Maneig pacient immigrant a Atenció Primària

Curs InfecciosesVocalia CAMFIC Vallès Oriental

Dra. Ethel Sequeira AymarMetgessa de Familia CAPSBE CasanovaCoordinadora Grup COCOOPSI-CAMFIC

Granollers, 19/01/2018

SALUD INTERNACIONAL

El aumento exponencial del número de personas que viajan

hace necesario que los profesionales de Atención Primaria

dispongamos de conocimientos básicos

sobre patologías importadas,

para poder iniciar su estudio y

para poder detectar su posible gravedad.

Una visión desde la Primaria…

COMPETÈNCIA CULTURAL

Procés en què el professional de la saluts'esforça per aconseguirl'habilitat de treballareficaçment dins del context cultural de l'individu, família o comunitat (Purnell, 1990)

Canvi de salut

Creencies de salut

Idees, preocupacions, expectatives

Consulta

Sortida:Sense cures

AutocuraCures

alternatives

Immigració a Catalunya

Font:IDESCAT . Annuari estadístic de Catalunya. Estrangers amb

autorització de residència 2016.

470808; 43%

289267; 26%

192479; 17%

151330; 14%

626; 0% 272; 0%

Europa

Àfrica

Amèrica

Asia

Oceania

NC

Quan atenem immigrants en Atenció Primària?

• Quan entren en contacte amb el sistema de salut• Quan estan ja establerts, en el dia a dia• Quan viatgen al seu país d'origen

Estan sans? Presenten patologies? Cal tractar-los de forma diferent a la resta de la població?

• Iniciar la relació sanitària amb una visita d'acollida.

• L'examen inicial de salut al pacient immigrant seràsimilar al del pacient autòcton (Programa d'ActivitatsPreventives i de Promoció de la Salut -PAPPS) a mésdel cribatge de malalties importades.

1.- Anamnesi.

2.- Exploració física.

3.- Activitats del PAPPS.Adaptació de l'estat immunitari de l'immigrant al calendari vacunal vigent.4.- Exploraciones complementarias. a) Generals. b) Específiques, en funció del país de origen i cribat de malalties importades .

Examen de salut en l'immigrant assimptomàtic

Històricament els migrants han estat percebutscom un risc per a la població autòctona per les malalties que poguessin transmetre

The Kind of 'Assisted Emigrant' We Cannot Afford to Admit." by F. Graetz (1883). Puck Magazine. In Mary and Gordon Campbell, The Pen, Not the Sword, Aurora Publishers, Inc., Nashville, Tennessee, 1970.

The hordes of illegal immigrant minors entering the U.S. are bringing serious diseases including swine flu, dengue fever, possibly Ebola virus and tuberculosis—that present a danger to the American public as well as the Border Patrol agents forced to care for the kids, according to a U.S. Congressman who is also a medical doctor. This has created a severe and dangerous crisis

Migrants i malalties infeccioses

El risc d'epidèmies per l'arribada de migrants és extremadament baix.

Els migrants no són una amenaça major que els viatgers internacionals.

El cribatge hauria de ser considerat una mesura de protecció per alsimmigrats i no una por infundada sobre com podrien disseminarmalalties infeccioses o ser una càrrega per als sistemes de salut.

Chagas, estrongiloidiasi i esquistosomiasi són malalties importades que el seu cribatge hauria de recomanar-se a migrants que provenen d'àreesendèmiques.

Altres malalties suceptibles de cribat segons l'epidemiologia al país d'origen dels migrants són la tuberculosi , les hepatitis B i C i el VIH

Què fer ?

A on? A qui?

Abans de començar un programa de cribat….

Quan? Com fer-ho?

Qui pagaràels gastos?

A l'arribada ? després de laseva entrada ? Cada quanttemps? …

Consentit , obligatori , assegurantconfidencialitat

Podem cribar tot peròalguns diagnòsticsprimerencs poden fermal

Atenció primària /a la comunitat/ cuidatsprenatals / bancs de sang/unitats de trasplantament

Els mateixos migrants /els estatsreceptors /els empleadors Qualsevol migrant ?

Només grups de risc ?

