Madrid 13 noviembre 2013 - COIIM · podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del estado de...
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Madrid 13 noviembre 2013 Mercedes Carreras Viñas Subdirectora General Atención al Ciudadano y Calidad Servicio Gallego de Salud [email protected]
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Madrid 13 noviembre 2013
Mercedes Carreras Viñas Subdirectora General Atención al Ciudadano y Calidad Servicio Gallego de Salud [email protected]
Efectividad Eficacia
Eficiencia
Competencia profesional
Accesibilidad
Satisfacción Respeto
Acreditación Certificación
Continuidad
Puntualidad
CALIDAD
SEGURIDAD
PROCESOS ESTRATÉGICOS
Procesos de Administración de personas
Procesos Económico-Financieros
Procesos de Desarrollo de Personas
Procesos de Planificación Estratégica
Procesos Gestión Conocimiento
PROCESOS GESTIÓN DE PROCESOS
Procesos de Comunicación
Procesos de Gestión de pacientes y Usuarios
Procesos Sistemas de Información
Procesos de Organización y Sistemas
Procesos Innovación
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Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Aparato Locomotor
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Ginecología-Obstetricia-Neonatología
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Cirugía General y de los sentidos
Procesos Médicos y de Cuidados de Área Medicina Interna
Procesos Médicos y de Cuidados de Área Psiquiatría Psicología
Procesos Médicos y de Cuidados de Area de Enfermedades Digestivas y Metabólicas
Procesos Médicos y de Cuidados de área de Onco Hematología
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Nefro.Urología
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Neurociencias
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Pediatría
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Procesos de Área de Diagnostico Biomédico
Procesos de Área de Diagnostico por la imagen
Procesos de Rehabilitación
Procesos de Hospital de día
PROCESOS AISTENCIALES
PROCESOS DE APOYO
Procesos de logística Procesos de Hostelería Procesos de Servicios Técnicos Procesos de Servicios Generales
PROCESOS DE APOYO
Procesos de logística Procesos de Hostelería Procesos de Servicios Técnicos Procesos Servicios Generales
Procesos de Apoyo
Procesos de Hostelería
Lavandería/ Lencería
Alimentación
Limpieza
Seguridad
Jardinería
Procesos de Servicios Técnicos
Mantenimiento informático
Gestión Instalaciones
Mantenimiento
Gestión Medioambiental
Obras
Documentación clínica
Farmacia
Esterilización
Gestión Archivos
Procesos de logística
Compras
Gestión Almacén
Proveedores
Gestión Subcontratación
Logística
Inventario
Económico-Financieros
Contabilidad financiera
Tesorería
Contabilidad analítica
gestión presupuestaria
Facturación a terceros
Asesoría jurídico fiscal
Seguridad clínica
Dimensión crítica de la calidad
Proporcionar atención y cuidados seguros sin lesiones atribuibles a
estos cuidados. Implica gestión de riesgos y difusión de buenas
prácticas
“Primum Non Nocere”
Hipócrates
Ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia
de la atención recibida
Institute of Medicine,( IOM)
Estrategias de Gestion de Riesgos “Risk Management
Seguridad clínica
Seguridad Clínica: Epidemiología
“To err is human: building a safer health system” 1.999
Los errores médicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de Estados Unidos
El 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital, que el 70% de esos eventos adversos provocan una incapacidad temporal, pero el 14 % de dichos incidentes son mortales.
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.
Políticos y Gestores Costes y sostenibilidad . Eficiencia
Anticipar problemas. Buen funcionamiento
Profesionales Sanitarios Prevención de riesgos. Satisfacción de paciente
y familiares. Consecución de estándares de seguridad
Pacientes Asistencia Sanitaria Segura
Confianza en los servicios de salud
Seguridad del paciente
Evento adverso/Incidente Adverso
• Acontecimiento que produce una lesión o daño al paciente en forma de incapacidad,
muerte, relacionado con el proceso asistencial y no con la enfermedad subyacente.
