Maneig de la Hiperplàsia Benigna de Pròstata a...
99
Maneig de la Hiperplàsia Benigna de Pròstata a l’APS Grup Urologia. Maig 2012
Transcript of Maneig de la Hiperplàsia Benigna de Pròstata a...
Maneig de la Hiperplàsia Benigna de Pròstata a l’APS
Grup Urologia. Maig 2012
Mariano és un pacient de 57 anys que acudeix a la consulta per presentar des de fa uns 9 mesos pèrdua en la força del raig d’orina. De vegades, fins i tot necessita apretar per començar a orinar, i ens diu que no acaba mai d’orinar. No té pol.laquiuria ni disúria. Ens explica que des de fa temps s’aixeca 2 cops per la nit a orinar. Ex‐fumador. Com antecedents patològics destaquen hipertensió arterial que controla de forma adequada amb dosis baixes de beta‐bloquejants (atenolol 50 mg/día) i dieta hiposòdica, i dislipèmia mixte en tractament dietètic.
Cas clínic (1)
Orientació diagnòstica?Diagnòstic diferencial?Com definirieu l’HBP?Prevalença?
Exploració físicaExploracions complementàries
Cas clínic (1)
Símptomes del Tracte Urinari Inferior
Diagnòstic diferencialHiperplàsia prostàtica (principal causa de STUI, motiu consulta més freqüent en >40a)Infecció urinàriaHipertrofia coll bufetaEstenosi uretralLitiasis bufetaCàncer bufetaCàncer pròstataMalalties neurològiques (neuropatia diabètica, parkinson, esclerosi múltiple, accident vascular cerebral)Cirurgia o trauma pelviàFàrmacs (diürètics, anticol∙linèrgics, antidepressius...)
Diagnòstic diferencialHiperplàsia prostàtica (principal causa de STUI, motiu consulta més freqüent en >40a)Infecció urinàriaHipertrofia coll bufetaEstenosi uretralLitiasis bufetaCàncer bufetaCàncer pròstataMalalties neurològiques (neuropatia diabètica, parkinson, esclerosi múltiple, accident vascular cerebral)Cirurgia o trauma pelviàFàrmacs (diürètics, anticol∙linèrgics, antidepressius...)
Definició
La hiperplàsia de pròstata es pot definir com un
creixement adenomatós de la glàndula que pot
obstruir gradualment la uretra, provocant
simptomatologia urinària (dificultat en la micció...)
Chicharro et al.N=1106; >40 a
Poblacional, AndalusiaJ Urol 1998; 159: 878-82
ObstruccióFlux < 15 ml/s
55.7%
Hiperplàsia>30 gr43.4%
SímptomesIPSS > 724.9%
76.1%
4.0%
6.4%2.7%
11.8%
15.2%13.7%
Símptomes, volumprostàtic i graud’obstrucció
22.3%
Estudi diagnòsticHBP
Símptomes Tira orinaCreatinina
PSA opcional
Obstrucció
Hiperplàsia
IPSS
Tacte rectalEcografia
RPMFluxometria
Símptomes
OMPLIMENT = IRRITATIUS
1.Polaquiuria
2.Nicturia
3.Urgència o imperiositat miccional
4.Incontinència
Símptomes (2)
BUIDATGE = CLÍNICA OBSTRUCTIVA:
5 Alteració força raig miccional
6 Raig intermitent
7 Dificultat per iniciar la micció
8 Retenció d’orina
Complicacions %
Episodis de retenció urinaria aguda relacionats amb la pròstata 5.1Portador de sonda urinaria 1.2
Insuficiència renal relacionada amb la pròstata 2.4
Hematúria relacionada amb la pròstata 2.5
Infecció urinaria 7.0
Litiasi bufeta urinària 0.7
Complicacions HBP (estudi de Madrid)
Complicacions
IPSS International Prostate Symptom Score
• Autoadministrat, castellà
• 7 preguntes sobre símptomes amb un valor de 0 (absència) a 5 (sempre presents)– Sensació de no buidar
– Tornar a orinar en menys de 2 hores
– Parar i tornar a començar vàries vegades
– Dificultat per aguantar‐se les ganes
– Raig poc fort
– Fer força per començar
– Aixecar‐se per la nit a orinar
IPSSInternational Prostate Symptom
Score
• Puntuació símptomes:– de 0 a 6 lleugera
– de 7 a 19 moderada
– de 20 a 35 greu
• Item independent de qualitat de vida en relació a simptomatologia, valorat de 0 (encantat) a 6 (fatal)– De 0 a 2 lleugera afectació de la QV
– 3 moderada afectació de la QV
– De 4 a 6 greu afectació de la QV
IPSSInternational Prostate Symptom
Score
http://www.ics.gencat.net/3clics/guies/45/img/IPSS_cast.pdf
