MANEJO DEL ASMA INFANTIL

Araceli Caballero Juan Ramis

Hospital del Mar Noviembre 2015

ANA Lactante de 2 meses

AO gestacioacuten 38s Desde el mes piel seca

ANA

Cuadro catarral BRONQUIOLITIS AGUDA (2 m 15 d)

Ingreso 7 diacuteas Tratamiento SSH + salbutamol Oxiacutegeno x

5 diacuteas 5 diacuteas salbutamol domicilio

Virus Respiratorio Sincitial

Cuadro catarral SIBILANTES (3 m)

Salbutamol durante 7 diacuteas

Cuadro catarral LARINGITIS leve SIBILANTES (4 m)

Prednisolona (2 dosis) Salbutamol durante 7 diacuteas

Cuadro catarral SIBILANTES (5 m)

Salbutamol x 3 sem Azitromicina

Cuadro catarral SIBILANTES (8m)

Prednisolona x 3 d Salbutamol x 8 d

ANA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a

gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)

Salbutamol ocasional

Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera

Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea

ANA

iquestY AHORA QUEacute

iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO

PROFILAacuteCTICO

iquestMONTELUKAST

iquestCORTICOIDE INHALADO

iquestDOSIFICACIOacuteN

iquestCUAacuteNDO DERIVAR

Guiacuteas revisadas

ANA Lactante de 2 meses

AO gestacioacuten 38s Desde el mes piel seca

ANA

Cuadro catarral BRONQUIOLITIS AGUDA (2 m 15 d)

Ingreso 7 diacuteas Tratamiento SSH + salbutamol Oxiacutegeno x

5 diacuteas 5 diacuteas salbutamol domicilio

Virus Respiratorio Sincitial

Cuadro catarral SIBILANTES (3 m)

Salbutamol durante 7 diacuteas

Cuadro catarral LARINGITIS leve SIBILANTES (4 m)

Prednisolona (2 dosis) Salbutamol durante 7 diacuteas

Cuadro catarral SIBILANTES (5 m)

Salbutamol x 3 sem Azitromicina

Cuadro catarral SIBILANTES (8m)

Prednisolona x 3 d Salbutamol x 8 d

ANA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a

gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)

Salbutamol ocasional

Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera

Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea

ANA

iquestY AHORA QUEacute

iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO

PROFILAacuteCTICO

iquestMONTELUKAST

iquestCORTICOIDE INHALADO

iquestDOSIFICACIOacuteN

iquestCUAacuteNDO DERIVAR

Guiacuteas revisadas

ANA

Cuadro catarral BRONQUIOLITIS AGUDA (2 m 15 d)

Ingreso 7 diacuteas Tratamiento SSH + salbutamol Oxiacutegeno x

5 diacuteas 5 diacuteas salbutamol domicilio

Virus Respiratorio Sincitial

Cuadro catarral SIBILANTES (3 m)

Salbutamol durante 7 diacuteas

Cuadro catarral LARINGITIS leve SIBILANTES (4 m)

Prednisolona (2 dosis) Salbutamol durante 7 diacuteas

Cuadro catarral SIBILANTES (5 m)

Salbutamol x 3 sem Azitromicina

Cuadro catarral SIBILANTES (8m)

Prednisolona x 3 d Salbutamol x 8 d

ANA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a

gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)

Salbutamol ocasional

Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera

Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea

ANA

iquestY AHORA QUEacute

iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO

PROFILAacuteCTICO

iquestMONTELUKAST

iquestCORTICOIDE INHALADO

iquestDOSIFICACIOacuteN

iquestCUAacuteNDO DERIVAR

Guiacuteas revisadas

ANA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a

gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)

Salbutamol ocasional

Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera

Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea

ANA

iquestY AHORA QUEacute

iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO

PROFILAacuteCTICO

iquestMONTELUKAST

iquestCORTICOIDE INHALADO

iquestDOSIFICACIOacuteN

iquestCUAacuteNDO DERIVAR

Guiacuteas revisadas

ANA

iquestY AHORA QUEacute

iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO

PROFILAacuteCTICO

iquestMONTELUKAST

iquestCORTICOIDE INHALADO

iquestDOSIFICACIOacuteN

iquestCUAacuteNDO DERIVAR

Guiacuteas revisadas

Guiacuteas revisadas

Nintildeos menores de 5 antildeos

iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control

regular

Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas

respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de

sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)

Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de

sibilancias inducidas por virus (Ev D)

Eleccioacuten del medicamento controlador

Los CI son los medicamentos controladores recomendados

para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en

todas las edades (Ev A)

