Manejo del dolor en paciente quemado

agudo y crónico Maria Cristina do Valle Freitas Serra

Especialista en Pediatría y Terapia Intensiva Jefe de la Unidad De Quemados del Hosp. Souza Aguiar – Rio de Janeiro - Brasil Pediatra de la Unidad de Quemados del Hosp . Andaraí – Rio de Janeiro – BrasilDirectora Científica de la Federación Latinoamericana de Quemaduras (FELAQ )

III Reunión Anual de la Asociación de Hermandad Foro de Quemados

26-30 de mayo, 2009

TODAS LAS QUEMADURAS

SON DOLOROSAS

El dolor, además de presentar una acción imunosupresora con disminución de la función de los monocitos, eleva el gasto metabólico y la respuesta endócrino – metabólica al trauma, empeorando el pronóstico del paciente gran quemado.

TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS

•Irritación•Compresión de las terminaciones nerviosas libres •Reacción inflamatoria del tejido aledaño •Estasis e hiperemia, produciendo estados de sensibilización •Hiperalgesia en donde el umbral de descarga de los nociceptores es menor •Y el estímulo mecánico de la curación es percibida con mayor intensidad.

TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS

TODAS LAS QUEMADURASSON DOLOROSAS

1º grado dolor y disconfort de media intensidad

A menudo es difícil predecir la gravedad del dolor desde el punto de vista del grado de la quemadura

TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS

2º grado

Dependiendo de la profundidad de la dermis lesionada.

TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS

2º grado superficiales Son inicialmente las mas dolorosas

Concomitantemente:La respuesta inflamatoria aumenta el

edema y libera substancias vasoactivas que promueven aumento

del dolor.

DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS

SON DOLOROSAS

La variación de la temperatura puede llevar a un dolor alucinante.

2º grado superficiales

3º grado

DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS

SON DOLOROSAS

Conforme al tejido desvitalizado y sustituído por tejido granular el paciente comienza a tener dolor en el area lesionada.

La zona de una quemadura de 3º grado a menudo no es dolorosa, por destrucción total de las terminaciones nerviosas,

pero sí lo son las zonas de 2º grado que la rodean.

El dolor en los niños y en los ancianos continñua recibiendo

una atención limitada.

DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS

SON DOLOROSAS

Los profesionales que cuidan de los pacientes quemados, deben estar concientes de la severidad del dolor producido por una quemadura, asi como

de los niveles de sufrimiento físico y emocionales . Herndon,

2008

PACIENTE

ANESTESIOLOGO

PEDIATRA

CIRUJANO PLÁSTICO

CLÍNICO

ENFERMERANUTRICIONISTA

PSICOLOGA

ASISTENTESOCIAL

TERAPEUTAOCUPACIONAL

FISIOTERAPEUTA

- RN: no identifica exactamente la localización del dolor.La respuesta al estímulo doloroso es un conjunto de movimientos no intencionados de las cuatro extremidades que suele acompañarse de expresión facial de malestar, muecas y/o llanto.

AVALIACION DE LA DOLOR

Siendo el dolor una sensación subjetiva que varía por la influencia de múltiples factores, debemos de cuantificar de alguna manera

la sensación álgica

La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad:

- <6 meses: empiezan a localizar la zona donde se origina el estimulo doloroso. Reaccionan con menos recelo y temor que los niños mayores porque parece que no tienen memoria explícita de las experiencias dolorosas anteriores.

AVALIACION DE LA DOLOR

> 6 meses: inician expresiones faciales que indican emociones y comienzan a reconocer, anticiparse y responder a situaciones dolorosas porque identifican experiencias dolorosas previas. Reaccionan intensamente con resistencia física y falta de cooperación.

- A partir de l año localizan el lugar exacto del dolor y pudiendo comunicarlo con palabras sencillas.

La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad:

-Edad preescolar: generalmente no saben expresar su dolor en términos tangibles y lo expresan como un “todo o nada”.

Les resulta difícil relacionar el medicamento con el alivio del dolor a menos que éste se aplique directamente en el área dolorosa.

AVALIACION DE LA DOLOR

La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad:

-Edad escolar: presentan menos miedo o resistencia al dolor porque han aprendido métodos para aguantarlo.

Saben describir verbalmente la localización, intensidad y tipo de dolor que padecen utilizando un vocabulario cada vez más amplio.

AVALIACION DE LA DOLOR

Aumento de la TA , pulso y FR, sudoraciónmidriasis, inquietud, alteraciñon del humor

Comportamiento que sinalizen el grau de sofrimiento

Utilizar siempre el mismo método com regularidadAntes de aplicar el analgésico y após uma o dos horas após su

administracion

Durante los procedimientos debemos aferir la dolorAntes, durante y após el término del mismo

SINALES CLINICOS

TÉCNICAS DE AFERICÍON DEL DOLOR

TÉCNICAS DE AFERICÍON DEL DOLOR

Escala de Dolor

Escala numérica - Es la más simple y más usada para evaluar el dolor. En una escala de 0 a 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.

Escala de las caras pintadas - Para niños, son dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor numérico, variando desde feliz, cara sonriente a triste, cara llorosa.

Contencion física durante curacionesprovoca sensación de impotenciaaumentando el miedo yla anticipación del dolor.

Dolor - Tratamiento - Recursos No Farmacológicos

La mayoría de los pacientes se benefician con explicaciones simples y honestas acerca del que pueden

esperar durante el período de internamientoy principalmente de las curaciones

Es importante que se permita al niño cierto control sobre aquello que a él le está aconteciendo, como la ayuda a remover sus propias curaciones y que esa ayuda sea enfatizada e elogiada.