•Exploració a l’abast
•Bona correl.lació amb PSA ( PSA 1,5 ng/ml≈30 cc)
•Pot orientar la conducta posterior
Tacte rectal
http://www.youtube.com/watch?v=2QDZKWRit4s
• Dolor
• Consistència
• Nòduls
Tacte rectal
Tacte rectal
Zona periférica
Zona detransición
Zona central
UretraZona detransición
Zona periféricaZonacentral
Uretra
Próstata Normal HBP
Tacte rectal
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
• Volum pròstata:– > 30g = HBP– Fòrmula de l’elipsoide: 0.52xAxBxC
• Residu post‐miccional (RPM):– > 150 ml o creixent = signe indirecte d’obstrucció
• Complicacions:– Diverticles vesicals, hidronefrosi, litiasi vesical
• Altres patologies (bufeta)
Eco reno-vesico-prostàtica
• Volum pròstata:– > 30g ~ 1,5 PSA = HBP– Fòrmula de l’elipsoide: 0.52xAxBxC
• Residu post‐miccional (RPM):– > 150 ml o creixent = signe indirecte d’obstrucció
• Complicacions:– Diverticles vesicals, hidronefrosi, litiasi vesical
• Altres patologies (bufeta)
Eco reno‐vesico‐prostàtica
Exploració física: Realitzem un tacte rectal que demostra una pròstata indolora, homogènea, de consistència elàstica i discretament augmentada de tamany.
Exploracions complementàries: Sol.licitem una analítica general de sang, sediment d’orina, i una ecografía vesico‐prostàtica.I un PSA?
Cas clínic (1)
IPSS: 14/35 i QV 2/6
Analítica normal a excepció de colesterol total de 234 mg/dl, glucèmia 88 mg/dl i creatinina de 1,1 mg/dl. Sdto normal
Ecografia vesico‐prostàtica: Pròstata de 40 gr amb calcificacions, RPM de 160 cc. Sense cap altre alteració.
Cas clínic (1)
Eco reno‐vesico‐prostàtica
múltiples diverticles a la bufeta urinaria
Eco reno‐vesico‐prostàtica
litiasi a la bufeta urinaria
Eco reno‐vesico‐prostàtica
PSA
< 4 ng/ml > 10 ng/ml 4-10 ng/ml
Biopsia Normal
% PSA lliure<25% VH
<20% Puigvert
%PSA lliure>25% VH
>20% Puigvert
PSA
‐ Glicoproteïna que es localitza a les cél.lules acinars i epiteli ductal del teixit prostàtic normal i neoplàsic (és més abundant a la glàndula normal i hiperplàsica que a la neoplàsica). Ablin.
‐ És, doncs, específic de la pròstata i inespecífic de patologia tumoral
‐ S’ han provat diferents fòrmules de quantificació sèricadel PSA per tal d’ augmentar la seva sensibilitat iespecificitat
PSA (2)
% de PSA lliure: sembla la forma inactiva del PSA.Un % de PSA lliure inferior al 25% és suggestiu de càncerde pròstata.
‐ Fonament: El PSA lliure és menys abundant quanhi ha teixit neoplàsic
‐ Utilitat: en pacients amb PSA entre 4 ‐ 10 ng/mlel % de PSA lliure < 25% té una sensibilitat del 95% iespecificitat del 20 % pel diagnòstic de neoplàsia depròstata
PSA (3)
Velocitat de PSA: increment del PSA en relació altemps. Un increment anual de 0,75 ng/ml (o més del 20%) és suggestiu de l’existència de càncer, sent possible eldiagnòstic fins 9 anys abans de la seva detecció clínica.
‐ Fonament: l’ augment del PSA és més ràpid quan hi ha teixit neoplàsic‐ Utilitat: no ben establerta, si bé molts uròlegs consideren que és l’ analítica de referència per seguiment
PSA (4)
• En pacients simptomàtics, si el tacte rectal és
positiu demanar el PSA com a part de l’estudi, per
sospita clara de càncer de pròstata
• Si el tacte rectal és negatiu s’aplicarà el
consentiment informat.
http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/Urologia/decidiu_c
ast3blau_gran.pdf
PSA (5)
• A partir del Prostate Cancer Preventive Trial (PCPT), assaig clínic que avaluava la capacitat de finasteride de prevenir el càncer de pròstata, es va poder conèixer quina era la incidència de càncer en pacients amb PSA “normal” ja que a l’acabar l’estudi es realizava una biòpsia prostàtica a tots els participants.
17%
PSA: existeix un punt de tall ideal?
• Detecció de càncer de pròstata en funció del nivell de PSA.
