L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de salut

Esther Limón RamírezMataró-7, ICS

Grup ATDOM CAMFiC

Real, como la vida misma

La Fragilitat és com el sexe dels adolescents: tothom en parla sobre el tema, ningú no sap realment com fer-ho, tothom pensa que tots els altres ho estan fent, de manera que tothom diu que està fent alguna cosa…

Fragilitat i Discapacitat

• Fragilitat <> Discapacitat o ComorbiditatEntre un 23-26% de persones fràgils no tenen discapacitat ni comorbiditatCastell MV, et al. Prevalencia de fragilidad en una población urbana de mayores de 65 años y su relación con comorbilidad y discapacidad.

Aten Primaria. 2010; 42 (10):520-527.11.

Fragilitat i complexitat

SA CRÒNIC PCC MACA TERM.

CENTRATS EN LA DIFICULTAT PER GESTIONAR LA RESPOSTA A LES NECESSITATS, per part de la persona, l’entorn o el sistema

CENTRATS EN EL SUBSTRAT DE LA PERSONA I LA SEVA VULNERABILITAT

Definicions de fragilitat: Fràgil (diccionari de cronicitat) es la persona que te disminuïts el rendiment físic i la capacitat funcional o cognitiva com a conseqüència de canvis fisiopatològics relacionats amb l’augment de l’edat, amb la concurrència de problemes de salut crònics i d’estils de vida determinats, i que es vulnerable o es troba en risc de patir problemes de salut greus.

Fràgil (diccionari d’atenció integrada)Estat de vulnerabilitat d'una persona que comporta un risc elevat de presentar situacions de salut adverses.

PER QUÈ ÉS TAN IMPORTANT LA FRAGILITAT?

Es una síndrome molt prevalent

Martin-Lesende I, Batzan JJ, Gorroñogoitia A, Abizanda P, Gómez J Detección y manejo de la fragilidad en Atención Primaria; actualizaciónhttp://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/actualizacion-fragilidad-atencionprimaria2012-03-2013.pdf

Relacionada amb events adversos

Hope A, MN Gong, Guerra C, Wunsch H Frailty Before Critical Illness and Mortality for Elderly Medicare BeneficiariesJAGS 63:1121–1128, 2015

També a la comunitat

Martínez-Reig M, Flores T, Fernández M, Noguerón A, Romero, Abizanda PFragilidad como predictor de mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización a largo plazo en ancianos españoles. Estudio FRADEARev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(5):254–259

La fragilidad se asocia de manera independiente con la mortalidad y la discapacidad incidente en ABVD, así como con el evento combinado mortalidad o discapacidad incidente, en la población con edad igual o mayor a70 años de Albacete capital tras un tiempo medio de seguimiento de 952 días. En el caso de la asociación entre fragilidad y hospitalización, existe una tendencia positiva que queda al borde de la significación estadística.

La seva NO detecció té costos…

Gill TM, et al, Arch Intern Med. 2006

40%

25%

11%

23%

FràgilN=183

Pre-fràgilN=369

Non fràgilN=167

Transicions en 18 mesos

754 persones grans (>70 anys) sense discapacitat en ABVD, del Precipitating Events Project

És reversible

DE MANERA OPERATIVA I A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA DE SALUT…

Criteris de Fried

Proves d’execució• Short Physical Performance Battery (SPPB)• Timed Up and Go Test • Velocitat de la marxa

Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayorEstrategia de Promoción dela Salud y Prevención en el SNSMINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. 2014

Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, de-Hoyos MC, Baena JM, Herreros I. Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en atención primaria (recomendaciones PAPPS, actividades preventivas en los mayores) Aten Primaria 2014; 46 (Supl4): 79-81

Funció cognitiva

Comorbiditat

Escàs suport social

Entorn

Buscant una definició operativa compartida

Whitson HE, J Gerontol A: MS 2007

Segons Rothman MD, et al., JAGS 08, els dominis més consistents de la fragilitat són alentiment, debilitat, pèrdua de pes i deteriorament cognitiu

Marxa lentaActivitat física escassa

Baixa energia (cansament, fatigabilitat)

Pèrdua de pes no intencionalDebilitat

CHS phenotype

Clinical phenotype

ALGUNES DADES PER LA REFLEXIÓ A PARTIR DE LA RECERCA

La funció física prediu fins i tot la malaltia d’Alzheimer

Puntuació total des de 0 (pitjor) a 12 (millor possible)

SPPB. Short Physical Performance Battery:

0 1 2 3 4 m1

2

3

N=2288 persones grans (>65 anys) sense demència basal

Wang L, et al., Arch Int Med 2006

Participants amb SPPB>10

Participants amb SPPB<10

Pro

babi

litat

de

sobr

eviu

re s

ense

de

mèn

cia

Edat durant l’estudi

Demència incident en 8 anys de seguiment

Què ens diu la velocitat de la marxa?

