Asma y rinitis alérgica

Milva Caputo

Medical Manager GSK

CL/AST/0026/17

Conflicto de intereses

Empleada full time de GSK Chile

Epidemiología de asma y rinitis

Erickssonn et al. Respir Med 2011

Prevalencia 64% de rinitis alérgica en pacientes asmáticos.

Prevalencia de 20 % de asma en pacientes con rinitis alérgica.

0

60

Social Física Emocional Fatiga Dolor

40

20

Bousquet J et al. AJRCCM 1994

Calidad de Vida en pacientes con Asma y

Rinitis

Media

SF

-36Q

OL S

CO

RE

80

100Asma n: 252

Rinitis n: 111

Cambio

Salud

Impacto de la RA en Asma

Bousquet et al. Clin Exp Allergy 2005; 35: 723 – 727. Georpopoulos R et al. Why Otolaryngologists and asthma are a good match. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 1-12.

Individuos con RA severa y persistentetienen más probabilidades de tenerun asma sintomático que individuoscon RA intermitente

Paciente con asma y RA severaexperimentan más síntomas nocturnoe incrementa su ausencia laboral.

Impacto del asma en la RA

Hanes L. Clin Exp Allergy 2006

El asma es la inflamación

de la vías respiratorias

inferiores

La RA es la inflamación

de la vías respiratorias

superiores

El asma y la RA tienen fisiopatologías similares

• Histopatología del tejido

• Eventos inmunológicos

• Mediadores inflamatorios

Patogénesis común del asma y la rinitis

alérgica

El asma y la rinitis alérgica presentan

histopatologías similares

Tejido bronquial en asmaFrotis nasal en RA

Eosinófilos en las vías respiratorias superiores e

inferiores

RA y Asma…Mecanismos de Interacción entre atopías: Vía aérea única

Bousquet et al. Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Pawankar et al. Clin Exp Allergy 2006; 36(1): 1 - 4

La prueba de provocación bronquial con

alergeno produjo inflamación nasal

Subepitelio bronquial

(N = 16)

Lámina propia nasal

(N = 16)

Pacientes alérgicos Pacientes Control

0

400

800

1200

1600

T0 Pulmón

izquierdo

no provocado

Lóbulo medio

derecho provocado

con alergeno

Eo

sin

ófilo

s(N

o. d

e C

élu

las/m

m2)

*

†

T24

0

20

40

60

80

100

T0

Eo

sin

ófilo

s(N

o. d

e C

élu

las/m

m2)

*

T24

0

100

200

300

400

500

600

T0

Eo

sin

ófilo

s(1

06

Cé

lula

s/m

m2) *

T24

T0 = antes de la provocación; T24 = 24 hrs. Después de la provocación.

*P<,05 versus control (T0); †P<,01 versus pacientes alérgicos (T0).

Sangre

(N = 16)

†

Braunstahl et al. AJRCCM 2000;161

La provocación nasal con alérgeno induce

hiperreactividad bronquial

0

1

2

Línea de base 0.5-hr Después de la

provocación

4.5-hr Después de la

provocación

Placebo (n = 10)

Alergeno (n = 10)

Media

geom

étr

ica

de la P

C2

0

(Meta

colin

a,

mg/m

l)

Tiempo

*p = ,011 contra placebo, †p <,0009 contra placebo,

Corren J et al. JACI 1992

†

*

p = ,011 contra placebo, †p <,0009 contra placebo,

Línea de base 0,5hr Después de la

provocación4,5hr Después de la

provocación

Progresión a Asma en pacientes con RA

5/74(7%) 8/24 (33%) 6/6 (100%)

Di Cara et al. World Allergy Organization Journal 2015; 8:13

•104 niños•Seguimiento :5 años

RA, Definición

y tratamiento

ARIA

Workshop

Global primary

care education

2007 ARIA

Workshop

A.R.I.A.(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

Diagnóstico de rinitis alérgicaSíntomas sugestivos de RA:

Rinorrea anteriorEstornudos

Obstrucción nasal (y posiblemente otros síntomas nasales u oculares)