PSA Sensibilitat Especificitat
1.1 83.4 38.9
2.1 52.6 72.5
3.1 32.2 86.7
4.1 20.5 93.8
• No existeix punt de tall de nivell de PSA amb sensibilitat i especificitat elevada.
PSA: existeix un punt de tall ideal?
Amb un PSA > de 4 com a punt de tall, s’escapen un 15% de CP, dels quals un 15% d’aquests són d’alt grau
Thomson et al. JAMA. 2005;294:66‐70
I les biòpsies randomitzades? % de detecció segons xifra de PSA:
PSA < 2 ng/ml: 12 %PSA entre 2.1 i 4 ng/ml: 25%
Thompson et al. N Eng J Med 2004;350:2239‐46
PSA: existeix un punt de tall ideal?
Biòpsia negativa: Repetir PSA i biòpsia als 6 mesos (seran positives el 10%).
Si PSA continua elevat i la segona biòpsia persisteix negativa, la probabilitat de positivitat és del 5% i 4% per la tercera i quarta biòpsies respectivament, i són neoplàsies de menor grau i volum.
Així, no seria necessari repetir més de 2 biòpsies, a excepció de que la sospita sigui alta, especialment en pacients amb pròstates petites (menys de 20 g) i/o en els que s’observi un increment del PSA
PSA i Biòpsia
Així: Símptomes moderats amb escasa afectació de la seva qualitat de vida.
TR: Pròstata gran
Eco: Pròstata de 40gr i RPM 160 cc. Sense complicacions.
Cas clínic (1)
1. I si comencem, perque el pacient vol, tenim prou amb un PSA, o cada any l’hem de repetir?
• Pacients amb PSA i TR normals poden seguir el cribatge cada 4 anys
• Els CP diagnòsticats en segons cribatges són menys agressius. 42% d’ells mai s’haurien diagnosticats
2. PSA > 4 i TR normal, es pot valorar tractament amb cipro, i nou PSA a les 8 setmanes.
Screening Càncer de Pròstata (12)
• Metaanàlisi de 18 estudis randomitzats sobre decidir si screening sí o no.... demostra que l’screening disminueix quan el pacient te informació abans de decidir.
Volk et al. Am J Prev Med 2007;33:428‐34
• Homes de 60 anys amb un PSA <1 ng/ml tenen una molt baixa probabilitat de desenvolupar un càncer metastàsic per la qual cosa podrien obviar el seguir realitzant cribratge
Vickers AJ et al. BMJ. 2010; 341: c4521
Més sobre screening i càncer
• Els pacients amb HBP, NO tenen més risc de CP
Schenk JM et al. Am J Epidemiol. 2011 Jun 15;173(12):1419‐28. Epub 2011 May 3.
• En pacients amb CP tractats amb prostatectomia radical i lliures de malaltia, podem deixar de demanar el PSA al cap de 10 anys.
Loeb S e al. J Urol. 2011 Aug;186(2):500‐5. Epub 2011 Jun 15.
Més sobre screening i càncer (2)
• “Nunca soñe que estedescubrimiento, que realicéhace cuatro décadas, iba a desatar un desastre para la salud pública impulsado por el ansia de ganancias”. 3000 mil∙lions de dolars anuals.
US PREVENTIVE TASK US PREVENTIVE TASK FORCEFORCE: DESACONSELLA DESACONSELLA CAPCAPTIPUS DE TIPUS DE SCREENINGSCREENING. . Actualment la sol∙licitud del PSA amb la finalitat de diagnosticar precoçment el càncer de pròstata és més perjudicial que beneficiosa, sense trobar diferències per edat.
AUAAUA I ACSACS: INDIVIDUALITZARINDIVIDUALITZAR segons Factors de Risc* i explicar risc i beneficis ABANSABANS de PSA
*Edat, antecedents 1er grau i raça negra
Recomanacions sobre screening
• El cribatge de càncer de pròstata mitjançant el PSA, si béaugmenta el número de casos diagnosticats, no suposa una reducció en la mortalitat global ni per aquest tipus de càncer.
• En canvi, s’associa a efectes adversos innecessaris derivats dels procediments diagnòstics (biòpsia) i terapèutics (prostatectomia, radioteràpia) que se’n deriven. Alguns d’aquests efectes adversos son el risc d’infecció i/o d'hemorràgia, l’ansietat por los falsos positius, la disfuncióerèctil, la incontinència urinària o la disfunció intestinal
Càncer de Pròstata i tractament (2)
1.1. Factors de riscFactors de risc: Edat, antecedent 1er grau (x2) i raça negre
2. Edat mitja de diagnòstic 67 anys, i de mort als 81
3.3. CP ocult CP ocult en autòpsies: >50 anys 30% i en >70 anys 70%
4.4. CP no detectat amb TR normalCP no detectat amb TR normal: 15‐17% si PSA< 4 i 9% si PSA< 1 ng/ml
5. PSA pot detectar CP 5‐10 anys abans de la clínica
6. Del 23 al 42% de CP són sobre diagnòstics
Càncer de Pròstata (2)
Fluxometria
Fluxe urinari màxim (Qmáx)
• Qmáx > 15 ml/s: no obstructivo• Qmáx 10 ml/s‐15 ml/s: resultado intermedio• Qmáx < 10 ml/s: obstructivo
Limitacions
• Volum d’orina insuficient
• Variabilitat intra individual (nerviosisme, inhibició psicològica...)
