Manejo de heridas Y Vendajes

Dr. José Luis Fontalba Navas (Ldo Vet, PhD, Especialista en traumatología UCM, MRCVS)

Hospital Veterinario Vetsia

Cicatrización

Proceso biológico que restaura la continuidad tisular después de

una lesion

Se estructura en 4 fasesdiferenciadas

Fases de la cicatrizaciónFASE INFLAMATORIA

• Es una respuesta protectora que se inicia tras el daño.

• Tras la hemorragia tiene lugar la formación del coágulo que asegura la hemostasis.

• Las plaquetas liberan factores de crecimiento y la herida se rellena de fibrina y trasladado plasmático,.

• Las costras se forman cuando se secan el coágulo sanguíneo, iniciándose la fase de desbridamiento.

• Se forma en la herida un exudado de tejido muerto, leucocitos y fluidos de la herida.

• Esta fase es altamente activa para los leucocitos. Los neutrófilos (llegan a las 24-48 horas) previenen la infección y desbridan organismos y detritus mediante fagocitosis.

• Los monocitos sintetizan factores de crecimiento que participan en la formación de nuevo tejido y en el remodelado, además de eliminar tejido neurótico y bacterias.

Fase de desbridamiento

Fase de reparación -proliferación

Periodo desde el día 4 al 12. En este momento se produce una migración de

fibroblastos a través del tejido conjuntivo, sintetizando y depositando colágeno,

elástina y proteoglicanos que madurarán para convertirse en la cicatriz.

Es en este momento cuando se produce la angiogénesis

La combinación de fibroblastos, vasos sanguíneos nuevos y tejido fibroso forma

un tejido de granulación carnoso, rojo vivo.

La epitelización( cierra de la capa más externa) ocurre de forma más rápida en

una herida quirúrgica estéril.

Fase de remodelación-

maduración

• La maduración de la herida comienza una vez que se ha depositado el colágeno correctamente en la

herida (20 días tras la lesión).

• Las cicatrices se vuelves durante esta fase menos celulares, más planas y blandas.

• La formación y destrucción de tejido y colágeno se produce a la misma velocidad.

Factores que afectan a al cicatrización

• 1.- Del hospedador:

• •Animales mayores, inmunodeficientes o malnutridos cicatrizan más lentamente.

• •Las hepatopatías provocan alteraciones en la coagulación.

• •El hiperadrenocorticismo (y la diabetes) retrasa la cicatrización debido al aumento de glucocorticoides endógenos.

Factores que afectan a la cicatrización:

Quirófano

• •En quirófano: Contaminación, “clipping”, tiempo quirúrgico, el tiempo anestesia, propofol, endocrinopatías, nº de personas, sexo, (hipotensión, hipotermia, perdidas de sangre, material sutura)

Factores que afectan a la cicatrización: Gatos

• •Las heridas por segunda intención en gatos cicatrizan más lentamente que en los perros. Las heridas quirúrgicas en gatos tienen menor resistencia a la tension a los 7 días que en los perros.

Factores locales de cicatrización

• Perfusión de la herida

• Viabilidad de los tejidos/ acúmulo de líquido

• Infección de la herida

• Factores mecánicos

Factores de la Herida

• 2.- De la herida: (Perfusión, Viabilidad de los tejidos, Infección y factores mecánico)

• La presencia de un cuerpo extraño en las heridas genera una reacción inflamatoria intensa que retrasa la cicatrización.

• La exposición de la herida a antisépticos retrasa la cicatrización y puede predispones a infecciones.

• Temperatura adecuada, presión negativa y la humedad mejoran la cicatrización al promover defensas vitales y células.

• La heridas producidas con instrumentos quirúrgicos afilados curan antes al tener menos necrosis en los bordes que las ocasionados por electrobisturí o láser.

• La infección interfiere en la fase de reparación.

• La inhibición del aporte sanguinoso debido a traumatismos o vendajes compresivos ralentiza la cicatrización.

Factores que afectan a la cicatrización

• La vitamina A, E y el aloe vera pueden mejorar la cicatrización.

• Los corticoesteroides (relacionados con el tiempo y la dosis) , las quimioterapias y la

radioterapia deprimen todas las fases de la cicatrización.

3.- Externos:

Tratamiento de heridas

• Evaluar al paciente: Emergencia, Urgencia.

