Actualització en el maneig del pacient dement....

Actualització en el maneig del pacient dement.

Farmacotèrapia en Alzheimer

XXIII Congrés d’Atenció Primària de la CAMFiC6-7 d’octubre de 2011

Dra Mª Carmen Espinosa.Unitat de PsicogeriatríaHSJaume- CSDM-Mataró

Introducción

Tratamiento farmacológico específico de la demencia

Anticolinesterásicos ( IACE )Donepezilo ( Aricept ): 5-10 mg/díaGalantamina ( Reminyl ): 16-24 mg/díaRivastigmina ( Exelon, Prometax )

4’6- 9’5 mg/día ( transdérmico).9-12 mg/día ( oral).

Memantina ( Ebixa, Axura )10-20 mg/día.

Indicaciones

IACE: En la fase leve a moderada de la:

EAlzheimer.Demencia asociada a EParkinson.Demencia por cuerpos de Lewy.Demencia vascular.

Indicaciones

Memantina: En la fase moderada a severa de la EA.

IACE + Memantina: En la fase moderada de la EA.

Correlación entre el GDS y MMSE en la D Alzheimer.

Alberca R. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. En Alberca R, Lopez-Pousa S., eds.La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Panamericana; 2020.p.309-25.

7654321GDS

0’3 ± 0’8 EA grave11’1 ± 5’1 EA moderada-grave14’4 ± 4’8 EA moderada20 ± 4’8EA leve23’8 ± 4EA incipiente28’2 ± 2’7Vejez29 ± 1’7NormalMMSE

Evidencia y recomendaciones

Resumen de la evidencia

No existe tto farmacológico específico para la demencia lobar frontotemporal.

----

Memantina ha mostrado beneficio con respecto a placebo en el tto de la EA moderada y grave, en monoterapia o en combinación con un IACE

1++/1+

Los perfiles de seguridad y eficacia para los tres IACE son similares.1 ++/1+

Los IACE han mostrado beneficio en el tto de la DVascular de leve a moderada, en la DCLewy y la DParkinson

1 +

Los IACE han mostrado beneficio respecto a placebo en el tto de la EA de leve a moderada.

1 ++/1+

Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011.

Recomendaciones

Se recomienda memantina como tto específico de la EA de moderada a grave, en monoterapia o en combinación con IACE.

A

Los IACE no muestran diferencias entre ellos con respecto a los perfiles de eficacia y seguridad.

B

Los IACE han mostrado beneficio en la DCLewy y la DParkinson.B

Se recomienda el tto con IACE en el manejo de la DVascular de leve a moderada.

A

Se recomiendan los IACE para el tto específico y sintomático de la EA de leve a moderada.

A


Eficacia

Respuesta a los IACE heterogénea.Recomendaciones:

escasa evidencia sobre si el tto es igual de eficaz en todas las personas, debido a la escasez de estudios.

Olazarán-Rodriguez J, Navarro-Merino E. Cambio de anticolinesterásico en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2005, 40:739-42.


Demencia tipo AlzheimerRecomendaciones

Se recomienda tto con memantina en la EA de moderada a grave.

A

Puede utilizarse un IACE en la EA grave, aunque la evidencia del beneficio es menor.

B

Se recomienda el tto con IACE en pacientes con EA leve o moderada

A


Demencia Alzheimer y conducta

Se recomienda el tto con memantinaA

Se recomienda el tto con IACE en pacientes con EA de leve a moderada para el manejo de las manifestaciones conductuales ( apatía, ansiedad y depresión ), a pesar de que el beneficio es modesto.

A

Recomendaciones


Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson.

Recomendaciones

No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de memantina

C

Se recomienda el uso de rivastigmina o donepezilo

B


Demencia por cuerpos de Lewy.

Recomendaciones

No existe evidencia para recomendar el uso de memantina

C

Se puede considerar el uso de donepezilo o galantamina para los síntomas cognitivos y SPCD en la DCLewy

C

Se recomienda el uso de rivastigmina para el tto de los SPCD.

B


Demencia vascularRecomendaciones

Puede utilizarse rivastigmina para mejorar la cognición en la DVC

Se recomienda donepezilo para mejorar la impresión clínica global y los déficit funcionales.

ASe recomiendan los IACE para mejorar los síntomas cognitivos.A

Puede utilizarse memantina para tratar los síntomas cognitivos de la DV moderada y grave.

A

Se recomienda el uso de galantamina para el tto de los síntomas cognitivos, déficit funcional y los SPCD en pacientes con DV de leve a moderada, demencia mixta y/o EA con enfermedad vascular cerebral

A

Se recomienda el uso de IACE en la DV de leve a moderadaA



Memantina


Características de los fármacosEfectos adversosContraindicacionesInteraccionesSeguimientoCambio de tratamientoRetirada

Características

SemanalMensual…..o másMensualMensualTitulación

MemantinaRivastigminaGalantaminaDonepezilo

20 mg12 mg /día9’5 mg/parche

24 mg5-10 mgDosis mantenimiento

5 mg -0-010 mg- 0-015 mg- 0-020 mg-0-0

1’5 mg- 0- 1’5 mg3 mg- 0- 3mg4’5 mg- 0- 4’5 mg6 mg- 0- 6 mg

4’6 …………9’5

8 mg cap ( 4 mg-0-4 mg )16 mg cap( 8 mg-0-8 mg )24 mg cap( 12 mg -0-12 mg )

5 mg10 mg

Titulación

SoluciónComprimidos( pack de inicio )

SoluciónCápsulasParches

SoluciónComprimidos de liberación prolongada

Comp

Compflash

Presentación

Efectos adversos: evidencia

La domperidona puede usarse para tratar los ES gastrointestinales leves 2º a IACE.

