MALALTIES REUMÀTIQUES -...

MALALTIES REUMÀTIQUES

Text avalat per la Societat Valenciana de Reumatologia

2003

presentació

PRESENTACIÓMALALTIES REUMÀTIQUES

L'atenció i informació al pacient constituïx un dels

objectius fonamentals dins del Pla d'Humanització de

l'Atenció Sanitària de la Comunitat Valenciana.

Entre les línies de treball que hem posat en marxa

per a assolir-los, cal destacar la labor divulgadora que

estem desplegant a través de l'edició de manuals

pràctics destinats al ciutadà.

En estos manuals hem volgut recopilar, amb un

llenguatge senzill i comprensible, no només la

informació que considerem d'interés sobre les malalties

de major prevalença, sinó també una sèrie de consells

pràctics destinats tant a la prevenció primària, quan

és possible, com a la prevenció secundària, a fi de

minimitzar les conseqüències derivades de la malaltia.

El treball que presentem en estes pàgines tracta,

en concret, de les malalties reumàtiques; malalties

que, en el seu conjunt, originen una elevada morbiditat

i comprometen de manera important la qualitat de

vida dels pacients i, sovint, de les famílies.

Per a garantir el rigor científic d'este treball hem

sol·licitat la col·laboració de l'Institut Mèdic Valencià

i, per la seua mediació, de les distintes societats

científiques de la Comunitat Valenciana, entre les

quals he de destacar, per raons òbvies, la Societat

Valenciana de Reumatologia.

Com a fruit d'este treball conjunt ha sorgit el

present llibre. Gràcies a esta obra, el lector profà

podrà comprendre, en tota la seua dimensió, la

diversitat de processos englobats en allò que en

llenguatge popular coneixem com “reuma”.

Serafín Castellano Gómez

Conseller de Sanitat

pròleg

PRÒLEGMALALTIES REUMÀTIQUES

La publicació d'este llibre naix amb la voluntat

de satisfer les demandes i les necessitats d'informació

que tots els ciutadans tenen en general i, en especial,

les que presenten les associacions de malalts reumàtics

de la nostra comunitat autònoma.

El Pla d'Humanització de l'Atenció Sanitària ressalta

de manera molt especial les activitats informatives,

i fruit d’això ha sigut l'aprovació de la Llei de Drets

i Informació al Pacient. A través d’esta llei, la Conselleria

de Sanitat ha regulat el consentiment informat,

considerat com la informació bàsica que han d’oferir

els professionals als pacients abans de qualsevol

activitat assistencial, diagnòstica o terapèutica que

comporte un risc per al pacient.

Però, al costat d'això, la Conselleria de Sanitat vol

continuar avançant en la informació d'interés per al

pacient, respecte a tot allò que envolta la seua malaltia.

Per això, volent interpretar correctament esta necessitat

que tenen els nostres pacients reumàtics, i amb la

valuosa col·laboració de la Societat Valenciana de

Reumatologia, que aglutina els millors professionals

de l'especialitat, hem pogut elaborar este llibre

informatiu i de divulgació perquè tots els que hi

estiguen interessats puguen conéixer millor estes

malalties.

A tots els professionals que han participat en

l'elaboració d'este llibre volem mostrar-los, des de la

Conselleria de Sanitat, la nostra felicitació i el nostre

agraïment més sincer pel treball que han fet.

A totes les associacions de malalts reumàtics de

la Comunitat Valenciana volem transmetre'ls, també,

el nostre agraïment per la col·laboració que n’hem

rebut per tal que este llibre haja pogut ser una realitat.

Esperem que siga útil per a tots ells.

Rafael Peset Pérez

Director General per a l'Atenció al Pacient

índex


ÍNDEXMALALTIES REUMÀTIQUES

CAPÍTOL 1QUÈ ÉS EL REUMA?Dr. Francisco Pérez Torres............ Pag.3

CAPÍTOL 2ARTROSI PERIFÈRICADra. Concha Juliá Mollá...............Pag.7

CAPÍTOL 3ARTROSI VERTEBRALDra. Concha Juliá Mollá................Pag.13

CAPÍTOL 4OSTEOPOROSIDr. Ricardo Ruiz de la Torre Tros deIlarduya..........................................Pag.17

CAPÍTOL 5GOTADra. Mª Teresa Buades Soriano.......Pag.23

CAPÍTOL 6CONDROCALCINOSIDra. Mª Teresa Buades Soriano.....Pag.27

CAPÍTOL 7LUMBÀLGIA I CIATÀLGIADr. Francisco Pérez Torres..........Pag.29

CAPÍTOL 8EL MUSCLE DOLORÓSDra. Mª Teresa Buades Soriano.......Pag.35

CAPÍTOL 9ARTRITIS REUMATOIDEDr. Antonio Lozano Sáez..........Pag.39

CAPÍTOL 10ARTRITIS PSORIÀSICADra. Amparo Ybáñez García..........Pag.45

CAPÍTOL 11ESPONDILITIS ANQUILOSANTDra. Amparo Ybáñez García.........Pag.47

CAPÍTOL 12ESCLERODÈRMIADra. Vega Jovani Casano................Pag.51

CAPÍTOL 13FIBROMIÀLGIADr. Miguel Angel Belmonte Serrano...............................................Pag.53

CAPÍTOL 14LUPUS ERITEMATÓS SISTÈMICDr. Miguel Angel Belmonte Serrano.....................................................Pag.59

CAPÍTOL 15MALALTIA ÒSSIA DE PAGETDr. Ricardo Ruiz de la Torre Tros deIlarduya........................................Pag.63

CAPÍTOL 16POLIMIÀLGIA REUMÀTICADr. Juan Víctor Tovar Beltrán.........Pag.67

CAPÍTOL 17POLIMIOSITIS I DERMATOMIOSITISDra. Vega Jovani Casano..............Pag.71

CAPÍTOL 18FONAMENTS DE LA REHABILITACIÓEN LES MALALTIES REUMÀTIQUESDra. Concha Juliá Mollá................Pag.75

CAPÍTOL 19TERÀPIES COMPLEMENTÀRIES IALTERNATIVES EN REUMATOLOGIADr. Miguel Angel Belmonte Serrano... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pag.81

Què ésel

reuma

Si ens remetem a l'origen etimològic, el terme reuma,introduït per Galé en el segle II d. de C., prové del grec“rheo”, que significa “fluir”, en el sentit que els humors ofluids passen des de la sang a una cavitat, en este cas al'articular. Des d’aleshores s'ha estat utilitzant el terme reumao reumatisme per a agrupar totes les malalties que afectenl'aparell locomotor.

Així doncs, l'estudi del conjunt de les malalties de l'aparelllocomotor es coneix universalment amb el terme deReumatologia. Encara que tots els especialistessabem que és un terme inadequat, la seua àmpliaimplantació fa que continue usant-se esta denominacióper a referir-nos a més d'un centenar de malaltiesdistintes que afecten l'aparell locomotor, si bé peral profà totes poden ser molt semblants perquè laforma de presentació i els símptomes que originensón semblants.

Açò pot portar, i en nombrosos casos porta, a equívoc.Com si patir “reuma” imprimira caràcter o es tinguera unapersonalitat especial, els pacients solen afirmar que “he tingutreuma tota la vida”, “ma mare era reumàtica”, o bé “la meuafamília és molt reumàtica”, com si es tractara d'una peculiaritatfamiliar, tot això basat en el fet que hi ha malalties que tenenuna agregació familiar. Els pacients que experimenten doloren alguna articulació, os, múscul o tendó, es consideren“reumàtics”, i se senten capaços a més de predir els canvisatmosfèrics i es consideren veritables “hòmens del temps”,a causa de la circumstància que els pacients poden experimentarun increment de les seues molèsties en relació amb els canvis

meteorològics. D'altra banda, el malalt que en patix pot creureque perquè patix “reuma” ha de tindre dolors tota la vida,perquè a este concepte es troba associat el de “cronicitat” o“per a tota la vida”, i resignar-se el pacient al patiment i a nobuscar solucions que, d'una o una altra forma, sempre hi ha.

Hi ha, a més, malalties que, encara que la seua expressiófonamental és en l'àmbit de l'aparell locomotor, poden afectaraltres òrgans o sistemes (respiratori, cardiocirculatori, intestí,pell, ulls, etc.). És més, hui en dia, com que s'estan ampliant

els coneixements etiopatogènics de moltes malalties,sabem que són pocs els processos que afecten enun nivell local (com els processos de parts blaneso l'artrosi d'alguna articulació localitzada), i que unampli grup de malalties té manifestacions en diversossistemes, la qual cosa origina que els límits de lareumatologia siguen poc precisos i que els reumatòlegsnecessiten ampliar els seus coneixements més enllà

dels confins de l'aparell locomotor. Són moltes les ocasionsen què els símptomes extraarticulars ens servixen de guia pera poder fer un diagnòstic. En l'aspecte terapèutic, no podemtractar simplement la part articular de la malaltia, sinó elpacient en el seu conjunt, amb totes les manifestacions quees presenten, perquè la nostra finalitat no és tractar unamalaltia reumàtica, sinó tractar un malalt reumàtic. Hem derecordar que no hi ha malalties sinó que hi ha malalts, cadaun d'ells amb unes peculiaritats i característiques que elsclínics hem de tindre en compte a l'hora de pautar untractament, sense oblidar l'aspecte humà, que és, des delnostre punt de vista, el més important de tot.


Què és el reuma?

Què ésel

reuma


QUÈ ÉS EL REUMA?Dr. Francisco Pérez Torres

4 Què és el reuma? MALALTIES REUMÀTIQUES

Esta falta de límits precisos, i la necessitat en moltspacients de teràpies multidisciplinàries, en les quals no noméscal tindre en compte el tractament farmacològic, sinó altresterapèutiques, com la teràpia física i rehabilitadora, així coml'ajuda dels tractaments quirúrgics, fan que la tendència actualsiga parlar de “unitats de l'aparell locomotor”, en les qualsconcorren diferents especialitats mèdiques per a donar, d'unaforma més completa i coordinada, el tractament que necessitacada pacient des d'un punt de vista global.

QUINS SÍMPTOMES PRODUÏX?

El símptoma més comú i que pràcticament presenten totsels pacients és el dolor. El coneixement exacte del dolor,les seues peculiaritats, la forma de presentació, la seuacausalitat, l'horari, l'evolució en el temps, en fi, l'estudi detotes les característiques que fem en l'anamnesi del pacient,junt amb una exploració física minuciosa, ens farancomprendre als metges la forma en què patix el pacient, ensacostarem a la comprensió de les estructures que estanafectades en cada procés i, junt amb els estudiscomplementaris, podrem fer una aproximació diagnòstica i,consegüentment, la teràpia més adequada.

Hi ha pacients, cada dia més nombrosos, que quan arribena la consulta expliquen que “els fa mal tot el cos”. Estospacients, sovint etiquetats de “dolors psicògens”, deambulend'un especialista a un altre fins que al final del camí entrenen la consulta del reumatòleg. Este dolor universal que afectatot l'organisme pot tindre diferents imbricacions que calsaber valorar, estudiar i solucionar.

Però, encara que el dolor és el símptoma comú i habitualpel qual consulten els pacients, hi ha altres signes o símptomes

pels quals també consulten, com ara la inflamació. Estainflamació es presenta en el pacient amb els seus signescardinals, com són, a més del dolor, el tumor o augment devolum, el rubor o augment de coloració i la calor o augmentde la temperatura local. Tots estos signes en conjunt originenla impotència funcional de la zona afectada, és a dir, ladificultat que presenta el pacient per a la mobilització outilització d’esta zona.

Acompanyant els símptomes principals, n’hi ha d’altresque no manquen d'importància i que en molts casos elspacients atribuïxen a l'edat i els consideren com a “necessaris”en el transcurs del temps. Ens referim a fets com la deformitatarticular o de raquis, que acompanya o és conseqüència demoltes alteracions articulars; la debilitat o cansament, quede vegades pot ser l'inici d'una malaltia sistèmica que afectatot l'organisme i altres vegades pot ser conseqüència finalde malalties cròniques en les quals s'ha originat una intensaatròfia muscular per diverses circumstàncies; la claudicaciód'alguna articulació o membre; febra o alteració de l'estatgeneral, etc. Tots estos símptomes, que en ocasions no sónreferits pels pacients, hem de saber buscar-los, valorar-losi solucionar-los en la mesura de les nostres possibilitats.

En nombroses ocasions, l'inici d'una malaltia no esmanifesta en l'aparell locomotor, sinó en altres òrgans osistemes de l'organisme. En estos casos, els diferentsespecialistes que aborden el problema del pacient, l’envienals reumatòlegs perquè continuem i completem l'estudi,perquè es tracta de malalties amb manifestacions diverses ique necessiten el concurs de diferents metges. Este és unfet cada dia més freqüent i de pràctica habitual, la qual cosasignifica que els pacients poden requerir tractamentsmultidisciplinaris que comporten una major i més ràpidarecuperació i reintegració per a ells.

Què és el reuma?MALALTIES REUMÀTIQUES

Què ésel

reuma

TENEN PREVENCIÓ? QUIN ÉS EL PRONÒSTIC D'ESTESMALALTIES?

Les malalties reumàtiques tenen un gran impacte social isón una de les causes de major consum de recursos, ambuna repercussió i transcendència personal, per al malalt quela patix, i familiar, per als que conviuen amb ell, amb laconsegüent deterioració de la seua qualitat de vida. És habitualla creença que les malalties reumàtiques conduïxen a lainvalidesa i, encara que és cert que algunes poden originaruna deterioració articular important que conduïx a dificultatsper al desenvolupament de l'activitat quotidiana i fins i totper a la pròpia neteja personal, açò ocorre en poques ocasionsi, amb els mitjans disponibles hui en dia, pot previndre's enmolts casos.

Cada una de les malalties reumàtiques té unescaracterístiques i un pronòstic diferents, no pot generalitzar-se quant a la prevenció. Hi ha malalties en les quals pot fer-se un tractament preventiu per a evitar-ne eldesenvolupament, com és el cas de l'osteoporosi. En altrescasos, com en les artritis, el tractament farmacològic evitala progressió de les lesions i el malalt pot portar una vidadigna i plena. En altres, les mesures ortopèdiques podenmillorar les condicions físiques dels pacients i ajudar-los a ferla seua activitat. També hi ha altres malalties que, desprésd'un tractament adequat, desapareixen i podem considerarcurat el procés.

Podem afirmar que portar una vida sana ens ajudarà a uncontrol millor dels símptomes de la malaltia i que el pronòsticmillorarà. Una alimentació adequada (amb fruita i verduraabundants, amb lactis, que evite l'excés de greixos animalsi de sal) no evitarà l'artritis, però sí que és important per atindre un bon estat de salut i que no hi haja altres processos

concomitants. El sobrepés és una condició que pot deteriorarun procés articular benigne, i fer que evolucione cap a ladestrucció articular. Mantindre una higiene postural en lesactivitats diàries i en el treball pot evitar nombrosos processosdolorosos i que apareguen deformitats. És important mantindreuna activitat física diària, adequada a les condicions icircumstàncies de cada pacient i a cada moment evolutiu dela malaltia. Moltes malalties cursen amb períodes d'impotènciafuncional que requerixen repòs articular, la qual cosa, al costatd'altres circumstàncies, pot comportar importants atròfies dela musculatura que enfosquiran el pronòstic. És, doncs,convenient la pràctica d'exercici físic, taules d'exercicis o d'unesport suau, sempre aconsel lat per un metge.

Cada cas en particular ha de ser estudiat i el pacient hade ser aconsellat pel reumatòleg sobre les mesures adequadesper a previndre alteracions i fer més suportables les injúriesque pot originar la malaltia, i ha d’intentar que puga fer unavida digna i que puga fer la seua activitat amb la menor minvapossible de les seues condicions.

Artrosiperifèrica

QUÈ ÉS?

L'artrosi és una malaltia reumàtica de caràcterdegeneratiu, molt freqüent, que s'inicia en el cartílag articular(teixit que recobrix els extrems dels ossos que constituïxenles articulacions) i que acaba afectant la sinovial i els ossosmateixos, així com la resta d'estructures que constituïxenl'articulació com ara la càpsula, els lligaments, elstendons i fins i tot els músculs que són responsablesdel moviment articular.

Parlem d'artrosi perifèrica quan el procés artròtices localitza en les articulacions dels membres superiors(muscles, colzes, monyiques, mans) o dels membresinferiors (malucs, genolls, turmells, peus).

L'evolució de l'artrosi acaba conduint a dolor, disminucióde la mobilitat, deformitats i incapacitat, que és detranscendència diversa segons les articulacions afectades.

Es parla d'artrosi primària o idiopàtica quandesconeixem l'existència de la seua causa. Parlem d'artrosisecundària quan hi ha evidència de malalties prèvies oproblemes ortopèdics o traumàtics responsables de ladeterioració articular artròtica.

Coneixem l'existència de diversos factors de risc. N’és

el més important l'edat (a partir dels 65 anys, el 100 % de

les persones tenen signes radiològics d'artrosi, encara que

no en manifesten símptomes). També hi ha un factor genètic

en el desenvolupament de l'artrosi, i és ben conegut el paper

de l'obesitat, així com el de la realització de determinats

treballs i activitats esportives, en el desenvolupament de

l'artrosi en algunes localitzacions.

QUINS SÍMPTOMES TÉ?

El símptoma principal és el dolor de tipus

mecànic, així denominat perquè apareix amb l'ús

de l'articulació afectada i millora amb el repòs, si

bé en ocasions, quan la sinovial s'inflama, pot doldre també

en repòs. Va acompanyat de rigidesa en iniciar els

moviments després d'un període d'immobilitat, que millora

al poc d’haver començat a fer l'activitat. Quan s'inflama la

sinovial es produïx un cert vessament, que s’aprecia per la

unflor, la major dificultat de moviment i l'aparició de dolor

de tipus inflamatori (dolor no només a la càrrega o moviment,

sinó també en repòs). Amb la progressió de l'artrosi van

apareixent limitacions en els moviments i també


Artrosi perifèricaMALALTIES REUMÀTIQUES

ARTROSI PERIFÈRICA

Artrosi perifèrica

Dra. Concha Juliá Mollá

8 Artrosi perifèrica MALALTIES REUMÀTIQUES

deformitats, expressades com a engrossiments durs i alteraciódels eixos articulars i atròfia dels músculs, i tot plegatafavorix l'aparició de discapacitat.

Els símptomes no es mantenen permanentment, sinó quepot cursar en forma d'episodis més o menys llargs, i potarribar fins i tot a desaparéixer el dolor, vessament, rigidesa,encara que les deformitats o algunes discapacitats persistixen.Els símptomes varien molt d'intensitat, pot donar-se el casque hi haja artrosi important sense que el dolor o la dificultatde moviment generen massa dificultat en les activitatshabituals. No obstant això, hi ha altres casos en què elssímptomes són intensos i dificulten l'activitat i limiten moltla qualitat de vida de qui els patix. Desconeixem el perquèd'esta diferent expressió de la malaltia, però el que sí queconeixem és la falta de correlació entre els signes radiològicsde l'artrosi i els símptomes que patix el pacient.

QUINES SÓN LES ARTICULACIONS AFECTADES MÉSSOVINT?

Qualsevol articulació pot ser afectada, però no totes hofan amb la mateixa freqüència.

L'artrosi de mans és la més freqüent de l'artrosi perifèrica.Es dóna sobretot en dones. Afecta fonamentalment lesarticulacions interfalàngiques distals i interfalàngiques proximalsdels dits i la base del polze (artrosi trapezometacarpiana).

L'artrosi de les interfalàngiques sol ser molt dolorosa alprincipi, i millora a mesura que s'establixen les deformitatsen forma de nòduls, blans a l'inici i durs en estadis mésavançats (nòduls de Heberden en les interfalàngiques distalsi nòduls de Bouchard en les interfalàngiques proximals),que creen més problemes estètics que funcionals (figura2.1). L'artrosi de la base del polze, no obstant, és bastantincapacitadora, i apareix en relació amb l'activitat manual,i pot conduir a la necessitat de canviar el tipus de treball ide requerir tractament quirúrgic per a poder controlar eldolor i tornar funcionalitat a la mà.

Figura 2.1.- Nòduls de Heberden i Bouchard


L'artrosi de genolls seguix en freqüència l'artrosi de mansi és també més freqüent en dones. Està en relació ambl'obesitat i amb les alteracions dels eixos dels membresinferiors (genoll var o genolls en parèntesi i genoll valg ogenolls en X), així com amb l'alineació de la ròtula. Esmanifesta per dolor de tipus mecànic, rigidesa després delrepòs, cruixits articulars, episodis de fallades en caminar,episodis de vessament per sinovitis amb formació de quist(quist de Baker) en el buit popliti (part posterior del genoll),disminució de la mobilitat, coixesa en iniciar la marxa ideformitats progressives. L'evolució és variable, i requerixsovint tractament quirúrgic, encara que en moltes ocasionsés ben tolerada.

L'artrosi de maluc, si bé és menys freqüent, té una granrepercussió en la qualitat de vida de qui en patix, ja que elmaluc és una articulació de càrrega i la seua afectaciódeterminarà no només dolor, sinó gran limitació per a caminar,estar dret o fer qualsevol activitat. El dolor se sol localitzaren l'engonal i de vegades el referix el pacient a la cara anteriordel cuixa o fins i tot al genoll o la zona glútia. Pot anaracompanyat de coixesa en caminar. Amb el temps, produiràuna limitació del moviment amb dificultat per a creuar lescames, obrir-les, netejar-se els peus, calçar-se, ajupir-se..., iprogressivament s’hi afegirà una atròfia dels músculs.

L'artrosi dels peus és molt freqüent, provocada sovintper les alteracions de l'estàtica (mal suport) i l'ús de calçatinadequat. Una de les articulacions més afectades és la

metatarsofalàngica del dit gros, origen del mal conegut ambel nom de galindó (figura 2.2), que quan és dolorosa obligaa la cirurgia.

L'artrosi del turmell sol ser conseqüència de fractures ode problemes inflamatoris previs (artritis).

L'artrosi de muscle no és infreqüent, sobretot a nivell del'articulació acromioclavicular (part superior del muscle), té

Figura 2.2.- Galindó

Artrosi perifèrica

10 Artrosi perifèrica MALALTIES REUMÀTIQUES

molta relació amb el dolor del muscle i l'afectació dels tendons(càpsula articular del muscle). La seua aparició estàcondicionada per l'activitat física, amb exigència de força ide moviments repetitius al llarg del temps, tant en l'activitatlaboral com esportiva.

COM ES DIAGNOSTICA L'ARTROSI PERIFÈRICA?

