Maduración Pulmonar (2)

7/26/2019 Maduracin Pulmonar (2)

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nductores de Maduracin

Pulmonar Fetal

Residente:

DRA: DORIS DEL C ALAA

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Postgrado de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Ci!uin!uira

Obstetricia" Ginecologia


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Introduccin

A pesar de los progresos recientes en la medicina maternofetal, 7 a10 de todos los em!ara"os en EE## c$lminan en parto pre%t&rmino, sit$aci'n ($e se acompa)a de mor!ilidad * mortalidadneonatal significati+a La gran ma*or-a de las patolog-as perinatalesse de!en a pro!lemas respiratorios en el reci&n nacido deri+ados dela inmad$re" p$lmonar, como $na alta incidencia de s-ndrome de

dific$ltad respiratoria .SDR/, mem!rana ialina * displasia!roncop$lmonar en lactantes ($e nacen a las 2 semanas degestaci'n o antes, partic$larmente en a($ellos de pesoe3tremadamente !a4o Otras complicaciones frec$entes sonemorragia intra+entric$lar, enterocolitis necroti"ante, cond$ctoarterioso persistente * retinopat-a del premat$ro

C$ando el m&dico o!stetra conoce la posi!ilidad de parto premat$rop$ede tratar a la madre para ind$cir la mad$raci'n fetal E3isten

+arias opciones farmacol'gicas5 la m6s efica" asta o* es el $so decorticosteroides, p$diendo llegar asta la administraci'n del costosos$rfactante o!tenido artificialmente

ace $nos 0 a)os, mientras est$dia!an el inicio del tra!a4o de parto,Liggings * cola!oradores o!ser+aron ($e los corticosteroidesadministrados en goteo a o+e4as pre)adas prolonga!an las$per+i+encia del prod$cto pre%t&rmino * dismin$-an la frec$encia dene$mopat-a en los corderos i4os

En este seminario se tratarn las ventajas y desventajas de lasdiferentes opciones del uso antenatal de frmacos que inducenla maduracin pulmonar en el feto, para conocer las alternativasteraputicas disponibles y poder manejarlas adecuadamente.


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#esarrollo Pulmonar Fetal

Desde el p$nto de +ista morfol'gico, el desarrollo p$lmonar fetal se di+ide en tresetapas:

a/ Etapa pseudoglandular: entre las semanas 8 * 17 de gestaci'n Secaracteri"a por las s$!sec$entes di+isiones de los !ron($iolos terminales, asta llegara 12%2 di+isiones de la +-a a&rea5 los !ron($iolos terminales son los segmentos m6sperif&ricos * l$ego dar6n origen a los !ron($iolos respiratorios del ad$lto Al final deesta etapa, las arterias, las +enas * la +-a a&rea ad($ieren $n patr'n similar al delad$lto, e3cepto por los factores ($e se relacionan con el intercam!io de gases5 enconsec$encia los fetos ($e nacen en este periodo no p$eden so!re+i+ir

!/ Etapa canalicular: comprende desde la semana 18 a la 29 Se pasa de $n

p$lm'n pre%+ia!le a $n p$lm'n potencialmente +ia!le Aparecen los canales+asc$lares ($e se acercan a los espacios a&reos en formaci'n, para lo c$al sere($iere:

1% aparici'n de $nidades acinares2% desarrollo de la !arrera al+&olo%capilar% comien"o de la s-ntesis del s$rfactante

A partir de las semanas 20%22 de la gestaci'n aparecen los ne$mocitos tipo II,comen"ando la prod$cci'n de s$rfactante p$lmonar

c/ Etapa sacular: se e3tiende desde la semana 2 al t&rmino de la gestaci'nSe prod$ce $na dismin$ci'n el espesor del intersticio, aparecen los ta!i($es en loss6c$los terminales * se adelga"a el epitelio acia las 28 a 2; semanas de lafec$ndaci'n el feto s$ele pesar alrededor de 1000gr * se enc$entran s$ficientes sacosterminales * factor tensoacti+o para permitir la s$per+i+encia, si nace premat$ramente

Antes de esta &poca, los p$lmones s$elen no ser capaces de proporcionar $nintercam!io adec$ado de gases, en parte, de!ido a ($e el arrea de s$perficie al+eolares ins$ficiente * la +asc$lat$ra esta poco desarrollada

$ur%actante Pulmonar

El s$rfactante p$lmonar es $n agente tensoacti+o, lo ($e significa ($e c$ando see3tiende so!re la s$perficie de $n l-($ido red$ce de forma importante la tensi'n


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s$perficial Es secretado por c&l$las epiteliales especiali"adas .ne$mocitos tipo II/ *comprende apro3imadamente el 10 del 6rea de s$perficie del al+&olo

D$rante la etapa tard-a de la +ida fetal, c$ando el al+&olo se caracteri"a por poseer$na interfase ag$a%te4ido, se forman los c$erpos lamelares a partir de prec$rsorescomo el glicerol * los 6cidos grasos pro+enientes de los c$erpos m$lti+esic$lares, losc$ales se originan de la endocitosis del s$rfactante remanente en el al+&olo Estosprec$rsores pasan al ret-c$lo endoplasm6tico * de all- al aparato de 0 del s$rfactante est6 constit$ido por glicerofosfolpidos, de estos el ;0 est6representado por fosfatidilcolina !lecitina", * de &sta ?ltima el ; corresponde adipalmitoilfosfatidilcolina !lecitina desaturada" S'lo $n >%19 del s$rfactantecorresponde a fosfatidilglicerol El resto de fosfolipidos ($e se enc$entra en els$rfactante p$lmonar consta de fosfatidiletanolamina, ($e se enc$entra en casi a9 , el fosfatidilinositol, ($e contri!$*e con casi 2 * la esfingomielina ($e

corresponde a 2 de los fosfolipidos totalesLa lecitina desat$rada es c$antitati+amente m6s importante * s$ d&ficit est6relacionado con el SIR El fosfatidilglicerol es el seg$ndo componente acti+o dels$rfactante * parece conferir a &ste $na acti+idad de s$perficie adicional, p$es enni)os nacidos con d&ficit de fosfatidilglicerol e3iste $n ma*or riesgo de desarrollar SIR,


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a$n($e el contenido de dipalmitoilfosfatidilcolina del s$rfactante corresponde ap$lmones mad$ros

