Manejo de la cefalea

UNMSM Facultad de Medicina

XX CURSO DE TERAPÉUTICA MÉDICAPromoción de Ingresantes de MH 2010

MANEJO DE CEFALEAS

Dr. Cristian Carpio Bazán 2015

INDICE

I) GENERALIDADES.

II)TIPOS DE CEFALEAS SEGÚN SU EVOLUCIÓN.

III) DIAGNOSTICO DE CEFALEA.

IV) TRATAMIENTO DE CEFALEA PRIMARIA.

I) GENERALIDADESDefinición de Cefalea

• La cefalea es un síntoma común que puede manifestarse desde los primeros años de vida.

• La importancia de este síntoma radica en que en algunas ocasiones puede representar una patología de base seria.

• Además cuando se presenta de manera recurrente y frecuente ó con una intensidad severa, es capaz de interferir en el rendimiento académico y laboral, alterar su conducta e incluso interrumpir la actividad diaria.

Red neuronal del dolor• SISTEMA DESCENDENTE DEL DOLOR

• Constituido en parte por estructuras como la sustancia gris periacueductal (PAG), el núcleo cuneiforme (NCF) o la médula ventromedial rostral (RVM).

• Se especula que una disregulación de este sistema descendente sería responsable del dolor crónico o incluso de la aparición del dolor espontáneo.

• Es importante visualizar estos núcleos no sólo como meras estaciones de relevo, sino como verdaderas estaciones de procesamiento de la señal sensorial.

• SISTEMA ASCENDENTE DEL DOLOR

• Compuesto por las vías y núcleos clásicos sensitivos (haz espinotálamico, quinotalámico, núcleos de relevo talámicos, corteza somatosensorial, ínsula, cíngulo, etc.).

• De forma artificial, el sistema ascendente se divide en:

• a) un sistema lateral, involucrado principalmente en la localización y discriminación de la señal de dolor.

• b) y en un sistema medial, involucrado en aspectos afectivos, cognitivos y evaluativos del dolor.

• NCF: núcleo cuneiforme.

• PAG: sustancia• gris

periacueductal. RVM: médula ventromedial rostral.

• SRTP: sustancia reticular tegmental pontina.

• Vc: núcleo caudal del trigémino

Esquema de las estructuras involucradas en las vías de dolor

Estudios funcionales recientes:¿qué aportan al conocimiento de las cefaleas?. Margarita Sánchez del Río. Rev Neurol 2010; 50 (8): 449-452.

Leve Permite continuar con las actividades diarias, con mínimas alteraciones

Moderada Interfiere con las actividades diarias, pero no es incapacitante

Severa IncapacitanteEstatus Cefalea severa que ha persistido por más

de 72 horas

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. 2006.

INTENSIDAD DE LA CEFALEA

Cefalea Primaria y Secundaria

• Una primera división útil de la cefalea es dividirla en cefalea primaria y cefalea secundaria.

1. Cefalea primaria: historia y examen físico que no sugieren una condición, problema o patología que cause la cefalea, en caso de que lo sugieran, ésta ha sido descartada apropiadamente.

2. Cefalea secundaria: cefalea que se asocia o atribuye a alguna condición, problema o patología específica.

• Proporción de los diferentes tipos de cefaleas atendidas.

• Servicio de Neurología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo, España. Población de 190 pacientes atendidos entre el 15 de abril y el 14 de octubre de 2002, con una edad media de 41,84 años.

Análisis de las cefaleas atendidas en las guardias de Neurología. P.E. Jiménez-Caballero. REV NEUROL 2005; 40: 648-51.

BANDERAS ROJAS PARA CEFALEA SECUNDARIA

American Headache Society: Brainstorm. Primary care migraine partnership. Revised January 2004.

Clasificación Internacional de Cefaleas 3ra Edición (Divisiones principales)

1. Migraña.

2. Cefalea de tipo tensión (CT).

3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas.

4. Otras cefaleas primarias.

5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos.

6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical.

7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.

8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión.