La història clínica, incloent la presència de factors derisc, permet analitzar els símptomes, i el dolor és la principalmanifestació de l'artrosi i el primer motiu de consulta. Sónles característiques del dolor, la seua localització (base delpolze, interfalàngiques distals en els dits de les mans, malucs,genolls...), així com la rigidesa després d'un període de repòs,al costat de l'exploració clínica, que permet valorar leszones doloroses, l'alineació dels ossos, la presència devessament, la possible limitació de la mobilitat, la repercussióen la funció (com per exemple, la coixesa quan afecta elmaluc o el genoll), i la radiologia simple, els tres pilarsnecessaris per al seu diagnòstic.

No cal en principi fer anàlisi de sang ni de líquid sinovial,llevat que el metge sospite o vulga descartar una altra patologiaque en puga ser responsable (gota, artritis, infecció...).

L'ecografia pot ser útil per a valorar les alteracions delsteixits periarticulars, la presència de quists o vessaments i,fins i tot en algunes localitzacions, permet valorar la grandàriai el grau de deterioració del cartí lag articular.

La utilització de tècniques més costoses, com la ressonànciamagnètica, o més agressives, com l'artroscòpia, ha de quedarreservada a casos molt seleccionats, per resoldre dubtes oamb fins d'investigació.

ES POT PREVINDRE?

Ja que coneixem alguns dels factors de risc de patir artrosi,podem aplicar mesures que frenen l'aparició de la malaltia,com el control de l'obesitat, la correcció de problemesortopèdics com les desviacions dels eixos de les cames ola seua diferent longitud (mitjançant alces, falques en el calçato fins i tot mitjançant correccions quirúrgiques quan estesdesviacions no es controlen amb les falques), i l'ensenyançadels principis d'economia articular i protecció articularen el treball i en l'activitat esportiva, ja que la realitzacióde gestos repetits amb sobrecàrrega de l'articulació afavorixla seua deterioració. Però cal no oblidar que hi ha factorscom l'edat, el sexe o l'herència sobre els quals no podemactuar.

TÉ TRACTAMENT?

Sí, l'artrosi té tractament, que passa pel coneixement deles característiques de la malaltia per part del pacient, ja quela seua participació activa en el compliment de les indicacionsfacilitades pel metge és essencial per al control dels símptomesi per a evitar la progressió de la malaltia i les seues

Artrosi perifèrica


conseqüències en la qualitat de vida. Els objectius són:controlar el dolor, protegir l'articulació, mantindre el movimenti la musculatura, frenar l'evolució i proporcionar qualitat devida.

Tractament no farmacològic

Comprén la posada en pràctica dels consells de prevenció(control de l'obesitat, mesures de protecció articular),descàrrega de l'articulació (ús de bastó per a caminar, ús deplantilles...) i tractament rehabilitador (aplicació de tècniquesde termoteràpia, hidroteràpia, electroteràpia, cinesiteràpia...).La cinesiteràpia o teràpia per l'exercici és fonamental en eltractament de l'artrosi, sobretot quan afecta el genoll o elmaluc, però és necessari que siga integrada en la higienede vida perquè siga efectiva.

Tractament farmacològic

Són útils els analgèsics (calmants), els antiinflamatoris,els anomenats fàrmacs moduladors de símptomes (com elsulfat de glucosamina), o les infiltracions en casos determinats(de preparats amb corticoides o amb àcid hialurònic).

Tractament quirúrgic

En ocasions, la cirurgia pot considerar-se preventiva sis’usa per corregir alguns problemes ortopèdics, però, engeneral, el tractament quirúrgic es planteja quan a pesar deltractament establit, l'artrosi evoluciona i el dolor o la limitacióde la mobilitat i la discapacitat, conduïxen a adoptar mesuresmés agressives però que poden tornar una qualitat de vidaraonable al pacient artròtic. Hui, els resultats de la pròteside maluc o genoll, la cirurgia del muscle, de la mà o delpeu, són molt satisfactoris quan la indicació és correctamentestablida, per la qual cosa es pot considerar com el tercerpilar en el tractament de l'artrosi perifèrica.

Artrosivertebral

QUÈ ÉS?

Parlem d'artrosi vertebral quan el procés artròtic eslocalitza en les articulacions de la columna vertebral.

La columna vertebral està constituïda per les vèrtebrescervicals, dorsals, lumbars, sacres i còccix. Presenta, com acaracterística especial, que constituïx un element essencial enl'aparell locomotor, ja que permet la mobilitat del tronc, capi extremitats, i alhora té un important paper protectordel sistema nerviós, perquè la medul·la espinal i les arrelsnervioses transcorren en el seu interior al llarg de totala seua longitud.

Per a dur a terme estes funcions, cada vèrtebra (figura3.1), que està constituïdaper un cos vertebral (segmentanterior) i un arc vertebral(segment posterior) , es

relaciona amb less e u e s v e ï n e simmediates a travésd e l d i s cintervertebral en el

segment anterior (cosvertebral) i a través de

l e s a r t i c u l a c i o n sinterapofisàries en l'arc

posterior (dues d’inferiorsi dues de superiors), al costat

dels lligaments. Els fenòmens

degeneratius poden establir-se tant en el segment anterior, ialeshores es denominen espondilosi, com en el segmentposterior, i en este cas es denominen espondiloartrosi.

La fallada en la funció del segment anterior per degeneraciódiscal repercutirà a nivell de les articulacions interapofisialsafavorint l'aparició d'artrosi en estes articulacions. Altresprocessos, com la sobrecàrrega laboral, postures forçades,

traumatismes, malalties inflamatòries etc., podenser la causa de l'artrosi en estes articulacions.

QUINS SÍMPTOMES TÉ?

La clínica de l'artrosi vertebral sol ser bigarradai varia segons la localització. El símptoma principal és el dolor.No cal oblidar que als dolors derivats de l'artrosi s'afigen elsdolors musculars secundaris a la contractura muscular quesol acompanyar les fases de descompensació de l'artrosivertebral. Són molt comunes la rigidesa de la columna,sobretot després d'un període de repòs, i la disminució dela mobilitat, en fases molt avançades. En persones d'edat espoden establir desviacions de la columna.

Els símptomes no es mantenen permanentment. Podenquedar asimptomàtics durant llargs períodes de temps. A més,és molt freqüent que els símptomes no es relacionen amb lesalteracions que objectivem en les radiografies (els símptomespoden variar i fins i tot desaparéixer encara que no hi hajacanvis radiològics).


Artrosi vertebral

Artrosi vertebral


ARTROSI VERTEBRAL

Cos vertebral

Apòfisis articulars

Figura 3.1.-Esquema d'una vèrtebra


14 Artrosi vertebral MALALTIES REUMÀTIQUES

Convé separar la clínica segons la localització de l'artrosi:

Artrosi cervical

És bastant freqüent, fonamentalment en el segment inferior.La clínica consistix en dolor en el bescoll, sensació de rigidesa icruixits, que poden empitjorar després del descans en el llit odesprés d'esforços o postures forçades amb el cap abaixat, imilloren amb l'adreçament del coll. La presentació pot ser tantinsidiosa com aguda, i queda sense símptomes durant períodesindeterminats de temps. Els dolors que percep el pacient sónmés intensos per la contractura muscular regional.

Pot expressar-se en ocasions amb dolors occipitals, cefalees,hiperestèsia en el cuiro cabellut, marejos: constituïx aleshores lasíndrome cèrvicocranial. Altres vegades la simptomatologiaconsistix en dolor cervical irradiat al braç (cervicobraquiàlgia),d'intensitat variable però generalment no greu.

Excepcionalment, quan l'artrosi cervical és molt florida,compromet el canal medul·lar (espai entre el segment anterioro cos vertebral i l'arc posterior), i pot arribar a lesionar la medul·la.

Artrosi dorsal

Si bé l'artrosi dorsal és prou freqüent, té no obstant pocaexpressivitat clínica, probablement per l'escassa mobilitat en estaregió. La simptomatologia més cridanera es dóna en els casosd'artrosi dorsal alta, amb dolor referit a la zona interescapular,que és de tipus mecànic i millora amb el repòs en extensió. Sis’establix en les últimes vèrtebres dorsals pot originar dolor localo lumbàlgia alta.

Així doncs, és important tindre en compte l'escassa expressióclínica de l'artrosi dorsal, ja que moltes patologies poden serresponsables del dolor dorsal.

Artrosi lumbar

L'artrosi lumbar pot aparéixer aïllada o en el context d'unaartrosi generalitzada. La freqüència augmenta amb l'edat.

En la columna lumbar, els primers canvis degeneratius solendonar-se en el segment anterior amb afectació del disc intervertebralque perd gradualment la seua capacitat funcional en anarmodificant-se la seua estructura, es produïx l'esclerosi dels platetsvertebrals i el creixement d'excrescències (osteòfits) en els seusmarges (figura 3.2). Estos canvis determinen la sobrecàrregamecànica de les articulacions interapofisàries amb degeneració

del cartílag, deterioraciócapsular, tendència a lasubluxació i osteofitosi.

Clínicament podenaparéixer símptomestípics de descompensacióde l'artrosi: dolor, rigidesa,contractura muscular, ia feg i r - se en casosavançats un compromísd'espai que afecta lesestructures nervioses iprovoca irritació de lesarrels nervioses (ciàtica).

COM ES DIAGNOSTICA L'ARTROSI VERTEBRAL?

El diagnòstic de l'artrosi vertebral es fa basant-nos en elssímptomes que referix el pacient de forma espontània i enl'interrogatori dirigit pel metge, així com amb l'exploració clínicai l'estudi radiològic simple del segment o segments de lacolumna vertebral afectats. En principi, si no hi ha símptomes otroballes en l'exploració que ens facen sospitar la presència d'altresmalalties que podrien manifestar-se de manera semblant a l'artrosi,o bé l'afectació de la medul·la espinal o de les arrels nerviosesper l'afectació artròtica, no està indicat fer més exploracions, comara TAC o ressonància magnètica, ni anàlisi de sang i orina. Estesexploracions han de fer-se en casos seleccionats. L'ecografia noté cap paper en el diagnòstic d'artrosi vertebral.

Artrosivertebral

Esclerosidels platetsvertebrals

Osteòfits

Reduccióespaiintervertebral

Figura 3.2.- Artrosi lumbar

Artrosi vertebralMALALTIES REUMÀTIQUES

ES POT PREVINDRE?

Ja que coneixem alguns dels factors de risc de patir artrosi,podem aplicar mesures que frenen l'aparició de la malaltia, comel control de l'obesitat (fonamental en l'artrosi de la columnalumbar) i la correcció de problemes ortopèdics com lesdesviacions dels eixos de les cames o la seua diferent longitud,mitjançant alces, falques en el calçat o fins i tot mitjançantcorreccions quirúrgiques quan estes desviacions no es controlenamb les falques (qualsevol alteració ortopèdica en els membresinferiors pot contribuir al deterioració de la columna). Ésfonamental l'ensenyança dels principis d'economia articulari protecció articular en el repòs, el treball i en l'activitatesportiva, ja que la realització de gestos repetits amb sobrecàrregade la columna vertebral afavorix l'aparició i la progressió del'artrosi.

Però cal no oblidar que hi ha factors com l'edat, el sexe ol'herència sobre els quals no podem actuar.

TÉ TRACTAMENT?

Com s'ha explicat en el capítol anterior, l'artrosi té tractament.És fonamental la participació activa del pacient en el complimentde les indicacions facilitades pel metge per controlar els símptomesi evitar la progressió de la malaltia i les seues conseqüènciesen la qualitat de vida. Els objectius són: controlar el dolor,protegir l'articulació, mantindre el moviment i la musculatura,frenar l 'evolució i proporcionar qualitat de vida.

Tractament no farmacològic

El pacient amb artrosi vertebral ha de posar en pràctica lesnormes d'higiene postural en les activitats diàries (ajupir-secorrectament per a arreplegar una cosa, com agafar un objectealt, com alçar o portar o moure un objecte pesant...), en l'activitatlaboral i esportiva. És important la correcció dels defectes

ortopèdics dels membres inferiors (ús de plantilles...) i laposada en pràctica dels consells de prevenció (control del'obesitat). Són útils distintes mesures de tractamentrehabilitador (aplicació de calor profunda com la proporcionadapel radar, aplicació de calor superficial com la proporcionadapel coixinet o l'aigua calenta, hidroteràpia, electroteràpia,cinesiteràpia...). La cinesiteràpia o teràpia per l'exercici ésfonamental en el tractament de l'artrosi, però és necessari quesiga integrada en la higiene de vida perquè siga efectiva, la qualcosa és extensiva per a totes les mesures de prevenció i tractamentcomentades. La falta de continuïtat en la realització dels exercicisi de les normes d'higiene postural i gestual, conduïx al fracàsen el control dels símptomes en l'artrosi vertebral.


Són útils els analgèsics (calmants), els antiinflamatoris enalgunes situacions, els relaxants musculars, les infiltracions encasos determinats (bé de preparats amb corticoides o d’anestèsics)i els fàrmacs moduladors de símptomes com el sulfat deglucosamina.

Tractament quirúrgic

Es planteja quan, a pesar del tractament establit, l'artrosievoluciona i el dolor, la discapacitat i la repercussió en lamedul·la o en les arrels nervioses conduïxen a adoptar mesuresmés agressives que puguen tornar una qualitat de vida raonablea alguns pacients amb artrosi vertebral. Hui, els resultats de lacirurgia són satisfactoris quan la indicació és correctamentestablida, si bé és una tècnica de tractament a què es recorreen casos molt seleccionats, en els quals la repercussió neurològicaés clara.

Osteoporosi

QUÈ ÉS?

L'osteoporosi és una malaltia esquelètica difusacaracteritzada per la disminució de la massa òssia fins aun nivell tal que posa el subjecte en greu perill de patir unafractura espontània o per un traumatisme mínim, però alhorasón normals l'estructura òssia i el contingut mineral.

Dit en altres paraules, l'osteoporosi és la malaltia en quèels ossos es tornen més porosos perquè es fan cadavegada més nombroses i grans les cel·les o porusformades dins de l'os (figures 4.1 i 4.2), la qualcosa facilita que es trenque espontàniament o acausa de mínims traumatismes. La fracturaosteoporòtica més coneguda és la del maluc (“elpacient cau perquè se li trenca el maluc, i no estrenca el maluc per haver caigut.”).

Afecta molt més les dones, sobretot a partir de la menopausa,però també afecta els hòmens. És, per tant, una malaltia òssiaque ha de ser tractada i controlada pel reumatòleg.

COMPOSICIÓ DE L'OS

L'os és un teixit que es troba permanentment en evolució,fa la funció de sosteniment del cos i protecció de les vísceres

internes, al mateix temps que contribuïx a l'equilibrimineral de l'organisme. L'os creix des del naixementfins a la maduresa, no només en longitud i grossor,sinó també en consistència.

Hi ha dos tipus d'os, el cortical o compacte, queforma la paret externa de tots els ossos, i el trabecularo esponjós, que té un alt índex de renovació, Per laqual cosa és el primer a manifestar les variacions

de la pèrdua de densitat de la massa òssia.

L'os té tres components fonamentals:

1. Component mineral, que representa el 65 % del teixit. Estàconstituït fonamentalment per calci i en menor proporcióper magnesi, sodi, potassi, fluor, sulfats i nitrats.

2. Matriu orgànica, que en constituïx el 33 % i es componfonamentalment de col·lagen.

3. Component cel·lular, que en constituïx només el 2%. Estescèl·lules són els osteòcits, els osteoblasts i els osteoclasts.


Osteoporosi

Osteoporosi


OSTEOPOROSIDr. Ricardo Ruiz de la Torre

Figura 4.1.- Os osteoporòtic Figura 4.2.- Os normal

18 Osteoporosi MALALTIES REUMÀTIQUES

L'os és un teixit dinàmic, metabòlicament actiu, que estàdestruint-se i formant-se contínuament durant tota la vida.El cicle de remodelació consta de dues fases actives: una deresorció o destrucció òssia (les cèl·lules responsables de laqual són els osteoclasts), i una altra de formació òssia (lescèl·lules responsables de la qual són els osteoblasts). Ladiferència entre l'os format i el reabsorbit per unitat de tempses coneix amb el nom de balanç ossi. La massa òssia vaaugmentant fins als 30 – 35 anys per a aconseguir el seumàxim nivell, que és el que s'anomena pic de massa òssia.A partir d'ací es manté fins al voltant dels 50 anys, edat enquè comença a disminuir progressivament. La disminuciós’accentua de manera més accelerada en la dona després dela menopausa.

CAUSES D'OSTEOPOROSI

L'osteoporosi no té una sola causa, sinó que és degudaa molt diferents motius (taula 4.I).

FACTORS DE RISC

L'osteoporosi, que és un procés involutiu natural, potpresentar a més uns factors de risc que n’afavorixen la apariciói el desenvolupament. Els podem dividir en no modificablesi en modificables o ambientals.

Factors no modificables:

1. Edat: com hem dit, la massa òssia va augmentant fins aaconseguir el seu màxim nivell (pic de massa òssia) als 30-35 anys i, a partir d'ací, disminuïx progressivament, is’accentua de manera més accelerada en la dona desprésde la menopausa.

2. Sexe: és més freqüent en les dones perquè s'impliquenfactors hormonals, com ara el dèficit d'estrògens que esproduïx amb la menopausa. Els hòmens tenen nivells decalcitonina més alts que les dones.

2. Raça: la raça negra té unes xifres de massa òssia més altesque la raça blanca (caucàsica). La raça groga també témenys risc que la blanca. Dins de la raça blanca, en elnord d'Europa hi ha major risc que en els països mediterranis.

4. Antecedents familiars: història de fractures en familiars deprimer grau.

Juvenil.Postmenopàusica.Senil.

Medicaments (corticoides, anticoagulants, diürètics, etc.).

Malalties endocrines (hipertiroïdisme, diabetis).

Malalties reumàtiques inflamatòries: artritis reumatoide.

Malalties digestives: alteracions de l'absorció intestinal,gastrectomia.

Trastorns de la ingesta: dieta baixa en calci, dietahiperproteica, ingesta d'alcohol.

Altres causes: immobilitat, tabaquisme, etc.

Osteoporosi primària o idiopàtica

Osteoporosi secundària, induïda per:

Taula 4.I.- Causes d'osteoporosi

OsteoporosiMALALTIES REUMÀTIQUES

Factors que es poden modificar:

1. Hàbits tòxics: com el de fumar o el de beure alcohol.

2. Baix pes: és un factor de risc tant en la dona com enl'home. L'obesitat protegix de la pèrdua de massa òssia.

2. Deficiència d'estrògens (hormones femenines) per unamenopausa precoç abans dels 45 anys, bé siga natural oper extirpació dels dos ovaris.

4. Dieta: la ingesta deficitària de calci durant l'edat dedesenvolupament ossi. D'altra banda, la ingesta elevadade proteïnes produïx una major pèrdua de calci per l'orina.

5. Inactivitat física.

6. Falta d'exposició al sol: les radiacions solars ajuden a lasíntesi de vitamina D, que actua afavorint la mineralitzacióòssia.

QUINS SÓN ELS SÍMPTOMES DE L'OSTEOPOROSI?

La majoria de les vegades l'osteoporosi no dóna símptomes.Els símptomes solen ser causats per les complicacions(fractures, microfractures...).

La clínica es caracteritza per dolors d'esquena de llargaevolució i d'intensitat moderada, que solen estar en relacióamb esforços xicotets. Es produïxen xafaments vertebralsmúltiples moltes vegades asimptomàtiques, però en altresocasions amb un dolor agut que pot estar motivat per unesforç mínim. Les fractures vertebrals es localitzen principalmental nivell de la columna dorsal (D8-D12) i de la lumbar(L1-L5), i queda indemne la columna cervical. Les fractures

vertebrals donen lloc a la disminució de la talla i a l'augmentde la curvatura dorsal.

En els ossos llargs les fractures més freqüents són al nivellde la monyica i el maluc.

DIAGNÒSTIC

Segons el criteri de l'Organització Mundial de la Salut(OMS), el diagnòstic d'osteoporosi ha d'establir-se desprésd'efectuar la densitometria o mesurament de la densitatmineral òssia (DMO). És molt més sensible que la radiologiaper a detectar l'osteoporosi, sobretot en fases inicials, i servixper a valorar el risc de fractura en pacients que no han tingutencara cap fractura, però a més té utilitat per a valorar laresposta de cada pacient al tractament. Perquè l'osteoporosipuga detectar-se per mitjà de la radiologia és necessari ques'haja perdut més d'un 30% de la massa òssia. Per tant, laradiologia és un procediment de diagnòstic ja establit o tardài servix principalment per a detectar les fractures.

PREVENCIÓ I TRACTAMENT

El principal objectiu del tractament és evitar l'aparició defractures i, si ja n’han aparegut, evitar l'aparició d'altres denoves. Altres objectius del tractament han de ser calmar eldolor i millorar la qualitat de vida, millorant la funció i lamobilitat.

La prevenció ha d'iniciar-se ja en la infància, a fi d'intentaraconseguir uns nivells del pic de massa òssia alts. La FundacióAmericana per a l'Osteoporosi recomana una sèrie de mesuresaplicables a ambdós sexes i a qualsevol edat, atés que handemostrat la seua eficàcia i baix cost. Estes mesures consistixen

Osteoporosi

20 Osteoporosi MALALTIES REUMÀTIQUES

en una ingesta adequada de calci (en funció de l'edat, elsexe i certs estats com poden ser en la dona l'embaràs i lalactància), ingesta de vitamina D (400-800 UI / dia), exerciciregular, i evitar els factors tòxics (com són l'alcohol, tabaci café). Són de gran importància en l'adolescència i fins als25 – 30 anys a fi d'aconseguir un pic de massa òssia elevat.Este pic està molt condicionat per factors genètics, però calconscienciar la població jove, principalment la femenina,perquè ingerisquen la quantitat adequada de calci, ques’expressa en la taula 4.II.

Els fàrmacs per al tractament de l'osteoporosi poden actuaformant os o bé inhibint-ne la resorció.

Fàrmacs que augmenten la formació d'os

Calci: la major part del calci s'ha d'aportar per mitjà de ldieta però, quan no s'aconseguix per esta via, se n'hd'afegir el suplement adequat, segons el tipus de sal dquè disposem en el mercat per a donar l'equivalent a ungram de Ca element. Convé prendre’l en les menjadesperquè se’n facilita l’absorció i no ha d'associar-se a altreminerals, perquè no s’hi produïsca cap interferència enl'absorció intestinal. El calci pot produir nàusees restrenyiment.

