MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
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MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
DRA. ROSALINDA PRIETOPEDIATRA- INTENSIVISTA- NEONATOLOGACARACAS – VENEZUELA 2013
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
NatalidadPaíses en
desarrollo 116 millones de
niños
Países desarrollados 14 millones de
niños
Cada año nacen 11
millones de prematuros
Sólo 1 millón sobrevive, la mayoría en
países desarrollados
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
Pretérmino: nacimiento antes de las 37 s o 259 días de gestación
• Causa numero 1 de mortalidad neonatal
Incidencia Global
9,6 %12,9
millones0,9
millones
America latina caribe
0,5millones
20.7% 15% 12% 9%
7% Mortalidad
Peso• Bajo peso (LBW) : ≤ 2500 grs (5 lbs, 8 0z) 8,3 % todos
nacimientos
• Muy bajo peso (VLBW) : ≤ 1500 grs (3 lbs, 4 0z) 1,48 %
• Extremo bajo peso (ELBW) : ≤ 1000 grs (2 lbs, 3 0z) 0,7%
Tucker J, Mc Guire W,
Epidemiology of Preterm Birth,
BMJ,2004;329: 675-678
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
• Mantenimiento de adecuada temperatura es vital para el RNPT
• Primeros estudios sobre morbilidad y mortalidad en neonatos expuestos a hipotermia y stress por frío se publicaron hace mas de medio siglo
• Control de temperatura Piedra angular Neonatología
Recuento histórico1958 Silverman
Primero en demostrar que prevenir la hipotermia tenía impacto en prevenir mortalidad en los prematuros
Incubadora 31,7º C vs 28,9 ºC > supervivencia 83% en los primeros,
y 68 % en los segundos
60’s Buetow y KleinDemostraron mayor supervivencia en < 1500 grs colocados en mesa de calor radiante con control de temperatura cutánea vsIncubadoras cerradas a 36ºC
ActualmenteA pesar de los avances en la tecnología RNPT sufre aún los efectos devastadores de la hipotermia debido a deficiencias en la termoconservación
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
Manejo en Sala de PartosEstabilización en S de P
Adecuado manejo respiratorio
Adecuado manejo Ambiente Térmico
Pronóstico inmediato y largo plazo
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
Manejo en Sala de Partos
Mantener en Ambiente Térmico Neutro• Minimizar strees
• Optimizar crecimiento del prematuro
Ambiente Térmico Neutro«Temperatura ambiental en la cual el neonato mantiene adecuada temperatura con mínimo consumo de O2 para el metabolismo»
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
Pérdida de calorConducción : es la pérdida de calor a través de dos
cuerpos en contacto con diferentes temperaturas. En el recién nacido es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas,etcConvección: Pérdida de calor a través del aire
Evaporación : transferencia de energía a través de moléculas de
agua desde la piel y el tracto respiratorio a un ambiente seco (especialmente importante en ELBW)
Radiación : pérdida de calor desde el cuerpo a
superficies no en contacto con el mismo
10 | 34Evaporación (16%)
0,58 kcal/ml-0.5-1ºC/min
Radiación 60%
Conducción 6 %
Convección 12%
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
RN Pretérmino son más susceptibles al stress por frío debido a:
Mayor superficie corporal
Desarrollo limitado capas
epidérmicas de la piel
Escasa queratinización
Vasculatura superficial
Escaso panículo adiposo
Limitados depósitos de grasa parda
Pobres reservas de glucógeno
Alto contenido de agua corporal
Pobre tono con disminu
ción de la capacidad para mantener flexión
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
Estímulo al hipotálamo
Liberación norepinefrina
Vasoconstricción pulmonar Glucógenolisis
y periférica (Proceso aerobio)
Regulación térmicaControlada por el hipotálamo
Si el ELBW está estresado rápidamente convierte glucógeno en glucosa vía anaerobia
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STRESS POR FRIO
Stress metabolismo anaeróbico rápidamente consume el glucógeno y la grasa parda aumento
demandas metabólicas de cerebro, corazón y glándulas
suprarrenales afectación de otros órganos y sistemas
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
STRESS POR FRÍO
Aumenta el metabolismo
• Pérdida de peso Aumenta el uso glucosa
• Falla ganancia peso Depleción reservas glucógeno
Hipoglicemia
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STRESS POR FRÍO
Acidosis metabólica
Disminución producción surfactante
Pérdida del número alvéolos funcionantes
Hipoxia
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
•Aumento consumo oxígeno
•Aumento consumo y disminución producción surfactante
•Hipoxia
•HPPN
•SDR
•Aumento catecolaminas circulantes
•Hipoglicemia
• ácidos grasos
•Acidosis metabólica
• Apnea
•Cianosis
•Taquicardia
•Bradicardia - Arritmias
•Poca ganancia de peso
STRESS POR FRIO
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RNPT• Tienen mayor contenido de agua• < 1000 gms 80 - 85% H2O 60% EEC + 20% - 25
% EIC• Pierden 5-15% de peso en la 1ra semana ( 2 – 3% peso/día)
Pérdidas Transepidérmicas de AguaSUPERFICIE CORPORAL
Esta masa corporal expuesta esta compuesta
principalmente de agua y sodio susceptible de evaporación
Término 750 cm2 / Kg.
