamente no tan frecuente de la enfermedad diverticular, es el

sangrado. Ya que los divertículos se forman anatómicamente por el ingreso de los vasos (arterial y venoso) en pared del Colon, estos en

ocasiones se inflaman, se erosionan y sangran hacia el interior del colon. El cuadro clínico entonces, no será de perforación, sino de sangrado. El paciente consultará por rectorragia (enterorragia) de sangre rutilante, o

algo ‘achocolatada’, por retención. Dependiendo de la cantidad de sangrado y de su evolución en el tiempo, el paciente deberá ser evaluado

en su índice de choque y reanimado, valorado con Colonoscopia (para observar probable sitio de sangrado) y de acuerdo a la severidad de esta

valoración ser llevado a cirugía, o mantener una conducta expectante con transfusión y manejo de reanimación hemodinámica. Cuando la

enfermedad diverticular no se encuentra complicada, es decir, sin estar presente la perforación, el sangrado o la fistula, el paciente debería ser

manejado con dietas especiales y educado estrictamente por su condición.

6. Hernias en la Pared abdominal y en la Ingle La Hernia se define como la protrusión de un órgano a través de un

orificio natural o adquirido (defecto) en la pared abdominal o en la ingle, y se reconoce semiológicamente como un ‘bulto’ o masa dolorosa. Esta

masa, el paciente la puede observar en forma permanente o intermitente, al ejercer ciertas maniobras que aumentan la presión en el

abdomen o en la ingle (Valsalva). La eventración se puede definir como la


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protrusión de un órgano (masa), a través de un defecto en la pared abdominal, que queda como consecuencia de un procedimiento

quirúrgico anterior.

Las hernias se clasifican por el momento en que aparecen, es decir, si son masas que aparecen antes del nacimiento se llamaran congénitas

(hernia inguinal indirecta por persistencia del conducto peritoneovaginal por ejemplo) y las que aparecen después del nacimiento se llaman

adquiridas (debilidad adquirida de la pared posterior). También se clasifican por su localización en: a. externas (las que aparecen en la superficie de la pared abdominal), o b. internas (por defectos en

estructuras internas en el abdomen como las hernias congénitas Diafragmáticas de Bodalek o de Morgani). Otro tipo de hernia interna,

bastante común, es la que se forma cuando el paciente ha tenido una intervención quirúrgica abdominal, con anastomosis en el intestino y

como consecuencia de esto, se forma un defecto en el mesenterio intestinal que permite que otras asas intestinales pasen a través de este

defecto, generándose una hernia interna. También se pueden clasificar por sus complicaciones en: a. No complicadas, es decir, que la hernia

existe pero es reductible (se puede introducir fácilmente con los dedos del examinador, hacia la cavidad abdominal) y su tamaño aumenta y

disminuye con las maniobras de presión (Valsalva), b. Complicadas. En esta subclasificación hay dos formas importantes de diagnosticar: 1.

Incarcelada cuando existe una imposibilidad para reducir (devolver) el contenido de la hernia, hacia la cavidad abdominal. 2. Estrangulada, que

es el paso siguiente a la incarcelación, cual es, cuando estando el intestino atrapado en la hernia, comienza a sufrir alteraciones en el flujo sanguíneo tanto arterial como venoso, y por consiguiente sobreviene la

necrosis de ese segmento, con la consecuente perforación y peritonitis.


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Cualquiera de las hernias descritas hasta el momento tienen la capacidad de incarcelarse o estrangularse. Desde el punto de vista semiológico

cando el paciente presenta en la hernia signos de edema, imposibilidad en la reducción y dolor persistente, se hablará de que la hernia está

Incarcelada, pero si presenta edema, no reducción y cambios en la coloración de la piel circundante, se dirá entonces que la hernia esta

estrangulada (urgencia quirúrgica). El paciente también puede presentarse con un cuadro obstructivo intestinal al quedar atrapada una

de las asas intestinales delgadas, en el contenido del saco herniario. El paciente mostrará un cuadro clínico de obstrucción intestinal con dolor abdominal, distensión, ausencia de flatos o de deposición, y vomito de

contenido alimenticio o fecaloide (si la obstrucción es baja).