Vitamina D: té un efecte directe sobre els osteoblasts afavorix l'absorció intestinal de calci i la seua resorció enel renyó. La ingesta diària recomanada és de 400 UI / dia

Fàrmacs que inhibixen la resorció (destrucció) òssi

Estrògens: es el tractament d'elecció en la prevenció dl'osteoporosi postmenopàusica. Es discutix fins quan hde prolongar-se el tractament amb estrògens, però s'aconsellun temps entre 5 i 7 anys després de la menopausa. Lprolongació de més de 10 anys augmenta la incidència dtumors de mama. L'associació amb progesterona disminuïxla incidència dels tumors d'úter, però n’augmenta la dtumors de mama. És per açò que s'ha de controlaperiòdicament per evitar les incidències adverses

Raloxifén: pertany al grup dels SERM (moduladors selectiudels receptors estrogènics), que actuen a nivell delreceptors estrogènics i, per tant, modulen les accions del

Osteoporosi

400 mg Ca element/dia

600 mg

800 mg

800 - 1.200 mg

1.200 - 1.500 mg

1.000 mg

1.500 mg

1.000 mg

1.000 mg

1.500 mg

1.500 mg

1.200 - 1.500 mg

Lactants

Xiquets

AdolescentsjóvensHòmens

Dones

Embaràs ylactància

0 a 6 mesos

6 a 12 mesos

1 a 5 anys

6 a 10 anys

11 a 24 anys

25 a 65 anys

> 65 anys

25 a 50 anys> 50 anys amb tractamenthormonal substitutiu> 50 anys, sense tractamenthormonal substitutiu> 65 anys

Taula 4.II.- Necessitats diàries de calci (Font: NIH)

OsteoporosiMALALTIES REUMÀTIQUES

estrògens. L'objectiu que es pretén aconseguir amb estosfàrmacs és utilitzar els efectes beneficiosos dels estrògens,deslligant els efectes que perjudiquen. A més d'augmentarun 2,4% la massa òssia i reduir en un 47% la taxa defractures vertebrals, el raloxifén origina la disminució d'un10% del colesterol, no provoca efectes cardiovascularsi no estimula l'endometri. No augmenta el risc de càncerde mama ni d'úter. Com a principal efecte secundari s'hadescrit un augment del risc d'episodis de tromboembolismevenós. També s'han descrit episodis de sufocació(“acalorades”) i rampes en les cames.

Bifosfonats: en el mercat disposem actualment del'etidronat (amb bona tolerància però superat en la seuaacció antiresortiva pels nous bifosfonats), de l'alendronati del risedronat.

La potència antiresortiva de l'alendronat és 1.000vegades superior a la de l'etidronat. Disminuïx la destruccióo resorció òssia ja des del primer mes de tractament.L'augment de la massa òssia s'ha demostrat tant en lacolumna com en la resta de l'esquelet durant almenys 5anys. L'efecte secundari més important és el mal de panxa,encara que rarament obliga a suspendre el tractament.

El risedronat és l'últim dels bifosfonats incorporat almercat nacional. La seua potència antiresortiva és 3.000vegades superior a la de l'etidronat.

Calcitonina: va començar a utilitzar-se originàriamentcom a injecció subcutània a dosis de 100 UI, peròactualment s'utilitza més per via nasal a dosis de 200 UI,ja que la tolerància és molt millor. Té a més un efecteanalgèsic quan és injectada diàriament. Reduïx la pèrduad'os a nivell de columna, però l'efecte sobre el maluc és

més bé discret. Els efectes secundaris més freqüents sónnàusees i rubefacció facial, si s'utilitza per via parenteral,i rinitis en la utilització per via nasal.

IMPORTÀNCIA SOCIOECONÒMICA

S’estima que la població espanyola major de 65 anysrepresenta un 15% de la població general. Segons l'estudiEPISER 2000, de la Societat Espanyola de Reumatologia, lapoblació afectada per osteoporosi és de 3.700.000 persones.

L'osteoporosi és el factor més determinant de produccióde fractures òssies en persones majors de 50 anys. Desprésd'una fractura osteoporòtica de maluc, es calcula que fins aun 20% dels afectats arriben a morir en el termini d'un anyper complicacions, i la meitat dels supervivents queden ensituació d'incapacitat permanent.

QUÈ ÉS?

La gota és una malaltia produïda pel depòsit anormalde cristalls d'àcid úric en les articulacions i altres estructures.

L'àcid úric és una resta del metabolisme de les proteïnes,que ha d'eliminar-se per l'orina. Quan hi ha un excés d'àcidúric, es deposita en forma de cristalls d'uratmonosòdic. Estos depòsits poden localitzar-se enles articulacions quan les cèl·lules del líquid articularels “ingerixen”, i després es trenquen en l'interiorde l'articulació i fan que s’inflame (a mesura quees van succeint estos atacs, els cristalls es vandepositant en l'os i el van destruint). En el renyó,els cr is ta l ls s 'agrupen formant càlculsradiotransparents, és a dir, que no es veuen en les radiografiesnormals. També poden depositar-se en la pell, formant unaespècie de pasta blanquinosa que dóna lloc a nòdulsdenominats “tofus” (localitzats amb la major freqüència enels cartílags de l'orella i els tendons, sobretot en el colze iel taló).

Per a afirmar la presència de cristalls d'àcid úric s'analitzauna mostra del líquid articular a través d'un microscopiespecial (de llum polaritzada). Es distingix d'altres possiblescristalls per la forma d'agulla i el color blavós.

La inflamació articular aguda que caracteritza la gota ésconseqüència dels nivells elevats d'àcid úric en sang, peròés freqüent que en un atac de gota les xifres d'àcid úricestiguen dins dels límits normals perquè els cristalls ja no estroben circulant per la sang sinó depositats en alguna de leslocalitzacions descrites anteriorment. Quan l'àcid úric estàelevat en la sang però no dóna símptomes, parlem

d’hiperuricèmia.

Les xifres d'àcid úric elevat en sang es relacionenfreqüentment amb hàbits dietètics excessius i ambla ingesta d'alcohol, però també poden elevar-se enel curs de malalties que cursen amb destrucciócel·lular com la psoriasi, l'anèmia hemolítica o lesleucèmies. D'altra banda, la major o menor capacitat

del renyó per a l'eliminació selectiva de l'àcid úric influïx enla possible elevació dels seus nivells en la sang.

QUINS SÓN ELS SÍMPTOMES?

Allò més característic dels atacs de gota és la presentacióen una articulació de manera sobtada, amb dolor intensi unflor local, augment de calor local i enrogiment.


GotaMALALTIES REUMÀTIQUES

Gota

GOTADra. Mª Teresa Buades Soriano

24 Gota MALALTIES REUMÀTIQUES

L'articulació en què més freqüentment apareix l'atac degota és en la primera metatarsofalàngica del peu (dit gros),encara que també pot aparéixer en genolls, mans, colzes iturmells. La pell es torna molt sensible al fregament i a lanit molesta fins i tot el contacte amb el llençol (figura 5.1).

Després d'un atac agut de gota sol seguir un llarg períodede temps sense símptomes. No obstant, a mesura que esvan repetint les crisis, es van acurtant els períodes, i fins itot poden resultar-ne afectades diverses articulacionssimultàniament.

És més freqüent en l'home entre els 30 i 40 anys. En ladona sol aparéixer després de la menopausa, ja que el nivelld'estrògens afavorix el metabolisme de l'àcid úric. L'aparicióde gota abans dels 25 anys és rara i només es dóna en casosdeguts a alteracions genètiques per l'absència de determinatsenzims (en este cas pot ser hereditària).

COM ES POT PREVINDRE?

Els pacients amb antecedents familiars de gota, ambun ritme de vida sedentari i sobrepés, han de moderar laingestió en excés d'alcohol i els menjars rics en proteïnes.Han d'evitar dejunis prolongats, medicaments que augmentenl'eliminació d'orina (diürètics) i, tant com siga possible,els esforços o colps.

QUIN TRACTAMENT TÉ?

El tractament de la gota és efectiu i al mateix tempscomplex, perquè s'han d'utilitzar diversos fàrmacs.És molt important evitar l 'automedicació.

En a l'atac agut s'utilitzen els AINE (antiinflamatoris noesteroïdals) i la colquicina (l'inconvenient de la qual és lafreqüència amb què produïx diarrea), en qualsevol casseguint les instruccions del metge. Però, a més de tractarels atacs de gota, és important mantindre controlats els

Figura 5.1.- Atac de gota

GotaMALALTIES REUMÀTIQUES

Gota

nivells d'àcid úric per evitar que siguen recurrents. Per a aixòs'utilitza de forma continuada l'alopurinol (un fàrmac quedisminuïx la quantitat d'àcid úric que es forma).

Els pacients amb hipeuricèmia asimptomàtica no cal quefacen tractament llevat que les xifres d'àcid úric estiguenmolt per damunt de les considerades com a normals (perexemple, més de 8,5 mg).

La dieta és recomanable sobretot en l'inici deltractament. Els aliments que més han de consumir-se sónles verdures, els productes lactis frescos i els hidrats decarboni, peixos i carns blanques, tots preparats de formasenzilla. Els menjars rics en purines (vísceres com ara fetgeo renyó) han d'evitar-se. S'ha de beure uns 2 litres de líquidsal dia d'aigües alcalines bicarbonatades sense gas, sucs iinfusions, i evitar begudes alcohòliques o begudes fermentades(cervesa normal i sense alcohol, cava o xampany, vermuts,etc.).

Les persones que patixen gota tenen sovint, encara queno sempre, xifres elevades de sucre, colesterol i triglicèrids,tensió arterial alta i, de vegades, còlics nefrítics. El controldels hàbits dietètics amb una alimentació saludable seràbeneficiós per a tot això.

En conclusió, la gota és una de les malalties reumàtiquesmés antigues i conegudes popularment. La causa és unaugment dels valors de l'àcid úric en sang, sense que açòsignifique que totes les persones que tinguen elevat l'àcid

úric hagen de patir la malaltia. El tractament té dues parts:la primera, per a controlar els símptomes, i la segona, pera reduir les xifres d'àcid úric i evitar que apareguen els atacsaguts o les complicacions secundàries de la malaltia.

Condrocalcinosi

QUÈ ÉS?

La condrocalcinosi és una malaltia de l'aparell locomotorque es caracteritza pel depòsit de sals de calci (pirofosfatcàlcic) dins dels cartílags, que, amb el temps, arriben acalcificar-se. Esta calcificació no sol ocupar tot el gruix delcartílag, sinó que forma una línia, paral·lela a l'os, visible enles radiografies.

Els cartílags en què es deposita més sovint són els delsgenolls, la símfisi púbica i les monyiques.

En la majoria dels malalts no es troba una causa quejustifique el desenvolupament de la malaltia, i nomésen un percentatge molt reduït és secundària a un trastornmetabòlic o endocrí.


Apareix quasi sempre al voltant dels 50 anys, amb mésfreqüència en les dones que en els hòmens.

La majoria de les vegades no dóna símptomes, i només ésuna troballa radiològica casual, però en altres casos originamolèsties, fins i tot atacs sobtats d'unflor articular molt semblantsals atacs de gota, per la qual cosa la condrocalcinosi ésconeguda també com pseudogota. Els atacs aguts apareixensense causa aparent: el pacient es troba bé i apareix de colpun dolor que augmenta ràpidament d'intensitat, s’unflal'articulació i es posa calenta i roja, amb la mobilitat moltdificultada, i no troba de vegades cap postura que l’alleuge;va acompanyat generalment de malestar general i febrícula.

Les crisis agudes es produïxen quan els xicotets cristallsde pirofosfat càlcic es desprenen del cartílag (en el qual s'han

anat depositant) i penetren en l'interior de la cavitat articular,on produïxen una "artritis" o inflamació de l'articulació.

La condrocalcinosi sol deteriorar el cartílag articular,desgastar-lo progressivament i produir artrosi. Per això apareixensímptomes propis d'artrosi, encara que l'articulació no estigainflamada, és a dir, apareix dolor mecànic i rigidesa en iniciarel moviment, o en pujar o baixar escales, etc. (“com si s'haguerade calfar l'articulació per a moure-la”).

En conclusió, la majoria dels malalts decondrocalcinosi no tenen símptomes, algunstenen atacs d'artritis i molts tenen dolorpersistent com a resultat de l'artrosi.

S'arriba al diagnòstic d’esta malaltia mitjançantradiografies o per l'anàlisi del líquid sinovial,que demostrarà la presència de cristalls depirofosfat càlcic en el microscopi de llumpolaritzada.

QUIN ÉS EL TRACTAMENT?

Com a mesures preventives (en els casos asimptomàtics):reducció del pes corporal per a previndre el desgast articulari exercici moderat per a mantindre la mobilitat articular iaugmentar el to muscular.

En els atacs d'artritis: AINE (medicaments antiinflamatorisno esteroïdals) i també, en alguns casos, infiltracions locals.

En els casos més avançats, amb incapacitat articularimportant derivada de l'artrosi, pot ser necessària la cirurgiaortopèdica.


CondrocalcinosiMALALTIES REUMÀTIQUES

Condrocalcinosi

CONDROCALCINOSIDra. Mª Teresa Buades Soriano

Lumbàlgia y ciatàlgia

QUÈ ÉS?

Ens referim amb estos dos termes al dolor en lacolumna lumbar (lumbàlgia) i al dolor referit al trajectedel nervi ciàtic (ciatàlgia o ciàtica). Unes vegadesl'expressem de forma individualitzada, quan tenim afectacióen una o altra zona, i altres vegades ho expressem de formaconjunta com lumbociatàlgia, quan el dolor, sobrepassantla zona lumbar, s'estén per la part lateral o posterior de lacuixa fins al taló o el peu.

El dolor lumbar és considerat tan antic com lahumanitat, perquè és un tribut que l’ésser humà técom a conseqüència del manteniment de la posicióerecta. Ens trobem davant d'un problema que hacaminat amb l'home a través de la història,evolucionant amb ell i adquirint majors proporcionsa mesura que avancem en el temps. El mantenimentde la posició erecta ha comportat una sèrie de canvis anatòmicscorrelatius que afecten des del peu fins a les extremitats,pelvis i raquis, el qual ha hagut d’adaptar-se formant una“curvatura lordòtica lumbar” que ens diferència delsquadrúpedes i dels nostres antecessors. Totes estesmodificacions comporten una sèrie de patologies pròpies del'estació erecta que poden ser causa de dolor lumbar.

Quan parlem de lumbàlgia, ens referim a un símptomacomú a múltiples processos i no a una malaltia, és equiparablea dir “mal de genoll”. Este símptoma està originat pernombroses malalties localitzades en l'aparell locomotor. Altres

vegades l'afectació d'altres òrgans o sistemes fora de l'aparelllocomotor poden tindre la seua expressió amb dolor en lazona lumbar, però en estos casos no ho considerem com alumbàlgia.

Històricament, es considera com un dels patiments mésfreqüents en l’ésser humà. Els estudis realitzats demostrenque afecta el 80% de la població en algun moment de la seuavida, encara, que si hi considerem inclosos els processos

benignes, podem afirmar que afecta el 100% de lapoblació (en alguns casos es tracta de processosautolimitats que no requerixen atencions especials,per la qual cosa molts pacients no acudixen a unaconsulta mèdica per este motiu). Més del 90% esresolen en el termini d'unes setmanes, i només enel 4% dels casos persistirà la simptomatologia i escronificarà el procés.

La lumbàlgia està arribant a proporcions epidèmiques enels països industrialitzats. És el procés que més sovint causalimitació de l'activitat laboral, és la causa més freqüentd'absentisme laboral i un dels més importants factors dejornades laborals perdudes. El grup de malalties osteomuscularsés el segon en xifres absolutes d'incapacitat temporal, ja querepresenta el 73% de les causes d'invalidesa, i la patologialumbar en representa un percentatge important.

De tot açò es deduïx que la patologia del raquis lumbarté importants repercussions per a l'individu que la presentades dels punts de vista laboral, familiar, social i econòmic.


Lumbàlgia y ciatàlgiaMALALTIES REUMÀTIQUES


LUMBÀLGIA Y CIATÀLGIADr. Francisco Pérez Torres

30 MALALTIES REUMÀTIQUES



Representa així mateix per a la societat un dels capítols mésimportants pel que fa a càrregues socials, jornades laboralsperdudes i invalideses originades.

QUINS SÍMPTOMES ORIGINEN?

Hem comentat que els símptomes són el dolor lumbaren unes ocasions i el dolor ciatàlgic en d’altres, però tambécomentem que estos no són més que símptomes comuns adiferents i variades malalties que el metge ha de diferenciar,estudiar i detallar en les seues característiques, per a identificarel quadre patològic originari.

El dolor lumbar pot presentar-se de diferents maneres, bécom a dolor agut o bé com a dolor crònic, recurrent, paroxístico fluctuant, d’intensitat variable i que cursa amb major omenor grau d'impotència funcional del raquis, de maneraque pot arribar a impedir o dificultar el moviment del pacient.Unes vegades obliga a repòs en el llit durant un o dos dies,altres vegades només causa dificultat al moviment. El dolorirradiat al membre per la trajectòria del nervi ciàtic que estroba comprimit es descriu com urent, ardent, i va acompanyatde formiguejos i adormiment en la zona irradiada; arriba enels casos més problemàtics a impotència funcional parcial enels moviments del peu.

En la major part dels casos, es tracta de processos benignesi de curta duració, de tal manera que el 96% dels casos s'hanresolt abans de les 6 setmanes. En estos casos, el dolor lumbari la impotència funcional de raquis són propis de personesjóvens, en edats laborals i com a conseqüència d'esforços otreballs fets en postures inadequades. El pacient se’n recuperatotalment i sense seqüeles, encara que lògicament pot tindre’naltres episodis al llarg de la seua vida. En estos casos, els

estudis d'imatge, bé siguen unes radiografies, una tomografiaaxial computada (TAC) o una ressonància magnètica (RM),són normals i no presenten alteracions, per tant en estoscasos fer-ne no té cap benefici per al pacient, li origina unairradiació innecessària i comporta una despesa supèrflua quehem de suportar entre tots. Significa que el pacient no té reso que el dolor és imaginari? Rotundament, no; el fet que elsestudis d'imatge siguen normals o que les alteracions trobadessiguen inespecífiques, com per exemple una protusió discal,significa que amb els mètodes d'estudi de què disposem enl'actualitat no som capaços de determinar l'alteració que haoriginat el quadre de dolor: o bé esta alteració és mínima ino hi ha danys estructurals que puguem detectar, o bé lesalteracions són tan inespecífiques que no podem atribuir-losels símptomes apareguts perquè estes alteracions es presentenen un percentatge alt de pacients que no tenen capsimptomatologia.

Quan apareix un dolor ciatàlgic, significa que hi ha unacompressió del nervi ciàtic, i en estos casos els estudis d'imatgeens detecten perfectament el quadre originari. En unesocasions, com per exemple en les listesis vertebrals(desplaçament d'una vèrtebra sobre una altra), només sónnecessàries unes radiografies simples; en altres ocasions,necessitem estudis més sofisticats, com el TAC o la RM, pera detectar l'hèrnia del disc, que és la causa més freqüent dela ciàtica. La recuperació és en la majoria dels casos completai en el termini d'unes setmanes es reintegra el pacient a unavida normal. En uns pocs casos el quadre és més persistenti el pacient pot presentar una disminució en les seues funcionslumbars. Tan sols en molt comptades ocasions, quan escomprimixen les últimes arrels sacres i es presenten alteracionssensitives perineals i no es controlen els esfínters, pot sernecessària una intervenció quirúrgica urgent per a descomprimirestes arrels.

MALALTIES REUMÀTIQUES Lumbàlgia y ciatàlgia

També hi ha casos en els quals el dolor no se solucionao es presenta en episodis repetits i es cronifica el procés.Aleshores la columna lumbar és causa contínua de dolori de dificultat per al moviment. Què ocorre en estos casosi per què es cronifiquen? Esta qüestió és difícil de respondrei no hi ha una resposta vàlida per a tots els casos. Cadacas és diferent i particular, cada un té unes característiquesi unes peculiaritats. Evidentment, són molts els factors queconcorren en estos casos i de diferent naturalesa: factorslaborals (com ara esforços i posicions inadequades), factorspersonals (com la constitució, el pes i el tipus de vida),factors psicològics (en la zona lumbar se somatitzenfreqüentment conflictes i estats d'ansietat), factors de renda(hi ha persones que intenten rendibilitzar l'aparició d'unquadre de dolor lumbar amb l'obtenció de prebendes) i,finalment, factors associats (com l'existència de danyestructural del raquis que complica i ajuda a esta cronificació).Açò no significa que en una persona que té dolor lumbarconcórreguen tots estos factors: significa que són molts elsfactors que poden concórrer-hi i, per tant, de difícil valoració.

QUINES MALALTIES PODEN ORIGINAR DOLOR LUMBARO CIÀTIC?

Naturalment, hi ha múltiples malalties que poden originarestos símptomes. Les reunirem en grups que tenencaracterístiques comunes per a poder fer una exposicióclara.

El grup de malalties inflamatòries de la columnavertebral, també conegudes com espondiloartritis, té elseu representant més conegut en l'espondilitis anquilopoètica.Esta malaltia origina un dolor característic en la zona lumbari sacra, que habitualment irradia a ambdós membres inferiors,

bé de forma conjunta o bé alternativa, però en este cas nohi ha una compressió del nervi ciàtic; el dolor és depreferència nocturna, amb el repòs, i va acompanyat derigidesa o entumiment matutí. Els pacients perden funciódel raquis de forma progressiva, per anquilosi, fibrosaprimer i òssia després, dels segments de la columna vertebral.En ocasions, pot anar acompanyat de manifestacions enarticulacions perifèriques o de manifestacions extraarticulars.

El grup de malalties més habitual i freqüent és el queorigina un trastorn mecànic del raquis, com són lesalteracions de l'estàtica vertebral i les modificacionsdegeneratives, més conegudes com artrosi de lacolumna, que poden afectar-ne els diferents elements: eldisc intervertebral (osteocondrosi), les facetes interapofisàries(síndrome facetària) o el canal medul·lar (estenosi oestretiment) -que origina una claudicació neurògena ambdolor en posar-se a caminar que obliga el pacient a parar.Totes estes síndromes tenen unes alteracions radiològiquescaracterístiques, però hem de mencionar que no totes lesalteracions radiològiques que trobem tenen una repercussióclínica. Hi ha alteracions radiològiques en pacientsasimptomàtics, per la qual cosa ens preguntem fins a quinpunt estes alteracions són causa de dolor. Està demostratque les alteracions radiològiques no tenen correlació ambla simptomatologia del pacient, per la qual cosa en estoscasos els estudis radiològics, com a prova diagnòsticacomplementària, es troben en dubte. Estos estudis noméssón vàlids quan després de l'exploració del pacient, elmetge busca una afectació relacionada amb lasimptomatologia.

També és causa de trastorns mecànics el grup demalalties metabòliques òssies, el representant del qualmés conegut per la seua freqüència és l'osteoporosi, que

32 MALALTIES REUMÀTIQUES



té el seu major impacte a nivell vertebral, encara que elsepisodis més greus siguen les fractures dels ossos perifèrics(com el maluc). Esta malaltia origina també un dolor sord,profund i continu en el raquis, que en ocasions s'intensificai origina episodis de dolor lancinant, que obliguen a repòsi deterioren de forma important la qualitat de vida delspacients. Estos episodis són deguts als xafaments vertebralsque s'originen per la debilitat de l'estructura òssia al nivelldel cos de la vèrtebra, que no és mes que una fractura òssiavertebral. Amb el pas del temps, originen deformitat progressivadel raquis, s’accentua la cifosi dorsal i s'acurta la talla delspacients.

