Manual de Participacin en Salud Reflexiones y herramientas para la accin social en Chile ndice Prlogo: Dr. lvaro Erazo Latorre, Ministro de Salud 5 Presentacin: Dr. J ulio Montt Vidal, Subsecretario de Redes Asistenciales 7 Introduccin Participacin y cohesin social como ejes de la reforma y del modelo de atencin en salud (Nora Donoso) Elementosydistincionesdelasmetodologasparticipativas(Pedro Martin, Loli Hernndez, Toms R. Villasante y Alicia Tenze) Losprocesosparticipativosenlagestindelasaluddesdelos Servicios de Salud de Chile: algunos retos al cabo de las experiencias (Humberto Abarca) 9 Parte I: Enfoques 41 Mirada y postura profesional de la participacin en salud (Sandra Lira) Los estilos profesionales y el buen trato (Leyla Astorga) UnaaproximacinalamiradadeRedesSocialesySalud:desdela teoracompartidaacompartirexperiencias(RodrigoPlacenciay Pedro Martn) Diagnstico participativo en salud (J os Luis Figueredo) Los Presupuestos Participativos en Salud (Nora Donoso) ExperienciadePresupuestosParticipativosenelServiciodeSalud Metropolitano Occidente (Danilo Ros e Ilse Wolf) Presupuestos participativos: De menos a ms (Raquel Olmos) Parte II: Territorios142 Consejos de desarrollo, de participacin social o consejos consultivos en salud (Martha Valdenegro) Consejos de participacin social (Rafael Miquel y Myrna Palma) Lacomunidadyloscentroscomunitariosdesaludfamiliar(CECOSF) (Rodrigo Valencia, Andrea Carvajal y Ximena Lorca) Hospital amigo: Plan de apertura de los establecimientos de salud a la familia y a la comunidad (Marcela Mejas) Defensordelusuariodelsistemapblicodesaluddelascomunas rurales del servicio de salud de Concepcin (Gonzalo Plaza) Parte III: Temticas204 Sostenibilidad y salud en el territorio (Sandra J ordn) Interculturalidadyeducacincomunicacinensalud(Ricardo Hernndez) ParticiparenSaludMentalyPsiquiatraComunitaria,en10pasos: Organizacin participativa de una red de servicios de salud mental y psiquiatraenlamicro-reaCachapoaldelaregindellibertador Bernardo OHiggins (Fernando Troncoso) Una experiencia participativa para y con jvenes: diagnstico integral participativoacercadelavisindelosylasjvenesrespectoala salud y la participacin (Wladimir Hermosilla y J orge Ramos) Lainterdisciplinariedadylaparticipacinsocialapartirdeuna experiencia universitaria sobre salud comunitaria y desarrollo local en la regin de la Araucania: El desafo de la Formacin de profesionales de la Salud, desde el territorio, comprometidos con la realidad social y culturalocal, regional y nacional. (J aime Serra y Marcelo Carrasco) Salud, gnero y participacin (Natacha Muoz) Propuesta de evaluacin participativa del sistema de salud (Rosa Leal y Alberto Bilbao) Sistematizacin de experiencias (Paola Utz) Bibliografa 310 Reflexiones sobre participacin social en Salud 5 Reflexiones sobre participacin social en Salud 6 Reflexiones sobre participacin social en Salud 7 Reflexiones sobre participacin social en Salud 8 INTRODUCCIN INTRODUCCIN Reflexiones sobre participacin social en Salud 11Participacinycohesinsocialcomoejes de la reforma y del modelo de atencin en salud Nora Donoso Valenzuela El contexto de las reformas de salud Haycoincidenciainternacionalenquevivimosunperododetransicin histrica, de carcter global y multidimensional, estrechamente vinculado a la revolucindelastecnologasdeinformacinycomunicaciones,haciauna nuevaformadesociedaddondelageneracin,elprocesamientoyla transmisindelainformacin,elconocimiento,seconviertenenlasfuentes fundamentales de la productividad, el bienestar y el poder1. En lo econmico, se evidencian importantes transformaciones en la estructura yorganizacindelaproduccinydelcomercio,ascomoenladivisin internacional del trabajo. La aparicin de un mercado global favorecido por