Adem6s, de los componentes fosfolipidos del s$rfactante, se an descrito *caracteri"ado recientemente c$atro prote-nas relacionadas con &l La prote-na As$rfactante .S@%A/ constit$*e $n 2 a del s$rfactante total por peso, * se creeparticipa en la secreci'n de s$rfactante para s$ captaci'n por las c&l$las tipo II $ntocon esta prote-na, tenemos la S@%B * S@%C, las c$ales participan con $n 2 a de lamasa del s$rfactante, * finalmente la S@%D, de la c$al no se a caracteri"ado porcompleto s$ estr$ct$ra * f$nci'n especifica

ntesis y regulacin del urfactante

@ara ($e se realice ca!almente la e3pansi'n del al+&olo p$lmonar en el momento del

nacimiento, es necesaria la presencia de $na s$stancia tensoacti+a ($e act?e+enciendo la tensi'n ($e se e4erce so!re las esferas al+eolares5 etc, en losne$mocitos tipo II aparecen a partir de las 20 semanas los c$erpos lamelares $osmiof-licos, los c$ales est6n constit$idos por $n n?mero +aria!le de capas disp$estasconc&ntricamente, siendo la distancia entre cada l6mina de 0 A, a!iendo permitidola microscopia electr'nica detectar la e3istencia de pe($e)as placas de 170 A ($ec$!ren a los c$erpos lamelares * ($e est6n constit$idas por fosfol-pidos Es a estosc$erpos lamelares a los ($e se atri!$*e la s-ntesis del material s$rfactante p$lmonar,&ste a sido definido como $na lipoprote-na ?nica, partic$larmente rica en lecitinasm$* sat$radas, conteniendo cantidades menores de colesterol, l-pido ne$tro * otrosfosfol-pidos

El comple4o tensoacti+o est6 constit$ido en $n >0 por l-pidos * en $n 10 porprote-nas5 de los l-pidos, el >0 son fosfol-pidos * de &stos el principal es la lecitina.70/ o fosfatidilcolina, la c$al se caracteri"a por $n grado m$* ele+ado de sat$raci'ncon 6cidos grasos esterificados .palm-tico/ para los gr$pos idr'3ido en C1* C2Los fosfol-pidos * espec-ficamente la lecitina p$ede ser sinteti"ada por las sig$ientes+-as: -a de la fosfocolina transferasa * +-a de la metilaci'n

En el l-($ido !roncoal+eolar se an podido aislar adem6s de la fosfatidilcolina, lafosfatidiletanolamina, esfingomielina, fosfatidilserina, fosfatidilinositol * fosfatidilglicerol5todos ellos pasan a tra+&s de las +-as respiratorias del feto acia el l-($ido amni'tico,

en donde p$eden ser detectados a tra+&s de di+ersas t&cnicas


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#iagnstico antenatal de Madure& Pulmonar

A =&todos Bio($-micos:

a Relaci'n LecitinaEsfingomielina .LE/ :

Este m&todo se !asa en ($e las concentraciones de lecitina *esfingomielina en el li($ido amni'tico son e($i+alentes asta la semana 9de gestaci'n, momento en ($e a$menta la concertaci'n de lecitina astacasi c$atro +eces la correspondiente a esfingomielina Desp$&s de lasemana 9, la concentraci'n de lecitina a$menta en tanto ($e la deesfingomielina declina algo La estimaci'n de la concentraci'n de los

fosfolipidos se ace mediante cromatograf-a de capa finaS$ interpretaci'n se reali"a de la sig$iente manera:

RELACIOF LE G 1,9 HEO IF=AD#RO .Riesgo de SDR 7/

RELACIOF LE 1,9 % 1,> COFDICIOF LI=IE Res$ltado d$doso .Riesgo de SDR 90/

RELACIOF LE J o K 2 HEO =AD#RO .Riesgo de SDR 2%/

En general se estima ($e esta pr$e!a tiene $n margen de falsos positi+osde $n , porcenta4e ($e se ele+a a $n 8 si se trata de pacientesdia!&tica

Des+enta4as: Esta pr$e!a no se p$ede reali"ar c$ando a* contaminaci'ndel li($ido amni'tico por sangre o por meconio, *a ($e se modifica las+aloraciones de la ra"'n LE Adem6s, se re($iere de e($ipos costosos *personal !ien entrenado, tiempo de procesamiento de a oras * laimposi!ilidad de reali"ar la pr$e!a d$rante las 2 oras del d-a en m$cosospitales

! Hosfatidilglicerol * fosfatidilinositol:

A pesar ($e estos fosfolipidos constit$*en fracciones m$* pe($e)as dels$rfactante, se a notado ($e s$ concentraci'n cam!ia de manera

impresionante conforme a+an"a la edad gestacional El fosfatidilinositolalcan"a s$ m63ima concentraci'n a las 9 semanas de gestaci'n, *dismin$*e de manera importante conforme se acerca el termino de lagestaci'n @or el contrario, el fosfatidilglicerol es apenas detecta!le astalas 9 semanas de gestaci'n, c$ando aparece por primera +e" Desp$&sde la semana 9, s$ concentraci'n a$menta a medida ($e a+an"a lagestaci'n El fosfatidilglicerol p$ede aparecer en em!ara"os


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significati+amente inmad$ros para la edad gestacional .ra"ones LEinmad$ras/, pero ($e por $ltimo no presentaran SDR5 esto s$giere ($e elfosfatidilglicerol p$diera ser no tan dependiente de la edad gestacionalcomo la ra"'n LE

Se a encontrado $na tasa de falsos positi+os de $n 1; * de falsosnegati+os de 28>, para la +aloraci'n del fosfatidilglicerol, am!os +aloressiendo m$co menores ($e los encontrados para la estimaci'n de larelaci'n LE

Esta pr$e!a originalmente se reali"a!a mediante la $tili"aci'n de lacromatograf-a en capa delgada, pero posteriormente se desarrollo $napr$e!a de agl$tinaci'n en la laminilla para el fosfatidilglicerol .A=FIOSA%HL=AHL=/ .A=FIOSA%HL=AHL=/ Est$dios reali"ados comparandoam!os m&todos dieron $na ta"a de concordancia de >1

