Manejo del paciente Manejo del paciente QuemadoQuemado

Dr. Gómez Labougle Cuitláhuac Tomás Dr. Gómez Labougle Cuitláhuac Tomás

Cirugía Plástica y ReconstructivaCirugía Plástica y Reconstructiva

FisiopatologíaFisiopatología

Destrucción coagulativa de la piel o de las Destrucción coagulativa de la piel o de las mucosasmucosas

Causado por calor, químicos o radiaciónCausado por calor, químicos o radiación El daño térmico ocurre por encima de los 48 El daño térmico ocurre por encima de los 48

ºCºC

FisiopatologíaFisiopatología

Las quemaduras pueden provocar:Las quemaduras pueden provocar: Permeabilidad capilar alta, que provoca Permeabilidad capilar alta, que provoca

pérdida de líquidos.pérdida de líquidos. Hipovolemia y shockHipovolemia y shock Viscosidad plasmática aumentada y Viscosidad plasmática aumentada y

formación de microtrombosformación de microtrombos

Hemoglobinuria y daño renalHemoglobinuria y daño renal

CatabolismoCatabolismo

Atención en el Lugar del AccidenteAtención en el Lugar del Accidente

Primero se debe impedir que el paciente Primero se debe impedir que el paciente siga quemándose y esto varía según la siga quemándose y esto varía según la causacausa

En pacientes quemados por fuego DirectoEn pacientes quemados por fuego Directo Se debe impedir que corra, debemos tirarlo Se debe impedir que corra, debemos tirarlo

al suelo y rodarlo.Se pueden usar al suelo y rodarlo.Se pueden usar extinguidores o una mantaDeben retirarse las extinguidores o una mantaDeben retirarse las ropas que pudieran conservar alguna brasaropas que pudieran conservar alguna brasa

Atención en el Lugar del AccidenteAtención en el Lugar del Accidente

Si la quemadura fue por escaldaduraSi la quemadura fue por escaldaduraDeben retirarse las ropas del paciente cuanto antes, pues la Deben retirarse las ropas del paciente cuanto antes, pues la ropas húmedas y muy calientes lo seguirán quemandoropas húmedas y muy calientes lo seguirán quemando

Si la quemadura es por ácidos o álcalis Si la quemadura es por ácidos o álcalis

Se debe irrigar al paciente con mucha agua, de ser Se debe irrigar al paciente con mucha agua, de ser necesario usar una regadera, no se debe contrarrestar el necesario usar una regadera, no se debe contrarrestar el efecto, por ejemplo retirar el ácido con bicarbonato de sodio efecto, por ejemplo retirar el ácido con bicarbonato de sodio pues esto va a provocar un aumento de la temperatura y pues esto va a provocar un aumento de la temperatura y provocará mas quemaduras.provocará mas quemaduras.

En el caso de las quemaduras eléctricasEn el caso de las quemaduras eléctricas

Debe retirarse al paciente de la fuente de electricidad si aún Debe retirarse al paciente de la fuente de electricidad si aún sigue unido a ella.sigue unido a ella.

Breve resumen del tratamiento Breve resumen del tratamiento de las quemadurasde las quemaduras

QUEMADURAS DE 1er GRADO QUEMADURAS DE 1er GRADO

En su mayor parte las quemaduras de En su mayor parte las quemaduras de este tipo son solares.este tipo son solares.

Características:Características: DolorDolor EritemaEritema Las áreas quemadas son muy sensibles Las áreas quemadas son muy sensibles

Quemaduras 1er GradoQuemaduras 1er Grado

QUEMADURAS DE 1er GRADO QUEMADURAS DE 1er GRADO

Epitelizan sin problemas en 7 a 14 días.Epitelizan sin problemas en 7 a 14 días.

No dejan cicatrizNo dejan cicatriz

Y no requieren de ningún tratamiento Y no requieren de ningún tratamiento especial. especial.

QUEMADURAS DE 2o GRADO QUEMADURAS DE 2o GRADO

Características:Características: EritemaEritema EdemaEdema Flictenas en las lesiones superficiales, Flictenas en las lesiones superficiales,

ademas de ser muy dolorosas.ademas de ser muy dolorosas. Ausencia de flictenas en lesiones profundas e Ausencia de flictenas en lesiones profundas e

insensibilidad asi como areas de color blanco.insensibilidad asi como areas de color blanco.

