Manejo del Nódulo

Tiroideo

María Victoria Pérez

Cirujana Endocrina

Universidad del Valle

Universidad de Londres

Email: mvictoria.perez@Imbanaco.com.co

Centro Médico Imbanaco

Cali - Colombia

Nódulo Tiroideo

Nodulos tiroideos

• 5% Población

• 60% En Ultrasonidos

• Edad

• Genero

• Radiación

Objetivo: “Excluir Cáncer”

• Cáncer de

Tiroides

7-15%

• Papilar 85-90%

• Folicular 8-10%

• Medular 3-5%

• Anaplásico <1%

• Otros

N Engl J Med 2016; 375:614-617

Epidemia del Cáncer de Tiroides

Sur Corea

2003-2007 59.9 Casos/100000 Hab

1993-1997 12.2 Casos/100000 Hab

US, CT, RNM, PET,

Cobertura del SNS

Masivo diagnostico de

microcarcinomas

papilares asintomáticos y

no letales

SOBREDIAGNÓSTICO “Dx de tumores de tiroides que al no ser

tratados en ese momento no darán síntomas o serán letales”

N Engl J Med 2016; 375:614-617

Dramatico aumento de incidencia de microcarcinomas

• Ultrasonico , RNM , Tac

• Mayor vigilancia médica de la población

( factores de riesgo: obesidad diabetes )

• Acceso a servicios de salud

• Autodiagnostico

No evidencia de nuevos factores de riesgo o aumento de factores

conocidos para Ca de tiroides.

No screning

No estudio nitratamiento de microcarcinomas ?

Solo cirugia y observacion ( Extension de cirugia ? I131 ?

supresion tsh ?

Definicion

Nódulo Tiroideo: Lesión que

radiológicamente es diferente al tejido que

rodea.

Una lesión palpable puede no ser un

nódulo tiroideo.

Incidentaloma es un nódulo encontrado

en imágenes (incidental) que no es

palpable.

CONCEPTOS CLAVES

La medición de tiroglobulina no tiene

valor en el estudio de un nódulo tiroideo.

Solicitar gammagrafía si la TSH está

suprimida.

Sospecha de Nódulo Tiroideo a la Palpación

Ultrasonido-TSH

ATA 2015 R 2 y R 3

Cuadro Clínico

• Asintomáticos

• Eutiroideos

• Señales de Alarma:

– Disfonía

– Disfagia

– Síntomas Respiratorios

– Hemoptisis

– Dolor

– Progresión rápida

Examen Físico:

Valorar Extensión

Local y Fijación

US en todo pacientes con sospecha de nódulo

tiroideo

Confirma/Descarta el diagnóstico

Patrón Ecográfico

Adenopatías

Localización

Vascularidad

Composición (Solido, liquido,

espongiforme)

Calcificaciones

Forma

Patrón Ecográfico

>50% Quístico

Localización Posterior

FNA Guiada

Características US + Tamaño

Decisión por FNA

Ultrasonido: Características

Asociadas a Cáncer

Microcalcificaciones

Bordes Irregulares:

– Microlobulados

– Infiltrativos

– Espiculados

Forma más alta que ancha

Hipoecogenicidad

Guía de la Sociedad Americana de Tiroides-2015 Patrones

Ecográficos

Características US Riesgo

Estimado

Malignidad

Tamaño

de Corte

FNA

Alta

Sospecha

Nódulo solido Hipoecoico o concomponente solido

hipoecoico en un nódulo quístico CON: Márgenes

irregulares, microcalcificaciones, más alto que

ancho, . evidencia de extensión extratiroidea

>70-90% FNA> 1 cm

Moderada

Sospecha

Nódulo sólido Hipoecoico con márgenes regulares

SIN microcalcificaciones, extensión

extratiroidea, o más alto que ancho.

10-20% FNA> 1 cm

Baja

Sospecha

Nódulo sólido iso o hiperecoico, o nódulo

parcialmente quístico con áreas solidas

excéntricas SIN microcalcificaciones, extensión

extratiroidea, o más alto que ancho.