Abellan Van Khan et al, JNHA 2009

Velocitat de la marxa i mortalitat

Studenski S, et al, , JAMA, 2011

El Gérontopole Frailty Screening Tool (GFST)

Pèrdua de pesDebilitatEscassa resistència. FatigaAlentimentEscassa activitat física

95,2% acord

Vellas B, et al., JNHA 2013

Comprehensive geriatric assessment

El Frailty Intervention Trial (FIT)

Dominis Instruments de valoració específics

Intervencions possibles

Pèrdua de pes no intencional o risc nutricional

Entrevista, pes, IMC, Mini Nutritional Assessment (Vellas B, et al. 1999)

Recomanacions, suplements, intervencions socials (àpats a domicili etc)

Debilitat muscular, alentiment de la marxa, escassa activitat física

Short Physical Performance Battery (Guralnik J et al, 1994), dinamometria

Programa d’exercici físic (en acord amb els recursos disponibles en l’entorn)

Fatigabilitat Geriatric Depression Scale (Yesavage et al, 1982), Pittsuburgh Fatigability Scale (Glynn N, et al, 2015)

Valoració per treball social o valoració psicològica si possible.

Queixes de memòria MMSE (Folstein et al.), MOCA (Nasreddine ZS et al, 2005)

Estudi per diagnòstic de demència si s’escau i intervencions posteriors, tallers de memòria

Múltiples dimensions (per a tots) Valoració Geriatrica Integral (focalitzada sobre dolor, incontinència, etc) (Stuck AE, 1993)

Pla de Tractament Individualitzat, realitzat entre ABS i geriatria, que inclou revisió de la medicació i possible deprescripció (en acord amb el metge de família referent).

Objectius i preferències del pacient (per a tots)

Abordatge semi-estructurat tipus Goal Attainement Scale (GAS) (Turner-Stokes L, et al., 2006)

Entrevista motivacional o altres intervencions per valorar i seguir l’implicació en el pla terapèutic, l’adherència al tractament etc.

IntervencióActivitat física (PA) supervisada2/setmana en un centre + 3-4/setmana a casaN=818

Caminar (30 m), Força (10 m, 20 repeticions amb

pesos a turmells), Equilibri (10 m),

Flexibilitat (grans grups musculars)

Exercici per a persones fràgils: PIC…

ControlSuccessful aging (SA) N=817

Programa de educació per a la salut

Pahor M, et al, JAMA 2014

• 70-89 anys• Sedentàries (<20 min/set d’exercici estructurat) • Hàbils per caminar 400 m en 15 min sense ajuda• Alteració de la funció física (SPPB <9)• Funció cognitiva preservada (3MSE>1.5 SD

baixa)• No condicions agudes que contraindiquin exercici

Intervencions per prevenir la discapacitat

Valoració geriàtrica integral i maneig per prevenir la discapacitat en persones grans fràgils

Programa d’Atenció multidisciplinar a pacients Fràgils o Complexos de la comunitat (PAFC)

Vellas B, et al., JNHA 2013

Valoració Geriatrica Integral (EAIA) Model Gerontopole

Objectiu i hipòtesis

Objectiu general Millorar el maneig dels pacients fràgils a nivell de comunitat, a través d’una detecció

(en alguns grups sistemàtica) i un pla d’intervenció individualitzat i compartit entre

l’equip d’atenció primària, un equip de suport de geriatria i el pacient/família.

Objectius específics En pacients amb fragilitat però encara sense discapacitat:

Retardar la discapacitat incident, sobretot a nivell de mobilitat

Optimitzar el tractament farmacològic i reduir la polifarmàcia

Reduir el risc de caigudes

Retardar la institucionalització

En pacients amb fragilitat avançada (pacients fràgils amb malaltia avançada i/o

discapacitat present):

Millorar, o bé, com a mínim, mantenir el seu estat funcional i la qualitat de vida

Optimitzar el tractament farmacològic i reduir la polifarmàcia

Reduir les hospitalitzacions evitables en hospitals d’aguts

Resultats preliminars (1)

Característica N=43Edad 83.7±4.3Mujeres 72.1% (31)Convivencia Familiares Pareja Solo(a) Otros

13.9% (6)34.9% (15)48.8% (21)2.4% (1)

Soporte Familiar TF pública o privada

90.7% (39)30.2% (13)

Deterioro cognitivo no filiado 9.3% (4)Demencia 3.3% (1)HTA 81.4% (35)Cardiopatia isquémica 18.6% (8)Insuficiencia cardiaca 11.6% (5)EPOC 20.9% (9)Dislipidemia 37.2% (16)Enfermedad cerebrovascular 9.3% (4)Poliartrosis 51.1% (22)Osteoporosis 32.6% (14)Diabetes Mellitus 32.6% (14)Depresión 32.6% (14)Comorbilidad Charlson 1 (RIQ 0-2)

