Manejo de la eclampsia

Manejo de la Eclampsia

ACTUALIZACIONES Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

DRA. JENNIEFER CUMES M.

Papiro egipcio de Kahum hace 3000 años

1739 Eclapsia Parturientium

Se define la eclampsia como el aparecimiento de convulsiones, coma, amaurosis en el período del anteparto, intraparto o postparto.

Fisiopatologia: Disfunción y lesión endotelial Fisiopatologia:

Vasoespasmo generalizado Daño endotelial Hipoproteinemia Hemoconcentración hipovolemia Hipoperfusión

FR mayor morbi-mortalidad perinatal: Hipoperfusion y vasoconstriccion

Complicaciones Médicas en el Embarazo, Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

Complica el 8 al 10% de embarazos en países en desarrollo Eclampsia una de las 5 complicaciones mas graves (hellp,

acv, ruptura hepática, cid) En mexico es la principal causa de mortalidad materna 28.3

% y OMS reporta a nivel de LATAM 25.7% Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y

morbilidad de la mujer Parto pretermino y RCIU sus principales repercusiones para

muerte fetal y neonatal, retraso neurodesarrollo y enf. Cronicas en la infancia. (ERC)

Además como ocurre en otros países en desarrollo, las muertes por eclampsia son favorecidas por factores adversos de tipo social, cultural, económico y deficiencias en el sistema de salud.

Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y

Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.

Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

1 DE 5 Complicaciones graves :

CIDECLAMPSIASINDROME DE HELLPRUPTURA HEPATICAEDEMA PULMONAR

Complicaciones Médicas en el Embarazo, Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

Clasificación Actual más Utilizada “National High Blood Education”: - Hipertensión Gestacional

- Preeclampsia-Eclampsia

- Preeclampsia Superpuesta a Hipertensión Arterial Crónica

- Hipertensión Arterial Crónica

Guias de practica clínica. Guia de transtornos Hipertensivos en el Embarazo, IGSS; 2011

la preeclampsia puede ser un indicador temprano de riesgo CV. Un reciente metanálisis ha mostrado que las mujeres con historia de preeclampsia tienen el doble de riesgo de cardiopatía isquémica, ictus y complicaciones tromboembólicas venosas en un plazo de 5-15 años tras el embarazo. El riesgo de HTA se multiplica por 4.


FR para HTA en mujeres edad avanzada de la madre

PA alta

dislipidemias

obesidad

embarazo multiple

historia familiar positiva de ECV

síndrome antifosfolipídico e intolerancia a la glucosa.

Las alteraciones hipertensivas se han reconocido como un importante factor de riesgo de ECV en las mujeres.

Recomendaciones: modificaciones en el estilo de vida, la revisión regular de la PA y de los factores metabólicos tras el parto para reducir la incidencia de futuras ECV.


PRECOG: BMJ 2005;330:576-80preeclampsia.org

Presión diastólica > o igual a 80 mmHg la que mejor define la hipertesión gestacional por aumento del riesgo de morbilidad perinatal

Mejor predictor de resultados adversos del embarazo


Hipertensión in Pregnancy: NICE Clinical Guideline CG107, January 2011

Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y

Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.


Para mujeres con alto riesgo de preeclampsia (por HTA en un embarazo previo, ERC, enfermedad autoinmunitaria como el lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolipídico, DM1 y DM2 o HTA crónica)

y mujeres con más de un factor de riesgo moderado de preeclampsia (primer embarazo, edad ≥ 40 años, intervalo entre embarazos > 10 años, IMC ≥ 35 en la primera consulta, historia familiar de preeclampsia y embarazo múltiple)

se aconseja la administración de 75 mg de aspirina al día desde la semana 12 hasta el parto, siempre que la paciente tenga un riesgo de hemorragia gastrointestinal bajo. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013

Blood Pressure 2013

Al carecer de ECa, las recomendaciones se basan únicamente en la opinión de expertos

Tratamiento farmacológico para gestantes con persistente de la PA a ≥ 150/95 mmHg por aumento de las hospitalizaciones por ictus relacionado con el embarazo (especialmente durante el posparto) desde 1994 a 2007 y por un análisis de víctimas de ictus con preeclampsia grave o eclampsia

Esta guía considerar la instauración temprana de tratamiento antihipertensivo en caso de observarse valores de PA ≥ 140/90 mmHg en mujeres con: HTA gestacional (con/sin proteinuria)

HTA preexistente con superposición de HTA gestacional

HTA con daño orgánico asintomático o síntomas en cualquier momento del embarazo. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013

Blood Pressure 2013

se puede confirmar la recomendación para el uso de metildopa, labetalol y nifedipina como los únicos probados durante el embarazo.

