Manejo Gran Quemado

Manejo del Paciente Gran Quemado en Pediatría

Dr. Benjamin Pimentel RománPediátra - Nefrólogo Pediátra

Servicio de Quemados del I.S.N.

Instituto de Salud del Niño

PIEL

• Órgano más extenso: 1.72 mts

• Comprende el 15% del peso corporal

• Tejido complejo de diferentes células

• Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc..

• Sola epidermis capaz de verdadera regeneración

• Si es dañada el medio interno se ve alterado

QUEMADURA• Quemadura es todo trauma térmico producida por

la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales.

• El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido

• El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.

El síndrome Quemado

• Alteraciones de líquidos y electrolíticos.• Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de

consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno)

• Contaminación bacteriana de los tejidos.• Complicaciones de órganos vitales: IRA,

disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SR o BNM. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB. FOM

Etiología

AGENTE PORCENTAJE

LIQUIDOS 65

FUEGO 30

CORRIENTE ELECTRICA 2.5

OTROS 2.5

Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo

0

20

40

60

80

0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14

9%

55%

20%15%

1%

GRUPO ETAREO

NU

ME

RO

DE

CA

SOS

Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura

CLASIFICACION DE QUEMADURA

PO

RC

EN

TA

JE

18

31

41

73

0

10

20

30

40

50

MENOR MODERADO GRAN

32 %

47 %

21 %

Servicio de Quemados: Mortalidad por Años

18

31

41

73

AÑOS 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

EGRESOS 262 259 280 287 264 312 329 311 292 299 269

FALLECIDOS 47 21 30 32 27 23 18 23 25 18 10

MORTALIDAD TOTAL 17.94 8.11 10.71 11.15 10.23 7.70 5.47 7.40 8.56 6.02 3.72

MORTALIDAD AGUDOS 20.70 8.97 11.49 12.08 12.22 7.82 6.06 8.10 9.29 6.84 4.18

Cuidados Inmediatos

• Remover la fuente de la quemadura• Remover ropa, anillos relojes, cinturones:

retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital

• Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor

• Si agente es químico: rociar agua copiosamente

Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente

• Establecer adecuada vía aérea: intubación• Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria.• Controlar las hemorragias externas y estabilizar

fracturas si las hubiesen.• Cubrir las quemaduras con una tela limpia.• Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral

o endovenosa (400-500 ml/m2 scq/h)• Traslado a un Hospital general o a un centro

especializado

Hospitalización

Todo paciente Gran Quemado

debe ser hospitalizado en una

Unidad de Cuidados Intensivos

Clasificación de la Quemaduras

Gran Quemado• Mayor al 25% de SCT• Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT• Injuria inhalatoria• Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.• Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,

pies o perine.

Tratamiento Integral del Gran Quemado

• Reanimación Hidroelectrolítica

• Soporte Nutricional

• Terapia del dolor

• TX Quirurgico: CIRUGIA PRECOZ

• Antibioticoterapia

• Terapia Física

• Psicoterapia.

Ante una injuria el organismo pone

• En funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en forma transitoria o permanente

• Dependiendo básicamente de las condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria.

Determinan el futuro del paciente

• La intensidad de la injuria,

• El tratamiento oportuno y adecuado

• y el estado previo.

• Monitorización

Hemodinámica

• Ventilación Asistida

Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos

Distres

Hospitalizado

• Evaluar ABC• Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda

foley y sonda naso gástrica• HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-

existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo.

• Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)

Gran Quemado

Evaluación de

Vías Aereas

Insuficiencia Respiratoria AgudaCausas

• Efectos térmicos directos

• Inhalación de vapor

• Inhalación de tóxinas

• Constricción mecánica

• Edema iatrogénico

Efectos Térmicos Directos: Calor

• Tº del aire > 65 ºC produce quemaduras: cara, nariz, orofaringe y laringe. El cierre reflejo de la glotis evitará daños a las vias respiratorias bajas.

