Manejo Del Shock en El Trauma Grave
-
Upload
escorpion59 -
Category
Documents
-
view
32 -
download
4
Transcript of Manejo Del Shock en El Trauma Grave
![Page 1: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/1.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Nuevos Conceptos en Manejo Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Gravedel Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D.Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
![Page 2: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/2.jpg)
www.reeme.arizona.edu
• “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”
Voltaire
![Page 3: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/3.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hora de oroHora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
![Page 4: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/4.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorragico severoShock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisular
en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido
![Page 5: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/5.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cuántos pacientes con trauma Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?tienen hipotensión arterial?
7%
• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible
• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 6: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/6.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Trauma e hipotensión arterialTrauma e hipotensión arterial
• Shock hemorrágico severo postraumático
2 a 3 %
Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 7: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/7.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Antes del quirofanoAntes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
![Page 8: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/8.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorragico severo Shock hemorragico severo
![Page 9: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/9.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Reanimación diferidaReanimación diferidacon con Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
![Page 10: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/10.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorrágicoShock hemorrágicoShock hemorrágicoShock hemorrágico
“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar
la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede
perderse”
Cannon WB: JAMA 1918
![Page 11: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/11.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaHipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
• Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirúrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 12: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/12.jpg)
www.reeme.arizona.edu
ReanimacionReanimacion
• Antes del quirófano:
– Evitar estudios y demoras innecesarias– Cristaloides: pueden producir más
hipotermia y trastornos de coagulación– Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco• Presión hidrostática intravascular • Sangrado
![Page 13: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/13.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Lesion de vena cava inferior
![Page 14: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/14.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivosControles invasivos vs no invasivos
• Monitoreo prehospitalario / prequirurgico– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg– 2. Controlar pulso radial– 3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow• Puede decir palabras?• Obedece ordenes?
• 2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 15: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/15.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Infusion de cristaloidesInfusion de cristaloideso coloideso coloides
![Page 16: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/16.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Permanencia en el espacio intravascular Permanencia en el espacio intravascular a los 30 mina los 30 min
InfusionIntravascular
(ml) (ml)
• Sol Salina 1000 200
• Sol Ringer 1000 200
• HES 130/0.4 1000 800
![Page 17: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/17.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Reanimacion con cristaloidesReanimacion con cristaloidesEdemaEdema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
![Page 18: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/18.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Reanimacion con cristaloides Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Disfuncion endotelial (animales)
• Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con
• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
• Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
![Page 19: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/19.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Albumina en pacientes criticosAlbumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina3499 p
Sol Salina3501 p
Mortalidad796 p
Mortalidad729 p
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
![Page 20: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/20.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hay que transfundir Globulos Rojos Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?o normalizar el hematocrito?
![Page 21: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/21.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Respuesta de sistemas organicos al Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaShock y Anemia
• Corazón
– Función preservada hasta estadios avanzados
– Lactacidosis con Hto 15-20%
– Insuf. Cardiaca con Hto 10%
![Page 22: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/22.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• El limite de anemia no esta establecido
• DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
• VO2 adecuado con Hto 18-25%
• DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 2005
![Page 23: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/23.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivon = 100
Hb 8.2 g/dl
Liberaln = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad10%
Mortalidad9%
P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
![Page 24: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/24.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• Objetivos:
• Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
• Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
![Page 25: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/25.jpg)
www.reeme.arizona.edu
No todos los pacientes
con hemorragia
deben tratarse de la
misma manera
![Page 26: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/26.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Consecuencias fisiologicasConsecuencias fisiologicas
![Page 27: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/27.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Triangulo de la muerteTriangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía
![Page 28: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/28.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HipotermiaHipotermia
• Exposición al ambiente
• Pérdida de sangre
• Líquidos IV a T· ambiente (fríos)
• Reduccion de actividad metabólica
• Reduccion de producción de calor
![Page 29: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/29.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HipotermiaHipotermia
• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación
• Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran
• < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
![Page 30: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/30.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AcidosisAcidosis
• pH < 7.30
• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico
• Interfiere con la coagulación
![Page 31: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/31.jpg)
www.reeme.arizona.edu
CoagulopatíaCoagulopatía
• Hipotermia
• Acidosis
• Transfusiones masivas
Coagulopatía severa
![Page 32: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/32.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cuál es el plan?Cuál es el plan?