ladesregulacinyliberalizacindelosflujoscomercialesyfinancierosha otorgadogranprotagonismoalasgrandesempresastransnacionales,que operanenredesyfuncionancomosistemasdeproduccinintegrados, segmentandolaproduccinendistintasetapasyseparando geogrficamente sus fases en distintos lugares. Enlopoltico,puedeobservarseunacrecienteinterdependenciay vulnerabilidad de los pases, aumentando por lo tanto, suincapacidad para controlar o manejar los efectos de los cambios a nivel global de los mercados. Eldesdibujamientodelasfronteras,aumentaelriesgode desgobernabilidad.Elimpactodelascrisisfinancierasmundiales,la destruccin del medio ambiente a nivel global, muestra las debilidades de los Estados nacionales con marcos institucionales incapaces de hacer frente a las influenciasdeprocesossociales,econmicosypolticosdecarcter internacional. AldecirdeTouraine;anteelvacopolticoysocial,segeneranprocesosde desmodernizacincontendenciaalabsquedadeexpresiones comunitaristas,peroconconsecuenciasdefragmentacinsocial, atomizacin,conelitesmodernasarticuladasalintercambiomundialy grandes contingentes excluidos que muestran nuevas manifestaciones de re-tribalizacin2. 1 Castells, Manuel. La era de la informacin: Economa, Sociedad y Cultura, Madrid, Alianza Editorial. 1998 2Villasante,TomsR.Sujetosenmovimiento;redesyprocesoscreativosenlacomplejidadsocial.Edit. Norman Comunidad, CIMAS, Ecoteca 28. Montevideo, 2002. Reflexiones sobre participacin social en Salud 12Lo anterior se traducira en una prdida de la cohesin social, ineficacia de las formastradicionalesdeintegracinsocial,prevalenciadeladesigualdade inequidadsocial.Lascondicioneslaboralesgeneranunacondicionamiento contrarioalasolidaridadentrelostrabajadores,laspolticashabitacionales desestimulanlasolidaridadbarrialyeldebilitamientodelasinstituciones polticas,nocontribuyeagenerarproyectoscolectivoscapacesdegenerar solidaridad ideolgica. Lascondicionesdescritas,sumadasaldebilitamientodelsentidode pertenencia, percepcin de injusticia social, percepcin de bajo cumplimiento denormas,prdidadevnculosybajadensidaddelentramadosocial, prdida de confianza en las instituciones polticas, bajas tasas de participacin social,bajavaloracindelademocracia,generavulnerabilidadfrentealas crisis econmicas, sociales y polticas globales. Lo anterior, ha estimulado un proceso de revisin de las polticas pblicas con el fin de apoyar la construccin de sociedades ms democrticas, solidarias, justas e inclusivas. El concepto de cohesin social se instala como medio y fin delaspolticaseconmicasysociales.Enparticularensalud,serecurrea nuevosmarcosreferencialesquerecogenesteconceptocomofactor determinantequeesnecesariocontrolarparalograrmejoresindicadoresde salud y disminuir las brechas de equidad. Se requiere contar con una ciudadana activa capaz de expresar demandas al Estado y de incorporarse en forma efectiva a la esfera pblica. Sin embargo, lascondicionesdeexclusinyfragmentacinsocialasociadasalas condicionespolticasyeconmicasyalossistemasderelacionessociales definidas en un marco de neoliberalizacin y globalizacin, hacen dificultoso el camino a esta real participacin. Enestecontexto,eldiscursoestataldelospaseslatinoamericanoshaido incorporando paulatinamente definiciones de cohesin social ms integrales, y su consideracin como un medio y fin de las polticas sociales en la bsqueda de una superacin de la disociacin entre crecimiento y equidad3. Segn Biehl4 recogiendo la aproximacin europea al concepto, para que los pases en desarrollo puedan avanzar en la construccin de cohesin social, es necesarioquesegenerenlascondicionesestructuralesidealesdeconsenso, respetoaunEstadodederechoestableyconsolidado,conocimiento ciudadano de derechos y deberes, responsabilidad compartida entre