Adulto 240 cm2 / Kg
PESO SC500 grs 1400 cm2 / kg piel expuesta
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Pérdidas insensibles
• Niños de 26 semanas de gestación :
disminución de humedad de 60 % a 20% : PI en 100%
Takahashi; 1994;36:250-2 Acta Paedr
RN < 1000g si humedad es de 90 % disminuyen las pérdidas a 40 cc/kg/d
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Pérdidas insensibles de agua• ≤ 1000 grs – humedad 50% -10s 2 días : 60 g / m2 / h :
140 ml / Kg / d -3 días : 45 g / m2 / h : 105
ml/kg/d -28 días : 24g / m2 / h : 56
ml/kg/d Hammarlund K; Acta Paedr Scand 1983;72:721-8
• RN menos prematuros – 2 a 3 s edad piel madura
como el RNAT
• A las 32 S gestación PI : 6-8 g / m2 / h 12ml /Kg/ día
( Cartlidge Semin Neonatol 2000;5:273-80)
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Pérdidas insensibles de agua
Cada cc de agua que se evapora gasta 580 cal
de calor es muy difícil mantener
normotérmico a un niño con aumento pérdidas
transepidérmicas de agua ( Cartlidge Semin
Neonatol 2000;5:273-80) Rn 1000 grs PI 120 ml / kg /d 1 ml 580 cal ( 120 x 580 = 69,6 kcal/día)
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Niños mas vulnerables
• Menos de 28 semanas en mesa de calor radiante
• Fototerapia aumenta las pérdidas hasta en un 30 %
• Defectos de piel : onfalocele, gastrosquisis
• Taquipnea
• Ambiente no humidificado
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FACTORES QUE DISMINUYEN PERDIDAS DE AGUA
• Piel madura
• Cubiertas de polietileno
• Aquaphor
• Cubierta para defectos de piel
• Ambiente Humidificado
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GRAN SABANA
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
¿Como evitar la hipotermia?
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos
• Conocer métodos de transferencia de calor• Estrategias para mantener normotermia durante “Hora
dorada”
Facilita transición de la vida intra a extrauterina
Maximiza eficiencia metabólica
Mejora el pronóstico
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Métodos para conservar calorBarreras pérdida de calor: -Envoltorios plásticos - Gorros plásticos Fuentes de calor externas:
-Contacto piel a piel ( Método canguro) -Incubadoras convencionales -Colchones químicos (acetato de Na) -Incubadoras de doble pared
(Cochrane Database, 2008;(1):cd004210)
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Cubierta plástica
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MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
Manejo en Sala de Partos
• Precalentamiento de la sala (26 °c para ≤ 28 s)
• Precalentar la mesa de calor radiante
• ≤ 28 s deben ser inmediatamente envueltos en plástico de polieti
leno sin secarlos y luego ser colocados en mesa de calor radiante • Uso de colchón precalentado ( Acetato de Na)
• Colocación de gorro
• Sensor de temperatura en abdomen
Implementación y evaluación de practicas en la “golden hour” en RN ≤33 s
Wallingford et al,NAINR 2012,12(2):86-96
MANEJO EN SALA DE PARTOSAmerican Academy of Pediatrics
Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CarePrecalentar la sala a 26ºCUsar envoltorios plásticos( grado médico o de alimentos)
resistentes al calor (clase 2B LOE A )Uso de colchón exotérmicoColocarlo en mesa de calor radiante precalentadaMonitorear temp de la piel del RN
Otras técnicas recomendadas pero no estudiadas:
Uso de sábanas o campos precalentadosSecado del RNColocar al RN en el pecho de la madre en contacto piel a
piel y cubrir a ambos
LOS ROQUES - MARGARITA
American Academy of PediatricsNeonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Todos los procedimientos de reanimación:
Intubación endotraqueal Compresiónes torácicas Inserción de catéteres intravenosos
Se deben realizar con las intervenciones de control de temperatura en el lugar (Clase IIb, NDE C)
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Transporte• Incubadora de transporte o incubadora de doble pared
• Transportar cubierto con sábanas precalentadas
• Transportar con la cubierta plástica
• El Rn debe permanecer con la cubierta plástica hasta
completo control de la temperatura
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MANEJO EN UCINPediatrics 2001,Aug;108 (2): 395-401Comparación mesa de calor radiante vs Incubadora RNPT desde nacimiento con respecto a control temperatura y ganancia de pesoN= 60 RNPT < 33 s randomizados --- 48 < 1500 grs 17 < 1000 grs