Los BB (retraso del crecimiento fetal) y los diuréticos por disminución del volumen

se debe evitar por completo el uso de compuestos IECA, ARA-II, inhibidores de la renina). En caso de emergencia (preeclampsia), el labetalol intravenoso es el fármaco de elección

OMS no encontro evidencia que sugiera aumento del riesgo por interacción adversa entre nifedipina y sulfato de magnesio.


WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health

Organization, [2011]

Vasoconstriccion

Disminucion de albumina y daño endotelial

Disminucion del volumen intravascular

Edema cerebral: isquemia, hemorragia y vasoespasmo

Convulsiones y coma

Sulfato de Magnesio Vasodilatacion musc. Liso y bloqueo de receptores NMDA

cerebrales Riesgos: depresión respiratoria, hipotensión, hipotonía, PCR Monitoreo: R. rotuleano, FR 16 x´, EU >30 cc/hr Contraindicaciones: Miastenia gravis, defectos de la

conducción cardiaca Niveles : basal o plasmático, terapeutico, toxico Esquemas:

Pritchard (1945): 4g iv + 10g im carga - 5gr im cada 4 hrs. Mant.

Zuspan (1978): 4g iv carga - 1g iv/hr mant.

Sibai (1990): 6g iv carga - 2 g iv/hr mant.

Zuspan modificado: adiciona 10g im de cargaDuley L, Matar H, Almerie M, Hall D. Regímenes alternativos de sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia y eclampsia (Revision Cochrane

traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD007388. DOI: 10.1002/14651858.CD007388

Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.


Protocolo de manejo Ingreso urgente a Labor y Partos. Decúbito lateral izquierdo. Evitar mordedura lingual y aspirar secreciones Vía aérea permeable (cánula de Mayo) Oxígeno con cánula binasal a 5 l/minuto Canalizar vía periférica y laboratorios Colocar sonda Foley

Guias de Practica Clinica:Guia de Transtornos Hipertensivos del

Embarazo, IGSS 2011 (28):12 - 38

Protocolo de manejo MgSO4 6 gramos en 100 cc de agua tridestilada IV a pasar en 30 minutos

(1g/5minutos) y luego continuar con 10 g en 500 cc de solución Hartman a 100 cc/hora/BIC (equivalente a 2 g/hora) para mantenimiento por al menos 24 horas.

También puede utilizarse la vía IM para mantenimiento: 5 g de MgSO4 al 50% c/4 horas previa evaluación

En caso de no respuesta repetir un segundo bolus de 2 g IV de MgSO4 a una velocidad de 1 g/minuto.

Durante la impregnación de MgSO4 no deberá someterse a la paciente a estímulos dolorosos y no trasladar a la paciente en camilla. (Ib)

Hacer niveles séricos de MgSO4 cada 6 horas y mantenerlos en 3.5 a 7 mEq/L (4.2 a 8.4 mg/dl terapeutico).

El embarazo deberá resolverse idealmente después de la recuperación de la paciente y cifras estabilizadas de presión arterial.

Guias de Practica Clinica:Guia de Transtornos Hipertensivos del Embarazo,

IGSS 2011 (28):12 - 38

Si a pesar del uso de SO4Mg como se indicó, persisten las convulsiones, es necesario utilizar drogas anticonvulsivantes como difenilhidantoína, diazepam o barbitúricos. No está indicado en el primer episodio convulsivo el uso de benzodiacepina por riesgo de aspiración materna. (Ia)

Fenitoína: 15 mg/kg IV en 1 hora no mayor de 50mg por minuto más 250 a 500 mg IV c/12 horas. Deberán mantenerse niveles terapéuticos de 10 a 20µg/ml.