Des+enta4as: las misma ($e para la relaci'n LE

c @erfil p$lmonar:

Este perfil incl$*e ra"'n LE, concentraci'n de lecitina disat$rada,fosfatidilglicerol * fosfatidilinositol iene $na tasa de falsos positi+os demenos de 1 El perfil p$lmonar tiene la capacidad de detectar * +alorar $nem!ara"o anormal al indicar alteraciones de los patrones esperados demad$re" p$lmonar


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d Hosfatidilcolina sat$rada:

La tasa falsos positi+os para esta pr$e!a es de 11, c$ando se $tili"a+alores de fosfatidilcolina sat$rada ma*ores de 900gdl, encomparaci'n con la relaci'n LE ($e reporta $n 7

enta4a: es +alido en presencia de sangre * meconio

Des+enta4a: Re($iere cromatograf-a de capa delgada

e =icro+iscosimetro:

Esta pr$e!a c$antifica el s$rfactante +inc$lado con $na mem!rana defosfolipidos mediante t&cnica de colorante fl$orescente El

micro+iscosimetro ($e s$ele $sarse es el anali"ador de mad$raci'np$lmonar fetal o aparato HEL=A

enta4a: es $na t&cnica mas f6cil * r6pida ($e la ra"'n LE

Des+enta4a: imposi!ilidad de $sar li($ido amni'tico contaminado consangre o meconio Alto costo del e($ipo

f @olari"aci'n fl$orescente .ra"'n s$rfactanteal!$mina/:

Es $na pr$e!a de mad$re" fetal p$lmonar a$tomati"ada !asada en elprincipio de la polari"aci'n fl$orescente $tili"ada antes en elmicro+iscosimetro

enta4a: es a$tomati"ado, no re($iere personal entrenado, procesamientoen menos de $na ora

Des+enta4a: ig$al al anterior

B =&todos Biof-sicos:

a @r$e!a de agitaci'n .est de Clements/:

EI test de Clements o pr$e!a de la agitaci'n de la esp$ma, est6 !asada enla propiedad del s$rfactante p$lmonar de dismin$ir la tensi'n s$perficial,permitiendo la formaci'n de !$r!$4as esta!les en la s$perficie del LA Lacapacidad tensoacti+a de otros componentes del l-($ido amni'tico.prote-nas, sales !iliares, 6cidos grasos, etc/ ($e p$dieran interferir, ($edano!+iados mediante el agregado de etanol al >9


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=aterial necesario: #na gradilla, 2 t$!os de ensa*o de ;%1 mm dedi6metro con tapones de goma adec$ados, pipetas de +idrio, sol$ci'nsalina isot'nica .FaCl al 0,>/ * etanol al >9&cnica:

i Rot$lar los t$!os de ensa*o: A * Bii @ipetear en la sig$iente forma:

$!o ALA: 1 cc5 sol$ci'n salina: 0 cc5 alcool et-lico:1 cc

$!o BLA: 0,9 cc5 sol$ci'n salina: 0,9 cc5 alcool et-lico:1 cc

iii apar am!os t$!os lo m6s pronto posi!le

i+ Agitar +igorosamente d$rante 19 seg$ndos

+ Colocarlos en la gradilla * de4ar reposar d$rante 19 min$tos Es

importante no mo+er los t$!os d$rante este per-odo de tiempo+i Reali"ar la lect$ra a los 9 min

Lect$ra: Se reali"a en la interfase l-($ido%aire de los t$!os,

o!ser+6ndose contra $n fondo negro A la alt$ra del menisco de!e

apreciarse $n anillo contin$o para ser considerado positi+o S- por el

contrario, el anillo presenta discontin$idad en alg$na de s$s partes, la

pr$e!a ser6 considerada negati+a

An6lisis de los res$ltados:

Si los tubos A y B son +: PULMON MADURO.

Si el tubo A es + y el tubo B es -: DUDOSO.

Si ambos tubos son -: PULMON INMADURO

enta4a: so!restima el riesgo de presentar SDR * de!er-a +erificarse

mediante c$antificaci'n de la ra"'n LE: detecci'n r6pida, p$ede reali"arse

en 0 min$tos

Des+enta4a: $n res$ltado inmad$ro o transicional de esta pr$e!a

! ndice de esta!ilidad de la esp$ma:

Esta pr$e!a se !asa en la concentraci'n del s$rfactante p$lmonar De

eco es $n Clements simplificado Se define como el m63imo +ol$men

de etanol .como fracci'n/ ($e permite la formaci'n de $n anillo esta!le


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de esp$ma desp$&s de la agitaci'n En esta pr$e!a la me"cla final

contiene $n 90 de etanol, mientras ($e en el test de Clements este

porcenta4e se red$ce a 7,9

&cnica:i Se agrega 1 cc de LA en $n t$!o de ensa*o de ;%1 mm de

di6metro

ii Se a)ade 1 cc de etanol a!sol$to

iii Se tapa el t$!o

i+ Se agita +igorosamente d$rante 0 seg

+ Se coloca en la gradilla de46ndose reposar por 1 seg * se procede

a la lect$ra La misma se ace en la interfase l-($ido%aire por lapresencia de $n anillo contin$o o discontin$o, c$ando es o!ser+ado

tras $n fondo negro Anillo contin$o: M Anillo discontin$o: % La

contaminaci'n del LA con sangre, meconio o secreci'n +aginal

p$ede alterar el res$ltado de la pr$e!a

enta4a: detecci'n r6pida, p$ede reali"arse en 0 min$tos

Des+enta4a: los res$ltados se alteran c$ando la m$estra de li($ido

amni'tico esta contaminada con sangre o meconio

C. #aloracin de la turbiedad del liquido amnitico

a $%&E'( )E '(%%(:

Se !asa en la medida densitom&trica del LA centrif$gado contra $n !lancode sol$ci'n fisiol'gica * a 890 nm

&cnica:

Se centrif$ga el l-($ido amni'tico o!tenido o $nci'n a 000 rpm d$rante19 min L$ego, se lee en $n espectrofot'metro a $na longit$d de onda de 890

nm * en la escala de a!sor!ancia, teniendo como !lanco $n t$!o con sol$ci'n

fisiol'gica al 0,>


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Interpretaci'n:

Si los +alores de DO a 890 nm son ig$ales o s$periores a 019, son

significati+amente altas las pro!a!ilidades de ($e ese em!ara"o tenga 7

semanas o m6s * ($e el p$lm'n fetal est6 mad$roDes+enta4a: Fo se de!e reali"ar la pr$e!a c$ando el LA est& contaminado

con sangre o meconio

Halsos positi+os: > Halsos negati+os: 8

! ACORA=IEFO DEL IE=@O DE Coag$laci'n .AC/ :

atsNell encontr' ($e al poner en contacto LA con sangre +enosa

materna, se acorta!a significati+amente el tiempo de coag$laci'n * ($eeste acortamiento era ma*or si el em!ara"o esta!a a t&rmino De s$s

e3periencias ded$4o ($e este acortamiento del tiempo de coag$laci'n era

originado por $n incremento de la acti+idad, trom!opl6stica del LA

pro+enientes de em!ara"os a t&rmino * plante' la ip'tesis de ($e dica

acti+idad f$ese originada por s$stancias fosfolip-dicas pro+enientes del

p$lm'n fetal

&cnica:

Se coloca 1 cc de LA en $n t$!o de ensa*o pl6stico limpio * seco * se

le a)aden 1,9 cc de sangre +enosa materna sin anticoag$lante, se me"cla

s$a+emente * se coloca en !a)o de =ar-a a 7 C, midiendo con $n

cron'metro el tiempo en ($e oc$rre la coag$laci'n de la sangre

Interpretaci'n:

Si el tiempo en ($e oc$rre la coag$laci'n es ig$al o menor a 110 seg,

e3isten altas pro!a!ilidades de ($e este em!ara"o tenga 7 o m6s

semanas * el p$lm'n fetal est6 mad$ro

Des+enta4a: Fo se de!e reali"ar la pr$e!a si el LA est6 contaminado

con sangre o meconio, por otra parte, a* ($e tener en c$enta ($e en


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casos de dia!&ticas p$eden encontrarse AC prolongados con el resto de

las pr$e!as indicando mad$re"

c @R#EBA DEL =OLIBDAO DE A=OFIO .@=A/:Se f$ndamenta en la medici'n de los fosfol-pidos contenidos en el LA

$na +e" ($e es tratado con an-drido ac&tico * moli!dato de amonio Se

plantea la ip'tesis de ($e el fosfol-pido medido indirectamente a tra+&s de

la t$r!ide" ($e prod$ce en el LA * la formaci'n del comple4o

fosfomoli!dato, es el fosfatidilglicerol

&cnica:

1 Centrif$gar el LA o!tenido por p$nci'n a 000 rpmd$rante 19 min

2 Colocar 1 cc de so!renadante en $n t$!o de ensa*o limpio

* seco

A)adir 1 cc de an-drido ac&tico al 1 =e"clar

s$a+emente

Agregar 1 cc de $na me"cla de moli!dato de amonio al

0,1 * 6cido s$lf?rico al ,

9 =e"clar * leer a los 20 min a 990 nm contra $n !lanco de

reacti+os, donde el LA se s$stit$*e por 1 cc de sol$ci'n

fisiol'gica al 0,>

Interpretaci'n:

alores del DO a 990 nm ig$ales o s$periores a 0,29 se asocian

significati+amente con fetos mad$ros El procedimiento a demostrado

gran sensi!ilidad diagn'stica de mad$re" fetal p$lmonar en los casos dedia!etes

Des+enta4a: La t&cnica no de!e reali"arse en LA contaminado con

meconio

Halsos positi+os: 1 Halsos negati+os:


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D #ltrasonido * mad$re" fetal:

@lanteando como !ase de s$ est$dio la correlaci'n em!riol'gica entre el intestino *el p$lm'n .el aparato respiratorio s$rge como $na e+aginaci'n de la pared +entral delintestino anterior * am!os tienen origen endod&rmico/, el Dr =ario illianti presenta enel American o$rnal de O!stetricia *


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CORTOS DISTRIBUIDAS

IRREGULARMENTE

GRADO III SEGMENTOS

LARGOS

ASAS VISIBLES

REDONDAS

VISIBLE GRIS CLARO

GRADO IV SEGMENTOS

LARGOS, PAREDES

REFRINGENTES

ASAS NUMEROSAS

GRANDES, FORMAS

DIFERENTES

MUY ACTIVA GRIS

PARTICULAS

REFRINGENTE

-%()/ )E *()&%(C/1 1E1(L 2 E)()-E(C/1(L

EDAD GESTACIONAL GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

26-30 SEMANAS 42 (84%) 831-35 SEMANAS 25 (35%) 38 (54%) 6 1

36-37 SEMANAS 1 (24%) 33 (48%) 1! (28%)

38-39 SEMANAS 1 ! (13%) 55 (84%)

40 o + 22 (1""%)

En n$estro pa-s, el grado de mad$raci'n intestinal prop$esto por illianti *e3p$esto anteriormente, es &l m6s aceptado En el 6m!ito m$ndial se a tratado de$tili"ar otros par6metros para estimar la mad$raci'n fetal como son: di6metro!iparietal, e+al$aci'n de la mad$raci'n de la placenta, medici'n de los centros de

osificaci'n epifisiales, detecci'n de part-c$las li!res en le li($ido amni'tico *caracteri"aci'n del te4ido p$lmonar, entre otros Sin em!argo, ning$no de losanteriores a logrado apro3imarse a $n margen de certe"a acepta!le, *a ($e sonpropensos a modificarse por m$cos factores Adem6s, se a tratado de esta!lecer$n sistema de p$nta4e de m?ltiples par6metros, el mas conocido es el presentado enel a)o 1>;8 d$rante la re$ni'n an$al del Instit$to Americano de #ltrasonografia en=edicina donde propone tomar en c$enta los sig$ientes par6metros: a/ determinaci'nde la edad gestacional tomando en c$enta DB@, CC, CA * LH seg?n t&cnica deadlocP, !/ determinaci'n del grado de placenta seg?n


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Induccin %armacolgica de la

Maduracin Pulmonar Fetal

La ind$cci'n farmacol'gica de la mad$raci'n p$lmonar fetal se p$ede di+idir en dosgrandes gr$pos:

3.4 (gentes que estimulan la sntesis del urfactante:

3.3.4 -lucocorticoides. S$ administraci'n red$ce en $n 90 lafrec$encia de SIR, emorragia intra+entric$lar * enterocolitis necroti"ante en neonatospremat$ros

La administraci'n de gl$cocorticoides a la madre dismin$*e la tensi'n s$perficial delos p$lmones fetales e infl$*en en m6s de $na docena de sistemas en"im6ticos en elmismo p$lm'n fetal ($e se $nen a receptores espec-ficos determinando $n a$mentode la fosfatidilcolina

Otros efectos a ni+el p$lmonar ser-an:

% desarrollo morfol'gico de c&l$las epiteliales * de fi!ro!lastos

% prod$cci'n de otras prote-nas .S@%B * S@%C/ ($e intensifican la acti+idad del

s$rfactante, a$mentando la distensi!ilidad de los p$lmones * de los al+&olos

*ecanismo de accin de los corticoides.

a" AFAO=ICOS:

1 A$mentan el espacio potencial de aire

2 A$mentan la al+eolari"aci'n:

a/ Dismin$*endo el n?mero de c&l$las al+eolares

!/ Estrecan las paredes del al+&olo

A$mentan el n?mero * +ol$men de los ne$mocitos tipo II

b" HISIOLO


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c" BIOQ#I=ICOS:

1 =a*or concentraci'n del s$rfactante e incremento de lecitina

2 A$mentan la con+ersi'n de colina en fosfatidilcolina

Acti+an las sig$ientes en"imas:- Hosfocolintransferasa .fosfatidilcolina/

-


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9 Interacci'n con las @


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inter+inieran de manera importante como factores ca$sales, por($e los

gl$cocorticoides $tili"ados para ind$cir la mad$re" p$lmonar no pose-an acti+idad

mineralocorticoide o si la ten-an, era m-nima

emorragia gastrointestinal f$e se)alada en dos casos por Semc*s*n en

preecl6mpticas ($e a!-an reci!ido idrocortisona EI gr$po cola!orati+o no encontr'

diferencias en la incidencia de esta complicaci'n

Otero * cols se)alaron $n caso de le$cocitosis !enigna pero prof$nda, ($e d$r' $na

semana, en $n neonato prod$cto de $n em!ara"o de 27 semanas, e3p$esto in ?tero a

de3ametasona Sin em!argo, Ceder(+ist * cols encontraron $na prod$cci'n normalde Ig en RF e3p$estos a gl$cocorticoides * a$ppila * cols no ad+irtieron diferencias

en los lactantes e3p$estos los a los gl$cocorticoides * otros ($e sir+ieron de testigo en

c$anto a la competencia inm$nol'gica * 10 a)os de edad

Condiciones para s$ $so:

1 Edad de la gestacin:

=a*ores !eneficios entre la semana 0 * 2

Antes de las 0 semanas * entre 2 a semanas, se prod$ce dismin$ci'n

importante del li($ido amni'tico

=a*ores de semanas no tiene efecto

2 %elacin entre el tiempo de la terapia y el momento del parto :

Si el parto oc$rre entre los d-as 1 * 7, la incidencia del SDR dismin$*e en 79

Se reporta $n 29 de fracaso en el tratamiento: la ra"'n de &sto no est6 clara *

podr-a atri!$irse a la ma*or dific$ltad en el paso de gl$cocorticoides sint&ticos en

alg$nas circ$nstancias o ($e e3ista d&ficit en la capacidad de sinteti"ar el

s$rfactante ($e no p$ede ser corregido con el tratamiento de gl$cocorticoides


19/30

ipos y dosis de Corticoesteroides

CO=@#ESO DOSIS IA IFERALO DOSIS OAL

BEA=EASOFA 12 mgs I= Cada 12 rs 2 2 mgs

DEA=EASOFA 12 mgs I= Cada 2 rs 2 2 mgs

DEA=EASOFA 12 mgs I= Cada 12 rs 8 mgs

DEA=EASOFA 18 mgs I= Cada 2 rs 2 2 mgs

DEA=EASOFA 9 =


20/30

Ba$er * cols demostraron dismin$ci'n significati+a del D= si las mem!ranas esta!an

rotas por m6s de 18 oras antes del parto Toon * arper se)alaron ($e a!-a menor

posi!ilidad de ($e los fetos con peso entre 1001 * 2189 grs t$+ieran al nacer S= con lapsos

m6s largos entre R@= o el nacimientoa* datos ($e s$gieren ($e la infecci'n intra$terina p$ede ser el origen de alg$nos casos

de R@=, por lo ($e el $so de los gl$cocorticoides es m$* contro+ersial

Liggins * oNie en s$ tra!a4o original incl$*eron em!ara"adas con R@= c$ando los

gl$cocorticoides se administran en em!ara"adas con R@=

En tres est$dios prospecti+os desde 1>;0 a 1>;9, con asignaci'n aleatoria en el c$al solo

se incl$*eron em!ara"adas con R@=, no se ad+istieron !en&ficos manifiestos del empleo de

gl$cocorticoides en esta sit$aci'n

Re+isiones recientes no recomiendan la administraci'n de gl$cocorticoides en casos deR@= * em!ara"o premat$ro, pero a?n no e3iste $nanimidad de criterios

Contraindicaciones

Son las mismas ($e rigen el $so de esteroides en general:

1 $!erc$losis acti+a

2 #lcera p&ptica acti+a o latente

erpes simple del o4o o c$t6neo

@sicosis en estado de agitaci'n

9 Infecciones mic'ticas sist&micas

8 ipersensi!ilidad a los componentes

7 Colitis $lcerati+a

; Infecciones se+eras por !acterias o +ir$s

> Cetoacidosis dia!&tica

10 Di+ertic$litis

11 Anastomosis intestinal reciente

12 Ins$ficiencia renal

1 Osteoporosis

1 =iastenia gra+is

19 Administraci'n de ASA e ipoprotrom!inemia

18 Ins$ficiencia card-aca congesti+a


21/30

17 Dia!etes

1; ipertensi'n

3.6.4 9ormonas tiroideas y %9

*ecanismo de accin

Recientemente se est6 in+estigando acerca del papel de las ormonas tiroideas en el

desarrollo del p$lm'n fetal Estas in+estigaciones se !asan en el eco de ($e e3isten

receptores para dicas ormonas en los ne$mocitos tipo II * se a demostrado ($e la

in*ecci'n de ormona tiroidea a fetos de cone4o, acelera la prod$cci'n de s$rfactante * me4ora

la f$nci'n p$lmonar, ese mismo efecto tam!i&n se a o!ser+ado en c&l$las de p$lm'n

