IntroducciónEl término “malnutrición” significa altera-ción de la nutrición, tanto por defecto (des-nutrición) como por exceso (hipernutri-ción). Es, por tanto, el resultado de undesequilibrio entre las necesidades cor-porales y la ingesta de nutrientes que puede llevar a un síndrome de deficien-cia, dependencia, toxicidad u obesidad. Laproducción mundial de alimentos es ac-tualmente suficiente para proporcionaruna dieta adecuada a todos los habitantesdel planeta. Pero, frente a la terrorífica realidad del hambre en el mundo (120 mi-llones de niños menores de 5 años sufrenmalnutrición proteica y 2.000 millones depersonas presentan carencias de micro-nutrientes), en los países industrializadoslas tasas de mortalidad por enfermedadesrelacionadas con un exceso de alimentos(enfermedades cardiovasculares, obesidad,hipertensión arterial, diabetes mellitus,etc.) van en aumento y representan la cau-sa más frecuente de mortalidad entre sushabitantes.La desnutrición se produce por una ingestainadecuada, malabsorción digestiva, pér-dida anormal de nutrientes por el tubo di-gestivo, hemorragia, fallo renal o excesi-va sudación, infección o adicción a drogas.La hipernutrición se origina por una in-gesta excesiva, ejercicio insuficiente, abu-so de dietas terapéuticas incluyendo la nu-trición parenteral, excesiva ingesta devitaminas –sobre todo B6, niacina y vita-minas A y C–, e ingesta excesiva de mi-nerales.

Ambos tipos de malnutrición se desarro-llan en varias etapas que habitualmenterequieren un tiempo considerable. En pri-mer lugar, los valores sanguíneos y/o entejidos de esos nutrientes cambian; des-pués se producen cambios intracelularesen las funciones bioquímicas y en la es-tructura; finalmente, aparecen los sínto-mas y signos. A partir de aquí, esas alte-raciones nutricionales tienen su traducciónen morbilidad y mortalidad.En la práctica clínica el término “malnu-trición” se usa para referirse a las situa-ciones de desnutrición que incluyen unamplio espectro de formas clínicas que vie-nen condicionadas por la intensidad y du-ración del déficit, la edad del sujeto y lacausa que lo condiciona. La malnutriciónproteico-energética o proteico-calórica secaracteriza no sólo por un déficit energé-tico debido a un reducido aporte de ma-cronutrientes sino también por un déficitde micronutrientes. Aunque la infancia delos países en vías de desarrollo ejemplifi-ca este tipo de malnutrición, ésta puedeocurrir en cualquier persona y a cualquieredad.

ClasificaciónDesde un punto de vista etiológico se pue-de dividir la malnutrición en dos grandescategorías: primaria y secundaria.La malnutrición primaria se debe a unaporte insuficiente de calorías y nutrien-tes y su origen radica habitualmente en lapobreza siendo la prevalente en los paí-ses en vías de desarrollo.La secundaria es el resultado de enfer-medades que alteran la capacidad de in-gerir, absorber o metabolizar adecuada-

