Malformaciones congénitas.

José María Olayo olayo.blogspot.com

Investigación en enfermedades raras

Malformaciones Congénitas

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Una malformación congénita es un defecto en la anatomía del cuerpo humano, o en el funcionamiento de los órganos o sistemas del mismo, que se manifiesta desde el momento del nacimiento.

Esta alteración se produce porque un agente concreto actúa sobre el desarrollo del embrión en el vientre materno. Según en qué momento del desarrollo del feto actúe, el defecto afectará a un órgano u otro, y con diferente gravedad y pronóstico.



Aunque la mayoría de las malformaciones congénitas son de origen desconocido, hasta un 40% de ellas se asocian a determinados factores de riesgo que actúan durante el desarrollo del embrión.

Los diversos defectos congénitos que existen pueden ser originados por alteraciones genéticas, la acción de diversas sustancias tóxicas o fármacos, la edad materna, agentes ambientales como las radiaciones ionizantes, enfermedades que la madre ha padecido durante el embarazo, e incluso por la alimentación llevada durante la gestación.



El Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), es un Programa de Investigación sobre las causas por las que se producen los defectos y malformaciones congénitas, que se observan en niños recién nacidos.

La gran mayoría de las alteraciones del desarrollo embrionario y fetal individualmente tienen frecuencias muy bajas, por lo que son paradigma de las enfermedades raras (ER).

Por ello, el Programa del ECEMC está estructurado como una red temática, multidisciplinar y cooperativa, en la que participan médicos de hospitales de toda España y un grupo Coordinador constituido por investigadores de diferentes áreas.



El objetivo más importante del ECEMC, es averiguar las causas de las alteraciones del desarrollo embrionario y fetal, para establecer medidas que favorezcan que ese desarrollo NO se altere.

Para ello, los resultados que se derivan de la investigación que realiza, aparte de darlos a conocer a la comunidad científica internacional, trata de hacerlos llegar a quienes los tienen que aplicar, que son los profesionales médicos y la población general, especialmente la que está en edad reproductiva.



Historia del ECEMC

El nivel de desarrollo alcanzado en España a mediados de los años 70 del siglo pasado había producido ya una importante reducción de la mortalidad neonatal e infantil debida a las infecciones y las carencias alimentarias.

Como consecuencia, e igual que ya ocurría en los países más desarrollados, la primera causa de mortalidad infantil eran los defectos congénitos, que también eran responsables de un alto grado de discapacidad y dependencia. Aspectos que se veían agravados por la inexistencia de conocimientos médicos sobre la gran mayoría de ellos, por lo que se consideraban incurables e inevitables aunque poco frecuentes.



Historia del ECEMC

Esta situación impulsó la organización de un grupo de investigación que pudiera acumular información sobre muchos casos con diferentes tipos de defectos congénitos; de esta forma se podrían establecer sus características diagnósticas y las causas que los provocaban.

Por tanto, el objetivo del ECEMC es, desde suinicio, la investigación sobre las causas de los defectos congénitos para poder llegar a prevenirlos propiciando que el desarrollo embrionario y fetal no se alteren.



El ECEMC fue creado por la Profesora María Luisa Martínez-Frías en 1976, y fue estructurado como una red temática y virtual de investigación multidisciplinar cooperativa. Está basado en un sistema permanente de registro de niños recién nacidos con defectos congénitos (casos) y recién nacidos sin anomalías (controles), sobre el total de nacimientos ocurridos en distintos hospitales, y cuya cobertura anual viene superando el 20% de los nacimientos en España.



Estructura del ECEMC

La red del ECEMC está constituida por dos grupos.

Ambos grupos, que desde 1976 constituyen lo que hoy se denomina una “red temática de investigación cooperativa, multidisciplinaria y translacional” sobre los defectos congénitos, mantienen una permanente y estrecha colaboración para desarrollar la investigación sobre estas patologías, incluyendo una reunión científica y metodológica anual.