Diazepam: 10 mg IV en un minuto. Barbitúricos: Su uso está indicado en caso los

medicamentos anteriores fallen. Thiopental 50 a 100 mg IV o de ser necesario intubación

por anestesiólogo y continuar manejo en Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Guias de Practica Clinica:

Guia de Transtornos Hipertensivos del Embarazo, IGSS 2011 (28):12 - 38

consideraciones Nivel plasmático: 1.5 a 2.5 mg/dl Terapeutico: 4.2 a 8.4 mg/dl Toxicos: 8 en adelante Secuencia: SO4Mg, epamin, fenobarbital,

barbitúricos (Ia) SO4mg 2 a 4 gr iv, diacepan o midazolam 5 a 15 mg

iv, fenobarbital 330mg iv Reanimacion hídrica: evita colapso circulatorio x uso

de vasodilatadores y disminución de perfusión placentaria

Vigilancia hemodinámica: PCP, PVCComplicaciones Médicas en el Embarazo,

Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

Reanimacion Hidrica Expansión de volumen: efecto vasodilatador parcial

Correccion del volumen plasmático con expansor previo al vasodilador por riesgo de asfixia, SFA, oliguria materna, daño renal agudo, hipotensión súbita post bloqueo epidural

Presión coloidosmótica: preeclampsia 12 a 13 ( arriba de 17

Cristaloides ( expecto LEC 83 CC A 250 CC), a razón de

1 a 2 ml/kg/hr (75 a 125 ml/hr) , 0.6 a 1 ml/kg/hr diuresis.

MÁS cristaloide MENOR presión coloidosmótica

PVC: Menor 4 CmH2O 500 coloide + cristaloide a requerimento

Entre 4 a 7 CmH2O 200 coloide + cristaloide de mantenimiento

Mayor de 8 CmH2O, RX torax, edema pulmonar, furosemida

Posparto: PVC arriba de 5 a 7 CmH2O : edema pulmonarComplicaciones Médicas en el Embarazo,

Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

SULFATO DE MAGNESIO Evidencia Opcion de eleccion sulfato de mag ( 4 gr carga en 5 a 10 min y 1 a 2

gr/h mant) hasta 24 hrs después de la ultima convulsion ( nivel Ia)

Contar con asistencia de un anestesiologo, pte en decúbito lateral izq, admon de oxigeno, verificar via aérea, pulso, presión y resolver al estabilizar. (Nivel IV)

Suspender si diuresis < 20 ml/ hr o perdida de reflejos osteotendinosos nivel III en caso de depresión respiratoria admon 1 gr de gluconato de calcio 10 ml en 10 min (nivel Ia)

Convulsiones recurrentes con bolus de sulfato de 2 grs o en infusión a 1.5 a 2 gr/ hr (nivel Ib)

Asociar a dosis única de diazepan o tiopetal y referir a UTIA (nivel Ib)

Mantener por 24 hrs

En el tercer estadio del parto evitarse el uso de ergonovina, si se requiere, utilizar oxitocina 5 UI IM o 5 UI IV en infusión lenta (nivel III; IV) PRECOG: BMJ 2005;330:576-80

preeclampsia.org

A Cochrane systematic review of Magnesium sulfate fared better than diazepam regarding critical maternal outcomes of death (seven trials; 1396 women; RR 0.59, 95% CI 0.38–0.92) and recurrence of convulsions (seven trials; 1390 women; RR 0.43, 95% CI 0.33–0.55).

