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se recupere la máxima función respiratoria posible, por lo que la oxigenoterapia siempre es un aspecto fundamental del tratamiento. Sin embargo, el enfoque diagnóstico y terapéu-tico puede ser muy distinto si se trata de un episodio agudo y potencialmente reversible (IRA) o si, por el contrario, exis-te una pérdida funcional irreversible (IRC). A esta forma nos referiremos principalmente en los próximos apartados.

Manifestaciones clínicas

Debemos distinguir entre:

Las producidas por la hipoxemia

Se deben tanto a los mecanismos de adaptación que este tras-torno pone en marcha como al efecto directo de la hipoxia

ACTUALIZACIÓN

Introducción y conceptos básicos

La respiración es una función orgánica que engloba varios procesos fisiológicos encaminados a conseguir un adecuado intercambio de gases o hematosis, que básicamente tiene como finalidad aportar oxígeno a los tejidos y eliminar el anhídrido carbónico producido por el metabolismo celular de manera natural. En la hematosis pueden influir varios fac-tores: a) alteración de los gradientes de presión; b) defectos en el mecanismo de transporte del oxígeno (anemia, insufi-ciencia cardiaca congestiva, shock); c) alteraciones en la libe-ración a los tejidos (hemoglobinopatías) o d) en su utilización por las células (intoxicaciones)1.

La presión arterial de los gases respiratorios es la referen-cia para valorar el funcionamiento del aparato respiratorio. La presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) es in-versamente proporcional a la ventilación alveolar. Por conve-nio, se dice que nos encontramos ante una insuficiencia respi-ratoria (IR) cuando en reposo, en vigilia, a nivel del mar y respirando aire ambiente la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) es menor de 60 mmHg, lo que puede acompañarse o sustituirse por un ascenso de la PaCO2 superior a 45 mmHg (global o hipercápnica) o no (parcial). La ventilación alveolar, la difusión alvéolo-capilar, la perfusión pulmonar y la distribución o equilibrio entre la ventilación y la perfusión son los pilares fisiológicos en los que se asienta la hematosis. Una anomalía en cualquiera de estos fenómenos provoca una alteración en el intercambio ga-seoso, que si adquiere un grado o intensidad suficiente da lu-gar a una IR. Según se alargue o no el gradiente alvéolo-arte-rial de O2, se clasifica la IR en pulmonar o extrapulmonar.

La IR puede también clasificarse como aguda (IRA) o crónica (IRC), secundaria a la progresión de un trastorno bien establecido. El estudio diagnóstico y el tratamiento de estas dos formas de IR deben hacerse desde perspectivas di-ferentes, si bien existen elementos patogénicos y fisiopatoló-gicos comunes. En ambos casos, el objetivo es conseguir que

Manejo general y extrahospitalario de la insuficiencia

respiratoria S. Zudaire, J.J. Cabanillas y A. Martínez-VerdascoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Departamento

de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid. España.

PUNTOS CLAVE

Introducción. La respiración es una función orgánica que engloba varios procesos fisiológicos encaminados a conseguir un adecuado intercambio de gases.

Manifestaciones clínicas. Se pondrán en evidencia de acuerdo a la presencia de: hipoxemia, hipercapnia, acidosis/alcalosis metabólica/respiratoria.

Tratamiento crónico. Se basa en el abandono del tabaco, indicación de vacunaciones, oxigenoterapia, ventilación mecánica domiciliaria o no invasora y fisioterapia y tratamiento rehabilitador.

Tratamiento de agudizaciones. Consiste en la intensificación del tratamiento broncodilatador y antibioterapia de amplio espectro considerando, en algunos casos, tratamientos con mucolíticos.

Coordinación entre niveles sanitarios. La coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada es una de las principales claves para prestar un adecuado servicio a los pacientes.

Hospitalización domiciliaria. Con el desarrollo de nuevas tecnologías se hace imprescindible el personal altamente cualificado que pueda controlar estos avances para satisfacer y beneficiar a los enfermos.

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MANEJO gENERAL y ExtRAHOSPItALARIO DE LA INSUfICIENCIA RESPIRAtORIA

sobre los distintos órganos y tejidos. Son frecuentes la taqui-cardia, que trata de aumentar el gasto cardíaco, junto con la taquipnea, que busca incrementar la ventilación. Existe vaso-constricción arterial pulmonar, que puede llevar a una hiper-tensión pulmonar (HtP), que en estadios avanzados produ-ciría cor pulmonale e insuficiencia ventricular derecha, con ingurgitación yugular, edemas, hepatomegalia y oliguria2. Es frecuente la poliglobulia por aumento de eritropoyetina que genera hiperproducción medular de hematíes.

Los síntomas y signos desencadenados por la hipoxia de-penden de la estructura orgánica afectada. Entre otros: arrit-mias o isquemia subendocárdica; cefaleas, disfunciones cogni-tivas e, incluso, coma por encefalopatía hipóxica; cianosis si la hemoglobina reducida supera los 5 g/dl; acropaquias y pérdi-da de peso por aumento del factor de necrosis tumoral.

Las producidas por la hipercapnia

En el sistema nervioso central se origina una vasodilatación cerebral que favorece la hipertensión intracraneal y el ede-ma cerebral (cefalea occipital, excitación, nerviosismo, coma). Merced al sistema nervioso autónomo existen hiper-secreción bronquial y gástrica, sialorrea y sudoración. A nivel circulatorio se manifiesta vasoconstricción y taquicar-dia. todos estos síntomas empeoran por la noche por una hipoventilación que agrava la sintomatología, con lo que aparecen síntomas como la hipersomnolencia diurna, las cefaleas matutinas y la obnubilación.