mente los alimentos o de una insuficien-te ingesta que no cubre las mayores pér-didas o requerimientos de la enfermedadde base. Es la malnutrición que puede ob-servarse en los países desarrollados. Suprevención y detección precoz es impor-tante pues esa situación deficitaria puedealterar la respuesta al tratamiento y el cur-so de la enfermedad1. Por otra parte, des-de los estudios de Blackburn2 en los añossetenta, se ha comprobado que el por-centaje de personas malnutridas en nues-tros hospitales oscila entre el 30% y el80% (5%-10% de malnutrición grave) de-bido a las patologías de base y a las pro-pias condiciones de hospitalización quecontribuyen a desarrollar o agravar estoscuadros3. Así, muchos hospitales han creado equipos multidisciplinarios (médi-cos, enfermeros, dietistas, farmacéuticosy técnicos de laboratorio) que identificanpacientes que requieren apoyo nutricio-nal, determinan su estado de nutrición, re-comiendan dietas terapéuticas y se en-cargan del seguimiento de los mismos. Siel aporte no puede ser mantenido por víaoral recomiendan nutrición enteral o pa-renteral.Desde el punto de vista clínico, la malnu-trición puede presentarse de tres formas:marasmo, kwashiorkor y formas combi-nadas entre los dos extremos. Las formaspuras son poco frecuentes y la mayoría delos sujetos presenta signos y síntomas de ambas. Su mayor o menor preponde-rancia depende del balance de proteínasy no-proteínas como fuentes energéticas.Cada una de ellas puede ser dividida enfunción de su intensidad como ligera, mo-derada o grave según el porcentaje de pesoesperado para la altura utilizando están-dares internacionales: normal, 90% a110%; malnutrición ligera, 85% a 90%;moderada, 75% a 85%; grave, < 75%.En 1969 se propuso una clasificación deestas formas basándose en dos criterios:la cuantía de la deficiencia de peso y laexistencia o no de edemas4. El términomarasmo se aplica cuando el individuopresenta un peso inferior al 60% del nor-mal para su edad y no tiene edemas, mien-tras que en el kwashiorkor el peso está en-tre el 80% y el 60% para su edad y existenedemas. Aquellos que tienen un peso in-ferior al 60% y edemas corresponden alcuadro de kwashiorkor marasmático.Cuando el peso está entre el 60% y el 80%y no tiene edemas, se trata de formas mo-deradas de malnutrición y se les denomi-

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MALNUTRICIÓN. CONCEPTO,CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA.PRINCIPALES SÍNDROMES.VALORACIÓN CLÍNICAC.J. Sánchez Juana y J.T. Real Colladob

Departamento de Medicina. Universidad de Valencia. aUnidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Sagunto (Valencia).bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Medicine 2002; 8(87):4669-4674

na subnutrición o desnutrición simple (ta-bla 1).En el marasmo se produce un deficienteaporte de nutrientes proteicos y no-pro-teicos. El niño con marasmo consume muypocos alimentos -a menudo, la madre esincapaz incluso de amamantarlo- y es muydelgado por pérdida tanto de músculocomo de grasa corporal.El kwashiorkor es una palabra africana quesignifica “primer niño-segundo niño” yque viene por el hecho de que el primerhijo desarrolla esta malnutrición cuandonace el segundo hijo y le sustituye en latoma de leche materna. El niño que sufreel destete es alimentado con productos demuy escasa calidad nutricional (compa-rados con la leche materna) y deja de ga-nar peso. La deficiencia proteica es nor-malmente más marcada que la energéticacon la consiguiente aparición de edemas.Los niños con kwashiorkor tienden a sermayores (edades superiores al año) quelos que desarrollan marasmo ya que sue-len desarrollar el proceso a partir del des-tete.La desnutrición mixta es la más frecuenteen los hospitales. Son pacientes con cier-to grado de desnutrición calórica previaque, ante un proceso agudo, presentan unincremento de los requerimientos protei-cos que desencadenan el proceso5.

EpidemiologíaLa malnutrición primaria es la causa másfrecuente de malnutrición en los países envías de desarrollo. Es la responsable, deforma directa o indirecta, de más del 50%de las muertes en la primera infancia6. Elmarasmo es la forma predominante, yaque a la pobreza económica se asocianfactores ambientales y culturales que agra-van el déficit en la ingesta como el incre-mento de las infecciones, sobre todo gastrointestinales, deficiencia y mala uti-lización de los recursos alimentarios oprácticas culturales que reservan la mayorparte de la dieta para los individuos labo-

ralmente productivos. El kwashiorkor esmenos frecuente y se manifiesta habi-tualmente como kwashiorkor marasmáti-co. Se suele ver en partes del mundo (Áfri-ca rural, islas del Caribe y del Pacífico) endonde la base principal de la alimentación-batata, mandioca, banana- es deficienteen proteínas.En los países industrializados, las defi-ciencias afectan más a determinados gru-pos de población y en diversas circuns-tancias fisiológicas o patológicas (tabla 2).Fuera de estas situaciones, la forma másprevalente de malnutrición en estos paí-ses es la asociada a enfermedad7. Esta desnutrición es frecuente en determina-das enfermedades crónicas (pulmonares,cardíacas, neurológicas, renales y reuma-tológicas) caracterizadas por un estado ca-tabólico y un aumento del metabolismo alo que se suma una habitual disminuciónde la ingesta de nutrientes. La deficienciaenergético-proteica se relaciona con un au-mento de la morbimortalidad y, final-mente, con una prolongación de la estan-cia hospitalaria8.

