Centro Nacional de Quemados. 16 de junio del 2017Centro Nacional de Quemados. 16 de junio del 2017

Manejo Prehospitalario del Gran QuemadoManejo Prehospitalario del Gran Quemado

Dr. Julio CabreraDr. Julio CabreraProf. Agdo. de Medicina IntensivaProf. Agdo. de Medicina Intensiva

Las quemaduras, siguen siendo una causa importante de Las quemaduras, siguen siendo una causa importante de lesión traumática en todo el mundo. lesión traumática en todo el mundo.

Más de 300.000 muertes en el mundo cada año.Más de 300.000 muertes en el mundo cada año.

Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Burn injuries. JAMA. 2009;302:1828.Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Burn injuries. JAMA. 2009;302:1828.

Las quemaduras no fatales son una de las principales Las quemaduras no fatales son una de las principales causas de morbilidad: causas de morbilidad: a) hospitalización prolongadaa) hospitalización prolongada b) desfiguración b) desfiguración c) discapacidadc) discapacidad d) estigmatización y rechazo.d) estigmatización y rechazo.

Una de las principales causas de pérdida de años de Una de las principales causas de pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad en los vida ajustados en función de la discapacidad en los países de ingreso bajo y mediano.países de ingreso bajo y mediano.

Los principales avances del tratamiento se centran en :Los principales avances del tratamiento se centran en :

Manejo precoz de la disfunción hemodinámica con una reposición Manejo precoz de la disfunción hemodinámica con una reposición precoz.precoz.

Manejo respiratorio : Manejo respiratorio : a) De la eventual obstrucción respiratoria altaa) De la eventual obstrucción respiratoria alta b) De la injuria inhalatoriab) De la injuria inhalatoria c) c) Mejora de la asistencia ventilatoriaMejora de la asistencia ventilatoria

La escisión quirúrgica precoz con injerto de piel en quemaduras La escisión quirúrgica precoz con injerto de piel en quemaduras de espesor total.de espesor total.

Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations from the Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations from the

organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res. 2014;35:271---organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res. 2014;35:271---88

Los principales avances del tratamiento se centran en :Los principales avances del tratamiento se centran en :

Desarrollo de protocolos de reanimaciónDesarrollo de protocolos de reanimación

Control de infeccionesControl de infecciones

Nutrición enteral temprana Nutrición enteral temprana

Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations from the organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res. from the organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res.

La atención inmediata de la quemadura limita La atención inmediata de la quemadura limita significativamente su progresión y profundidad.significativamente su progresión y profundidad.

EL OBJETIVO DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA :EL OBJETIVO DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA :

Detener el proceso de combustión así como prevenir Detener el proceso de combustión así como prevenir posteriores complicaciones y lesión secundaria al shock posteriores complicaciones y lesión secundaria al shock

Los principales factores de riesgo de quemaduras son:Los principales factores de riesgo de quemaduras son:

1.1. El sexo masculinoEl sexo masculino

2.2.Edades extremasEdades extremas

3.3.Abuso del alcohol / DrogasAbuso del alcohol / Drogas

4.4.Vivienda de calidad precaria.Vivienda de calidad precaria.

El Manejo prehospitalario contribuye a mejorar la El Manejo prehospitalario contribuye a mejorar la supervivencia debido :supervivencia debido :

a)a)La atención inmediata pre-hospitalaria.La atención inmediata pre-hospitalaria.b)b)Capacidad de soporte vital avanzado.Capacidad de soporte vital avanzado.d) Transferencia precoz a una unidad de quemadosd) Transferencia precoz a una unidad de quemados

Goss C, Ugarte J, Vadukul K, Nguyen LT, Goss JF. Cool the burn: burn injuries require quick Goss C, Ugarte J, Vadukul K, Nguyen LT, Goss JF. Cool the burn: burn injuries require quick identification, treatment & transport. J Emerg Med Serv. 2012;37:34---40.identification, treatment & transport. J Emerg Med Serv. 2012;37:34---40.

FisiopatologíaFisiopatología

Quemaduras graves causan la Quemaduras graves causan la destrucción masiva del tejidodestrucción masiva del tejido

Activación de una respuesta inflamatoria Activación de una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas mediada por citoquinas que conduce a efectos fisiopatológicos dramáticos en los sitios que conduce a efectos fisiopatológicos dramáticos en los sitios locales y distancia de la quemadura.locales y distancia de la quemadura.

Edema generalizadoEdema generalizado, incluso en tejidos no lesionados se produce, incluso en tejidos no lesionados se produce cuando la lesión es superior a la superficie corporal total de 20 %cuando la lesión es superior a la superficie corporal total de 20 % (SCT). (SCT).

El OBJETIVO TERAPÉUTICO DE LA REANIMACIÓN HIDROELECTROLÍTICA:El OBJETIVO TERAPÉUTICO DE LA REANIMACIÓN HIDROELECTROLÍTICA:

1.1. Mantener un volumen circulante efectivo Mantener un volumen circulante efectivo 2.2. Preservar la perfusión de los tejidos Preservar la perfusión de los tejidos 3.3. Minimizar la isquemia y la respuesta inflamatoria sistémica.Minimizar la isquemia y la respuesta inflamatoria sistémica.

Alteración de la permeabilidad microvascular tanto en tejidos Alteración de la permeabilidad microvascular tanto en tejidos normales como en quemados.normales como en quemados.

Pérdida de fluido rico en proteinas desde el compartimiento Pérdida de fluido rico en proteinas desde el compartimiento intravascular al extravascular.intravascular al extravascular.

Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, Kulp G, Suman OE, Norbury WB, et al. Pathophysiologic response to severe burn injury. Ann Surg. 2008;248:387---401.

La corrección agresiva de esta deplecciónLa corrección agresiva de esta deplección

Conduce a edema y lesión isquémica.Conduce a edema y lesión isquémica.

CalorCalor

Desnaturalización de las fibras del colágeno en el intersticioDesnaturalización de las fibras del colágeno en el intersticio

Expansión Física espacial del intersticioExpansión Física espacial del intersticio

Incremento del gradiente Incremento del gradiente -20 a -30 mm Hg -20 a -30 mm Hg de presión de presión negativanegativa

Incremento de la extravasación de fluido del intra al extravascularIncremento de la extravasación de fluido del intra al extravascular

Los mecanismos que se postulan para el aumento de la Los mecanismos que se postulan para el aumento de la permeabilidad que es pan-endotelial son:permeabilidad que es pan-endotelial son:

Los mediadores inflamatoriosLos mediadores inflamatorios

Hormona antidiuréticaHormona antidiurética

Todos los determinantes de la Ecuación de Starling Todos los determinantes de la Ecuación de Starling están dirigidos al aumento de la Filtraciónestán dirigidos al aumento de la Filtración

Fisiopatología.

La reanimación adecuada es la terapéutica más La reanimación adecuada es la terapéutica más importante en el tratamiento de quemadurasimportante en el tratamiento de quemaduras. .

El shock del quemado es la única combinación deEl shock del quemado es la única combinación de

SHOCK HIPOVOLEMICO Y DISTRIBUTIVOSHOCK HIPOVOLEMICO Y DISTRIBUTIVO

Existe un error en la estimación de superficie corporal quemada Existe un error en la estimación de superficie corporal quemada inicial y en la profundidad, que inicial y en la profundidad, que lleva generalmente a lleva generalmente a sobre-cálculo del volumen de reposición de fluidosobre-cálculo del volumen de reposición de fluido

Alvarado R, Chung KK, Cancio LC, Wolf SE. Burn resuscitation.Alvarado R, Chung KK, Cancio LC, Wolf SE. Burn resuscitation.Burns. 2009;35:4---14Burns. 2009;35:4---14

Generalmente se sobrevalora la extensión y se subvalora la Generalmente se sobrevalora la extensión y se subvalora la profundidad.profundidad.