Semiológicamente las hernias inguinales aparecen por encima de una línea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior, hasta la

espina del pubis. Las masas que aparecen por debajo de esta línea, se deben calificar como hernias femorales. Como características

especiales, las hernias inguinales indirectas, son congénitas, se producen por persistencia del proceso peritoneovaginal, salen por fuera de los

vasos epigástricos y siempre acompañan los elementos del cordón. Las que son de gran tamaño pueden descender hasta el escroto y entonces

reciben el nombre de ‘inguinoescrotales’. Son más frecuentes en los hombres. Las hernias inguinales directas, son adquiridas, aparecen en la

parte interna de los vasos epigástricos y se producen por debilidad de la fascia transversalis. Las hernias femorales, igual que las anteriores son

también adquiridas. Son mucho menos frecuentes que las inguinales y aparecen en el orificio femoral acompañando los vasos (arteria y vena) femorales. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y

aparecen como se dijo anteriormente, como un ‘bulto’ o masa por


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debajo de una línea imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis.

Las hernias umbilicales aparecen en la línea media directamente en

contacto con el ombligo. Son congénitas. Por lo general cierran espontáneamente y en los niños es prudente esperar hasta los 5 años, y

no intervenirlos antes de esta época. Son dolorosas pues al ser el orificio en la aponeurosis tan pequeño, se atrapa con bastante frecuencia el

epiplón, que duele con maniobras que aumentan la presión como la tos, los estornudos, etc. Las hernias epigástricas, se localizan también en la línea media, por

encima de la región umbilical (línea Alba). Por lo general son únicas pero en raros casos, se pueden encontrar 2 o 3. Son también congénitas y se

tornan muy dolorosas con las maniobras que aumentan la presión intraabdominal (valsalva). La hernia de Spiegel protruye por el orificio que queda en el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, en la línea semicircular

de Douglas. Son dolorosas y su diagnóstico se lleva a cabo al confirmarlas como una masa en esta región con la ayuda de una

ecografía de tejidos blandos de la pared abdominal. Las hernias reproducidas son aquellas que aparecen después de una

corrección quirúrgica. Es la complicación más frecuente de la cirugía de hernias. La colocación de una malla no exime al paciente de la

reproducción porque ésta se puede producir inmediatamente por encima de los bordes de la malla. Cuando la reproducción es inmediata, se debe

tener en cuenta el haber dejado de mirar el orificio crural, en la corrección de una hernia inguinal. En la reproducción juegan papel

importante el estado nutricional del paciente, la presencia de infección, la


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presencia de hematoma postquirúrgico, el uso de materiales (suturas) de no muy buena calidad, las comorbilidades del paciente en cuanto a tos

(EPOC), diabetes (pobre cicatrización) y otros. Las eventraciones (hernias incisionales o postquirúrgicas), son generadas

por un mal cierre de las aponeurosis, que dejan un orificio y a través de este pueden protruir epiplón, o asas intestinales. Se pueden incarcelar o

estrangular igual que los otros tipos de hernias. Son condiciones predisponentes para las eventraciones: EPOC, obesidad, mala sutura,

tensión en los tejidos, distensión abdominal postoperatoria, desnutrición, infección de los tejidos, diabetes, entre otras. Cuando el paciente es obeso, su diagnostico se dificulta y entonces se hace necesaria la ayuda

de una ecografía de tejidos blandos abdominales para comprobar la eventración. Para el diagnostico, una buena manera de lograrlo es a

través de ejercer una maniobra de valsalva, solicitándole al paciente que trate de sentarse y entonces la eventración se volverá muy dolorosa,

como podemos observar en la figura siguiente. En caso de encontrarla estrangulada, con cambios en la coloración de la piel circundante, como

ya se explicó, se convierte en una urgencia quirúrgica en procura de evitar la necrosis del intestino y la consecuente resección intestinal.