Fisiopatología

Una disminución de la ingesta de nu-trientes produce una progresiva adapta-ción del individuo a través de mecanismosbioquímicos y fisiológicos que originan unaalteración de la composición corporal y,

en los niños, del crecimiento, en la sínte-sis y recambio celular, en el metabolismoproteico, energético, vitamínico, minerale hídrico9.En el marasmo, la ingesta energética esinsuficiente para los requerimientos cor-porales y el organismo utiliza sus propios depósitos. El glucógeno hepático se ago-ta en pocas horas y la proteína muscularesquelética debe utilizarse, vía neogluco-génesis, para mantener una glucemia ade-cuada. Al mismo tiempo, los triglicéridosde los depósitos grasos son desdobla-dos en ácidos grasos que proveen algo deenergía para muchos tejidos pero no parael sistema nervioso. Cuando se prolongala inanición, los ácidos grasos son in-completamente oxidados a cuerpos cetó-nicos que pueden ser usados por el ce-rebro y otros órganos como sustrato ener-gético. Debido a que los aminoácidos sonmovilizados desde el músculo al hígadopara la síntesis de proteínas, los valoresde proteínas plasmáticas disminuyen menos en el marasmo que el kwashior-kor.Las hormonas desempeñan un papel fun-damental en los procesos de adaptaciónmetabólica de la malnutrición. Así, en ladeficiencia energética grave del marasmo,la adaptación es facilitada por un aumen-to de cortisol y de hormona de crecimientoy un descenso de la secreción hormonalde insulina y hormonas tiroideas, sobretodo de la T3

10 (fig. 1).En el kwashiorkor, el relativo incrementoen la ingesta de hidratos de carbono condisminución de la ingesta proteica condu-ce a un descenso de la síntesis proteicavisceral. Los mecanismos homeostáticosmantienen inicialmente los valores plas-máticos de albúmina y de otras proteínasde transporte pero, con el tiempo, la sín-tesis de albúmina disminuye y se originauna hipoalbuminemia con la consiguientereducción de la presión oncótica y su tra-ducción clínica, el edema. El depósito ma-sivo de ácidos grasos en el hígado origi-nado por un aumento de la síntesishepática a causa del incremento de hi-dratos de carbono aportados, junto conuna alteración de la lipólisis debida al des-censo de la síntesis de β-lipoproteínas, esla causa del hígado graso.La desnutrición origina una alteración delsistema inmunitario que afecta a la in-munidad humoral (menor síntesis de IgA),celular (descenso de CD4 helper y linfoci-tos T activados), capacidad fagocítica, e

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NUTRICIÓN (II)

TABLA 1Clasificación Wellcome de la desnutrición grave

Peso como% del peso Edemas

medio para la edad Presentes Ausentes

80%-60% Kwashiorkor Subnutrición

< 60% Marasmo- MarasmoKwashiorkor

TABLA 2Riesgo de desnutrición en la población general

Clasificación Causas

Por grupos de edad

Primera infancia Sensibilidad a la desnutrición

Adolescencia Malos hábitos de alimentación

Adultos Dietas de adelgazamiento

Ancianos Malos hábitos de alimentación

Por estados de salud

Enfermedad Sensibilidad a la desnutrición

Alcoholismo Malos hábitos y malabsorción

Obesidad Dietas de adelgazamiento

Por nivel socioeconómico

Pobreza Mala selección de alimentos

Inmigrantes Mala selección de alimentos

incluso alteración de las barreras locales(epitelio, mucosa intestinal) y de factoresde complemento (C3, C4). Todo ello se tra-duce en una mayor susceptibilidad a lasinfecciones y una respuesta incompleta alas mismas11.En el niño malnutrido, la infección es otrofactor que puede precipitar también la apa-rición del kwashiorkor a través de la ac-ción de linfoquinas12.