Resultados:1. A las 2 h de vida se encontró temp abdominal 36,6 ºC en
mesa calor radiante vs 35,9 ºC en incubadora respectivamente
2. Requerimiento de líquidos fue mayor en grupo mesa de calor radiante durante días 2, 3, y 4 con promedio de diferencia de 12,8 ml/kg
3. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la ganancia de peso en ambos grupos
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
MANEJO EN UCINSung Mi Kim, et al, Pediatrics,vol 125, num 1 ;Jan 2010Identificar cambios en temperatura, manejo líquidos y electrolitos, crecimiento y pronóstico a corto plazo en RNEBP en incubadoras híbridas humidificadas vs incubadoras convencionales
N= 182 RN < 1000 grsA) Mesa de calor radiante seguido de colocación en
incubadora doble pared sin humidificación
B) Mesa de calor radiante seguida por incubadora con humedad controlada: - 1ª semana 70- 80 % humedad
- 2ª semana (hasta 30 – 32 s edad post concepcional ) 50- 60 % humedad
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MANEJO EN UCINCONCLUSIONES
• Uso de incubadoras con humidificación mejora el cuidado de los RNEBP
• Se disminuye la cantidad de líquidos a ser administrados
• Mejora balance hidroelectrolítico
• Mejora velocidad de crecimiento sin alteraciones en la temp corporal comparados con el manejo convencional
• Al disminuir la cantidad de líquidos administrados se puede reducir la incidencia de DBP y de PDA
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Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertas (basinettes)Hay pocos estudios randomizados controlados sobre el momento o peso para decidir transferir al RNPT de la incubadora a cuna abierta
K New, et al ,
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88-F92
182 RN con peso al nacer < 1600 grs fueron transferidos a cuna abierta
Requisitos:
Edad > 48 h
No requerimiento de O2
No apnea o bradicardia
No requerimiento fototerapia
VO al menos 60 ml/kg/d
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Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertasK New, et al ,
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88-
Conclusión
«RNPT médicamente estables pueden ser transferidos a cunas abiertas con peso 1600 grs sin efectos adversos aparentes en temperatura y ganancia de peso»
MERIDA ANDES VENEZOLANOS
MANEJO DE LÍQUIDOS
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MANEJO DE LÍQUIDOS
Manejo de líquidos del RNEBP estaestrechamente relacionado al ambiente térmico que lo rodea
Líquidos y electrolitos
Ambiente térmico
Manejo Hidro Electrolítico del Recién Nacido
MANEJO LIQUIDOS PREMATUROEl énfasis en el manejo de líquidos debe estar basado en la prevención del exceso de pérdidas insensibles mas que en el reemplazo de pérdidas aumentadas
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MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATURO!!! Reducir Pérdidas Transcutáneas !!!
Humidificación ambiental
AAP - SOC. OBST 40 – 50 % humedad
RNEBP (≤ 1000 g) Humedad 80-90%
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MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATUROHacer recomendaciones rígidas no es apropiado
• Variaciones en edad gestacional
• Depende de humedad y temperatura ambiental
• Prácticas de enfermería variables
• Condición clínica variable
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Manejo de Líquidos
RN EXTREMO BAJO PESO :(< 1000 grs – humedad 70%)
Pérdidas urinarias: 30-60ml / Kg / día + PI
80 -100 ml/kg/día
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ManejoRNPT 1000 – 1500 grs 1º Día
Ideal Incubadora cerrada + Humidificación controlada
60 - 80 ml/Kg dextrosa sin electrolitos
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GUIAS PARA ADMINISTRAR LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Día 2 – día 7: pretérmino 1000-1500 grs a medida piel
madura PI y son iguales al RNAT al final de la 1ra semana
• Na y K+ cuando alcance un 6% perdida de peso • Glucosa 4 – 6 mgrs / Kg/ min
Aumentar líquidos 10-15ml / Kg /día hasta un máximo de 150ml /Kg /día (al 7º día)
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FUNCION RENAL PREMATURO
Fase Pre-Diurética : 0 – 12 horas Flujo urinario disminuido 0 – 1 ml /kg /h
Fase Diurética : una vez contraído EEC diuresis 3 ml / kg /h (12- 72 horas)