Grupo Periférico del ECEMC

Lo forman más de 400 médicos del Sistema Sanitario de todo el país. Estos médicos participan, realizando su trabajo en forma altruista, movidos por el deseo de ofrecer a sus pacientes la mejor y más actualizada medicina en el área de los defectos congénitos; éstos incluyen un amplio abanico de alteraciones cuya frecuencia es paradigma de las consideradas enfermedades raras (ER).



Grupo Coordinador del ECEMC

Ubicado en el Instituto de Salud Carlos III de Madrid, está constituido por biólogos, médicos y especialistas en Estadística e Informática, y personal auxiliar.

Este Grupo Coordinador está estructurado en varias secciones:

1. Genética Clínica2. Epidemiología de Anomalías Congénitas3 . Citogenética de Alta Resolución y Molecular4. Teratología Clínica



Entre ambos grupos se analizan cada año alrededor del 20-25% (según los años) del total de nacimientos de todo el país; esto supone un total de 100.000-110.000 nacimientos consecutivos estudiados cada año.

De ellos, entre 1.100 y 1.200 recién nacidos presentan defectos congénitos de todo tipo detectables durante los tres primeros días de vida, que son los que se incluyen en el registro del ECEMC.

Cada uno de esos niños es evaluado clínicamente y, mediante los análisis correspondientes (cariotipo de alta resolución y molecular, bioquímicos, rayos-X…), se trata de llegar a un diagnóstico.



Además, mediante estudios epidemiológicos sobre el total de los datos de todos los niños, se investigan las causas de los defectos congénitos que presentan. La posibilidad de estudiar gran cantidad de niños con alteraciones del desarrollo embrionario de muy baja frecuencia (son ER), es la única forma de llegar a identificar las causas y establecer medidas preventivas en sus tres niveles; aunque el objetivo principal de este grupo de trabajo es la Prevención Primaria, porque es la que evita que el desarrollo embrionario se altere, favoreciendo que los niños nazcan sanos.



Servicios de Iinformación sobre Teratógenos

El ECEMC, además del registro de recién nacidos con defectos congénitos, en el año 1991 puso en marcha dos servicios de información sobre teratógenos, uno dirigido a los profesionales médicos (SITTE-Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español) y otro para la población general (SITE-Servicio de Información Telefónica para la Embarazada), como una forma rápida y sencilla de hacer llegar la información científica actualizada a las personas que deben aplicarla y utilizarla.

Hay que destacar que el grupo de investigación del ECEMC es uno de los grupos de excelencia del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERERVentana nueva), desde su constitución en 2006.



1. Genética Clínica

El primer abordaje para la investigación sobre las causas de los distintos defectos congénitos presentes en cada uno de los niños incluidos en el programa del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), es el análisis clínico.

El objetivo es establecer si el conjunto de alteraciones del desarrollo embrionario y/o fetal que presente cada paciente se corresponde con alguno de los síndromes conocidos. Pero para establecer ese diagnóstico, la evaluación ha de hacerse desde un punto de vista global, por lo que intervienen los profesionales de todas las Secciones del ECEMC. Como resultado de esta evaluación clínica y en función a las características de cada niño, se van a formar tres grupos que van a seguir diferentes estrategias.



Estos grupos son los siguientes:

- El grupo de niños en los que se puede reconocer y diagnosticar con alguno de los síndromes conocidos, o incluso identificar un síndrome nuevo. De hecho en el ECEMC se han descrito ya 6 síndromes nuevos.

- El grupo de niños en los que sólo se produjo la alteración de una estructura, o un órgano, durante el desarrollo prenatal (por ejemplo una cardiopatía, espina bífida, labio leporino, etc.)

- El grupo de aquellos niños teniendo más de un defecto congénito no se identificó síndrome alguno. Este grupo se corresponde al resto de niños con varios defectos en los que se desconoce el diagnóstico y las causas.



Una vez establecidos estos grupos, en cada uno de ellos se van a seguir los siguientes tipos de estudios y posibles resultados:

En el primer grupo: el hecho de llegar a un diagnóstico clínico no es tarea fácil, ya que la frecuencia individual de cada uno de esos síndromes es extraordinariamente baja.