Quemaduras 2o gradoQuemaduras 2o grado

QUEMADURAS DE 2o GRADO QUEMADURAS DE 2o GRADO

Las quemaduras de 2o grado superficial Las quemaduras de 2o grado superficial Epitelizan con cuidados mínimos en 21 Epitelizan con cuidados mínimos en 21 días.días.

Las quemaduras de 2o grado profundo Las quemaduras de 2o grado profundo tardan 3 a 4 semanas en epitelizar y tardan 3 a 4 semanas en epitelizar y requieren de cuidados especiales y requieren de cuidados especiales y pueden requerir de injertos. pueden requerir de injertos.

QUEMADURAS DE 3er QUEMADURAS DE 3er GRADOGRADO

Estan quemadas todas las capas de la Estan quemadas todas las capas de la pielpiel

NO epitelizan NO epitelizan

Requieren manejo con injertos de espesor Requieren manejo con injertos de espesor parcial o total y en algunos casos es parcial o total y en algunos casos es necesario hacer colgajos.necesario hacer colgajos.

Quemaduras 3er gradoQuemaduras 3er grado

QUEMADURAS ELECTRICAS QUEMADURAS ELECTRICAS

Requieren de monitorización Requieren de monitorización electrocardiográfica. electrocardiográfica. Requieren de un período de 12 días sin Requieren de un período de 12 días sin tratamiento quirúrgico alguno, salvo tratamiento quirúrgico alguno, salvo amputaciones de extremidades muy amputaciones de extremidades muy lesionadas.lesionadas. Una vez que este período ha pasado las Una vez que este período ha pasado las áreas con lesiones de 3er grado pueden áreas con lesiones de 3er grado pueden ser reconstruidas ser reconstruidas

Quemaduras eléctricasQuemaduras eléctricas

Atención del paciente quemado Atención del paciente quemado en el área de en el área de

URGENCIASURGENCIAS

ATENCION DE PRIMER ATENCION DE PRIMER CONTACTOCONTACTO

Se deben seguir las reglas de atención Se deben seguir las reglas de atención básicas de un paciente en urgencias básicas de un paciente en urgencias a (Air) Revisar la via aérea a (Air) Revisar la via aérea b (Blood) Buscar Hemorragias b (Blood) Buscar Hemorragias c (Conscious) Evaluación Neurológica c (Conscious) Evaluación Neurológica d Atender cualquier problema que haga que d Atender cualquier problema que haga que

la vida del paciente peligre en forma la vida del paciente peligre en forma inmediata inmediata

Se debe evaluar la extensión de la Se debe evaluar la extensión de la quemadura (SCQ) quemadura (SCQ)

Se puede usar la regla de Wallace o regla Se puede usar la regla de Wallace o regla de los nueves de los nueves

En niños se deben usar tablas diferentes En niños se deben usar tablas diferentes como la de Lund-Browder por ejemplo como la de Lund-Browder por ejemplo

Clasificar el Grado de LesiónClasificar el Grado de Lesión

Se puede clasificar siguiendo los lineamientos Se puede clasificar siguiendo los lineamientos de la American Burn Association en quemadura de la American Burn Association en quemadura Mayor, Moderada o Menor.Mayor, Moderada o Menor.

Que toma en cuenta factores como Que toma en cuenta factores como la extensión de la quemadura la extensión de la quemadura la profundidadla profundidad las áreas afectadaslas áreas afectadas lesiones por inhalación o por electricidadlesiones por inhalación o por electricidad otras lesiones asociadasotras lesiones asociadas la edad del paciente. la edad del paciente.

Clasificación por agente causal Clasificación por agente causal

Fuego directo Fuego directo

Escaldadura Escaldadura

Radiación Radiación

Electricidad Electricidad

Químicas Químicas

Por contacto Por contacto

Por congelamiento Por congelamiento

Clasificación por profundidad Clasificación por profundidad

1er grado 1er grado

2o grado superficial 2o grado superficial

2o grado profundo 2o grado profundo

3er grado 3er grado

Rehidratación con Cristaloides. Rehidratación con Cristaloides.