• Estable?: Inmediatamente después que el animal sea evaluado en la consulta, la herida deberá cubrirse con un vendaje limpio y seco para prevenir un mayor traumatismo y contaminación. Una vez hecho esto debemos de valorar y reevaluar la integridad física del paciente u valorar si pudieses haber compromiso futuro de las constantes vitales que den lugar a complicaciones que pongan potencialmente en riesgo la vida del animal.

• Plantear evaluación preanestésica y posible sedación si se considera necesario.

Tratamiento de heridas

• Si el paciente acude a nuestro centro con un vendaje ya hecho anteriormente, una vez estabilizado se retirará el vendaje si lo consideramos oportuno para valorar la extensión y el tipo de herida para clasificarla como contaminada o infectada, abrasión, laceración, avulsión, punción, contusa o por quemadura.

Tratamiento de heridas

• Según distintos autores, tenemos una ventana de tiempo sobre la que actuar, momento en el cual una herida contaminada se considera infectada. Este concepto está en entredicho actualmente.

• Estas heridas estarán generalmente sucias y cubiertas por un exudado espeso y viscoso, y deben tratarse con como heridas abiertas para permitir el desbridamiento y la reducción de la carga bacteriana.

Tratamiento de heridas

• El objetivo del tratamiento de las heridas abiertas es convertirlas en heridas quirúrgicamente limpias que pueden ser cerradas, o bien que cicatricen por segunda intención libres de infección.

• En la manipulación de este tipo de heridas es importante el manejo aséptico y cuidadoso de la misma. Se debe recoger muestras para su cultivo y posterior antibiograma para un correcto tratamiento antimicrobiano.

• El área adyacente a la herida debe ser rasurada ampliamente y preparada.

Tratamiento de heridas

• Las heridas con contaminación mínima se tratan con lavado (Ringer Lactato (Solución Hartman) mejor que salino 0,9%), desbridamiento y cierre primario.

• Lavados abundantes! (Una herida grande puede necesitar hasta 3 litros de fluido para su correcto lavado)

• Las heridas penetrantes no deben ser cerradas sin una correcta exploración quirúrgica.

• Las heridas crónicas deben ser tratadas de forma integral, valorando factores intrínsecos al paciente y a la lesión. NO HAY PRISA POR CERRAR!!

Tratamiento de heridas

• El tratamiento inicial de la herida comienza con un la eliminación de los contaminantes y con un lavado copioso a base de solución equilibrada (Ringer Lactato), solución salina estéril o agua del grifo caliente. El lavado de la herida reduce la carga mecánica bacteriana y de detritos necróticos. Los antibióticos o antisépticos (povidona yodada, clorhexidina) reducen la carga bacteriana pero pueden ocasionar daño tisular.

Tratamiento de heridas

• Es preferible lavar a frotar la herida con esponjas ya que dañan el tejido disminuyendo la capacidad de la herida para resistir la infección. Un lavado a presión empleando una jeringa de 60 ml y una aguja de 18G conectado a sistema intravenoso con una llave de 3 vías genera una presión suficiente (7-8 psi) que es bastante efectiva para reducir la carga bacteriana y material necrótico.

Tratamiento de heridas-Animal Bluecare

• La cicatrización se retrasa si hay tejido necrótico en la herida por lo que hay que eliminar dicho tejido mediante el desbridamiento, esto es, retirar el tejido muerto, cuerpos extraños y microorganismos mediante escisión quirúrgica, mecanismos autolíticos, enzimas y vendajes húmedo-seco para conseguir unos bordes y un lecho de herida limpios y frescos que permitan un cierre primario o bien por segunda intención libre de infección.

Tratamiento de heridas

• Desbridamiento quirúrgico: El tejido muerto se retira quirúrgicamente desde la superficie a capas más internas.

• Desbridamiento autolítico: mediante vendajes oclusivos que mantienen el exudado de la propia herida que contienen enzimas que provocan tal desbridamiento.

• Desbridamiento enzimático: Se emplean agentes de desbridamiento enzimático junto con el lavado de la herida. Dichos agentes eliminan el tejido necrótico permitiendo un mejor contacto entre los antibióticos y la herida.