El grup dels trastorns per agents físics origina elsquadres ciàtics. L'hèrnia discal n’és el representant mésconegut. El disc en un element fibrocartilaginós que es trobaentre dues vèrtebres (figura 7.1), les articula entre si i témissions d'esmorteïment de la càrrega, de sosteniment i demoviment vertebral. En el centre del disc es troba el nuclipulpós, de major consistència que la resta del disc i unamiqueta més elàstic, deformable i compresible. Quan, perdeterminades circumstàncies, com ara esforços en flexió delraquis, este nucli emigra cap enrere trencant l'anell fibrós,ix del disc vertebral i s'allotja en el canal medul·lar, originauna compressió de les estructures nervioses que es trobenen esta localització i això motiva dolor al llarg del trajectedel nervi ciàtic comprimit.

No podem acabar l'exposició de les malalties que afectenel raquis i que poden originar dolor lumbar sense mencionarels trastorns funcionals, amb un dolor atípic que no técaracterístiques definides ni topografia, amb un ritme variableque pot ser tant diürn com nocturn. Este s'origina en quadresd'ansietat, perquè ja comentem que en el raquis lumbartenen la seua expressió un important nombre de conflictesi alteracions anímiques. Este dolor pot presentar-se sol oacompanyant altres quadres descrits anteriorment. Però tambéha de valorar-se que els pacients que presenten un dolorlumbar crònic, presenten ansietat, irritabilitat, depressió iinsomni, com a conseqüència del seu estat de dolor persistenti continu.

Mencionarem, finalment, que hi ha malalties visceralsabdominals, com un còlic nefrític, que poden presentar-secom un dolor lumbar, encara que en estos casos no esconsidera el quadre com un lumbago, sinó com un dolorvisceral amb expressió en la zona lumbar.

Figura 7.1.- Disc intervertebral

Pressió

Disc

MALALTIES REUMÀTIQUES Lumbàlgia y ciatàlgia

PREVENCIÓ I TRACTAMENT

Una de les qüestions més importants és la prevenciód'estes síndromes. Cal donar a esta qüestió una respostamúltiple, perquè l'origen o els factors que poden influenciarel desencadenament del dolor lumbar són diversos.

El primer punt a tractar és la higiene postural,indispensable en la prevenció de la lumbàlgia. No hem demantindre postures inadequades o fer esforços en malesposicions sinó de forma que no repercutisquen en el raquis.El més habitual són els esforços en flexió del tronc, que calque es facen flexionant els genolls i mantenint l'esquena tanrecta com es puga, de manera que l'esforç es faça amb lescames, no amb l'esquena. Durant la sedestació i l'estudi, enels jóvens, cal mantindre l'esquena dreta amb un suport enla zona lumbar. Per a planxar o treballar davant d'un mostradorha d'avançar-se una de les cames i fins i tot elevar-les enuna petita tarima. En gitar-se, cal fer-ho sobre un llit recteamb un somier de làmines. En els diferents quefers quotidianscal procurar mantindre l'esquena dreta, sense esforçar-la iprocurant no sobrecarregar-la amb esforços inadequats.

La pràctica d'un esport o exercici moderat ésaconsellable per a tots, però fonamentalment per als quehan patit una lumbàlgia. Quin esport és el millor per al'esquena? Esta és una de les preguntes més habituals en laconsulta mèdica i nosaltres sempre contestem que el mésconvenient és el que es fa amb més gust, evitant lògicamentels que comporten esforços del raquis o amb exposició atraumatismes. L'exercici cal adequar-lo a cada persona, encada circumstància i en relació amb l'edat. És aconsellablela natació perquè és indispensable fer exercicis abdominalsper mantindre una bona premsa abdominal; en cas contrari,

l'hipotonia abdominal origina una augment de la curvaturalordòtica lumbar que, amb el pas del temps, originarà unasèrie d'alteracions que seran causa de dolor lumbar. Per ales persones majors, un exercici recomanable és passejar aun ritme lleuger però sense arribar al cansament o a la fatigacorporal.

La dieta sana i equilibrada, mantindre un pes adequati evitar l'obesitat són peces fonamentals per a evitar estessíndromes. Si ja es patixen, totes estes mesures contribuirana una millor estabilització del problema i a una millora delssímptomes.

La fisioteràpia i els exercicis de rehabilitació adquirixenen estes malalties un paper primordial, per a recuperar ireintegrar estos pacients a una vida normal.

En casos puntuals, quan hi ha un compromís localitzat,el tractament quirúrgic pot solucionar el conflicte i resoldreel problema.

Cada una de les malalties té un tractament específic. Noes pot generalitzar un tractament per a tots els pacients, cadacas és particular i ha de ser estudiat en els seus factorsdesencadenants i s’ha d’actuar no només sobre els símptomes,sinó sobre les causes que hagen pogut originar-los.

El muscle dolorós

QUÈ ÉS?

Parlem de “muscle dolorós” quan el pacient es queixade dolor en la regió del muscle.

El muscle és una articulació molt complexa, fonamentalperquè la mà puga ser usada per a les activitats més trivialscom portar-se el menjar a la boca, pentinar-se, llavar-se,vestir-se, etc. i, per descomptat, per a fer qualsevol activitatlaboral.

En el muscle poden localitzar-se dolors queprocedisquen de la pròpia articulació, però tambéde les estructures periarticulars i fins i tot d'orígensdiferents, com la columna cervical, el pulmó, lesgrans artèries, el cor o el diafragma, pel fet quecompartixen arrels nervioses, per la qual cosamalalties d'estes estructures poden manifestar-seamb dolor en la regió del muscle, encara que estes causesde muscle dolorós són poc freqüents.

Així doncs, podem agrupar les causes de muscle dolorósen:

- Patologia periarticular, produïda en els tendons ibosses. És la més freqüent, són molt conegudes la tendinitisde la càpsula articular del muscle, la tendinitis de bíceps, latendinitis calcificant del supraespinós, les bursitis o la síndromesubacromial per artrosi de l'articulació acromioclavicularsituada en la regió superior del muscle.

- Patologia articular, de la pròpia articulació, com sónles artritis inflamatòries o infeccioses, l'artrosi, lupus,osteonecrosi, gota o condrocalcinosi.

- Patologia regional, quan el dolor és originat enestructures alienes a l'articulació (com la columna cervical,les neuritis, el pulmó, etc), però que compartixen innervacióamb el muscle.


El símptoma principal és el dolor, que pot aparéixerde forma sobtada, després d'un colp o una caiguda,o sense causa desencadenant aparent, com en lestendinitis calcificants, bursitis o atacs de gota. Peròel fet més habitual és que el dolor s'instaure de formaprogressiva, en moltes ocasions després de fer tasques

amb esforç físic com fer una neteja extraordinària, traginarpesos, o bé al llarg de l'activitat laboral -tal vegada fins a undeterminat moment ben tolerada- per fer gestos repetitius omantindre postures forçades amb els braços enlaire, queacaben desencadenant una tendinitis moltes vegades decaràcter degeneratiu.

El dolor sol aparéixer durant la realització d'alguns gestos(com pentinar-se, cordar-se el sostenidor, apujar-se elspantalons, agafar un objecte) que impliquen separar el braçi girar-lo, la qual cosa produïx el patiment de les estructures


El muscle dolorósMALALTIES REUMÀTIQUES

El muscle dolorós

EL MUSCLE DOLORÓSDra. Mª Teresa Buades Soriano

36 El muscle dolorós MALALTIES REUMÀTIQUE

danyades. Sol dificultar alçar o agarrar pes, i és molt típicque el dolor impedisca dormir, sobretot en gitar-se sobre elbraç, cosa que obliga a fer-ho de l'altre costat o a dormirassegut. Segons la zona dolorosa i la forma de manifestar-se el dolor amb més intensitat, permetrà el metge identificarles estructures que estan afectades i diagnosticar correctamentla patologia.

Però, a més del dolor, s'establix amb molta freqüènciauna limitació progressiva del moviment, amb impossibilitatper a fer molts gestos, no ja pel dolor, sinó per la pèrduade mobilitat. Arriba a produir-se en ocasions una capsulitisretràctil, que és molt tediosa de solucionar. Pot acompanyaral dolor la incapacitat de fer determinats moviments de formaactiva, sense ajuda (com ara separar el braç), quan, per untraumatisme, una caiguda, un esforç excessiu o per degeneracióavançada del tendó, s’hi produïx una ruptura parcial o total.

La patologia més freqüent és l'afectació de les estructuresperiarticulars, però cal recordar les causes articulars quetambé produïxen dolor i limitació de la mobilitat i deterioracióde la qualitat de vida. És fonamental la valoració del'especialista per al diagnòstic. Igualment és fonamentall'exploració del muscle i la història de les característiquesdel dolor per a dictaminar si el dolor del muscle depén d'unaaltra patologia regional.

ES POT PREVINDRE?

Alguns dels problemes que causen dolor en el muscle síque es poden previndre, ja que coneixem que alguns factorscom la realització d'esforços excessius, la realització de

tasques en postures inadequades o de gestos repetitius,algunes activitats laborals o fins i tot lúdiques, afavorixen lainflamació dels tendons o les bosses seroses, i no només lainflamació sinó també l’esquinç parcial o total. Per tant,l'educació en la protecció articular és fonamental en l'àmbitlaboral i esportiu, i en l'àmbit domèstic.

La patologia del muscle és molt freqüent en les ames decasa, originada per estirades en arrossegar el carretó de lacompra, per voler arribar a un objecte situat alt... La formad'evitar-ho és usar un carretó de quatre rodes i espentar-locap a davant, o usar un tamboret per a arribar als objectes.També ha d'evitar-se portar pesos com ara bosses de comprade més de 2 quilos, poals plens d'aigua, maletes... S'ha decarregar poc pes i repartir-lo entre els dos braços. És preferibledesplaçar el cos sencer abans que forçar el muscle cap aarrere. Cal evitar la realització de tasques amb els braços

elevats, ja que estapostura comprimixels tendons delmuscle (figura 8.1) ipot afavorir ques ’ inf lamen i estrenquen. Quant al'activitat esportiva,no es recomanen elsesports com el teniso e l gol f , quei m p l i q u e n f e resforços repetitius iimpactants.

Figura 8.1.- Articulació del muscle

Húmer Escàpula

Clavícula

El muscle dolorósMALALTIES REUMÀTIQUES

TÉ TRACTAMENT?

Sí, el muscle dolorós té tractament, però en primer llocha de fer-se el diagnòstic per a establir la pauta més adequadaa cada problema.

Les causes més freqüents de muscle dolorós són lestendinitis i les bursitis. Quan són agudes sense traumatismeprevi, solen respondre bé a les infiltracions locals ambcorticoides i anestèsic, però cal descartar altres patologies icomprovar que el pacient no és diabètic ni patix unahipertensió mal controlada o és al·lèrgic a l'anestèsic. Estesinfiltracions només les ha de fer el metge especialista.

En les primeres 24 hores ha d'establir-se el repòs i,posteriorment, iniciar la mobilització. En la majoria de lestendinitis i bursitis, són útils els antiinflamatoris, elsanalgèsics i, en ocasions, els relaxants musculars.

En tots els casos està indicat el tractament rehabilitadormitjançant tècniques d'electroteràpia, ultrasons i aplicació decalor, preferentment profunda, com el radar o l'ona curta.La calor sempre és beneficiosa, encara que siga casolana(coixí, aigua calenta, infrarojos), excepte en els dolors aguts,en els quals és preferible l'aplicació de fred local.

Sempre ha d'establir-se un programa d'exercicis progressius(passius, assistits i actius) per a recuperar la funcionalitat delmuscle, tant respecte al moviment com a la força i habilitat(figura 8.2).

Cal fer una ensenyança dels principis de proteccióarticular, per a evitar l'empitjorament del dolor.

Quan s'han esgotat les possibilitats de millora amb eltractament conservador, si hi ha una ruptura de la càpsulao una síndrome subacromial severa, està indicat el tractamentquirúrgic.

Quant a les altres malalties que es manifesten amb doloren la regió del muscle, han de tractar-se adequadament,segons el diagnòstic a què arribe l'especialista.

El muscle dolorós

Figura 8.2.- Exercicis de rehabilitació del muscle

Artritisreumatoide

INTRODUCCIÓ

Les articulacions són les estructures del cos que enspermeten fer tots els moviments. Segons la localització i eltipus de moviment que puguen fer, tenen una forma anatòmicadiferent. A pesar d'això quasi totes les articulacions estanformades per una sèrie d'elements comuns: ossos, càpsulaarticular, cartílags (superfícies llises que permeten “el fregament”entre els ossos) i la membrana sinovial (una superfície querecobrix, protegix i alimenta el cartílag articular).

L'artritis és la inflamació de l'articulació. La lesiós'inicia amb la inflamació de la membrana sinovial,que augmenta de grossària i comença a produiruna quantitat de líquid sinovial superior a la normal.

QUÈ ÉS?

L'artritis reumatoide és una malaltia crònica(persistent en el temps) que afecta de forma típica lesarticulacions de les mans i monyiques (encara que potafectar qualsevol articulació) provocant dolor, unflor i dificultatper a la mobilitat i que generalment és simètrica, és a dir, sesolen inflamar les mateixes articulacions del costat dret i del'esquerre. En ocasions, pot produir alteracions en la pell,mucoses, pulmons, etc., que es comentaran en apartatsposteriors.

Es tracta d'una malaltia freqüent, que afecta unes 5 personesde cada 1.000, amb preferència dones entre els 35 i els 55anys, encara que també afecta els hòmens, ancians i xiquets(artritis crònica juvenil).

QUINA N’ÉS LA CAUSA?

Es desconeix com es produïx la malaltia i què ladesencadena. És conegut que hi ha una certapredisposició genètica, encara que no es tractad'una malaltia hereditària. S’estima que la possibilitatque el fill d'un pacient amb artritis reumatoidedesenvolupe la malaltia és 3 a 4 vegades major. Estamajor predisposició s'associa a uns gens anomenatsHLA que estan relacionats amb el sistema immunitarii que, en combinació amb altres factors no coneguts,fan que es desenvolupe la malaltia (se sap que hi

ha alteracions del propi sistema immunitari de l'individu, que“ataca” la membrana sinovial de l'articulació i la danya). Comque no coneixem la causa, no podem previndre l'aparició del'artritis reumatoide en les persones predisposades (s'hanestudiat alguns agents infecciosos com a causants de lamalaltia, però no s'hi ha pogut demostrar una relació causalclara). En qualsevol cas, l'artritis reumatoide no és una malaltiacontagiosa.


Artritis reumatoideMALALTIES REUMÀTIQUES

Artritisreumatoide

ARTRITIS REUMATOIDEDr. Antonio Lozano Sáez

40 Artritis reumatoide MALALTIES REUMÀTIQUES

QUINES MANIFESTACIONS CLÍNIQUES PRODUÏX?

L'inici de la malaltia varia d'uns pacients a altres. L'afectacióarticular apareix típicament en 5 o més articulacionsi sol ser simètrica (afecta un costat i l'altre del cos). Eslocalitza més sovint en els artells, monyiques, colzes, muscles,genolls, turmells i dits dels peus (figura 9.1). En ocasionstambé afecta els malucs i la columna cervical.

El símptoma més freqüent és el dolor en les articulacionsassociat a unflor, moltes vegades evident a simple vista.El dolor s'agreuja amb el moviment articular i sol persistiramb el repòs nocturn. És freqüent, a més, la rigidesageneralitzada, sobretot en alçar-se del llit i que de maneracaracterística dura més d'una hora.

La inflamació mantinguda en el temps i no controladadanya els ossos, lligaments i tendons que envolten l'articulació,condiciona la deformitat progressiva de l'articulació ila incapacitat per a fer tasques habituals.

Pot afectar altres òrgans com la pell, en la qual no ésinfreqüent trobar nòduls en les superfícies d'extensió delscolzes i en els tendons. La inflamació també pot ocórrer enla conjuntiva i l'escleròtica de l'ull, i en les capes que envoltenel pulmó i el cor (pleura i pericardi). A més, els malaltspoden presentar febra, cansament fàcil, sequedat de boca,enrogiment i sensació d'arena en els ulls.

COM ES DIAGNOSTICA?

El diagnòstic de l'artritis reumatoide es basa en lapresència de símptomes propis de la malaltia, junt amb

alteracions en les radiografies (pinçament articular,erosions òssies) i en l'anàlisi de sang (factor reumatoide).En els períodes d'activitat de la malaltia, podem trobarelevació de marcadors d'inflamació (velocitat de sedimentaciói proteïna C reactiva) i anèmia.

Figura 9.1.- Articulacions més freqüentmentafectades en l'artritis reumatoide


És important fer un diagnòstic precoç de l'artritis reumatoidei iniciar-ne el tractament adequat com més prompte millorper evitar que la malaltia progresse.

PRONÒSTIC

L'evolució de la malaltia és molt variable i difícil de predir.Normalment, la progressió més ràpida es té en els primers5-6 anys, i posteriorment evoluciona de manera més lenta.

Hi ha una sèrie d'indicadors que pareixen relacionar-se amb un curs més agressiu de la malaltia, com són:sexe femení, edat avançada, presència de nivells alts defactor reumatoide i aparició de nòduls subcutanis. D'estamanera, el pronòstic serà pitjor en les pacients amb inflamaciómantinguda, erosions en les radiografies en el moment inicial,que tinguen “nòduls reumatoides” i valors elevats de factorreumatoide.

TRACTAMENT

En l'actualitat, l'artritis reumatoide no té tractament curatiu,encara que es disposa de diferents medicaments que permetencontrolar la malaltia en la majoria dels pacients. Amb eltractament es pretén alleujar el dolor, suprimir la inflamació,evitar el dany de les articulacions, minimitzar els efectessecundaris dels medicaments i, amb tot això, millorar laqualitat de vida.

Ha de ser el reumatòleg el professional que faça elseguiment del pacient, encara que fa falta la col·laboració

d'infermeria, cirurgians ortopedes, psicòlegs i rehabilitadorsper a l'atenció integral del malalt d'artritis reumatoide.

Mesures generals

Els pacients amb artritis reumatoide han de dormir entre8 i 10 hores i, si és possible, una sesta de mitja hora. S'had'evitar una gran activitat física i l'excés de preocupacions.No obstant això, és recomanable una activitat física moderadaque no produïsca fatiga o dolor. Cal evitar també esforçosfísics que obliguen a estar molt de temps dret o querequerisquen moviments repetits amb les mans. En les faenesdomèstiques és preferible no fer esforços amb les mans,perquè poden agreujar-se les deformitats.

El repòs absolut en el llit només fa falta en brots agutsd'inflamació, o en presència de febra o afectació d'altresòrgans. En estos casos, durant el repòs, s'ha de mantindreuna postura adequada, amb les cames i els braços estirats,evitant estar molt de temps en la butaca i sense col·locarcoixins davall dels genolls, perquè s'afavorixen les deformitatsde genolls i malucs. El llit ha de ser pla, el somier dur i elcoixí baix.

Convé passejar, nadar o muntar en bicicleta per terrenypla, i evitar esports que afavorisquen el contacte físic, colpso que facen fer bots repetits. La roba ha de ser còmoda ifàcil de posar i llevar (els tancaments amb velcro en la partdavantera són més senzills d'usar). El calçat més recomanableha de tindre la puntera ampla i l'empenya alta per a evitarfregades, i convé que subjecte el taló.

Artritisreumatoide

42 Artritis reumatoide MALALTIES REUMÀTIQUES

Atenció de les articulacions

És important mantindre les articulacions inflamades enrepòs, per a evitar el dany que pot causar la sobrecàrrega.Ara bé, sí que convé fer alguns exercicis sense mourel'articulació (es denominen “exercicis isomètrics”). Una vegadahaja cessat la inflamació, es recomana la realització d'exercicisactius, suaument, si és possible, a diari i, sobretot, sensedolor.

En ocasions, es poden usar dispositius d'immobilitzacióarticular (fèrules), en especial durant el repòs nocturn, pera mantindre l'articulació en una posició determinada i d'estaforma evitar les deformitats.

Tractament mèdic

El tractament mèdic també s'ha d'individualitzar en cadapacient segons el grau d'afectació. Hui en dia es disposa dedades que fan pensar que la malaltia és més agressiva en elsprimers anys, per la qual cosa es tendix a utilitzar tractaments“més agressius” de forma precoç, per a evitar l'aparició delesions més avançades. Clar està que estos fàrmacs no estanlliures d'efectes secundaris; el reumatòleg explicarà al pacientels beneficis i efectes adversos d'estos fàrmacs i el malalt,després de rebre tota la informació, decidirà si assumix eltractament.

En el tractament de l'artritis reumatoide s'empren dosgrups de fàrmacs: els antiinflamatoris i corticoides, que tenenun efecte a curt termini i actuen sobre el dolor i la inflamació,

encara que no detenen l'evolució de la malaltia, i els fàrmacsmodificadors de la malaltia, que disminuïxen l'activitat dela malaltia a llarg termini.

Els antiinflamatoris (AINE) són fàrmacs eficaços en elcontrol del dolor i la inflamació. No tots els pacients responende la mateixa manera als distints tipus d'AINE que hi ha, perla qual cosa, sovint, cal anar assajant-los fins a trobar el méseficaç per a cada pacient concret (si no s'obté resposta ambun antiinflamatori en 2-3 setmanes, ha de provar-se’n unaltre). Recentment s'ha comercialitzat una nova generaciód'antiinflamatoris que inhibixen selectivament l'enzim COX-2 (celecoxib i rofecoxib), l'eficàcia antiinflamatòria de la qualés semblant als AINE clàssics (indometacina, naproxé,ibuprofén) però presenten una millor tolerància digestiva, laqual cosa en part justifica el seu major preu. Estos fàrmacsno inhibixen la funció de les plaquetes, per la qual cosatenen menys tendència a produir sagnats, encara que disminuïxl'efecte protector contra problemes cardiovasculars que tenen(tot i que parcialment) els AINE clàssics.

Els corticoides, derivats de la cortisona, aconseguixenmillorar la qualitat de vida dels pacients a dosis petites omoderades, i en este cas els seus beneficis són superiors alsefectes adversos que es relacionen amb estos fàrmacs quans'administren a dosis altes (estries, retenció de líquids, “carade lluna plena”, osteoporosi...). L'ús d'estos fàrmacs enadministració local, mitjançant infiltració en les articulacionsinflamades, proporciona habitualment una millora simptomàticaimportant en pacients amb artritis localitzada, especialmenten els genolls, monyiques, muscles o colzes.

Artritisreumatoide


Els fàrmacs “modificadors de la malaltia” actuendisminuint l'activitat de la malaltia a llarg termini. Solen tardarsetmanes (o fins i tot mesos) a fer efecte i no són eficaçosen tots els malalts, per la qual cosa el reumatòleg, de vegades,haurà de prescriure’n de diferents fins a trobar el que sigamés eficaç i millor tolerat. En este grup s'inclouen el metotrexat,la leflunomida, la sulfasalacina, les sals d'or, la ciclosporina,l'azatioprina, la cloroquina, etc.

