Título de la Sesión:“Manejo practico de la impulsividad”.Curs: “Valoració medico-legal de l’Impulsivitat”.24 Novembre del 2006. Lleida

José Ramón Bellido MainarTerapeuta Ocupacional y Trabajador Social

GSS. Hospital Santa María. Servicio de Salud Mental y Drogodependencias.

Hospital de Día. Lleida

Índice de la Sesión1. Dimensiones de la impulsividad

que abordamos desde el Hospital de Día de Psiquiatría.

2. Presentación de tres casos clínicos y cual ha sido su abordaje terapéutico.

3. Conclusiones..4. “Apuntes” bibliográficos

Concepto de impulsividad sobre Frosch y Wortis (1996) Impulsividad como síntoma: una tendencia

a provocar actos perjudiciales sin premeditación o panificación previa.

Impulsividad referida como un tipo específico de agresión: la persona percibe el entorno como estímulos amenazantes y responde de manera inmediata con agresividad.

Impulsividad como rasgo general de la personalidad: “carácter impulsivo” o estilo de vida impulsivo.

Szerman (2000) Trastorno mental e impulsividad “Paso al acto se debe a fuerzas

originadas de forma súbia sin reflexionar”

“Fracaso a resistir los impulsos”

Oportunidad de trabajar con el paciente estrategias de pensamiento y conductuales que le permitan PARAR la “cadena” de la conducta impulsiva

Caso Clínico Nº 1: Caso “Ana” Datos biográficos:

Chica de 21 años, estudiante de turismo, desde hace un año ha tenido que abandonar su rol de estudiante y trabaja de camarera en un “pub” de noche con su pareja.

Vive con la familia, no existen problemas económicos, pero la relación de pareja de los padres esta deteriorada.

Caso Clínico Nº 1: Caso “Ana” Antecedentes familiares:

Abuso de OH por parte del abuelo materno. Abuso de cocaína por parte de una tía materna. Madre en tratamiento psiquiátrico con

hospitalización por síntomas conversivos. Antecedentes Psiquiátricos:

Inicio de un TCA con restricción alimentaria a los 12 años con una pérdida de 11 kilos.

Últimos 6 meses, atracones y vómitos muy frecuentes de forma impulsiva.

Posible abuso por parte de un familiar en la infancia.

Caso Clínico Nº 1: Caso “Ana” Rasgos de Personalidad:

Poca tolerancia a la frustración. Búsqueda de novedades. Establecimiento de relaciones fusionales.

Exploración al ingreso: Gran inestabilidad emocional, con niveles muy

altos de ansiedad. Recurrencia a las conductas de impulsividad:

atracones, vómitos, autoagresividad y heteroagresividad.

Sentimiento crónico de vacío.

1ª Fase de Intervención: 4 meses

OBJETIVO GENERAL: CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

“FRACASO” a resistir los impulsos

• “HERRAMIENTAS” para entender las distintas variables que desencadena la conducta impulsiva.• Tomar conciencia de las consecuencias de la conducta impulsiva y por tanto favorecer la MOTIVACIÓN por sostener el trabajo personal

Practicar ALTERNATIVAS de pensamiento y conductuales que permiten disminuir la ansiedad, los sentimientos de ira y rabia que “catapultan” la conducta impulsiva

Malestar Psíquico INTENSO CONDUCTAS DE

ESCAPE/IMPULSIVAS

Atracones y vómitos AUTOLESIONES Agresividad verbalAislamiento R. fusionales

• Sentimientos Crónicos de Vacío.• Miedo al rechazo y al abandono.• “Fracaso” en las HH. de AUTODIRECCIÓN, son las que te proporcionalel CONTROL INTERNO

CONSECUENCIAS• Sentimiento de descontrol.• Sentimientos de culpa y vergüenza• Miedo al rechazo

Caso Clínico: “Ana” Medidas de

contención familiar: Acompañada. No tuviera acceso

a: cómida, objetos cortantes y medicación.

Asegurarse el cumplimiento farmacológico

Propones un mínimo cambio o una mínima confrontación: Introducir una

alimento sólido en las cenas.

Avisarle de las relaciones fusionales en el hospital.

Proponerle menos horas aislamiento.