diversos actores, inters colectivo en mejorar las condiciones de vida de la sociedad y por ende, la situacin y acceso a la salud. Supone elaborar los conceptos de participacin y cohesin social a partir de una cultura de derechos y una interpretacin poltica de la cohesin social fundada en la garanta estatal de diversos derechos civiles, polticos, sociales, culturalesyeconmicosdemaneradefortalecercomolohacedemanera 3 CEPAL, Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, Secretara General Iberoamericana. Cohesin Social. Inclusin y Sentido de Pertenencia en Amrica Latina y el Caribe. Enero de 2007 4 Biehl, Andrs. Aproximacin Europea al concepto de Cohesin Social . Documento preparado para el seminario Cohesin Social en Amrica Latina, CIEPLAN, 25 de Agosto de 2006. Reflexiones sobre participacin social en Salud 13incipiente an el Sistema de Proteccin de Social en Chile bajo el Gobierno de Michelle Bachellet. Ante la necesidad de responder a nuevas demandas sociales, contencin de costos,descentralizacinenlatomadedecisiones,fortalecimientodelrol reguladorynormativodelEstado,Chilehainiciadoprocesosde modernizacindelagestinpblicaaloscualestambinsehaallegadola cooperacin internacional. Enestosprocesosestnenjuegoideasdeprivatizacin,publicitaciny tercerizacin junto con diferentes criterios para definir o delimitar el tamao del Estado; el menor o mayor grado de intervencin en el funcionamiento del mercado;lasestrategiasdeintervencinenelplaneconmico-social;la desburocratizacindelosprocesosvinculadosalagestinpblicay,la adecuacin de las instituciones polticas para la intermediacin de intereses. Se parte de una premisa bsica: el Estado democrtico es fundamental en el desarrollo econmico y social y parece ser una idea de consenso tanto para los ms estatistas como para los ms neoliberales. El Estado del Siglo XX, ya sea, por el desequilibrio entre las demandas sociales y su capacidad para atenderlas; problemas de eficiencia en su gestin, o bien, porhabersidocapturadoporinteresesparticulares,caeencrisisde gobernanza. Por otro lado, la progresiva internacionalizacin de los mercados trasciende los Estados nacionales y, opone a estos, nuevas presiones para su transformacin con el fin de proteger a sus ciudadanos, hacerse ms eficiente y, disminuir los costosdelasempresasnacionalesqueconcurrenenelmercado internacional. As,laReformadelEstadoseconvirtienellemadelosaosnoventa sustituyendo al del ajuste estructural de los aos ochenta. Chile lo explicita a travsdelaAgendadeModernizacindelEstadoqueincorporaProgramas deMejoramientodelaGestinasociadosaincentivosalosfuncionarios pblicos.Ensalud,sepriorizalacapacitacindelrecursohumano,la transparencia en la gestin,la orientacin delas instituciones hacia la mejora delacalidaddelosserviciosyatencindelapoblacinusuaria,la tecnologizacin e informatizacin de la gestin; la integracin territorial de las polticas pblicas. SurgelaideadelEstadodelSigloXXI,quedealgnmodohaceconverger ideas sociales y liberales. Por una parte, preocupado de la proteccin de los derechossocialesydelapromocindeldesarrolloyporotraparte,usando mscontrolesdemercadoymenoscontrolesadministrativos; implementandoserviciossocialesatravsdeorganizacionespblicasno estatales;haciendomsflexibleslosmercadosdeltrabajo;promoviendola capacitacin de los recursos humanos y, apoyando la innovacin. PodradecirsequeelEstadosereformaparaaumentarlacapacidadde gobernanzaygobernabilidad. Para ello promueve la diferenciacin de Reflexiones sobre participacin social en Salud 14lasfuncionesdeformulacindepolticas,deregulacinydeejecucinde polticas. LonuevodeesteprocesodereformadelEstado,eselreconocimientodel espaciopblicocomounespacioquetrasciendeloestatal.Elespacio pblico no estatal puede tener un papel de