Evento Adverso
• Cualquier funcionamiento defectuosos o alteración de las características o de las prestaciones de producto, así
como cualquier inadecuación del etiquetado o de las instrucciones de utilización que pueda dar lugar o haya
podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del estado de salud de un paciente o usuario.
Incidente Adverso Articulo 32.1 a)
RD. 1591/2009 de 16 de octubre
Infecciones hospitalarias
Úlceras de decúbito
Complicaciones anestésicas
Errores y retrasos diagnósticos
Cirugía inadecuada
Dehiscencia de suturas
Cuerpo extraño tras intervención
Errores de medicación
Fallecimientos
Confusión de historias
Malfuncionamiento de aparatos
Radiografía a una embarazada
Suspensión quirúrgica por falta o inadecuación de equipos
Cirugía de sitio equivocado
Error de identificación del paciente
Flebitis
Quemaduras tras maniobras de reanimación
Caídas accidentales de pacientes
Sucesos Centinela
Eventos Adversos/Incidente adverso
La tasa de eventos adversos a nivel
mundial, entre un 4 y un 17% de las
hospitalizaciones
En España según el estudio ENEAS es de alrededor
del 9%.
Un dato importante es que de estos, el
50% son prevenibles.
Anualmente mueren en el mundo más personas en los
hospitales por eventos adversos, que los que
producen los accidentes de aviación.
En España mueren cada año el triple de personas por
eventos adversos que por accidentes de tráfico
Epidemiología Eventos Adversos
En 2006 más de 12.600 personas murieron por eventos adversos en los hospitales.
Por accidente en las carreteras españolas murieron 4.129
Un 42,6% de los eventos adversos son evitables.
Más de 5.000 muertes podrían haberse evitado
Gran desconfianza hacia el sistema sanitario, gran insatisfacción de los pacientes y gran ineficiencia.
Epidemiología Eventos Adversos
La Industria no ayuda
SOLUCIONES PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTES
Seguridad de Pacientes
Prevención, minimización o ausencia de resultados
adversos originados como consecuencia de la atención sanitaria
Profesionales: Buenas prácticas
Institucional: Centros Seguros
Políticos: Estrategia que promueve cambios en el Sistema sanitario y en la
sociedad
Galicia
Formación y sensibilización
Infección
Medicación
Comunicación y Continuidad
Sistema de Notificación Eventos adversos
Seguridad equipos, productos y del entorno
Procedimientos terapéuticos y cuidados
Técnicas de diagnóstico
Comprobación de la identificación
Áreas críticas
S E G U R I D A D
de
P R O C E S O S
Líneas Estratégicas para un Sistema Sanitario Seguro
Existen Sistemas de Gestión de la Calidad y existen Sistemas de Gestión del Riesgo asistencial. ISO
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es una dimensión esencial de la calidad asistencial. Proporcionar atención y cuidados seguros sin lesiones atribuibles
a estos cuidados. Implica gestión de riesgos y difusión de buenas prácticas.
Curar cuando se puede,
ayudar cuando no se puede y siempre cuidar
PROCESOS ASISTENCIALES
EQUIPOS ELECTROMEDICINA
MEDICAMENTOS
9001 + 179003
+179006
9001 + 13485+ 14971
9001 + GMP+ GR
15378
14001
GESTIÓN AMBIENTAL
Sistemas de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente Normas UNE/EN/ISO
Implica examinar todas las posibles fuentes de riesgo en una organización. El resultado es una LISTA DE RIESGOS y LISTA de EVENTOS CENTINELA
REACTIVA
“A toro pasado”
Preparación para prevenir y actuar
ante riesgos y eventos adversos
Identificar riesgos
potenciales
Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento
¡siempre Apagando fuegos!
