MANEJO DE LA HUA EN LA

MENARQUIA

JORGE MANUEL CORIMANYAGINECOLOGO OBSTETRA

GINECOLOGO-PEDIATRA IFEPAGJefe del Servicio de Ginecología

INSN

Dar a conocer la Fisiología de la menstruación

en los primeros años de edad ginecológica, descifrando el proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero en forma práctica para el Ginecólogo general

Objetivos

Compartir el enfoque multidisciplinario en el

manejo de adolescentes con HUA, poniendo énfasis en el papel de otras especialidades y otras disciplinas no médicas

Objetivos

Dar a conocer los diferentes esquemas

terapéuticos de la HUA en la adolescencia y discutir los riesgos y beneficios de los mismos dejando atrás mitos en torno a los fármacos modernos

Objetivos

Establecer lineamientos generales del manejo

terapéutico de las consecuencias de la HUA en la post menarquía

Objetivos

La llegada de la primera menstruación marca

el final de la pubertad en la niña. La menarquía representa el primer sangrado,

consecuencia de la estimulación endometrial provocada por los esteroides ováricos.

Introducción

Diferenciar un sangrado normal de uno

patológico se transforma en un verdadero desafío.

Frecuentemente en la menarquía suelen aparecer sangrados menstruales abundantes capaces de provocar una emergencia ginecológica, con shock hipovolémico por anemia aguda.

Introducción

Al existir una frecuente confusión respecto a la

terminología clásica, la FIGO ha publicado recomendaciones para el empleo de las nuevas definiciones y términos para el sangrado uterino normal y anormal.

Son términos descriptivos que toman en cuenta las características claves del ciclo menstrual: regularidad, frecuencia, intensidad y duración.

Recomienda descartar: metrorragia, hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea, sangrado uterino disfuncional, entre otros.

Definiciones

(1) Desórdenes de origen endometrial

(disturbios de los mecanismos moleculares responsables para la regulación del volumen de pérdidad de sangre en la menstruación;

(2) desórdenes del eje hipotálamo hipófisis ovario

(3) desórdenes de la hemostasis

Definiciones

INMADUREZ DEL EJE HIPOTALAMO HIPOFISO

OVARICO ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN CAUSAS ENDOCRINAS OTRAS CAUSAS MEDICAS FÁRMACOS DE USO FRECUENTE

ETIOLOGIA

ANAMNESIS

Síntomas sugestivos de embarazo Síntomas de repercusión hemodinámica Historia menstrual Antecedentes de gingivorragia, epistaxis,

equimosis frecuentes, ingesta de fármacos Antecedentes familiares de alteraciones de la

coagulación e histerectomía por hipermenorrea.

DIAGNÓSTICO

EXAMEN FISICO

Registro de pulso y presión arterial Peso, talla y cintura Palidez cutáneo-mucosa Hiperandrogenismo clínico Bocio difuso o nodular Estrias Petequias Estado puberal Galactorrea Examen genital o ecografía pélvica

DIAGNOSTICO

LABORATORIO

Grupo sanguíneo y factor Rh para descartar el orígengravídico Hemograma completo con recuento de

plaquetas Tiempo de sangría Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina activada Fibrinógeno o tiempo de coagulación glicemia

DIAGNOSTICO

Enfermedad de Von Willebrand

Cofactor ristocetina Antígeno (Ag) FvW PFA-100 (Platelet Function Analyzer Test) Agregación plaquetaria Medición de otros factores de coagulación

Diagnóstico

Patología subyacente

TSH y T4 Libre Andrógenos en el hiperandrogenismo Estudio de la función renal

Diagnóstico

COMPLICACION GRAVIDICA TRASTORNOS DE LA COAGULACION

Hipermenorrea en 84% Necesidad de transfusión en el 18% 1/3 de adolescentes con hipermenorrea en la

menarquia tienen EvW (ACOG) Prevalencia: 1 de cada 50 mujeres

SANGRADO ANOVULATORIO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Objetivo del tratamiento en la emergencia es:

DISMINUIR EL SANGRADO REPONER EL ESTADO DE LA PACIENTE EVITAR LA REITERACION DEL CUADRO

Tratamiento

Los anticonceptivos hormonales orales

combinados constituyen un recurso terapéutico valioso para el control del sangrado

Se administran a dosis mayores que las utilizadas habitualmente

Pueden ocasionar reacciones adversas sobre todo digestivas.