9. Cefalea atribuida a infección.

10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis.

11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos,

oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o cervicales.

12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.

13. Neuralgias craneales y otros dolores faciales.

14. Otros tipos de cefalea.

International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) 2013. Cephalalgia; 33(9) 629–808.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DIFERENCIALES

PROTOCOLO PARA CEFALEA. Servicio de Neurología y Psiquiatría . Hospital Luis Calvo Mackenna. Chile 2009

II)TIPOS DE CEFALEAS SEGÚN SU EVOLUCIÓN

Rothner AD. Headache in children and adolescents. Postgrad Med 1987; 81: 223-30.

A) Cefalea Aguda de reciente comienzo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Inicio súbito (segundos hasta 30 min).

2. Intensidad muy severa.

3. Ausencia de episodios similares previos.

4. Localización bilateral y difusa o

frontooccipital.

5. Relación con la maniobra de Valsalva.

6. Rigidez de nuca.

7. Náuseas y vómitos.

1. Hemorragia subaracnoidea.

2. Meningitis y encefalitis agudas.

3. ACVA.

4. Cefalea vascular (primeros episodios).

5. Ingesta excesiva de alcohol.

6. Asociada a procesos febriles.

7. Cefalea postpunción lumbar.

8. Cefalea coital benigna y tusígena.

9. Arteritis de la arteria temporal.

10. Encefalopatía hipertensiva.

11. Trombosis de senos venosos.

12. Causa ocular u ORL (glaucoma, otitis).

M.J.Ojalvo Holgado - J.A. Garrido Robres. Cefalea. Complejo Hospitalario de Toledo. España. 2004

Hemorragias Subaracnoideas y aneurismas

Score de Glasgow

Número de pacientes:

33Porcentaje

(%)

3 1 3

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 1 3

8 3 9,1

9 1 3

10 1 3

11 1 3

12 2 6,1

13 7 21,2

14 7 21,2

15 9 27,3

Aneurismas Cerebrales: Caracterización de los datos encontrados en un protocolo de seguimiento de un Hospital Regional. Rogelio Vigueras y col. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(2): 111-116.

Localización de aneurisma

Escala Hunt y Hess y pronostico a 6 meses

Hunt y Hess I y II 75-90% de buena recuperación5-15% de mortalidad y estado vegetativo

Hunt y Hess III 55-75% de buena recuperación15-30% de mortalidad y estado vegetativo

Hunt y Hess IV 30-50% de buena recuperación35-45% de mortalidad y estado vegetativo

Hunt y Hess V 5-15% de buena recuperación75-90% de mortalidad y estado vegetativo

Signos y síntomas más frecuentes de los pacientes con meningitis viral (MV) y bacteriana (MB)

Estudio de 312 niños con meningitis atendidos en un Hospital Universitario en el Sur de Brasil. Sergio A. Antoniuk y col. Medicina (B.Aires) v.69 n.1 supl.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires 2009.

Meningitis bacteriana agudaTratamiento antimicrobiano empírico

Terapia intensiva. Armando Caballero López [et al]. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.

Meningitis bacteriana agudaTratamiento antibiótico según germen aislado

Terapia intensiva. Armando Caballero López [et al]. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.

Dosis recomendada de terapia antibiótica en pacientes adultos con meningitis bacteriana

Esquema del tratamiento para la Tuberculosis del SNC

B) Cefalea Aguda Recurrente CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Inicio agudo o subagudo.

2. Intensidad severa.

3. Cefaleas similares previas.

4. Predominantemente hemicraneal.

5. Carácter pulsátil.

6. Asociada a uno o varios de: fotofobia, fonofobia,

náuseas y/o vómitos, lagrimeo, rinorrea o

taponamiento nasal.

7. Primer episodio a los 15-40 años.

8. Exploración neurológica normal.

9. Duración con o sin tratamiento: de minutos a 72

horas.

1. Migraña.

2. Cefalea en racimos.

3. Neuralgia del trigémino.


Migraña sin aura o migraña común

A.- Cuando menos 5 ataques de cefalea que cumplen lo señalado desde B a D.