intermediacin o puede facilitar la aparicindeformasdecontrolsocialdirectoydeasociacin,queabren nuevasperspectivasparalademocracia5.Laintroduccindelopblico como una tercera dimensin contribuira a superarla visin dicotmica entre lo pblico y lo privado y plantea la necesidad de redefinir las relaciones entre Estado y Sociedad Civil. Surgen nuevas formas de incidencia en las decisiones estatales, y, la aparicin denuevasformasdeorganizacindecarcterpbliconoestatal.Estas tendranorigeneniniciativasciudadanasyenelprocesodepublicitacin deserviciossocialesycientficostradicionalmentepropiosdelcampodel Estado. ElEstadomantendralasfuncionesdelegislar,juzgar,vigilar,fiscalizar,definir polticas, mientras otras pueden ser privatizadas o tercerizadas. Esta nueva delimitacindelopblicoyloprivado,requierenuevosmecanismosde controlsocial.Enestecontexto,seabrennuevasoportunidadesde participacin ciudadana (en el mbito pblico) y exige mayortransparencia en la gestin. BresserPereira6planteaquehabramecanismosdecontrol,ademsdel jurdico, que pueden ser ms o menos democrticos. Estos seran el mercado; lademocraciadirecta(controlsocial);controldemocrticorepresentativo; control jerrquico gerencial; control jerrquico burocrtico y control jerrquico tradicional. Desdeelpuntodevistadelaciudadana,lademocraciadirectaserael mecanismomsdemocrticoylaposibilitara,atravsdeorganizaciones formales e informales, para ejercer el control no slo de los comportamientos individuales sino tambin, sobre las organizaciones pblicas. Los principios que sustentan el ejercicio del controlyorientan la Reformadel Estado, son la democracia, mayor difusin del poder (menor concentracin), laeficiencia,mayorautomaticidaddeloscontroles,aumentodelespacio pblico no estatal.

Estas reformas se fundan enla evidencia de la inviabilidad del Estado mnimo ydelasreformaseconmicasorientadasalmercadodelosaosochenta, quesetraducenendisminucindelastasasdecrecimientoeconmico; aumento del desempleo; procesos inflacionarios. Elmismoautor,identificaalmenoscuatroproblemasaenfrentarenlos procesosdereformadelEstado:delimitacindeltamaodelEstado; redefinicindelpapelregulador;recuperacindesucapacidadde 5 Cunill Grau, Nuria (1995) 6 Bresser Pereira, op.cit Reflexiones sobre participacin social en Salud 15gobernanza;elaumentodelagobernabilidadocapacidadpolticade gobierno para intermediar intereses, garantizar la legitimidad y gobernar. Los mismos fundamentos subyacen a las reformas a la salud. La necesidad de atenderdemandascrecientes yelaumentodelos costosporunlado,y,las tendenciasdemogrficasjuntoconelaumentoprogresivodelastasasde desempleo,ejercenpresinenlosgastosenbienestar Ensalud,latendenciahasidoinstalarmejoressistemasregulatoriosenel Estadoparacautelarelacceso,oportunidadycalidaddelaatencincon proteccin financiera7. Este avance, reposiciona el rol del Estado y se orienta a unnuevocontratosocialquedevuelvelacondicindeciudadanosy ciudadanasatodaslaspersonascomosujetosdederechossocialesyno solamente civiles, expresados en el acto de votar. Estoseexpresaenlafocalizacindelosrecursosengrupossocialesms necesitadosmedianteunacanastabsicadeservicios;fortalecimientode niveles infranacionales con mayores o menores grados de autonoma tanto en lofinancierocomoenlopoltico-administrativo.Asuvez,enelapoyoa accionesdepromocinyregulacindelsectorprivadoatravsdela expansindelossegurosdesalud,y,laintroduccindemecanismosde mercadoenelmbitodelsectorpblico(encompetenciaconelsector privado). EnChile,comoenotrospasesdeAmricaLatina,elcambiodedireccin polticaoperadoenlos90,coneliniciodelosprocesosdereconstruccin democrticaydemayorestabilizacinpoltica,estimulunasegunda generacindereformasdestinadasasuperarlapobreza,detenerel desmantelamientodelosserviciospblicosgeneradoporlasreformasdela