• Desbridamiento con vendaje: Los vendajes se adhieren a la superficie de la herida y tiran de los detritos y de las capas superficiales. Tiene el inconveniente que también se lleva tejido sano y está en desuso.

Tratamiento de heridas

Dentro de las medicaciones tópicas para la curación de las heridas tenemos dos grandes grupos: (ampliado en vendajes)

• Antibióticos: Eliminan o reducen el número de microorganismos que destruyen el tejido sano. Los antibióticos empleados 3 horas después de la contaminación suelen evitar la infección. Una vez ésta está instaurada no tienen ningún efecto para prevenirla. Algunos ejemplos son la nitrofurazona, sulfato de gentamicina, pomada triple antibiótica…

• Otros agentes tópicos: Antiinflamatorios, analgésicos, anestésicos locales, ácidos orgánicos. Algunos ejemplos son la aloe vera, acemanano, miel y azúcar…

Soluciones limpiadoras

La soluciones limpiadoras

(digluconato de clorhexidina,

povidona yodada, tris EDTA…) se

emplean principalmente en

las fases iniciales del tratamiento de las

heridas para disminuir la carga

bacteriana y librar la herida de tejidos

necróticos y detritos.

Deben de tener propiedades antisépticas ideales con

citotoxicidad mínima. Una vez

que la herida está limpia son

ideales las soluciones

electrolíticas o el suero fisiológico.

Clasificación de heridas

Estado Abierta (A) Cerrada (C)Planos afectados Profunda (P) Superficial (S)Contaminación Infectada (I) No Infectada (N)Agente Causal 1.- Incisas

2.- Avulsivas

3.- Punzantes

4.- Contusas

5.- Abrasivas

6.- Quemaduras

7.- Fricción

1.- Incisas

2.- Avulsivas

3.- Punzantes

4.- Contusas

5.- Abrasivas

6.- Quemaduras

7.- Fricción

Vendaje de heridas

• Los vendajes se definen como la técnica que implica envolver alguna parte del cuerpo que tiene una herida o una lesión. Para realizar este cometido nos podemos valer de distintos materiales como vendas, gasas y materiales más avanzados que presentaremos más adelante.

Utilidad del vendaje

• El vendaje suele servir para sostener un apósito, una férula o algún elemento que cuente con un uso terapéutico. Frecuentemente se pueden asociar vendajes a la administración de medicación tópica o de absorción cutánea, en la cual tengamos que prevenir el lamido de la zona

Propiedades del vendaje

Protección de la herida.

Previene que el paciente se automutile.

Previene el daño titular por

desecación.

Mantiene un ambiente húmedo

y cálido para fomentar la cura.

Efecto analgésico.

Reduce el edema y la hemorragia.

Suministra medicaciones

tópicas.

Absorción de exudado.

Desbrida heridas.Ayuda a estabilizar

lesiones ortopédicas.

Capas de vendaje

1- Capa primaria o de

contacto

2- Capa Secundaria

3- Capa terciaria

Capa primaria

• Está en contacto directo con la herida. Se utiliza para desbridar tejido, absorber exudados, suministrar medicación, mantener unas condiciones adecuadas de humedad, o formar un sello oclusivo encima de la herida. Esta capa primaria juega un papel fundamental en la curación de la herida y por ello es muy importante elegir los materiales adecuados

Capa primaria

• Apósitos de alta absorción: para heridas con un componente exudativo profuso.

• Apósitos de gasa: Aportan un medio de contacto para la limpieza de exudados y tejido necrótico en los primeros días de la herida. Son económicos pero deben de ser reemplazados por otra capa de contacto que promueva la relación de la herida, como hidrogeles o apósito esponjoso.

• Apósitos salinos hipertónicos: Para heridas infectadas o necróticas y altamente exudativas que necesiten desbordamiento agresivo. Su contenido en cloruro sódico 20 % otorga un efecto osmótico para extraer el fluido de la herida y reducir el edema. Se cambian cada uno o dos días, pero tienen el inconveniente que también eliminan tejido sano en cada vendaje. Una vez secada la herida se cambian por otra capa de contacto. WET TO DRY

• Apósito de alginato cálcico: Derivado del alga marina, interactúa con el sodio en el fluido de la herida para crear un gel que mantiene el ambiente hiedo de la herida. Está indicada en heridas exudativas moderadas en estado inflamatorio de curación. No se debe aplicar en hueso, tendones, músculo y tejido necrótico expuesto. Ayudan a la transición de las heridas de las fases inflamatorias a la de reparación.

