MONOGRAFÍA –CLASE DE SEMIOLOGÍA-

IX SEMESTRE

FERNANDO SUÁREZ OBANDO. MD.

Generalidades: El estudio de los Dismorfismos se denomina Dismorfología. El concepto de Dismorfismo palabra compuesta por el prefijo dis que significa perdida o falta y del griego morphe que significa forma, es parte esencial del estudio semiologico del paciente en la Genética Clínica. El dismorfismo o la forma defectuosa de un aparato u órgano de la economía del cuerpo1 es la manifestación de un proceso del desarrollo embriológico que ha tenido un resultado adverso, o puede ser igualmente el desenlace del funcionamiento anómalo de un proceso metabólico. El dismorfismo no esta exento de la acción del ambiente en su desarrollo y presentación final. Así de igual forma que es necesario buscar las causas moleculares de las alteraciones fenotipicas dismorfológicas de un paciente afectado, es necesario indagar en la historia clínica los factores ambientales que puedan influir en la presentación clínica del dismorfismo. Para poder integrar dentro de la historia clínica estos aspectos es necesario revisar los siguientes conceptos básicos: Malformación: defecto morfológico de un órgano, parte de un órgano o una amplia región del cuerpo, resultado de un proceso de desarrollo intrínsicamente anormal.

Ej.: Anotia Tomado de: http://www.microtia.net/images/03.jpg Malformación del pabellón auricular debido a un trastorno en la histogenesis y órgano génesis de la oreja. 1 En este caso el cuerpo humano, pero puede ser aplicado a por ejemplo cuerpos de animales.

Deformación: forma anormal resultado de una fuerza mecánica externa Ej. Talipes

Tomado de: http://www.worldortho.com/database/intro-orth/io011.html En el Talipes posicional el órgano (extremidad inferior) tiene un desarrollo normal, pero su forma y posición se ve afectada por una fuerza mecánica externa, en este caso las paredes uterinas. Disrupción: consiste en un defecto morfológico de un órgano, de una parte de un órgano o de una amplia región del cuerpo resultado de la interrupción o interferencia externa de un proceso del desarrollo intrínsicamente normal. Ej. Defecto de pared abdominal por Bandas Amnióticas

Tomado de: http://www.apprentoile.u-bordeaux2.fr/WEmbryo/Wemb_Ico/fig054.gif

El desarrollo intrínsico de la pared abdominal era normal hasta que fue interrumpido por un agente externo, en este caso una banda amniótica. La banda amniótica interrumpe el riego sanguíneo al órgano que afecta generando necrosis tisular y resorción del tejido. Displasia: organización anormal de células en el tejido y su resultado morfológico. Ej. Displasia Esquelética tipo osteogenesis imperfecta

Tomado de: http://www.emedicine.com/ped/images/513ped0625-08.jpg La posición y fisiología de las células y el tejido intercelular es anormal generando un patrón dismorfológico identificable. Los anteriores Términos fueron propuestos por Spranger y cols. En 1982 como una clasificación practica de eventos dismorfogenéticos con una base patogénica. Articulo: Errors of morphogenesis: concepts and terms. Recommendations of an international working group. Spranger J, Benirschke K, Hall JG, Lenz W, Lowry RB, Opitz JM, Pinsky L, Schwarzacher HG, Smith DW. J Pediatr 1982 Jan; 100(1):160-5

Desarrollo embriológico Para definir los dismorfismos clínicamente hace falta profundizar en los campos del desarrollo embrionarios y entender el origen de cada una de las estructuras del feto a termino como la culminación de un proceso de morfogénesis continuo desde la fecundación del óvulo hasta la maduración de órganos y sistemas, los terminos utilizados para nombrar las alteraciones morfológicas desde el punto de vista del desarrollo, histogénesis y órganogénesis, una vez esos se alteran, son los siguientes:

Agenesia: falla total en el desarrollo Ej. Anoftalmia

Tomado de: http://www.emedicine.com/oph/images/453001rp100.jpg Ausencia total del órgano. Hipoplasia: arresto en el desarrollo. Ej.: paladar hendido

Tomado de: http://www.htcne.org/Kursk/Cleft%20palate%205a.jpg Los procesos palatinos no se pueden desarrollar totalmente y al detener su camino hacia la línea media mantienen permeable la hendidura palatina. Hay que tener en cuenta que los terminos nombrados hasta el momento no son mutuamente excluyentes, es decir de acuerdo a la clasificación de Spranger también podemos hablar de Malformación, por que el proceso intrínsico de formación del órgano se vio afectado, en este caso, el paladar.