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En el examen físico de la ingle es conveniente tener en cuenta varios puntos (Vanuno et al, 2013):

1. Paciente de pie.

2. Si es hombre, se palpa primero el testículo y se evalúa que tenga tamaño normal, que se encuentra intraescrotal, que no existan

masas o liquido contenido en las bolsas escrotales (hidrocele) o venas aumentadas de tamaño en el plexo pampiniforme

(varicocele), deferente doloroso, etc. 3. Recuerde que en las mujeres es difícil valorar la región inguinal,

entonces en ellas es bueno tener siempre presente la valoración a

través de ecografía de tejidos blandos. 4. En los hombres, el examen del conducto inguinal se lleva a cabo

con el dedo índice de la mano dominante, invaginar el escroto y dirigir el dedo hacia el interior del canal inguinal. Pedirle al paciente

que puje. Si hay hernia se palpará la protrusión del tejido, contra el dedo.

5. No olvidarse de evaluar el lado contralateral, de manera sistemática.

6. En ciertas ocasiones, la diferenciación entre una hernia inguinal y una crural puede ser engañosa por lo cual se puede colocar la

mano en el ligamento inguinal y se le pide al paciente que realice algún esfuerzo. Si la masa aparece por arriba de la mano se

clasifica como una hernia inguinal y por debajo como una hernia crural, este último, si es positivo, se reconoce como el signo de

Amussat (Vanuno et al, 2013). En cuanto a los diagnósticos diferenciales de las hernias inguinales están:

adenopatías inguinales, aneurisma del cayado de la Safena interna, etc.


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7. Semiología Vascular periférica

El sistema vascular tanto de los miembros

superiores como inferiores debe ser valorado de una manera integral. Esto quiere

decir que no solamente debe limitarse a la zona afectada, sino que se debe llevar a cabo

de una forma completa y sistemática.

El examen físico en las extremidades

inferiores, por ejemplo debe hacerse con el paciente de pie (en los casos de enfermedad

varicosa) y acostado (en los pacientes con enfermedad arterial).

En la inspección el color de la piel es importante, en el cual deberemos anotar si

es: pálida, enrojecida o cianótica, lo mismo que el aspecto de la misma: en la pierna enferma se pierde el pelo, las uñas están malnutridas y la piel es seca, escamosa, fría y roja. Detectar la presencia de lesiones

superficiales en la piel como por ejemplo: dilataciones venosas (con su distribución en la pierna, supra o infrapatelares), ulceras, cicatrices,

induraciones (trombosis superficiales por ejemplo).

En canto a la palpación se debe valorar si existe o no edema (duro,

blando o que deja fóvea). La valoración de la temperatura se lleva a cabo con el dorso de la mano del examinador, a lo largo de cada extremidad

con lo cual se podrá detectar zonas de frialdad (desde que zona anatómica para adelante) por isquemia o por el contrario, de aumento de

temperatura por flebitis superficiales, linfangitis, u otros procesos


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inflamatorios.

La auscultación de las arterias se lleva a cabo con el fonendoscopio,

procurando no ejercer mucha presión sobre la zona a valorar, para evitar un soplo erróneo, por compresión. Las zonas donde se deben auscultar

soplos o murmullos por lo general son: carótida y abdominal, aunque llegado el caso, puede ser necesario llevarlo a cabo en cualquier otra

parte del organismo. La auscultación de un soplo sobre una arteria puede ser la manifestación de una fistula arteriovenosa.

7.1 Valoración de los Pulsos: determinar si el pulso está: presente, ausente o dudoso; aumentado o disminuido (siempre comparándolo con el contralateral). Carótida: a ambos lados de la tráquea, medial al borde

interno del músculo esternocleidomastoideo, siguiendo dicho borde hasta el ángulo de la mandíbula. Temporal: por delante y encima del

pabellón auricular Subclavia: en sujetos delgados en la fosa supraclavicular en su porción media. Axilar: brazo en abducción 90o y

dedo en el vértice de la axila.Humeral: cara interna del tercio medio del brazo.Braquial: por dentro del tendón del bíceps a nivel de la flexura del

codo. Radial y cubital: por dentro de las apófisis estiloides respectivas. Abdomen: determinar si existen latidos visibles, palpar la aorta en

pacientes delgados justo en la línea media del abdomen.

