TALLER: ESTRATEGIAS EN INSULINIZACION UNA PAUTA PARA CADA

PACIENTE SESIÓN INTERACTIVA

Mª Angeles Méndez Trías

Mujer de 63 años diabetes mellitus tipo2 12 años de evoluciónIMC 32No complicaciones macro ni microvasculares.Otros FRCV: HTA dx a los 54 a. Obesidad

Tratamiento actual: MTF dosis plenas + Glibenclamida 15 mgrs/día

Ultimas Hb A1c 8,2%, 8,4%.

CASO 1

HbA1c (%) <7%

Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 70‐130

Glucemia posprandial (2 h) < 180

 Objetivos de control ADA Standards of Medical Care in Diabetes‐‐2012. Diabetes Care. 2011 Dec 20;35(Supplement_1):S11–63.

Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades

HA1c

≤ 65 años

Sin complicaciones o comorbilidad grave <7%*

> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidad grave

<8%

66-75 año

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave

<7%

> 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave

7-8%

Con complicaciones o comorbilidad grave <8,5%**

> 75 años

<8,5**

Objetivo Hb A1c Basado en: Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9.

Paciente  menor  de  70  años sin  comorbilidad ni complicaciones macro‐microvasculares menos  de 10  años de evolución

<6,5

Mayores de 70 años 

<7,5

Comorbilidad o  complicaciones  macro‐microvasculares Más de 10 años de evolución

Objetivos de control. Sociedad Española de Diabetes Menéndez Torre E,  Lafita Tejedor  FJ,  Artola Menéndez  S, Millán Núñez‐Cortés  J,  Alonso García  A,  Puig Domingo  M,  et  al.  Recommendations  for  the  pharmacological  treatment  of  hyperglycemia  in  type  2 diabetes. Aten Primaria. 2011;43(4):202.e1–9.

Añadir un tercer antidiabetico oral (ADO)

Suspender tratamiento con ADO e iniciar insulina mixta (30/70 por ejemplo)

Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO)

Iniciar insulinoterapia intensiva

Estrategia terapeutica

Algoritmo de tratamiento

Farmaco HbA1c

Sulfonilureas 1,5-2

Secretagogos de accion rapida (Repaglinida) 1,3

Metfortmina 1,5-2

Inhibidores de la alfa glicosidasa 0,5-1

Pioglitazona 1-1,5

Inhibidores de la DPP4(Gliptinas) 0,6-1

Agonistas de la GLP1 0,6-1

Reduccion de la HbA1c según el farmaco utilizado

Inercia terapéutica.

Falta de tiempo y falta de conocimiento en el manejo de la insulinización.

Rechazo por parte del paciente.

Los efectos secundarios de la insulina (hipoglicemia y ganacia de peso)

Retraso en la insulinizacion

Asociamos insulina a los ADO

Insulina retardada dosis única nocturna:

NPH o análogos.

10-15 unidades, o bien 0,15 U /Kg./día

Estrategia terapeutica

Tipo Nombre comercial

Inicio Pico Duracion

Humana NPHNumulita NPH

60-90’ 6-8 h 14-16 hInsulatard

Analogo SILP Humalog basal 60-90’ 6-8 14-16

Analogo glargina

Lantus 2-4 h 22-24

Analogo detemir Levemir 2-4h 18-22

Insulinas basales

Perfil de accion

Ajuste de dosis

Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UU cada 3 días

Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 UU o un 10% si la dosis es > 60 UU

Ajuste de dosis de insulina

Medir glucemia capilar (GC) en ayunas.

glucemia capilar en ayunas 70 -130 mg/dl

medir GC 2 h después De, Co y Ce.

Ajuste insulinizacion

HbA1c > 7% después de 2 – 3 meses

• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir insulina rápida o mezcla antes desayuno.

• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir insulina NPH antes desayuno o rápida antes comida.

• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir insulina rápida o mezcla antes cena.

Ajuste insulinizacionSegún valores se añadirá una segunda dosis

Iniciar insulina rápida 4 UU

incrementar 2 UU cada 3 días

GC postprandial <180 mg/dl

Ajuste insulinizacion

Hombre de 58 años analitica de rutina al ingreso 291.

Hace 11 años se detecta en el hospital hiperglicemia moderada a raiz de colecistetomia, se recomienda dieta que el paciente sigue al inicio, en la analitica posterior a los 3 meses glicemia normal. No sigue controles posteriores.

Caso 2

Se interroga por clinica de insulinopenia dada la cifra cercana a 300, refiere polidipsia y poliuria, sequedad de boca

Glicemia capilar 325 tras el desayuno, glucosuria +++, cetonuria ++

IMC 26 (Peso 74 Kgr)

TA 126/76

Caso 2

    Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) + glucemia plasmática al azar > ó = 200mg/dl (11,1 mmol/l)

· Glucemia basal >ó= 126 mg/dl (7 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes, en plasma venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo nocturno*                                     

 Glucemia a las 2h de un TTOG con 75g de glucosa >ó= 200mg/dl (11,1 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes*

· HbA1C ≥6,5%*

* Se requieren dos determinaciones en dos momentos diferentes

Criterios diagnosticos

Dados los sintomas de insulinopenia decidimos insulinizar

NPH 0,15/Kgr/dia o Glargina 10 unidades

Controles basales hasta subiendo dosis e 2 en 2 cada 3 días si basales superior a 130 o aumentar 4 unidades si superiores a 180.

Objetivo Glicemia basal <130

Podriamos añadir ademas Metformina ½ en comida y cena

Caso 2

Se llega a dosis de 24 unidades de insulina glargina.

Paciente actualmente asintomático Autocontroles Glicemia capilar en ayunas

diaria durante la fase de titulación y en general solicitamos un perfil de 6 puntos cada 2 semanas

126/138; 88/112; 146/174 118/149;101/116;132/166 Hemoglobina glicada 7,3%

Caso 2: Control a los 3 meses

Fracaso de tratamiento con ADO a pesar de dosis plenas

Descompensación hiperglicemicas agudas:Cetoacidosis, complicacion hiperosmolar.

Sintomas de insulinopenia perdida de peso no expliclable por la dieta o cetonuria intensa.

Embarazo Enfermedades intercurrentes:sepsis, IAM,

cirugia mayor,traumatismo grave,intolerancia oral , insuficiencia cardíaca, hepática, o renal aguda

Indicaciones de insulinizacion

Mujer de 68 años

hipertensa con buen control Enalapril 20 +hidroclorotiazida 12,5

Dx diabetes a los 55 años por analitica rutina

Caso 3

HBA1c previa

HbA1 post

Peso prev

Peso post

Normas dieteticas 7,6% 6,5% 69 63

Metformina 7,4 % 6,3 %

Insulina glargina Met 8,4 % 7,1 % 70

Dos dosis mezcla 7,8 % 7,7 %

Insulina glargina Met 8,5 % 7,6 68

Basal plus 7,6 7,2 69

Caso 3

Muchas gracias