Magnesium sulfate was associated with fewer cases of babies born with Apgar scores lower than seven at 5 minutes (three trials, 643 infants; RR 0.70, 95% CI 0.54–0.90)

Comparison of the two treatment groups according to route of administration of magnesium sulfate maintenance showed that intramuscular maintenance significantly reduced the risks of maternal respiratory depression (two trials, 120 women; RR 0.30, 95% CI 0.10–0.93) and maternal ventilation (two trials, 120 women; RR 0.20, 95% CI 0.05–0.88)

WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health

Organization, [2011]

Compared with those treated with phenytoin, women treated with magnesium sulfate were at reduced risk of recurrence of convulsions (six trials, 972 women; RR 0.34, 95% CI 0.24–0.49), admission to intensive care unit (one trial, 775 women; RR 0.67, 95% CI 0.50–0.89) and need for ventilatory support (two trials, 825 women; RR 0.68, 95% CI 0.50–0.91

Babies born to women treated with magnesium sulfate, rather than phenytoin, were less likely to be admitted for special care (one trial, 518 infants, RR 0.73, 95% CI 0.58–0.91

WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization,

[2011]

Magnesium sulfate is a lifesaving drug and should be available in all health-care facilities throughout the health system. The guideline development group believed that capacity for clinical surveillance of women and administration of calcium gluconate were essential components of the package of services for the delivery of magnesium sulfate.

Clinical evidence supports the use of magnesium sulfate in all pre-eclampsia patients. In settings where there are resource constraints to manage the administration of magnesium sulfate safely in all women with pre-eclampsia

Magnesium sulfate is effective in preventing seizures in both mild and severe pre-eclampsia. However, the guideline development group noted that a higher number of women need to be treated to prevent one seizure.

WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

Large trials have evaluated and demonstrated the effectiveness of full regimens of magnesium sulfate, which include a loading dose followed by 24-hour maintenance therapy.

Specific guidance on how to administer magnesium sulfate can be found in the WHO manual entitled Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors

The group debated the possible (but yet unproven) benefits of administering only the loading dose versus transferring women with severe pre-eclampsia and eclampsia without any magnesium sulfate. The group felt that that, even in cases where immediate transfer of the woman to a higher-level facility was not possible, the patient was likely to be better off with only the loading dose than without it.


The guideline development group considered that, in women with pre-eclampsia at term, expectant management is associated with a substantial risk of further maternal and fetal complications and absence of substantial maternal and fetal benefits.

The guideline development group considered that, if induction of labour is contraindicated due to maternal or fetal conditions, early delivery by caesarean section is recommended (as opposed to expectant management)


The guideline development group put more emphasis on the frequency of postpartum deaths related to stroke and recognized that the maximum increase in blood pressure usually occurs towards the end of the first postpartum

In women diagnosed with mild pre-eclampsia antenatally, but not treated with antihypertensive drugs, the initiation of antihypertensive treatment postpartum should be considered for minimizing the risk of complications of severe high blood pressure. That remark was made based on expert opinion and considering the evidence related to the treatment of mild/moderate hypertension during pregnancy.

guideline development group considered that there is little clinical uncertainty over whether treatment of severe postpartum hypertension is beneficial. The group considered that most maternal deaths related to hypertensive disorders are associated with complications of uncontrolled severe high blood pressure. Based on that, the guideline development group agreed that antihypertensive treatment should be recommended in all cases of severe acute hypertension.WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia

and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.


DIETA Consumo de hortalizas, productos lácteos desnatados, fibra dietética y

soluble, cereales integrales y proteínas de origen vegetal, con menos contenido en grasas saturadas y colesterol, fruta fresca.

La dieta de tipo mediterráneo en serie de estudios y metanálisis han comunicado su efecto cardioprotector

consumo de pescado al menos dos veces por semana y 300-400 g/día de frutas y verduras. La leche de soja parece que reduce la PA, comparada con la leche desnatada de vaca

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) combinada con ejercicio y pérdida de peso dio como resultado una mayor reducción de la PA PRECOG: BMJ 2005;330:576-80

preeclampsia.org

areas where dietary calcium intake is low, calcium supplementation during pregnancy (at doses of 1.5–2.0 g elemental calcium/day) is recommended for the prevention of pre-eclampsia in all women, but especially in those at high risk of developing pre-eclampsia. (Moderate-quality evidence. Strong recommendation.)

EJERCICIO AEROBICO (mejor factor protector aislado) basado en la frecuencia cardiaca maxima, 30 min, 4 s 5 veces por semana.

TAC: COMA PROLONGADO Y SIGNOS DE FOCALIZACION


Gracias.

Manejo de la eclampsia

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