• Lesión térmica directa causa eritema, necrosis coagulativa y edema.

Inhalación de Vapor

El vapor tiene capacidad de transporte 4,000

veces mayor que el aire, es capaz de causar

lesiones térmicas directas por debajo de la

laringe.

Inhalación de Tóxinas

• El área traqueo bronquial: afectada por el contenido gaseoso y particulado del aire que se inspira.

• Los óxidos de S y de N se combinan con el agua endogena para producir ácidos y álcalis corrosivos

• El Cloruro de polivinilo: 75 sustancias tóxicas, incluyendo ácido clorhidrico y cloro gaseoso.

• El humo del keroseno al to contenido de particulas semejantes al hollin, pero pocas sustancias tóxicas.

Intoxicación por Monóxido de Carbono

% de CO en Hb Síntomas0-10 Ninguno

10-20 Cefalea, confusión

20-40 Desorientación, fatiga, nausea y cambios visuales

40-60 alucinaciones, agresividad, coma y shock

>60 Muerte >50%

Constricción Mecánica

Edema Laringeo

• Por calor directo: eritema, necrosis coagulativa con ulceración subsecuente y edema.

• Por irritantes químicos producidos por la combustión: radicales libres, aldheidos y ácidos.

• Daño traumático con la intubación endotraqueal sobre todo en condiciones de urgencia

Edema Laringeo

• Se inicia varias horas después de quemadura.

• Dura 2 a 4 días.

• Dx clínico y por visualización directa.

• Control de visualización cada 48 horas

• Tx intubar hasta que edema cese.

Laringe Normal

Edema Laringeo

Injuria Inhalatoria: Signos Indirectos

• Quemadura en espacio cerrado

• Quemadura en vehículo motorizado

Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos

• Estridor

• Disnea

• Ronquera

Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos Quemadura de cara Vibrisas nasales

chamuscadas Esputo carbonáceo Partículas carbonáceas

en la laringe

Falla Respiratoria

• FR <5 o > 49 rpm

• Pco2 > 50 mm Hg

• P O2 < 60 mm Hg

• A-a Do2 > 350 mm Hg

Intubación Precoz

• Intubación con

Fibroscopio

• Traqueostomía

Gran Quemado

Establecer Circulación

Gran Quemado

Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados

Evaluación de las Quemaduras

Según profundidad

Clasificación de las quemaduras: según profundidad

• I Grado

• II Grado Superficial

Intermedio

Profundo

• III Grado

• IV Grado

Diagrama de Profundidad de Quemadura

Quemadura de Segundo Grado

Quemadura de Tercer grado

Quemadura de Cuarto grado

Evaluación de las Quemaduras

Según Extensión

ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN

ADULTOS

REGLA DE LOS 9

NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER

Clasificación de la Quemaduras

Gran Quemado• Mayor al 25% de SCT• Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT• Injuria inhalatoria• Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.• Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,

pies o perine.

Gran Quemado

Reanimación Hidroelectrolítica

Prevención del

Shock por Quemadura

Shock por Quemadura

Cambios Hemodinamicos Específicos

• Disminución del Gasto Cardiaco

• Disminución del fluido extracélular

• Disminución del volumen plasmático

• Oliguria.

Componente Principal del

Shock por Quemadura

Incremento

de la

Permeabilidad Capilar Total

Mediadores

• Incremento de la Permeabilidad vascular

• Incremento de la presión hidrostática microvascular

• Alteración de la permeabilidad venular

Primeros Minutos y Horas

• Histamina y Serotonina: permeabilidad capilar• Bradiquinina: permeabilidad venular• Prostaglandinas: el edema por vasodilatación• Tromboxano: vasoconstricción-isquemia• PAF: permeabilidad capilar.• Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia.• Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores -

isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS

• INCREMENTO DE LA RESISTENCIAVASCULAR

• EDEMA PULMONAR• DISFUNCION MIOCARDICA

Edema Pulmonar

La hipoproteinemia es el factor que más

contribuye para el edema pulmonar por

quemadura.