Por efecto de la acidosis metabólica o respiratoria

En situaciones graves se llega a una depresión del centro res-piratorio y del miocardio y disminuye la respuesta vascular a las sustancias vasoactivas, favoreciendo la hipotensión arte-rial y el shock3. Asimismo, puede existir una disminución del flujo renal, sobre todo cortical, lo que aumenta la reabsor-ción de sodio y agua, con riesgo de insuficiencia cardíaca por hipervolemia.

Diagnóstico

Se basará en identificar los diversos datos-clave (fig. 1).

Gasometría arterial

Diagnostica la IR y valora la gravedad, la evolución y la res-puesta al tratamiento. Como hemos dicho, es imprescindible para hacer el diagnóstico de IR una PaO2 < de 60 mmHg y/o una PaCO2 > de 45 mmHg en condiciones basales, es decir, respirando aire ambiente, en reposo, a nivel del mar y en vigilia, con una concentración inspiratoria de oxígeno (fIO2) del 21%. Puede indicarse su realización para confirmar la sospecha de IRC derivada de la historia clínica y la explora-

ción física, o ser el primer eslabón que pone en marcha el estudio de IRC. La gasometría arterial, primero confirma la presencia de IRC: bicarbonato y exceso de base aumentados con pH normal; segundo proporciona datos sobre el tipo de IRC: con/sin hipercapnia, con/sin gradiente alvéolo-arterial (AaPO2) de oxígeno aumentado (valor normal: inferior a 20 mmHg) y tercero cuantifica la intensidad de la hipoxemia y la hipercapnia. Algunos autores4 consideran necesario para definir la insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA) una variación de 5 mmHg en los valores de PaO2 y de PaCO2 obtenidos en condiciones basales.

Datos clínicos

Es esencial una buena historia clínica, donde debe valorarse especialmente la disnea y perfilarse sus características (evolu-ción, tolerancia, ortopnea asociada, etc.). también deben evaluarse el resto de los síntomas respiratorios (tos, expecto-ración, sibilancias, fiebre, dolor torácico, hábitos tóxicos, etc.), antecedentes laborales y los síntomas generales y extra-pulmonares5.

Exploración física

Aunque poco sensible y específica, debe efectuarse de manera sistemática. Con especial atención a la auscultación cardíaca y pulmonar, inspección de la caja torácica, detección de cia-nosis y acropaquias.

Análisis

Es frecuente la poliglobulia secundaria en el hemograma. Es útil disponer de un perfil bioquímico y análisis de orina si deseamos valorar repercusiones sistémicas.

Radiografía de tórax

Pieza clave en la orientación etiológica de la IRC. Se pueden catalogar los hallazgos en cuatro categorías, según lugar y extensión de la afectación: a) sin afectación pulmonar apa-rente o pulmones claros, b) infiltrado pulmonar localizado, c) infiltrado pulmonar difuso y d) patología extrapulmonar. El hallazgo de un infiltrado pulmonar localizado suele tener importancia en el desarrollo de la IRCA y revelar la existen-cia de neumonía, atelectasia, aspiración, hemorragia localiza-da, neoplasia o infarto pulmonar, posibles causas todas de descompensación de la IRC previa.

Electrocardiograma

Proporciona información útil tanto sobre la posible causa de la IRC o de la IRCA (HtP, cardiopatía isquémica, arritmias, etc.) como sobre las complicaciones de la IRC (arritmias o cor pulmonale).

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Pulsioximetría, poligrafía respiratoria, polisomnografía estándar

La pulsioximetría puede demostrar una desaturación con el esfuerzo. En otras ocasiones, y a pesar de los datos clínicos de sospecha de IRC, no es posible su demostración con la gaso-metría arterial basal en vigilia, pero existen signos (por ejemplo, poliglobulia no explicada por una PaO2 en vigilia > 60 mmHg) que obligan a descartar una patología de sueño. Aunque a veces una pulsioximetría será suficiente para comprobar patrones de desaturación en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC), a menudo será necesaria, como mínimo, una poligrafía respiratoria para descartar un síndrome de ap-nea-hipopnea del sueño (SAHS); en algunos casos con diag-nósticos diferenciales alternativos pueden ser necesarios estu-dios más complejos como la polisomnografía convencional.

Espirometría y otras pruebas de función respiratoria

Una IRC es indicación de espirometría forzada. Según su resultado, es posible que se precise una pletismografía, que confirmará un patrón obstructivo con atrapamiento aéreo, un patrón restrictivo o un patrón mixto. La determinación de la capacidad pulmonar de transferencia de monóxido de carbono (DLCO) es útil en el estudio de enfermedades in-tersticiales y vasculares y para la tipificación de la EPOC.

Ergometría

Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PECP) permi-ten el análisis integrado de la respuesta al ejercicio y eva-lúan la reserva funcional de los sistemas implicados en la misma6. Asimismo, determinan el grado de limitación de la tolerancia al ejercicio y resultan especialmente adecuadas en situaciones en que la disnea no tiene un re-flejo claro sobre las pruebas de función pulmonar en reposo.

Enfoque terapéutico de la insuficiencia respiratoria crónica en fase estable

Lo hemos dividido en tres grandes apartados: medidas de control de la IR, tratamiento de la enfermedad causal y ma-nejo de comorbilidades y agudizaciones.