dcada de los aos 80 y hacer ms equitativos los beneficios del crecimiento. Paraelloseelevelgastosocial,seestimulelcrecimientoeconmicoyel empleo mediante subsidios y programas de calificacin laboral, se increment lainfraestructurasocialysebuscrecuperarelniveldeinversinpblicaen educacinysalud.DesdeelparadigmadelEstadosubsidiarioseinnoven programasflexibles,focalizadosyencomplementariedadconotrosactores destinadosasuperarpobreza.Alapar,duranteladcadasedispusode diversosinstrumentosorientadosamejorarlaeficienciaenlagestinyel desarrollo de la capacidad gerencial del sector pblico8. Laadministracindelegadaalosnivelesinfranacionales,yasetratede gobiernoslocalesoderedesdehospitales,esotracaractersticadelos procesosdereformadelasalud.Estohageneradolaconformacinde instanciaspreocupadasdelainterrelacineintegracininterniveles.As,en pasescomoColombia,sehanconformadolosConsejosTerritorialesde SeguridadSocialenSalud;y,enBrasil,enunafrmuladedescentralizacin tuteladalasComisionesIntergestorasbipartitasytripartitasylosConsejosde Salud a nivel nacional, regional y local. 7 En Chile, en particular, pas considerado modelo en la instalacin de los procesos de reforma sectorial, se ha avanzado en la instalacin de un sistema de garantas, que otorga titularidad de derechos.8 Fernndez, Margarita Identificacin y anlisis de experiencias de participacin ciudadanaen Chile: Contribuciones a la Reforma de Salud, MINSAL/ OPS, MERCOSUR, 2006 Reflexiones sobre participacin social en Salud 16 En Chile, se ha institucionalizado a travs de la Ley de Autoridad Sanitaria, los ConsejosdeIntegracindelaRedAsistencial,losConsejosAsesoresdelas SecretarasRegionalesMinisterialesdeSalud;losConsejosAsesoresdelos HospitalesAutogestionados,mecanismosdeintegracinyarticulacindela red asistencial como de incidencia en la toma de decisiones en materias de salud pblica y provisin de servicios. Laformacomosehanidoestructurandolosprocesosdereformasanitaria, incideenlasprcticas(opraxis)participativasensalud.Unsectorquehace uso intensivo de mano de obra, en el cual, el grueso de los gastos corresponde asalarios,elefectodelosprocesosdereformarecaeprincipalmenteenlos funcionariosyfuncionarias.Comoelprocesodeatencinodeprestaciones desalud,incluyeunainteraccinpermanenteconusuariosyusuarias,tambinrepercutesobrelacalidaddelservicioproporcionadoporlos trabajadores de salud que laboran en determinadas condiciones de trabajo, niveles de ingreso, calificacin y satisfaccin laboral. A su vez, el sector salud, integrante del Estado, incorpora los valores polticos de cada sociedad. El nfasis de la accin poltica desde el Estado Central, en elmarcodelasreformasdelasaludhaestadopuestoenlaeficienciayel gerenciamiento,queincideenlanaturalezayloscontenidosenlarelacin entre ciudadana y Estado y de los roles preponderantes de cada uno. Lacontencindecostoshaorientadolatercerizacindealgunasacciones; privatizacinatravsdeampliacindelamodalidaddelibreelecciny compra de servicios a entidades privadas, y, a la generacin desistemas de garantasydeproteccinsocialdecarcteruniversalenrelacina determinadosproblemasdesalud.Algunospasesmuestrantendenciasms privatizadoras, mientras otros enfatizan el rol garante del Estado. Podra decirse que se ha producido un desplazamiento desde la lgica de las coberturasuniversalesdeunEstadobienestaraunEstadogerencial, preocupado por la calidad de los servicios. Los ciudadanos se relacionan con los servicios de salud en tanto usuarios o clientes. El desarrollo de sistemas de libreeleccin,resitaaciudadanosyciudadanasencondicinde consumidores. En esta calidad, la participacin ciudadana se expresar en el ejerciciodelrolfiscalizador,degarantedelacalidaddelosservicios,del accesoyoportunidaddelaatencinydelaseguramientoyproteccin