Detección precozLa clave para una detección precoz con-siste en identificar qué personas y en quécircunstancias tienen un alto riesgo demalnutrición (tabla 3). Se asocia a pobre-za y deprivación social, lo cual hace quedeba buscarse entre la gente con menosrecursos, incluyendo algunos inmigrantesque proceden de países en vías de desa-rrollo. El riesgo de malnutrición es tam-bién mayor a determinadas edades o enciertas situaciones como:

Infancia

Debido al incremento de la demanda ener-gética y de nutrientes esenciales, el pri-mer año de vida y la infancia precoz sonun momento de la vida de particular ries-go de malnutrición. El consumo insufi-ciente de proteínas, calorías y otros nu-

trientes es particularmente grave pues re-trasa el crecimiento y el desarrollo. Lasdeficiencias de hierro, ácido fólico, vita-minas C y A, cobre, zinc, etc. pueden detectarse en esas edades cuando la ali-mentación no es adecuada. En la adoles-cencia se incrementan los requerimientosnutricionales y situaciones como la ano-rexia nerviosa, fundamentalmente en mujeres, hacen posible situaciones de mal-nutrición.

Embarazo y lactancia

Durante estas etapas aumentan los re-querimientos nutricionales. Las alteracio-nes dietéticas, incluyendo la pica (consu-mo de sustancias no nutritivas como laarcilla y el carbón) son relativamente fre-cuentes durante el embarazo. La anemiapor deficiencia de ácido fólico también escomún, sobre todo en aquellas mujeresque previamente tomaron anticonceptivosorales. Los suplementos de ácido fólico serecomiendan durante el embarazo paraprevenir defectos del tubo neural (espinabífida) en el recién nacido. La lactanciamaterna exclusiva y prolongada puede ori-ginar durante el primer año de vida unadeficiencia de vitamina B12, sobre todo sila madre es una vegetariana estricta. Unaingesta de alcohol durante el embarazopuede producir en el recién nacido el sín-drome alcohólico fetal que es debido a losefectos del alcohol y a la malnutrición con-siguiente sobre el desarrollo del feto.

Ancianos

La disminución del sentido del olfato ygusto, la soledad, inmovilidad, deteriorofísico y mental y las enfermedades cróni-cas pueden producir alteraciones en la in-gesta dietética a esas edades13. Suele exis-tir una deficiencia de hierro en relacióncon un descenso de su absorción, osteo-porosis por la deficiencia cálcica y os-teomalacia por la carencia de vitamina Dy la ausencia de exposición al sol. Con laedad, independientemente de enferme-dades o déficits dietéticos, se produce unaprogresiva pérdida de masa magra corpo-ral de alrededor de 10 kg en el hombre y5 kg en la mujer. A su vez aumenta la gra-sa corporal como porcentaje del peso to-tal desde un 20% a un 30% en el hom-bre y desde un 27% a un 40% en la mujer.Estos cambios, junto con una reducción

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MALNUTRICIÓN. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA. PRINCIPALES SÍNDROMES. VALORACIÓN CLÍNICA

Ácidos grasos Cuerpos cetónicos

Resistenciaperiférica a la insulina

Insulina

Aportedeficitario

de nutrientes

Lipólisis Proteólisis

Cortisol

GH IGF-I

EsqueletoSíntesisproteica

Crecimientotisular

Condrogénesis

Crecimientoesquelético

Metabolismo basalConsumo de O2

Absorción de aminoácidos

Tasa de absorción de glucosa

Alteración intestinal( proteasas/ disacaridasas)

T3

+ +

-

++

Fig. 1. Cambios endocrino-metabólicos en la desnutrición. Modificada de Viteri Fe10.

TABLA 3Factores de riesgo de malnutrición

Índice de masa corporal < 80% del estándar

Pérdida de peso habitual > 10% en los últimos 3 meses

Alcohol habitual

No ingesta de alimentos > 10 días

Pérdida de nutrientes por: malabsorción, intestino corto, fístulas, diabetes mellitus, diálisis, drenajede abscesos o heridas, etc.

Aumento necesidades metabólicas: quemaduras extensas, infección, trauma, fiebre prolongada, hipertiroidismo, etc.

Fármacos con propiedades antinutritivas o catabólicos: anorexígenos, corticoides,inmunosupresores, antitumorales, etc.

de la actividad física, se traducen en unasnecesidades energéticas y corporales in-feriores comparadas con las de edadesprevias.