![Page 33: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/33.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cuál es el plan?Cuál es el plan?
• Cirugía reparadora?
• Cirugia de control del daño?
![Page 34: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/34.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugia de control del daño
![Page 35: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/35.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Objetivos:
– Controlar la hemorragia– Prevenir la contaminación– Evitar mas daño
Tiempo estimado para la decisión: 5 min
![Page 36: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/36.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Criterios de conversión: – Reparadora/programada a cirugia de
control del daño:
• pH < 7.20• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)
![Page 37: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/37.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Control de la hemorragiaControl de la hemorragia
![Page 38: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/38.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Preparación:– Campo Cx desde cuello a rodillas– La incisión puede ser extendida
• Anestesia– Mínima– Inducción hemodinámicamente neutra– Iniciar anestesia cuando todo está listo
![Page 39: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/39.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
![Page 40: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/40.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• Hipovolemia severa: no anestésicos IV– Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo– Parálisis: Atracurium– Ventilación
• Si se usa anestésicos IV – dosis en 30-40%
• KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 1994
![Page 41: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/41.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• Ketamina– catecolaminas sistémicas IC
• No tiopental (Penthotal)– Hipotensión arterial
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
![Page 42: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/42.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• No Succinilcolina– Presion intraocular e intracraneana
• Anestésicos inhalados:Isoflurano– Mayor seguridad CV
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
![Page 43: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/43.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Trauma de pelvisTrauma de pelvis
• Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes
• Pelvis puede abrirse mas
• Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
![Page 44: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/44.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HemorragiaHemorragia
• Al abrir abdomen– Relajación de músc abdominales– Reducción presión intraperitoneal
• Hemorragia• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
• Prevención:– Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Aórtico
![Page 45: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/45.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
• Control de la hemorragia
– Evitar reposición masiva de líquidos
– Hipotensión permisiva• Comprimir focos de sangrado externo• > 2 vías periféricas• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
![Page 46: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/46.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
– Transfusiones• Globulos Rojos• Plasma Fresco Congelado• Factores de coagulación
Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!
![Page 47: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/47.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HemorragiaHemorragia
• Sangrado Cx controlado
• Transfusiones adecuadas
• Pero sangrado contínuo en napa
protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
![Page 48: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/48.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Prevención de la Prevención de la contaminacióncontaminación
![Page 49: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/49.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Prevenir la contaminaciónPrevenir la contaminación
• Cx limitada a lo necesario
• Abdomen abierto y contenido
• Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente
![Page 50: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/50.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Prevenir la contaminacionPrevenir la contaminacion
![Page 51: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/51.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Sepsis intra abdominalSepsis intra abdominal
• Revision detallada
• Documentar todo adecuadamente
![Page 52: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/52.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Técnicas de recalentamientoTécnicas de recalentamiento
• Cristaloides IV calentados 39· C
• Transfusiones de productos de la sangre a 37· C
• Sábanas o aparatos de calentamiento
![Page 53: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/53.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Monitoreo de la respuestaMonitoreo de la respuesta
![Page 54: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/54.jpg)
www.reeme.arizona.edu
MonitoreoMonitoreo
• Control clínico– TA – FC – Diuresis horaria
• Monitoreo hemodinámico– Oxigenacion/perfusion tisular
• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua)
• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
![Page 55: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/55.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Deficit de basesDeficit de bases
• Leve -2 a -5 mmol/L
• Moderado -6 a -14 mmol/L
• Severo <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
![Page 56: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/56.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Deficit de basesDeficit de bases
• 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso
• Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH
• Marcador de inestabilidad hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
![Page 57: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/57.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Qué se espera en el Qué se espera en el postoperatorio inmediato?postoperatorio inmediato?
![Page 58: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/58.jpg)
www.reeme.arizona.edu
![Page 59: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/59.jpg)
www.reeme.arizona.edu
PostoperatorioPostoperatorio
![Page 60: Manejo Del Shock en El Trauma Grave](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081422/5529e2c955034663028b4619/html5/thumbnails/60.jpg)
www.reeme.arizona.edu
GraciasGracias