Capa primaria:• Apósitos espumosos de poliuretano: Son suaves, compresibles y no adherentes. Diseñados para su uso en heridas moderada a altamente exudativas. Facilitan la formación de tejido granular sano y promueven la epitelización.

• Películas de poliuretano: Son hojas finas, transparentes, flexibles y semioclusivas (permeable a gas, pero no a agua o bacterias). Se usan en heridas de exudado escaso o inexistente como cicatrices necróticas secas como las abrasiones.

• Apósitos de hidrogel: Apósitos de gel ricos en agua. Se emplean en heridas con tejido seco con formación de escaras necróticas para rehidratar el tejido.

• Apósitos de hidrocoloides: Es una combinación de componentes absorbentes y elastoméricos que interactúan con el fluido de la herida para formar un gel. Se utilizan en heridas parciales o de grosor total con bases limpias o necróticas, incluyendo las heridas de apoyo, quemaduras menores, abrasiones o colgajos de piel.

Capa primaria • Apósitos de copolímeros de almidón: Altamente absorbente indicada para heridas necróticas infectadas altamente exudativas.

• Apósitos retentivos de la humedad: facilitan un ambiente húmedo y cálido en la herida en la que la proliferación celular y su función están aumentados en los estadios inflamatorio y de reparación de la curación. La ventaja de retener la humedad en un vendaje son varias como crear una barrera contra bacterias endógenas, concentrar más los antibióticos y los glóbulos blancos en la herida y mantener la temperatura fisiológica para sostener la función celular.

• Apósitos no adherentes semioclusivos: Tienen una capacidad de absorción baja. Sin porosos y permiten que el fluido se mueva a través de ellos hacia la capa secundaria.Se utiliza en heridas superficiales con niveles de exudado bajo en la fase de reparación.

• Apósitos antimicrobianos: Son apósitos con agentes antimicrobianos como la plata, el carbón activado y los antibióticos. Indicado para heridas infectadas o con riesgo de infección.

• Apósitos de matriz extracelular con biosostén: son hojas acelulares biodegradables derivadas de la mucosa de intestino delgado de cerdo que contienen proteínas estructurales y factores de crecimiento. Las células reparadoras entran en la herida como células madres que depositan una matriz especifica que será sustituido al cabo de 30-60 días por tejido del animal.

Capa secundaria

• Su principal función es la absorción por lo que tiene que tener una buena capacidad para recoger sangre, exudado, bacterias y enzimas de la herida, además de acolchar y proteger la herida del trauma, prevenir el movimiento y mantener la primera capa de contacto con la herida.

Capa secundaria

• Esta capa debería aplicarse a modo de envoltura con cerca de un 50% de superposición de capas y con suficiente presión como para mantener a la primera capa en contacto con la herida, pero evitando la compresión excesiva que podría reducir el aporte sanguinoso.

Capa secuandaria

MATERIALES:

• Gasas de algodón.

• Rollo de algodón.

• Materiales de tela muy absorbentes.

• Material sintético absorvente film transpirable (Melolin)

Capa terciaria

• Su función principal es la de sujetar enposición las otras capas del vendaje y protegerlas de la contaminación externa. Al colocar dicha capa habría que tener encuenta varios factores como aplicarla con la tensión adecuada para su fin y la hermeticidad de la misma, ya que si se humedece las bacterias pueden penetrarhacia la misma.

Capa terciaria

Cinta adhesiva quirúrgica porosa.

01Cinta oclusiva impermeable.

02Material elástico adherente.

03Media elástica.

04

Tie over

Vendaje

• En los vendajes la frecuencia de cambio decrece a medida que progresa la curación de la herida.

• En fases de mucha producción de exudado está indicado el cambio a menudo de vendaje.

• Una vez que está presenta una capa granular sana y hay poco exudado los vendajes pueden alargarse 3-4 días.

Vendaje – Puntos críticos

• Hay momentos en los que son importanteslos cambios obligados de vendaje como son las roturas, la humedad, la contaminaciónextrema, el olor, la inflamación o la hipotermia de los tejidos adyacentes a los vendajes. MUCHO OJO!!!

Bibliografía

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