Malaltia de Chagas

Cardiopatia, viceromegaliaIncapacidad Alta frecuencia uso del sistema de salud

Alta mortalidad por muerte súbita

Mas alto que otras enfermedades : RotavirusLee B, Global economic burden of Chagas disease computional simulation model. Lancet Inf Dis 2012

Problema de salud pública

Enfermedad de Chagas

Enfermedad Crónica

Transmisión autóctona

Cardiopatía visceromegalia

Enfermedad cardiaca severa

Coste Global $ 7.2 Billones al

año

CHAGAS

• Cribar atots els pacients migrants provinentsdels 21 països on trobem transmissió vectorialde CHAGAS:

Argentina, Belize, Bolívia, Brasil, Xile, Colòmbia, Costa Rica, Equador, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, Guyana, Hondures, Mèxic, Nicaragua, Panamà, Paraguai, Perú, Surinam, Uruguai i Veneçuela

Número estimado de personas afectadas

en el mundo 30-100 millones.

La mayoría de los pacientes son

asintomáticos

La infección crónica es debida a

autoinfección

Implica una amenaza de vida para

pacientes inmunosuprimidos

Con hiperinfección y enfermedad

diseminada .

Serología

Ivermectina, tratamiento seguro

ESTRONGILOIDIASIS

Estrongiloidiasi

• Cribar a tots els pacients migrants provinentsde països on trobem Strongyloides stercolaris

Esquistosomiasi

Assimptomátics

En molts casos

Malaltia Crònica :

Malalties no comunicables com malaltiacrònica del fetge

Potencialment severaMalaltia crònica del fetge i càncer

Esquistosomiasi: Evaluación en población migrante EU/EEC

• No hay datos de prevalencia suficientes en la Unión Europea

• Los casos de Esquistosomiasis en UE son importados pero ha existido la transmisión autóctona en algunos países mediterráneos con situaciones epidemiológicas favorables.

Entre 2013-2015, epidemia de esquistosomiasis en Córcega ( Francia)

141 casos reportados entre locales y Hasta Diciembre 2015

Test Serológicos como (IFT, IHAT, ELISA) ofrecen una gran sensibilidad en ambientes de poca prevalencia .

Tratamientos cortos con Praziquantel como tratamiento presuntivo son altamente

efectivos y coste-efectividad no presentan efectos adversos serios en el tratamiento de la esquistosomiasis .

Esquistosomiasi

• Cribar tots les persones migrants provinentsde països on trobem esquistosomiasi.

Tuberculosis Latente

Els TEST disponibles tenen una alta sensibilitat però prediuen pobramentl'evolució a la malaltia activa

No estan disponibles en atenció primària

Més evidència és necessària abans que puguin ser recomanats per al seu úsen atenció primària.

Cribado de infección latente TB: recomendaciones españolas

TUBERCULOSIS

Cribar tots els pacients immigrants provinentsde països amb una incidència de TB Major a 50 casos por 100000 habitants

En la población migrante hay mayores dificultades para realizar el cribado

Culturales, linguisticasLegales, el acceso a la salud no es el mismoMiedo a las consecuencias legales,

deportación

VIH

Las estrategias de cribado en cuidados prenatales a mujeres migrantes no difieren de la población general

Existen más mujeres que hombres migrantes cribadas para VIH

VIH

Tots els individus adults i adults joves haurien de tenir accés a un test de VIH però a més ésaltament recomanable cribar a tots aquellespersones provinents d'un àrea on la prevalença de VIH sigui igual o major al 1 %

Hepatitis B : Datos europeos

ALTA Sudeste de Asia y el pacífico (11.3%, 95% CI9.1-11.8) Sub-Sahara Africa (10.3%, 95% CI10.3-12.4), INTERMEDIAEuropa del Este (5.8%, 95% CI4.3-7.9) Centro y sur de Asia (4.6%, 95% CI2.6-7.8), BAJAAmérica LATINA (1.7%, 95% CI1.1-2.7) Oriente Medio y Africa del Norte (1.7%, 95% CI1.1-2.7)

Seroprevalencia en Migrantes Estados Unidos de América:En 35 de los 49 países que se pudieron comparar , los datos de los migrantes no fueron diferentes de los de la población local.

Kowdley KV, Wang CC, Welch S, Roberts H, Brosgart CL. Prevalence of chronic hepatitis B among foreign-born persons living in the United States by country of origin. Hepatology. 2012; 56(2):422-33.

Hepatitis CHolanda:La mayoría de los estudios son en migrantes y los migrantes provenientes de países endémicos representan >50% de Infección por Hepatitis C Prevalencia en migrantes 2.0% comparado con Prevalencia en población general 0.2%

Reino Unido : La mayoría de los estudios en migrantes Sudeste de Asia : 1,6% (Pakistán 2.7%) Población general : 0,5%Prevalencia de Hep C en migrantes fue más baja que la prevalencia estimada en países de origen.