Enfermedades crónicas

Estados de malabsorción (incluyendoaquéllos resultantes de cirugía) tienden aalterar la absorción de vitaminas liposo-lubles, vitamina B12, calcio y hierro. Lashepatopatías alteran el almacenamientode vitaminas A y B12 e interfieren el me-tabolismo proteico y energético. Las ne-fropatías, incluyendo la diálisis, puedenprovocar deficiencias proteicas, de hierroy vitamina D14. Muchos pacientes concáncer y con sida tienen anorexia. Lospacientes que reciben nutrición parente-ral prolongada desarrollan frecuente-mente deficiencias vitamínicas y mine-rales.

Dietas vegetarianas y otras“modas dietéticas”

Los veganos, vegetarianos estrictos queno consumen productos animales inclu-yendo los lácteos y el huevo, son más susceptibles a las deficiencias de hierro y de vitamina B12; también tiende a serbaja la ingesta de calcio y zinc. Determi-nadas “modas dietéticas” –propuestaspara mejorar el estado de salud o re-ducir peso- pueden producir deficienciasvitamínicas, minerales, proteicas y oca-sionar alteraciones cardíacas, renales, metabólicas e incluso en algunos casos lamuerte.

Alcohol y otras adicciones

En todos estos casos, el paciente es inca-paz, en primer lugar, de reconocer juicio-samente sus hábitos dietéticos. Hay alte-raciones del estilo de vida que impidenuna correcta nutrición. La absorción y elmetabolismo de los nutrientes está alte-rado y, así mismo, los altos niveles de al-cohol pueden dañar directamente el trac-to gastrointestinal, hígado, páncreas,cerebro y sistema nervioso periférico. Elalcoholismo es, por último, la causa másfrecuente de deficiencia de tiamina en losEstados Unidos y puede ocasionar tam-bién déficits de magnesio, zinc y otras vi-taminas.

Clínica

El marasmo es más frecuente en niños me-nores de un año. El primer signo es el re-traso de crecimiento, primero del peso yposteriormente de la talla. También es ca-racterística la disminución de la actividadfísica y el retraso en el desarrollo psico-motor y afectivo. Tienen sensación dehambre y hay pérdida de la grasa subcu-tánea y de la masa muscular (fig. 2).En el kwashiorkor, la edad de comienzo esgeneralmente a partir del año de vida. Eldato característico es la disminución de latalla y de la maduración ósea que con-trasta con la escasa pérdida de peso de-bida a la presencia de edemas que cons-tituyen el signo clínico fundamental. Sonmuy llamativas las modificaciones del ca-bello que aparece seco, quebradizo y des-pigmentado o incluso rojizo. Hay tambiénalteraciones en la piel (queilitis y derma-titis en nalgas y periorificial), hipotonía,irritabilidad y hepatomegalia como ex-presión del hígado graso (fig. 3).Casi invariablemente, las infecciones apa-recen en cualquier forma de malnutriciónen forma de neumonía, diarrea, otitis me-dia, infecciones genitourinarias y sepsis.Son debidas a las alteraciones inmunita-rias propias del estado de malnutrición.En el paciente hospitalizado con desnu-trición, la hipoproteinemia origina unatendencia a la mala cicatrización de heri-das, retraso en el cierre de suturas y en laconsolidación del callo de fractura. Ade-más, se produce atrofia muscular, mayornúmero de escaras y edemas. Todo elloorigina un enlentecimiento del proceso cu-rativo y, en definitiva, una mayor morbi-mortalidad durante y después del ingresohospitalario.

Diagnóstico

La valoración del estado nutricional es unaparte fundamental de la exploración ge-neral de una persona15. El diagnóstico demalnutrición se basa en los resultados de la historia médica y dietética, examenfísico y hallazgos de laboratorio. Deberíaprestarse atención específica a la veloci-dad de crecimiento y desarrollo en los ni-ños, composición corporal en niños y adul-tos, y a datos de deficiencias específicasde nutrientes esenciales en cualquier per-sona con riesgo nutricional.