B.- Cada ataque dura entre 4 y 72 horas (con terapia ineficaz o ausente)

C.- Dolor con al menos 2 de las siguientes características1. Localización unilateral.2. Cualidad pulsátil.3. Dolor de intensidad moderada a severa.4. Causado o agravado por la actividad física rutinaria (caminar o subir escaleras,

etc.).

D.- Presencia durante la cefalea ha alguno de los siguientes síntomas:1. Náusea y/o vómito2. Fotofobia y sonofobia

E.- La cefalea no es atribuible a otra enfermedadClasificación Internacional de las Cefaleas, 2 Edición.2004

Migraña con aura o migraña clásicaA.- El diagnóstico de migraña con aura requiere cuando menos dos crisis de cefalea, precedidos de los fenómenos señalados en B, C y D.

B.- Aura consistente en al menos uno de los siguientes (no debilidad muscular).1. Síntomas visuales completamente reversibles, unos de características positivas como luces titilantes, manchas luminosas o líneas luminosas u otras negativas como pérdida de visión.2. Síntomas somato sensoriales completamente reversibles, unos con características positivas como hincadas o pinchazos y otros negativos como adormecimiento.3. Disfasia, transitoria, totalmente reversible.

C.- Al menos dos de los siguientes1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales.2. Al menos un episodio de aura que evoluciona en casi 5 minutos y/o diferentes auras en sucesión cada 5 minutos.3. Cada aura dura más de 5 minutos, pero menos de una hora.

D.- Cefalea que cumple los criterios B - D de migraña sin aura. El dolor comienza durante el aura o aparece post aura, en un tiempo no mayor de 60 minutos.

E.- La cefalea no puede ser atribuida a otra afección.

Desencadenantes de la Cefalea Migrañosa

Dieta Alcohol, chocolate, quesos añejos, glutamato monosodico, aspartame,

cafeína, nueces, nitritos, nitratos.

Hormonas Menstruación.

Ovulación.

Reemplazo de hormonas (progesterona).

Estimulo sensorial Luz fuerte, luz fluctuante.

Olores.

Sonidos, ruido.

Stress Tiempo de actividad física intensa.

Pérdida o cambio (muerte, separación, divorcio, cambio de trabajo).

Crisis.

Cambios en el Ambiente o

Habito

Tiempo, viaje, estaciones, altura.

Cambios de actividades, actividad física irregular.

Modelos de sueño.

Dieta.

Ruoff G, Treatment of primary headache: patient education. Standards of care for headache diagnosis and treatment. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004.

FACTORES PERSONALES, MEDIOAMBIENTALES Y ALIMENTOS QUE SE PUEDEN RELACIONAR CON EPISODIOS DE MIGRAÑA

C) Cefalea Crónica no Progresiva


1. Inicio subagudo.

2. No hay progresión en la intensidad.

3. Localización holocraneal ("en

casco").

4. Intensidad leve-moderada.

5. Carácter opresivo.

6. Asociada generalmente a cuadro

ansioso-depresivo.

1. Cefalea tensional episódica (menos

de 15 días al mes).

2. Cefalea tensional crónica (más de

15 días al mes) asociada o no a abuso

de analgésicos.


Criterios diagnósticos de la cefalea tipo tensión según la SIC.

D) Cefalea Crónica Progresiva


1. Inicio subagudo, desde molestia leve.

2. Progresión lenta en días-semanas.

3. Localización bilateral frontooccipital u

holocraneal.

4. Intensidad moderada.

5. Cefalea continua más intensa por las

mañanas.

6. Presencia de papiledema en los estadios

más avanzados.

7. Puede haber déficit neurológico focal en la

exploración.

1. Tumores supra e infratentoriales.

2. Hematoma subdural.

3. Absceso cerebral.

4. Pseudotumor cerebral.

5. Trombosis de los senos venosos.

6. Fármacos: retirada de la medicación

esteroidea, intoxicación por plomo, vit. A y

tetraciclinas.