Hiperplasia: exceso en el desarrollo Ej. Polidactilia

Tomado de: http://www.mrcophth.com/hands/polydactyly.jpg De igual manera que en el caso de la hipoplasia no se excluye el termino malformación por que el proceso intrínsico de organogenesis esta alterado, en este caso el órgano es la mano y la presencia de un dedo de mas, constituye una alteración en la organogenesis de la misma. Es una malformación pero desde el punto de vista de campos del desarrollo en un exceso en el desarrollo es decir una hiperplasia. Desarrollo anormal del esqueleto: desarrollo alterado de todo o de una parte del esqueleto. Ej. Focomelia

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/hand_congenital/images/image-27.jpg El esqueleto apendicular se ve afectado por una alteración en la organogenesis del brazo de igual forma que en los anteriores casos se trata de una malformación, pero desde el

punto de vista del desarrollo se puede denominar como un desarrollo anormal del esqueleto. Persistencia de estructuras embrionarias: Falla en la involución. Ej. Divertículo de Meckel.

Al fallar la involución del conducto onfalomesenterico persiste una estructura vestigial: el divertículo, otro ejemplo frecuente en la neonatología es la persistencia del Ductus Arterioso. Falla en la división o en la canalización: falla en la división de estructuras la cual generalmente es debida, de manera normal a procesos apoptóticos. Ej. Sindactilia

Tomado de: http://www.indianahandcenter.com/images/ht_abn_06.jpg Al fallar el proceso apotótico que lleve a la muerte de las células de la membrana interdigital no hay separación de los dedos.

Disrrafia: falla en la fusión. Ej. Espina Bifida

Imagen clínica y radiológica de una espina bifida. Tomado de: http://www.obgyn.net/us/gallery/OB_2_Abnormal_Spina_Bifida.jpg La falla en la fusión del tubo neural origina defectos de línea media, note que es posible ahora asignar varios terminos a una sola presentación fenotípica: en este ejemplo hay malformación (alteración en el desarrollo intrínsico del órgano), hipoplasia (arresto en el desarrollo) y una falla en la fusión o Disrafia. Rafe del griego raphe que significa sutura, se le denomina a la línea prominente en la porción media de un órgano formada por la unión de sus dos mitades, al anteponer el prefijo dis, se obtiene la perdida o falta de la sutura. Es necesario recordar que los terminos no son mutuamente excluyentes. Diferenciación Atípica: proliferación de tejido no diferenciado Ej. Neuroblastoma

La proliferación de tejido inmaduro produce tumores de células inmaduras, produce efecto de masa lo cual lleva a la deformación de otros órganos.

Desarrollo Accesorio o Atípico: desarrollo de órganos o estructuras en sitios anormales en el feto a término, pero que inician su desarrollo en centros normales de organogenesis Ej. Pezón supernumerario.

Tomado de: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003110.htm Durante el desarrollo embriológico de la glándula mamaría esta definido por la línea mamaria en donde existen múltiples sitios de organogenesis, durante el desarrollo normal si hay inicio de desarrollo del órgano en sitios diferentes al normal definitivo esta estructura involuciona y desaparece si este proceso no se lleva a cabo se produce un órgano supernumerario, la mayoría de los casos no es un órgano funcional.

Modificadores histológicos Cuando el desarrollo histológico del órgano se ve afectado y es posible establecer una relación entre el proceso tisular alterado y la manifestación clínica, los siguientes terminos son de gran utilidad. Algunos terminos se han mencionado antes pero es importante tener en cuenta que el concepto cambia si se esta hablando de histogénesis o de desarrollo embrionario. Aplasia: ausencia de proliferación celular llevando a ausencia o disminución de masa celular y por tanto de una característica morfológica o de un órgano o parte de el. Ej. Aplasia Cutis

Tomado de: http://www.emedicine.com/derm/topic32.htm La ausencia de desarrollo tisular de origen ectodérmico altera la morfología del órgano cutáneo. Hipoplasia: proliferación celular insuficiente, resultando en la deficiencia de la masa celular y llevando a crecimiento y desarrollo alterado del órgano. Ej. Hipoplasia del pectoral

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/chest/4.htm La falla en la proliferación celular que origina la hipoplasia puede tener su origen en una disrupción. En la foto se presenta un Síndrome de Poland en donde la hipoplasia pectoral se debe a una falla de la proliferación celular muscular, secundaria a un déficit de riego vascular, es decir que el proceso de desarrollo organogénico era normal pero se presento una disrupción al proceso: disrupción vascular. Hiperplasia: Proliferación celular excesiva. Aumento del tamaño de un órgano debido al mayor número de células. Ej. Hiperplasia mamaria

Tomado de: http://www.imagesmed.com/fetm/images/5.jpg El aumento en el tamaño de la glándula se debe a la proliferación anormal de células, evidenciándose clínicamente como una asimetría. Displasia: desorganización en la estructura celular. (Ejemplo citado anteriormente: Displasia esquelética). Agenesia: falla en el desarrollo de un órgano. Nótese que se puede denominar una característica fenotípica, como la ausencia de un órgano denominándola agenesia, o también definirla, desde la histogenesis, como una agenesis o falla en la histogenesis es decir ausencia de proliferación tisular, lo cual es diferente a la perdida de tejido que ha proliferado, a través de procesos como la disrupción o la atrofia. Ej. Agenesia del radio.