• No permet diferenciar entre patologia prostàtica i uretral
Fluxometria
I- PR0VES IMPRESCINDIBLES PER A L’AVALUACIÓ INICIAL
II.- PROVES ALTAMENT RECOMENADES
1.- Història Clínica 2.- Qüantificació dels símptomes: Puntuació Internacional dels Símptomes prostàtics (I-PSS) i valoració de la Qualitat de vida (CV) 3.- Exploració Física i Tacte Rectal 4.- Anàlisi d’ orina (tira reactiva)
1.- Antígen Prostàtic específic (PSA) 2.- Eco reno-vesico-prostàtica 3.- Registre del Qmáx
Guia NICE 2010
Estudi diagnòsticHBP
MANEIG DIAGNÒSTIC
• Retenció aguda d’orina
• Retenció crònica d’orina (RPM important +
simptomatologia)
• Hematúria i/o ITU repetides
• Diverticle o litiasi vesical
• IR per ureterohidronefrosi per obstrucció
Criteris de derivació
Valorar:
1. Intensitat de la clínica i l’afectació de la qualitat de vida
2.La presència de complicacions
3.El risc d’obstrucció:
• augment de la simptomatologia (> 4 punts en el IPSS)
• increment progressiu i significatiu del RPM
• pròstata major de 30 ml
• PSA > 1,5 ng/ml
Tractament farmacològic
• Alfa‐blocadors
– Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina
• Inhibidors de la 5‐alfa‐reductasa
– Finasteride, Dutasteride
• Fitoteràpia
– Serenoa repens
• Anticolinèrgics (no indicació per HBP)
– Tolterodina
Les tres famílies de fàrmacs
• Redueixen el to simpàtic de la musculatura del coll vesical i de la
pròstata
• Milloren els símptomes i el flux urinari (des de l’inici del
tractament)
• No disminueixen el volum prostàtic i no semblen alterar la
història natural
Alfa‐blocants
• No uroselectius: doxazosina i terazosina
• Uroselectius: alfuzosina, tamsulosina i silodosina
• E.S: mareig (5‐10%), hipotensió ortostàtica (2‐5%),
cefalea, somnolència, astènia, congestió nasal, Sd. de
l’Iris flàcid i ejaculació retrògrada.
Alfa‐blocants
• L’ efectivitat de tots ells és semblant.
• Alfuzosina i Tamsulosina són més uroselectius, i millor tolerats.
• Tamsulosina i silodosina produeix menys efectes sobre la TA i menys hipotensió ortostàtica, però més sd. de l’iris flàcid el primer, i ejaculació retrògrada, silodosina.
• Terazosina i Doxazosina resulten similars i necesitentitol.lació de dosis. Compte amb el risc cardiovascular (ALLHAT).
Alfa‐blocants
• Bloquegen el pas de testosterona a dihidro‐testosterona
• Disminueixen el volum de la pròstata i alteren el curs de la malaltia
(retard IQ i RAO)
• Milloren símptomes al cap d’uns 9‐12 mesos
• Disminueixen el PSA (aproximadament en un 50%)
• E.S: disfunció erèctil (5‐7%), disminució líbido (3%), ginecomàstia
• Disminució CP amb augment dels càncers d’alt grau
Inhibidors de la 5 α‐reductasa
• Prostate Cancer Preventive Trial (PCPT) NEJM 2003; 349: 215‐24
• REDUCE: Andriole G, Bostwick D, Brawley O, Gomella L, Marberger M, Montorsi F et al.for the REDUCE Study Group. Effect of Dutasteride on the Risk of Prostate Cancer N Engl J Med 2010;362:1192‐202.
¿Disminueixen els Inhibidors de la 5 α‐reductasa la incidència de càncer de pròstata?
Prostate Cancer Preventive Trial (PCPT)
• n 18882 US
• ≥ 55 a amb TR normal i PSA ≤ 3. Tto amb finasteride o placebo durant 7 a.
• Biòpsia si TR +, PSA superior a 4, i a tots al final de l’estudi
• End points:
– Estudi: prevalència de cáncer de pròstata i grau.