Hematoma Subdural• El hematoma subdural es

más frecuente que el epidural, se presenta en el 20 a 30% de los TEC severos.

• El hematoma subdural, aparece como consecuencia de la ruptura de venas puente entre la corteza cerebral y senos venosos. La colección subdural se acumula entre la duramadre y la aracnoides.

• Los factores que se asocian a mal pronóstico y determinan la evolución del paciente son la desviación de la linea media, hematoma subdural con un grosor >18mm, la presencia de contusión cerebral y lesiones extracraneanas que con frecuencia acompañan al hematoma subdural.

• La desviación de la línea media <10mm o la presencia de HS con un grosor <10mm se asocia a 85-90% de supervivencia.

Hematoma Subdural y cambio de densidad tomográfica

HS AgudoHS. Sub agudo HS. Crónico

Clasificación de tumores cerebrales del Instituto Nacional del Cáncer

I) Tumores neuroepiteliales

A. Tumores neurogliales.1. Tumores astrocíticos2. Tumores oligodendrogliales3. Gliomas mixtos4. Tumores ependimarios5. Tumores neuroepiteliales de origen

incierto.

B. Tumores neuronales y mixtos neurogliales

6. Gangliocitoma7. Ganglioglioma8. Astrocitoma y ganglioglioma

desmoplásico infantil9. Tumor neuroepitelial disembrioplásico10. Neurocitoma central11. Liponeurocitoma cerebeloso12. Paraganglioma.

C. Tumores no neurogliales.13. Tumores embrionarios14. Tumores del plexo coroideo15. tumores pineales parenquimatosos

II) Tumores meníngeos1. Meningioma2. Hemangiopericitoma3. Lesión melanocítica

III) Tumores de células germinativas4. Germinoma5. Carcinoma embrionario6. Tumor del saco vitelino7. Coriocarcinoma8. Teratoma9. Tumor mixto de células germinativas.

IV) Tumores de la región selar10. Adenoma de la hipófisis. 11. Carcinoma hipofisario.12. Craneofaringioma

V) Tumores de histogénesis incierta13. Hemangioblastoma capilar

VI) Linfoma primario del SNC.

VII) Tumores de los nervios periféricos que afectan el SNC

14. Schwannoma

VIII) Tumores metastásicos

TUMORES CEREBRALES

Glioblastoma Multiforme(12 a 15% de Tumores Primarios)

Metástasis Cerebral Meningioma Cerebral(13 a 26% de Tumores Primarios)

http://fundacionannavazquez.files.wordpress.com/2007/07/image004.jpg

Caracterización de pacientes operados de metástasis cerebral en el Instituto de Neurocirugía Asenjo (INCA) Tomás Poblete P. y col .REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (2): 101-106

Características demográficas(n=50)

Ubicación porcentual de las metástasisCerebrales (n=50).

III) DIAGNOSTICO DE CEFALEA

Hospital General Alicante. Protocolo de Cefaleas.2009

CEFALEA PRIMARIA

Clasificación según tipo de cefalea primaria.

Prevalencia de cefaleas primarias en una población rural cubana. A.J. Quesada-Vázquez y col. REV NEUROL 2009; 49: 131-5

Comparación de Señales de Alarma según el tipo de Cefalea

Epidemiología de la cefalea en pacientes psiquiátricos hospitalizados. A.J. Quesada-Vázquez, N. Rodríguez-Santana. REV NEUROL 2007; 45: 216-8

Hospital General Alicante. Protocolo de Cefaleas.2009

CEFALEA SECUNDARIA

Indicaciones para la realización de una TC Craneal en el estudio del paciente con cefalea.

Sempere AP, Porta-Etessam J, Medrano V, García-Morales I, Concepción L, Ramos A. Neuroimaging in the evaluation of patients with non-acute headache. Cephalalgia 2005; 25: 30-35.

•Headache in Clinical Practice. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby J. Oxford: Isis Medical;1998.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE

LAS CEFALEAS SEGÚN LAS

CARACTERISTICAS CLÍNICAS.