Regla de la palma de la mano.Regla de la palma de la mano.

Para quemaduras salpicadas:Para quemaduras salpicadas:

1 Mano = 1% SCTQ1 Mano = 1% SCTQ

Regla de la palma de la mano.Regla de la palma de la mano.

Para quemaduras salpicadas.Para quemaduras salpicadas.1 Mano = 1% SCTQ1 Mano = 1% SCTQ

Palma + dedosPalma + dedos

Un paciente con quemaduras graves puede presentar Un paciente con quemaduras graves puede presentar inicialmente:inicialmente:

Shock hipovolémicoShock hipovolémicoObstrucción respiratoria altaObstrucción respiratoria altaInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaHipotermia Hipotermia Dolor severo que lo lleven al shockDolor severo que lo lleven al shock

Atención prioritariaAtención prioritaria

La combinación de HIPOTERMIA-COAGULOPATÍA-ACIDOSIS, es conocida La combinación de HIPOTERMIA-COAGULOPATÍA-ACIDOSIS, es conocida como “TRIADA LETAL” en los pacientes traumatizados.como “TRIADA LETAL” en los pacientes traumatizados.

Moore EE, Thomas G. Orr memorial lecture staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996;172(November (5)):405–10

Mitra B, Tullio F, Cameron PA, Fitzgerald M. Trauma patients with the ‘triad of death’. Emerg Med J2012;29(August (8)):622–5

La incidencia fue mayor que la vista en los traumatizados La incidencia fue mayor que la vista en los traumatizados graves cuando se asocia:graves cuando se asocia:

a)a) Quemaduras severasQuemaduras severas

b)b)Sub-reposiciónSub-reposición

GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE GRAN QUEMADOPACIENTE GRAN QUEMADO

• Valoración de la escenaValoración de la escena• Detener el proceso de la quemaduraDetener el proceso de la quemadura• Irrigación profusa de la zona quemadaIrrigación profusa de la zona quemada• CoberturaCobertura• Valoración de ABCDE (vía aérea, ventilación, Valoración de ABCDE (vía aérea, ventilación,

circulación, déficit neurológico, evitar la hipotermia)circulación, déficit neurológico, evitar la hipotermia)• Valoración de la severidad de la quemaduraValoración de la severidad de la quemadura• Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica• AnalgesiaAnalgesia• TrasladoTraslado

VALORACIÓN DE LA ESCENAVALORACIÓN DE LA ESCENA

• DDebe ser realizada antes que el personal se acerque a la ebe ser realizada antes que el personal se acerque a la escena del trauma. escena del trauma.

• Si la misma no se realizara previamente, podría poner en riesgo Si la misma no se realizara previamente, podría poner en riesgo la vida del personal de asistencia así como la de los pacientes. la vida del personal de asistencia así como la de los pacientes.

• Se debe evitar que integrantes del equipo de asistencia se Se debe evitar que integrantes del equipo de asistencia se conviertan en victimas secundarias.conviertan en victimas secundarias.

MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE

FLUIDOS CORPORALES 0 PRODUCTOS QUÍMICOSFLUIDOS CORPORALES 0 PRODUCTOS QUÍMICOS

ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:

GUANTESGUANTES

PROTECCIÓN OCULARPROTECCIÓN OCULAR

MÁSCARAS FACIALESMÁSCARAS FACIALES

SOBRETÚNICAS SOBRETÚNICAS

• Si hecha la valoración de la escena del accidente Si hecha la valoración de la escena del accidente considera que es insegura para el equipo de salud y/o considera que es insegura para el equipo de salud y/o para el paciente se debe solicitar de inmediato apoyo al para el paciente se debe solicitar de inmediato apoyo al equipo de bomberos y/o policíaequipo de bomberos y/o policía

SEGURIDAD DE LA ESCENASEGURIDAD DE LA ESCENA

• Lugar más cercano y seguro para estacionar la Lugar más cercano y seguro para estacionar la ambulancia.ambulancia.

• PPeligro de fuego o sustancias toxicaseligro de fuego o sustancias toxicas

• Peligro de electrocuciónPeligro de electrocución

• Superficies inestables o estructuras en peligro de Superficies inestables o estructuras en peligro de derrumbederrumbe

• Áreas con niveles bajos de oxigeno o niveles tóxicos de Áreas con niveles bajos de oxigeno o niveles tóxicos de sustancias químicas sustancias químicas

ATENCION ATENCION

Fase PrimariaFase Primaria

Fase SecundariaFase Secundaria

Shrivastava P, Goel A. Pre-hospital care in burn injury. Indian JShrivastava P, Goel A. Pre-hospital care in burn injury. Indian JPlast Surg. 2010;43:S15---22.Plast Surg. 2010;43:S15---22.

FASE PRIMARIAFASE PRIMARIA

Medidas iniciales a efectuarMedidas iniciales a efectuaren la escena del accidenteen la escena del accidente

Deben ser difundidas y enseñadas Deben ser difundidas y enseñadas a toda la poblacióna toda la población

Corte de energía eléctricaCorte de energía eléctrica

Retiro del paciente de la fuente deRetiro del paciente de la fuente deinjuriainjuria

Retiro de la ropa del pacienteRetiro de la ropa del paciente

Retiro de pulseras, anillos.Retiro de pulseras, anillos.

APLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBREAPLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBREEL AREA QUEMADAEL AREA QUEMADA

PRECOZPRECOZ

En caso de P.C.R efectuar medidasEn caso de P.C.R efectuar medidasiniciales de SVB-SVA--DEAiniciales de SVB-SVA--DEA

MECANISMO DE LA INJURIA Considerar al gran quemado como un Considerar al gran quemado como un

politraumatizado grave e identificar eventuales politraumatizado grave e identificar eventuales mecanismos de injuria asociados:mecanismos de injuria asociados:

• Trauma penetranteTrauma penetrante• Trauma no penetranteTrauma no penetrante• CaídaCaída• Aplastamiento Aplastamiento • Explosión.Explosión.

• El paciente debe ser retirado del lugar de la El paciente debe ser retirado del lugar de la fuente de injuria. fuente de injuria.

• Retiro de la ropa quemada (fenómeno de la Retiro de la ropa quemada (fenómeno de la combustión lenta sin llama).combustión lenta sin llama).

• Retiro de alhajas o cinturones (fenómeno Retiro de alhajas o cinturones (fenómeno torniquete like).torniquete like).

DETENER EL PROCESO DE LA DETENER EL PROCESO DE LA

QUEMADURAQUEMADURA

FASE SECUNDARIAFASE SECUNDARIA

Se inicia :Se inicia :

Al arribo del personal medico o Al arribo del personal medico o paramédico al lugar del accidenteparamédico al lugar del accidente

A la llegada a un centroA la llegada a un centroasistencial cuando el enfermo esasistencial cuando el enfermo estrasladado a este por tercerostrasladado a este por tercerosdirectamentedirectamente

Vía aéreaVía aérea

VentilacionVentilacion

CirculaciónCirculación

Inmovilización de columnaInmovilización de columnaen caso de politraumatismoen caso de politraumatismo

RAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :RAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :VALORACION PRIMARIAVALORACION PRIMARIA

VALORACION SECUNDARIAVALORACION SECUNDARIA

RECABAR INFORMACION SOBRE :RECABAR INFORMACION SOBRE :

Circunstancias del accidenteCircunstancias del accidente Tipo de injuriaTipo de injuria Tipo de agente( Tipo de agente( térmico,químicotérmico,químico o eléctrico)o eléctrico) Hora “0” de la quemaduraHora “0” de la quemadura Ambiente abierto o cerradoAmbiente abierto o cerrado Trauma asociadoTrauma asociado Alergia a medicaciónAlergia a medicación Vacunación antitetánicaVacunación antitetánica Peso actualPeso actual Enfermedades previasEnfermedades previas Medicación habitualMedicación habitual Alcohol – DrogasAlcohol – Drogas Volumen de reposición efectuadoVolumen de reposición efectuado

¿Cuándo el médico toma contacto con el ¿Cuándo el médico toma contacto con el paciente? paciente?

a)a)Después de la extricación por rescatadoresDespués de la extricación por rescatadores

b)El paciente puede concurrir por sus propios medios hasta la b)El paciente puede concurrir por sus propios medios hasta la ambulancia o la emergenciaambulancia o la emergencia

c) Llevados por terceros a un sistema de emergencia (Hospitalaria o c) Llevados por terceros a un sistema de emergencia (Hospitalaria o Mutual)Mutual)

d) Consulta directa en el lugar del incidente (domicilio, trabajo,etc)d) Consulta directa en el lugar del incidente (domicilio, trabajo,etc)

Se realiza el ABCDE (Advanced Trauma Life Support Guidelines)Se realiza el ABCDE (Advanced Trauma Life Support Guidelines)

Se debe realizar una rápida y sistemática evaluación , iniciando Se debe realizar una rápida y sistemática evaluación , iniciando la corrección del problema encontrado.la corrección del problema encontrado.