Tomado de: http://www.emedicine.com/ped/images/906TAR_1.jpg.jpg Disgenesis: proceso de organización anormal de tejidos, puede englobar el término displasia. Aunque su etimología es confusa por que literalmente significaría ausencia de desarrollo o ausencia de origen, lo que equivaldría a Agenesia. Se utiliza para nombrar procesos anormales del desarrollo sin apuntar a una etiología establecida o definitiva. Ej. Disgenesia Gonadal.

Atrofia: Degeneración celular resultando en disminución del tamaño de órgano Ej. Atrofia Tenar

Tomado de: http://www.eatonhand.com/img/IMG00015.htm Disminución de la masa muscular, generando un cambio morfológico perceptible. Hipotrofia: disminución de tamaño celular. Ej. Hipotrofia tenar

Tomado de: http://www.eatonhand.com/img/IMG00015.htm La hipotrofia puede terminar en atrofia del órgano. Hipertrofia: Aumento del tamaño celular. Ej. Físico-culturismo (Halterofilia)

Tomado de: http://www.imageadvertising.com/arm.jpg Pseudo hipertrofia: aparente hipertrofia de un órgano. Aumento del volumen de un órgano, pero producido por infiltración o deposito diferente a el tejido original Ej. Pseudo hipertrofia Gemelos (Enfermedad de Duchenne)

Tomado de: http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/pics/dd3.gif El aumento del tamaño de los miembros inferiores en pacientes afectados por distrofias musculares se debe a infiltración de tejido adiposo que remplaza el tejido muscular que se pierde por la enfermedad de base, no e un aumento que dependa realmente de aumento de tamaño celular del tejido normal del órgano.

Descripción de Casos

Los términos anteriormente descritos sirven para definir el dismorfismo visto en el paciente, pero para llegar a un diagnostico es necesario agruparlos bajo un nuevo nombre que defina a su vez una enfermedad, para tal propósito se usan los siguientes términos:

Enfermedad: alteración o desviación del estado de salud. Ej. Enfermedad de Darier.

Tomado de: http://www.skinsite.com/images/darier%20disease%202.gif Síndrome: Conjunto de signos y síntomas, grupos de características que se presentan juntas, pero que de manera compuesta tienen un origen común. Ej. Síndrome de Down.

Tomado de: http://www.people.virginia.edu/~bep7c/future/down%20syndrome.jpg Asociación: dos o mas características que se presentan juntas mas de lo que se esperaría encontrarlas agrupadas debido al azar y etiología no demostrada. Ej. Asociación VACTERL.

En la asociación se presentan características en diversos sistemas que generan un acrónimo: V (anomalías vertebrales) A (atresia anal) C(anomalías cardiacas) TE(fístula Traqueo-esofágica) R(anomalías renales) L(anomalías extremidades, del ingles: Limbs) En las asociaciones no siempre están todas las características juntas se pueden presentar por ejemplo 3 de las 6 anomalías. Lo anterior dificulta diagnósticos definitivos al presentarse 2 anomalías sin ser claro otro diagnostico sindromàtico. La asociación es un término que define la presentación clínica del individuo desde un pinto de vista estadístico y no etiológico, aunque entre mas se sepa de la genética del desarrollo, mas se conocerán las causas y razones por las cuales hay una agrupación estadística significativa de ciertas anomalías y probablemente se convertirán en síndromes con expresividades variables. Secuencia: Patrón de anormalidades que resultan de una sola anomalía primaria o partir de un solo factor mecánico. Ej. Secuencia de Potter.

Tomado: http://www.medsch.wisc.edu/path703/slide/lectslides/develop.html En la secuencia de Potter, la anormalidad inicial es la agenesia renal, a partir de esta alteración se generan una serie de cambios morfológicos característicos. Ante la ausencia de orina, se produce oligohidrmanios y la posterior compresión del feto en crecimiento contra las paredes uterinas, generando talipes, contracturas articulares, y fascie plana Las secuencias se pueden originar en anomalías como disrupciones vasculares, se denominaran secuencias de disrupción, o en secuencias de malformación como en el caso del Potter. Defecto de campo politópico: Patrón de anomalías múltiples en diferentes áreas del cuerpo resultado de la alteración de un solo campo del desarrollo.