Nintildeos menores de 5 antildeos

Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular

con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la

necesidad de corticoides orales comparado con placebo

En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes

Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI

Nintildeos menores de 5 antildeos

Dosis inicial de corticoides inhalados

CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida

equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses

antes de establecer su efectividad en el control

En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis

bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI

Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste

el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha

doblado previamente la dosis de CI

This is not a table of equivalence

A low daily dose is defined as the dose that has not been associated

with clinically adverse effects in trials that included measures of safety

lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids

(mcgday) for children le5 years

GINA 2014 Box 6-6

Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + spacer) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate Not studied below age 4 years

Triamcinolone acetonide Not studied in this age group

GINA 2014 Box 6-6

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Children 6ndash11 years

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are

associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200

Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160

Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500

Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440

Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200

GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Adults and adolescents (ge12 years)

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use

are associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800

Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500

Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440

Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000

GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Nintildeos menores de 5 antildeos

Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular

con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la

necesidad de corticoides orales comparado con placebo

En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes

Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI

Nintildeos menores de 5 antildeos

Dosis inicial de corticoides inhalados

CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida

equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses

antes de establecer su efectividad en el control

En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis

bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI

Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste

el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha

doblado previamente la dosis de CI

This is not a table of equivalence

A low daily dose is defined as the dose that has not been associated

with clinically adverse effects in trials that included measures of safety

lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids

(mcgday) for children le5 years

GINA 2014 Box 6-6

Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + spacer) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate Not studied below age 4 years

Triamcinolone acetonide Not studied in this age group

GINA 2014 Box 6-6

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Children 6ndash11 years

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are

associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200

Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160

Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500

Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440

Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200

GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Adults and adolescents (ge12 years)

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use

are associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800

Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500

Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440

Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000

GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Nintildeos menores de 5 antildeos

Dosis inicial de corticoides inhalados

CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida

equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses

antes de establecer su efectividad en el control

En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis

bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI

Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste

el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha

doblado previamente la dosis de CI

This is not a table of equivalence

A low daily dose is defined as the dose that has not been associated

with clinically adverse effects in trials that included measures of safety

lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids

(mcgday) for children le5 years

GINA 2014 Box 6-6

Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + spacer) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate Not studied below age 4 years

Triamcinolone acetonide Not studied in this age group

GINA 2014 Box 6-6

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Children 6ndash11 years

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are

associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200

Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160

Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500

Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440

Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200

GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Adults and adolescents (ge12 years)

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use

are associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800

Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500

Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440

Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000

GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

This is not a table of equivalence

A low daily dose is defined as the dose that has not been associated

with clinically adverse effects in trials that included measures of safety

lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids

(mcgday) for children le5 years

GINA 2014 Box 6-6

Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + spacer) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate Not studied below age 4 years

Triamcinolone acetonide Not studied in this age group

GINA 2014 Box 6-6

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Children 6ndash11 years

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are

associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200

Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160

Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500

Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440

Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200

GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Adults and adolescents (ge12 years)

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use

are associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800

Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500

Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440

Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000

GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Children 6ndash11 years

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are

associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200

Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160

Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500

Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440

Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200

GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Adults and adolescents (ge12 years)

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use

are associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800

Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500

Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440

Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000

GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Low medium and high dose inhaled corticosteroids

Adults and adolescents (ge12 years)

This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use

are associated with increased risk of systemic side-effects

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400

Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800

Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500

Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440

Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000

GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Nintildeos menores 5 antildeos

Derivacioacuten a centro especializado

Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta

Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada

Abordar el control de los factores ambientales

Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con

montelukast y no presenta control de los siacutentomas

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

ANA

2 episodios de eritema y

paacutepulas autolimitados 15-30rsquo

(10 diacuteas) (9 m)

HUEVO

Tolera trazas

IgE especiacuteficas (clara yema

ovomucoide ovoalbuacutemina)

elevadas

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

ANA

iquestCreeacuteis que Ana al estar

sensibilizada al huevo

tiene maacutes riesgo de

padecer ASMA o

SENSIBILIZARSE a

AEROALERGENOS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginaasthmaco

m

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Fenotipos del asma GINA update 2014

wwwginasthmacom

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos

ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo

Episodic viral wheeze

Producidas por virus Rhinovirus

Intercrisis asintomaacuteticos

ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo

Multiple-trigger wheezes

Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip

Intercrisis sintomaacuteticos

PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Iacutendice Predictor de Asma (IPA)

Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado

Criterios mayores

Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres

Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico

Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno

Criterios menores

Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4

Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete

Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)

Si cumple

1 criterio mayor

2 de los 3 menores

Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica

Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98

veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un

iacutendice negativo

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

ANA

Asintomaacutetica de los 10 a

los 13 m (verano)

Cuadro catarral

SIBILANTES (13 m)