Atención primaria

Especialista

Derivar el paciente

Negativo

RA poco probable

Positivo

RA probable,Si se requiere más

información o propone inmunoterapia

Test multi-alergenos

Prick test

Positivo + síntomas

correlacionados

Rinitis alérgica

Negativo

Sugerencia potente de atopía, IgE

específica

NegativoPositivo + síntomas

correlacionados

Rinitis alérgica

Rinitis no-alérgica

Aria 2007

RA, Definición y tratamiento… ARIA Workshop

Síntomas intermitentesMenor 4 días por semana

O menor a 4 semanas consecutivas

Síntomas persistentesMayor 4 días por semana

Y mayor a 4 semanas consecutivas

RA, Definición y tratamiento… ARIA Workshop

Leve

Todos de los siguientes

1. Un dormir normal2. No deterioro de las actividades

diarias, deporte y recreación3. No deterioro del trabajo ni

rendimiento escolar4. Síntomas presentes pero no son

molestosos

Moderado-Severo

Uno o más de los siguientes

1. Problemas para dormir2. Deterioro de las actividades

diarias, deporte y recreación3. Deterioro del trabajo o

rendimiento escolar4. Síntomas presentes y son

molestosos

RA, Definición y tratamiento… ARIA Workshop

RA Intermitente

RA Persistente

Leve

Moderado Severo

Leve

Moderado Severo

Cuestionario RCAT

20

Reprinted from J Allergy Clin Immunol, vol 131, Meltzer EO et al, Reliability, validity, and responsiveness of the Rhinitis Control Assessment Test in patients with rhinitis, pp. 379-86, Copyright 2013, with permission from Elsevier.

Un puntaje de 21 o menos puedeser usado para identificar lospacientes quien tienen problemaspara controlar los síntomas.

Cambio de 3 puntos desde la evaluación previa indicaría un cambio significativo en el control de la rhinitis del pacientes

5 1

J. Bousquet , et al

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs

Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 130, Issue 5 2012 1049 - 1062

Síntomas y tratamiento

Sacylite N°1 2012

Furoato de fluticasone muestra una mayor afinidad por el receptor de glucocorticoide

Valotis A, Högger P. Respir Res 2007;8:54.; Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660–L667.

Datos in vitro, la significancia clínica es desconocida

100

855

1212

2244

1775

2988

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Dexamethasone

Budesonide

Ciclesonide active principle

Mometasone furoate

Fluticasone propionate

Fluticasone furoate

Relative Receptor Affinity (RRA)

FFNS tiene baja biodisponibilidad

24

0.5% 0.5% 0.5%

11%

20%

0

5

10

15

20

25

Fluticasonefuroate

Fluticasonepropionate

Mometasonefuroate

Budesonide Flunisolide

% b

ioav

aila

bili

ty

Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43:760–75. Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5; Daley-Yates PT et al. Eur J

Clin Pharmacol 2004;60:265–8; Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20.

Manejo del Asma. El ciclo basado en el control

GINA 2015, Box 3-2

Diagnóstico

Control de síntomas & factores de riesgo(incluyendo función pulmonar)

Técnica inhalatoria & adherencia

Preferencia del paciente

Medicación asma

Estrategia no farmacológica

Tratar factores riesgo modificables

Síntomas

Exacerbaciones

Efectos secundarios

Satisfacción paciente

Función pulmonar

Gina 2017

El diagnóstico de asma se basa en los antecedentes de sintomas respiratorios variables y limitación al flujo aéreo

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016. Available from: https://www.ginasthma.org.

26

• Sibilancias

• Tos

• Pecho apretado

• Disnea

Aumento/disminución funciónpulmonar en presencia de

• Irritantes

• Stressante

• Intervención clinica

Generalmente, ≥1 tipo de sintomas

Ocure en forma intermitente y varia en

intensidad

Empeora por la noche o al caminar

Gatillado por ejercicio, risas, alergenos, aire frío

Aparece o empeora con infecciones

virales

Patrón de sintomas

Sintomas respiratorios variables Limitación flujo aéreo variable

Establecer la limitación al flujo aéreo y variabilidaden la función pulmonar

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016. Available from: https://www.ginasthma.org.

27

*After inhaling a bronchodilator. Spirometry is preferable to measurement of peak expiratory flow because it allows clearer identification of airflow

obstruction, and the results are less dependent on effort.