De hecho, la mayoría de estos síndromes tienen frecuencias menores de 0,8 por cada 100.000 nacimientos, como se puede observar en el Boletín del ECEMC. Por tanto, cada uno representa un paradigma de lo que hoy se consideran enfermedades raras (ER), ya que éstas se definen en base a su muy baja frecuencia en la población. No obstante, la frecuencia establecida para definir una ER varía entre los diferentes países. En Europa se consideran como ER las que presenten una frecuencia menor de 5 casos por cada 10.000 individuos.



Sin embargo, a pesar de estas dificultades, es muy importante llegar a un diagnóstico correcto porque implica la posibilidad de:

1. Tener un tratamiento adecuado incluyendo la estimulación que el niño necesite desde el momento del diagnóstico y, cuando es posible, en forma anticipatoria.2. Conocer en gran parte el pronóstico.3. Ofrecer a la familia una información adecuada y un asesoramiento genético sobre la existencia o no, de riesgo para otros hijos y nietos.

Además, aunque se llegue al diagnóstico clínico, en muchos casos aún no se ha identificado el gen (o genes) cuya alteración da lugar a los diferentes síndromes.

Por ello, en estos casos se aborda la investigación causal: Primero, en la Sección de Citogenética de Alta Resolución y Molecular, que estudia si las causas de los defectos que presente cada niño se deben a la existencia de algún tipo de alteración cromosómica numérica o estructural, incluyendo algunos tipos de diagnóstico molecular. Después, se estudiaran en las Secciones de Teratología Clínica y de Epidemiología, que investigan los posibles factores ambientales y familiares, que pudieran haber afectado al desarrollo embrionario y fetal de cada niño.



En el segundo grupo: el acúmulo de muchos casos permite realizar estudios globales por tipo de defecto, tanto epidemiológicos y causales (en las correspondientes Secciones del ECEMC), con el fin de identificar las causas de cada uno de los tipos de alteración del desarrollo.

En el tercer grupo: al estar constituido por un gran grupo de niños que presentan defectos congénitos afectando a distintos órganos (dos o más) de causa desconocida, se pueden estudiar tanto individualmente como por subgrupos globales. Estos estudios incluyen los aspectos clínico-genético y patogénico, de citogenética, citogenética molecular, epidemiológicos y de teratología clínica. Por último, con los resultados de todos esos estudios, se efectúa una evaluación global de cada niño, para llegar a alguna conclusión diagnóstica. Es importante destacar, que los resultados obtenidos en todos los grupos de investigación actuales, es que se llega a averiguar la causa en un 40-45% de los casos. Es decir que alrededor del 60% de los recién nacidos con defectos congénitos siguen siendo de causa desconocida.

Es de destacar que el grupo del ECEMC, después de haber estudiado más de 40.000 niños con defectos congénitos, constituye el grupo de mayor experiencia diagnóstica y clínica sobre estas patologías en nuestro país.



2. Epidemiología de Anomalías Congénitas

La Sección de Epidemiología del ECEMC establece la coordinación de la actividad de todo el grupo de médicos que participan en el programa de investigación del ECEMC desde hospitales de toda España.

En total, cada año se estudian entre 100.000-105.000 nacimientos consecutivos, de los que unos 1.100-1.200 niños presentan distintos tipos de defectos congénitos, cada uno de los cuales se produce con frecuencias bajísimas (la gran mayoría de ellos tiene frecuencias mucho menores de 1 por cada 100.000 nacimientos).

Este acúmulo de pacientes estudiados por el mismo grupo y con los mismos procedimientos, permite investigar las causas por las que se alteró el desarrollo embrionario y/o fetal.



3. Citogenética de Alta Resolución y Molecular

A todos los niños con dos o más defectos congénitos que forman parte del programa del ECEMC se les realiza un cariotipo de alta resolución (550-850 bandas) en el laboratorio de Citogenética del ECEMC.