Salbutamol 4 diacuteas

iquest Y AHORA

iquestMANTENDRIacuteAIS EL

TRATAMIENTO O LO

CAMBIARIacuteAIS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Menores de 5 antildeos

Primera opcioacuten

DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3

MESES

Alternativa

ANtildeADIR MONTELUKAST

SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS

DE CORTICOIDES INHALADOS

iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA Displasia renal multiquiacutestica

Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)

8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y

Prednisolona

Siempre tiene mocos

FLUTICASONA 100 mcg12 h

Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A

NEUMOLOGIacuteA

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN

An Pediatr Contin 20119(3)141-4

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Clasificacioacuten gravedad del asma

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

iquestQUE DATOS NO

DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN

LA ANAMNESIS

iquestQUE NO DEBEMOS PASAR

POR ALTO EN LA

EXPLORACIOacuteN

iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS

SIacuteNTOMAS INTERCRISIS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

ANAMNESIS

ANTECENTES FAMILIARES

Asma

Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos

CLIacuteNICA

Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o

desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo

tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio

Presencia de rinitis o eccema atoacutepico

Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional

Necesidad de tratamiento con salbutamol

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

NEUMOLOGIacuteA (15 m)

Prick test negativo

EF normal

Plan Fluticasona 100 mcg12 h

EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a

2-5 crisis levesmoderadas al antildeo

Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido

ocasional

4 a Cuadro de urticaria

5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente

Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros

Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

iquestCUANDO OS

PLANTEARIacuteAIS REALIZAR

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

(PRICK TEST ANALIacuteTICA

RX DE TOacuteRAX

ESPIROMETRIacuteA)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografiacutea de toacuterax AP

Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)

Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-

25OH

Prick test a neumoalergenos

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Funcioacuten pulmonar

Espirometriacutea A partir de los 4

antildeos en colaboradores

Prueba broncodilatadora FEV1

+12

Hiperrespuesta bronquial

inespeciacutefica uarr FEV1 lt12

Metacolina

PC20 lt4 mgdl positiva

PC20 4-16 mgdl dudosa

PC20 gt16 mgdl negativa

Prueba de esfuerzo caiacuteda

FEV1ge 10-15 tras ejercicio

Pletismografiacutea corporal

Oscilometriacutea de impulsos Con

prueba broncodilatadora

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Oacutexido niacutetrico exhalado

An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide

Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a

Menos crisis

Intercrisis asintomaacutetica

Rinoconjuntivitis persistente

Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH

Fluticasona nasal

Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)

INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)

Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

EVOLUCIOacuteN

Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550

mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio

Un antildeo despueacutes (8 a)

Utiliza salbutamol con frecuencia

Tos nocturna y con el ejercicio moderado

Rinoconjuntivitis persistente

Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo

Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)

FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva

FEV1 +12 MMEF +37

NO exhalado 18 ppb (normal)

BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO

PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN

CONTROLADO

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Chilhood ACT-Spanish version

Mal control le 19 puntos

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

PREGUNTAS CLAVE

TOS NOCTURNA

TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO

USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE

RONCOPATIacuteA CON APNEAS

SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

NORA

6 meses despueacutes (9 a)

Utiliza salbutamol de forma puntual

Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio

Rinoconjuntivitis persistente

Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L

(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)

Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250

mcg 1 inh12 h

Si no mejora valorar retirar inmunoterapia

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

CICLO DE TRATAMIENTO BASADO

EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Sistemas de inhalacioacuten

Grupo de edad Dispositivo de

primera eleccioacuten

Dispositivo

alternativo

lt 4 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora con

mascarilla

Nebulizador con

mascarilla

4 ndash 6 antildeos

MDI + caacutemara

espaciadora sin

mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

gt 6 antildeos

Polvo seco o MDI con

caacutemara espaciadora

sin mascarilla

Nebulizador con pieza

bucal

Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad

estudios de coste-eficacia y facilidad de uso

GINA update 2015 wwwginasthmacom

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

ASMA GRAVE

INFANTIL

DEFINICIOacuteN

EVALUACIOacuteN INICIAL

TRATAMIENTO

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Definicioacuten

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides

inhalados presenta

1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos

2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia

2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo

(ge 3 diacuteas)

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Evaluacioacuten inicial

Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras

una evaluacioacuten minuciosa

50 tienen un manejo inadecuado

Evaluacioacuten

Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora

Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)

Estudio de atopia

Fibrobroncoscopia en casos seleccionados

TC alta de resolucioacuten

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Confirmacioacuten diagnoacutestica

Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que

tenga otras enfermedades que simulen asma

Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y

mal control tienen una malacia asociada

Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba

broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

48

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

49

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

50

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

51

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

Tratamiento seguacuten nivel de gravedad

52

GRACIAS

GRACIAS