Manejo quirúrgico del Síndrome del compartimento

abdominal.

Dr. J. Fernando Pérez. Cirujano. EPHPO

Sistema Integrado Abdominal

Laparostomías de re-evaluación o Second Look.

Infección Abdominal Grave.

Isquemia mesentérica.

Hipertensión Intraabdominal.

Síndrome Compartimental Abdominal

Cirugía de control de daños del trauma.

Selección del paciente. Incapacidad para hemostasia. Lesión vascular +/- órgano sólido +/- víscera hueca Lesión de venas importantes. Evitar procedimientos que consuman tiempo. Necesidad de control no quirúrgico de otras lesiones. Incapacidad para aproximar la incisión. Relook directo. Disminución de la reserva fisiológica:

Tª < 34ºC pH> 7.2 Lactato > 5 mmol/l TP> 16 seg APTT > 60 seg Transfusión de más de 10 concentrados de hematíes TAS <90 mm Hg tras 60 minutos de ciruiga Cirugía > 60 min.

Bolsa de Bogotá.

Laparostomía.

Terapia asistida por vacío. VAC.

Condiciones para cierre del abdomen

Estabilidad del paciente. Cantidad de sangre perdida. Volumen de líquidos administrados. Grado de contaminación intraperitoneal. Estado nutricional.

+= beneficio demostrado; -= beneficio no demostrado;

Técnica Controla

contenido

abdominal

Consigue

cierre

cutáneo

Consigue

cierre de

fascia

Retirada

activa de

exudado

Cuantificación

de pérdida de

líquido del 3er

espacio

Preparación

lecho de la

herida

(perfusión de

bordes)

Control de

infecciones

Manejo en

UCI

optimizado

Bolsa de

Bogotá

+ - - - - - - -

Parche

Wittmann

+ + + - - - - -

Malla

prostética

+ - (+) - - - - -

Método del

Vacuum

Pack

+ - +/- +/- +/- +/- +/- -

V.A.C.®

Therapy

+ + + + + + + +

+/-= puede que se obtenga el beneficio; (+)= técnica que facilita el beneficio

2 Kaplan et al, 2005;

Otros Beneficios, de Acuerdo con el Consenso

RIÑÓN PULMÓN

Favorece la recuperación de la actividad de Sistema Urinario y Respiratorio.

Respuesta fisiológica

Abdomen Plasma

Reducción significativa de los niveles de TNF-α

10

Respuesta histológica

Intestino normal: Epitelio y vellosidades intactas. Sin edema visible

Drenaje pasivo: pérdida de capa epitelial de las vellosidades, capilares congestivos, edema, células linfoides infiltradas → isquemia + shock séptico

TPN: sin daño en epitelio de vellosidades, edema mínimo e infiltración linfoide mínima

Intestino normal: túbulos renales normales, sin signos de edema

Drenaje pasivo: pérdida de barrera epitelial, degeneración tubular y edema tisular.

TPN: daño de la barrera epitelial mínimo, lesión tubular menos pronunciada, y reducción del edema

Beneficios clínicos de ABTheraTM

Protección de vísceras y contenido

abdominal:•Ayuda a aislarlas del exterior•Las separa de la pared abdominal

Proporciona tensión interna homogénea que

ayuda a minimizar la retracción de la fascia y facilita su

cierre definitivo

Elimina el material

infeccioso del abdomen

Reducción del edema:

•Elimina mediadores que provocan inflamación local y sistémica → permite la restauración de la fisiología normal.

•Mayor control de la pérdida de fluido del tercer espacio

•Podemos estimar el volumen del fluido eliminado gracias al contenedor grande graduado de 1 litro

•Esta eliminación de fluido libera presión sobre las vísceras y ayuda a la aproximación de bordes

Permite un acceso rápido para volver a entrar y no requiere

suturas para su colocación

12

Más efectivo en conseguir el cierre de fascia.

Porcentaje más alto de cierre de pared abdominal.

Más rápido en el cierre de pared abdominal

* Evidence Level II (SIGN)

Ventajas clínicas y económicas

Mejora la calidad de la cicatrización de heridas

1

2

3

13

Ventajas clínicas y económicas

Reduce los tiempos de tratamiento en UCI y hospitalario.