Medidas de control de la insuficiencia respiratoria

Medidas generalesSe deben adoptar ante cualquier enfermo con IRC, indepen-dientemente de su causa, con la finalidad de mejorar el inter-cambio gaseoso y prevenir las complicaciones7-11.

Neumopatías intersticiales difusas

Prueba de difusiónTC alta resolución

Alteraciónventilatoria

mixta

Alteraciónventilatoriarestrictiva

Pletismografía Enfermedadcon obstrucción

crónica delflujo aéreo

Alteraciónobstructiva

Alteraciónno obstructiva

Shunt intrapulmonaranatómico

Enfermedades vasculares

AnormalesNormales

Alteracionessecundarias

en el control deventilación

Enfermedadesneuromusculares

Alteracionesprimarias

en el control deventilación

Trastornosrespiratorios

del sueño

PatológicaNormales

Espirometría

Normal

Radiografía de tóraxEspirometría

PaCO2 normal o baja PaCO2 normal o alta

Insuficiencia respiratoria

Aumentado

Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno

Fig. 1. Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria crónica. TC: tomografía computarizada.

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MANEJO gENERAL y ExtRAHOSPItALARIO DE LA INSUfICIENCIA RESPIRAtORIA

Abandono del tabaco. La supresión del tabaco es una inter-vención coste-eficaz y la medida de mayor relevancia entre todas las de carácter general. La causa más frecuente en nues-tro medio de IRC es la EPOC, prácticamente siempre debida al tabaquismo, por lo que dejar de fumar es muy beneficioso, incluso en fases avanzadas de la enfermedad, ya que ralentiza la progresión de la enfermedad, mejora los síntomas, dismi-nuye las exacerbaciones e incrementa la supervivencia (evi-dencia A). En pacientes motivados para dejar de fumar, pero con una moderada o alta dependencia a la nicotina, es adecua-do y coste-efectivo realizar un tratamiento con nicotina, bu-propión o vareniclina12 (evidencia A). El tratamiento más eficaz es la vareniclina, según un metaanálisis reciente de la Cochrane Library13, que multiplica por tres las posibilidades de éxito al cabo de un año de seguimiento, en comparación con la utilización de placebo (odds ratio [OR] = 3,22; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,43-4,27) o con bupropión (OR = 1,66; IC del 95%, 1-28-2,16). No obstante, recientemente asistimos a un resurgimiento de la terapia nicotínica adaptada a cada caso y de manera combinada, con resultados superpo-nibles, si no superiores a los obtenidos con vareniclina. No existen evidencias científicas que aconsejen el empleo de otras medidas como la acupuntura o la hipnosis.

Educación

Control de la exposición a agentes tóxicos ambientales

Vacunación antigripal y antineumocócica. todas las nor-mativas sobre enfermedades respiratorias crónicas recomien-dan la vacunación antigripal, ya que reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los períodos epidémi-cos. también se aconseja la vacuna antineumocócica, funda-mentalmente en pacientes con EPOC de 65 años o más, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B) y pre-viene la aparición de neumonías, especialmente en pacientes con menos de 65 años y en aquellos con obstrucción grave

(evidencia B)14. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de vacunas frente a Haemophilus influenzae ni vacunas microbianas polivalentes.

Control del estado nutricional. Hasta un 25% de los pa-cientes con EPOC en estadios de moderada a muy grave tienen bajo peso, lo que constituye un factor de riesgo inde-pendiente para la mortalidad y relacionado con la pérdida funcional respiratoria. Hasta el momento el soporte nutri-cional se ha mostrado de escaso valor pronóstico. Son pro-metedores los anabolizantes, la hormona del crecimiento y los programas de ejercicio físico.

Tratamiento farmacológico. Existen diversas alternativas en la IRC. Los estimulantes respiratorios como la almitrina, la acetazolamida, la medroxiprogesterona y el doxopram se han empleado en distintos momentos históricos, pero los es-tudios realizados no han demostrado su eficacia, por lo que hoy en día no se recomienda su empleo.

Los antibióticos sólo deben usarse en agudizaciones in-fecciosas con incremento de la tos, expectoración purulenta, disnea y/o fiebre. generalmente se utilizan los de amplio es-

pectro como amoxicilina-clavulánico, levofloxacino, moxi-floxacino o cefditorén. Si se sospecha una infección por Pseu-domonas aeruginosa (EPOC grave, bronquiectasias) se recomienda el empleo de ciprofloxacino en dosis altas y du-rante 2-3 semanas.

La indicación de mucolíticos y/o antioxidantes puede va-lorarse en pacientes con exacerbaciones frecuentes, expecto-ración habitual o en casos de dificultad para la expectoración (evidencia B). El estudio BRONCHUS demostró que la N-acetilcisteína reduce de forma significativa la frecuencia de las exacerbaciones en la EPOC, pero sólo en el subgrupo que no recibía tratamiento con esteroides inhalados15.

Actualmente no hay ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antileucotrienos y antibióticos profilác-ticos.

En relación con los inmunomoduladores, los ensayos clí-nicos no han demostrado efecto alguno en la prevención de las agudizaciones. El AM3 (inmunoferón) es un inmunomo-dulador capaz de restablecer en parte la capacidad citotóxica de las células natural Killer e incrementar la capacidad fago-cítica de los macrófagos y neutrófilos circulantes. En un en-sayo reciente aleatorizado y doble ciego realizado en pacien-tes con EPOC, durante seis meses, se demostró una mejoría significativa de su estado de salud16. Sin embargo, son nece-sarios más estudios de mayor duración para poder compro-bar el posible efecto en la prevención de las agudizaciones.