Comunicación con el Centro Nacional de Quemados (24 87 20 20 )Comunicación con el Centro Nacional de Quemados (24 87 20 20 )

Transporte hacia el centro asistencial regional (accidente en el Transporte hacia el centro asistencial regional (accidente en el interior del país) o haciainterior del país) o haciael centro de quemados directamente.el centro de quemados directamente.

Los traslados deben ser coordinados siempre Los traslados deben ser coordinados siempre con el Centro Nacional de Quemados:con el Centro Nacional de Quemados:

1.1.Disponer de la unidad crítica para su recepciónDisponer de la unidad crítica para su recepción

2.2.Posibilidad de realizar cambios o traslados de enfermos para poder Posibilidad de realizar cambios o traslados de enfermos para poder disponer de la misma de ser posibledisponer de la misma de ser posible

3.3.Estar el equipo de atención inicial pronto para recibirlo ( Intensivista, Estar el equipo de atención inicial pronto para recibirlo ( Intensivista, Cirujanos Plásticos, Anestesistas )Cirujanos Plásticos, Anestesistas )

Lo más importante es la comunicación entre los médicos Lo más importante es la comunicación entre los médicos del Centro de Quemados y la emergencia prehospitalaria .del Centro de Quemados y la emergencia prehospitalaria .

Actualmente al mejorar la comunicación y disponibilidad Actualmente al mejorar la comunicación y disponibilidad de imágenes o videos, se puede aumentar la capacidad de de imágenes o videos, se puede aumentar la capacidad de

decisióndecisión correctacorrecta en cuanto a la intubación o no. en cuanto a la intubación o no.

En caso de Politraumatismo se debe solicitar:En caso de Politraumatismo se debe solicitar:

TAC body y ECO-FAST cuando se sospechen injurias asociadasTAC body y ECO-FAST cuando se sospechen injurias asociadas

El paciente puede tener lesiones asociadas a la quemadura.El paciente puede tener lesiones asociadas a la quemadura.

Se debe tener elevado nivel de sospecha, diagnosticarlas y Se debe tener elevado nivel de sospecha, diagnosticarlas y tratarlas como en cualquier otra emergencia prehospitalaria.tratarlas como en cualquier otra emergencia prehospitalaria.

Pueden requerir prioridad de tratamientoPueden requerir prioridad de tratamiento

QUEMADURAS QUIMICASQUEMADURAS QUIMICAS

Se efectuara lavado por un plazo de 30 minutos, Se efectuara lavado por un plazo de 30 minutos, el agua no precisa que este fría, pudiendo estar tibiael agua no precisa que este fría, pudiendo estar tibia

Si el agente es un álcali, el lavado debe tenerSi el agente es un álcali, el lavado debe tener mayor duración mayor duración

Retiro de la ropa del paciente que puede estarRetiro de la ropa del paciente que puede estar impregnada con el producto, embolsarla y depositarla impregnada con el producto, embolsarla y depositarla en un lugar exterior bien ventiladoen un lugar exterior bien ventilado

No neutralizar un agente químicoNo neutralizar un agente químico

Reacción exotérmicaReacción exotérmica

Si el agente químico es un polvo, Si el agente químico es un polvo, no mojar no mojar inicialmenteinicialmente, retiro del mismo con compresas secas o , retiro del mismo con compresas secas o cepillo suave.cepillo suave.

Posteriormente irrigación prolongada con agua.Posteriormente irrigación prolongada con agua.

No existe consenso sobre el tiempo de inicio y la No existe consenso sobre el tiempo de inicio y la duración de la irrigación con agua corriente luego duración de la irrigación con agua corriente luego

de la quemadura:de la quemadura:

1.1.Solamente efectiva cuando es aplicada en la Solamente efectiva cuando es aplicada en la primera hora.primera hora.

2.2.Cuando es aplicada hasta las 3 horas Cuando es aplicada hasta las 3 horas

3.3.Cuando es aplicada en los primeros 2 minutos de Cuando es aplicada en los primeros 2 minutos de la injuria la injuria

Wolf SE. Overview and management strategies for the combined burn trauma patient UpToDate Web site; 2014.

Se está de acuerdo:Se está de acuerdo:

1.1.Cuando la superficie quemada es > 10% de la SCT existe mayor Cuando la superficie quemada es > 10% de la SCT existe mayor riesgo de Hipotermia.riesgo de Hipotermia.

2.2.En las edades extremas de la vida existe mayor riesgo de En las edades extremas de la vida existe mayor riesgo de HipotermiaHipotermia

3.3.Se mantiene esta medida mientras el paciente manifieste calor o Se mantiene esta medida mientras el paciente manifieste calor o sensación de dolor.sensación de dolor.

Morgan ED, Miser WF. Treatment of minor thermal burns Up To- Date Web site; 2014.Morgan ED, Miser WF. Treatment of minor thermal burns Up To- Date Web site; 2014.

Luego de la irrigación con agua corriente:Luego de la irrigación con agua corriente:

1.1.Secar al pacienteSecar al paciente

2.2.Cubrirlo con material blanco seco e incluso mantas Cubrirlo con material blanco seco e incluso mantas sobre los mismos.sobre los mismos.

3.3.Traslado en ambulancia calefaccionada al máximoTraslado en ambulancia calefaccionada al máximo

4.4.Si tiene que permanecer por un período internado en Si tiene que permanecer por un período internado en otro sistema asistencial antes del ingreso al Cenaque otro sistema asistencial antes del ingreso al Cenaque por variadas circunstancias, ACONDICIONAR EL por variadas circunstancias, ACONDICIONAR EL LUGAR EN LO TÉRMICO LUGAR EN LO TÉRMICO

Curso de Prevención y Maniobras Básicas de Curso de Prevención y Maniobras Básicas de Tratamiento para escolares y maestros:Tratamiento para escolares y maestros:

Aprobado por Unidad de Educación Permanente en el Área de Aprobado por Unidad de Educación Permanente en el Área de Salud (CSEP)Salud (CSEP)

Aprobado por la Administración Nacional de Educación Pública Aprobado por la Administración Nacional de Educación Pública CONSEJO DE EDUCACION INICIAL Y PRIMARIA.CONSEJO DE EDUCACION INICIAL Y PRIMARIA.

Entrega de un TRIPTICO sobre prevención y Medidas Iniciales del Entrega de un TRIPTICO sobre prevención y Medidas Iniciales del Tratamiento:Tratamiento:

Para ser entregadas en la Policlínicas de la Intendencia de MontevideoPara ser entregadas en la Policlínicas de la Intendencia de Montevideo

El objetivo tratar de generar que los alumnos se El objetivo tratar de generar que los alumnos se conviertan en difusores del conocimiento de conviertan en difusores del conocimiento de

medidas básicas de tratamiento , pero que si son medidas básicas de tratamiento , pero que si son aplicadas aplicadas en menos de 2 minutos en menos de 2 minutos del incidente del incidente

cambia la evolución en cuanto a extensión y cambia la evolución en cuanto a extensión y profundidad del área quemada.profundidad del área quemada.