Los pacientes con una SCQ igual o menor Los pacientes con una SCQ igual o menor al 10% en niños y 15% en adultos no al 10% en niños y 15% en adultos no requieren rehidratación requieren rehidratación

La Formula de Parkland es la siguiente:La Formula de Parkland es la siguiente:

Sol Hartmann 4 ml x Kg. x % SCQ Sol Hartmann 4 ml x Kg. x % SCQ (hasta el 50% de SCQ) (hasta el 50% de SCQ)

1/2 en las primeras 8 horas 1/2 en las primeras 8 horas

1/4 en las segundas 8 horas 1/4 en las segundas 8 horas

1/4 en las terceras 8 horas 1/4 en las terceras 8 horas

Cristaloides aceptadosCristaloides aceptados

Solución Ringer-LactatoSolución Ringer-Lactato

Solución HartmannSolución Hartmann

Solución Glucosada ( en algunas fórmulas)Solución Glucosada ( en algunas fórmulas)

NO agregar POTASIO en las solucionesNO agregar POTASIO en las soluciones Los pacientes cursan con hiperkalemia debido Los pacientes cursan con hiperkalemia debido

a la destrucción tisular por la quemadura, por a la destrucción tisular por la quemadura, por lo tanto esto puede provocar trastornos lo tanto esto puede provocar trastornos cardiacos, que pueden requerir diálisis.cardiacos, que pueden requerir diálisis.

Paciente Pediátrico Paciente Pediátrico

Se recomienda la formula de CarbajalSe recomienda la formula de Carbajal

5000 ml x m2 de SCQ 5000 ml x m2 de SCQ 2000 ml x m2 de SCT2000 ml x m2 de SCT Solución Hartmann.Solución Hartmann.

Otras fórmulas Otras fórmulas

Moore 1000-4000ml Hartmann Moore 1000-4000ml Hartmann + 1200 Solucion Salina + 1200 Solucion Salina 1500-5000 ml solución glucosada1500-5000 ml solución glucosada

Evans 1 ml x kg x %SCQEvans 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml solución glucosada2000 ml solución glucosada

Brooke 1.5 ml x kg x %SCQBrooke 1.5 ml x kg x %SCQ 2000 ml solución glucosada2000 ml solución glucosada

Brooke (m) 2 ml x kg x %SCQBrooke (m) 2 ml x kg x %SCQ

Parkland 4 ml x kg x %SCQParkland 4 ml x kg x %SCQ

Perlas en el manejoPerlas en el manejo

Control Estricto de líquidos Control Estricto de líquidos

( Deben sumarse a las pérdidas ( Deben sumarse a las pérdidas insensibles los líquidos que pierde el insensibles los líquidos que pierde el paciente a través de las áreas quemadas )paciente a través de las áreas quemadas )

Debe hacerse un énfasis especial en la Debe hacerse un énfasis especial en la Diuresis. Diuresis.

NO usar nunca Diuréticos.NO usar nunca Diuréticos.

Evitar los Aminoglucósidos.Evitar los Aminoglucósidos.

Vigilancia de la DiuresisVigilancia de la Diuresis

Diuresis horaria aceptableDiuresis horaria aceptable 1ml/Kg/hora1ml/Kg/hora 30-50 ml/hora30-50 ml/hora

En caso de OliguriaEn caso de Oliguria Debe descartarse primero una hidratación Debe descartarse primero una hidratación

insuficiente con una prueba de sobrecarga: insuficiente con una prueba de sobrecarga: 1 lt de líquido, si no hay respuesta puede 1 lt de líquido, si no hay respuesta puede pensarse en IRApensarse en IRA

NO usar DiuréticosNO usar Diuréticos

Perlas en el manejoPerlas en el manejo

Vigilar la vía aéreaVigilar la vía aérea

Evitar la obstrucción de la via aérea con Evitar la obstrucción de la via aérea con cuerpos extraños.cuerpos extraños.