¿Disminueixen els Inhibidors de la 5 α‐reductasa la incidència de càncer de pròstata? (2)
Resultats: Prevalença CP al final de l’estudi era de 18,4% grup
finasterida, i de 24,4% grup placebo (NNT = 16)
Major prevalença de CP d’alto grau (Gleason 7 o més) en el
grup de finasterida (6,4% vs 5,1%; NNT = 77)
És real aquest resultat o és un artefacte? (finasterida evitava
els de baix grau, disminuïa la sensibilitat del PSA, i el nº de
biòpsies en el grup control era menor.....
Repercusió en la pràctica:
◦ No hi han dades suficients per avalar finasterida per al tractament quimiopreventiu del CP
◦ S’han de tenir en compte els resultats d’aquest estudi quan indiquem tractament amb finasterida a llarg plaçper tractar la HBP
En els pacients tractats amb finasterida, sempre hem de multiplicar el PSA per 2 per poder interpretar‐ho?
L’efecte de finasterida sobre el PSA no és uniforme amb el temps, quan el període de tractament és més llarg, el factor de multiplicació que s’ha d’aplicar haurà d’ésser major (2,7 al cap de 4‐5 anys de tractament).
Etzioni RD, Howlader N, Shaw PA, Ankerst DP, Penson DF, Goodman PJ, et al. Long‐term effects of finasteride on prostate specific antigen levels: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol. 2005;174:877‐81
L’estimació del valor del PSA en els pacients amb INHIBIDORS DE LA 5 ALFA REDUCTASA varia en funció del temps.......
• Hi ha una gama variada de productes fitoterapèutics
• Serenoa repens (SR)
– és l’únic del qual es disposa d’una certa evidència
– té un efecte inhibidor de la 5α‐reductasa, però no altera el
PSA
– ha demostrat la seva eficàcia en millora de símptomes i flux
urinari (des de l’inici)
– Escassos efectes adversos
Fitoteràpia
Anticol∙linèrgics
Els anticol∙linèrgics eren i són considerats fàrmacs que poden empitjorar la simptomatologia prostàtica.(Tolterodina, oxibutinina, etc..)
No tenen indicació de tractament. Únicament en associacióamb alfa‐blocants.
Els anticol∙linèrgics semblen millorar els símptomes irritants sense alterar el flux màxim i sense incrementar significativament el risc de retenció urinària...però...estudis amb pocs pacients, 6 mesos de seguiment màxim, augment del RPM...
• Si la simptomatologia és poc important o afecta poc la
qualitat de vida no proposar tractament farmacològic
(compartir decisió amb el pacient)
• No es planteja seguiment
• Excepció: obstrucció franca i risc de RAO ... indicar
cirurgia?
Maneig terapèutic
1‐ Tractament simptomàtic:
Alfa blocant: No modifiquen l’evolució de la malaltia. D’elecció en pacients amb simptomatologia moderada/greu sense factors de progressió ni complicacions.
Es poden associar a antimuscarínics quan no existeix millora clínica en pacients amb component associat de bufeta hiperactiva i sense risc d’obstrucció ( control del residu postmiccional), o a inhibidors de la 5 fosfodiesterasa quan existeix disfunció erèctil concomitant.
Maneig terapèutic (2)
2‐Tractament modificador de la historia natural:
Inhibidors de la 5 alfa reductasa (5ARI). D’elecció en pacients amb factors de progressió i risc d’obstrucció, (pròstates grans (>40 ml)
D’elecció l’associació amb alfa blocant quan la clínica és moderada o greu. Depenent del pacient (polimedicació, pluripatologia,…) aquests últims podrien retirar‐se als 12‐18 mesos, mantenint els 5ARI.
Maneig terapèutic (3)
Volum prostàtic < 40ml I baix risc d’obstrucció
Volumen prostàtic > 40 ml i alt risc d’obstrucció***
α-blocant
uroselectiu
α-blocant + inhibidor 5-α
reductasa o
inhibidor 5-α reductasa
Volumen prostàtic > 40 ml i baix risc d’obstrucció
α-blocant o
inhibidor 5-α reductasa
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
***augment de la simptomatologia (> 4 punts en el IPSS) increment progressiu i significatiu del RPM, pròstata major de 40 ml i PSA > 1,5 ng/ml
Que li proposarem a Mariano:
Té signes indirectes d’obstrucció (RPM) i una pròstata de 40 gr .
Clinicament té símptomes moderats però que no l’afectangaire.
5‐ARI sol o amb α‐bloquejant
Cas clínic (1)
1.Vigilància activa:1.Sense seguiment programat. Reconsulta si empitjoramentclínic.
2.Si es solicita un PSA, el seguiment es realizarà en funció del nivell del PSA.