En la IR global está contraindicado el empleo de cual-quier fármaco que pueda reducir la ventilación por el riesgo de precipitar un coma hipercápnico.

Oxigenoterapia continua domiciliaria Puede administrarse por tres vías: continua a largo plazo, du-rante el ejercicio y para calmar la disnea aguda. El objetivo primario es aumentar la pO2 basal hasta al menos 60 mmHg en reposo y a nivel del mar y/o alcanzar una SO2 mínima del 90%, valores que garantizan una adecuada función or- gánica.

Sería poco elegante referirnos a esta modalidad terapéu-tica sin citar los dos estudios históricos que, hace ya unos 30 años, marcaron la pauta de lo que hoy hacemos a diario: el British Medical Research Council (MRC)17 y el Nocturnal Oxy-gen Therapy Trial (NOtt)18. gracias a ambos se estableció el papel del oxígeno, administrado más de 15 horas al día, en el incremento de la supervivencia (evidencia A). Pero, además, la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) posee un efecto beneficioso sobre la hemodinámica, previniendo la progresión de la HtP, la poliglobulia, la tolerancia al esfuer-zo, la mecánica pulmonar y el estado mental. De igual forma, reduce las complicaciones y hospitalizaciones. Los dispositi-vos portátiles pueden mejorar la condición física y la psico-lógica de los pacientes.

La OCD que se aplica al enfermo que tiene una IRC debe indicarse de acuerdo con unas normas bien establecidas que se recogen con detalle en las recomendaciones publica-das al respecto. En nuestro ámbito prevalecen las de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR)10,11,19, junto a la internacional gOLD8,9,20. Una vez establecido el diagnóstico de IRC y optimizado el tratamien-to farmacológico, es el momento de considerar la oxigenote-

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ENfERMEDADES RESPIRAtORIAS (I)

rapia (tabla 1): pacientes en estadio IV gOLD, con PaO2 ≤ a 55 mmHg o SaO2 ≤ 88% con o sin hipercapnia (evidencia B), o bien con PaO2 entre 55 y 60 y evidencia de HtP, edema periférico que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva o po-liglobulia con hematocrito superior al 55% (evidencia D)20. La mayoría de los estudios hacen referencia a la EPOC, y son muy raros los que han valorado la IRC en otras enferme-dades broncopulmonares crónicas, mucho menos frecuentes. Por ello, en la práctica clínica habitual suelen asumirse los beneficios de la OCD en la IRC de estos procesos como si-milares a los que aporta en la EPOC.

Respecto a la vía de administración, ya que en los enfer-mos crónicos el oxígeno suele administrarse a bajo flujo (unos 2 litros/minuto o latidos por minuto [lpm]), suele op-tarse por las gafas nasales. también se usan mascarillas tipo Venturi, que aunque aportan un flujo más exacto y son más apropiadas en casos de hipercapnia, consumen más oxígeno y agobian más al paciente, que no puede a la vez hablar bien o comer. Para lograr una fracción inspiratoria que alcance el 24 o el 28% suele requerirse un flujo de 3 o 4 lpm. Por últi-mo, también puede utilizarse el catéter transtraqueal que reduce el espacio muerto anatómico y ahorra un 50% de oxí-geno, y puede ser útil en enfermos con equipos portátiles (oxígeno líquido) de menor capacidad o cuando se necesitan flujos muy altos. Desventajas de esta vía son su peor toleran-cia y su invasividad, por lo que sólo es aplicable en centros de referencia.

generalmente, la OCD se aplica mediante concentrado-res fijos con sonda larga para facilitar la movilidad del enfer-mo en su domicilio. Este sistema es más coste-efectivo que las tradicionales balas o bombonas de oxígeno.

Hemos dicho que el tratamiento debe mantenerse al me-nos 15 horas al día, si es más mejor. Es importante el control del uso correcto de la OCD, ya que los beneficios para la salud dependen claramente de la media de horas diarias en que la hipoxemia está corregida. Sería deseable que pudiera existir la posibilidad de un suplemento de oxígeno que per-mitiera al paciente salir del domicilio y hacer esfuerzos sin que su SO2 cayera del 90%. Estudios funcionales en la EPOC demuestran que la administración de oxígeno durante el

ejercicio aumenta su duración y/o reduce la intensidad de la disnea posterior al mismo (evidencia A), independientemen-te de que exista hipoxemia en reposo. La extrapolación de este hecho y la recomendación de usar oxígeno portátil es compleja y precisa trabajos amplios y controlados. De hecho, los estudios realizados hasta ahora no han logrado demostrar un incremento de la supervivencia. Por ello, hoy no existen indicaciones bien establecidas para la prescripción de oxige-noterapia sólo durante el ejercicio y, de igual manera, tampo-co durante el sueño en pacientes con EPOC estable. Su em-pleo se valorará en estos casos si se demuestra objetivamente una mejoría de los síntomas y una mayor tolerancia al esfuer-zo en el primer caso, o que exista SAHS, HtP, insuficiencia cardiaca derecha o poliglobulia en el segundo. No existe tampoco beneficio demostrado con el uso de pulsos cortos de oxígeno para mejorías transitorias de la disnea en esfuer-zos puntuales (evidencia B).