Tratamiento

Los Aos, actúan a través de dos mecanismos:

Efecto sistémico sobre la coagulación y la fibronólisis

Acciones locales sobre el endometrio entre las cuales tenemos: Suprimen el desarrollo de las arteriolas

espiraladas Limitar el tamaño de los vasos sanguíneos

pequeños que proporcionan la capa funcional del endometrio

Producir un adelgazamiento considerable del endometrio

Tratamiento

Si se presume EVW agregar:

Reposición de factores en déficit Acetato de desmopresina, que aumenta la

concentración de F VIII y F vW.

Tratamiento

SANGRADO MENSTRUAL LEVE

Ocurre en la fecha menstrual, con duración mayor a la habitual o en un ciclo más corto durante 2 o 3 meses.

No posee repercusión hemodinámica, ni signos clínicos de anemia

Se sugiere registro en un calendario y consulta electiva

Se indica Hierro e Ibuprofeno u otros AINES

TRATAMIENTO

SANGRADO MENSTRUAL ANORMAL MODERADO

Sangrado es más prolongado y ciclos más cortos con mestruaciones frecuentes

Cantidad es moderada o abundante, con niveles de hemoglobina bajos pero mayores de 8g/100 dl y hematocrito mayor de 25

Estado general, pulso normal y mucosas rosadas. Tratamiento ambulatorio El uso de anticonceptivos combinados ofrece

mejores resultados que los gestágenos solos, a menos que haya contraindicaciones

TRATAMIENTO

Hierro Anticonceptivos hormonales combinados que

contengan dosis igual o mayor de 30 µg de Etinil estradiol. Un comprimido cada 12 horas durante 3 o 4

días, hasta que cese el sangrado, luego disminuir a un comprimido diario hasta 21 días.

En sangrados abundantes aumentar a 3 o 4 comprimidos al día y luego disminución paulatina hasta llegar a 21 días.

Tratamiento

Alternativas de gestágenos:

Acetato de noretisterona 10 mg/día Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

Tratamiento

SANGRADO MENSTRUAL ANORMAL EXCESIVO

Sangrado prolongado y abundante con alteración de los ciclos menstruales

Hemoglobina inferior a 8 g/100 dl Signos clínicos de anemia y hemorragia

abundante Se indicará:

Hospitalización Reposición de volumen Posibilidad de transfusión Tratamiento estroprogestágeno en esquema de

escalera

TRATAMIENTO

Etinil estradiol 0,01 mg+ acetato de

noretisterona 2 mg Se puede iniciar con inyectable y luego 1

comprimido Cada 4 horas Cada 8 horas Hasta completar 10 días

Tratamiento

Anticonceptivos hormonales combinados

orales con dosis mayores o iguales a 30 µg de EE: 1 comprimido c/4 horas hasta disminuir la

hemorragia, luego 1 comprimido c/6 horas por 24 horas 1 comprimido cada 8 horas por 48 horas 1 comprimido cada 12 horas hasta 21 días

Tratamiento

Anticonceptivos hormonales combinados

orales con dosis mayores o iguales a 30 µg de EE: 1 comprimido cada 4 horas hasta cohibir la

genitorragia 1 comprimido cada 6 horas durante 4 días 1 comprimido cada 8 horas por 3 días 1 comprimido cada 12 horas por 2 semanas

Tratamiento

EE 30 o más

1 comprimido cada 8 horas por 48 horas 1 comprimido cada 12 horas por 48 horas 1 comprimido diario hasta completar 21 días

Generalmente al segundo día cede el sangrado Principal RAM: náuseas y vómitos Mejoría con dimenhidrinato 50 mg antes de

cada dosis de EE30 combinad

Tratamiento

En ambos esquemas, a los 2 a 4 días de

ingerida la última píldora, ocurre una genitorragia por deprivación hormonal

Cuando la anemia es grave, es posible el intervalo sin píldora, administrándose en forma CONTINUA hasta normalizar el hemotocrito

Tratamiento