4

Para prevenir o minimizar los ES se recomiendan dosis ascendentes progresivas de IACE y memantina.

4

El % de ES de memantina fue similar a placebo.1 ++

Los IACE son generalmente bien tolerados.ES más frecuentes: gastrointestinales.ES menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastorno

del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope.Leves, transitorios y dosis-dependiente.

1 ++


IACE: contraindicaciones

Los IACE están CI en pacientes con :Alteración de la conducción cardiaca, salvo bloqueo de rama derecha.Síncope de origen no aclarado.

Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.

Síncope

Secundario a bradicardia y bloqueos AV.En ocasiones obligó a colocar un MCP.

Gill SS, Anderson GM, Fischer HD et al. Syncope and its consequences in patients with dementia receivingcholinesterase inhibitors. A population-based cohor study. Arch Intern Med. 2009; 169899:867-873.

Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Li P, et al. Cholinesterase inhibitors and hospitalization for bradycardia: a Population-based study. PLoS medicine, 2009, vol 6, issue 9, e1000157. www.plosmedicine.org.

IACE: precaución

Riesgo de sangrado digestivo.Antecedentes de crisis comiciales.Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


Interacciones farmacodinámicas

Donepeziloagravamiento del pakinsonismo o aparición de sd extrapiramidales.Interacción con antipsicóticos: sd de Pisa.

IACE con βbloqueantes, antagonistas del calcio ( diltiazem, verapamilo)digoxina. anestésicos (succinilcolina).fármacos con actividad anticolinérgica (doxepina): acetilcolina: convulsiones.

Bentué-Ferrer D, Tribut O, Polard E et al. Clinically significant drug interactions with cholinesteraseInhibitors: a guide for neurologist. CNS Drugs 2005, 17(13): 947-963.

DonepeziloNo es de elección en pacientes con bajo peso, aunque debe vigilarse el peso con todos los IACE.Alucinaciones hipnopómpicas.


Rivastigmina

Contraindicado en insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C )No es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal.Se tolera mejor en la forma transdérmica.


GalantaminaContraindicada en :

Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)Insuficiencia renal grave ( Clcrea < 9 ).

En insuficiencia hepática leve o moderada:comenzar con 4 mg al día una semana.ascender a 8 mg al día y no aumentar más.


MemantinaAjustar en insuficiencia renal.

Clcreat < 30 > 10: la mitad.Clcreat < 10: Contraindicada.

Se debe controlar el ph urinario y todas la situaciones que lo varíen: influye en la eliminación de memantina.

Hidroclortiazida.Cambios dietéticos bruscos.Uso masivo de tampones gástricos.

Usar con precaución:IAM reciente.ICardiaca gº III-IV.Epilepsia.


MemantinaNo debe asociarse otros antagonistas del NMDA:

Amantadina, DextrometorfanoKetamina.

Puede incrementar los efectos de L-dopa.Anticolinérgicos.Agonistas dopaminérgicos.

Puede reducir los efectos de BarbituricosAntipsicóticos.


CirugíaMemantina.

no existen datos que apoyen su retirada en el preoperatorio.

Todos los IACE deben ser retirados en el periodo perioperatorio por:

su potencial acentuación de la relajación muscular tipo succinil-colina durante la anestesia.efectos vagotónicos.reducen el umbral convulsivógeno.

IACE e incontinencia de orina

Pueden favorecerla.Interfieren con los fármacos que se usan para su tratamiento.

* Vesicare®* Detrusitol®, * Urotrol® , etc………..

Dichos fármacos tienen ES anticolinérgicos.

SeguimientoRevaluar al paciente en un periodo de tiempo máximo de 3 a 6 meses.Si existen problemas de tolerancia o falta de efectividad puede cambiarse de fármaco o combinarse el IACE con memantina.


SeguimientoSe considera que un fármaco es eficaz cuando se evidencie la estabilización la mejoría de los síntomas que se hayan elegido como diana ( cognitivos, conductuales o funcionales ).


Cambio de tratamiento

Pacientes con pérdida de más de dos puntos en los últimos 6 meses o más de tres puntos en el último año en la escala MMSE ( Dantoine et al, 2006)

Pérdida de eficacia

Respuesta insatisfactoria al tto después de los seis meses iniciales.

Falta de eficacia

CriteriosCategoría

Olazarán-Rodriguez J, Navarro-Merino E. Cambio de anticolinesterásicoen la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2005, 40:739-42.

Cambio de tratamiento

Bradicardia, trastorno del sueño, calambres musculares, anorexia prolongada, pérdida de peso, posibles interacciones farmacológicas…..

Intolerancia tardía

Vómitos, nauseas, diarrea, ………..Intoleranciatemprana

CriteriosCategoría

Olazarán-Rodriguez J, Navarro-Merino E. Cambio de anticolinesterásicoen la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2005, 40:739-42.

RetiradaNo existe evidencia científica de cual es la duración recomendable del ttofarmacológico específico en la EA, por no disponer de ECA que lo evalúen.Se recomienda evaluar individualmente cada caso.

RetiradaEn muchos pacientes, la suspensión del IACE está asociada a empeoramiento de los síntomas cognitivos.Se recomienda la retirada progresiva y si los síntomas empeoran, se continúa con la medicación.

Aso Escario J, Demencias: investigación, diagnóstico y tratamiento.

RetiradaLa suspensión rápida puede asociarse a exacerbación de los síntomas cognitivos y conductuales. En un ECA se interrumpió el tto con donepecilo durante 6 semanas y se reinicio posteriormente, pero la cognición y la función no regresaron al nivel previo ( evidencia 1 + ).

Aso Escario J, Demencias: investigación, diagnóstico y tratamiento. Doody RS et al. Arch Neurol 2001.

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