Salud de Altura. Ecuador 2009

• TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CON Y SIN AURA.

IV) TRATAMIENTODE CEFALEA PRIMARIA

• TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL

Salud de Altura. Ecuador 2009

Tratamiento profiláctico de la cefalea tensional y en racimos.

Cefalea: concepto, epidemiología e impacto socioeconómico. H Liaño Martínez. M Liaño Riera. Medicine. 2003; 08:5013-20.

• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS CRISIS

Actitud Diagnostica y Terapéutica en la Cefalea. Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN. Ediciones Ergon, S.A. 2006. España.

TRATAMIENTO ANTIMIGRAÑOSO AGUDO

FARMACOS DOSISAspirina ó Ibuprofeno con o sin Paracetamol vía oral

Aspirina 900mg, Ibuprofeno 600 a 800mg, Paracetamol 1,500mg.

Metoclopramida o Domperidona vía oral

Metoclopramida 10mg, Domperidona 20mg

Aspirina mas Metoclopramida vía oral

Aspirina 900mg, Metoclopramida 5mg

Paracetamol mas Metoclopramida vía oral

Paracetamol 500mg, Metoclopramida 5mg

Domperidona y Diclofenaco Supositorio

Domperidona 30mg, Diclofenaco 50 o 100mg

The British Association for the Study of Headache (BASH) http://www.bash.org.uk/

DE RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN Y CORTA VIDA MEDIA.

DE LENTO INICIO DE ACCIÓN Y VIDA MEDIA MAYOR, CON MENOR EFECTOS SECUNDARIOS

Almotriptan Tableta de 12.5mg Flovatriptan Tableta de 2.5 mgElmetriptan Tabletas de 20mg y 40mg Naratriptan Tableta de 2.5 mgRizatriptan Tableta de 5mgSumatriptan Tableta de 50mg y de 100mg.

Inyección de 6mg/0.5ml Aerosol Nasal de 20mg o 10mg/0.1ml

Zolmitriptan Tableta 2.5mgAerosol Nasal 5mg

TRATAMIENTO ANTIMIGRAÑOSO AGUDO


Indicaciones y situaciones en que es recomendable iniciartratamiento preventivo en los pacientes con migraña.


TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA

FARMACO PRESENTACIÓNBeta bloqueadoresAmitriptilina Tabletas 10mg, 25mg y

50mgTopiramato Tableta 25mg, 50mg,

100mg y 200mgValproato de Sodio Tabletas de 200mg y

500mgPizotifeno Tableta 500ug y de

1.5mg


• TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA


Modificado de J.Pascual, JJ.Aguirre, J.García, M.Seijo: Migraña y cefalea de tensión. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. Sociedad Española de Neurología, 2006.

Dosis de los fármacos utilizados en el tratamiento preventivo de la migraña.

Fármacos para el tratamiento sintomático y preventivo dela migraña durante el embarazo. Riesgo de uso FDA.

• Riesgo de Uso FDA

Loder EW, Massiou H. Special problems in the headaches and their management: Headaches during pregnancy and lactation. The Headaches 3era edition. Lippicott Williams & Wilkins. Philadelphia 2006; 1091-1097.

• Aunque cada uno de ellos tiene acciones farmacológicas diversas, en este hipotético modelo, todos contribuirían a regular la activación neuronal mediada por receptores glutamatérgicos. Los receptores ionotrópicos de glutamato no NMDA (N-metil-Daspartato), AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico) y kainato, regulan canales permeables a Na+ y K+, y contribuyen a la formación del componente precoz del PPSE (potencial postsináptico excitatorio). El receptor NMDA, además de la activación mediada por el glutamato, es dependiente de voltaje; precisa que la despolarización iniciada por los receptores no NMDA supere un umbral que le permita un cambio de conformación que libera el ión Mg++ del canal y permita la entrada de Ca++ (para generar así el componente tardío del PPSE). Los receptores metabotrópicos del glutamato actúan indirectamente a través de segundos mensajeros. Una vez liberado el glutamato en la hendidura sináptica, éste se reabsorbe por los transportadores de glutamato (excitatory amino acid transporter) situados en los astrocitos (EAAT1 y EAAT2) y en las neuronas (EAAT3).