En los miembros inferiores, pulso Femoral: por debajo del ligamento del

ligamento inguinal, en la parte media de una línea imaginada trazada desde la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis.Poplíteo:

rodilla flexionada a 90% y con las dos manos, un poco por fuera de la línea media. Pedio: en la región dorsal del pie, por fuera del tendón del

extensor largo del dedo gordo en la parte superior del espacio metatarsiano.Tibial posterior: por detrás de maléolo interno, entre este y el tendón de Aquiles.


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La perfusión distal o llenado capilar, se hace ejerciendo presión sobre los pulpejos de los dedos (vaciado) y luego permitiendo que la sangre llegue

a nivel distal; se debe anotar si este llenado es lento o perezoso, o por el contrario, rápido y normal. Cuando sea necesario llevar a cabo la prueba

de Allen: El paciente mantiene 30 segundos cerrado el puño con fuerza, mientras el examinador comprime las arterias radial y cubital, tras lo cual

se libera una de las arterias y se comprueba el llenado o no de sangre en toda la mano; a continuación se repite el procedimiento liberando la otra

arteria (se anota si el llenado de cada mano es dominante por la arteria radial, o por el contrario si es de la arteria cubital).

7.2 Tromboflebitis.

Enfermedad venosa que puede ser superficial o profunda. En el caso de ser superficial, el sitio de presentación más frecuente es sobre el

trayecto de la safena interna, en la cara interna del muslo o de la pierna. Se palpará un cordón endurecido sobre todo el trayecto de la vena

comprometida, doloroso.

En el caso de la tromboflebitis profunda por lo general se produce en la

pierna y los signos principales en la inflamación aguda son: edema, rubor, calor y dolor. El dolor por lo general suele ser el primer síntoma, que se

presenta en la región gemelar y sobre los trayectos venosos profundos (hueco poplíteo, canal de Hunter, región inguinal). Se debe llevar a cabo

la valoración clínica si existe o no, signo de Homans (cuando la dorsiflexión forzada del pie con la rodilla recta provoca dolor en la

pantorrilla y en el hueco poplíteo, se dice que el paciente tiene signo de Homans +, de lo contrario será -). Además, la pierna comprometida se

muestra edematosa y congestiva. El edema se valora con el paciente sentado cómodamente con las piernas colgando y mediante la ayuda de una cinta métrica se mide 10 cm desde el borde inferior de la rótula hacia


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abajo y se marca con un marcador. Seguidamente se coloca la cinta métrica directamente sobre el borde de la marca y sin ejercer presión, se

anota la medición obtenida. Esta medición se debe llevar a cabo en forma comparativa con la otra pierna y anotar la diferencia entre las dos

mediciones.

7.3 Varices

Por lo general se trata de una paciente de sexo femenino (mas frecuente en mujeres, que en los hombres), que consulta porque desde hace

varios años presenta dilataciones varicosas en la pierna que han ido progresando con edema, dolor y pesadez de la extremidad, especialmente cuando permanece parada.