PROACTIVA
ACR
Entrevistas
Historial paciente
Procedim vigentes
Otros
Contexto ambiente
Equipos utilizados
AMFE
NPR
Identificación de los Riesgos
GESTIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES ORIENTADA A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
ENFOQUE PROACTIVO, PREVENTIVO Y SISTEMÁTICO ANTE LOS RIESGOS CLÍNICOS
IDENTIFICAR
ANALIZAR
EVALUAR
TRATAR y CONTROLAR
Qué hacemos, cómo lo hacemos y qué riesgos derivan
Qué factores contribuyen y qué consecuencias pueden derivar
Comparación con criterios de aceptabilidad determinados
Priorización de actuaciones y recursos
REFUERZO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
Identificar y valorar los riesgos a los que está sometido el paciente.
Reducir o eliminar los peligros a los que pueda estar sometido el paciente en su tránsito por el sistema sanitario.
Reducir los incidentes y EA debidos a la atención sanitaria.
Gestionar los riesgos de forma proactiva.
Generar una mayor confianza en el sistema sanitario por parte de pacientes, sociedad y profesionales sanitarios.
Obtener mejores resultados clínicos y económicos.
- Reducción de daños
- Utilización de recursos más eficiente
Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente: UNE 179003
OB
JETI
VO
S
Política GR
Comunicación
Normas Legales y
Regulaciones
Objetivos SGR
Indicadores Verificación
SGR
Recursos SGR
Formación
Revisión Periódica
SGR
Liderazgo de la alta dirección en la G.R.
Ref.: Norma UNE 179003:2010
Joint Commission International Acreditation
Gestión efectiva de la instalación física, del equipo médico y de otro tipo y de
las personas
• reducir y controlar los peligros y riesgos
• prevenir accidentes y
lesiones y mantener condiciones seguras
Una gestión efectiva incluye planificación, educación y
control multidisciplinar de la siguiente manera:
Los líderes planifican el espacio, el equipo y los recursos prestar de forma segura los servicios clínicos
Todo el personal recibe formación sobre las instalaciones, sobre riesgos y control de situaciones de riesgo
Se emplean criterios de desempeño para controlar los sistemas e identificar las mejoras.
Las organizaciones sanitarias trabajan para proporcionar una instalación
segura, funcional y que ofrezca apoyo a los pacientes, a las familias, al personal
y a las visitas
Seguridad
el grado en que los edificios, el terreno y el equipo de la organización no representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal o las visitas.
Protección
contra pérdidas, destrucción, manipulación o acceso o uso no autorizados
Materiales peligrosos
Gestión, almacenamiento y uso de materiales radiactivos u otros están controlados, y los desperdicios peligrosos se desechan con seguridad.
Se elaboran planes por escrito, que tienen en cuenta las siguientes seis
áreas, cuando así corresponda según la instalación y las actividades de la
organización
Seguridad contra incendios
la propiedad y sus ocupantes están protegidos contra fuego y humo.
Equipo médico
El equipo se selecciona, mantiene y utiliza de modo que se reduzcan los riesgos.
Sistemas de suministros
básicos
Los sistemas de electricidad, agua y demás sistemas básicos se mantienen para minimizar los riesgos de fallos operativos.
Gestión de emergencias — existe una respuesta planificada y
efectiva ante epidemias, desastres y emergencias.
La organización implementa un programa para proporcionar un
entorno físico seguro y protegido.
La organización inspecciona y cuenta con un plan para reducir
los riesgos evidentes y proporcionar una instalación
segura
La organización planifica y presupuesta la
actualización o sustitución de los sistemas, edificios o
componentes claves
Seguridad y protección
La organización cuenta con un plan para el inventario, gestión, almacenamiento y uso de materiales peligrosos y el control y desecho de materiales peligrosos y residuos.
Materiales peligrosos
La organización elabora y mantiene un plan y un programa de gestión de emergencias para
responder a probables emergencias epidemias y
desastres naturales o de otra índole en la comunidad.