En caso de quemadura de las vías En caso de quemadura de las vías respiratorias requerirá intubación respiratorias requerirá intubación orotraqueal orotraqueal

EscarotomíaEscarotomía

Se practica en brazos o piernas cuando Se practica en brazos o piernas cuando las quemaduras son circunferenciales y las quemaduras son circunferenciales y hay compromiso vascular distal.hay compromiso vascular distal. Se corta la piel quemada hasta llegar a la Se corta la piel quemada hasta llegar a la

grasa.grasa. En Torax se hacen a los lados en la línea En Torax se hacen a los lados en la línea

axilar.axilar. El sangrado puede ser significativo y pueden El sangrado puede ser significativo y pueden

necesitar transfusion sanguínea.necesitar transfusion sanguínea.

EscarotomíaEscarotomía

PERLAS EN EL MANEJOPERLAS EN EL MANEJO

Exámenes de laboratorio importantes: Exámenes de laboratorio importantes:

Na, K, Cl, Na, K, Cl,

Creatinina, Urea, Glucosa,Creatinina, Urea, Glucosa,

BH, TP, TPT, BH, TP, TPT,

GasometríaGasometría

PERLAS EN EL MANEJOPERLAS EN EL MANEJO

Los pacientes que hayan sufrido Los pacientes que hayan sufrido quemaduras eléctricas requerirán:quemaduras eléctricas requerirán:

Monitorización Electrocardiográfica Monitorización Electrocardiográfica continua por al menos 24 horascontinua por al menos 24 horas

PERLAS EN EL MANEJOPERLAS EN EL MANEJO

Tratamiento con antibióticos sistémicos: Tratamiento con antibióticos sistémicos:

(Se pueden usar hasta por 15 días cada (Se pueden usar hasta por 15 días cada uno) uno)

Antibiótico de 1a elección: DicloxacilinaAntibiótico de 1a elección: Dicloxacilina Antibiótico de 2a elección TMP SMX,Antibiótico de 2a elección TMP SMX, Es preferible reservar los antibióticos Es preferible reservar los antibióticos

específicos para el tratamiento posterior, específicos para el tratamiento posterior, según resultados de antibiogramas. según resultados de antibiogramas.

PERLAS EN EL MANEJOPERLAS EN EL MANEJO

Nitrato de Plata al 0,5%Nitrato de Plata al 0,5% Lo mancha todoLo mancha todo

Acetato de MafenidaAcetato de Mafenida Provoca acidosis y su aplicación es dolorosaProvoca acidosis y su aplicación es dolorosa

Sulfadiazina de Plata (Argentafil)Sulfadiazina de Plata (Argentafil) Neutropenia y trombocitopeniaNeutropenia y trombocitopenia

Sulfato de gentamicina 0,1%Sulfato de gentamicina 0,1% Mejor contra pseudomonas, pero.....Mejor contra pseudomonas, pero.....

PERLAS EN EL MANEJOPERLAS EN EL MANEJO

Rifampicina en aerosol Rifampicina en aerosol

Yodo-povidona en solución o ungüentoYodo-povidona en solución o ungüento

Difosfanilato de clorhexidinaDifosfanilato de clorhexidina

Nitrato de cerio + Sulfadiazina de ArNitrato de cerio + Sulfadiazina de Ar

PERLAS EN EL MANEJOPERLAS EN EL MANEJO

Técnicas de Manejo del paciente Técnicas de Manejo del paciente Quemado Quemado

Técnica Abierta Técnica Abierta

Técnica Cerrada Técnica Cerrada

Manejo después deManejo después de las primeras 24 h las primeras 24 h

En los días restantes se seguirá el En los días restantes se seguirá el esquema de líquidos usado durante las esquema de líquidos usado durante las terceras 8 horas terceras 8 horas

Se pueden usar coloides como la Se pueden usar coloides como la albúmina o el plasma.albúmina o el plasma.

Se mantendrán sin cambios Se mantendrán sin cambios la técnica de manejo elegida.la técnica de manejo elegida. Los antibióticos seleccionadosLos antibióticos seleccionados

Manejo en pisoManejo en piso

Se continua el manejo preestablecido:Se continua el manejo preestablecido: Cura diaria + Argentafil Cura diaria + Argentafil Manejo con tecnica oclusiva o abiertaManejo con tecnica oclusiva o abierta Antibióticos SistémicosAntibióticos Sistémicos A los 21 días se valora la aplicación de injertos A los 21 días se valora la aplicación de injertos

de piel.de piel. Rehabilitación de las secuelasRehabilitación de las secuelas Manejo con prendas de compresión Manejo con prendas de compresión