El enfermo con quemaduras extensas presenta:

a) Una pérdida extensa de la barrera cutánea, con la consiguiente gran pérdida de calor y electrolitos.

b) Reseteo del centro hipotalámico de termorregulación

Ambulancia calefaccionada debiéndose lograr una temperatura entre 31 a 33ºC

Cubrir al paciente con sábanas, mantas o, si sedispone, con sábanas especiales de traslado que impiden la perdida de calor

Evitar la hipotermia durante el traslado:Evitar la hipotermia durante el traslado: a) primarioa) primario b) secundariob) secundario

19:00

Fundamentos del tratamiento del paciente con Fundamentos del tratamiento del paciente con quemaduras graves durante el traslado quemaduras graves durante el traslado

Evitar la hipotermia.Evitar la hipotermia.

Posición semisentada a 30º para limitar el edemaPosición semisentada a 30º para limitar el edema de cara y cuello.de cara y cuello.

Vigilancia de signos y síntomas indicativos de obstrucciónVigilancia de signos y síntomas indicativos de obstrucción de la vía aérea superior en pacientes con lesión de la vía aérea de la vía aérea superior en pacientes con lesión de la vía aérea por inhalación de humo, quemaduras faciales o quemaduras por inhalación de humo, quemaduras faciales o quemaduras cervicales. cervicales.

Continuar el plan de resucitación.Continuar el plan de resucitación.

Administrar antibióticos sólo si se han realizado escarotomíasAdministrar antibióticos sólo si se han realizado escarotomías o fasciotomías cuando el paciente permaneció en un centro o fasciotomías cuando el paciente permaneció en un centro hospitalario antes de ser derivado al Centro de Quemados. hospitalario antes de ser derivado al Centro de Quemados.

19:00

Criterios de Ingreso a Unidad de QuemadosCriterios de Ingreso a Unidad de Quemados

Quemadura intermedia de 20% o masQuemadura intermedia de 20% o masQuemadura profunda de 5% o masQuemadura profunda de 5% o masInjuria de vía aéreaInjuria de vía aéreaTraumatismo grave asociadoTraumatismo grave asociadoQuemadura eléctrica con repercusionesQuemadura eléctrica con repercusionesQuemadura en área funcionalQuemadura en área funcionalEscalpes EvaluaciónEscalpes EvaluaciónDermopatía graveDermopatía grave

Reposición HidroelectrolíticaReposición Hidroelectrolítica

La administración inmediata de fluído con Suero Ringer Lactato es La administración inmediata de fluído con Suero Ringer Lactato es fundamental en:fundamental en:

1.1.Todo transporte que implique más de 30 minutosTodo transporte que implique más de 30 minutos

2.2.Toda quemadura que sea > 15%Toda quemadura que sea > 15%

3.3.Quemadura con evidencia de shockQuemadura con evidencia de shock

Jenkins JA. Emergent Management of Thermal Burns: Medscape Web site; 2014.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Sosten hemodinámico durante las primeras 36-50 Sosten hemodinámico durante las primeras 36-50 horas : período de máxima hipovolemiahoras : período de máxima hipovolemia

Reemplazo de los fluidos secuestrados como Reemplazo de los fluidos secuestrados como consecuencia de la injuria térmicaconsecuencia de la injuria térmica.(existe una traslocacion .(existe una traslocacion masiva de fluidos entre los distintos compartimientos)masiva de fluidos entre los distintos compartimientos)

Administrar la mínima cantidad de fluidos para Administrar la mínima cantidad de fluidos para mantener una perfusión adecuadamantener una perfusión adecuada

Evitar una rehidratacion excesiva por el riesgo de Evitar una rehidratacion excesiva por el riesgo de edema tisular, pulmonar y cerebral.edema tisular, pulmonar y cerebral.

COLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONACOLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONA DE PREFERENCIA NO QUEMADADE PREFERENCIA NO QUEMADA

QUEMADURA MENORQUEMADURA MENORDEL 20 % SCTDEL 20 % SCT

1 SOLA VVP1 SOLA VVP

QUEMADURA MAYOR QUEMADURA MAYOR DEL 20 % SCTDEL 20 % SCT

2 VVP2 VVP

IMPOSIBILIDAD TECNICAIMPOSIBILIDAD TECNICADE LOGRAR VVPDE LOGRAR VVP VVFVVF

CATETER ( gauge) FLUJO (ml/minuto)24 1420 3818 5516 7514 93

Primera fase:Primera fase:

( 0 - 24 - 36 –50 horas)( 0 - 24 - 36 –50 horas)

Fórmula de ParklandFórmula de Parkland

2 - 4 cc / kg / % superficie corporal quemada2 - 4 cc / kg / % superficie corporal quemada

Se considera como limite el 50% de la scqSe considera como limite el 50% de la scq

50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas

50% del volumen en las siguientes 16 horas50% del volumen en las siguientes 16 horas

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0 4 8 12 16 20 24 28

tiempo post quemadura en horas

Vol

umen

de

rean

imac

ión

en m

l/kg

/%S

CQ

/hor

aWarden GD Warden GD

Herdon determinó que se necesita aproximadamente cerca de un Herdon determinó que se necesita aproximadamente cerca de un 60 % más de volumen calculado60 % más de volumen calculado en la primera etapa para lograr en la primera etapa para lograr una reanimación adecuada.una reanimación adecuada.

La fórmula de Parkland subestima los requerimiento en la La fórmula de Parkland subestima los requerimiento en la mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que oscila entre oscila entre 5,6 - 7,7 +- 3,1 cc / Kg /%SCQ.5,6 - 7,7 +- 3,1 cc / Kg /%SCQ.

J. Burn Care Rehabil; 2002. Jul -Aug,23(4):258-65J. Burn Care Rehabil; 2002. Jul -Aug,23(4):258-65

Tipo de solución Tipo de solución Suero Ringer LactatoSuero Ringer Lactato

La administración de grandes cantidades de solución salina La administración de grandes cantidades de solución salina isotónica al 0,9% no balanceada en el paciente grave disminuye isotónica al 0,9% no balanceada en el paciente grave disminuye la DIF plasmática y produce Acidosis Metabólica Hiperclorémica.la DIF plasmática y produce Acidosis Metabólica Hiperclorémica.

SUERO RINGER LACTATOSUERO RINGER LACTATO

TIEMPO DE ARRIBO AL CENTROTIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MENOR DE 60 MINUTOSMENOR DE 60 MINUTOS

SRL 500 cc - 1000 cc POR HORASRL 500 cc - 1000 cc POR HORA

REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA

REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA

TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR DE 60 MINUTOSDE 60 MINUTOS

FORMULA DE PARKLANDFORMULA DE PARKLAND

4 cc / Kg / % SCQ DE SRL4 cc / Kg / % SCQ DE SRL

( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )

PARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICIONPARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICION

DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cc / Kg / horaDIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cc / Kg / hora(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)

PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 - 120 mm HgPRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 - 120 mm Hg

( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES ( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA) SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)

DEFICIT DE BASE MENOS DE 2DEFICIT DE BASE MENOS DE 2

( LACTATEMIA NORMAL )( LACTATEMIA NORMAL )

BUENA PERFUSIONBUENA PERFUSION

DESCENSO DEL HEMATOCRITO AL NIVEL INICIALDESCENSO DEL HEMATOCRITO AL NIVEL INICIAL

INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10- 20%INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10- 20%

EXAMENES PARACLINICOS:EXAMENES PARACLINICOS:

IONOGRAMAIONOGRAMAHEMOGRAMAHEMOGRAMAGLICEMIAGLICEMIAAZOEMIAAZOEMIACREATININEMIACREATININEMIARx DE TORAXRx DE TORAXGASOMETRIAGASOMETRIAECGECGCPKCPKLACTATOLACTATOMIOGLOBINURIAMIOGLOBINURIAMIOGLOBINEMIAMIOGLOBINEMIAORINAORINACARBOXIHEMOGLOBINACARBOXIHEMOGLOBINA

EN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCTEN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCTSE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .SE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .

PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.

(ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN (ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS

O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).

PROFILAXIS DEL TETANOSPROFILAXIS DEL TETANOS

EN VACUNADOS EN VACUNADOS TOXOIDE TETANICOTOXOIDE TETANICO

NO VACUNADOSNO VACUNADOS 250 U DE TOXOIDE250 U DE TOXOIDE ++

GAMMAGLOBULINAGAMMAGLOBULINAANTITETÁMICAANTITETÁMICA

Evaluación de las vías respiratoriasEvaluación de las vías respiratorias

Buscar signos de lesión por inhalación :Buscar signos de lesión por inhalación :

a)a) Esputo carbonáceoEsputo carbonáceob)b) Vello facial o nasal chamuscadoVello facial o nasal chamuscadoc)c) Quemaduras facialesQuemaduras facialesd)d) Edema orofaríngeoEdema orofaríngeoe)e)Cambios bucales Cambios bucales f)f)Alteración del estado mental.Alteración del estado mental.

Injuria de vía aérea e inhalatoriaInjuria de vía aérea e inhalatoria

a)a) AdministrarAdministrar oxígeno al 100% humidificado con máscara con oxígeno al 100% humidificado con máscara con reservorio.reservorio.

b)b) Intubación endotraquealIntubación endotraqueal

Si uno o más están Si uno o más están presentespresentes

Rice PhL, Orgill DP. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults UpToDate Web site; 2015.

La lesión producida por la inhalación de gases calientes La lesión producida por la inhalación de gases calientes resulta en edema en los tejidos supraglóticos.resulta en edema en los tejidos supraglóticos.

Se tornan edematosos en las siguientes horas, Se tornan edematosos en las siguientes horas, fundamentalmente cuando se asocia reposición con fluído.fundamentalmente cuando se asocia reposición con fluído.

Si existe alguna duda sobre la permeabilidad de la vía aérea Si existe alguna duda sobre la permeabilidad de la vía aérea superior se debe efectuar INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.superior se debe efectuar INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.

La severidad de la lesión por inhalación y la La severidad de la lesión por inhalación y la extensión del daño son clínicamente impredecibles extensión del daño son clínicamente impredecibles basadas en el historial y examen inicialbasadas en el historial y examen inicial

EL desarrollo de edema puede generarse hasta los 4 EL desarrollo de edema puede generarse hasta los 4 días de la injuriadías de la injuria

La severidad de la lesión por inhalación y la La severidad de la lesión por inhalación y la extensión del daño son clínicamente impredecibles extensión del daño son clínicamente impredecibles basadas en el historial y examen inicialbasadas en el historial y examen inicial

EL desarrollo de edema puede generarse hasta los 4 EL desarrollo de edema puede generarse hasta los 4 días de la injuriadías de la injuria

Burns 36 (2010) 212-216Burns 36 (2010) 212-216

A pesar de los avances en el manejo ventilatorio, la INJURIA A pesar de los avances en el manejo ventilatorio, la INJURIA INHALATORIA, continúa siendo una causa frecuente de muerte.INHALATORIA, continúa siendo una causa frecuente de muerte.

Incrementándose el riesgo con la extensión de la quemadura. Incrementándose el riesgo con la extensión de la quemadura.

a)a) Injuria térmica de la vía aérea superiorInjuria térmica de la vía aérea superior

b)b) Injuria química y/o inflamatoria de la vía aérea Injuria química y/o inflamatoria de la vía aérea inferior y alvéolos inferior y alvéolos

c)c) Injuria sistémicaInjuria sistémica

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and EmergencyMedicine 2013, 21:31

La injuria inhalatoria es una de las más importantes La injuria inhalatoria es una de las más importantes agresiones que ocurren en el paciente quemadoagresiones que ocurren en el paciente quemado

Injuria inhalatoria Injuria inhalatoria aisladaaislada

Injuria inhalatoria Injuria inhalatoria asociada a quemadura cutáneaasociada a quemadura cutánea

DISTRESS PRIMARIO “PULMONAR DISTRESS”DISTRESS PRIMARIO “PULMONAR DISTRESS”Factores de lesión directa Factores de lesión directa

Infección pulmonar

Aspiración de contenido gástrico

INHALACIÓN DE GASES TÓXICOSINHALACIÓN DE GASES TÓXICOS

Contusión pulmonar

DISTRESS SECUNDARIO “EXTRAPULMONAR DISTRESS”DISTRESS SECUNDARIO “EXTRAPULMONAR DISTRESS”Factores de lesión indirectaFactores de lesión indirecta

Sepsis

SIRS

TRALI

shock

QUEMADURASQUEMADURAS

LA INHALACION DE HUMO PRODUCE LA INHALACION DE HUMO PRODUCE DAÑO DE TODO EL TRACTO DAÑO DE TODO EL TRACTO RESPIRATORIO DESDE LA RESPIRATORIO DESDE LA

OROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOSOROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOS

Aire calienteAire caliente

Gases irritantesGases irritantes

Bu r n s 3 7 ( 2 0 1 1 ) 1 1 8 7 – 1 1 9 1

FUENTE DE ORIGEN DE LOS COM PUESTOS TOXICOSFUENTE DE ORIGEN DE LOS COM PUESTOS TOXICOS

MATERIAL FUENTE PRODUCTOS TOXICOSCELULOSA MADERA, PAPEL,

ALGODÓN, YUTEALDEHIDOS, ACROLEINA

MADERA, SEDA ROPA, VESTIDOS, TEJIDOS,MANTAS, MUEBLES

HIDROGENO, CIANURO,AMONIACO SULFATO

GOMA CUBIERTAS DIOXIDO SULFOROSOCLORURO DE POLIVINILO TAPICERIA, PARED. PISO,

MUEBLES, ALAMBRESACIDO CLORHIDRICO

POLIURETANO MATERIAL DE TAPICERIA,MATERIAL AISLANTE

ACIDO CLOHIDRICO,ISOCIANATO,

AMONIACO,ACRONITRILOPOLYESTER VESTIDOS ACIDO CLOHIDRICOACRILICOS COBERTURAS DE PARED,

MATERIAL TEXTIL,VENTANAS

ACROLEINA

RESINAS DE MELAMINA UTILES DE COCINA ACIDO CLOHIDRICO,AMONIACO,

FORMALDEHIDO

Cantidad máxima de calor liberado por Cantidad máxima de calor liberado por algunosalgunos

materiales durante la combustiónmateriales durante la combustiónCombustible ( KW/m2 )Combustible ( KW/m2 )

Papelera Papelera 1818

Colchón de algodón 350Colchón de algodón 350

Aparato de TV 290Aparato de TV 290

Bolsa de basura de plástico 350Bolsa de basura de plástico 350

Silla de PVC 290Silla de PVC 290

Colchón de poliuretano 2630Colchón de poliuretano 2630

Sofá de poliuretano 3120Sofá de poliuretano 3120

Las partículas de los diferentes productos tóxicos Las partículas de los diferentes productos tóxicos adheridos a las partículas de hollín, son englobadas adheridos a las partículas de hollín, son englobadas por los macrófagos alveolares, produciéndose una por los macrófagos alveolares, produciéndose una

liberación de mediadores que conduce al liberación de mediadores que conduce al

EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR

El grado de lesión respiratoria depende:El grado de lesión respiratoria depende:

a)a)Tiempo de exposiciónTiempo de exposiciónb)b)Ventilación alveolarVentilación alveolarc)c)Toxicidad de los materiales que entraron en Toxicidad de los materiales que entraron en combustióncombustiónd)d)Solubilidad del tóxicoSolubilidad del tóxicoe)e)TemperaturaTemperaturaf)f)Niveles de oxígenoNiveles de oxígenog)g)Relación aire/combustible en el humoRelación aire/combustible en el humoh)h)Respuesta sistémica a la inhalación con daño tisular Respuesta sistémica a la inhalación con daño tisular de los pulmonesde los pulmonesi)i)La presencia de humoLa presencia de humoj)j)Espacio cerradoEspacio cerradok)k)Nivel neurológicoNivel neurológico

La injuria ocurre por daño directo térmico o por lesión química de los La injuria ocurre por daño directo térmico o por lesión química de los productos con alta solubilidad.productos con alta solubilidad.