$mano c$lti+adas en las ($e se o!ser+' cam!ios morfol'gicos ($e indican a$mento en la

prod$cci'n * almacenamiento de s$rfactante

Como las ormonas tiroideas no atra+iesan la !arrera placentaria, si se ($iere ind$cir la

mad$re" fetal p$lmonar se de!e reali"ar instilaci'n intraamni'tica de tiro3ina * para ($e sea

e3itosa se precisa ($e las mem!ranas est&n -ntegras * la degl$ci'n est& intacta

3.7.4 Estrgenos

Recientemente se est6 in+estigando acerca del papel de las ormonas tiroideas en el

desarrollo del p$lm'n fetal Estas in+estigaciones se !asan en el eco de ($e e3isten

receptores para dicas ormonas en los ne$mocitos tipo II * se a demostrado ($e la

in*ecci'n de ormona tiroidea a fetos de cone4o, acelera la prod$cci'n de s$rfactante * me4ora

la f$nci'n p$lmonar, ese mismo efecto tam!i&n se a o!ser+ado en c&l$las de p$lm'n

$mano c$lti+adas en las ($e se o!ser+' cam!ios morfol'gicos ($e indican a$mento en la

prod$cci'n * almacenamiento de s$rfactante

Como las ormonas tiroideas no atra+iesan la !arrera placentaria, si se ($iere ind$cir la

mad$re" fetal p$lmonar se de!e reali"ar instilaci'n intraamni'tica de tiro3ina * para ($e sea

e3itosa se precisa ($e las mem!ranas est&n -ntegras * la degl$ci'n est& intacta


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3.8.4 $rolactina

Las concentraciones de prolactina en la circ$laci'n fetal comien"an a ele+arse d$rante etercer trimestre del em!ara"o, poco antes de la ele+aci'n en la prod$cci'n de lecitina ($e

indica mad$re" p$lmonar fetal Adem6s, las in+estigaciones an mostrado $n incremento en la

s-ntesis de s$stancia tensoacti+a en el te4ido p$lmonar $mano desp$&s de la administraci'n

de prolactina, a* $na asociaci'n entre las concentraci'n m6s !a4a de prolactina en el s$ero,

en los neonatos premat$ros * el desarrollo del S-ndrome de Distress Respiratorio neonatal

Esta o!ser+aci'ncl-nica, 4$nto con el apo*o de la in+estigaci'n cient-fica !6sica, s$giere ($e la

prolactina desempe)a $n papel en la prod$cci'n de s$stancia tensoacti+a * la mad$raci'n

p$lmonar fetalasta la feca no se a com$nicado est$dio $mano alg$no con el $so directo de

prolactina, con el prop'sito de promo+er mad$re" p$lmonar fetal Sin em!argo, p$ede

espec$larse ($e el efecto !en&fico o!ser+ado con la administraci'n materna de R p$ede

atri!$irse parcialmente a las propiedades de la estim$laci'n de la prolactina ipofisiaria fetal

($e tiene la R, m6s ($e de la sola estim$laci'n de la gl6nd$la tiroides

3.:.4 ntralipid#n gr$po de in+estigadores E$ropeos form$l' la ip'tesis ($e 1a prod$cci'n del

s$rfactante p$ede a$mentarse al a$mentarse la disponi!ilidad del s$strato de lecitina * como

la lecitina no atra+iesa la placenta instilaron intraamni'ticamente s$strato de lecitina .Intralipid/,

el c$al era degl$tido por el feto * a!sor!ido por el intestino fetal * l$ego se encontr'

incorporado al s$rfactante en el al+&olo p$lmonar Fing?n infante desarroll' $n SDR se+ero,

pero acen falta m6s est$dios con gr$po control * po!laciones ma*ores ($e las est$diadas

para dif$ndir el $so antenatal del Intralipid como ind$ctor de la mad$re" p$lmonar

3.;.4 (mbro


23/30

est$dio prospecti+o ($e compar' la terap&$tica de am!ro3ol +s corticosteroides en la

pre+enci'n de SDR reporto:

S$ efecto lo reali"an:

1 @or a$mento de los prec$rsores de la madre al feto al me4orar el fl$4o ?teroplacentario

2 A$mento a ni+el fetal de la +asodilataci'n capilar p$lmonar de los prec$rsores de

mad$raci'n

Acci'n directa so!re los Fe$mocitos tipo II

3.=.4 Carnitina

La carnitina es $n factor +itam-nico ($e posee $n efecto troficoestim$lante * al ig$al ($e la

!etametasona al administrarla ele+a el contenido de dipalmitoil de la fosfatidilcolina en el

p$lm'n con la +enta4a de ($e la carnitina no presenta efectos t'3icos colateralesLa carnitina es ad($irida por el feto $mano a tra+&s de la placenta, tiene $na +ida media

plasm6tica de 119 a 120 min$tos * d$rante el em!ara"o los ni+eles circ$lantes dismin$*en

progresi+amente

C$ando la madre es tratada con corticosteroides se aprecia $na dismin$ci'n en el peso fetal *

en el peso del p$lm'n fetal, mientras ($e con la carnitina * tiro3ina se aprecia $n incremento

en el peso fetal * del p$lm'n siendo esta diferencia estad-sticamente significati+a

Los est$dios preliminares de los efectos de la carnitina * la !etametasona s$gieren ($e

todas a$mentan el dipalmitol de la fosfatidilcolina pero ($e la reali"an por dos +-as diferentes *($e la administraci'n con4$nta de carnitina a $na dosis de 0 mgs%Pgs%dia * !etametasona a

;0 mgs%Pgs%dia es s$perior a la administraci'n de carnitina sola

6.4 (gentes que estimulan la secrecion del urfactante:

6.3.4 (gentes '4adrenergicos

a* s$ficiente cantidad de s$stancia tensoacti+a en e1 Fe$mocitos tipo II $mano para

pre+enir el SDR, tan tempranamente como a 1as 0 semanas de gestaci'n Como res$ltado,

alg$nos in+estigadores piensan ($e e1 SDR se prod$ce como $na falla del Fe$mocitos tipo II

en la li!eraci'n de la s$stancia tensoacti+a, m6s ($e en s$ incapacidad para prod$cirlo