Disfunción Miocardica

• Compromiso de función miocardica por:- Aumento de post carga derecha- Directa depresión de la contractilidad.

• El suero de pacientes gran quemados tiene marcado efecto inotrópico negativo

• Los radicales de oxígeno podrían tener un rol causal en la disfunción de la membrana.

• Los barrenderos de estos mejoran la contractilidad miocardica.

Complejidad de la Resucitación

• Edema Primario.

• Voluminoso movimiento transvascular, el cual es único y mayor en el trauma térmico.

Objetivos del Tratamiento

Reestablecer y Preservar la Perfusión

Tisular para evitar la Isquemia.

Resucitación

Las Primeras 24 a 48 Horas

Periodo de Hipovolemia

Lactato Ringer

• Na 130 mEq/L

• K 5.4 mEq/L

• Ca 2.7 mEq/L

• Cl 111 mEq/L

• Lactato 27 mEq/L

• Osmolalidad 276 mOsm/L

• pH 6.2

Formulas de Resucitación

• ParklandLactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx

• Brooke modificada

Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx

Rosenthal - Evans

PRIMERAS 24 Hs

10% del Peso Corporal

50% Primeras 8 Hs.

50% siguientes 16 hs.

Plasma:

P.C. x % Q x 1

SIGUIENTES 24 Hs.

5% del Peso Corporal

Infusión constante 24 hs.

Plasma:

P.C. x %Q x 0.5

Shriners Burns Institute:Unidad de Galveston - Texas

PRIMERAS 24 Hs.2000 ml x m2 SCT +5000 ml x m2 SCQ

50% Primeras 8 hs.50% Siguientes 16 hs.

Lactato de Riger en Dextr. 5% + 12.5 gr Albúmina.

SIGUIENTES 24 Hs.

1500 ml x m2 SCT +

3750 ml x m2 SCQ

Infusión constante 24 hs.

Consideraciones en Niños

• Requieren mayor aporte de fluidos.

• Menor rango fisiológico.

• Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.

Falla en la Resucitación

• Edades extremas.

• Compromiso masivo.

• Injuria inhalatoria.

• Demora en el inicio de resucitación.

• Enfermedad subyacente.

Signos y Síntomas de Fallo Hemodinámico

• Oliguria

• Disminución del tono de

los latidos cardíacos

• Disminución de los pulsos

periféricos

• Vasoconstricción cutánea

• Acidosis metabólica

• Aumento del ácido láctico

• Exceso de bases

Signo de Sobrecarga de Volumen

• Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar

• Estertores o roncus pulmonares

• Ritmo cardiaco de galope

• Aumento de la PVC

• Ingurgitación yugular

• Hepatomegalia

Monitoreo Durante la Fase Aguda

• SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow.• Respiración: Freq., AGA, Sat. O2.• Presión arterial, pulso, PVC.• Llenado capilar.• Temperatura corporal.• Flujo de orina (horaria o c/4 hs).• Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica).• Peso corporal.

Laboratorio Durante Fase Aguda

• Hemograma completo

• Hematocrito

• Urea, creatinina, Osmolaridad

• Electrolítos

• Proteinas• Gases arteriales

Tratamiento Quirurgico

• Escarotomia

• Escarectomia

• Xenoinjerto

• Aloinjerto

• Homoinjerto

• Autoinjerto

Tratamiento Quirúrgico

Escarotomia

SITIOS DE ESCAROTOMIA

EN TORAX

SITIOS DE ESCAROTOMIA

EN DEDOS

Tx Quirúrgico

Cirugía Precoz

Cirugía Precoz: Ventajas

• Menor sangrado

• Mayor prendimiento de AIDE

• Menor riesgo de infección

• Menor estancia y costo hospitalario

• Mejor resultado estético

Gran Quemado

Soporte Nutricional

Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana

Beneficios:

• Disminuye el hipermetabolismo

• Disminuye el nivel hormonas catabólicas

• Mejora el balance de nitrogeno

• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal

• Disminuye la incidencia de diarrea

• Disminuye la estancia hospitalaria

Cálculo de Requerimientos calóricos

• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día

• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia

• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx

J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979

Cálculo de Requerimientos Protéicos

• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN

• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx

GalvestonDaves y Lilijedahl

Distribución de Macronutrientes

• Proteinas 15 - 20% VCT

• Carbohidratos 55 - 60% VCT

• Grasa 20 - 30% VCT

Monitoreo Metabólico y Observación Clínica

• Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas

• Calcio, fósforo y magnesio séricos• Prealbúmina• Enzimas hepáticas• Nitrógeno ureico urinario en 24 horas• Cálculo de la ingesta de los nutrientes• Ingesta y excreción de líquidos

Gran Quemado

Control de las Infecciones

Curaciones

Terapia Antimicrobiana Tópica:• Yodo povidona

• Sulfadiazina de plata 1%

• Nitrofurazona

• Rifamicina

AGENTES TOPICOS

Infecciones en Quemados

• Colonización o Contaminación Bacteriana.No implica actividad.

• Infección local: Septic wound burn.El microorganismo alcanza tejido viable.

• Infección sistémica: Diseminación sistémica linfática o hemáticade los microorganismos o sus toxinas.


Factores determinantes:EdadExtensión y profundidad de la lesión.Condiciones locales de la herida.Enfermedades previas.El microorganismo.Causas iatrogénicas.


Factores Exogenos:• Perdida de la barrera epitelial• Presencia de tubo endotraqueal• Presencia de vía venosa central• Presencia de cateter vesical

Factores Endogenos:• Malnutrición inducida por la respuesta hipermetabolica• Inmunosupresión• Translocación bacteriana


Infección local: Evidencias• Manchas negras o marrones.

• Separación rápida de la escara.

• Profundización.

• Eritema.

• Punteado.

• Lesiones hemorrágicas bajo la escara.

• Lesiones violáceas o negras en tejido sano (ectima gangrenoso)


Infección de Herida: Se debe cumplir:

Identificación bacteriana.

Estudio histopatológico.

Signos clínicos.


Diagnóstico:• Biopsia de la herida con más de 10

organismos/gr de tejido y/o evidencia histológica de invasión de tejido viable.

• Hemocultivo positivo.• ITU con > 10 organismos /cc de orina.• Infección pulmonar con bacterias + y leucocitos

en esputo.

5

5


Diagnóstico: 5 criterios• Hiper-hipotermia (<36.5 ó >38.5)• Alteración del estado mental.• Taquipnea.• Ileo paralítico prolongado.• Leucocitosis o leucopenia• Trombocitopenia (<50,000 / mm)• Acidosis metabólica inexplicable.• Hiperglicemia

Indicaciones de Antibióticos Sistémicos

• Sepsis.

• Infección masiva de tejidos.

• Condritis (oreja / nariz).

• Injuria inhalatoria.

• Infección no relacionada a quemadura.

• Sistema Inmunológico disminuido.


• Responsables del 60 a 80% de las muertes

• Profundizan las lesiones de segundo grado

• Retardan las coberturas con autoinjertos

• Incrementa los requerimientos nutricionales

• Prolonga la estancia hospitalaria

• Incrementa los costos


Terapia Antimicrobiana Sistémicos:Gram Positivos• Estreptococos: Penicilinas• Estafilococos: Penicilinas meticilino

sensibles, oxa- cloxa-dicloxa, vancomicinaTeicoplamina.

• Enterococos:Vancomicina, Imipenem + Gentamicina.