La mejor prueba clínica para valorar el sistema venoso del miembro inferior es la llamada prueba de Trendelenburg. Esta prueba sirve para

valorar la Safena Interna y las perforantes. La prueba se hace y se interpreta como sigue: 1. Se acuesta al paciente en posición supina y se

eleva el miembro inferior que va a ser valorado de varices. 2. Con la mano del examinador se practica expresión de la sangre con lo que se

busca vaciar las dilataciones varicosas. 3. Luego se coloca un torniquete en el muslo justo por debajo del ligamento inguinal (2 o 3 dedos por

debajo) para de este modo obliterar el Cayado de la Safena interna. 4. Se le solicita al paciente que se coloca de pie. Interpretación: A. Que al

colocarse de pie, no se llene ninguna dilatación varicosa y que al retirar el torniquete, se llenen los paquetes varicosos, lo que indica que el

paciente tiene reflujo sanguíneo por daño de las válvulas, a nivel del Cayado de la Safena interna, desde la Vena Femoral. B. Que con el

torniquete puesto se llenen las dilataciones varicosas, lo cual indicaría que existe una o varias perforantes incompetentes, que permiten el paso del sistema profundo al sistema superficial. C. Que con el torniquete


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colocado se llenen las varices en forma leve (lo mismo que se describió en el punto B) y que al soltar el torniquete se afiance más el llenado de

las varices, lo cual indicaría que existe además daño del Cayado de la Safena interna y colaterales también incompetentes. 4. Se le solicita al

paciente que se acueste nuevamente y de igual manera, se eleva la pierna y se practica expresión de la sangre. Ahora se coloca el torniquete

por encima de la rodilla (dos o tres dedos por encima), y se le solicita al paciente que se coloque de pie. Interpretación: A. Que no se llenen las

dilataciones varicosas (lo que se interpreta que con el torniquete se esta obliterando la perforante incompetente), o que se llenen nuevamente las varices (que se interpreta que existe una perforante incompetente más

abajo). 5. Seguidamente se acuesta nuevamente el paciente, se eleva la pierna y se exprime la sangre con la mano y se coloca el torniquete por

debajo de la rodilla (dos o tres dedos por debajo) y la interpretación es la misma que en el punto anterior. De esta manera se lograra diagnosticar

tanto la competencia o incompetencia del Cayado de la Safena como el nivel de la incompetencia o no de las perforantes.

7.4 Síndrome Postflebitico

Como su nombre lo indica, este síndrome se produce posterior a un antecedente de trombosis venosa profunda, que pudo haber ocurrido

muchos años atrás (Kahn et al, 2016). Se considera entonces una enfermedad venosa crónica. Su fisiopatología es de hipertensión venosa.

El paciente por lo general consulta por enfermedad venosa (várices) y además procesos ulcerosos en fase cicatrizal, o con úlcera activa

(Vanuno et al, 2013). Por lo general se trata de una paciente en quien sus antecedentes

familiares es bastante frecuente encontrar, enfermedad varicosa en uno


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de sus padres, o en sus abuelos. Consulta por lo general por dolor, pesadez en la pierna, varices y/o úlcera maleolar. Es frecuente escuchar

las múltiples consultas a otros especialistas y el intento de muchos tratamientos, sin mejoría aparente. Al examen físico debemos observar si

existe edema solamente (grado I), edema, enrojecimiento y ‘acartonamiento’ de la piel (grado II). Edema, enrojecimiento,

acartonamiento y cambios de coloración ‘ocre’ en piel (grado III) y finalmente todo lo anterior más úlcera (grado IV). En el caso de

presentarse con úlcera debemos anotar las características de ésta: localización, tamaño, única o múltiple, y desde luego si tiene o no, signos de infección.

7.5 Semiología arterial Las patologías arteriales agudas y crónicas, por lo general se presentan

en los miembros inferiores. Sus síntomas se refieren específicamente al trayecto arterial comprometido. Los cuadros crónicos por lo general se

refieren a pacientes de la tercera edad quienes padecen antecedentes de enfermedad arterioesclerótica (por ejemplo enfermedad coronaria),

hipertensión arterial, o diabetes mellitus.

En la patología de oclusión arterial crónica es bastante frecuente encontrar el síntoma de claudicación, que puede ser clasificada como:

intermitente (aquella que se presenta con la marcha y que se alivia con el reposo y que consiste en sentir una sensación de hormigueo en la pierna

y el pie, o en casos más avanzados de calambres musculares, ambos síntomas generados por hipoxia muscular), o la claudicación en reposo (que se puede producir en la noche, con la misma sensación que la

anterior, pero el paciente sintiendo alivio al bajar el miembro inferior comprometido, más abajo del nivel de la cama).