No obstante, el cariotipo de alta resolución no es suficiente para diagnosticar alteraciones cromosómicas muy pequeñas (crípticas). Por tanto, cuando el cariotipo de alta resolución resulta normal, en la medida de las posibilidades del grupo, se les realizan otras técnicas de citogenética molecular que permiten detectar alteraciones crípticas.

El objetivo de estos estudios es determinar si las alteraciones del desarrollo embrionario y/o fetal que se han detectado en estos pacientes son causadas por alguna alteración cromosómica ya sea en el número o en la estructura de los cromosomas.



Las técnicas moleculares que se vienen desarrollando muestran un progresivo incremento en su resolución para detectar alteraciones cada vez de menor tamaño.

Las que ya se están utilizando para el diagnóstico y también en el laboratorio del ECEMC son las siguientes: las llamadas FISH (son las siglas en inglés de hibridación in situ con fluorescencia) o la amplificación de secuencias específicas de ADN, mediante MLPA (siglas de: Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Esas técnicas permiten caracterizar distintas regiones (secuencias) específicas de los cromosomas, tales como las regiones subteloméricas, centroméricas y aquellas relacionadas con síndromes producidos por microdeleción o microduplicación.



Más recientemente se han empezado a utilizar técnicas que analizan diferentes regiones (secuencias) a lo largo de todo el genoma, mediante arrays genómicos, como las llamadas CGH-Array (siglas de: Comparative Genomic Hybridization), aunque aún no se han generalizado como técnicas de diagnóstico rutinario.

Por un lado, porque éstas técnicas han mostrado que existen alteraciones (tanto por exceso como por defecto) que se encuentran en la población normal, por lo que se consideran variantes normales llamadas Polimorfismos.

Por otro lado, como están aumentando rápidamente su resolución, al detectarse nuevas variaciones, es obligado estudiar nuevos grupos de población normal con cada nivel de resolución, para identificar la frecuencia de los nuevos polimorfismos que se detecten. Esto implica que, en muchos casos, no es fácil interpretar si los resultados obtenidos se relacionan o no con la patología que presenta el paciente. Por último, el coste de estosCGH-array es aún muy alto, lo que complica tanto las posibilidades de estudiar grupos de población normal, como su aplicación diagnóstica. En el grupo del ECEMC ya se han empezado a hacer ésta técnicas en algunos casos específicos, aunque siempre influido por las posibilidades económicas que se tengan en cada momento.



4. Teratología Clínica y Servicios de Información sobre Teratógenos

La palabra “teratología” se refiere a aquellos factores y agentes no genéticos (es decir ambientales), que si llegan al embrión y feto a través de la madre, producen alteraciones del desarrollo y defectos congénitos, sean físicos, psíquicos, sensoriales, etc. Por ello, a los factores ambientales que alteran el desarrollo embrionario se les llama tertatógenos.

En esta sección del ECEMC se investiga fundamentalmente sobre los potenciales efectos que pueden tener los diferentes medicamentos cuando son utilizados por la mujer embarazada. El objetivo es identificar aquellos que alteran el desarrollo embrionario y/o fetal, así como el momento del embarazo en el que pueden producir esos efectos sobre el futuro hijo.

Los resultados no sólo indican si el medicamento en estudio supone, o no, un riesgo para el embrión/feto, sino que cuantifican la magnitud del riesgo cuando existe.



Se estudia también la proporción de mujeres embarazadas que consumen cada tipo de fármacos a lo largo del tiempo y por diferentes características maternas como las enfermedades por las que se ingieren, por las edades de las madres, si son madres que tuvieron hijos sanos o niños con defectos congénitos, etc.

Además, permiten identificar los nuevos medicamentos que se comercializan y “vigilar” si pueden suponer un riesgo para el embarazo. Estos estudios ofrecen una gran cantidad de información que es esencial para saber qué medicación puede, o no, ser utilizada durante el embarazo y bajo qué circunstancias.