Mostrabas la agresividad verbal o no verbal.

Amenaza con Autolesionarse y escaparse del hospital

Verbalizaciones de Ana“No me voy a poder soportar”, “No podeis ver el esfuerzo que estoy haciendo”, “No merezco estar aquí”, “Soy inutil”, “Me quereis echar del hospital”, etc.Frases “Reflejas” del profesional”: “¿Ana sientes que no serás capaz de controlarte?”, “¿Ahora tienes como un impulso por escapar y hacerte daño?”, “¿Ahora te sientes como si hubieras fracasado?….pero no confundir el verbo sentir con el ser”, “¿Ahora piensas que todo el esfuerzo no sirve para nada?” , etc.

NO RECHAZADOS, NO “FISCALIZADOS”, SE SIENTEN ACEPTADOS

ORDENA EL MALESTAR, FRENANDO LA REPTICIÓN CONTINUA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS IRRACIONALES

1er. Momento: FORMULA MIXTA: VERBALIZE las emociones intensas + FRASES “REFLEJAS”

Amenaza con Autolesionarse y escaparse del hospital

Paciente: “ Tu me dijistes que no me obligarias a comer”.Terapeuta: “Nosotros pactamos contigo introducir la cenas progresivamente, como ahora te proponemos”Paciente: “ Pensais que no hago ningún esfuerzo””.Terapeuta: “Pensamos que te implicas, que te importa el trabajo personal que realizas y por esta razón te proponemos……. o te señalamos…… o es no coherente con tu proceso no pensar en alternativas para parar la conducta de escape.”

Paciente: “ No confias en que no sea capaz de controlarme y por eso me quieres dar el altar”.Terapeuta: “Nosotros queremos que te quedes con nosotros, con malestar intenso o sin el, tenemos que ser consecuentes y tenemos que pensar en “límites” que te ayuden a controlar, ¿Ana tu que nos propones”

2on. Momento: “TRADUCIR” las atribuciones que nos realizan los pacientes

¿Qué estábamos trabajando? Ella nos atribuía: que éramos sus jueces,

fiscales, teníamos que ser los buenos, somos los malos, le habíamos abandonado, etc.

ATRIBUCIONES repetidas aumentan el malestar y por lo tanto el riesgo de una conducta IMPULSIVA.

Acotamos la relación terapéutica, inhibimos las atribuciones por lo tanto disminuimos el RIESGO de conducta impulsiva.

Pactar el cambio y su ritmo de “implantación”

Cuando la conducta impulsiva era más imprevisible en medio de una actividad grupal FRASES REFLEJAS. DISTRACCIÓN DEL PENSAMIENTO:

utilizar una vivencia pasada muy agradable para Ana.

Volver a la “Normalidad” experimenta la vivencia de concederse una 2ª oportunidad, que se puede “convivir” con la sensación de impulsividad y la funcionalidad

APRENDER HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.

Habilidad para la organización y resolución de problemas: Definir el problema:

Ana: “Me aburro por las tardes y peto” Definirlo en conductas:

Al salir del HD, llego a casa, si estoy sola, no se que hacer y me voy a DORMIR

En muchas ocasiones no me duermo, veo la televisión, no me concentro, me angustió, me siento impotente, no puedo más: Atracón, vómito o autolesión.

Cuando me despierto me siento me siento vaga, me dio asco, me autolesiono

APRENDER HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.

Habilidad para la organización y resolución de problemas: Definir alternativas:

Averiguar que días estarás sola y “retrasar” la llegada con actividades previas (biblioteca, enviar cartes, revisar correos electrónicos, etc)

Practicar actividades primero acompañada que podrás realizar en casa cuando estés sola:

Actividades concretas que te permitan fijar la atención con facilidad: NO TV, NO PELICULAS, NO LECTURA

Actividades de carácter MANIPULATIVO o de AUTOCUIDADO: papiroflexia, mandalas, ducharse, llamadas por telefono, etc

CONCRETAS PARA DESVIAR EL PENSAMIENTO y pensadas en el HOSPITAL DE DIA.

APRENDER HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.