Ej. Fusión esplenogonadal, con defectos de extremidades y micrognatia

. Arriba: Ectromelia y retrognatia. Abajo: Fusión esplenogonadal Tomado de: http://www.sma.org/smj1997/novsmj97/21text.htm Para poder explicar la relación existente entre alteraciones de los miembros con micrognatia y malformaciones de las gónadas con el bazo, no es posible recurrir a una secuencia que explique estos eventos, tampoco a una asociación ni a malformaciones aisladas, es necesario recordar el concepto de campo del desarrollo o campo morfogenético. Un campo morfogenético se puede definir como un grupo de células del embrión en desarrollo, cuya posición y destino están especificados. Un grupo particular de células dará origen a un órgano en particular, aun cuando cada grupo tenga que ir a diferentes partes del cuerpo. Existe un campo del desarrollo en donde grupos de células originaran las extremidades, las estructuras faciales el sistema hematopoyetico y gonadal, los cuales se separaran para generar cada grupo su órgano especifico, si existe una alteración en el campo de desarrollo, todas las células de ese campo se verán afectadas generando malformaciones en áreas anatómicamente lejanas.

Espectro: Entidad con múltiples características en donde las mas prominentes se pueden expresar con una variación considerable. Ej. Microsomia Hemifacial. (Síndrome de Goldenhar)

Tomado de: http://www.lvrj.com/lvrj_home/2002/Mar-28-Thu-2002/photos/mandy.jpg Tomado de: http://www.earsurgery.com/assets/images/fig03.jpg En el síndrome de Godenhar la principal característica es la microsomia hemifacial la cual puede tener expresiones de mayor o menor gravedad encada uno de los pacientes, así esta malformación tiene un espectro de presentaciones. Complejo: Compuesto de manifestaciones para los cuales la causa es incierta o puede resultar de múltiples etiologías. Ej. Complejo de Eisenmenger.

Hipertensión pulmonar secundaria al defecto interventricular. Tomado de: http://www.bcm.tmc.edu/radiology/ICC/pediatric/text/3g-desc.htm El defecto del septum interventricular genera hipertensión pulmonar severa, hipertrofia de cavidades derechas y cianosis. Nótese que como en lo casos anteriores los términos no son mutuamente excluyentes y se pude hablar del Síndrome de Eisenmenger o explicar la cianosis como consecuencia de una secuencia de eventos originados en una anomalía primaria, en este caso el defecto del septum.

Terminología

La terminología utilizada pára definir semiologicamente una entidad nosológica en Genética Médica es muy amplia, por lo tanto solo se presentaran algunos ejemplos. Cráneo: Turricefalia (del Latín: turris, torre y del griego kephale, cabeza) Desarrollo vertical del cráneo, en forma de torre

Tomado de: http://www.choa.org/library/craniofacial/skull/cranios.shtml Trigonocefalia (del griego trígonos, triangulo y kephale, cabeza) cabeza triangular de vértice anterior por sinostosis prematura del frontal.

Tomado de: http://www.gesichtsfehlbildungen.de/images/pic11.jpg Ojo: Coloboma del iris: (del griego koloboun, truncar o mutilar) fisura del iris.

Tomado de: http://www.cardiogene.org/images/cardiogene/iris%20coloboma%20copy.jpg Catarata: opacidad del cristalino.

Tomado de: http://www.snec.com.sg/clinical_services/images/cataract.jpg Pliegue epicantico: (de epi- y el griego kanthos, ángulo del ojo) pliegue cutáneo que cubre el ángulo interno del ojo y la caruncula lagrimal.

Tomado de: http://medgen.genetics.utah.edu/photographs/diseases/high/peri003.jpg Tórax: Pectus Excvatum: (del latín pectus, pecho y excavatum, excavación) tórax con depresión esternal.

Tomado de: http://www.mipediatra.com.mx/imagenes/pectum-excavatum.jpg

Extremidades: Ectrodactilia: (del griego ektoum, abortar y daktylos, dedo) ausencia congénita parcial o completa de un o mas de los dedos, asociada a hendidura del pie o de la mano.

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/hand_congenital/images/25.jpg Polidactilia: (de poli- y el griego daktylos, dedo) presencia de dedos supernumerarios.

Tomado de: http://www.indianahandcenter.com/images/ht_abn_07.jpg El adecuado uso de los términos semiológicos lleva a un adecuado diagnostico y por ende a un adecuado manejo terapéutico y a una conserjería genética adecuada.