Manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior Dr. Juan L....
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Manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior
Dr. Juan L. UbieraDr. Juan L. UbieraDr. Juan F. BatlleDr. Juan F. Batlle
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MANEJO DE CRISTALINO LUXADO
Dr. Juan L. Ubiera
Dr. Juan F. Batlle
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Estadísticas fragmentos luxados del cristalino
Encuesta ASRCS:• Ocurre 3:1000 procedimientos faco• Incidencia estimada 1-15:1000
Relación directa entre la experiencia yel volumen del cirujano
• 23% casos manejados por cirujanos segmento anterior
J Cataract Refract Surg 1994; 21:378-85
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Dislocación Cristalino Intraoperatorio
• Núcleos duros no detectados
• Pseudoexfoliación
• Cirugías vítreas previas
• Experiencia cirujano aprendizaje
• Estabilidad zónulas: Hx trauma
• Ruptura cápsula posterior luego de PPV
Causas:
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Complicaciones Luxación Fragmentos Cristalino
• Uveitis persistente• Glaucoma secundario• Desprendimiento Retina• EMC• Endoftalmitis• Descompensación corneal
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Técnicas vitrectomía anterior: Remoción
• Poco éxito.
• Irrigación excesiva y vitrectomía posterior profunda producen DR.
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¿Qué hacer si no hay un cirujano de segmento posterior disponible?
• Realizar vitrectomía anterior - Remover todo vítreo prolapsado.
• Cierre standard herida.
• Tx antibiótico-esteroides
• Referimiento remoción quirúrgica del núcleo.
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Implante LIO en cirugía primaria
No afecta resultados visuales
Ophthalmol 1992;99:1260-2
Ophthalmol 1994;101:1827-32
Am J Ophthal 1993;116:196-200
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Valoración Pre-Qx
• Gonioscopía Descartar partículas en
los angulos
• Tonometría PIO
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Valoración Pre-Qx
Lámpara Hendidura
Edema corneal Partículas cristalino C/A Presencia y/o ubicación LIO
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Valoración Pre-Qx
Oftalmoscopía Indirecta:
• Identificar fragmentos cristalinianos
• Desgarros Retina• Retina Periférica-Base
Vítrea.
Ecografía B:
• Medios opacos• Hemorragia vítrea• DR• Desprendimiento
coroideo
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Causas de pobre resultado visual
• Descompensación corneal
• Inflamación crónica
• Glaucoma crónico: Atrofia óptica.
• DR
Ophthalmology 1992;99:41-44
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Estudio Medicare 1991
• Pacientes > 65 años riesgo DR luego faco 1.17%
• Faco + Vitrectomía Anterior: Riesgo 5.0%
• Múltiples estudios confirman relación directa de DR en cirugía catarata + vitrectomía
Ophthalmol 1991;98:895-902
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Desprendimiento de retina
• Riesgo general DR luego PPV 4%-6%
• Riesgo acumulado DR post PPV en la literatura por fragmento núcleo es 16% y la mitad de casos es antes vitrectomía.
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Desprendimiento de retina
Un aumento en frecuencia desgarros y DR se atribuye a una mayor fuerza de succión y atrapamiento inadvertido o tracción del vítreo periférico.
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Opciones de manejo:Fragmentos luxados
Observación• Fragmentos < 25%• Residuos corteza: Bien tolerados
reabsorción.• Residuos nucleares-Epinúcleo: No
bien tolerados.
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Reportes Clínico-Histopatológicos
• Material cristaliniano no encapsulado podría causar Rx inflamatoria significativa.
• Reacción granulomatosa rodeando material cristalinoSpencer Wh, ed: An Atlas and Text book WB Saunders, 1985; 473-5
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Principales técnicas remoción núcleos
• Fragmentación ultrasónica• Maceración• Extracción limbal
Arch Ophthal 95:1767-73
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OpcionesManejo:FragmentoLuxado
Quirúrgico:Técnica base-limbo (No recomendable)
• Facoemulsificación profunda a cavidad vítrea
• Vitrectomía profunda• Irrigación profusa cavidad vítrea• Inyección viscoelástico
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Opciones Manejo: Fragmento Núcleo
QuirúrgicosTécnica PPV:
• Revisión series (N= 164 ojos) PPV + PPL. AV final < 20/40 (64%) DR (11%).