En els últims anys s'han desenvolupat uns medicaments(infliximab i etanercept) que bloquen un mediador de lainflamació anomenat factor de necrosi tumoral (TNF). Sóneficaços en el control de la inflamació i generalment bentolerats. Alguns estudis recents apunten que disminuïxen laprogressió radiològica de l'artritis reumatoide quan s'utilitzenen fases precoces, encara que se’n desconeixen els efectesa llarg termini.

EMBARÀS I ANTICONCEPTIUS

Es desconeix per què un 65% de les dones amb artritisreumatoide milloren durant l'embaràs. No obstant això, s’hade recordar que l'atenció del nounat exigix un esforç físicque pot incrementar les molèsties de la pacient en els mesosque seguixen al part. Si es decidix la gestació, convé consultarel reumatòleg per a modificar el tractament mèdic, ja quela major part dels fàrmacs modificadors de la malaltia estancontraindicats pels seus efectes possibles sobre el fetus.

No hi ha contraindicacions per a l'ús de qualsevol mètodecontraceptiu. És més, cal recomanar-ne a les pacients enedat fèrtil que porten tractament amb fàrmacs com elmetotrexat, leflunomida, azatioprina, etc.

Artritispsoriàsica

QUÈ ÉS?

L'artritis psoriàsica és una malaltia reumàtica inflamatòria que apareixen algunes persones que patixen psoriasi en la pell. El percentatge de pacientsamb psoriasi que arriben a desenvolupar una artritis és variable i se situa al voltantdel 10%.

Es tracta d'una malaltia crònica, que sol cursar per brots, amb períodes lliuresde dolor. En alguns casos la malaltia és més greu i obliga a un tractamentmedicamentós intens per a intentar frenar l'activitat de la malaltia.

Desconeixem la causa que provoca l'aparició d'esta malaltia, i sabem que hiha una sèrie de factors hereditaris, ambientals i immunològics que estan presentsen estos pacients.


La psoriasi és una malaltia de la pell que es caracteritza per l'aparicióde plaques eritematoescatoses de contorns ben definits. La psoriasiprecedix l'artritis en el 70% dels casos. Encara que no pareix haver-hiuna relació directa entre la gravetat i extensió de l'afectació dermatològicai l'artritis, sí que pareix haver-se trobat relació, com a marcador per a l'apariciód'artritis, amb l'afectació de les ungles en els malalts de psoriasi (50-80% de pacientsamb artritis tenen afectades les ungles).

La malaltia afecta de la mateixa manera dones i hòmens, i l'edat de començamentse situa sobre els 35-45 anys.

Els dolors articulars comencen a poc a poc, amb dolor nocturn i rigidesa almatí, amb millora durant el dia i empitjorament a poqueta nit, i van acompanyatsd'unflor en les articulacions. En altres ocasions, l'inici és brusc com una crisi degota en una sola articulació.

Se’n reconeixen dues formes predominants: una que afecta només articulacionsperifèriques i una altra que afecta només la columna vertebral, però hi ha formesen què s'entremesclen ambdues. Generalment, afecta les interfalàngiques distalsde les mans (punta dels dits), les monyiques, els turmells, els genolls i la columna

lumbar, i el pacient sent cansament. L'afectació de les interfalàngiques distals(rara en altres tipus d'artritis) i el caràcter asimètric de les articulacionsinflamades, en un malalt amb psoriasi, orienta el diagnòstic.

ES POT PREVINDRE?

Com en la majoria de les malalties reumàtiques, no posseïm actualmentmètodes per a previndre’n l’aparició, i la nostra millor basa continua sent undiagnòstic primerenc per a evitar complicacions potencials en estos pacients.

DE QUINS TRACTAMENTS DISPOSEMACTUALMENT PER A ESTA MALALTIA?

La decisió del tipus de tractament que ha de portar cada pacientdepén del reumatòleg i es basarà en la clínica i les manifestacionscutànies de la psoriasi.

Els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) proporcionen unalleujament dels símptomes i milloren la qualitat de vida d'estos

pacients. Els corticoides poden ser útils en infiltració local i per via oral en elsbrots articulars, sobretot quan introduïm alguna medicació d'acció lenta. Els“fàrmacs d'acció lenta” (metotrexat, les sals d'or, els antipalúdics de síntesi, laciclosporina A i els retinoides) són eficaços per a frenar la progressió de la malaltia,encara que requerixen un control estricte per part del reumatòleg, ja que els seusefectes secundaris poden ser importants i, per tant, la seua elecció ha de serrecomanada per l'especialista i acceptada pel pacient (s'utilitzen en les artritis quesón agressives i no poden controlar-se amb AINE).

La fisioteràpia és important en estos pacients, ja que els ajuda a mantindreuna bona mobilitat articular. En els casos amb afectació de la columna vertebralcobra, fins i tot, més rellevància, i hauria d’establir-se un pla d'exercicis diaris.

Determinades mesures ortopèdiques, com les fèrules, les plantilles o uncalçat ortopèdic adequat poden ser també d'ajuda per al pacient.


Artritis psoriàsicaMALALTIES REUMÀTIQUES

Artritispsoriàsica

ARTRITIS PSORIÀSICADra. Amparo Ybáñez García

Espondilitis anquilosant

QUÈ ÉS?

L'espondilitis anquilosant és una malaltia inflamatòria,de causa desconeguda i multifactorial, que afecta deforma fonamental la columna vertebral, tant les estructuresarticulars com les no articulars, s’hi involucren les articulacionssacroilíaques de forma precoç i constant (figura 11.1).

El tret clínic més destacat d'esta malaltia és la seua tendènciaa produir anquilosi òssia, és a dir, fusió o soldadura de lesarticulacions afectades, la qual cosa ocasiona una limitacióimportant de la mobilitat articular dels individus que la patixeni, per tant, una reducció important de la seua capacitatfuncional.

La causa que desencadena l'aparició d'esta malaltiaencara hui ens és desconeguda. Ara bé, sabem quehi ha una predisposició genètica en certs individusque posseïxen l'anomenat antigen HLA-B27 en lesseues cèl·lules. Este determinant genètic, unitsegurament a l'acció de determinats microorganismesexterns, donaria lloc a l'aparició de la malaltia.


El símptoma fonamental és el dolor, generalment enbarons jóvens (entre els 20-30 anys), que referixen molèstiesvagues en la regió lumbar o lumbosacra de poca intensitat,amb extensió ocasional a les cuixes ("ciàtica basculant"), ambexacerbació nocturna ("obliga a alçar-se"), que va acompanyadade rigidesa matutina i millora amb l'exercici.

MALALTIES REUMÀTIQUE

Espondilitis anquilosantMALALTIES REUMÀTIQUES

ESPONDILITIS ANQUILOSANT

Espondilitisanquilosant

Figura 11.1.- Articulacions sacroilíaques

Dra. Amparo Ybáñez García

Articulacions sacroilíaques

48 Espondilitis anquilosant MALALTIES REUMÀTIQUES

A mesura que passa el temps, la malaltia va instaurant-se en altres localitzacions (columna cervical, tòrax, malucs,genolls, talons, muscles, etc.) i els dolors es fan més intensos.Este període de la malaltia sol anar acompanyat d'afectacióde l'estat general: febra, astènia, anorèxia, sudoració, etc.

No són estranyes les formes de començament atípiques,amb dolor a nivell cervical o en els talons (talàlgies), o ambdolor i inflamació ocular (iritis), etc.

La malaltia sol cursar per brots, de manera que hi haperíodes en què l'individu està asimptomàtic. La seua evolucióés crònica i progressiva, pot evolucionar durant molts anysi les formes de curs benigne són les més freqüents.

Una vegada establit el quadre, el símptoma més importantés la limitació de la mobilitat.

PODEM PREVINDRE L'APARICIÓ DE L'ESPONDILITISANQUILOSANT?

Rotundament no, no podem previndre l'aparició d'estamalaltia; ara bé, un diagnòstic precoç seguit de les mesuresterapèutiques adequades, pot ajudar el pacient en granmanera a evitar l'aparició de limitacions i a conservar lesseues estructures articulars en millors condicions.

DE QUINS TRACTAMENTS DISPOSEM ACTUALMENT PERA ESTA MALALTIA?

Ara com ara, no hi ha cap tractament que siga capaç decurar definitivament esta malaltia. Però sí que comptem ambdiversos fàrmacs i tècniques de rehabilitació que, ben pautatsi dirigits, alleujaran el dolor i mantindran la mobilitat enestos pacients.

Els fàrmacs d'elecció són els antiinflamatoris noesteroïdals (AINE). Amb estos fàrmacs aconseguim alleujaro suprimir el dolor, la inflamació i la rigidesa matutina. Estosmedicaments poden prendre’s durant temps prolongat ambels controls analítics adequats i, com que no produïxenhàbit, poden abandonar-se en els períodes en què el pacientno tinga dolor.

En els casos en què els AINE no controlen la inflamaciói el dolor de la malaltia, haurem de recórrer a altresmedicaments com la sulfasalazina, esteroides, anti-TNF,difosfonats, fàrmacs tots estos que requerixen un controlestricte per part d’un reumatòleg.

És molt important que el pacient s'estimule a fer un plad'exercicis físics i respiratoris senzills tots els dies, iesports com la natació en una piscina climatitzada, i queevite els esports amb risc de col·lisió física. Estos pacientshan d'abandonar l'hàbit de fumar perquè comporta un riscafegit per a desenvolupar alteracions de la funció respiratòria.Aconseguir que el malalt prenga consciència i s'involucre

Espondilitis anquilosantMALALTIES REUMÀTIQUES

en el tractament de la seua malaltia millora en la majoriadels casos la seua evolució.

Adoptar la postura correcta en el treball i en eldescans nocturn és fonamental per a evitar alteracions dela columna vertebral: el matalaf del llit ha de ser dur i elpacient no ha de portar cap tipus de cotilla o faixa quel'immobilitze, ja que este tipus de mesures contribuïx a restar-li mobilitat. En els casos en què la columna es faça rígidahem de procurar que ho faça en la postura adequada (enextensió), per a una funció vertebral correcta.

Espondilitisanquilosant

Esclerodèrmia

QUÈ ÉS?

L'esclerodèrmia és una malaltia crònica, que ocasionaenduriment i rigidesa de la pell, vasos sanguinis i, enalguns pacients, d'òrgans interns. La causa n’és desconegudaperò se sap que l'organisme produïx en excés una proteïna,anomenada col·lagen, que es deposita i causa la malaltia.Afecta sobretot la pell, però també pot afectar articulacions,pulmons, intestí, esòfag, renyó o cor, i dificultar-ne elfuncionament.

La malaltia afecta generalment persones entre 30 i 50 anys,i és més freqüent en dones. No s'hereta de pares afills i no és una malaltia contagiosa.

SIMPTOMATOLOGIA

Les manifestacions varien des de l'afectació cutàniaamb alteracions sistèmiques mínimes (esclerodèrmialimitada) fins a formes amb esclerosi cutània difusa deprogressió ràpida i compromís sever de determinats òrgansinterns (esclerodèrmia difusa).

Els primers símptomes solen ser canvis de coloració enles mans i els peus, que en exposar-se al fred es fan pàl·lidso violacis. És el denominat fenomen de Raynaud, que potocórrer també en altres malalties i, fins i tot, en personessanes.

L'afectació cutània sol iniciar-se com una tumefacció enles mans i els peus i, de vegades, en la cara, que posteriorments'estén. La pell es torna esclerosa, rígida i endurida, i és difícilpessigar-la. Poden aparéixer úlceres en els dits, pèrdua delpèl en la zona afectada, canvis en el color de la pell, ditsunflats, pell brillant i desaparició de les arrugues i plecs.

L'afectació d'òrgans interns pot manifestar-se perhipertensió arterial, dificultat per a respirar, dolor en el pit,dificultat per a engolir, diarrea, restrenyiment i dolor en lesarticulacions.

El reumatòleg és el metge entrenat per a sospitar la malaltiadavant dels símptomes descrits. El diagnòstic es fa mitjançantuna exploració general i de la pell, i es fan anàlisis, radiografiesdel tòrax i altres proves específiques per delimitar el tipus demalaltia i els òrgans danyats.

TRACTAMENT I ATENCIONS GENERALS

La malaltia no té un tractament curatiu però hiha diverses estratègies per a ajudar a controlar-neles manifestacions.

És molt important evitar l'exposició al fred,protegint la pell amb guants i calcetins gruixuts,

llavar-se amb aigua calenta, evitar l'estrés i el tabac (fumarun cigarret produïx una caiguda de temperatura de 3º C enels palpissos dels dits de persones normals) i evitar algunsfàrmacs com els anovulatoris i els betablocadors. És recomanablefer exercicis de les zones afectes per a evitar l'atròfia delsmúsculs i la rigidesa de les articulacions. L'alimentació noinfluïx en la malaltia.

Els fàrmacs que s'utilitzen són els vasodilatadors (queaugmenten el flux sanguini en el cas de fenomen de Raynaud),els antihipertensius, els antiinflamatoris i els corticoides perals símptomes articulars, els antiàcids per a l'acidesa esofàgica,els estimuladors del buidatge gàstric, etc.


EsclerodèrmiaMALALTIES REUMÀTIQUES

Esclerodèrmia

ESCLERODÈRMIADra. Vega Jovani Casano

Fibromiàlgia

QUÈ ÉS?

La fibromiàlgia (FM) es considera un trastorn de lapercepció del dolor, en el qual els pacients (un 90% són dones)referixen símptomes de dolor generalitzat, en tot el cos, associattípicament a cansament fàcil, amb alteracions delson i sensació d'esgotament en despertar de matí.No és rar que els pacients es manifesten ambexpressions del tipus: “m'alce com si m'haguerenapallissat”, “em fa mal tot”, “sempre estic cansada”,“em canse al menor esforç”, “em desperte molt sovinta la nit”, etc.

El dolor se sent amb major freqüència i intensitaten regió cervical, muscles, zona interescapular (entreles espatles), zona lumbar, natges, colzes i genolls. En generalafecta el raquis i les quatre extremitats.

Amb freqüència s'hi associen altres símptomes, referits enla taula 13.I, que també es donen sovint en la població general.Esta llista no és en absolut exhaustiva, s’han descrit moltes altresalteracions associades a la FM. En general, es tracta de símptomessubjectius, difícilment objectivables per al metge o altres persones.Destaca la presència de cefalea (mal de cap), formiguejos deles mans, alteracions intestinals (còlon irritable), etc.

COM ES DIAGNOSTICA?

El diagnòstic d'este trastorn és purament clínic, és a dir, esbasa en l'interrogatori i l'exploració física feta per un metge. Nohi ha proves de laboratori ni exploracions complementàries(radiologia, electromiografia, etc.) que siguen rellevants per aldiagnòstic de FM. Des de 1990, es disposa d'uns criteris acceptatsuniversalment per al diagnòstic de FM, establits pel Col·legiAmericà de Reumatologia. Estos criteris són:

• Dolor generalitzat de més de 3 mesos d'evolució. Per ser considerat com a generalitzat ha d'afectar alguna estructurde les meitats superior i inferior del cos i dels costats drei esquerre.

• Almenys 11 punts amb dolor a la pressió sobrun esquema de 18 punts específics en la zoncervical, colzes, tòrax, malucs i genolls (vegeu la figur13.1).

Així doncs, per al diagnòstic de FM basta aml'antecedent de dolor crònic generalitzat i les troballeen l'exploració física.


FibromiàlgiaMALALTIES REUMÀTIQUES

Fibromiàlgia

FIBROMIÀLGIA

Directament relacionats

Dolor generalitzat.

Fatiga, cansament matutí intens.

Alteracions del son: insomni, despertarfreqüent, son no reparador.

Sensació d'unflor en les mans.

Personalitat perfeccionista.

Cefalees.

Formiguejos en mans i peus.

Còlon irritable, molèsties abdominals.

Intolerància al fred, pal·lidesa dels dits.

Menstruació dolorosa.

Bufeta irritable.

Ansietat, palpitacions, marejos, dolorsen el pit.

Depressió, disfunció sexual.

Hipermobilitat de les articulacions.

Disfunció de l'articulaciótemporomandibular.

Taula 13.I .-Símptomes i trastorns associats amb la F

Dr. Miguel Angel Belmonte Serrano

Indirectament relacionats

54 Fibromiàlgia MALALTIES REUMÀTIQUES

FACTORS PREDISPOSANTS I ALTERACIONS ASSOCIADES

En els casos que presenten malalties associades (artritisreumatoide, lupus, malalties del tiroide, etc.) es parla de FMassociada; quan no hi ha altres trastorns, parlem de FM primària.Encara que no té sentit fer estudis especials per a diagnosticaruna FM, és habitual que se sol·liciten proves addicionals per adescartar problemes associats. En estos casos poden trobar-sealteracions en les radiografies o anàlisis (com ara elevació de lavelocitat de sedimentació) que no es donen en la FM primària ique poden canviar l'orientació terapèutica d'estos pacients. Uncas típic és l'hipotiroïdisme, en el qual la glàndula tiroide treballaa un ritme disminuït respecte del normal. En altres ocasions, estracta simplement d'una altra malaltia que pot donar símptomessemblants a la FM, com són la polimiàlgia reumàtica o fins i totel lupus o l'artritis reumatoide. En qualsevol cas, el diagnòsticrequerix l'assistència del reumatòleg, coneixedor d'estes malalties,per a fer un estudi cuidadós del pacient.

No és infreqüent que la FM comence després d'un quadregripal o d'un traumatisme (com ara un accident d'automòbil).També és freqüent que afecte treballadors manuals, com aranetejadores o dones que fan treballs repetitius pesats. Habitualment,comença de forma progressiva, es van instaurant els símptomesi dolors al llarg d’alguns anys, amb tendència a persistir de vegadesdurant dècades. Les molèsties tendixen a empitjorar amb els canvisde l’oratge (com ara fred), períodes de tensió emocional, excessoso esgotament físic, o durant els períodes de menstruació.

Pot començar a qualsevol edat (s'ha descrit des de xiquetsfins a ancians) en ambdós sexes, si bé és més habitual en donesd'edat mitjana. Un ampli estudi epidemiològic fet en 1999 vatrobar que la FM es dóna en un 4% de les dones i un 0,5% delshòmens de la població general d'Espanya. No s'han trobat factorsgenètics relacionats amb la FM, però alguns estudis indiquen quepot existir una tendència a l'associació familiar.

Sovint la FM s'associa amb alteracions de l'ànim, com araansietat o depressió. Sol succeir que la pacient no és conscientd'este tipus de problemes, que es manifesten en el primer cascom a palpitacions, sensació d'ofec (dispnea), insomni, nerviositat,resposta desmesurada a xicotetes frustracions de la vida diària, ifins i tot amb alteracions intestinals com diarrea alternant ambrestrenyiment, dolor abdominal difús o en la boca de l'estómac,o sudoració excessiva de les mans. En les depressions ocultes hiha apatia, desinterés per assumptes propis i aliens, marejos, ganesde plorar, mals de cap, i fins i tot caiguda del cabell i pèrdua dela gana, plantejant-se idees suïcides en els casos més greus.

QUINA ÉS LA CAUSA DE LA FM?

Este trastorn es caracteritza per un augment de la percepciódel dolor, de manera que estímuls normalment no dolorosos sónpercebuts pel pacient com a sensacions doloroses. En realitat, elspunts característics a la palpació en la FM són punts més sensiblestambé en subjectes normals, però menys que en els fibromiàlgics.

La causa concreta del trastorn de percepció dolorosa noes coneix encara i es continua investigant sobre este aspecteactivament. S'ha suggerit l'existència de contractures musculars

Figura 13.1.- Punts dolorosos en la FM


sostingudes com a origen del dolor, però diversos estudis d'activitati metabolisme muscular han sigut persistentment negatius. Ara bé,continuen usant-se, amb resultat parcialment bo, els relaxantsmusculars en el tractament de la FM.

Les línies de treball actualment més prometedores en lainvestigació sobre la malaltia se centren en l'abastiment d'oxigenals teixits musculars, en alteracions del sistema nerviós autònomvegetatiu, i en les alteracions dels neurotransmissors. Així, s’ha vistque la recuperació del pols i de la tensió arterial en canviar depostura de dret a gitat és anòmala en estos subjectes.

Els neurotransmissors són substàncies que actuen com a missatgersen les connexions neuronals. Permeten a les cèl·lules nerviosescomunicar-se entre si i són crucials en l'enviament i la recepciód'estímuls. Alguns dels més importants per a la transmissió de lasensació dolorosa són la substància P i la serotonina. S'han trobatalteracions d’ambdues en pacients amb FM, que suggerixen unpossible trastorn neuroquímic. Ara bé, alteracions semblants tambées troben en altres malalties, especialment en els pacients ambtrastorns depressius. Açò presta a confusió les troballes trobades,i fa difícil discernir si el dolor és la causa de la depressió o més béa l’inrevés, ja que un subtipus de pacients depressius es caracteritzaper manifestar dolors difusos i mal definits, com succeïx en la FM.

PRONÒSTIC

La FM no resulta en cap cas un problema vital ni funcional greuper als pacients, en la mesura que no afecta òrgans interns niproduïx destrucció de músculs, articulacions, ossos ni lligaments.Açò no significa, però, que no siga un problema real per als pacientsni que no els afecte en les seues activitats de la vida diària personali professional. Açò és degut al fet que la sensació dolorosa és real,i d'alguna manera discapacitadora. La família ha de tindre clar,doncs, que no són invencions dels pacients ni estratagemes per aevitar fer la seua faena o per a estar de baixa laboral. D'altra banda,és important que els pacients intenten superar les molèsties quepresenten i facen una vida tan normal i activa com siga possible,ja que la inactivitat i el repòs excessiu empitjoren les molèsties, dela mateixa manera que també ho fan els esforços excessius i l'activitatesgotadora.

En general, la majoria dels pacients presenten estes molèstiesdurant molts anys, habitualment més de deu. Alguns estudisrecents pareixen suggerir que els dolors van disminuint al llargdel temps, però hi ha una gran variabilitat de persona a persona.

TRACTAMENT

En l'actualitat, no hi ha un tractament curatiu de la FM, demanera que les teràpies s'orienten més bé a millorar els símptomesi fer que el pacient es trobe el millor possible perquè puga ferles seues faenes habituals. No hi ha tampoc un tractament estàndardper a tots els pacients, atés que responen de forma individualitzadaals distints tractaments proposats. No és d'estranyar, doncs, ques'hagen assajat multitud de remeis per a este trastorn, i és moltvariable l'evidència d'eficàcia que han demostrat. Només algunsfàrmacs i tractaments físics o psicològics han sigut provats demanera rigorosa i científica; la majoria (especialment els relacionatsamb teràpies alternatives) es basen, en canvi, en casos anecdòtics,quan no simplement en pura especulació.