Anamnesis

La historia nutricional forma parte de lahistoria médica. Así, la disminución en la ingesta, alteraciones gastrointestinalesy una reducción significativa de peso, su-gieren la posibilidad de malnutrición. Unahistoria de pérdidas sanguíneas debeorientar hacia una deficiencia de hierro;el consumo continuado de alcohol, cocaí-na, heroína, inmunosupresores o ciertosantibióticos o anticonvulsivantes, puedenser la causa de alteraciones en el conte-nido vitamínico o mineral. Otras situacio-nes que predisponen a malnutrición sonel hipertiroidismo, las sepsis, dietas ex-travagantes y ciertas enfermedades psi-quiátricas.La historia dietética debe incluir un re-cordatorio de las comidas realizadas du-rante 24 horas así como un cuestionariode frecuencia de grupos de alimentos con-

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NUTRICIÓN (II)

Fig. 2. Niña con marasmo.

Fig. 3. Niño con kwashiorkor.

sumidos validado para la población de es-tudio.

Examen físico

La malnutrición puede afectar a cualquierórgano o sistema corporal. La piel puedeestar seca, escamosa, atrófica, con pete-quias o equimosis, y en la boca puede de-tectarse una estomatitis angular, glositis ounas encías inflamadas y sangrantes jun-to con caída de piezas dentarias. La des-pigmentación del pelo también orienta ha-cia malnutrición. La musculatura debeexaminarse en cuanto a su tamaño, fuer-za y sensibilidad. Un examen neurológicopuede detectar desorientación, marchaanormal, alteración de reflejos y anorma-lidades sensitivas o motoras. Así mismo,dolores óseos o de articulaciones, osteo-penia y distorsiones en la forma o tama-ño de los huesos pueden indicar una mal-nutrición actual o pasada.Dentro del examen físico, son de capitalimportancia las determinaciones antropo-métricas. La altura, el peso y su relaciónmediante el índice de masa corporal (IMC= peso (kg) / talla (m)2) permiten una pri-mera aproximación al estado nutricionalde la persona (tabla 4). La distribución dela grasa corporal es también muy impor-tante. Aproximadamente la mitad del te-jido adiposo se encuentra debajo de la piel(grasa subcutánea) y la determinación delos pliegues cutáneos a distintos niveles(subescapular, iliaco, abdominal, etc.) per-mite esa valoración; el pliegue del tríceps(PT) es el que se usa más frecuentemen-te ya que es fácilmente accesible y habi-tualmente está libre de edema. Cuando di-cho pliegue es inferior al 50% de la mediaestablecida para la población de la mismaedad y sexo se considera que los depósi-

tos grasos están deplecionados. La esti-mación de la masa muscular puede realizarse a partir del área muscular delbrazo (AMB) que se calcula a partir del PTy de la circunferencia del brazo (CB) en suparte media y en posición relajada. Lafórmula para calcularla es la siguiente16:

[CB (cm) – (PT (cm) × 3,14)]2/4 × 3,14–10 (hombre) o –6,5 (mujer)

Los valores considerados normales son:54 ± 11 cm2 en el hombre y 30 ± 7 cm2

en la mujer. Un valor inferior al 35% deéstos, dependiendo de la edad, indica unadepleción de la masa muscular (tabla 5).

Pruebas de laboratorio

La determinación plasmática y urinaria deciertas proteínas (albúmina, prealbúmina,transferrina, proteína transportadora delretinol -RBP-), lipoproteínas, electrolitos,minerales y vitaminas, pueden informaracerca de los depósitos de determinadosnutrientes. El estado inmunitario que,como se ha referido anteriormente, guar-da relación con el estado nutricional, puede valorarse mediante la determina-ción de linfocitos, inmunoglobulinas ypruebas cutáneas usando antígenos cono-cidos para valorar la inmunidad celular.Los valores habitualmente usados para cla-sificar el estado nutricional se muestranen la tabla 6.Las intervenciones quirúrgicas puedenagravar una situación de malnutrición pre-via, de ahí que cada vez se preste mayoratención a la valoración del estado nutri-cional como un modelo predictivo de ma-yor morbimortalidad después de cualquierprocedimiento quirúrgico. Uno de los ín-dice más usados es el índice pronóstico nu-

tricional (IPN)17 que utiliza los valores dealbúmina sérica (A) en g/dl, PT en mm,transferrina sérica (TF) en mg/dl y prue-bas cutáneas de hipersensibilidad retar-dada (PC) valoradas de 0 a 2.