5-10% FNA> 1.5

cm

Muy Baja

Sospecha

Nódulos espongiformes o parcialmente quísticos

SIN ninguna de los

Características descritas en patrones de sospecha

baja, Moderada o alta

<3% FNA > 2

cm.

Observació

n sin FNA

Benigno Nódulos quísticos sin componente solido <1% No biopsia

Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133

Clasificación TIRADS

TIRADS 1: Normal

TIRADS 2: nódulo benigno (0% malignidad)

TIRADS 3: probable nódulo benigno (<5% malignidad)

TIRADS 4: nódulo sospechoso

4a (maligno 5-10%)

4b (maligno 10-80%)

TIRADS 5 : nódulo probablemente maligno (>80%)

TIRADS 6: maligno (Ca confirmado).

Thyroid imaging reporting and data systems

Nódulo benigno

TIRADS 2

QUISTE COLODIE BENIGNO TIPO 3

CANCER PAPILAR

TIRADS 2 QUISTE COLOIDE TIPO 1

TIRADS 4

QUISTE SIMPLE O COLOIDE TIPO 1

TIRADS 4

GANGLIOS PATOLOGICOS

CA PAPILAR OPERADO

Sistema Bethesda para reporte

de citopatología tiroidea Categoría de diagnóstico-

BETHESDA

Riesgo

Estimado de

Malignidad por

Sistema

BETHESDA (%)

Riesgo estimado de

malignidad en nódulos

quirúrgicos

Mediana (Rango) (%) a

I: No diagnóstico o insatisfactorio 1-4 20 (9-32)

II: Benigna 0-3 2.5 (1-10)

III: Atipia de significado indeterminado,

lesión folicular de significado

indeterminado

5-15 14 (6-48)

IV: Neoplasia Folicular o sospecha de

neoplasia folicular

15-30 25 (14-34)

V: Sospecha de malignidad 60-75 70 (53-97)

VI: Maligno 97-99 99 (94-100)

a Acta Cytol. 2012; 56:333-339 Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133

Categoría de diagnóstico-

BETHESDA

I: No diagnóstico o insatisfactorio 2-16%

II: Benigna 57-74%

III: Atipia de significado indeterminado,

lesión folicular de significado

indeterminado

? IV: Neoplasia Folicular o sospecha de

neoplasia folicular

V: Sospecha de malignidad

VI: Maligno 2-5%

Sistema Bethesda para reporte de

citopatología tiroidea

Repetir

Estudios de mutación Genética: BRAF / PANEL

mutaciones

No tienen

impacto en el

diagnóstico

Sospecha de Nódulo Tiroideo –

Ultrasonido-TSH

TSH Normal o

Elevada

Alta

Sospecha

Moderada

Sospecha

Baja

Sospecha

Muy Baja

Sospecha

Benigno

Sospecha

No nódulos

o <1 cm

FNA > 1

cm

FNA > 1.5

cm

FNA > 2

cm

No Biopsia

TSH

BAJA

Gamma

grafía

Caliente Fría

Remitir al Especialista Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133

Conclusiones • No tamizaje

• Toda lesión mayor de 1 cm palpable o no debe ser

estudiada

• Nódulos menores de 1cm con ganglios laterales

sospechosos deben ser estudiados

• La ecografía y la FNA deben ser hechas por expertos, si

hay duda repita, revise.

• Medición de tiroglobulina y gammagrafía no son parte

del enfoque inicial en estudio de nódulo tiroideo

• La calidad de la ecografía y la FNA depende de quien

las hace

Conclusiones • Es responsabilidad del medico tratante formar equipo de trabajo de

excelencia con radiólogo y patólogo que garanticen el resultado

final

• La mayoría de los nódulos tiroideos son de bajo riesgo y muchos

carcinomas de tiroides representan riesgo mínimo para la salud

humana y pueden ser efectivamente tratados.

• La información que damos a los pacientes sobre las posibilidades

de cáncer y las implicaciones de éste debe tender a evitar trauma

innecesario.

• Sigue siendo podo beneficioso y nada costo eficiente intentar

diagnosticar y tratar todos esos micro carcinomas en un esfuerzo

por prevenir excesivamente raras complicaciones , haciendo mas

daño que bien

Nódulo Tiroideo