Fàrmacs- Els corticoides (cortisona) no estan indicats en el tractament de

la FM. Han d'evitar-se, ja que, a més d'ineficaços, poden conduira greus complicacions si es prenen a dosis altes i de maneraprolongada.

- Els antiinflamatoris (AINE) són poc eficaços en el tractamenta llarg termini de la FM, però poden resultar útils per a controlarles fases agudes de dolor.

- En alguns estudis s'ha suggerit que els derivats de la morfina(tramadol, pegats de fentanil, etc.) poden ser eficaços en algunscasos de FM. Ara bé, no hi ha estudis concloents respecte aaixò, per la qual cosa, atesa la seua gran potència i potencialscomplicacions, han de ser utilitzats només en casos excepcionalsi amb un control mèdic i psicològic rigorós.

- Els fàrmacs contra l'ansietat, com diazepam (Valium®), clorazepat(Tranxilium®), alprazolam (Trankimazin®), lorazepam (Orfidal®),o halazepam (Alapryl®), poden ser d'utilitat en els pacients

Fibromiàlgia

56 Fibromiàlgia MALALTIES REUMÀTIQUES

amb component d'ansietat associat a la FM. Alguns relaxantsmusculars, com el tetrazepam (Myolastan®), són derivatssemblants a estos compostos i poden, per tant, ser beneficiososper un mode d'acció doble. Tendixen a produir sedació i son,per això s'administren en gitar-se.

- Alguns antidepressius o els seus derivats, com l'amitriptilina(Tryptizol®) o la ciclobenzaprina (Yurelax®), a dosis baixes,han demostrat eficàcia parcial en el tractament de la FM endiversos estudis científics rigorosos. Tendixen a produir bocaseca i de vegades somnolència, cefalees o molèsties gàstriques.

Com hem comentat anteriorment, una hipòtesi fisiopatològicamolt interessant és la d'una falta de serotonina en les vies deconducció del dolor. Este problema es presenta també en pacientsdepressius, la qual cosa podria explicar en part l'associació d'estosdos transtorns en molts pacients amb FM. Seguint esta línia,actualment s'estudia intensament la utilitat d'alguns antidepressiusque inhibixen la recaptació postsinàptica de la serotonina (ISRS)i que, per tant, augmenten els nivells d'esta substància en lesterminacions neuronals. Alguns dels més coneguts són Prozac®,Seroxat® i Besitran®. Solen administrar-se en dosis progressivesi en una sola presa de matí, ja que tenen un efecte excitador.

Recentment, s'han proposat alguns tractaments amb suplementsd'ions i sals minerals, antioxidants, ozonoteràpia, etc., que hanaconseguit una certa popularitat al nostre país. Cap d'estostractaments ha sigut avaluat de forma científicament vàlida, estracta d'informes anecdòtics, no s'han publicat resultats en revistesmèdiques de prestigi. Fins que no es facen estudis rigorosos ambestos productes, no podem recomanar-ne l’ús en esta malaltia,ja que els resultats de sèries no controlades de pacients estansubjectes a diversos biaixos (fenòmens de suggestió, seleccióinapropiada de pacients, subjectivitat en l'avaluació de resultats)que poden distorsionar greument les conclusions a què s’arriba,quasi sempre a favor del producte estudiat.

Fisioteràpia i teràpies alternatives

En la taula 13.II es descriuen les tècniques de fisioteràpia irehabilitació assajades amb certa utilitat per al tractament de laFM. En general, són tractaments adjuvants del farmacològic, jaque el seu efecte es perd en relativament poc temps en deixard'acudir al gimnàs.

D'estes tècniques, les tècniques d'entrenament cardiovasculari exercici aeròbic han confirmat bons resultats en estudis controlatscientíficament vàlids.

Psicoteràpia

Alguns estudis han trobat que la FM sol suportar-se bé en lamajoria dels casos, però que en alguns casos hi ha aspectes de lapersonalitat que fan que tendisquen a buscar atenció mèdica ambmés freqüència, i que estos casos tenen un pitjor pronòstic funcional.

Quan hi ha trastorns psicològics associats (habitualment depressióo ansietat) és important corregir-los adequadament per a poderaconseguir una millora del quadre dolorós. És a dir, si no es millorael trastorn psicològic subjacent, és molt difícil millorar els dolorsassociats a la FM.

Taula 13.II.- Tècniques de teràpia física utilitzades en FM

Exercicis aeròbics, de baix impacte.Tècniques d'entrenament cardiovascular.Aplicació de coixins calents o freds.Hidroteràpia.Massatges, mioteràpia.Teràpies de relaxació i bioretroalimentació (biofeedback).Assessorament nutritiu i emocional.Electroteràpia.Ultrasons.Acupuntura.Ioga, Tai Chi, altres tècniques de relaxació.


Algunes tècniques que han donat resultat en els pacients ambFM són la teràpia conductista i les teràpies de grup. En el primercas, el psicoterapeuta ensenya el pacient a reconéixer allò que liprovoca disconfort o empitjora els seus símptomes, com ha d’evitar-ho i com ha d’adaptar-se a les situacions que no poden evitar-se.En les teràpies de grup, els pacients es reunixen i comenten quinaés la seua situació, el que més els preocupa o molesta, i se suggerixenentre ells remeis o formes de solucionar els problemes que hanfuncionat en altres subjectes del mateix grup.

IMPLICACIONS LABORALS

En sentit estricte, és difícil atorgar a la FM el qualificatiu demalaltia, ja que no coneixem la seua causa ni s'han trobat alteracionsespecífiques en anàlisis, radiografies ni electromiogrames. Tampochi ha un tractament curatiu, sinó parcialment pal·liatiu dels símptomes.A causa d'estes consideracions, és millor parlar d'un trastorn qued'una malaltia.

Encara que els pacients amb freqüència es troben cansats oesgotats, no hi ha una pèrdua real de força. És freqüent trobar undesànim en els pacients que es traduïx en dificultat per a fer eltreball domèstic o professional habitual.

D'altra banda, la capacitat física per a fer el treball és normal(així ho entenen la majoria de tribunals d'avaluació de discapacitats,i de fet, l'absència de dades objectives de malaltia juga en contradel pacient). Cal assenyalar que en les malalties psiquiàtriquesmajors (psicosi, esquizofrènia, depressió greu) tampoc sol haver-hi dades objectives de malaltia orgànica, però el diagnòstic psiquiàtricés rellevant en eixos casos. En la FM, els psiquiatres poden suggeriralteracions menors, com ara depressió o ansietat lleu, o somatització,i en estos casos no hi ha base per a sol·licitar compensacions perdiscapacitat.

De fet, la recomanació dels experts és que el pacient intentecontinuar amb les seues activitats habituals personals i laborals dela forma més normal possible. D'esta manera es continuarà sentintútil i actiu, i evitarà caure en un cercle viciós d'apatia i de sensacióde malaltia que augmenta encara més la dificultat per a incorporar-se al seu treball i a la seua vida social habitual.

CONCLUSIÓ

La FM és un trastorn complex i encara en fase d'estudi iinvestigació. Encara que hi ha metges escèptics, que creuen quees tracta d'un problema purament psicològic, hi ha dades per apensar que hi ha una base orgànica en este trastorn. Ara bé, lestroballes no són específiques d'esta o altres malalties.

En qualsevol cas, és un problema real, que es veu amb freqüènciaen les consultes dels metges generals i de l'aparell locomotor, i queorigina molèsties en els pacients i afecta les seues relacions socialsi laborals.

Encara que és infreqüent aconseguir una curació completa deles molèsties d'estos pacients, en molts casos poden millorar-se elssímptomes amb els tractaments disponibles. Els millors resultatss'aconseguixen amb tractaments multidisciplinaris, que inclouenmedicació, tècniques de fisioteràpia i de psicoteràpia combinades.

És necessari que la persona afectada de FM adopte una actitudpositiva davant d'este problema. Sovint, la mera comprensió de lanaturalesa benigna del seu trastorn es traduïx en una millora de lasituació del pacient. Els casos amb problemes psicològics associats(ansietat, depressió) requerixen un tractament psicoteràpic ofarmacològic adequat per a poder millorar les seues molèstiesrelacionades amb la FM.

Poden consultar-se diverses associacions nacionals i internacionalsde pacients amb FM per a obtindre informació més àmplia sobreeste trastorn. Hi ha també molta informació disponible en Internet,però en este entorn cal extremar les precaucions, per a assegurarque les fonts d'informació són fiables i de prestigi reconegut(societats científiques), ja que com hem dit, són nombrosos els llocsweb que oferixen remeis sense cap base científica demostrada.

Finalment, recordem que els símptomes de FM poden simular,emmascarar o associar-se a altres malalties de major gravetat, peraixò el diagnòstic ha de fer-ho sempre un metge coneixedor d'estetipus de problemes. En cas de dubte, el seu reumatòleg l'atendrài li proporcionarà les explicacions i el tractament convenients.

Fibromiàlgia

Lupus eritematós

sistèmic

QUÈ ÉS?

El lupus eritematós sistèmic pertany al grup de les anomenadesmalalties autoimmunes, en les quals els sistemes de defensa de l'organismereaccionen anormalment, produint anticossos (autoanticossos) contra teixitsdel propi cos (pell, articulacions, músculs, renyons, cervell, pulmons, etc.).No obstant això, és important conéixer que, llevat d’algunes excepcions, totsels òrgans afectats es poden curar si es controla o disminuïx la inflamació.

La paraula "lupus" prové del llatí, significa llop i fa referència a les lesionscutànies facials que apareixen en esta malaltia i que recorden unes marquesen la cara dels llops.

Es desconeix la causa del lupus, encara que s'hi han implicatdiversos factors com l'herència, les hormones (és necessari recordarque és una malaltia que afecta més sovint les dones) i algunesinfeccions víriques que podrien actuar com a desencadenants.També s'hi han implicat altres factors, com la llum ultraviolada ialguns medicaments.

És més freqüent en la raça negra i en els asiàtics. La incidència anualés d'aproximadament 7 casos per cada 100.000 habitants. Pot aparéixer aqualsevol edat, però principalment entre els 15 i 40 anys. Afecta principalmentel sexe femení, ja que 9 de cada 10 casos diagnosticats són dones.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

El lupus pot presentar-se com una malaltia aguda i greu, però habitualmentsol cursar de manera molt inespecífica, i pot tardar a diagnosticar-se algunsanys. Ja s'ha comentat que, en general, el curs evolutiu és lleu i localitzaten alguns òrgans, encara que convé conéixer les alteracions que potencialmentpoden aparéixer.

• Símptomes generals: en els brots d'activitat les molèsties més freqüentssolen ser la febra prolongada, fatigabilitat fàcil, dolors musculars iarticulars.

• Símptomes articulars i musculars: el 90% dels pacients presentendolor i tumefacció articular, generalment en les mans, monyiques, colzes,genolls i peus. Esta artritis sol empitjorar amb el descans nocturn i dematí s’hi associa rigidesa. La funcionalitat de les articulacions se solmantindre, encara que en ocasions apareguen deformitats.

• Afectació cutània: la lesió més típica del lupus és l’eritema malar enales de papallona, que consistix en l'enrogiment i erupció en les galtes

i el nas (figura 14.1). En les fases actives de la malaltia, ésfreqüent la caiguda del cabell, que sol recuperar-se amb eltractament de la malaltia. També ha de ressaltar-se l'especialsensibilitat de la pell dels malalts amb lupus a la llum ultraviolada(fotosensibilitat), que ha de tractar-se, quan aparega, amb cremesprotectores (factor 40 com a mínim) a més d'altres mesures,com l’ús de gorres i roba que cobrisca el cos, per a evitar lareactivació de la malaltia.

•Símptomes car díacs ipulmonars: quan són afectatsestos òrgans, la inflamació ocorreen la pleura i el pericardi (quesón les capes de revestiment delpulmó i cor), i ocasiona pleuritisi pericarditis. Els símptomes sóndolor toràcic i, en ocasions, fatigai febra. Solen respondre bé altractament mèdic. Poden serafectades, molt rarament, lesvàlvules cardíaques i els pulmons,i s’ocasiona insuficiència cardíacao respiratòria.


Lupus eritematós sistèmicMALALTIES REUMÀTIQUES

Lupus eritematós

sistèmic

LUPUS ERITEMATÓS SISTÈMIC

Figura 14.1.- Eritema en ales de papallona


60 Lupus eritematós sistèmic MALALTIES REUMÀTIQUES

• Afectació renal: si es pogueren fer biòpsies en tots els pacients,la lesió renal estaria present en el 100% dels casos. Ara bé, enla meitat no es presenten alteracions en l'anàlisi de sang i orinaal llarg de la seua vida. En l'altre 50%, el grau d'afectació clínicavaria des de graus lleus a avançats (rarament). Esta lesió potproduir-se per dos mecanismes: el depòsit d'anticossos i lainflamació dels vasos sanguinis que nodrixen el renyó, i potcondicionar des de l'eliminació anormal per l'orina de componentssanguinis com l'albúmina (i apareixeria conseqüentment unflorde les cames i la cara), fins a l'acumulació en la sang d'algunsresidus (com la urea). Cal ressaltar que el malalt ha de fer-secontrols mèdics periòdics i el tractament depén del grau de lalesió i sol ser reeixit en molts casos.

• Afectació neurològica: l'afectació del sistema nerviós sol serpoc freqüent i en general no molt important. Les manifestacionslleus, com el mal de cap o la depressió, són molt freqüents enla població general, per això no es poden atribuir sempre allupus. Ara bé, poden tindre lloc processos més seriosos coml'epilèpsia, alteracions del comportament, etc., que requeriranun tractament adequat.

• Lupus i infeccions: és coneguda la predisposició del pacientamb lupus a patir infeccions. A més, la utilització d'alguns fàrmacsen el tractament pot condicionar una major sensibilitat per apatir processos infecciosos. Per tant, el pacient ha de consultarel metge quan presente febra prolongada.

• Síndrome antifosfolípida: esta síndrome es caracteritza per laproducció d'uns anticossos (anticardiolipina, anticoagulant lúpic)que afavorixen l'aparició de trombosis, descens de plaquetes iavortaments de repetició. Pot aparéixer aïllat o associat al lupus.

COM ES DIAGNOSTICA?

El diagnòstic de lupus es basa en els símptomes que relatael malalt, la presència de les manifestacions clíniques i en lesalteracions observades en l'analítica.

Les alteracions analítiques que poden orientar el diagnòstic delupus són xifres baixes de leucòcits, de limfòcits i de plaquetes, ianomalies en l'anàlisi d'orina com la presència de proteïnes i cilindresde glòbuls rojos i blancs. No obstant això, s'ha comentat ambanterioritat que la principal característica del lupus és la producciód'autoanticossos; els més coneguts en són els anticossosantinuclears, presents en quasi tots els malalts amb lupus, encaraque també poden observar-se en altres malalties autoimmunes.Altres anticossos, de coneixement més recent, anomenats anti-DNAi anti-Sm, són quasi exclusius del lupus.

TRACTAMENT

Consells generals

Per a la majoria dels pacients és totalment possible una vidanormal i activa. Fins i tot els pacients que presenten un brot prolongatde la malaltia poden presentar millora i remissió dels símptomes.

No hi ha aliments prohibits, encara que alguns estudis apuntenque els símptomes articulars empitjoren amb la ingesta de lactis(este fet no ha pogut demostrar-se, encara que s'ha de conéixer).Quan les xifres de tensió arterial siguen altes, s'haurà de restringirla ingesta d'aliments salats.

Els pacients amb fotosensibilitat han d'evitar l'exposició als rajossolars i altres fonts de llum ultraviolada, i utilitzar una protecció dela pell adequada.

Tractament mèdic

És necessari tindre en compte que, en alguns pacients, es potdesencadenar un brot de lupus en emprar certs fàrmacs (com arasulfamides, hidralazina, procaïnamida, etc), per tant, han de consultaral reumatòleg la utilització de medicaments prescrits per altresmotius.

Hem de tindre present que el lupus no es cura, però que podemmantindre controlat el pacient perquè no desenvolupe altressímptomes al llarg d'anys. Els diferents medicaments usats en eltractament del lupus són:

Lupus eritematós sistèmicMALALTIES REUMÀTIQUES

• Antiinflamatoris: útils en l'alleujament del dolor de l'artritis ialtres manifestacions menors com ara dolors musculars i pleuritiso pericarditis lleus. De les diverses famílies d'antiinflamatoris, non’hi ha cap d’especialment indicat en el lupus, encara que, a igualefecte, elegirem el millor tolerat pel pacient.

• Corticoides (“cortisona”): constituïxen el medicament mésimportant en el tractament del lupus, perquè quasi totes lesmanifestacions importants de la malaltia responen als corticoides.No obstant, tenen “mala reputació” pels diversos efectes secundarisque presenten (retenció de líquids, unflor de cara, “descalcificació”,acne, increment del borrissol, etc.). Estos efectes adversos podenminimitzar-se utilitzant la dosi eficaç més baixa possible i amb laposterior reducció de la dosi una vegada que es controlen elssímptomes.

• Antipalúdics: utilitzades per al tractament de la malària, lacloroquina (Resochin®) i l'hidroxicloroquina (Plaquenil®), s'usentambé en l'artritis, en les manifestacions de la pell i en lapleuropericarditis. Són eficaces i ben tolerades, si bé ha de fercontrols periòdics l'oftalmòleg, per la seua possible toxicitat sobrela retina.

• Immunosupressors: són molt útils i s'empren quan hi hamanifestacions importants de la malaltia, en especial si està afectatel renyó o un altre òrgan vital, o quan es requerixen dosisexcessives de corticoides. Els més utilitzats són l'azatioprina, laciclofosfamida, el metotrexat i la ciclosporina A. Atés que estosfàrmacs poden tindre efectes secundaris potencialment greus(infeccions, descens dels nivells de leucòcits i plaquetes), estostractaments han de ser controlats estrictament pel metge mitjançantanàlisis periòdiques.

La ciclofosfamida és el fàrmac més utilitzat i se sol administrarde manera intermitent (mensual, trimestral), per via intravenosa (iguald'efectiva i més segura que l'administració oral). S'ha d'evitar l'embaràsmentre es reba el tractament i, en algunes dones, pot condicionaresterilitat.

El metotrexat és eficaç i útil com a agent estalviador de corticoidesen pacients amb artritis.

La ciclosporina, a dosis baixes, s’ha provat en els últims anys,encara que sense obtindre’n resultats concloents.

EMBARÀS I ANTICONCEPCIÓ EN EL LUPUS

La dona amb lupus és igual de fèrtil que la dona sana. No obstantaixò, hi ha un major risc d'avortaments i de parts prematurs, enespecial quan s'associa la síndrome antifosfolípida comentada adés.També pot resultar afectada la fertilitat amb l'ús previ d'algunsimmunosupressors com la ciclofosfamida.

Hi ha situacions en què es desaconsella l'embaràs, com són lapresència d'activitat de la malaltia, en les pacients amb insuficiènciarenal i quan s'estiguen prenent medicaments que poden alterar eldesenvolupament normal del fetus. En estos casos és imprescindibleemprar algun mètode anticonceptiu; es desaconsellen la utilitzacióde la píndola, perquè s'han descrit brots d'activitat del lupus ambel seu ús, i la implantació d'un DIU, per la predisposició de lamalalta amb lupus a patir infeccions; per tant, és d'elecció la utilitzacióde mètodes barrera associats a cremes espermaticides.

PRONÒSTIC

Fins fa uns 15 anys, es considerava que el lupus afectava totsels òrgans del cos, que presentava greus complicacions, progressavafins a afectar els renyons i tenia una mortalitat elevada. Afortunadament,esta era una impressió errònia, ja que, en la majoria dels casos, lamalaltia té un curs lleu i els pacients seran capaços de portar unavida normal.

Les sèries publicades situen la supervivència mitjana d'estospacients per damunt del 95% als 5 anys (tenint en compte que estesdades es referixen a malalts ingressats en hospitals i que solen tindreuna malaltia “més agressiva”, generalment amb afectació renalseriosa). Ara bé, cal assenyalar que algunes pacients poden tindremal pronòstic, especialment en casos d'inici juvenil i amb afectacióprecoç del renyó o del sistema nerviós. Per això, és imprescindibleun seguiment periòdic per part del reumatòleg, que decidirà quinaés la millor actitud terapèutica en cada moment i per a cada pacient.

Lupus eritematós

sistèmic

Malaltia òssia de Paget

QUÈ ÉS?

L'os està constantment remodelant-se seguint un cicle de formaciói destrucció o resorció. En l'os normal estes dues fases estanequilibrades. Quan es produïx un desequilibri per una alteraciódel ritme amb què han d'actuar els mecanismes de formaciói destrucció, es configura un os amb una estructuraanòmala que és conegut com a os pagètic o malaltiade Paget.

Este trastorn deu el seu nom a James Paget, que vaser el primer a descriure les manifestacions clíniques d'estamalaltia l'any 1876. També es coneix amb la denominacióosteïtis deformant, fent al·lusió a la deformació lentamentprogressiva que patix l'os.

EPIDEMIOLOGIA

És, després de l'osteoporosi, la malaltia metabòlica òssia mésfreqüent. S’estima que la prevalença és del 5% en les personesmajors de 50 anys, encara que la seua distribució varia en els distintspaïsos. La prevalença a Espanya es considera mitjana-baixa respectea la resta d'Europa; se situa entre el 2% i el 3%.

La incidència augmenta amb l'edat. És molt rara abans dels 40anys, i pot arribar al 10% a partir dels 80 anys.

QUINA ÉS LA CAUSA?

La causa o les causes per què es produïx la malaltia dePaget és desconeguda. S'ha associat al contacte amb gossos infectatsde borm, a la ingesta de carn de boví no higienitzada, o a determinatsvirus, com el del pallola (hipòtesi més consistent, ja que s'han vistrestes d'estos virus en els osteoclasts o cèl·lules responsables de ladestrucció o resorció òssia).

Però el que pareix més significatiu és que, al costat de qualsevolde les causes possibles, hi ha una important influència familiar.En els diferents estudis se cita la concordança de la malaltia entrefamiliars de primer grau entre un 15% i un 40%. A més, s'hacomprovat la relació entre la malaltia de Paget i determinatscromosomes, cosa que fa sospitar que hi ha un component genètic

en la seua presentació.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

Normalment, la malaltia es diagnostica en fer unaanalítica o en fer una radiografia per un altre motiu, jaque sol cursar sense presentar símptomes. Només el 5%dels pacients presenta simptomatologia .

La malaltia pot afectar un sol os (Paget monostòtic) odiversos ossos (Paget poliostòtic). Quan afecta diversos ossos, elmés freqüent és que siga asimètrica. Les localitzacions més freqüentssón la pelvis, vèrtebres, escàpula, ossos llargs (fèmur, tíbia, húmer)i crani.