Por otra parte, esos mismos análisis se realizan para identificar el potencial riesgo para defectos congénitos de otros agentes ambientales (estilos de vida, exposiciones a substancias químicas, exposiciones ocupacionales, etc), cuando la mujer embarazada se expone a ellos.



Todos esos estudios se realizan mediante análisis epidemiológicos (estadísticos), por lo que sólo son posibles cuando se dispone de una gran base de datos como la del ECEMC. Por ello, este grupo es el único que hay en España que pueda realizar este tipo de investigación sobre teratógenos.

Los resultados de la investigación de esta Sección del ECEMC (al igual que de las otras) e, independientemente de su publicación en revistas científicas, son trasladados al Sistema Sanitario de nuestro país, mediante diferentes vías; siendo las más importantes la puesta en marcha en el año 1991 de dos Servicios de Información Telefónica: el SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español), dirigido a médicos y profesionales sanitarios en general, y el SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada), dirigido a la población general.

En la actualidad existen dos redes internacionales que agrupan los Servicios de Información sobre Teratógenos existentes. Una europea (Network of Teratology Information Services – ENTIS (www.entis-org.comVentana nueva) y otra de EE.UU y Canadá (Organization of Teratology Specialists - OTIS).

El ECEMC pertenece al ENTIS como miembro fundador,can sus dos servicios SITTE/SITE, y ha participado y participa en múltiples estudios colaborativos.



Para que nazca sano

La mejor forma de prevenir estas alteraciones es mediante información sanitaria y por eso la Fundación desarrolla el programa "Para que Nazca Sano", con el que ofrece recomendaciones tanto a las futuras madres como a los futuros padres.

Las recomendaciones relacionadas con las exposiciones a factores ambientales, como alcohol, tabaco (incluyendo la mariguana), todas las drogas ilegales, no tomar medicamentos sin acudir al médico, e iniciar la ingesta de ácido fólico (a dosis de 0,4mg), etc., tienen que ponerlas en marcha tanto el hombre como la mujer, desde tres meses antes de abandonar el método anticonceptivo y seguirlas, el hombre, hasta que se cumpla la segunda falta de la regla. La mujer, durante todo el embarazo, salvo el ácido fólico que debe consultar con su médico sobre si debe seguir usándolo después del tercer mes de embarazo.

La razón de que el hombre también siga las medidas preventivas y de que los dos las inicien 3 meses antes de empezar a buscar el embarazo, se debe a que los conocimientos científicos actuales han demostrado que es importante proteger la formación de los gametos tanto masculinos (espermatozoides) como femeninos (óvulos), ya que esos factores ambientales pueden alterar su desarrollo y maduración, y pueden dar lugar a abortos espontáneos muy precoces (la mujer no llega a saber que estuvo embarazada) y otros más tardíos, malformaciones y otros tipos de defectos congénitos.



Recomendaciones a los padres de las futuras madres

1. Cumplan los planes de vacunación establecidos para la infancia y adolescencia, porque evitarán enfermedades infecciosas. Una de ellas, la rubéola, supone un grave riesgo para la futura descendencia si se padece durante el embarazo.

2. Informen a sus hijos de que la maternidad en la adolescencia, aparte de otros problemas, supone un mayor riesgo de defectos congénitos.

Protejan a sus hijas

Las infecciones revisten peligros de distinto grado para los seres humanos. Las infecciones en situación de embarazo llevan consigo un peligro añadido.

Hay casos como la rubéola que, siendo una enfermedad leve, puede acarrear graves consecuencias para el embrión o el feto si la misma se produce en una mujer embarazada.

Es importante vacunarse antes del embarazo contra enfermedades graves, como la difteria o la poliomielitis. Pero es igualmente importante protegerse de infecciones que siendo leves pueden traer complicaciones como, por ejemplo, la gripe en personas de salud delicada y la rubéola en las niñas

Cuiden ustedes especialmente de proteger a sus hijas para así proteger a sus nietos.