• Brinda mejor visualización y enfoque en segmento posterior
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Tiempo Realizar PPV: Controversial
• Tardanza > 3 semanas: Complicaciones tardías. Ophthalmol 1992;99:41-4
• No afecta resultados AV y glaucoma. Ophthalmol 1992;99:1263-9
Ophthalmol 1994; 101: 1827-32 Ophthalmol 1996;103:971-76
Ophthalmol 1997:104:1426-32
• Mejor resultados PPV tardía + Tx médico (inflamación y glaucoma)
Am J Ophthalmol 1991; 112:535-9 J Cataract refract surg 2000; 26:832-837
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Parámetros recomendados faco posterior
• Succión 200 mmHg - Poder 8%
• Alto poder: Propulsión impacto en retina.
• Núcleos duros: Faco-Chop.
• Crio Transvítreo: Asegurar partículas (525 psi) usar faco.
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Resultados PPV: Fragmentos Luxados
• Lambrou y Stewart:
• Blodi:
• Kim:
• Borne:
• Ophthalmol 1992;99:1260-2. 88% mejoría AV.
• Ophthalmol 1992;99:41-4. 63% AV > 20/200
• 68% > 20/40.
• Ophthalmology 1996;103:971-976. 68% > 20/400.
Publicaciones confirman mejoría luego PPV
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Resultados PPV: Fragmento Núcleo
• La PPV reduce glaucoma secundario.• Mejora AV• En ojos con aumento de PIO: PPV
indicada.
Ophthalmol 1997 may;104(5):787-91
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Resultados de PPV: Fragmento núcleo Uveitis-Glaucoma
• La PPV restaura AV
• Potencializa resolución uveitis y glaucoma 2ario.
• Implante LIO en cirugía primaria no afecta resultados.
Ophthalmol 1992 Aug;99(8):1263-7Guilliard GD
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Uso PFCL: Fragmentos luxados
•Mejores resultados visuales•Facilita técnica quirúrgica
•Am J Ophthal 1993; 116: 196-200•Ophthalmic Surg 1993; 24:593-7•Retina 1992; 12:299-304•Br J Ophthalmol 1996; 76: 169-70
•No influye en resultados visualesOphthalmol 1996;103:971-976
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Resultados de PPV: Fragmentos Núcleo en BPEI
• PPV no influye resultado AV final• Implante LIO en cirugía primario no
influye resultados.• PPV simultáneas evita segunda
cirugía.• PPV proporciona buenos resultados.
(N=62) Ophthalmology 1994 nov; 101:1827-32
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Resultados de PPV: Fragmentos Núcleos en WEH
(n= 121)
• AV estadísticamente similar en PPV < ó > 1 semana.
• Uso de PFCL no afecta indice DR y resultado visual final.
• Implante LIO 1ario. no afectó resultados AV
• Riesgo DR 18%• AV < 20/200 68%
Ophthalmol 1996;103:971-976
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Recomendaciones: Cirujanos Segmento Anterior
• Evitar pánico
• No pescar LIO y/o cristalino
• Valorar remanentes capsulares
• Implantar LIO: Estabilidad “Sine Qua Non”.
• Referir cirujano segmento posterior: Manejo inflamación.
• Remoción material: Valorar emergencia.
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Recomendaciones
Cirujano segmento posterior:1. Observación: - Inflamación mínima.
- Fragmento nuclear pequeño.
2. Continuar tratamiento médico.
3. Indicar PPV/PPL• Inflamación y PIO no controlable• Fragmento > 25%
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Recomendaciones
• Valorar uso PFCL
• Implante de lente secundario si es necesario.
• Examinar retina periférica.
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Recomendaciones
• Retardar PPV si es necesario
• Vitrectomía central antes faco
• Comenzar con bajo poder
(5%-10%)