La organización somete a prueba su capacidad de respuesta ante
emergencias, epidemias y desastres
Preparación para desastres
La organización planifica e implementa un programa
para inspeccionar, probar y mantener equipo médico y documentar los resultados.
La organización recoge datos de control para la gestión del equipo médico para planificar las necesidades a largo plazo
de la organización de actualizar o sustituir equipo.
La organización cuenta con un sistema de retiro de
circulación de productos y equipos.
Equipamiento médico
Hay agua potable y energía eléctrica disponibles las 24
horas del día, los 7 días de la semana, para satisfacer las necesidades esenciales de
atención al paciente.
La organización cuenta con procesos de emergencia para
proteger a los ocupantes de las instalaciones en caso de
interrupción, contaminación o fallo de los sistemas de agua y
electricidad.
La organización prueba sus sistemas de agua y electricidad de emergencia periódicamente
conforme al sistema y documenta los resultados
Sistemas de suministros básicos
Las personas o autoridades
designadas controlan periódicamente la calidad del agua.
La organización recoge datos de control para
el programa de gestión del sistema de
suministros básicos.
Se planifican las necesidades a largo
plazo para garantizar el suministro básico.
Los sistemas de electricidad, agua, residuos, ventilación, gases médico y
demás sistemas claves se someten periódicamente a inspecciones,
mantenimiento periódico
La organización forma y capacita a todos el personal sobre sus roles para proporcionar una
instalación de atención al paciente segura y efectiva.
El personal está capacitado y conoce bien sus roles dentro de los planes de protección contra
incendios, seguridad, materiales peligrosos y emergencias de la
organización.
El personal está capacitado para operar y mantener equipo
médico y sistemas de servicios básicos.
La organización prueba periódicamente el conocimiento
del personal mediante demostraciones, simulacros y demás métodos adecuados.
Se documentan dichas pruebas.
Formación del personal
6. Crear un dispositivo para prevenir los errores o la detección automática de los mismos
5. Identificar ideas potenciales para eliminar o detectar antes
4. Determinar la causa raíz
3. Analizar el proceso que crea el defecto
2. Describir dónde ocurre el error y dónde fue descubierto
I. dentificar los errores potenciales o defectos (AMFE)
Minimización de riesgos a través de mecanismos Poka Yoke
Sistema de Notificación y
aprendizaje SINASP
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SiNASP
Notificación voluntaria
No punibilidad
Confidencialidad de la información
Permite la notificación anónima y la notificación nominativa
Análisis para el aprendizaje y la implementación de mejoras a nivel local
Sistema de Notificación y Aprendizaje de eventos adversos
para la Seguridad del Paciente adoptado por el Servicio
Gallego de Salud tiene como fin mejorar la seguridad de los
pacientes y aprender de los errores.
OBJETIVOS
Mejorar la seguridad de los pacientes a partir da análisis de las situaciones, problemas e incidentes que produjeron o podrían haber producido daño a los pacientes
Estudiar estos incidentes, los riesgos latentes y los factores que contribuyeron a su aparición
Promover los cambios necesarios para que estas situaciones no se vuelvan a producir
Poner el énfasis del sistema en el aprendizaje para a mejorar la seguridad
Kaoru Ishikawa 1915
Círculos de
Calidad
Diagrama de Ishikawa
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y SUS CAUSAS
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Características del paciente: gravedad, comorbilidad, personalidad, factores educativos y sociales.
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: Grado de competencia, comunicación verbal y escrita interprofesional, asignación precisa de tareas, existencia de protocolos de actuación.
• Factores relativos al entorno de trabajo: equipamiento, frecuencia de uso, facilidad de manejo, entrenamiento, condiciones de trabajo.
• Contexto de la organización: clima laboral, satisfacción de los empleados, restricciones económicas.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
ACR
Entrevistas
Historial paciente
Procedim vigentes
Otros
Contexto ambiente
Equipos utilizados
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. Non aprender de ellos, imperdonable.”
L. Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad de Paciente (2004) - OMS
GRACIAS [email protected]