Para las parejas ante la decisión de ser padres

3. Acudan al médico cuando decidan ser padres. Infórmenle de su estado de salud, así como de posibles enfermedades hereditarias en su familia, y pídanle información antes del embarazo.

4. Aprovechen las edades jóvenes para tener hijos. A partir de los 35 años de edad de los padres, en especial de la madre, el riesgo de alteraciones en la descendencia aumenta considerablemente.

5. Desde el momento en que se intente, o no se evite, el embarazo deben actuar como si ya se hubiera producido. No deben esperar hasta el momento de confirmarlo, porque esto no tendrá lugar hasta unas semanas después de que se produzca. Es muy importante que el embrión esté protegido especialmente en esas primeras semanas ya que es cuando se desarrollan todos los órganos del futuro bebé. A partir de la visita al médico previa al embarazo, y de acuerdo con su prescripción, la mujer deberá iniciar la toma de ácido fólico (una vitamina del grupo B). Debe tomarse desde antes del embarazo hasta el final de la semana 12 de gestación (14 desde la fecha de la última regla). De esta forma se reduce el riesgo para ciertos defectos congénitos, como espina bífida y cardiopatías.



Sobre la alimentación y otros consumos de la embarazada

6. Su alimentación durante el embarazo debe ser, además de suficiente, variada, equilibrada y sana, como la dieta mediterránea.

7. No consuma hígado durante el embarazo, si acaso de forma muy esporádica, no ingiera carnes crudas o poco cocinadas porque pueden transmitir la toxoplasmosis. Las frutas y verduras crudas deben ser cuidadosamente lavadas.

8. Disminuya el consumo de sal.

9. Durante el embarazo no tome bebidas alcohólicas de ningún tipo.

10.No ingiera mucho café ni bebidas que contengan cafeína como las bebidas de cola.

11.Suprima el consumo de tabaco. No se debe fumar durante el embarazo y evite ambientes con humo y tabaco.

12.No consuma otro tipo de drogas durante la gestación. Entre ellas, la cocaína supone un alto riesgo para defectos congénitos.



Sobre actividades de la mujer embarazada

13. Extreme durante el embarazo la observación de las normas de higiene personal, de los alimentos y del entorno que le rodea.

14. La mujer embarazada debe evitar el manejo de substancias o productos tóxicos. Debe, igualmente, cuidarse de no estar próxima a depósitos o almacenes de tales productos o substancias sin las adecuadas medidas de seguridad.

15. Procure no realizar durante el embarazo actividades que exijan un esfuerzo físico considerable, que obliguen a permanecer en ambientes nocivos, o que impliquen exposiciones a otros peligros o riesgos. En caso necesario, solicite el traslado temporal.

16. Es especialmente importante que la mujer embarazada tome precauciones en el contacto con animales, ya que pueden ser transmisores de ciertas enfermedades que conllevan un riego durante el embarazo. Por ejemplo, la toxoplamosis, que es transmitida por los gatos.



Sobre ayudas especializadas

17. Acuda al médico en cuanto sepa que está embarazada. Mantenga un estrecha relación y colaboración con el médico, consultándole ante cualquier problema que se presente, por pequeño que parezca. Asimismo, y aunque en principio no exista ninguna complicación, es en todo caso aconsejable mantener un control periódico de las gestación por parte del ginecólogo o médico de familia.

18. No se automedique y no varíe el tratamiento que, en su caso, haya establecido el médico.

19. Siempre que le sea posible, siga junto con su pareja, un curso de preparación al parto.

20. Si se le presentan problemas no estrictamente médicos, no dude en consultarnos al Servicio de Información Telefónica para la Embarazada (SITE): 918 222 436.

Para el varón

21. Conozca las anteriores recomendaciones, y colabore con su mujer para que pueda seguirlas fácilmente.

22. Prepárese para compartir el embarazo con su mujer hablando de estas recomendaciones y participando en las sesiones de preparación al parto, acompañándola durante el mismo.



http://www.fundacion1000.es/que-es-ecemc


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