FEV1, forced expiratory volume in 1 second; FVC, forced vital capacity; IgE, immunoglobulin E; PEF, peak expiratory flow

Reversibilidada a broncodilador–aumento en VEF1 >12% y 200 mL*

Test ejercicio– disminución en VEF1

>10% y 200 mLTest provocación bronquial– disminuciónVEF1 >20% con metacolina

Reducido VEF1/CVF ratio

FEV1/CVF normal adultos 0.75-0.80 y 0.9 en niños.

Promedio de variabilidad diruna PEF –aumento en PEF >10%

+

4 sem. tratamiento anti-inflamatorio–aumento en VEF1 >12% y 200 mL

o

o

Limitación flujo aéreo Variabilidad en función pulmonar

Investigaciones adicionales:

Investigación esencial:

Control del asma en pacientes con RA

Pacientes con asma + RA tienen peor control del asma (ACQ)

Rinitis / poliposis nasal

Factores psicológicos:

ansiedad, depresión

Disfunción de cuerdas vocales

Traqueomalacia y otras

traqueopatías

Obesidad TabaquismoSíndrome de apnea

obstructiva del sueño

Síndrome de hiperventilación

Menstruación / menopausia

HipertiroidismoReflujo

gastroesofágico

Fármacos: AINES, β‐bloqueantes

adrenérgicos, IECA

ERS/ATS guidelines. ERJ 2014; 43: 343–373

Factores agravantes o comorbilidades

Manejo del Asma. El ciclo basado en el control

GINA 2015, Box 3-2

Diagnóstico

Control de síntomas & factores de riesgo(incluyendo función pulmonar)

Técnica inhalatoria & adherencia

Preferencia del paciente

Medicación asma

Estrategia no farmacológica

Tratar factores riesgo modificables

Síntomas

Exacerbaciones

Efectos secundarios

Satisfacción paciente

Función pulmonar

Gina 2017

GINA: tratamiento escalonado del asma 1

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Controlador preferido

Dosis bajas ICSDosis bajas ICS/LABA

Dosis media/alta ICS/LABA

Derivar para tratamiento add-on,

Ej.: tiotropio, anti IgE, anti IL-5

Otra opción controladora

Dosis baja ICS

LTRADosis baja teofilina

Dosis media/alta ICS

Dosis baja ICS + LTRA

(o + teofilina)

TiotropioDosis alta ICS + LTRA

(o + teofilina)OCS a dosis bajas

Aliviador SABA según necesidad SABA o dosis baja ICS/formoterol según necesidad

LABA, long-acting beta agonist; LTRA, leukotriene receptor antagonist; SABA, short-acting beta agonist.

32

Iniciativa Global para el Asma (GINA)

Leve Moderada Severa

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. www.ginasthma.org

Bajas, medias y altas dosis diarias de corticoidesinhalados (mcg)

GINA 2017

Corticoide inhalado

Adultos y adolescentes Niños 6 - 11años

Bajas Medias Altas Bajas Medias Altas

Beclometasona dipropionato (HFA)* 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200

Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400

Budesonide (nebules) 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonide (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160

Fluticasona furoato (DPI) 100 n.a 200 n.a n.a n.a

Fluticasona propionato (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400

Fluticasona propionato (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500

Mometasona furoato 110-220 >220-440 >440 110 ≥220-<400 ≥440

Triamcinolona acetonida400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200

CFC: clorofluorocarbono; DPI: inhalador polvo seco; HFA: hidrofluoroalcano propelente. *Incluido para comparación con literatura antigua.

Asociación Asma Rinitis Alérgica

Asma

RinitisAlérgica

Tratar la Rinitis alérgica resulta en una mejor respuesta del asma.

La Rinitis alérgica incrementa el riesgo de asma 3 veces

La rinitis alérgica frecuentemente precede al desarrollo de asma y es un factor de riesgo para asma.

El asma afecta al 20% de los pacientes con RA.

La Rinitis Alérgica afecta aproximadamente al 64% de los pacientes asmáticos.

Asma y Rinitis Alérgica frecuentemente se presentan en forma concomitante.