2.Tractament amb alfablocants :1.Valoració de l’eficàcia i tolerància al voltant del mes.2.Individualitzar la decisió de suspensió del tractament tant en monoteràpia com en terapia combinada amb 5‐ARI.
3.No es disposen de prou dades que determinin la duració del mateix.
4.La interrupció provoca una cesació de l’efecte d’acció.
Seguiment
3. Tractament amb inhibidors de la 5 alfa reductasa: Control a partir dels 6 mesos.
4. Si existeix risc d’obstrucció i/o sospita de complicacionsrealitzarem una ECO amb RPM anual i/o fluxemetria si en disposem.
Seguiment (2)
Casos Clínics
Mariano és un pacient de 57 anys que acudeix a la consulta per presentar des de fa uns 9 mesos pèrdua en la força del raig d’orina. De vegades, fins i tot necessita apretar per començar a orinar. No té pol.laquiuria ni disúria. Ens explica que desde fa temps s’aixeca 2 cops per la nit a orinar. Ex‐fumador. Com antecedents patològics destaquen hipertensióarterial que controla de forma adequada amb dosis baixes de beta‐bloquejants (atenolol 50 mg/día) i dieta hiposòdica, i dislipèmia mixteen tractament dietètic.
Cas clínic (1)
1.Orientació diagnòstica2.Diagnòstic diferencial3.Com definiríeu l’HBP4.Prevalença
•Exploració física•Exploracions complementàries
Cas clínic (1)
•Exploració física: Realitzem un tacte rectal que demostra una pròstata indolora, homogènea, de consistència elàstica i discretament augmentada de tamany.
•Exploracions complementàries: Sol.licitem una analítica general de sang, sediment d’orina, i una ecografía vesico‐prostàtica.I un PSA?
Cas clínic (1)
IPSSIPSS: 14/35 i QV 2/6: 14/35 i QV 2/6
Analítica normal a excepció de colesterol total de 234 mg/dl, glucèmia 88 mg/dl i creatinina de 1,1 mg/dl. Sdto normal
Ecografia vesico‐prostàtica: Pròstata de 40 gr amb calcificacions, RPM de 160 cc. Sense cap altre alteració.
Cas clínic (1)
Com podem interpretar les dades obtingudes en el IPSS? (simptomatologia 14/35 i afectació de la qualitat de vida 2/6).
1.Simptomatologia important que no afecta a la qualitat de vida
2.Simptomatologia lleugera i qualitat de vida bastant afectada
3.Simptomatologia moderada i molt poca afectació de qualitat de vida
4.Simptomatologia severa i important afectació de la qualitat de vida
5.Simptomatologia molt lleugera que no afecta a la qualitat de vida
Cas clínic (1)
En aquest cas no hem optat per sol∙licitar el PSA; Què et sembla aquesta decisió?
1.Atès que és una decisió discutible s’hauria de consensuar amb el pacient
2.És imprescindible al ser el tacte rectal negatiu3.No s’ha de realitzar donada l'escassa simptomatologia del pacient
4.El PSA sempre s’ha de demanar per què la simptomatologia és suggestiva de CP
5.No cal. Disposem d’eco i tacte rectal que descarten neoplàsia
Cas clínic (1)
Com valores el fet que la pròstata sigui homogènia i sense nòduls a l’ecografia?
1.Descarta l’existència de neoplàsia de pròstata2.L'ecografia reno‐vesico‐prostática no és una bona prova per a valorar les característiques estructurals de la pròstata o la presència de nòduls
3.Al ser homogènia necessitarem un PSA de comprovació4.Ens serveix per a descartar la presència de prostatitis5.Obliga a practicar una ecografia transrectal
Cas clínic (1)
Com valores el RPM?
1.Pot ser un indicador indirecte d’ obstrucció2.És menys fiable que la fluxometria per a valorar la obstrucció3.Pot ser degut a una bufeta premiccional molt distesa por contenir un volum important
4.Quan és insignificant és bastant indicatiu que no hi ha obstrucció
5.Totes les anteriors són correctes
Cas clínic (1)
En relació a la decisió de iniciar tractament farmacològic, assenyala l’ afirmació correcta
1. no està indicat iniciar tractament farmacològic donat que la simptomatologia del pacient afecta poc a la seva qualitat de vida
2. l' indicació de tractament farmacològic és obligatòria donada que la simptomatologia del pacient és notable
3. la decisió de tractament farmacològic en aquest cas s’hauria de discutir amb el pacient, ja que encara existeix una simptomatologia moderada i afecta molt poc a la seva qualitat de vida
4. la presència d’ un residu post‐miccional de 160 ml és indicativa d’ obstrucció i caldria plantejar‐se tractament quirúrgic
5. en les circumstàncies d’aquest pacient, la indicació de tractament hauria de realizar‐la l’uròleg
Cas clínic (1)
Un cop decidim iniciar tractament farmacològic, Quin seria el fàrmac d’ elecció?