La lesión por aire caliente a 150º o mayor , puede causar lesión directa de La lesión por aire caliente a 150º o mayor , puede causar lesión directa de la cara, orofaringe y tejidos supraglóticos.la cara, orofaringe y tejidos supraglóticos.

La lesión por vapor de agua puede lesionar tejidos profundosLa lesión por vapor de agua puede lesionar tejidos profundos

El volumen de reposición requerido en el paciente que asocia El volumen de reposición requerido en el paciente que asocia quemaduras cutáneas al igual que los mediadores liberados contribuyen quemaduras cutáneas al igual que los mediadores liberados contribuyen al aumento del edema de la vía aérea.al aumento del edema de la vía aérea.

Injuria de la vía aérea superiorInjuria de la vía aérea superior

Examen broncoscópico:Examen broncoscópico:

HollínHollín

EritemaEritema

EdemaEdema

UlceraciónUlceración

VasodilataciónVasodilatación

Examen broncoscópico:Examen broncoscópico:

HollínHollín

EritemaEritema

EdemaEdema

UlceraciónUlceración

VasodilataciónVasodilatación

Inhalación de humoInhalación de humo

El edema puede progresar en las primeras 24 horas El edema puede progresar en las primeras 24 horas

Se debe realizar múltiples exámenes de la cavidad bucal y vía Se debe realizar múltiples exámenes de la cavidad bucal y vía aérea, de no estar intubado y se confirmó la lesión .aérea, de no estar intubado y se confirmó la lesión .

La Fibrobroncoscopía puede ser de utilidad si se sospecha la La Fibrobroncoscopía puede ser de utilidad si se sospecha la lesiónlesión

Categoría de riesgo de compromiso de vía aérea:Categoría de riesgo de compromiso de vía aérea:

Injuria por calor y humo, lesión extensa de cara y cuello Injuria por calor y humo, lesión extensa de cara y cuello

IntubaciónIntubación

Quemadura oral pero no injuria inhalatoria por humo Quemadura oral pero no injuria inhalatoria por humo

IntubaciónIntubación

Injuria inhalatoria por humo sin quemadura facial, si no hayInjuria inhalatoria por humo sin quemadura facial, si no haySignos de obstrucción de la vía aéreaSignos de obstrucción de la vía aérea

Estrecha monitorizaciónEstrecha monitorización

19:00 86

19:00 87

El daño es químico no térmico.El daño es químico no térmico.

Las sustancias tóxicas lesionan el epitelio y el endotelio capilar de Las sustancias tóxicas lesionan el epitelio y el endotelio capilar de las células de la vía aérea, afectando:las células de la vía aérea, afectando:

•Clearence ciliar con disminución del clearence bacterianoClearence ciliar con disminución del clearence bacteriano•InflamaciónInflamación•Edema Edema •BroncoespasmoBroncoespasmo•Pérdida del surfactantePérdida del surfactante•Colapso alveolarColapso alveolar•AtelectasiasAtelectasias•Incremento de la permeabilidad capilar con formación de EDEMA Incremento de la permeabilidad capilar con formación de EDEMA

La consecuencia más crítica son:La consecuencia más crítica son:

1.1.Obstrucción de la vía aérea que ocurre dentro de las Obstrucción de la vía aérea que ocurre dentro de las primeras 24 horasprimeras 24 horas

2.2.Insuficiencia respiratoria por shunt intrapulmonar e Insuficiencia respiratoria por shunt intrapulmonar e infección luego de las 24 horas hasta las 96 horasinfección luego de las 24 horas hasta las 96 horas

DiagnósticoDiagnóstico

Los signos de sospecha de exposición al humo no predicen la severidad Los signos de sospecha de exposición al humo no predicen la severidad de la injuria inhalatoria.de la injuria inhalatoria.

La Radiografía de tórax no tiene sensibilidad para detectar en estados La Radiografía de tórax no tiene sensibilidad para detectar en estados tempranos la injuria pero si en la evolución para valorar los cambios.tempranos la injuria pero si en la evolución para valorar los cambios.

La Tomografía de Tórax puede utilizarse .La Tomografía de Tórax puede utilizarse .

La fibrobroncoscopía es considerada el GOLD STANDAR La fibrobroncoscopía es considerada el GOLD STANDAR

La intubación endotraqueal puede ser necesaria si el paciente La intubación endotraqueal puede ser necesaria si el paciente presenta aumento del trabajo ventilatorio o insuficiencia presenta aumento del trabajo ventilatorio o insuficiencia respiratoria.respiratoria.

El consenso de las recomendaciones de las estrategias para la El consenso de las recomendaciones de las estrategias para la ventilación mecánica:ventilación mecánica:

Ventilación protéctiva Ventilación protéctiva

Evitar la lesión pulmonar asociada a la ventilaciónEvitar la lesión pulmonar asociada a la ventilación

Medidas para evitar la neumonia asociada a a la ventilación( Mantener Medidas para evitar la neumonia asociada a a la ventilación( Mantener la cabecera de la cama elevada, optimizar la presión del manguito de la cabecera de la cama elevada, optimizar la presión del manguito de neumotaponamiento, Cuidado de la higiene bucal, profilaxis de úlceras neumotaponamiento, Cuidado de la higiene bucal, profilaxis de úlceras de stress, tromboprofilaxis)de stress, tromboprofilaxis)

Estrategias de reclutamiento en pacientes con insuficiencia Estrategias de reclutamiento en pacientes con insuficiencia respiratoria severa y /o ventilación en decúbito prono.respiratoria severa y /o ventilación en decúbito prono.

Utilización de broncodilatadoresUtilización de broncodilatadores

Fibrobroncoscopía para mejorar la higiene pulmonar y la relación V/QFibrobroncoscopía para mejorar la higiene pulmonar y la relación V/Q

Óxido Nítrico Inhalado, causa selectiva vasodilatación en los Óxido Nítrico Inhalado, causa selectiva vasodilatación en los lugares más aireados puede mejorar la relación V/Qlugares más aireados puede mejorar la relación V/Q

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO

ADMINISTRAR OXIGENOADMINISTRAR OXIGENO A CONCENTRACIONES A CONCENTRACIONES

ELEVADASELEVADAS

REPOSICION CON REPOSICION CON SUERO RINGER LACTATO (EVITAR LA ACIDOSIS SUERO RINGER LACTATO (EVITAR LA ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA)HIPERCLORÉMICA)

NONO ADMINISTRAR ADMINISTRAR CORTICOIDESCORTICOIDES

CUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA EN QUE SE SOSPECHA CUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA EN QUE SE SOSPECHA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR HIDROXICOBALAMINA 4 gramos INTRAVENOSOHIDROXICOBALAMINA 4 gramos INTRAVENOSO ANTES DE LAS 6 HORAS ANTES DE LAS 6 HORAS POR LA ELEVADA ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.POR LA ELEVADA ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.