La Hepatitis es un problema entre los migrantes de la EU/EEA, Los datos son insuficientes para cuantificar la magnitud del problema Es necesario aumentar la vigilancia ECDC – armonizando los programas nacionalesMejorar los datos completos sobre el estado de la enfermedad y variables especificas para

migrantes.

HVB-HVC

Cribar a tots els pacients que provinguin d'unàrea amb una incidència d'Hepatitis B i C major al 2 %.

Definició de VFRs

• Viatger immigrant d’ètnia o raça diferent de la majoriade població del seu país de residència (alta renda) que torna al seu país d'origen (baixa renda) a visitar familiars o amics.

• En aquesta definició de VFR s'inclouria els membres de la mateixa família com l'esposa o els fills que han nascut al país de residència

Font:CDC. June 2017

• 1. Destí: zones menys desenvolupades, amb menys recursos sanitaris, ambdeficiències en el sanejament mediambiental, ambients rurals i amb majorcàrrega de malalties prevenibles que les zones visitades pels turistesconvencionals.

• 2. Característiques: viatges lliures, no organitzats, de llarga durada (> 30dies). A vegades poden ser viatges per motius urgents, per tant, senseplanificació prèvia.

• 3. Pràctiques: ús de fonts locals d'aigua, consum d’aigua no embotellada,de menjar tradicional, d’aliments crus, de llet no pasteuritzada o derivats.Allotjar-se en habitatges escassament sanejats.

VFRs Viatger de major risc

• 4. Característiques dels propis VFR: edats extremes de la vida(ancians - lactants), patologies cròniques (DM, immunodeficiències…),gestants i pèrdua de la semi-immunitat antiparasitària.

• 5. Manca de la percepció de risc:

▫ Menor consell sanitari previ.

▫ Menor adherència a les recomandaciones rebudes i pitjor adherencia a laquimioprofilaxi prescrita.

▫ La familiaritat amb l'entorn i amb les malalties endèmiques fa quealgunes infeccions com la malària no es percebin com a potencialmentgreus i per tant disminueix l'ús de mesures profilàctiques.

VFRsViatger de major risc

• Lloc de destí

• Tipus i durada del viatge

• Allotjament

• Edat i dels antecedents patològics del viatger

El consell previ al viatge el podem realitzar des de l’ AP depenen del:

• Informar sobre les mesures de protecció, les precaucions higièniques,les indicacions respecte a la ingesta d'aliments i la hidratació per tald’evitar el contagi de malalties.

• Revisar el carnet de vacunació i informar si és necessàrial’administració d’alguna vacuna seguint les indicacions de lesautoritats sanitàries.

• Indicar si és necessari realitzar profilaxi antipalúdica.• Informar si existeixen alertes de brots epidemiològics.

• Es necessiti un certificat oficial (p.ex: vacuna febre groga).

• Nivell de risc del viatge ALT:

• Durada > 30 dies

• Estades en àrees amb malària endèmica per Plasmodiumfalciparum

• Estades en àrees molt aïllades, molt rurals

• Viatgers de < 14 anys o > 65 anys

• Viatgers treballadors d'activitats d'alt risc per a la salut(caçadors, cooperants, missioners, ...)

• Viatgers altament vulnerables (amb patologies cròniques quepoden agreujar-se, immunodeprimits i embarassades) i ambpatologies cròniques que poden agreujar-se

• No disposem de suficient informació.

Aconsellarem acudir al Centre d’Atencióal Viatger Internacional quan:

IDEES CLAUS PER PORTAR A CASA

• Els immigrants no són una amenaça major que els viatgers internacionals

• La Salut Internacional està en permanent canvi, hem de saber on consultar per estar actualitzats

• Moltes malalties importades són silents, les hem de sospitar encara que no existeixiviatge

• Els VFR són viatgers d’alt risc

• L’Atenció Primària és el recurs sanitari més utilitzat pels immigrants, de vegadesl’únic, hem de fer prevenció!!!!

Pàgines Web d’interès

• OMS/WHO : organització mundial de la saluthttp://www.who.int/es/

• CDC : Center for Disease Control and prevention https://www.cdc.gov/• ECDC: European Center for Disease prevention and Control

https://ecdc.europa.eu/en• Ministerio de Sanidad y Consumo

https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/home.htm• International Society of Travel Medicine http://myistm.istm.org/istm/home• Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene

https://rstmh.org/

• ProMedhttps://www.promedmail.org/es

• International Association for Medical Assistance to travellershttps://www.iamat.org/

Moltes gràcies

sequeira@clinic.cat@Etsequeira