1.Finasteride2.Alfa‐bloquejant3.Tractament combinat alfa‐bloquejant i inhibidor de la 5αreductasa
4.Serenoa repens o alfa‐bloquejant indistintament
Cas clínic (1)
Al tractar-se d’ un pacient hipertens, modificarà la teva actitud terapèutica?
1.No influirà a l’ estar en aquest moment ben controlat2.No ho tindré en compte, preval el control de l’HBP. 3.Utilitzarem un alfa-bloquejant preferentment no uroselectiu. 4.L' utilització d’ un alfa-bloqueante és de primera elecció, per tant
caldrà retirar atenolol i iniciar un alfabloquejant no uroselectiu5.Cal vigilar les interaccions farmacològiques amb atenolol
Cas clínic (1)
Ens decidim per utilitzar un alfa‐bloquejant; Quin seria d’ elecció?
1.Doxazosina, pel seu efecte uroselectiu.2. Tamsulosina o alfuzosina. La HTA està ben controlada, pel que cal un fàrmac que no redueixi les xifres tensionals.
3.Qualsevol d’aquests; els efectes són similars4. Els alfa‐bloquejants estarien contraindicats en aquest cas.5. Terazosina per no tenir que dosificar.
Cas clínic (1)
•Tractem amb tamsulosina i finasteride. •Seguiment•Factors de progressió a obstrucció.•Manteniment del tractament•Derivació a Urologia
Cas clínic (1)
Es tracta d’ un pacient de 74 anys al que visitem fa poc menys d’ un mes, que es queixa de certa dificultat per a iniciar la micció, raig “en etapes” , goteig persistent després d’ acabar la micció i nicturia. Referia que la nicturia estava present des de feia anys, pel que considerava que era quelcom normal, relacionat amb l’ edat. Els altres símptomes havien aparegut feia pocs mesos.
Cas clínic (2)
Com antecedents patològics presentava: tremolor essencial, espòndil artrosi predominantment cervical i lumbar, hèrnia d’ hiatus amb esofagitis grau II per reflux. Estava en tractament amb diazepam 5 mg/día, omeprazol20 mg/dia i antiàcids a demanda.
Cas clínic (2)
També refería haver tingut al menys en dues ocasions una infecció d’ orina en els darrers 3 anys, i ens explicava un episodi de retenció aguda d’ orina 3 ó 4 anys abans que va ser atribuïda a un tractament farmacològic que no recorda. El pacient complimentà el IPSS amb resultats de 22/35 (simptomatología) i 5/6 (qualitat de vida).
Cas clínic (2)
Comenta el pacient un episodi de retenció aguda d’ orina relacionat amb fàrmacs. ¿Quins fàrmacs podrien estar implicats?
1.Tramadol2.antidepressius tricíclics3.col∙liri pel tractament del glaucoma4.Espasmolítics5.tots els anteriors
Cas clínic (2)
Quina importància te, en aquest cas, l’ antecedent de RAO pel que fa a les indicacions terapèutiques?
1.L’ antecedent d’ una única RAO no implica cap indicacióterapèutica.
2.Una RAO és sempre criteri absolut de cirurgia.3.Davant una RAO secundària a fàrmacs (anestèsia, anticolinèrgics...) cal valorar la presència d’ obstrucció.
4.No existeix cap relació entre la RAO secundària a fàrmacs i la presència d’obstrucció.
5.2 i 3 són correctes.
Cas clínic (2)
Es va practicar un tacte rectal que va objectivar una pròstata augmentada de tamany, irregular, amb augment de consistència generalitzat, no dolorosa.
Sol∙licitem analítica de sang, sediment urinari, ecografia reno‐vesico‐prostàtica i fluxemetria. En la visita d’avui valorem els resultats que són els següents: creatinina de 1,2 mg/dl, PSA total de 2,8 ng/ml. Sediment normal. Ecografia reno‐vesico‐prostática: pròstata de 50 gr, amb calcificacions irregulars en el seu interior. Residu postmiccional de 150 ml
Fluxometria: flux urinari màxim de 8 ml/s.
Cas clínic (2)
Què et sembla la sol∙licitud d’ un PSA a aquest pacient tenint en compte la seva edat?