POR LO TANTO TENER ALTO INDICE POR LO TANTO TENER ALTO INDICE

DE SOSPECHADE SOSPECHA

LA INJURIA DE VIA AEREA LA INJURIA DE VIA AEREA

ES LAES LA

GRAN TRAMPOSAGRAN TRAMPOSA

Intubación endotraquealIntubación endotraqueal

SI NOSI NO

EFECTUAR UNA MONITORIZACION “ON-LINE”EFECTUAR UNA MONITORIZACION “ON-LINE”DEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIODEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIOAL INICIO Y DURANTE EL TRASLADOAL INICIO Y DURANTE EL TRASLADO

SI EXISTESI EXISTE

EDEMA DE CARAEDEMA DE CARAQUEMADURA DE VIBRISASQUEMADURA DE VIBRISASDISFONIADISFONIARONQUERARONQUERAESPECTORACION CON HOLLINESPECTORACION CON HOLLINESTRIDOR LARINGEOESTRIDOR LARINGEOERITEMA DE LA CAVIDAD BUCALERITEMA DE LA CAVIDAD BUCALQUEMADURA DE CUELLOQUEMADURA DE CUELLOINJURIA DE ESPACIO CERRADOINJURIA DE ESPACIO CERRADO

SE DEBE EFECTUAR INTUBACION SE DEBE EFECTUAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL PRECOZENDOTRAQUEAL PRECOZ

LA DEMORA EN LA DECISION PUEDELA DEMORA EN LA DECISION PUEDETENER CONSECUENCIAS DRAMATICASTENER CONSECUENCIAS DRAMATICAS

ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR INTUBACIONINTUBACION

DemlingDemling

No se debe administrar CORTICOIDESNo se debe administrar CORTICOIDES

2 horas2 horas

4 horas4 horas

8 días8 días

% d

e fo

rmac

ión

de

edem

a

TiempoTiempo

Critical Care Medicine. April 2004Critical Care Medicine. April 2004

Relación entre la apertura oral y el diámetro del Relación entre la apertura oral y el diámetro del laringoscopio laringoscopio

En el gran quemado existe una disminución de la apertura bucal En el gran quemado existe una disminución de la apertura bucal progresiva en breve tiempoprogresiva en breve tiempo

El factor más importante para determinar El factor más importante para determinar

el éxito o fracaso en el manejo de la el éxito o fracaso en el manejo de la

vía aérea vía aérea

Técnica de intubación endotraquealTécnica de intubación endotraqueal

La experiencia del operadorLa experiencia del operador

•Distancia es corta.Distancia es corta.

•Tiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeñoTiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeño

•No disfoníaNo disfonía

•No disneaNo disnea

•No aumento del trabajo respiratorio ni polipnea extrema.No aumento del trabajo respiratorio ni polipnea extrema.

•Mantiene buena apertura bucalMantiene buena apertura bucal

•No trastorno de concienciaNo trastorno de conciencia

•GCS altoGCS alto

•Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.

•Comunicación con el centro asistencial regionalComunicación con el centro asistencial regional

•Comunicación con el Centro de QuemadosComunicación con el Centro de Quemados

La persona más experta debe hacer la maniobra de intubación endotraqueal.

Con la técnica que mejor maneje

Previamente se debe administrar Oxígeno con Máscara, lográndose incrementar la concentración del mismo en la CRF (capacidad residual funcional) con lo que se gana tiempo antes de que ocurra la desaturación durante la maniobra.

Se efectuará sedación previa delSe efectuará sedación previa delpaciente con benzodiazepinaspaciente con benzodiazepinas

diazepan 10-20 mg i/vdiazepan 10-20 mg i/vmidazolan 15-30 mg i/vmidazolan 15-30 mg i/vlorazepan 4-8 mg i/vlorazepan 4-8 mg i/vPropofol 1mg/kgPropofol 1mg/kg

Se elegirá la sonda de intubaciónSe elegirá la sonda de intubacióndel mayor calibre posible adecuadadel mayor calibre posible adecuadaal paciente.al paciente.

Alta posibilidad de obstrucciónAlta posibilidad de obstrucción en los primeros días por en los primeros días por secreciones carbonáceas, hollín, detritus, convirtiendo la secreciones carbonáceas, hollín, detritus, convirtiendo la maniobra de sustitución de la misma en dificultosa por el maniobra de sustitución de la misma en dificultosa por el edema.edema.

Alta posibilidad de obstrucciónAlta posibilidad de obstrucción

maniobra de sustitución de la misma en dificultosa por el maniobra de sustitución de la misma en dificultosa por el edema.edema.

Se controlará con la auscultación en ambas caras axilares

la correcta ventilación, confirmando con una Rx de Tórax la

correcta posición del extremo de la sonda.

Asegure correctamente el tubo para evitar que se salga.Asegure correctamente el tubo para evitar que se salga.

19:00

INTOXICACIÓN POR INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO (CO).MONÓXIDO DE CARBONO (CO).

. Primer causa de muerte por intoxicación en el mundo.. Primer causa de muerte por intoxicación en el mundo.

Raub. Raub. Toxicology 2000.Toxicology 2000.

109

• CO es producido por la combustión incompleta CO es producido por la combustión incompleta

19:00 110

19:00

Se efectuará suplemento de Oxígeno humedecido con Máscara Se efectuará suplemento de Oxígeno humedecido con Máscara (O2 al 100%) o sí está con intubación endotraqueal con FiO2 de 1(O2 al 100%) o sí está con intubación endotraqueal con FiO2 de 1

Pueden existir niveles elevados dePueden existir niveles elevados de Monóxido de Carbono en todas las circunstancia de ambiente cerradoMonóxido de Carbono en todas las circunstancia de ambiente cerrado

COHb Síntomas<10% Asintomático.10 - 20% Cefaleas.20 - 30% Mareos, vértigo, vómitos, disnea.30 - 40% Alteraciones visuales.40 - 50% Confusión, desorientación, síncope.> 50% Coma, disfunción cardio-pulmonar, muerte.

Intoxicación por gases asfixiantes CO - CN (CO-CN)Intoxicación por gases asfixiantes CO - CN (CO-CN)

19:00

MECANISMO DE ACCIÓN.

• Afinidad a Hb. 200 veces mayor que la del Oxígeno.

• Desviación de la curva de disociación a la izquierda.

• Afinidad por mioglobina.

•Inhibición de la actividad mitocondrial.

• Aumento de los niveles de NO.

SU VIDA MEDIA SE REDUCE A :SU VIDA MEDIA SE REDUCE A :

•4 horas respirando oxígeno al 21%4 horas respirando oxígeno al 21%

•60 minutos respirando oxígeno al 100%60 minutos respirando oxígeno al 100%

•20 minutos con oxígeno hiperbárico20 minutos con oxígeno hiperbárico

Paciente desorientado, confuso en comaPaciente desorientado, confuso en coma

Sospechar la intoxicación por CO – CNSospechar la intoxicación por CO – CN

El CO se liga a la Hb con mayor afinidad que el El CO se liga a la Hb con mayor afinidad que el Oxígeno generando una mayor dificultad de la Oxígeno generando una mayor dificultad de la

entrega del mismo a nivel de los tejidosentrega del mismo a nivel de los tejidos

HIPOXIAHIPOXIA

19:00

En la intoxicación por CO, la paO2 puede ser normal En la intoxicación por CO, la paO2 puede ser normal inicialmente al igual que la Saturación de la Hb.inicialmente al igual que la Saturación de la Hb.

Se debe retirar una muestra de sangre en el contacto inicial Se debe retirar una muestra de sangre en el contacto inicial con la victima, para analizar el nivel de con la victima, para analizar el nivel de CarboxihemoglobinaCarboxihemoglobina

Es difícil sin efectuar lo anterior, correlacionar el nivel Es difícil sin efectuar lo anterior, correlacionar el nivel obtenido con el tiempo desde el incidente, además si obtenido con el tiempo desde el incidente, además si recibió Oxígeno cambia su vida media.recibió Oxígeno cambia su vida media.