El símptoma més freqüent és el dolor, pel fet que el creixementanàrquic de l'os provoca distensió del periosti (membrana querecobrix l'os, molt rica en terminacions nervioses). D'altra banda,l'os format de nou és de mala qualitat, i es poden produirmicrofractures que són una altra causa del dolor. El dolor de lamalaltia de Paget es caracteritza per ser un dolor profund i que finsi tot pot fer mal a la nit, però quan es produïx una fractura el dolorés agut i molt intens.

Un altre símptoma és la deformitat produïda per l'augment del'os. La més freqüent és la deformitat de la tíbia, que es corba capa avant, provocant una deformitat anomenada tíbia en sabre (figura15.1). L'afectació del crani fa que el cap augmente de grandària


Malaltia òssia de PagetMALALTIES REUMÀTIQUES

Malaltiaòssia

de Paget

MALALTIA ÒSSIA DE PAGETDr. Ricardo Ruiz de la Torre

64 Malaltia òssia de Paget MALALTIES REUMÀTIQUES

(anecdòticament, de vegades s'haviadiagnosticat quan “el pacient anavaa comprar-se un nou barret perquèen necessitava una talla major”). Quanla deformitat del crani afecta l'òrganauditiu (càpsula coclear o nerviacústic), es produïx sordesa(anecdòticament una altra vegada,s’especula que la malaltia de Pagetva ser la causa de la sordesa deBeethoven). L'afectació de diversesvèrtebres pot provocar desviacionsen la columna, en forma d'escoliosio gepa de l'esquena. Altres ossos,com el fèmur o l'húmer, es deformenen sentit lateral.

La malaltia de Paget es manifestatambé amb símptomes articulars.Si l'afectació de l'os és pròxima a lesarticulacions, es produïx unaincongruència articular que és lacausa de l'aparició d'artrosi, que afecta

més sovint el genoll i el maluc.

Finalment, un altre dels símptomes és l'augment de la vascularitzaciódels ossos afectats, que produïx un augment de temperatura de la regiódel cos adjacent, principalment a nivell de les extremitats.

COMPLICACIONS

La malaltia de Paget pot ocasionar complicacions molt variades. Ensón les més freqüents les neurològiques, derivades de l'atrapament ocompressió dels nervis pel creixement de l'os pagètic. Ja hem comentatanteriorment la sordesa per atrapament del nervi acústic, però també s’hipoden veure implicats altres nervis com són el nervi òptic, l'olfactori oel facial.

Excepcionalment, si el creixement dels ossos del crani produïx unadificultat per a la circulació del líquid cefaloraquidi, es produïx unaugment de pressió en les cavitats cerebrals, denominada hidrocefàlia.

Esta rara complicació pot derivar en alteracions de la memòria o trastornde la conducta.

L'afectació de les vèrtebres pot donar lloc a compressió de la medul·espinal o de les seues arrels nervioses (radiculopaties) i pot ser caude ciàtica.

Un altre tipus de complicacions que poden ser greus són lcardiovasculars, conseqüència de l'augment del flux sanguini capl'os afectat. Este augment de vascularització en l'os fa que altres òrganpuguen quedar sense la quantitat suficient de sang, i això origina múltiplsímptomes com ara marejos, vertigen, pèrdua de força, etc. El cor ha dtreballar més per a mobilitzar un major volum sanguini, i esta sobrecàrregpot donar l loc a una insuficiència cardíaca congestiv

El tercer tipus de complicacions que es poden presentar són lcomplicacions sobre l'aparell locomotor. Ja hem comentat com creixement de l'os, en les parts pròximes a les articulacions, pot ser caud'artrosi. Una altra possible complicació són les fractures, de vegadoriginades per mínims traumatismes i fins i tot d'una forma espontànila consolidació posterior de les quals és difícil en ocasions; fins i tarriben a formar-se falses articulacions. Si l'os afectat és el maxil·lar, pproduir-se una incongruència de l'articulació temporomandibular, qués vital en el procés de masticació, aleshores el pacient referix dolordificultat per a obrir i tancar la boca correctament. La complicació mgreu, però afortunadament molt poc freqüent (menys de l'1% de tots epacients), és la degeneració del teixit afectat per la malaltia de Paget eun tumor maligne, l'osteosarcoma, que es manifesta per dolor intensgran augment de les fosfatases alcalines en l'anàlisi de sang (encara qurara, esta complicació ens obliga en tots els casos a fer controls periòdide l'evolució de la malaltia).

COM ES DIAGNOSTICA?

La majoria de les vegades se’n sospita l’existència d'una manefortuïta, bé en fer una analítica a una persona major dels 40 – 50 ani trobar una elevació molt marcada de les fosfatases alcalines, o bé efer una radiografia per un altre motiu.

Davant de la sospita de l'existència de la malaltia, el primer que hede fer és una gammagrafia òssia, que ens confirmarà la sospita clínii ens informarà de la localització en els diferents ossos afectat

Figura 15.1.- Malaltiade Paget

Tíbiaen sabre

Malaltia òssia de PagetMALALTIES REUMÀTIQUES

Té també valor diagnòstic la radiologia simple. En canvi, la TAC ila ressonància magnètica no són tan útils, excepte en el cas de sospitade complicacions (fractures, osteosarcoma).

TRACTAMENT

El tractament ha d'estar dirigit a alleujar el dolor, frenar la progressióde la malaltia i, sobretot, evitar les complicacions.

El tractament és molt diferent segons el grau de la malaltia, els ossosafectats i el resultat de les anàlisis, el reumatòleg és qui ha de decidiren cada moment quina és la pauta a seguir.

Mesures generals

És important que els ossos no patisquen sobrecàrregues, per aixòés necessari controlar adequadament el pes.

L'activitat física i el repòs han de ser diferents en cada moment,encara que, si la malaltia està controlada, l'activitat, tant física comlaboral, ha de ser normal, evitant sempre els riscos que puguen ocasionarfractures.

Segons les alteracions que s'hagen produït durant el curs de lamalaltia, estarà indicat l'ús de bastons, audiòfons, correccions ortopèdiques,etc.


Està dirigit, d'una banda, a llevar el dolor i, d'altra banda, a evitaro frenar la progressió de la malaltia.

Per al tractament del dolor, disposem d'analgèsics com araparacetamol, metamizole, tramadol i altres. No s'han d'utilitzarantiinflamatoris ni corticoides.

Per a frenar la progressió, tenim els fàrmacs antiresortius, quepermeten mantindre dins dels límits normals el remodelatge anàrquici excessiu típic del Paget. En general, no cal administrar estos fàrmacssi la fosfatasa alcalina del pacient no supera en dues vegades el valormàxim de normalitat. Entre estos fàrmacs, els bifosfonats són elsfàrmacs d'elecció en la malaltia de Paget. A Espanya actualment disposemde:

- Etidronat: es tolera molt bé però té poc poder antiresortiu. Se’nnecessiten dosis molt altes i de vegades, després de diversos cicles,desenvolupen resistències.

- Alendronat: és 1.000 vegades més potent que l'etidronat. L’administraciódurant 6 mesos produïx una disminució del recanvi ossid'aproximadament el 70–80%. Més de la meitat dels pacients retornenles seues fosfatases alcalines a nivells normals. El principal inconvenientés la tolerància gàstrica i esofàgica, ja que ha de prendre's en dejú,com els altres bifosfonats.

- Risedronat: és l'últim que ha aparegut en el mercat nacional i la seuapotència antiresortiva és 3.000 vegades superior a la de l'etidronat.Actualment està indicat en la malaltia de Paget a dosis de 30 mg/diadurant dos o tres mesos.

La calcitonina és l'únic tractament de base alternatiu als bifosfonats.És eficaç en la disminució del recanvi i millora els símptomes clínics.L'inconvenient és que les recidives són més freqüents en suspendre eltractament i fins i tot, en ocasions, es produïxen durant el tractamentmateix. Com a efectes secundaris, poden presentar-se nàusees, símptomesvasculars, etc.

PRONÒSTIC

Gràcies als tractaments de què disposem en l'actualitat, elpronòstic ha millorat molt en els últims anys. L'ús precoç de fàrmacsantiresortius pareix evitar o frenar la progressió de les deformitatsi ajuda a estabilitzar este trastorn.

De totes maneres, una vegada que s'ha fet el diagnòstic, hande seguir-se controls periòdics per a evitar les complicacions, vigilant,en especial, la possible malignització del procés. L'augment pronunciatdel dolor, que es fa persistent i fins i tot nocturn, obliga el pacienta consultar amb el reumatòleg per a descartar la complicació del'osteosarcoma. Si, al contrari, el dolor és agut i calma amb el repòs,és necessari descartar que s'haja produït una fractura.

Ara bé, en la majoria de pacients no es produïxen estescomplicacions, per això, en general, considerem esta malaltia òssiacom de tipus benigne. Això no obstant, no s’ha de restar importànciaa la necessitat dels controls mencionats adés.

Malaltiaòssia

de Paget

Polimiàlgia reumàtica

QUÈ ÉS?

Es tracta d'una malaltia reumatològica infreqüent, queafecta generalment individus majors de 50 anys, sobretotdones. La causa és desconeguda, encara que algunsinvestigadors han suggerit que pot tindre relació amb unapredisposició genètica i manifestar-se a través del contacteamb factors ambientals, com ara agents infecciosos, exposicióa la llum solar o fins i tot alguns animals domèstics.

L'estructura afectada no ha sigut definida ambprecisió. En alguns pacients, s'ha pogut demostraruna inflamació articular de baixa intensitat, peròés probable que altres estructures diferents del'articulació pròpiament dita puguen estarimplicades en la producció dels símptomes.

SIMPTOMATOLOGIA

Els pacients que patixen esta malaltia, habitualment majorsde 50 anys, manifesten dolors en el els muscles, coll i malucs.És un dolor de tipus inflamatori, és a dir, el dolor sol sernocturn, amb rigidesa matinal d’unes quantes hores imillora parcial al llarg del dia. El pacient presenta una

notable dificultat per a endreçar-se, pentinar-se, vestir-se ofer qualsevol de les seues activitats quotidianes, sobretot dematí. En l'exploració es pot observar dolor a la mobilitzacióde les zones doloroses. La dada més cridanera és que elmalalt no pot elevar voluntàriament els seus muscleso esta mobilitat està clarament limitada, però si es fauna mobilització passiva es pot comprovar que éspràcticament normal. Es pot trobar també dolor a la

palpació en masses musculars, fonamentalment delmuscle, braços i coll. En el 20% dels casos podemtrobar una discreta inflamació articular, sobretot enels genolls. Altres símptomes menys freqüents sónla febra i la pèrdua de pes.

Per a considerar el diagnòstic de polimiàlgiareumàtica és indispensable una duració dels

símptomes superior a un mes, ja que molts processosvírics poden simular esta malaltia en l'ancià, si bé en estoscasos la duració del procés sol ser inferior a un mes.

L'alteració analítica que es troba amb major freqüènciaés una elevació, superior a 40 mm en la primera hora, de lavelocitat de sedimentació globular (VSG). Este fet, encaraque és tan característic que es considera un criteri diagnòsticde la malaltia, pot faltar fins en el 20% dels casos. Altres


Polimiàlgia reumàticaMALALTIES REUMÀTIQUES


Dr. Juan Víctor Tovar Beltrán POLIMIÀLGIA REUMÀTICA

68 Polimiàlgia reumàtica MALALTIES REUMÀTIQUES

alteracions analítiques, menys freqüents, són la modificaciód'alguns paràmetres hepàtics, sobretot una elevació de lafosfatasa alcalina, i la presència d'anèmia.

No hi ha cap prova específica per a esta malaltia. Eldiagnòstic es basa en la presència de tres dels cinc criterisacceptats internacionalment almenys (taula 16.I).

És imprescindible, a més, l'exclusió d'altres malalties quepoden manifestar-se de forma semblant, com l'artritis reumatoide,la polimiositis, malalties endocrines com l'hipotiroïdisme, ialgunes malalties neoplàstiques i infeccioses, entre altres.

Finalment, cal tindre en compte que esta malaltia potcoexistir amb una altra de major importància clínica, l’arteritistemporal, que produïx inflamació d'algunes artèries cranials,es manifesta per dolors pulsatius del cap i pot anar acompanyada

de complicacions potencials greus com la ceguesa. La polimiàlgreumàtica es troba en la meitat dels casos d'arteritis temporai esta s'observa en el 10% dels casos de polimiàlgia reumàtic

POT PREVINDRE'S?

No hi ha prevenció. Per això, és recomanable que reumatòleg assistisca estos pacients per poder establir, dforma primerenca, un diagnòstic precís i iniciar el tractamenadequat.

TRACTAMENT I ATENCIONS GENERALS

Els antiinflamatoris no esteroïdals poden controlar esímptomes en un 10-20% dels casos. No obstant això, resposta és moltes vegades parcial i, encara que efectivamenes pot objectivar una millora, esta sol ser transitòria i incomplet

Més eficaç que els anteriors és l'ús de dosis baixed'esteroides. S'empren quan els antiinflamatoris són ineficaçoamb la dosi mínima eficaç. En general, la millora és espectaculaen menys de 72 hores. Posteriorment, després d'unes quatrsetmanes, se'n fa una reducció molt lenta, fins a suprimdefinitivament el tractament en un termini aproximat de 9 12 mesos. En alguns casos, però, és necessari l'ús de dosmolt reduïdes de manteniment per evitar la reaparició desímptomes (de vegades, en reduir la dosi de prednisona, emanifesta de nou la malaltia i, en estos casos, el reumatòleha de plantejar-se afegir un antiinflamatori o augmentar

Pacient major de 50 anys.

Duració del procés de més d'un mes.

Afectació clínica de dos d'estes tres regions almenys:•Regió cervical (coll)•Cintura escapular (muscles)•Cintura pelviana (malucs)

Velocitat de sedimentació superior a 40 mm en la primera hora.

Millora ràpida amb dosis baixes de corticoides en 48-72 hores.

Taula 16.I.- Criteris diagnòstics per a la polimiàlgia reumàtica

Polimiàlgia reumàticaMALALTIES REUMÀTIQUES

dosi de prednisona fins aquella amb la qual el malalt estavaprèviament asimptomàtic). La VSG haurà de normalitzar-sei, en cas de recaiguda, se sol elevar en major o menor grau.

Com a mesures paral·leles al tractament de la malaltia,s'ha de tindre en compte la prevenció d'alguns efectescol·laterals dels corticoides. És conegut l'efecte “descalcificador”ossi d'este fàrmac. Per a evitar este tipus d'osteoporosi,usarem de forma preventiva medicaments que eviten ladescalcificació, com els moderns bifosfonats, al mateix tempsque assegurarem una aportació adequada de calci i vitaminaD.

Finalment, han de tindre's en consideració els possiblesantecedents de patologia gastrointestinal, per a la qual cosaafegirem al tractament un protector gàstric adequat quan siganecessari i, en cas de requerir l'ús d'un antiinflamatori, espoden emprar els d'última generació, que reduïxen al mínimels seus efectes sobre la mucosa gàstrica.


Polimiositis i dermatomiositis

QUÈ SÓN?

Les miositis són un grup de malalties poc freqüentsque ocasionen la inflamació dels músculs. Dins de lesmiositis s'inclouen diferents tipus: dermatomiositis,polimiositis, miositis per cossos d'inclusió i miositisjuvenil.

Encara que totes estes malalties cursen ambdebilitat muscular, cada una és diferent en la seuaevolució.

Pot aparéixer a qualsevol edat, però la majoriadels xiquets que adquirixen la malaltia ho fan sobreels 15 anys i els adults entre els 30 i els 60 anys.És més freqüent en dones, excepte la miositis per cossosd'inclusió, que apareix en barons majors.

Les miositis són malalties autoimmunes de causadesconeguda. Les malalties autoimmunes cursen amb laproducció d'unes proteïnes anomenades autoanticossos queataquen els teixits del propi organisme, en este cas les cèl·lulesmusculars i els teixits associats. Es pensa que les miositis esdesenvolupen en persones amb certa predisposició genètica(encara que les famílies amb més d'un cas de malaltia sónextremadament rares), però no se’n coneix la causa

desencadenant (algunes hipòtesis es referixen a certes drogues,virus o altres agents infecciosos).

SIMPTOMATOLOGIA GENERAL

La debilitat muscular s'instaura de forma insidiosa,en setmanes o mesos, en la polimiositis i ladermatomiositis i, més lentament, en la miositis percossos d'inclusió.

La inflamació generalment afecta els músculsde muscles i malucs i ocasiona debilitat simètricai, en ocasions, calor, unflor i dolor en les zonesreferides (figura 17.1). Els símptomes precoços

inclouen dificultat per a alçar-se d'una cadira, per a pujarescales o per a alçar els braços. Els pacients se senten cansatsdesprés d'estar drets o caminar una estona.

A banda de la musculatura esquelètica, les miositis podenproduir manifestacions a nivell vascular, cardíac, pulmonar,articular i gastrointestinal. De vegades, els pacients manifestendificultat per a engolir o respirar.

El diagnòstic es fa per l'exploració clínica i les anàlisis desang. En les anàlisis s'observa l'elevació d'enzims muscularscom la creatinasfosfocinasa (CPK). La CPK tendix a pujar


Polimiositis i DermatomiositisMALALTIES REUMÀTIQUES

Polimiositisi

Dermatomiositis

POLIMIOSITIS I DERMATOMIOSITISDra. Vega Jovani Casano

72 Polimiositis i Dermatomiositis MALALTIES REUMÀTIQUES

amb l'activitat de la malaltia, i tendix a baixar quan la miositismillora. També s'utilitzen per al diagnòstic l'electromiograma,que mesura el patró elèctric dels músculs, i la biòpsia muscular(per a observar al microscopi el dany de les fibres muscularsi diferenciar el tipus de miositis).

DERMATOMIOSITIS

La dermatomiositis, tant juvenil com de l'adult, cursa ambdebilitat muscular, però, a més, en són característics els canvisen la pell. És típica l'aparició d'una erupció rogenca o violàciaal voltant de les parpelles que s'anomena eritema heliòtrop(figura 17.2) i en els artells, colzes i genolls s'observen lesionsviolàcies. En la dermatomiositis infantil són freqüents lescalcificacions subcutànies (calcinosi).

La debilitat muscular es desenvolupa en setmanes o mesos,i es referix als malucs, tronc, muscles i coll. Quan afectaxiquets, es troba dolor muscular en la meitat dels casos i enun terç apareix dificultat per a la deglució; també pot aparéixerdisfonia, dolor abdominal, artritis, contractures musculars iretard del creixement.

Figura 17.1.- Zones de debilitat muscular enpolimiositis i dermatomiositis

Figura 17.2 Dermatomiositis (eritema heliòtrop)

Polimiositis i DermatomiositisMALALTIES REUMÀTIQUES

POLIMIOSITIS

La polimiositis no té les alteracions característiques dela dermatomiositis. La debilitat muscular avança més lentamenti afecta la musculatura proximal dels braços, les cames i elcoll. És freqüent la dificultat per a engolir. En casos rars,pot aparéixer dificultat respiratòria. Aproximadament unterç dels pacients presenta dolor dels músculs. La malaltiapot cursar amb brots i remissions.

MIOSITIS PER COSSOS D'INCLUSIÓ

Apareix després dels 50 anys i és més freqüent en barons.L'inici de la debilitat muscular és lent, afecta tant la musculaturadistal com la proximal. N’és típica la debilitat dels flexorsde la monyica i dels dits, i també és característica l'atròfiadels avantbraços i de les cuixes. Les caigudes solen ser lesprimeres manifestacions de la malaltia. La dificultat per aengolir ocorre en la meitat dels pacients. Este tipus demiositis respon pitjor al tractament.

HI HA PREVENCIÓ?

No n’hi ha. És recomanable ser enviat al reumatòleg peral diagnòstic i tractament precoç.

TRACTAMENT I CURES GENERALS

El tractament inclou medicació, repòs i teràpia física.

Els fàrmacs que s’empren són els corticoides i elsimmunosupressors com l'azatioprina, el metotrexat i laciclosporina A. En pacients que no responen als corticoides,el tractament amb immunoglobulines intravenoses s'hamostrat efectiu. Els antipalúdics de síntesi, com la cloroquinai la hidroxicloroquina, són útils per a les lesions cutànies,però no per a les lesions musculars. La calcinosi s’ha tractatamb diferents fàrmacs amb resultats desiguals, igual quel'afectació d'òrgans interns quan ocorre.

La rehabilitació és important per a mantindre el movimentarticular i previndre contractures. En la fase aguda ha deser passiva (realitzada per una altra persona), i en la fased'estabilització de la malaltia els exercicis passius i actius(fets pel propi pacient) ajuden a recuperar la força muscular.

Polimiositisi

Dermatomiositis

Fonaments de la rehabilitació en les malalties reumàtiques

Hui en dia, tot el món ha sentit parlar de la rehabilitaciói és rara la família que no ha tingut algun membre entractament rehabilitador. No obstant això, persistix un grandesconeixement del que realment significa rehabilitació. Pera molts, tot queda reduït a “massatges”, “gimnàstica”, “calor”i “corrents”.

Però la rehabilitació és una cosa molt més complexa, ambàmplies bases científiques i filosòfiques, que incloutècniques de diagnòstic i avaluació i tècniquesterapèutiques, dirigides a múltiples malalties quepoden determinar un dèficit funcional, una incapacitati, en definitiva, una minusvalidesa.

Les malalties reumàtiques són molt freqüents,provoquen dolor, deformitats, rigideses, pèrduesfuncionals amb incapacitat per a desenvolupar activitats finsi tot bàsiques per a la pròpia atenció i, en definitiva, podenalterar la qualitat de vida tant del pacient com dels familiarsque conviuen amb ell. Per això, les malalties reumàtiquessón un dels grans terrenys en què la medicina de rehabilitacióté molt que fer.

El metge rehabilitador és el professional que ha d'avaluarel pacient, tenint en compte el diagnòstic, el moment evolutiude la malaltia i el dany potencial que pot desenvolupar el

procés, per a establir així els objectius del tractamentrehabilitador (taula 18.I) i el pla terapèutic adequat, utilitzanttant les tècniques al seu abast (taula 18.II) com l'equip humàcol·laborador que participa en tot el procés: fisioterapeutes,auxiliars, terapeutes ocupacionals, tècnics ortopèdics, psicòlegs,treballadors socials.

El procés rehabilitador no és un procés unidireccional enquè hi ha un subjecte actiu (el metge rehabilitador)i un subjecte passiu (el malalt), sinó que es tractad'un procés actiu, que requerix la col·laboraciói participació del malalt. Seran responsablesambdós, metge i pacient, dels resultats ques'obtinguen.