Est$dios s$!sec$entes re+elan ($e la secreci'n de s$stancia tensoacti+a a$menta mediante

la estim$laci'n !eta%adrenergica Adem6s, los datos de +arios est$dios $manos


24/30

retrospecti+os m$estran $na incidencia red$cida de SDR neonatal c$ando se $san agentes

!eta%adren&rgicos con el prop'sito de detener $n tra!a4o de parto premat$ro Como los

agentes !eta%adren&rgicos se $san e3tensamente en o!stetricia para ini!ir el tra!a4o de parto

premat$ro, son dif-ciles de reali"ar las e3periencias cl-nicas necesaria para sa!er si tiene alg?n!eneficio adicional en la red$cci'n de la incidencia del SDR neonatal

6.6.4 (minofilina

La s-ntesis de fosfatidicolina esta mediada por el sistema A=@c, en los ne$mocitos tipo II *

1a aminofilina 4$nto a otras metil3antinas ini!en a la fosfodiesterasa ($e es la principal

en"ima ($e degrada al A=@c, !asada en esta premisa a mediado de la d&cada de los 70 se

demostr' la aceleraci'n de la mad$raci'n a tra+&s de in*ecciones de aminofilina,

o!ser+6ndose dismin$ci'n de los ni+eles de fosfodiesterasa, a$mento de los ni+eles de A=@c,

* cantidades de fosfatidilcolina sat$rada m6s alta @or lo tanto, estos est$dios s$gieren ($e la

aminofilina es $n agente ($e prom$e+e la mad$raci'n del p$lm'n fetal

6.7.4 (gentes purinoreceptores

Otro gr$po de agentes ($e estim$lan la secreci'n de s$stancias tensoacti+a en los

ne$mocitos de tipo II de ad$lto * feto seg?n las ?ltimas in+estigaciones, son los agonistas

p$rinoceptores como AD@ * adenosina Adenosina, AD@ * A@ estim$lan la secreci'n de

acetilcolina por $n mecanismo de depende de la dosis En los ne$mocitos II del ad$lto, tales

agentes son m$cos m6s potentes ($e los agonistas !eta%adren&rgicos, lo c$6l s$giere ($e la

secreci'n de s$stancia tensoacti+a p$diera estar !a4o la reg$laci'n de p$rinoceptores

Los p$rinoceptores se an di+idido en dos s$!%gr$pos Los receptores @1 reaccionan en

ma*or grado a la adenosina * al A=@, en tanto ($e los receptores @2 tienen $na ma*or

reacci'n al AD@ * A@ Al parecer am!os receptores @1 * @2 inter+ienen en la resp$esta del

p$lm'n a estos agentes

7.4 E


25/30

C/*$/C/1 >&*C( )EL E?%(C/ )E &%@(C(1E 1(&%(L

Los e3tractos de s$rfactante nat$ral .FSE/ deri+an de f$entes $manas o animales

Los s$rfactantes eter'logos pro+ienen de f$entes no $manas, mientras ($e los

om'logos se o!tienen de f$entes $manas Los s$rfactantes eter'logos comprenden al

s$rfactante deri+ado de f$entes !o+ina o porcina El ?nico preparado de s$rfactante

om'logo deri+a del l-($ido amni'tico o!tenido de em!ara"os a t&rmino no complicados

.+er c$adro/ La administraci'n de e3tracto de s$rfactante nat$ral .FSE/ es efica" en la

profila3is * tratamiento de: SDR #n !eneficio significati+o deri+a de la aten$aci'n en la

e+ol$ci'n del SDR dismin$ci'n de la necesidad de o3-geno s$plementario * de apo*o

+entilatorio Se demostr' !eneficio cl-nico significati+o por dismin$ci'n de ne$mot'ra3,

displasia !roncop$lmonar o m$erte a los 2; d-as, as- como de mortalidad

@reparados de s$rfactante nat$ral

9eterlogos

E3tracto de s$rfactante !o+ino

E3tracto de s$rfactante de p$lm'n de ternera .Infas$rf/

E3tracto del material de la+ado p$lmonar !o+ino SH%RI 1 .Al+eofact/

E3tracto de s$rfactante porcino

S$rfactante porcino .Coros$rf/

E3tracto de s$rfactante !o+ino modificado

S$rfactante A .S$rfacten/

Beractante .S$r+anta/

9omlogos

E3tracto de s$rfactante del li($ido amni'tico $mano

EI s$rfactante sint&tico es $n preparado ($e no deri+a de seres $manos ni de

animales Est6 comp$esto de palmitato de colfosceril, e3adecanol * tilo3apol .E3os$rf

neonatal, B$rro$gs Uellcome Co, Researc riangle @arP, FC/


26/30

1)C(C/1E $(%( ()*1%(% &(1C( E1/(C#(

La s$stancia tensoacti+a como forma de reposici'n se $sa m6s !ien en estados de

deficiencia de ella en neonatos, como el SDR en eV premat$ro Fo se a est$diado el!eneficio de tal terap&$tica en otros estados cl-nicos, como los llamados p$lm'n de

co($e * el s-ndrome de ins$ficiencia respiratoria del ad$lto

AC&BL E L( *E/% &(1C( E1/(C#(D

La re+isi'n de la literat$ra se)ala ($e la s$stancia nat$ral, p$rificada * reconstit$ida, a

prod$cido res$ltados s$periores en c$anto a me4orar la f$nci'n p$lmonar * los gases en

sangre .o3igenaci'n/ Las s$stancias sint&ticas solas ($i"6 no rindan !eneficio en el

tratamiento de I SDR

AE1 >&E @/%*( E )$/1E )E L( &(1C( E1/(C#( 2 C/*/ E

()*1%(D

EI preparado original de s$stancia A .me"cla de s$stancia !o+ina * otros agregados/,

se distri!$*e en forma de sol$ci'n con la s$spensi'n, ($e se conser+a a %20oC asta s$

empleo @ara ello, se necesita descongelarla * administrarla por +-a endotra($eal, a tra+&s

de $n cat&ter o sonda

AC&BL E EL */*E1/ *( ()EC&()/ $(%( %((% ( L/ L(C(1ED

Desde el p$nto de +ista fisiol'gico ser-a ra"ona!le tratar al ni)o s$scepti!le, $na +e"