IPN (%) = 158 – 16,6(A) – 0,78(PT) –0,2(TF) – 5,8(PC)

Por ejemplo, un paciente con un correc-to estado de nutrición (A = 4,5; PT = 15;TF= 258; PC = 2), tiene un IPN de 158 -149,6, es decir, un 8,4% de posibilidad decomplicaciones. Un paciente desnutrido conunos índices anormales (A = 2,6; PT = 8;TF = 167; PC = 1), tiene un IPN de 158 -88,6, es decir, una probabilidad de compli-caciones del 69,4%.En los ancianos, grupo social con una grantendencia a presentar en mayor o menormedida un cierto grado de desnutrición,puede utilizarse la prueba de “ValoraciónMini Nutricional” (MNA)18 que sirve paraestudiar el riesgo nutricional de esta po-blación. Se trata de una prueba que in-cluye medidas antropométricas (índice demasa corporal, circunferencia del brazo,pérdida ponderal), cuestionario dietético(cantidad y calidad de alimentos consu-midos y autonomía alimentaria), valora-ción global (estilo de vida, medicacionesy movilidad) y autovaloración (autoper-cepción de su estado de salud y de nutri-ción). El MNA ha sido diseñado para poder ser realizado en 10 minutos y am-pliamente validado para comprobar el es-tado de nutrición de los ancianos y, en de-finitiva, para facilitar una intervenciónnutricional en los mismos.

Un informe hecho público el 13 de mar-zo de 2002 por la UNICEF ha establecidoque casi un tercio de los niños que habi-tan en los países en vías de desarrollo pre-sentan malnutrición, proporción que al-canza el 50% en el sur de Asia19. En elmes de mayo fueron discutidas por másde 60 jefes de estado y gobierno en el mar-

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MALNUTRICIÓN. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA. PRINCIPALES SÍNDROMES. VALORACIÓN CLÍNICA

TABLA 4Clasificación del estado nutricional según el IMC

Estado nutricional IMC (kg/m2) % cambio desde peso deseable

Desnutrido Grado 2 < 16 > –30Grado 1 16-17,9 –30 a –21

Delgado 18-19,9 – 20 a –11

Normal 20-25 -10 a + 10

Sobrepeso 25,1-26,9 +11 a +20

ObesoGrado 1 27-29,9 +21 a +32 Grado 2 30-40 +33 a +77 Grado 3 > 40 >+77

IMC: índice de masa corporal [peso (kg)/talla (m)2].

TABLA 5Área muscular del brazo en adultos

Estándar Hombres Mujeres Masa(% ) (cm2) (cm2) Muscular

100 ± 20 (*) 54 ± 11 30 ± 7 Adecuada

75 40 22 Marginal

60 32 18 Disminuída

50 27 15 Caquéctico

*Media ± 1 desviación estándar del NHANES I y II.

co de la ONU y en una sesión especial dela misma para la infancia, diversas inicia-tivas para mejorar esa desnutrición in-fantil.Por otra parte, las situaciones de desnu-trición hospitalaria como resultado de laaplicación de medidas terapéuticas o porla propia enfermedad que motiva el in-greso, alcanza en los países desarrolladosproporciones epidémicas que debemos de-tectar para posteriormente tratar de solu-cionar.

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NUTRICIÓN (II)

TABLA 6Clasificación del estado de nutrición

Medida Normal Moderadamente malnutrido Gravemente malnutrido

Peso ideal (%) 90-110 65-80 < 65

Albúmina sérica (g/dl) 3,5-5,0 2,4-3,0 < 2,4

Transferrina sérica (mg/dl) 220-400 150-200 < 150

Linfocitos totales (por mm3) 2.000-3.500 800-1.500 < 800

Índice hipersensibilidad retardada* 2 1 0

*Según la induración producida tras inyección de un antígeno conocido (por ejemplo, Candida sp.): grado 0 = < 0,5 cm; 1 = 0,5-0,9 cm; 2 => 1 cm.