Resultats preliminars (2)

Tipo de intervención N=43Fisioterapia 93.0% (40) Educación sanitaria 95.3% (41)Derivación Unidad TC 14.0% (6)Cambio farmacológico

65.1% (28)

Criterios N=43Fragilidad Gerontopole 100% (43)Clasificación Clínica de Fragilidad – Escala Rockwood Estable En forma Vulnerable Fragilidad leve Fragilidad severa

30.2% (13)11.6% (5)41.9% (18)13.9% (6)2.4%(1)

Característica N=43Dependencia funcional Índice de Barthel Índice de Lawton

95 (RIQ 90-100)5.5 (RIQ 4-6)

Depresión – Escala de Yessavage

4 (RIQ 1-6.5)

Screening deterioro cognitivo – Escala MiniCog

3 (RIQ 2-4)

Riesgo de desnutrición - MNA-SF

11.5 ± 1.9

IMC 28 (RIQ 26-29)Continente urinario 51.1% (22)Número de fármacos 7.3 ± 4.0Percepción de salud Buena Normal Baja

25.6% (11)51.2%(22)18.6%(8)

Resultats preliminars (3)Número de sesiones de Fisioterapia

N=17

Completaron 10 sesiones

64.3% (9)

No completaron el tratamiento – miss. No acudieron a

visita de control (9 sesiones)

Realizaron 5 sesiones o menos

Requirieron ingreso hospitalario

100.0%(8)

37.5% (3)

37.5%(3)

25.0%(2)

Número de sesiones realizadas (sesiones/persona) De todos los

pacientes incluidos

De los pacientes missing

7.9 ± 3.2

5.9 ± 3.6

Características de la marcha

N=9 Cambio tras intervención

SPPB total 8.1 ± 2.3 1.3±1.5 puntos/personaVelocidad de la marcha (m/seg)

0.8 ±4.6 0.137 m/seg

SPPB - Equilibrio En

bipedestación En

semitandem En tándem

100% (9)

88.9% (8)

77.8% (7)

Sin cambios

Mejoraron 2 personas

Mejoraron 5 personasSPPB – Fuerza (seg)

16.0 ±6.4 2.6±1.2 seg

En tot cas les intervencions útils són…

• Manteniment i intervenció sobre l’activitat i l’exercici físic.• Manteniment d’un estat nutricional correcte o corregir-lo

si és deficient, sense suplements no necessaris.• Maneig adequat de les condicions cròniques, síndromes

geriàtriques o situacions clíniques que es presentin• Revisió periòdica de la medicació, la seva indicació,

adequació de la prescripció, evitant interaccions i iatrogènia

• Revisió de condicions personals, de l’entorn i de suport social

Modificat de Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, de-Hoyos MC, Baena JM, Herreros I. Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en atención primaria (recomendaciones PAPPS, actividades preventivas en los mayores) Aten Primaria 2014; 46 (Supl4): 79-81

TORNEM AL PACIENT DEL QUE PARLÀVEM

Blay C, Burdoy E, Limon E. Monografies CAAPS: Abordatge del pacient amb fragilitat i cronicitat complexa. EdiDe, S.L. Barcelona. 2015.

Blay C, Burdoy E, Limon E. Monografies CAAPS: Abordatge del pacient amb fragilitat i cronicitat complexa. EdiDe, S.L. Barcelona. 2015.

PER FINALITZAR… ALGUNES IDEES PER REFLEXIONAR PLEGATS

Què hem de fer?• Com hem vist

– Tenim eines que compleixen els requisits per ser utilitzades com a cribratge d’aquesta condició

– Detectar la fragilitat subclínica i intervenir és cost-efectiu– Fragilitat i complexitat són mirades que poden conviure

LES PARAULES IMPORTEN, LES DECISIONS IMPORTENAl meu cupo, de 1536 persones assignades, 392 majors de 65 anys, 125 viuen a residència hi ha-HTA 393 - DM 117-Demència 30 - ATDOM 15-PCC 54 (43) - MACA 4- Fràgils: 12 (39)

Com ho podem fer?• Com passem de la malaltia a la condició? • Necessitem més dades o més registres? O posem intel·ligència

a les dades que tenim?• Com no medicalitzem i promovem la prevenció primària?• Com deixem de fer per poder fer?

Casajuana J. En busca de la eficiencia. Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12(9):579-81

• Com respectem i promovem l’apoderament de les persones des de la professió? Blay C, García F, Limon E. Noves realitats, nou professionalisme. Llibre de ponències. Tercer Congrés de la Professió Mèdica. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, 2016.

• Com, un cop identificades les persones realitzem un pla d’atenció adequat interdisciplinar, l’implementem i avaluem els resultats?

Man, you don’t have to play a whole lot of notes. You just have to play the pretty ones!

Miles Davis

MOLTES GRÀCIES!! @elimonramirezelimonramirez@gmail.com