Durante los viajes en avión se incrementará el flujo de oxígeno a 1-2 lpm durante el vuelo. Se trata de mantener una PO2 de al menos 50 mmHg, lo cual suele lograrse con 3 lpm o con una mascarilla al 31%. Una PO2 basal > 70 mmHg a nivel del mar no excluye la posibilidad de sufrir hipoxemia grave durante el vuelo (evidencia C).

A pesar de lo logrado, aún quedan importantes cuestio-nes por responder en la OCD21,22. En la actualidad, se inves-tiga su posible beneficio clínico en la hipoxemia leve en dos grandes estudios prospectivos. Por otro lado, los avances tec-nológicos pueden condicionar cambios en la prescripción de OCD. En este sentido, se avanza hacia un ahorro de costes en los suministros de O2 y a un incremento de la autonomía del paciente mediante compresores sobre concentradores es-táticos o bien concentradores portátiles. Por último, la posi-bilidad de acentuar las lesiones oxidativas y la hipercapnia obliga a que afinemos aún más en la identificación de los candidatos óptimos de la OCD22.

Ventilación mecánica no invasoraLa indicación fundamental de la ventilación mecánica no in-vasora (VMNI) es el fracaso crónico de la ventilación alveo-lar que se manifiesta por hipercapnia en sangre arterial. En estas enfermedades aparece, en algún momento de su evolu-ción, una IR que puede ser causa de una morbimortalidad importante. Los criterios para iniciar soporte ventilatorio se recogen en la tabla 2.

En el caso de la IRC asociada a las enfermedades neuro-musculares y de la caja torácica los beneficios que se derivan de esta técnica están fuera de toda duda. Sin embargo, en la IRC que se asocia a la EPOC los resultados son más discuti-bles y todavía no hay suficientes evidencias científicas para recomendar sistemáticamente este tratamiento, aunque suele emplearse cuando se asocia una hipoventilación significati-va23. En pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística la VMNI se podría emplear como puente al trasplante.

El paciente candidato a ventilación domiciliaria debe es-tar clínicamente estable, aceptar el tratamiento y contar con un entorno domiciliario apropiado. Ha de disponer de una red de asistencia domiciliaria y técnica, así como de un punto de contacto con el hospital, tanto si se necesita de forma pro-gramada o urgente, debiendo ofrecer un soporte adecuado.

TABLA 1Indicaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria

Condiciones previas necesarias

Abandono del tabaco

Estabilidad clínica*

Tratamiento óptimo de la enfermedad causal

Actitud colaboradora del enfermo

Criterios de indicación

Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 55 mmHg

PO2 entre 55 y 60 mmHg asociada a alguna de las siguientes:

Hipertensión pulmonar

Cor pulmonale crónico. Insuficiencia cardiaca derecha

Arritmias cardíacas

Poliglobulia secundaria (hematocrito > 55%)

*Pasados tres meses desde la última reagudización, si es que la hubo, y si es posible tras dos gasometrías arteriales separadas entre sí al menos tres semanas. Si se realizase después de un proceso agudo de exacerbación, se necesita una reevaluación a los tres meses para mantener la indicación definitiva.Adaptada de Sánchez Agudo L., 1998; American Thoracic Society, 2004; ISCI, 2007.

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MANEJO gENERAL y ExtRAHOSPItALARIO DE LA INSUfICIENCIA RESPIRAtORIA

generalmente, el seguimiento de estos pacientes se hace en una consulta monográfica de VMNI por neumólogos con formación específica.

Rehabilitación y fisioterapiaLas neumopatías crónicas se presentan como un círculo vi-cioso de síntomas incapacitantes como la disnea, que condu-cen a la inactividad física con una reducción de la capacidad aeróbica, pérdida de masa, menor fuerza muscular y menor tolerancia al ejercicio. La rehabilitación respiratoria (RR) es una estrategia para romper este círculo.

La American College of Chest Phisycians (ACCP) definió la RR, en 1974, como “arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria, por el que se diseña un programa individualizado con el objetivo de que el sujeto pueda alcanzar la máxima capacidad funcional posible que le permita su limitación respiratoria”. Se trata de abarcar como un todo las esferas de una enfermedad sistémica: la física, incluyendo los aspectos nutricionales, la cognitiva, la con-ductual, la psicoemocional, la ocupacional y la social. No pretende sustituir al tratamiento convencional sino optimi-zarlo y reforzarlo.

Los programas de RR deben ser individualizados, multi-dimensionales y multidisciplinares y en ellos es necesaria la implicación del paciente. Su educación es el primer peldaño, por el que aprendería a aceptar la enfermedad y a modificar sus hábitos. El equipo básico integraría a un médico rehabi-litador (en problemas neuromusculares es precisa la colabo-ración entre neumólogo y neurólogo), un enfermero/a ex-perto, un trabajador social y un fisioterapeuta. Es esencial la compenetración y el contacto continuo.

Aunque lamentablemente a menudo no llegan a todos los enfermos o no llegan a ser suficientemente duraderos y no modifican las pruebas de función respiratoria, hoy sabemos que los programas de RR reducen los síntomas, mejoran la capacidad para el ejercicio, la calidad de vida, previenen las exacerbaciones y son coste-eficaces si se mantienen un perio-do de tiempo superior a las 8-12 semanas (tabla 3)24. ya que el problema de la RR es la pérdida de los beneficios con el tiempo, lo ideal sería su mantenimiento indefinido; en este sentido, se han ensayado programas intermitentes y domici-liarios, más duraderos en general.