($e nace, antes ($e respire por primera +e" Sin em!argo, $na gran proporci'n de los

pe($e)os e3p$estos a riesgo .en $n est$dio f$e de 9 o m6s/ ($i"6s no m$estren

enfermedad de mem!rana ialina * en ellos el tratamiento sea innecesario En caso de

retrasar la terap&$tica * si as- oc$rre: por c$6nto tiempo se diferir-aW Estos son

planteamientos dif-ciles de sol$cionar En los est$dios ecos en animales, por los a$tores,

el tratamiento a los 10 min$tos t$+o res$ltados m$co me4ores, ($e a las dos oras de+ida Se a s$gerido ($e, si !ien es 'ptimo tratar antes de la primera respiraci'n, por

ra"ones pr6cticas es esencial ($e se aga inmediatamente desp$&s de diagnosticar la

enfermedad de mem!rana ialina


27/30

H$4iNara, en est$dios cl-nicos, a se)alado ($e los pacientes tratados a las tres * media

oras de +ida t$+ieron $na me4or resp$esta ($e los tratados a las ; oras =$cos de los

protocolos de tratamiento como ?ltimo rec$rso .rescate/, se an $tili"ado a las 8 a ; oras

de edad Se necesitan m6s est$dios para definir el momento 'ptimo de instilar la s$stanciatensoacti+a, los cosos * el momento en ($e es me4or no acer tratamiento innecesario, *

tam!i&n +alorar los efectos ad+ersos de las concentraciones altas de O 2* lle+ar al m-nimo

la e3posici'n al !arotra$ma

AC&BL E L( )/ )E L( &(1C( E1/(C#(D

Fo a* constancia en c$anto a la dosis $tili"ada La me"cla A .e3tracto de !$e* * otras

s$stancias/, se a $tili"ado en dosis altas * pe($e)as Los datos se)alan ($e si !ien 91 a

9; mg de fosfol-pidos de la s$stancia tensoacti+a !astaron para dismin$ir la presi'n mediade +-as respiratorias, no f$eron s$ficientes para corregir el cortocirc$ito intrap$lmonar Las

dosis altas, es decir, 10; mgPg peso, prod$4eron res$ltados m$co me4ores En feca

reciente, los alla"gos tempranos f$eron confirmados por onisi * cola!oradores en $n

est$dio cl-nico por cola!oraci'n * asignaci'n aleatoria

AC&(1( )/ E 1ECE(1D

asta la feca, en todos los est$dios cl-nicos con la me"cla A de s$stancia

tensoacti+a, * con CLSE .e3tracto de p$lm'n de ternera/, se $tili"' $na sola dosis =erritt *

cols por empleo del preparado $mano, an repetido las dosis en alg$nos de s$s

pacientes Es dif-cil comparar s$s datos con otra informaci'n p$!licada, por +arias ra"ones

La dosis inicial $tili"ada en los est$dios en $manos, es menor ($e la ($e se $s' en las

me"clas A * de p$lm'n de ternera A?n m6s, los est$dios ?ltimos no incl$*en la repetici'n

de dosis en s$s protocolos

E@EC/ ()#E%/ )E L( &(1C( E1/(C#(:

Desde el primer com$nicado de $na ma*or incidencia de cond$cto arterioso

persistente, de importancia cl-nica en RF ($e reci!-an s$stancia tensoacti+a, otros

in+estigadores an +alorado con detenimiento s$s res$ltados * a podido ad+ertirse con

ma*or claridad, ($e tal complicaci'n del tratamiento mencionado no constit$*e $n aspecto

de enorme importancia Los est$dios con el preparado o!tenido de $manos, * los del


28/30

preparado de p$lm'n fresco de ternera indican ($e no $!o diferencia entre los gr$pos

tratado * testigo Otras complicaciones como la incidencia de ne$mot'ra3 * enfisema

intersticial p$lmonar, tam!i&n al parecer an dismin$ido en ni)os tratados con s$stancia

tensoacti+a, ($i"6 por los decrementos r6pidos en la presi'n +entilatoria en reacci'n a ladistensi!ilidad p$lmonar @or lo contrario, el perinat'logo de!e prestar atenci'n partic$lar a

dismin$ir las presiones +entilatorias, m$* poco desp$&s de administrar la s$stancia en

est$dio


29/30

''L/-%(@(

1 Creas*, ResniP =edicina materno%fetal @rincipio * @r6ctica % Editorial =&dica

@anamericana % ol 10 % @ags ;2%> 1>>C

2 Uilliams, O!stetricia % Editorial Sal+at 9:;0%>0 %1>>

;>

Ro!erton, Lr: Ad+ances in respirator* distress S*ndrome Britis o$rnal O!stetrics and17%>1> 1>;2

9 ;;

8 CisNicP L, B$rnard, E Respirator* Distress S*ndrome Lancet, 1:10801>7

7 CroNle* @ Calmerf T et al: e effect of corticosteroids administration !efore preterm

deli+er* and o+er+ieN of te e+-dence from controlled trial Britis o$rnal O!stetrics and

7: 11%1 1>>0

; Clinical O!stetrics and >9

e clinical $se of antenatal corticoesteroids

> American o$rnal O!stetrics and >9 : 29%282

10 American o$rnal O!stetrics and


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1 Uilliams, O!stetricia % Editorial Sal+at 9:;0%>0 %1>>

19 ;>

18 Ro!erton, Lr: Ad+ances in respirator* distress S*ndrome Britis o$rnal O!stetrics and

17%>1> 1>;2

17 ;;

1; CisNicP L, B$rnard, E Respirator* Distress S*ndrome Lancet, 1:10801>7

1> CroNle* @ Calmerf T et al: e effect of corticosteroids administration !efore preterm

deli+er* and o+er+ieN of te e+-dence from controlled trial Britis o$rnal O!stetrics and

7: 11%1 1>>0

20 Clinical O!stetrics and >9

e clinical $se of antenatal corticoesteroids

21 American o$rnal O!stetrics and >9 : 29%282

22 American o$rnal O!stetrics and

Maduración Pulmonar (2)

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