19:00

Intoxicación con Cianuro Intoxicación con Cianuro

La podemos sospechamos dado que existe una La podemos sospechamos dado que existe una asociación entre intoxicación por CO y CN, por la asociación entre intoxicación por CO y CN, por la

presencia de :presencia de :

1.1. Una intoxicación grave por COUna intoxicación grave por CO

2.2. Acidosis metabólica con anión gap elevado, hipóxica, Acidosis metabólica con anión gap elevado, hipóxica, con lactato elevado >10 mmol/litro y con SIG positivocon lactato elevado >10 mmol/litro y con SIG positivo

3.3. El accidente en el que entró en combustión material de El accidente en el que entró en combustión material de polivinilopolivinilo

19:00

TODO PACIENTE QUEMADO CON UNA STQ < 15% QUE SE PRESENTE TODO PACIENTE QUEMADO CON UNA STQ < 15% QUE SE PRESENTE CON GCS <14 Y SHOCKCON GCS <14 Y SHOCK

SOSPECHARSOSPECHAR

INTOXICACIÓN CON CIANURO O LA ASOCIACIÓN DE CO-CN INTOXICACIÓN CON CIANURO O LA ASOCIACIÓN DE CO-CN

Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstro¨m P, et al. Cyanide poisoning by Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstro¨m P, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med 2013;20(1):2–9.fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med 2013;20(1):2–9.

19:00

INJURIA ELECTRICA

Riesgo generado por la corriente eléctricaRiesgo generado por la corriente eléctrica

Arco eléctrico Pasaje de la corriente a través del cuerpo

Ignición - explosión

INJURIA ELECTRICA DEPENDE:INJURIA ELECTRICA DEPENDE:

VOLTAJEVOLTAJE

INTENSIDADINTENSIDAD

RESISTENCIARESISTENCIA

TIPO DE CORRIENTETIPO DE CORRIENTE

DURACION DEL CONTACTODURACION DEL CONTACTO

TRAYECTO DE LA CORRIENTETRAYECTO DE LA CORRIENTE

CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALESCIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES

I= V / RI= V / R

Calor = I x R x tCalor = I x R x t22

Fulguración por Rayo Alta tensión Baja tensión

Voltaje > 300.000 volt > 1000 volt < 600 volt

Amperaje > 200.000 amp < 1000 amp < 240 amp

Duración 2 ms Breve Prolongado

Tipo de Corriente Continua Alterna o Continua Alterna

Paro cardíaco Asístole FV FV

Paro respiratorio Injuria directa del SNC Trauma indirecto o tetania de músculos

respiratorio

Tetanización

Contracción muscular Única Única en CCTetanización en CA

Tetanización

Quemaduras Infrecuente o Superficial

Profunda Superficial

Rabdomiólisis No común Muy Frecuente Frecuente

Traumatismo cerrada(causas)

Onda de choque por efecto de explosión

Caída por contracción muscular

Caída

La corriente fluye a través de las partes involucradas La corriente fluye a través de las partes involucradas del cuerpo, a mayor resistencia, hay mayor generación del cuerpo, a mayor resistencia, hay mayor generación de calor, causante de la quemadurade calor, causante de la quemadura

Resistencia del Hueso = 900.000 ohmsResistencia del Hueso = 900.000 ohms

Puede ocurrir una lesión muscular profunda Puede ocurrir una lesión muscular profunda aunque el músculo superficial aparente aunque el músculo superficial aparente estar normalestar normal

A nivel de la pared del intestino se producen descargas por diferencia de potencial, que pueden dar lugar a cuadros agudos de abdomen

Aparecen generalmente

en diferido

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEGURIDAD EQUIPO RESCATESEGURIDAD EQUIPO RESCATE

POLITRAUMATIZADO – CRUSH INJURYPOLITRAUMATIZADO – CRUSH INJURY

LESION CUTANEA NO ES LESION CUTANEA NO ES PROPORCIONAL AL DAÑO SISTÉMICOPROPORCIONAL AL DAÑO SISTÉMICO

EFECTOS MUSCULARESEFECTOS MUSCULARES

Necrosis muscularNecrosis muscular

Trombosis y coagulación vascular Trombosis y coagulación vascular

Lesión intimal (trombosis retardadaLesión intimal (trombosis retardada)

CRUSH INJURYCRUSH INJURY

Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

RabdomiolisisRabdomiolisis

Insuficiencia renal mioglobinúricaInsuficiencia renal mioglobinúrica

TRATAMIENTOTRATAMIENTOReposición cristaloides Reposición cristaloides No aplicables las fórmulas de No aplicables las fórmulas de

reposición de quemados clásicosreposición de quemados clásicos

Hasta diuresis de 1 ml/kg/h Hasta diuresis de 1 ml/kg/h orina claraorina clara

Hasta diuresis de 1.0 a 2.0 ml/kg Hasta diuresis de 1.0 a 2.0 ml/kg orina oscuraorina oscura

Alcalinización de Alcalinización de orina ph > 6,5 orina ph > 6,5 con suero bicarbonatadocon suero bicarbonatado

REPOSICIÓN ENÉRGICA DE CRISTALOIDESREPOSICIÓN ENÉRGICA DE CRISTALOIDES

Solución salina isotónica (SF)Solución salina isotónica (SF)

Importante recabar datos de:Importante recabar datos de:Recabar datos del accidente con el pte o testigosRecabar datos del accidente con el pte o testigos

Tipo de corriente y voltajeTipo de corriente y voltaje

Tiempo de contactoTiempo de contacto

Antecedentes personalesAntecedentes personales

Valorar sitio de entrada y salida Valorar sitio de entrada y salida

Humedad del lugar y de la piel.Humedad del lugar y de la piel.

Tetanización prolongadaTetanización prolongada

INJURIA ELECTRICA POR RAYO

Se producen 45.000 tormentas eléctricas diarias y unos 100 rayos Se producen 45.000 tormentas eléctricas diarias y unos 100 rayos por segundo en todo el mundo.por segundo en todo el mundo.

Kobernick M. Electrical injuries: pathophysiology and emergency Kobernick M. Electrical injuries: pathophysiology and emergency management. Ann Emerg Med. 1982;11:633---8.management. Ann Emerg Med. 1982;11:633---8.

La fulguración es una de las causas más frecuentes de muerte porLa fulguración es una de las causas más frecuentes de muerte porfenómenos naturales.fenómenos naturales.

http://www.medintensiva.orghttp://www.medintensiva.org

El riesgo de sufrir un impacto por rayo es muy bajo, pero se estima El riesgo de sufrir un impacto por rayo es muy bajo, pero se estima que un tercio de los casos por fulguración son mortalesque un tercio de los casos por fulguración son mortales

DETERMINANTES DE LA INJURIA POR RAYOSDETERMINANTES DE LA INJURIA POR RAYOS

2.000.000 V2.000.000 V

200.000 A200.000 A

50.000º F50.000º F

Corriente ContinuaCorriente Continua

Duración pico 2 micrs, total 2 msDuración pico 2 micrs, total 2 ms

Baja resistenciaBaja resistencia

Las víctimas por rayos no tienen generalmente lesiones Las víctimas por rayos no tienen generalmente lesiones internas importantes internas importantes

Patrón de hoja de helecho

TRATAMIENTOTRATAMIENTOPrecauciones frente a nueva descarga.Precauciones frente a nueva descarga.

Múltiples víctimas – Múltiples víctimas – INVERSION INVERSION

TRIAGGETRIAGGE

El pte en PCR es prioridadEl pte en PCR es prioridad Mayor causa de muerte es el PRMayor causa de muerte es el PR Si el pte respira pocas veces muereSi el pte respira pocas veces muere

La electricidad no persiste en la persona alcanzada por un rayoLa electricidad no persiste en la persona alcanzada por un rayo

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