No existen criterios de exclusión absolutos, salvo trastor-nos psiquiátricos graves o condiciones médicas inestables como HtP o arritmias graves; cardiopatías, neoplasias o en-fermedad metabólica no controlada y enfermedad osteoarti-cular. Por ello, debería ofrecerse la RR a todo paciente con

enfermedad pulmonar crónica estable aunque sintomática, especialmente por disnea, suficientemente motivado. El abandono del hábito tabáquico es una condición previa ne-cesaria. Por lo general, se indica en pacientes con EPOC desde afectaciones moderadas (fEV1 basales inferiores al 50-60%) que estén sintomáticos a pesar de un tratamiento co-rrecto.

Existen varias técnicas de acondicionamiento y regula-ción del patrón respiratorio: la respiración con los labios fruncidos, la profunda controlada y la abdominal. Las técni-cas de aclaramiento mucociliar pueden emplear ondas de choque (vibración, percusión y flúter), la gravedad (drenaje postural), las variaciones del flujo aéreo (tos, presiones torá-cicas, la presión positiva espiratoria, la técnica de espiración forzada y el drenaje autogénico) o bien la presión positiva en la vía aérea: PEP, CPAP, BIPAP. En cuanto a los resultados, los ejercicios respiratorios clásicos no están avalados por da-tos objetivos, así como tampoco el valor del cambio del pa-trón respiratorio del paciente. El drenaje postural sólo está indicado en hipersecretores con expectoración significati-va25.

Las técnicas de entrenamiento muscular incluyen ejerci-cios contra resistencia, fuerza de miembros superiores e in-feriores y entrenamiento de los músculos respiratorios. Los beneficios se atribuyen a varios mecanismos, como cambios en el patrón ventilatorio, reducción de los niveles de lactato y alteraciones en los sistemas oxidativos musculares. Aunque hay diversos ensayos controlados que han mostrado un in-cremento significativo de la capacidad de ejercicio de los pa-cientes en rehabiltiación respiratoria, aún no hay consenso sobre el tipo, el modo, la intensidad, la frecuencia y la dura-ción del ejercicio, aunque se han demostrado mejores resul-tados con cargas más fuertes26.

El entrenamiento de resistencia aeróbica es el compo-nente fundamental de cualquier programa de rehabiltiación pulmonar. Las recomendaciones basadas en la evidencia de las guías del Colegio Americano de Neumología y de la Aso-ciación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pul-

TABLA 2Indicaciones para la ventilación mecánica no invasora a largo plazo

1. Síntomas de hipoventilación nocturna

2. Criterios fisiológicos (uno de los siguientes):

PaCO2: > 55 mm Hg

PaCO2: 50-54 mm Hg y desaturaciones nocturnas (Sa O2 < 88% durante más de 5 minutos)

PaCO2: 50-54 mm Hg e ingresos reiterados (> 2 en 1 año) por insuficiencia respiratoria hipercápnica

Adaptada de: Clinical Indications for non Invasive Positive Presure Ventilation Chronic Respiratory Failure Dueto Respective Lung Disease, COPD, and Natural Hypoventilation-A concensus Conference Report Chest. 1999;166:521-34.

TABLA 3Niveles de evidencia de la eficacia de la rehabilitación respiratoria*

Componente

Entrenamiento de las piernas: evidencia 1A

Ejercicio de los brazos: evidencia 1A

Ejercicio más fuerte de las piernas: evidencia 1B (aunque son eficaces tanto el fuerte como el más débil, evidencia 1A)

Entrenamiento de los músculos inspiratorios: evidencia 1B sobre la tesis de que no es un componente esencial en un programa de rehabilitación respiratoria

Intervención psico-social: no evidencia pero recomendada de apoyo

Educación e instrucciones para agudizaciones: evidencia 1B

Beneficio

Disnea: evidencia 1A

Calidad de vida relacionada con la salud: evidencia 1A

Recursos económicos: evidencia 2C

Estancias hospitalarias: evidencia 2B

Supervivencia: no evidencia

Efectos psicosociales: evidencia 2B

Pérdida gradual de beneficios tras 12-18 meses: evidencia 1A

Adaptada: según datos de Ries AL et al24.

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ENfERMEDADES RESPIRAtORIAS (I)

monar sugieren sólo dos modalidades de tratamiento que, hasta el momento actual, han demostrado buenos resultados en estudios aleatorizados y controlados. Estas son: a) entre-namiento aeróbico usando grandes grupos musculares y b) estrategias para reducir la disnea. Es interesante destacar que el entrenamiento aeróbico, por sí mismo, es una de las medi-das más eficaces para reducir la disnea.

Considerando que los pacientes, en general, asisten a pro-gramas de muy corta duración, en función de las eviden- cias actuales se debería pautar la mayor parte del tiempo ejer-cicio aeróbico. La capacidad aeróbica máxima (VO2 máx) puede aumentar hasta un 20% tras realizar durante varios meses un programa de entrenamiento de resistencia aeróbica. Al porcentaje de la potencia aeróbica máxima que puede ser mantenida durante un trabajo prolongado se le conoce como la intensidad de ejercicio por encima de la cual se origina un incremento significativo del lactato en sangre y se llama comúnmente umbral anaeróbico. En general, en personas se-dentarias ocurre en torno al 50% del VO2 máx y puede incre-mentarse hasta un 100% con el entrenamiento aeróbico.