Reduce la formación de fístulas

Reducción de Incidencia de SCA, Síndrome de Distrés Respiratorio Adquirido y Sepsis

Asociado con un ratio de mortalidad más reducido

Efectivo en la reducción de complicaciones y manejo de infecciones

1

2

3

* Evidence Level II (SIGN)

4

14

Ventajas clínicas y económicas

Reduce los costes de hospitalización.

Coste-Efectivo

1

* Evidence Level II (SIGN)

15

•El uso de TPN en abdomen abierto se asocia con una reducción de la disfunción multiorgánica tras una herida infectada.

•Por ello, es muy importante su colocación en las 1as 48h, ya que los resultados son más prometedores

Estudio preclínico de respuesta inflamatoria usando TPN en abdomen abierto

Conclusiones: TOMA EL CONTROL PRONTO

En sólo 36 horas de tratamiento con TPN, se demostró:

1.Mejora significativa de la respuesta fisiológica en riñón y pulmón

2.Reducción significativa de la respuesta inflamatoria (Niveles TNF- α )

3.Menores cambios histológicos pronunciados

4.Mejora de la supervivencia (Grupo TPN 83%, DP 50%)

5.Otros hallazgos incluyeron, incremento del rendimiento cardiaco, mejora la distensibilidad respiratoria, mejora de resultados urinarios y reducción de la creatinina

16

Sistema Integrado Abdominal ABTheraTM

Capa visceral de silicona

con espuma de

poliuretano en su interior

(1)

Espuma de Poliuretano (2)

Lámina selladora (4)

Juego de tubos con

almohadilla (1)

Contenedor ABThera (1)

Unidad Terapéutica ABThera (1)

Mecanismo de acción de ABTheraTM

Modo de uso de ABTheraTM

Manejo de la lámina protectora visceral

Modo de uso de ABTheraTM

Colocación de la lámina protectora visceral

Objetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vísceras

Modo de uso de ABTheraTM

Adaptación del tamaño de la lámina visceral

Modo de uso de ABTheraTM

Aplicación del apósito de espuma

Modo de uso de ABTheraTM

Aplicación de la lámina selladora

Modo de uso de ABTheraTM

Aplicación de la almohadilla y conexión con la unidad terapéutica

24

Caso de ABTheraTM

25

Referencias

1. World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) http://www.wsacs.org/consensus.php

2. Banwell P, Teot L, 1st International Focus group meeting, Topical Negative Pressure (TNP) Therapy, London 2003

3. Kaplan M, Banwell P, Orgill DP, Ivatury RR, Demetriades D, Moore FA, Miller P, Nicholas J, Henry S, Guidelines for the

Management of the Open Abdomen, Supplement to Wounds: A compendium of clinical research and pratice, October 2005

4. Kriwanek A, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P, Schwarzmaier A, Redl E, Long-term outcome after open treatment of severe

intra-abdominal infection and pancreatic necrosis, Arch Surg. 1998; 133:140-144

5. Ridley S, Morris S. Anaesthesia. 2007 Jun;62(6):547-54. Cost effectiveness of adult intensive care in the UK.

6. VAC Clinical Guidelines. A reference source for clinicians, Revised edition 2007 MEP Ltd on behalf of KCI Europe Holding BV

7. Kaplan M, Negative pressure wound therapy versus VAC pack – a two year study of patients at high risk for ACS. Abstract

presentation. First International World Congress on Abdominal Compartment Syndrome. Australia. December 6-8. 2004,Kaplan M,

Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome, Ostomy Wound Management, Vol.50,

issue 11a (Suppl), November 2004

8. Wild T, Stortecky A, Stremitzer S, Lechner P, Humpel G, Glaser K, Fortelny R, Karner J, Sautner T, Abdominal Dressing – ein neuer

Standard in der Behandlung des offenen Abdomens infolge sekundärer Peritonitis?, Zentralbl Chir 2006; 131: S111-S114

9. Swan M, Banwell PE, Topical Negative Pressure: advanced management of the open abdomen, Oxford Wound Healing Society,

2003

26

Muchas gracias por su atención.