Fonaments de la rehabilitació en les malalties reumàtiquesMALALTIES REUMÀTIQUES

Fonaments dela rehabilitació

en lesmalalties

reumàtiques

FONAMENTS DE LA REHABILITACIÓ EN LES MALALTIES REUMÀTIQUES

Taula 18.I.- Objectius de la medicina de rehabilitació

Alleujar el dolor.Previndre contractures i deformitats.Mantindre el màxim arc articular.Previndre l'atròfia muscular i òssia.Controlar la inflamació.Mantindre la capacitat de fer les activitats de la vida diària,bàsiques i instrumentals.Mantindre la capacitat de fer el treball habitual oajudar al'adaptació a un altre treball.Aconseguir la millor qualitat de vida.


76 Fonaments de la rehabilitació en les malalties reumàtiques MALALTIES REUMÀTIQUES

No és de desdenyar elpaper que juga l'ambientfamiliar en el maneig de lamalaltia. Tan negativa ésuna família hiperprotectoracom una família indiferentque no se senta implicadaen la malaltia i en el procésrehabilitador.

Taula 19.II.- Tècniques més habituals de la medicinade rehabilitació

QUÈ ÉS LA CINESITERÀPIA?

És l'aplicació de l'exercici amb fins terapèutics.

Es classifica en cinesiteràpia passiva (quan els movimentsels fa el fisioterapeuta o un aparell), activa (quan elsmoviments els fa el propi pacient) o forçada (és el cas deles manipulacions).

Al seu torn, la cinesiteràpia activa pot ser assistida (quanel pacient rep ajuda per a fer el moviment), lliure (quan elpacient fa el moviment sense ajuda) o resistida (quan elpacient fa el moviment contra una resistència aplicada pelfisioterapeuta o per mit jà d'aparells o pesos).

QUÈ ÉS LA TERMOTERÀPIA?

És l'aplicació de calor o fred amb fins terapèutics.Generalment s'utilitza este terme per a referir-nos al'aplicació de calor. Quan es tracta d'aplicació de fredparlem de crioteràpia.

La termoteràpia es classifica en superficial (quan lapenetració és menor de 10 mm), i profunda (que abasta elsteixits profunds, com músculs i art iculacions).

La termoteràpia superficial utilitza els rajos infrarojos, elsbanys de parafina, els fangs, el coixí elèctric, les dutxescalentes..., la termoteràpia profunda recorre a diferentsmecanismes de producció de calor profunda; els utilitzatsmés freqüentment són l'ona curta, Diapulse, microones iultrasons.

QUÈ ÉS L'ELECTROTERÀPIA?

Es tracta de l'aplicació del corrent elèctric amb finsterapèutics. Segons el tipus de corrent aconseguim efectestan diversos com l'analgèsia (calma el dolor), l'excitaciómotora (aconseguix que els músculs es contraguen), laintroducció d'ions en l'organisme amb efectes terapèutics, elcontrol de la inflamació, etc.

QUÈ ÉS LA HIDROTERÀPIA?

És l'aplicació de l'aigua amb fins terapèutics. Este úses basa en les propietats físiques de l'aigua. Els efectes queperseguim, útils en el tractament de les malalties reumàtiques,

Repòs.

Cinesiteràpia.

Termoteràpia.

Electroteràpia.

Magnetoteràpia.

Làser.

Massoteràpia.

Hidroteràpia.

Teràpia ocupacional.


són sedant i relaxant d'una banda, per a l'alleujament deldolor i la disminució de contractures, i facilitador del movimentd'una altra banda, per a millorar els arcs articulars i la potènciamuscular.

QUÈ ÉS LA TERÀPIA OCUPACIONAL?

És la part de la rehabilitació que definim com el conjuntde tècniques, mètodes i actuacions que, a través d'activitatsocupacionals aplicades amb fins terapèutics, prevé i mantéla salut, afavorix la recuperació de la funció perduda i suplixels dèficits invalidants, per a aconseguir en la mesura quesiga possible la independència i reinserció del pacient en elsaspectes físic, psíquic, social i laboral.

Està indicada en els processos reumàtics que no estiguenen fase d'agudització. És imprescindible que el metgerehabilitador faça una valoració anatòmica i funcional, ja queles tècniques de teràpia ocupacional es prescriuran sempreper objectius i estos varien en cada pacient:

- Recuperar el recorregut articular.

- Millorar la potència muscular.

- Augmentar la resistència a una determinada activitat.

- Desenvolupar la tolerància a una vida normal de treball.

- Ensinistrar en la realització de les activitats de la vidadiària.

- Ensenyar economia articular.

L'economia articular és una higiene de vida permanentque ha d'aplicar-se a tots els malalts afectats d'un procés

reumàtic, ja siga de tipus artròtic, reumatismes de parts blanes(tendinitis, epicondilitis...), lumbàlgies, cervicàlgies, etc., i ésimprescindible en l'artritis reumatoide, tant en els estadisinicials com en els més evolucionats. El seu objectiu és reduir,en la mesura que es puga, les forces i agressions ques'exercixen sobre les articulacions i sobre els elementsmusculoesquelètics i lligamentosos, per a facilitar els moviments(aconseguir una execució més senzilla i menys dolorosa delmoviment) i evitar l'aparició o l’empitjorament de deformitats.

Exercix un doble paper, de prevenció i pal·liatiu: disminuïxles agressions i el seu potencial agressiu, i facilitacompensacions, evitant moviments que s'han fet impossibles.Utilitza l'educació dels moviments perquè el malalt deprengaa viure millor, abandonant certs hàbits en fer algunes tasques,adquirint-ne altres de més eficaços i que requerixen menoresforç per a les articulacions. També utilitza l'adaptació delmedi extern, per a facilitar l'execució del moviment, permetental pacient major autonomia mitjançant la modificació d'utensilisd'ús corrent com els coberts, els obridors, els poms de lesportes, els cotxes, les rampes d'accés, els banys..., i instruïxper a l'elecció i l’ús de les ajudes tècniques adequades.

Per ajudes tècniques s'entén qualsevol producte utilitzatper una persona amb discapacitat per a previndre, compensaro mitigar la deficiència, discapacitat o minusvalidesa, demanera que ajude a potenciar l'autonomia de la personadiscapacitada. Poden ser “de sèrie” o construïdes específicamentper a un pacient determinat. Entre les més conegudes estroben les ortesis (fèrules, plantilles, calçat ortopèdic, cotilles,faixes ortopèdiques, collarets...), els bastons, els caminadorsi les cadires de rodes.


en lesmalalties

reumàtiques

78 Fonaments de la rehabilitació en les malalties reumàtiques MALALTIES REUMÀTIQUES

LA REHABILITACIÓ EN PROCESSOS CONCRETS

La rehabilitació en l'espondilitis anquilosant

A cada pacient, segons el grau d'afectació, el tempsd'evolució, l'activitat que exercix, etc., se li planificarà unprograma de tractament individualitzat.

Els objectius són controlar el dolor i mantindre les posturescorrectes, la major flexibilitat i mobilitat, la màxima capacitatrespiratòria i les activitats lúdiques i laborals.

Les tècniques que s’utilitzaran seran:

- Termoteràpia superficial i profunda.- Cinesiteràpia activa, exigint el màxim recorregut articular.- Correcció postural activa.- Ensenyança de les postures correctes.- Cinesiteràpia respiratòria.- Hidroteràpia.

L'èxit d'un programa de rehabilitació rau en el complimentcontinuat de les recomanacions donades al pacient, ja queestà demostrada la seua ineficàcia si es pretén complir-lesnomés mentre s'acudix a tractament al Servici de Rehabilitació.Esta premissa és especialment certa en el cas de l'espondilitis.

La rehabilitació en les tendinitis

Les tendinitis són molt freqüents i de vegades rebels altractament amb antiinflamatoris i infiltracions. La rehabilitacióoferix altres tècniques que poden ser d'uti l i tat:

- Fred local en aplicacions de 15-20 minut

- Làser.

- Ultrasons.

- Iontoforesi amb corticoides o AINE.

- Massoteràpia.

- Cinesiteràpia per a reequilibrar l'acció muscula

- Reeducació dels gestos per a la realització d'activitats, que la causa habitual desencadenant sol ser una tècniinadequada en fer tasques repetitives. Esta és la mesumés eficaç per a la curació de les tendiniti

La rehabilitació en les lumbàlgies

L'objectiu prioritari davant d'una lumbàlgia inespecífi(“lumbago”) és la prevenció de la incapacitat crònica i reincorporació prompta a l'activitat habitual. Les tècniques qupodem utilitzar són:

- Repòs, però no prolongat, introduint passejos i activitprogressivament.

- Termoteràpia superficial o profunda (aplicació de calamb radar, ona curta, infrarojos, fangs, aigua..

- Electroteràpia.

- Exercicis actius específics: flexibilització, tonificacd'abdominals i erectors lumbars.

- Reeducació postural, tant en el repòs com en activita

- Ús de faixa preventiva a temps parcial, durant el mentemps possible, però usant-la per a fer tasques d'esfor


La rehabilitació en l'artrosi

L'artrosi, siga quina en siga la localització, requerix lestècniques de rehabilitació per a la prevenció i el tractamenti per a frenar l’evolució. Totes les tècniques poden estarindicades, però allò fonamental és mantindre una bonamobilitat de les articulacions i una musculatura potent queles protegisca, així com aplicar les normes de proteccióarticular pròpies de cada articulació, per a evitar la progressióde la deterioració.

La rehabilitació en l'artritis reumatoide

L'artritis reumatoide està lligada al fet del dolor, la cronicitat,la deterioració articular i la incapacitat, per això és fonamentalestablir un pla de tractament rehabilitador des del seudiagnòstic.

Utilitzarem les distintes tècniques, segons el grau d'afectació,el temps d'evolució i l'activitat de la malaltia: la teràpiaocupacional i la higiene articular són útils en qualsevol fase.La mà, com a òrgan biodinàmic específic de l'espècie humana,que permet l'oposició i els diferents tipus de pinça, requerixuna especial atenció en l'artritis reumatoide, ja que la seuadeterioració influirà enormement en el desenvolupamentd'incapacitat.

Són útils:

- Repòs de les articulacions molt inflamades.

- Banys de parafina en mans i peus.

- Crioteràpia (aplicació de fred) en les articulacions actives.

- Cinesiteràpia: passiva en les articulacions molt inflamades,assistida en les que siga possible, i activa suau en laresta de casos.

- Ultrasons, radar, ona curta, electroteràpia.

- Hidroteràpia.

- Ajudes tècniques.

- Teràpia ocupacional i economia art icular.

CONCLUSIÓ

Cal tindre sempre present que el tractament de les malaltiesreumàtiques ha de ser el resultat d'una avaluació diagnòsticacorrecta i una orientació correcta de totes les possibilitats detractament. El tractament rehabilitador és fonamental per acontrolar els processos que afecten l'anomenat aparelllocomotor o sistema musculoesquelètic i per a disminuir, enla mesura que es puga, les conseqüències de la malaltia pelque fa a discapacitat, dependència i qualitat de vida.


en lesmalalties

reumàtiques

Teràpies complementàries

i alternatives

en Reumatologia

La medicina complementària o alternativa (MCA) esconstituïx, dia a dia, en un fenomen social que afecta de lamateixa manera tots els països i cultures, i es convertix enuna pràctica més o menys habitual a nivell de la poblaciógeneral i, més concretament, a nivell de la població ambalgun tipus de malaltia.

Els reumatòlegs i els pacients reumàtics s'enfrontenamb freqüència amb malalties musculoesquelètiquescròniques que provoquen una morbiditat significativai una incapacitat laboral i social important.

Si a açò afegim que en algunes malalties no hiha un tractament curatiu eficaç, és lògic pensar, enconseqüència, que els pacients afectats per malaltiesreumatològiques recórreguen o hagen recorregut en algunmoment de la seua evolució a este tipus de teràpies noconvencionals amb l'esperança de curació o, almenys,d'alleujament de la seua simptomatologia.

Segons diversos estudis realitzats al llarg dels últims anys,les dones de classe mitjana són les que amb més freqüènciautilitzen els servicis de la MCA. El més habitual és querecórreguen al mateix temps a la prescripció del seu metgehabitual i a la medicina complementària.

En el terreny de la reumatologia, els pacients que méshabitualment recorren a la MCA són els més incapacitats,independentment del seu nivell cultural, econòmic o social.Es considera que al voltant d'un 60% de pacients diagnosticatsd'artritis reumatoide han utilitzat, almenys en una ocasió, unateràpia alternativa, i que este percentatge s'eleva fins al 65%en pacients amb lupus eritematós sistèmic.

Després de la primera consulta amb elreumatòleg, els pacients solen acudir amb mésfreqüència a la MCA, degut possiblement a lesexpectatives no complides amb el tractament prescritpel professional, o bé perquè, en tractar-se en laseua major part de malalties cròniques, el pacientté més temps d'aproximar-se a estes alternatives

a la medicina convencional “per a provar”.

En funció del país on residix el pacient reumàtic, la seuaaproximació a la MCA es pot fer de distintes maneres. Així,remeis alternatius com vitamines no prescrites, herbes,tractaments locals amb oli de peix, oli de cacauet, alcohol,marihuana tòpica diluïda o fins i tot píndoles de serp, podenser utilitzats. No obstant això, els tractaments complementarismés utilitzats pels pacients amb malalties reumàtiques en elmón occidental són l'acupuntura, les tècniques manuals,l'homeopatia i la balneoteràpia.


Teràpies complementàries i alternatives en ReumatologiaMALALTIES REUMÀTIQUES

Teràpiescomplementàries

i alternativesen Reumatologia


TERÀPIES COMPLEMENTÀRIES I ALTERNATIVES EN REUMATOLOGIA

82 Teràpies complementàries i alternatives en Reumatologia MALALTIES REUMÀTIQUES

Últimament s'està imposant la idea entre els professionalsmèdics que l'ús de determinades formes de MCA pot constituir-se en un factor de morbiditat sobreafegit que empitjore elpronòstic vital del pacient. S'han descrit casos en què elpacient ha arribat a abandonar el seu tractament mèdicconvencional per a usar la MCA (este fet s'ha constatat, perexemple, com a factor sobreafegit de mort en personesdiagnosticades de lupus eritematós sistèmic). En ocasions,estos productes inunden el mercat nacional o internacionalsense cap estudi de monitorització de seguretat previ. A més,pot donar-se el cas que determinats components de la fórmuladel producte, com ara la cafeïna, antiinflamatoris no esteroides,corticoides o benzodiacepines, no apareguen reflectits en lafitxa tècnica, o que fins i tot continguen additius no autoritzatso metalls pesants.

És per això que la medicina alternativa no només ha deser valorada per la seua capacitat de proporcionar eficàciaclínica en el control de la malaltia, sinó que a més haver deser avaluada la seua possible toxicitat o capacitat de provocarefectes secundaris.

L'ACUPUNTURA

L'acupuntura és un component del sistema de salut xinésde més de 2.000 anys d'antiguitat, que es basa en la idea queles persones tenim uns patrons d'energia que fluïxen pel cosi que determinen la nostra salut. Mitjançant l'actuació amb

agulles fines i llargues sobre dotze canals primaris i huitd’extraordinaris, s'intenten corregir els desequilibris sobre elflux energètic i restaurar l'equilibri perdut.

Les puncions amb agulles poden ser substituïdes pertècniques de calor, succió, pressió o estimulació elèctrica.

Els estudis indiquen que entre els pacients amb patologiareumàtica que utilitzen MCA, l'acupuntura és la tècnica mésutilitzada per al control del dolor.

En els últims anys, han sigut diversos els assajos científicscontrolats que suggerixen que l'acupuntura és efectiva en eltractament del dolor associat a l'artrosi i a la fibromiàlgia. Enels pacients amb artritis reumatoide, encara que hi ha indicisque podria ser efectiva, es necessiten més estudis que valorenl'eficàcia real de la tècnica en esta patologia. En conseqüència,hi ha una evidència científica moderadament consistent,demostrada a través d'assajos controlats, que recolzen la ideaque l'acupuntura, com a tractament coadjuvant o de suporta la teràpia convencional en pacients diagnosticats d'artrosii fibromiàlgia, pot ser vàlida i útil en el control del dolor.

Per això, els metges han d'estar disposats a comentar ambels seus pacients els probables beneficis addicionals de lautilització d'esta tècnica, així com les seues possiblescontraindicacions, i determinar de forma conjunta la possibleutilització de l'acupuntura per a un control addicional deldolor.


TÈCNIQUES MANUALS I DE MANIPULACIÓ

La major part dels treballs publicats se centren en pacientsamb dolor cervical i lumbar. Els resultats indiquen que eltractament mitjançant tècniques de manipulació proporcionauna eficàcia moderada a curt termini per al control del doloragut i crònic. Quant al massatge, el seu benefici en elsdesordes musculoesquelètics pareix evident a curt termini,no així a llarg termini, ja que són molt pocs els estudisobjectius que s'han fet en este sentit, i amb resultats iconclusions dispars. La quiropràxia és una altra tècnicabasada en la manipulació, que inclou a més teràpies denutrició, fisiològiques i d'exercicis.

Els beneficis d'estes tècniques estan en relació amb larelaxació muscular obtinguda, l'alleujament del dolor i lamillora en la mobilitat articular. La seua utilitat bàsicamentestà determinada per la seua capacitat per a trencar el cicledel dolor i incrementar la tolerància del pacient a l'exercicifísic regular.

Els estudis comparatius respecte a l'educació postural il’exercici físic no demostren una clara superioritat per partde les tècniques manuals. Es necessiten nous assajos clínicsque aclarisquen les diferències publicades fins a la data dehui pels estudis realitzats, fent especial èmfasi en el mecanismepel qual la manipulació actua sobre el dolor i la mobilitatarticular.

HOMEOPATIA

L'homeopatia consistix a administrar als pacients dosisinfinitesimals de drogues que en un subjecte sa i a dosismajors provocarien els mateixos símptomes que la malaltiatractada.

Tots els assajos clínics controlats realitzats amb homeopatiaper al tractament de les malalties de l'aparell locomotor hansigut analitzats en una metaanàlisi publicada per l’equip deldoctor Linde en la prestigiosa revista científica Lancet. S'haarreplegat la informació publicada sobre els treballs fets enpacients amb artrosi, fibromiàlgia, artritis reumatoide i miàlgies.Els resultats són confusos i, en la major part, el nombre depacients ha sigut reduït i amb un disseny dels estudis enocasions deficient.

L'homeopatia, quan utilitza dilucions baixes, probablementno produïsca cap efecte advers significatiu, encara que açòha de ser estudiat. El principal inconvenient d'utilitzar elsdiversos tractaments homeopàtics en les malalties reumàtiquesés que no siguen eficaços i, en conseqüència, es produïscauna progressió sostinguda de la malaltia.

En resum, les dades clíniques actuals obtingudes amb lautilització de l'homeopatia no obtenen la suficient consistènciacientífica per a recomanar la utilització d'un determinatproducte en relació a una determinada patologia, per tant,


i alternativesen Reumatologia

84 Teràpies complementàries i alternatives en Reumatologia MALALTIES REUMÀTIQUES

és necessària la realització de nous assajos clínics aleatoriscontrolats que investiguen els possibles beneficis terapèuticsde la utilització de l'homeopatia en les distintes malaltiesreumatològiques.

BALNEOTERÀPIA - TERMALISME

Des de l'antiguitat hi ha una creença sobre les propietatscuratives de les aigües termals i els seus minerals naturals.

L'efecte termal de la balneoteràpia és el resultat de la caloren si. La sensació de calor és transmesa al cos mitjançantl'aigua calenta o mitjançant l'aplicació local de fang.

La hipertèrmia provoca una acció antiinflamatòria, per lareducció dels nivells sèrics de prostaglandines, i una accióimmunosupressora per la disminució de la resposta cel·lulari humoral. Un altre possible efecte beneficiós del termalismeés la millora de l'extensibilitat de determinades estructuresanatòmiques, com ara tendons, fàscies o càpsules articulars,cosa que produiria un increment de la mobilitat de lesarticulacions (l'augment de la humitat relativa, la temperaturaambiental i la pressió baromètrica afecten l'estat general deles estructures extra i intraarticulars).

En pacients amb patologia articular inflamatòria, com artritisreumatoide o espondilitis anquilosant, els diversos estudisprospectius i aleatoris mostren una millora significativa en

alguns dels paràmetres clínics durant alguns mesos (fins i toen pacients amb artritis reumatoide en fase activa de la malaltiaEn quasi tots els estudis, el termalisme va ser utilitzat de formaddicional o concomitant amb la teràpia habitual del proppacient, i no com a tractament substitutiu.

En pacients amb artrosi, encara que s'obté una millorfuncional articular, els beneficis obtinguts es quantifiquemenors als dels pacients amb patologia inflamatòria

Respecte al dolor crònic de la columna, els estudis efectuatindiquen una millora significativa de la mobilitat axial, de lintensitat del dolor i de la seua duració.

D'altra banda, i en comparació amb altres tractaments, lbalneoteràpia presenta pocs efectes adversos, que se centreen determinades reaccions al· lèrgiques cutànies

Per tot això, es pot dir que el termalisme, utilitzat com teràpia complementària, pareix tindre un benefici addicionaen els pacients amb determinades malalties reumàtiqueinflamatòries i degeneratives, amb una duració de l'efectd’alguns mesos.


CONCLUSIONS

L'interés per la medicina alternativa o complementària haanat augmentant en els últims anys.

Dins del camp de la Reumatologia, algunes de les malaltiesque patixen els pacients són cròniques i ara per ara incurablesi, a més, en ocasions, la teràpia convencional no resulta taneficaç i beneficiosa com els metges desitjarien. Per això, coma conseqüència d'una inquietud tan comprensible com ésl'esperança d'obtindre alguna millora o guariment de la seuamalaltia, una part d'estos pacients provaran en algun momentde la seua cap vida les teràpies complementàries,independentment del seu nivell cultural o socioeconòmic.

La MCA apareix en certa manera fora dels límits de latendència científica actual majoritàriament admesa, però, apesar d'això, algunes de les seues pràctiques poden sersegurament i moderadament eficaces. Els pacients reumàticsnecessiten els consells i les atencions que els reumatòlegspuguen oferir-los, i ignorar el seu acostament a les teràpiesalternatives seria una actitud poc respectuosa i fins i totimprudent per al col·lectiu mèdic professional.

Els reumatòlegs han de tindre el suficient coneixementde les tècniques de MCA per a ser capaços de parlar-ne ambels seus pacients de forma comprensible i valorar-neconjuntament els pros i contres.

Tots els tractaments alternatius han de demostrar lesmateixes proves de validesa i eficàcia utilitzant mètodescientífics, per això les tècniques complementàries que,mitjançant una revisió científica, no han pogut demostrar laseua utilitat han de ser preses amb precaució, i calen estudisclínics ben dissenyats que puguen demostrar el seu beneficiaddicional per als pacients.

Esta perspectiva ha de ser tinguda en compte per a poderaproximar-se a la MCA d'una forma oberta, equilibrada icientífica, que és l'única manera en què la medicina potprendre en consideració qualsevol nou tractament.


i alternativesen reumatologia

MALALTIES REUMÀTIQUES -...

Documents

Transcript of MALALTIES REUMÀTIQUES -...