Aunque el entrenamiento de resistencia aeróbica de bra-zos es menos efectivo que el de piernas para mejorar la capa-cidad aeróbica, ambos tienen buenos resultados sin evidencia de resultados adversos (evidencia A). Una buena opción se-rían 3 a 5 sesiones por semana de 30 minutos, durante 6 a 8 semanas, aunque a mayor frecuencia y duración mejores re-sultados. Los programas intervalados han demostrado ser igualmente efectivos y mejor tolerados, tanto en pacientes sanos como con EPOC.

Existen dos tipos de entrenamiento muscular: fuerza y re-sistencia. El primero puede lograrse respirando contra resis- tencia con régimen de pocas repeticiones y altas cargas. Para el segundo existen dos técnicas: a volumen mediante hiper-ventilación isocápnica y a resistencia haciendo respirar al paciente a través de orificios de diferentes calibres o de dis-positivos que exigen un umbral de presión predeterminado. La modalidad más sencilla de desencadenar hiperventilación de forma espontánea sería mediante el ejercicio corporal. Para los miembros inferiores, se utilizan el tapiz rodante o cicloergómetro, andar, subir escaleras según una carga esti-mada mediante prueba de esfuerzo o síntomas. Para los miembros superiores, movimientos con o sin soporte con pequeñas pesas o barras o con apoyo o soporte26.

Tratamiento óptimo de la enfermedad causal

Habitualmente el correcto manejo terapéutico de la enferme-dad causante de la IRC no suele ser suficiente para tratar la misma; sin embargo, un manejo adecuado de esta mejorará el estado de salud del paciente, la calidad de vida, las compli-caciones e, incluso, la supervivencia.

En nuestro medio la EPOC es, la mayoría de las veces, la principal causa de IRC. En estos pacientes, además de corre-gir la hipoxemia, hay que implantar un tratamiento farmaco-lógico asociado. En este sentido, se han publicado varias nor-mativas encaminadas a unificar y racionalizar los protocolos terapéuticos de esta enfermedad, desde la perspectiva y la eficacia. Como puntos clave de estas recomendaciones desta-

can: a) en pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas e incrementa la tolerancia al ejercicio (evidencia B); b) en pa-cientes con síntomas permanentes, los broncodilatadores de acción prolongada (bromuro de ipratropio, salmeterol, for-moterol) permiten un mayor control de los síntomas y mejo-ran tanto la calidad de vida como la función pulmonar y, además, reducen el número de exacerbaciones (evidencia A); c) en pacientes con EPOC moderada-grave el uso de corti-coides inhalados reduce el número de exacerbaciones y me-jora la calidad de vida (evidencia A); d) los corticoides inha-lados, asociados a los agonistas B2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones (evidencia A)27, además de un efecto favorable sobre la supervivencia (evidencia C) y e) la teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en que sea necesario la vía oral (evidencia D). La vía inhalatoria es la de elección para la administración de estos fármacos, que de-ben indicarse de forma escalonada y progresiva en función de los estadios y la gravedad de la enfermedad.

Otras causas frecuentes de IRC son las enfermedades musculoesqueléticas donde, además de la oxigenoterapia, la VMNI tiene un papel predominante, demostrando un au-mento en la mejoría de los síntomas, disminución de las complicaciones y un aumento de la supervivencia. también las neumopatías intersticiales, además de la EPOC, pueden ser la causa, sobre todo en sus etapas finales, de una IR cró-nica. En su tratamiento se emplean, asimismo, los gluco- corticoides sistémicos o incluso los inmunosupresores que suelen pautarse en ciclos coincidiendo con los brotes infla-matorios, para luego prescribirlos a más largo plazo y en do-sis más bajas.

Manejo de las agudizaciones

Dado que los pacientes con EPOC representan la causa más frecuente de IRC, desarrollaremos con más detalle cómo ac-tuar ante una exacerbación o reagudización. En general, de-ben ser tratados según el grado de patología y sintomatología asociada que presenten. En la figura 2 se presenta una pauta de actuación general. Es importante tener en cuenta que: a) una exacerbación es un cambio agudo en la situación del pa-ciente que cursa con aumento de la disnea, la tos y la expec-toración purulenta, y que precisa un cambio terapéutico en su tratamiento habitual, al menos un 50% de las agudizacio-nes son infecciosas; b) la exacerbación de la EPOC leve-moderada puede tratarse de manera ambulatoria; c) durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o un agonista B2 de acción cor-ta; d) la corticoterapia sistémica es de elección en la EPOC grave, en la EPOC leve-moderada se recomienda su uso si hay hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable se aconseja una dosis no mayor a 40 mg/d de prednisona durante un máximo de diez días (evidencia D); e) en un 50-70% de las exacerbaciones se aísla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en la mitad de los casos; g) en el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacer-

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bación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa; h) la antibioterapia es recomendable si además de disnea existe aumento del vo-lumen de la expectoración habitual y/o purulencia; i) en caso de falta de respuesta al tratamiento deberán descartarse un mal cumplimiento del tratamiento, hipoventilación por toma de sedantes, neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), neumotórax, derrame pleural, embolismo pulmonar y arritmia cardíaca j) en un tercio de las agudizaciones graves no se encuentra la causa.

Comorbilidades

Recientemente se ha impuesto una nueva perspectiva según la cual en la principal causa de IRC, la EPOC, tiene lugar una gran diversidad de manifestaciones celulares, orgánicas, funcionales y clínicas, lo que contribuye a su gran variedad fenotípica. En la misma definición gOLD8,9 se incorporan a la EPOC elementos como inflamación sistémica con estrés oxidativo, anomalías nutricionales y metabólicas y disfunción musculoesquelética con pérdida muscular y limitación del esfuerzo, junto a manifestaciones neurológicas y cardiovas-culares, como la HtP y la insuficiencia cardiaca derecha, la arteriopatía coronaria y las arritmias que se originan más allá de lo previsible por la coincidencia de factores de riesgo. Destacamos en este aspecto las evidencias epidemiológicas

que señalan el deterioro de la función pulmonar como mar-cador independiente de riesgo cardiovascular28.