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El dolor en reposo, es un síntoma grave y se debe a neuritis isquémica,

que al no tratarse prontamente puede llevar a necrosis de alguno de los dedos del pie. Este dolor se clasifica como urente y quemante. Se

agrava con la elevación del miembro comprometido.

En el examen de pacientes arteriales crónicos podemos encontrar que los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes, con arterias endurecidas

en sus paredes (la clasificación de la disminución de los pulsos arteriales debe ser graduado de 0 a 4, siendo 0 la ausencia y 4 la normalidad para buenos pulsos). Los soplos arteriales indican estenosis de las arterias. Por

lo general estos soplos son audibles en sístole y no en diástole. La palidez se observa mas evidentemente al elevar el miembro

comprometido y la hipertermia reactiva, con llenado sanguíneo nuevamente, al bajar la extremidad comprometida. La frialdad debe ser

valorada desde el nivel que se produce en forma distal, es decir, desde el muslo, o desde la pantorrilla, etc. Las ulceraciones arteriales son

diferentes a las venosas y éstas por lo general son en los gruesos artejos, en el pie y en sitios de mayor presión por el calzado; son por lo general

en ‘sacabocados’ y limpias, además sangran fácilmente al contacto. Entre los cambios cutáneos encontramos: pérdida del vello, engrosamiento de

las uñas y adelgazamiento de la piel (que se torna brillante, reseca y con descamación).

En la enfermedad arterial aguda, esto se sucede como un evento

oclusivo arterial súbito y catastrófico. Se manifiesta como isquemia arterial distal severa caracterizada por dolor, frialdad, entumecimiento, pérdida de fuerza y ausencia de pulsos. La gangrena nerviosa, muscular y

de la piel ocurre en pocas horas, a menos que no lo resolvamos en forma rápida con un puente arterial, o que el paciente tenga una muy


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buena red arterial colateral. Eta oclusión puede ser debida a: embolismo o trombosis. Posterior a la oclusión el paciente muestra los síntomas de

las 6 ‘pes’ en ingles: pain (dolor), pallor (palidez), poikilothermia (tendencia a tomar la temperatura del ambiente), parálisis, parestesia y

pulselessness (disminución del pulso).

8. Semiología Anal y Tejidos contiguos

Los pacientes que consultan por patologías del ano, por lo general no son tan abiertos como los demás pacientes, ya que por lo general son

patologías que generan cierto grado de vergüenza y de pudor. Por lo general en la historia clínica es importante preguntar por: dolor rectal,

tenesmo, hemorragia rutilante o de color ‘achocolatado’, prolapso, prurito anal, perdida de materia fecal, perdida de peso, etc.

Dentro de las patologías mas frecuentes que se pueden encontrar en la

región anal y perineal están: a. Absceso perineal en el cual los síntomas preponderantes son: dolor, fiebre y tumefacción turgente en la zona perineal. Todos estos síntomas desaparecen cuando se lleva a cabo el

drenaje del absceso. b. Fisura anal: que por lo general se trata de una patología crónica. Se puede describir literalmente como una ulcera

pequeña, de bodes levantados, muy dolorosa y que sangra con facilidad, especialmente con las deposiciones. Se encuentran localizadas por lo

general entre las 4 y las 8 de las manecillas del reloj. c. Trombosis hemorroidal. Se presenta en cualquier hemorroide en la cual la

evacuación de sangre venosa no se puede llevar a cabo, y como consecuencia de esto, sobrevienen coágulos en el interior de la

hemorroide. Los síntomas van desde dolor agudo severo, hasta dificultad para poderse sentar. Al examen físico se observa como una ‘uva morada’

turgente, única o en forma de racimo, y dolorosa. Esta sintomatología


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cesa cuando se drena quirúrgicamente la hemorroide. Con este drenaje no se esta solucionando el problema hemorroidal del paciente sino que

simplemente se esta drenando.