Dolor – Tratamiento - Recursos No Farmacológicos

Existen tres modalidades de tratamiento del dolor en el paciente hospitalizado:

Quirúrgico, farmacológico y psicológico.

Tratamiento QuirúrgicoEl dolor se presenta más frecuentemente en las heridas abiertas. El uso de:auto-injertos, halo-injertos y hasta materiales sintéticos

han mostrado ser eficaces en el control del dolor, consiguiendo uma reducción significativa en las escalas de dolor, casi eliminándolo.

DOLOR - TRATAMIENTO

DOLOR - Tratamiento Farmacológico

Los opiáceos son indiscutiblemente los medicamentos más importantes en el tratamiento del dolor intenso.

No es posible usar el mismo esquema analgésico para todos los pacientes, y tampoco para el mismo paciente

durante el transcurso del tratamiento.

Los analgésicos administrados regularmente son más eficaces que los prescritos condicionalmente

La medicación no debe ser administrada por vía intramuscular por ser esta una vía dolorosa.

La dosis y el tipo de medicación debe ser evaluado constantemente con el fin de evitar efectos colaterales y/o

dependencia.

MORFINA es la droga habitual en la mayoría de los casos. 0.1 mg/kg/IV

DOLOR - Tratamiento Farmacológico

.

El Tratamiento Farmacológico del Dolor Puede ser Dividido en 3 Fases:

A- Fase de emergencia: Opioides – Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adicción. La morfina es la droga más utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos terapéuticos.

Además del efecto analgésico producen sedación y tienen propiedades antitusígenas.

SCQ > 10%.Iniciar opióides intravenoso siempre despues del início de la reposición volémica

DOLOR – TRATAMIENTO – A- Fase de emergencia:

Midazolan – 0.1 mg/kgKetamina – 1 mg/kg

Durante procedimentos sabidamente dolorososutilizar concomitantemente

Dipirona -30 -50 mg/kgFentanil – 1 mg/kg

Los padres están presentes hasta conseguir la sedación,

Iniciar opioides orales durante los procedimientos y luego mantenerla en horario regular.

No es recomendable el uso condicional debido a que ocurre una super-analgesia un dia y analgesia ineficaz al dia siguiente.

DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO B- Fase aguda

Mantener la medicación en horarios regulares

Desaconsejable el uso de SOS debido a super-analgesia en uma guardia y

analgesia ineficaz em la guardia siguiente.

DOLOR - TRATAMIENTO.

Medicación no debe ser administrada IM por ser dolorosa

Dosis y tipo de medicación deben ser constantemente reevaluados, a fin de evitar

efectos colaterales y/o dependencia.

Evaluar necesidad de asociar antidepresivo, anti-histamínico o de sedantes

DOLOR - TRATAMIENTO

Los pacientes refieren dolor leve pero persistente. El uso de opioides de intensidad media, AINEs y acetaminofén ha

sido empleado con buenos resultados. Ibuprofeno em dosis de 10 mg/kg ha demostrado ser eficaz en el

control del dolor pero algunos pacientes no lo toleran debido a las molestias gastrointestinales

DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO C - Fase de Rehabilitación

Manejo del dolor crónico en paciente quemado

El dolor en la etapa aguda ha sido bien descrito, pero existe muy poca informacón de la presencia de dolor em la etapa crónica de la quemadura

Los pacientes luego del alta, pueden seguir sintiendo dolor o parestesia que puede perdurar por años

La desagradable experiencia del dolor, principalmente durante los curativos puede llevar a un trauma emocional prolongado,

el cual puede interferir negativamente durante el período de fisioterapia de las secuelas.

Estudios indican que las heridas que cicatrizan por segunda intención, com una reorganización del tejido neural

y reaparición de la vasodilatación y vasoconstricción, los estímulos dolorosos tienden a generar más facilmente síndrome

de dolor crónico.

PruritoEs um síntoma común en los pacientes quemados y ocurre tanto por la lesión del tejido como por la morfina. El control del prurito es de gran importancia pues influencia directamente el pronóstico ( lesiones causadas por rascado en heridas ya recuperadas ) y en la calidad de vida de los pacientes ( algunos no consiguen dormir debido al prurito intenso.)

Inicialmente se puede tratar de controlar el prurito con shampoo y lociones que eviten la sequedad de la piel.Si esto no es suficiente, se puede usar anti- histamínicos tópicos. En lesiones pequenas, también se puede utilizar corticóides tópicos pero es contraindicado en lesiones mayores debido al riesgo de infección y supresión de la glándula suprarrenal.

Si el prurito persiste todavía, esta indicado el uso de antidepresivos tricíclicos y recientemente también ha sido empleado la gabapentina ( 10-35 mg/kg/dia en dosis fraccionadas.) Los antihistamínicos orales solo presentan resultados en 10% de los casos.

DOLOR FANTASMA - Dolor en región amputada

• Incidencia = 70%

• Disminuye con el tiempo

Persiste = 10%

• Início:

48% en 24 h

83% en 4 dias

< 10% en 1 semana

Dolor en muñón hasta 25% de ls pacientesMiembro fantasma Sensación no dolorosa

•Contínua o intermitente

•Quemazón,

•shock,

•opresión,

•puntada

•Intensidad variable

• Empeora con frío, fatiga, aprehension

DOLOR FANTASMA - TRATAMIENTOS

Anticonvulsivantes Antiinflamatorios Antidepresivos

Opióides Benzodiazepínicos

Propranolol

Neurolépticos Acupuntura

Ejercicio