Posible mecanismo de acción de los fármacos utilizados en la prevención de la migraña.

Fisiopatología de la migraña. Reflexiones sobre la hipótesis glutamatérgica. J. González de la Aleja.REV NEUROL 2006; 43 (8): 481-488

Metoclopramida en cefalea migrañosa

Metoclopramida como analgésico en la cefalea migrañosa intensa en urgencias. G. Salazar-Tortolero y otros. REV NEUROL 2008; 47: 506-8.

Reacciones adversas a Metoclopramida.

Sistema implicado. Grupo CIOSM. Tipo de reacción.

Sistema nervioso central

Muy frecuentes. Somnolencia, confusión.

Frecuentes. Depresión.Poco frecuentes. Disquinesia tardía

Raros. Convulsiones, Síndrome neuroléptico maligno

Trastornos gastrointestinales. Frecuentes Diarrea.

Trastornos de la sangre Raros Metahemoglobinemia, sulfohemoglobinemia.

Trastornos endocrinos. Raros Hiperprolactinemia(amenorrea, galactorrea,ginecomastia).

Trastornos cardíacos y vasculares. Frecuente Hipotensión, bradicardia.

Otros trastornos.Frecuentes Astenia.Raros Reacciones alérgicas

Adverse Drug Reaction Terms CIOMS. 1.996

Contraindicaciones y efectos adversos de los tratamientos profilácticos utilizados en la cefalea crónica diaria.

Silberstein SD. Antiepileptic drugs in migraine prevention. In Olensen J, Silberstein SD, Tfelt-Hansen P, eds. Preventive pharmacotherapy of headache disorders. New York: Frontiers in Headache Research Oxford University Press; 2004. p. 67-78.

Contraindicaciones y efectos adversos de los tratamientos profilácticos utilizados en la cefalea crónica diaria.

.

Silberstein SD. Antiepileptic drugs in migraine prevention. In Olensen J, Silberstein SD, Tfelt-Hansen P, eds. Preventive pharmacotherapy of headache disorders. New York: Frontiers in Headache Research Oxford University Press; 2004. p. 67-78.

Tratamientos farmacológicos de la cefalea en racimos

Rozen TD. New treatments in cluster headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2002; 2: 114-21.

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

A) CONTROL PERIODICO ESPACIADO (Meses)- La Cefalea Primaria Controlada - La Cefalea Secundaria SecuelarPor lo general no requieren examen auxiliar control, a menudo se acompaña con Fisioterapia o con Psicoterapia dependiendo del caso.

B) CONTROL REGULAR (Alrededor de un mes)- Cefalea Primaria en tratamiento- Cefalea Secundaria no ominosa (relacionado con sustancias, trastornos de la homeostasis, estructuras esqueléticas, trastornos psiquiátrico, neuralgias craneales).Requieren control regular para manejo, pueden requerir exámenes auxiliares, control de acuerdo a evolución

C) CONTROL SEGUIDO - Cefalea Primaria por controlar- Cefalea Secundaria ominosa superada, controlada o de pronostico no favorable (traumatismo, vascular, trastorno intracraneal no vascular, infección) Requieren un seguimiento más continuo para el manejo, evolución o controles con exámenes auxiliares que incluyen imágenes, o análisis de laboratorio.

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA: CEFALEA. Servicio de Neurología - Hospital Guillermo Almenara. 2009

[email protected] 9 8881 [email protected] 9 9304 8561

Dibujo de Santiago Ramón y Cajal de lasneuronas del cerebelo de una paloma (A) Célula de Purkinje, un ejemplo de neurona

bipolar (B) célula granular que es multipolar1899: Instituto Santiago Ramón y Cajal, Madrid.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/15/PurkinjeCell.jpg

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