Terapia Antimicrobiana Sistémicos:Gram Negativos: Pseudomona, Klebsiella, Enterob.• Aminoglucosidos: Genta, Tobra, Amikacina.• Penicilinas: Carbenicilina, Mezlocilina, Piperacilina,

Ticarcilina.• Cefalosporinas de 3 G: Ceftazidima, Sulfoperazona• Cefalosporinas de 4 G : Cefepime, Cefpirome• Betalactámicos: Imipenem + cilastatin, Aztreonam,

Meropenem• Quinolonas: Ciprofloxacino

Tratamiento Sedoanalgesia

• Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis

• Atropina 0.01 mg/kg/dosis

• Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV

• Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM

• Oxido Nitroso

• Halotano

• Sevofluorane

Tratamiento del Dolor

• Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis

• Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis

• Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis

• Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis

• Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis

• Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h

Falla Orgánica Multisistemica

Disfunción progresiva y secuencial

de dos o más órganos o sistemas.

Insuficiencia Renal Aguda en el Paciente Quemado

• PrecozHipovolemia

• TardíaSepsis

Factores Etiologicos en la IRA

• Hipovolemia

• Depresión Miocardica

• Hormonas de Stress

• Mediadores Inflamatorios

• Pigmenturia

• Agentes Nefrotoxicos

• Disfunción Respiratoria

HEMODINAMICA RENAL

Lesión del Tubulo

Flujo sanguineo Resorción Alteradacortical disminuido de Soluto y Agua

Resistencia vascular Liberación de cortical aumentada compuestos vasoactivos

Dinamica de filtraciónglomerular disminuida

Indice de filtraciónglomerular disminuida

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

FACTORES DE NEFRONA

Lesión del Tubulo Proximal

Necrosis de Célula Epitelial

Deshecho celular Perdida de Integridad Impactado del Tubulo

Obstrucción tubular Escape de soluto/liquido

Filtración Glomerular DisminuidaFlujo del Tubulo Disminuido

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

GLOMERULO Y VASOS NORMALES

ANATOMIA PATOLOGICANECROSIS TUBULAR AGUDA

ANATOMIA PATOLOGICA REGENERACION DE NTA

Pronostico

• Mortalidad reportadas entre 73-100%.

• Sobrevida en pacientes con IRA (Cr > 2.5 mg/ dl) fue de 30%.

• En pacientes con falla orgánica multiple la tasa de mortalidad fue de 88% en aquellos con IRA.

Diagnostico

• El flujo urinario es el mejor parametro para evaluar la función renal y el estado circulatorio del paciente.

• Flujo de 0.8 - 1.0 ml / kg / h refleja adecuada presión de perfusión.

• En un estado oligurico debe primero determinarse si este estado es debido a un estado funcional renal(pre renal) o debido a una falla organica (renal).

• IRA prolongada en FOM.• IRA no oligurica, volumen urinario no valido en DX.

Diagnostico Diferencial

Funcional Orgánica U osm > 500 < 350 U osm / P osm > 2 < ½ U Na mEq/L < 20 > 40 FENa (%) < 1 > 3 U /P Cr > 40 < 20 U /P U > 5 < 5

Prevención : Estabilización Circulatoria

• Adecuada fluidoterapia.• Formulas son solo guias de inicio de Tx.• Resucitación individualizada.• En quemaduras extensas de 3º grado y/o en

injuria inhalatoria: más fluidos de lo calculado.• Dopamina 3-5 ug/kg/min en oliguricos.• Altas dosis de dopamina (5-12 ug/kg/min)

o dobutamina (5-12 ug/kg/min) si el gasto cardiaco esta reducido

• Correción de hipoxia y acidosis.• Terapia anticoagulante (antitrombina III y

heparina) en estado de hipercoagulabilidad.• Excisión temprana de tejido necrotico y

autoinjerto precoz.• Alcalinización de la orina y uso de

diureticos para prevenir la precipitación de la Hb a nivel tubular renal.

Prevención: Otras medidas

Manejo de la IRA

• Balance hidrico

• Diureticos

• Manejo de la hiperkalemia

• Diálisis

• Soporte nutricional

MUCHAS GRACIAS

Manejo Gran Quemado

Health & Medicine

Transcript of Manejo Gran Quemado