• Fase Post-Diurética: > 3ml /Kg / día después de 72 horas
Manejo: Restricción hídrica
Manejo: Pérdidas insensibles + gasto
urinario :(30 – 40 ml / Kg / día)
Manejo líquidos: de acuerdo al
balance hídrico
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
DE VITAL IMPORTANCIA
• Balance hídrico cada 12 h
• Heces < 5ml /Kg / día 1s días
• Pérdidas tracto respiratorio altas si gases inspirados no son humidificados
• Calcular pérdidas insensibles de agua
Líquidos administrados –(gasto urinario + pérdida de peso)
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MONITOREO
• Peso diario ( cada 12 h en 1ºs días)
• Balance hídrico cada 12 horas
• Tomar en consideración pérdidas insensibles
• Electrolitos diariamente
• Flujo urinario
• ∆ urinaria (recordar que debe estar entre 1005-1012)
• Si se encuentra en incubadora con humidificación adecuada los
requerimientos disminuyen 10-20%
• Fototerapia aumenta pérdidas en un 30 %
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Aumentar líquidos si:
pérdida de peso >3%/ día ó pérdida acumulada ≥ 20%
Na ( ≥ 145 meq/lt)
Densidad Urinaria ≥ 1020 ó osm > 400 mOsm/lt
Flujo urinario ≤ 1 ml/kg/h
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Disminuir líquidos si:
Pérdida de peso ≤ 1% /día ó pérdida acumulada ≤ 5 %
Na + incremento de peso
Densidad Urinaria < 1005 ó osm ≤ 100 mOSsm/lt
Flujo urinario > 3 ml/kg/h
LLANOS VENEZOLANOS
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
IMPORTANTE!!
• Recordar pérdidas aumentadas en la primera semana de vida
• Atención sobre carga hídrica en 2da y 3ra semana de vida
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
EVOLUCION ADECUADA SI:
• Pérdida de peso diaria en los 1ºs 7 dias
• Flujo urinario > 1ml / Kg /día
• Electrolitos normales
• Después de la 1ª semana debe aumentar de
peso 2-3 % de peso diario o 15-20 grs /kg/dia
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
RECOMENDACIONESIniciar líquidos a 60 – 80 ml/kg/d, si se da > 90 ml/
kg/d hay 3 veces mas posibilidad de PDA, se retarda inicio diuresis y recuperación SDR
TODOS los líquidos administrados deben ser registrados
Mantener restricción hídrica hasta que ocurre diuresis y ha ocurrido al menos 6 % de pérdida de peso
Manejar en incubadora con humidificación controlada
Calcular líquidos en base al peso de nac hasta el día 7 o hasta que ya no requiere incubadora con humidificación
Estas recomendaciones son solo una guía y deben ser modificadas de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes y adaptarse a las diversas situaciones clínicas
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
MANEJO DE ENFERMERÍA«Repercusión del aseo en estabilidad térmica RNEBP durante 1ªs 2 semanas de vida» Montes B; An ped,2005;63(1):5-13
Período 10 meses : 28 RN 500-1000 grs durante aseo
• Durante el aseo se apreció marcado descenso de la temperatura
• Evidencia de estrés térmico durante períodos prolongados posterior al aseo
• Aún cuando se siguieron protocolos dirigidos a evitar estos cambios de temperatura
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓNRecomendaciones para mantener homeostasis térmica
Humedad de incubadora entre 80-85 % 1ª s ----60-75% 2ª-3ª s
Diferencia entre t central y periférica debe ser < 1ºC primeras 48 h y
1ºC después
Mantener las ventanas abiertas el menor tiempo posible Evitar corrientes de aire - No colocar objetos fríos sobre la incubadora
Antes de intervenciones prolongadas aumentar temperatura incubadora 1ºC
Mantener al RN semiflexionado en un nidito
Temperatura del humidificador 37- 38 ºC
Evitar fluctuaciones en T de incubadora
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓNRecomendaciones para calentar RNEBP si tienen T ≤36ºC
• Buscar la causa y corregirla
• Aumentar T de la incubadora 1- 1,5ºC por encima T axilar del RN
• Considerar aumento T del humidificador a 39ºC
• No superar la velocidad de calentamiento ≥ 1,5 ºC/ h
MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN
¡¡ MANIPULACION MINIMA ¡¡
¡¡ TRATE INDIVIDUALMENTE¡¡
RECOMENDACIONES GENERALES
•Pinzamiento tardío del cordon
•Mantener en incubadoras cerradas con humedad 80-95%
•Respiratorio: Mantener N-CPAP 4-6 cm H2O
CardiovascularMantener presión sistólica: 30 – 35 mmHg
Mantener presión diastólica ≥ 20 mmHg:
Dopamina/Dobutamina si es necesario
Saturación O2: 88 – 93%
GRAN SABANA
MEDANOS DE CORO