Las comorbilidades pueden incluir, además, carcinoma broncogénico, enfermedades coexistentes no relacionadas patogénicamente y patologías agudas que pueden desencade-nar un mayor impacto en pacientes con enfermedades cróni-cas y que siempre deberemos tener en cuenta.

Actitud terapéutica e integración de niveles sanitarios

La coordinación entre niveles de Atención Primaria de un sistema sanitario es una de las principales claves para prestar un adecuado servicio a los pacientes. En el ámbito de la neu-mología encontramos un campo de especial relevancia, dada la prevalencia de procesos patológicos respiratorios aborda-dos habitualmente en Atención Primaria, que también preci-san con frecuencia ser valorados desde atención especializada en algún momento del proceso.

Los pacientes con IRC y que precisan tratamiento con VMNI deben ser controlados por el neumólogo. El médico de Atención Primaria tratará las reagudizaciones leves y de-rivará al Servicio de Urgencias a los pacientes con síntomas de empeoramiento de la IR. En la figura 3 reflejamos la pau-ta general de actuación.

Tratamiento habitual

Evoluciónfavorable

Evolucióndesfavorable

Antibioterapia

Sí No

Valorar ventilación no invasora o unidad de críticos

Evoluciónfavorable

Evolucióndesfavorable

Cultivo de esputoAjuste de la antibioterapia

Sí

Exacerbaciones frecuentesInsu�ciencia respiratoria

Aumento de expectoración o purulencia

Dosis máxima de broncodilatadores Optimización de los broncodilatadores Corticoides sistémicos

Antibioterapia

Valoración ambulatoria

EPOC leve/moderada EPOC grave

Exacerbación de la EPOC

Valoración hospitalaria

No

Fig. 2. Manejo extrahospitalario y hospitalario de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Tomada de Peces-Barba G, et al11.

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Avances y hospitalización domiciliaria

Clásicamente, las visitas domiciliarias eran llevadas a cabo por enfermeras no especializadas y fisioterapeutas. Con el desarrollo de nuevas tecnologías (dispositivos intravenosos, nutrición parenteral, monitores, oxigenoterapia, nebulizado-res, ventiladores) se hace imprescindible contar con personal altamente cualificado que pueda controlar estos avances para satisfacer y beneficiar al paciente.

En los últimos años, la neumología, como otras especia-lidades, ha tenido un amplio desarrollo en las técnicas diag-nósticas y terapéuticas. Hay que tener en cuenta el aumento progresivo de la población de mayor edad, con dificultad para acceder al hospital, el elevado coste del tratamiento y de las camas hospitalarias, sobre todo en los centros altamente tecnificados y la posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital, sobre todo, las infecciones nosocomiales. tam-bién hay que tener en cuenta los problemas no agudos que persisten tras el tratamiento de los cuadros agudos, la mejo-ría de la calidad de la vivienda y de las comunicaciones, la posibilidad para el paciente de elegir el lugar donde tratarse y la posibilidad de aplicarse tratamientos intravenosos en el domicilio. Asimismo, se acorta el tiempo de espera de otros enfermos que requieren ingreso en el hospital y, por tanto, la sobrecarga de los Servicios de Urgencias29,30.

Con todas estas premisas se está planteando un nuevo enfoque del tratamiento del enfermo respiratorio. De forma que, en términos de efectividad, calidad y preservación de su intimidad, en la actualidad existen trabajos que demuestran la eficacia del estudio y el tratamiento en el domicilio de muchas enfermedades respiratorias, con el subsiguiente re-

sultado positivo en cuanto al coste y satisfacción por la asis-tencia.

Según la American Thoracic Society (AtS), los objetivos de hospitalización domiciliaria en neumología engloban los si-guientes puntos: a) mejorar la calidad de vida, permitiendo la estancia en casa, b) prevenir o minimizar las complicaciones de la hospitalización, sobre todo, cuando esta es prolongada; c) detectar cambios físicos o psíquicos que requieren modifi-caciones terapéuticas en el propio domicilio del enfermo; d) el traslado de enfermos al hospital si hay reagudización; e) proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento; f) pro-mover una actitud positiva e independiente y g) lograr la coordinación entre los centros de especialidades y el hospital.

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Enfermedades neuromusculares,enfermedad de la pared torácica,

depresión SNC,obstrucción vía aérea superior

Valorar etiológica

P(A-a)O2 N

PaCO2 N ó ↓

Ingreso hospitalario

Descartar alteracionesrespiratorias del sueño

Valorar gravedad

Hipoventilación alveolar,enfermedades parenquimatosas,

vía aérea, pared torácica

Insuficiencia respiratoriacrónica agudizada

Insuficiencia respiratoria crónica Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria

Gasometría arterial Valoración clínica de laspruebas complementarias

P(A-a)O2 ↑

PaCO2 ↑

Fig. 3. Algoritmo de actuación ante un paciente con insuficiencia respiratoria.N: normal; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; P(A-a)O2: gradiente alvéolo-arterial de oxígeno; SNC: sistema nervioso central.

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