1.No s’ha de sol∙licitar en pacients majors de 70 anys donat que no aporta cap benefici
2.Es necessària la sol∙licitud per ser el tacte rectal sospitós3.Cal sol∙licitar‐lo en qualsevol pacient amb HBP independentment de la edat o de les característiques del tacte rectal
4.Tenint en compte l’edat del pacient sols es sol∙licitarà quan l’ecografia mostri una pròstata d’ aspecte sospitós
5.Al ser anormal el tacte rectal, ha de quedar a criteri de cada professional si sol∙licitar‐lo o no
Cas clínic (2)
En aquest cas el PSA és normal encara que el tacte resultava sospitós. Quina hauria de ser la conducta a seguir?
1. El PSA es molt més sensible i específic que el tacte pel que es descarta la neoplàsia
2.Quan el tacte rectal és sospitós està indicada la biòpsia prostàtica independentment del valor del PSA
3. La probabilitat de neoplàsia de pròstata és inferior al 1% quan el PSA és normal. Tant sols cal repetir el PSA als 6 mesos
4. Caldria sol∙licitar el % de PSA lliure, i sols si aquest estigués augmentat s’hauria de realitzar una biòpsia
5. Tenint en compte que el PSA és normal, i el tacte, encara que anormal, no és dolorós, no calen més estudis
Cas clínic (2)
Quina utilitat té el residu postmiccional en aquest cas?
1.És una dada útil per al seguiment, no per orientar l’actitutterapèutica.
2.No ens aporta res. 3.Permet disposar d’ una dada molt fiable d’ obstrucció.4.És sospitós d’ obstrucció i caldria corroborar‐ho mitjançant una fluxometría.
5.Un RPM alterat és suficient per a indicar tractamentquirúrgic.
Cas clínic (2)
Estàs d’ acord que aquest pacient és tributari de cirurgía?
1.No, ja que la pròstata és petita.2.Sí, si no respon a la teràpia farmacològica en 6 mesos hauria de ser derivat a d'uròleg per a plantejar la cirurgia.
3.Sí, ja que el residu postmiccional és clarament obstructiu.4.Sí, la simptomatologia és tant severa que justifica el tractament agressiu.
5. La fluxometria junt amb el residu post‐miccional ens indiquen la presència d’ obstrucció pel que la indicació quirúrgica és correcta.
Cas clínic (2)
Mentre esperem la cirurgia, quin és el tractament d’elecció?
1.Finasteride seria el fàrmac d’ elecció atesa que la pròstata és de gran tamany
2.El tractament farmacològic no te cap sentit en aquest cas donat que ja s’ ha fet la indicació quirúrgica
3.Qualsevol fàrmac que millori la simptomatologia a curt termini pot ser d’ utilitat
4.Combinar finasteride amb alfa‐bloquejant és una bona opció
5.Les respostes 3 i 4 són correctes
Cas clínic (2)
Joan acudeix a la nostra consulta per presentar dificultat per aguantar l’orina, polaquiúria i nictúria. Moltes vegades té a sensacióde que no acaba mai d’orinar. Té 54 anys i fins a moment no ha tingut malalties importants. El seu pare va patir un càncer de pròstata i encara que a la revisiólaboral li han determinat en dos o tres ocasions el PSA, que sempre ha estat normal, està preocupat per la seva simptomatologia.
Cas clínic (3)
A l’aplicar el qüestionari IPSS s’obté una puntuació de 16/35 punts i una valoració de la qualitat de vida de 2/6, que correspon a una simptomatología lleugera – moderada, i a una situació de bastantsatisfacció, si tingués que viure la resta de la vida amb aquestssímptomes. Exploració física : El tacte rectal posa de manifiest una pròstata augmentada de tamany, de consistència normal, amb un nòdul a lóbul dret.
Cas clínic (3)
Amb aquestes dades tenim prou per fer la derivació a Uro. És imprescindible fer el PSA?
Cas clínic (3)
• Exploracions complementàriesTira reactiva d’ orina sense troballesEcografia Reno‐Vesico‐Prostàtica: ronyons de morfologia i tamanynormals, sense imatges suggestives de litiasi ni signes d’obstrucció de la via urinària; bufeta urinària sense defectes de repleció; pròstata gran, de 35 gr, homogènia i sense nòduls, i amb un RPM (residu post‐miccional) de 100 ml.
Analítica de sang: hemograma i bioquímica amb funció renal normals i PSA de 4,5 ng/ml. PSA lliure 0,76 ng/ml
Cas clínic (3)
La fracció de PSA lliure és 0,17. Això ens obliga a eco transrectal i PAAF?
Cas clínic (3)
Pere està en tractament amb tamsulosina per HBP des de fa dos anys. Es troba bé, encara que a temporades, té més urgència miccional i nictúria. Té 62 anys, és diabètic, hipertens, té gota i és obès. Que fem en quant al tractament de l’HBP? Podem plantejar‐nos aturar el tractament?Cada quant li hem de repetir el PSA? I l’eco?
Cas clínic (4)