La hemorragia rectal es otro síntoma de vital importancia en la patología anorectal. Esta puede ser: oculta (se demuestra con test de guayaco),

leve, moderada y masiva. En cuanto a su color puede ser: viva (rutilante), achocolatada (roja oscura) y melenica (oscura). En la medida que el

sangrado este mas próximo al ano, la sangre será mas rutilante y por el contrario, en la medida que se encuentre más alejada de éste, será mas oscura. El sangrado puede ser continuo, intermitente, con las

deposiciones o sin las deposiciones. Se puede nombrar de la siguiente manera: Hematoquecia cuando el sangrado rectal es de cualquier

cantidad y tener cualquier origen. Melena se usa para describir la materia fecal de color oscuro, y cuyo color nos indica que se trata de sangrado

alto. La enterorragia describe sangre roja rutilante. La perdida masiva, es una condición catastrófica y se produce por lo general por sangrado

vascular de malformaciones venosas y arteriales, como también por enfermedad diverticular complicada.

El prolapso rectal puede ser permanente (no es posible volverlo a

introducir digitalmente) o transitorio. Por lo general se relaciona con esfuerzos que realiza el paciente, o también con la defecación. Puede

existir prolapso únicamente de la mucosa anal acompañando a las hemorroides internas, o prolapso verdadero en el cal se involucran todas

las capas del recto. La historia clínica debe contar con una buena inspección de la región

perianal y de la mucosa externa anal en donde debemos buscar hemorroides externas, mariscos cutáneos, fisuras anales, fistulas


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(pequeño orificio), condilomas, etc. Observar la tonicidad del esfínter anal (completamente cerrado, entreabierto, estenosis o cicatrices). El

tacto rectal nos muestra en primera instancia el tono del esfínter y algo mas interno si existen o no, hemorroides internas. En la mujer es

importante palpar el útero y los fondos de saco de Douglas, en el hombre de igual importancia, la palpación de la Próstata. Anotar si existe

o no materia fecal en la ampolla rectal. Una vez el tacto se concluye, anotar las características del guante, si hay sangre, moco, etc. En caso

de palpar una masa es muy importante anotar la distancia que hay desde el orificio anal hasta el borde del tumor, si es ulcerado o pedunculado, localización en cuanto a su cuadrante en el recto y su movilidad.

8.1 Quiste Pilonidal El quiste Pilonidal es una tumoración que por lo general permanece

asintomática, hasta que aparece como una masa dolorosa en relación al coxis, en la parte superior del surco interglúteo. Son dados a la infección

y es entonces cuando aparecen con una sintomatología de fiebre, dolor local, secreción purulenta a través de un pequeño orificio cutáneo. Se

presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes, aunque hay pacientes que lo pueden sufrir sin consultar, hasta la edad adulta. En los

casos que exista infección es conveniente instaurar un tratamiento antibiótico y una vez se encuentre seco, operarlo.

9. Referencias

• Guevara Cruz Óscar, Gómez Cusnir Pablo, Eslava Schmalbach Javier (Semiología Quirúrgica) en:

https://books.google.com.co/books?id=8A0JRLQlC3cC&pg=PA73&l


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pg=PA73&dq=semiologia+quirurgica+del+torax&source=bl&ots=ncXLsQNYtR&sig=HgVtY8WaBYMq_jvhwNCd9ujzM1w&hl=es&sa=X

&ved=2ahUKEwjLstO-oqPbAhUJjlkKHW9gCT8Q6AEwA3oECAEQQg#v=onepage&q=sem

iologia%20quirurgica%20del%20torax&f=false

• Quintero Laureano y Herrera Mario Alain (Trauma de Tórax) en: http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20de%20T

%F3rax.pdf

• Vanuno, D., Machaín, G., & Aucejo, M. (2013). Temas de Semiología

Quirúrgica. 2da ed. Asunción: EFACIM.

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