Entrenamiento en Asertividad: No manejar las relaciones intensas es un

desencadenante de la conducta impulsiva. Practicando tres grupos de habilidades

sociales que le permiten reducir la intensidad de cómo vive y reacciona ante las relaciones sociales:

Aceptar y aclarar críticas o comentarios. Establecer límites. Expresión de opiniones y emociones.

Actualmente

“Absitencia de las Autolesiones” de 2 meses

Se han reducido los atracones y los vómitos.

Tiene más conciencia de enfermedad, por lo tanto pide y acepta ayuda.

Mejores habilidades de afrontamiento. 2ª Fase: Técnicas de reestructuración

cognitiva

Caso Clínico Nº 1: Caso “Laura” Datos biográficos:

Chica de 23 años, ilustradora, múltiples trabajos, en la actualidad como guarda de seguridad y no tiene pareja.

Vive con su padre y con la familia de la pareja del padre.

Es la pequeña de 4 hermanos y la madre ha fallecido recientemente

Caso Clínico Nº 1: Caso “Laura” Antecedentes familiares:

La madre padecía una distrofia muscular y la relata la hija, fases depresivas.

Padre con dificultades para la expresión de emociones, tendencia al aislamiento y con fases de síntomas depresivos.

Un hermano con problemas de adictivos. Antecedentes Psiquiátricos:

Inicia tratamiento psicoterapeutico a los 18 años con una psicóloga a nivel privado.

El motivo de tratamiento: baja autoestima, dificultades en las relaciones interpersonales y autolesiones.

Caso Clínico Nº 1: Caso “Laura” Rasgos de Personalidad:

Poca tolerancia a la frustración. “Abuso” de las conductos pasivo-agresivas. Establecimiento de relaciones fusionales. Sus conductas “impulsivas” no eran tan explosivas

que Ana, se focalizaban en las autolesiones y de forma muy repetiva que podían parecer compulsiones.

Exploración al ingreso: Altos sentimientos de abandono y de fracaso. Recurrencia a su conducta impulsividad: cortes,

que le habían provocado unos brazos escarificado.

N

PENSAMIENTO

COMPOTAMIENTO

LEON PELIGRO MIEDO/ANSIEDAD HUIDA• “Finalmente me abandonaran”• “Soy inútil”• “Tengo que protegerme de la gente porque me harán daño”

CORTES

Caso “Laura” Técnicas de Restructuración Cognitiva

“Finalmente me abandonaran” “Soy inútil” “Tengo que protegerme de la gente porque me harán daño”. “No soy capaz de controlarme” “Mi dolor psiquico es tan intenso que no puedo soportarlo”

1. Evidencias a favor y en contra.

2. Pensamientos alternativos3. “LO PERO QUE PUEDE

PASAR” (Metaforma de la “Ola”

DIFERENCIAR ENTRE NECESIDAD Y DESEAR:• “Desear una familia sin problemas.• “Desear la aprobación incondicional”.• “Desear amigos incondicionales”

Caso “Laura”: Autoinstrucciones Cuando “interpreta” un estímulo en base a sus

“pensamientos irracionales”, acude al dialogo interno práciticado en la consulta.

AUTOINSTRUCCIONES: “ Núnca nadie ha muerto de ansiedad” “No es la primera vez que he vivido esta angustia

y he aguantado” “Pasará, es como la “Ola” “Es muy intenso pero lo aguantaré porque

pasará” Distracción del pensamiento: “Contar

colores”,”Contar Cds y DVDs”

Caso “Laura”: Conductas alternativas y habilidades de afrontamiento

Se intento la relajación al principio funcionaba y ella ha optado por ejercicio físico: correr.

Habilidades Sociales: Cuando se expresaba de forma pasivo-

agresiva. No sabia defender sus derechos de forma

directa. Le invaden los pensamientos automáticos

con tal intensidad que se desencadenan la conducta impulsiva: cortes en los brazos

Caso “Laura”: Actualemente Marcar directamente las distancias

terapéuticas para inhibir el sentimiento de abandono que conlleva las relaciones fusionales.

Disminuido la intensidad de los pensamientos irracionales, por lo tanto, las autolesiones

Relación fusional en el trabajo ha sido capaz de identificarse con la otra persona y ante los mensajes de desvalorización no ha abandonado el trabajo