financiera. Otroelementonuevo,eslaaparicindegerentesdehospitalesquienes tienen la responsabilidad del fortalecimiento de la autogestin y acreditacin delosestablecimientoscomoproveedorescompetentesycompetitivos.La autogestindelosestablecimientoshospitalariosrequieredeunacontralora social,dandolaoportunidaddefortalecerlafuncinfiscalizadoradela ciudadana,dependiendoesta,delaorientacinyvoluntadpolticade autoridadesydelaexperienciadesarrolladaporlapropiaciudadanaen temas de transparencia y control social. Reflexiones sobre participacin social en Salud 17Laadministracindelegada,hagenerado,porsuparte,queungran contingentedetrabajadoresdesalud,realicesusfuncionesfueradelos hospitales,estoespecialmentevinculadoalfortalecimientodelaatencin primaria.Estadelegacinesresponsabledelacreacindeinstanciasde coordinacininterniveles,laque,msalldeloscambiosdenfasisenla instalacindelasreformassanitarias,abrenuevasposibilidadesde participacinciudadanaenuncontextodemultiactorasocial,polticay tcnica. Enestecontexto,jueganunrolimportantelosgremiosdetrabajadores, sindicatos,lospropiosgobiernoslocales,ONGsqueaboganporaccesoa beneficiossocialesopolticasorientadasalaproteccinsocialymedio ambiente,gruposdeautoayuda,gruposcorporativosdelsectorprivado, gruposdepresin,mediosdecomunicacin,entreotros.Estotieneespecial importancia en la definicin de metas sanitarias y polticas locales de salud. Los procesos de reforma han contribuido a generar nuevos entramados en las redesdesalud,difuminandoloslmitesentreEstadoySociedadCivil.La relacinciudadanaygobiernocentral,setrasladaalosniveles descentralizados,diversificndoselasformasdeparticipacin,pero dificultndose la incidencia en la definicin de polticas nacionales. Losprocesosdereformadesaludevidencianlastensionesyoportunidades para la participacin en medio de concepciones y prcticas divergentes entre democracia representativa y directa, ciudadana activa y pasiva, inducida o autnomadelEstado.Loanterior,asociadoaltipodereformasanitaria emprendida;convisosmsprivatizadoresoconmayornfasisenla mantencin del rol del Estado como ente regulador y de proteccin social. La forma cmo se gestione el proceso de reforma, los cambios introducidos en losmodelosdeatencin,podrnconstituirseenunaoportunidadobienen nuevos obstaculizadores de la participacin y cohesin social en salud. La introduccin de la nocin de derecho en las polticas de salud (Ley Auge), el enfoque integral en la atencin de salud (Modelo de Atencin Integral con enfoquefamiliarycomunitario),elanlisisdelosfactoressociales determinantes de la salud;contribuyen junto con la agenda pro participacin instalada por los dos ltimos gobiernosdelaConcertacindePartidosporlaDemocracia,ala consideracindenuevasformasdeintegracindelaparticipacinyel concepto de cohesin social ensalud. El nuevo modelo de atencin Las ideas modernizadoras en la gestin de la salud pblica se han traducido eninnovacionestecnolgicas,incorporacindesistemasderegistros adecuados a la toma de decisiones de carcter socio sanitario, consideracin deenfoquesestratgicosenlaplanificacinsanitaria,enelusode instrumentos que permitan controlar la gestin y en la aplicacin de modelos de atencin centrados en las necesidades y expectativasde la poblacin. Reflexiones sobre participacin social en Salud 18 As,losObjetivosSanitariosparaladcada20002010,secentranen mantener los logros sanitarios alcanzados producto de las mejores condiciones de vida de la poblacin en general y el xito de la intervencin a a travs de polticasdesaluddecarcteruniversal,comotambin,secentran,enlos problemaspropiosdelenvejecimientodelapoblacin,lareduccinde brechasdeequidadyenotorgarpertinenciaalaspolticasdesaluden relacin a expectativas y necesidades de la poblacin. Los principios de equidad, como tambin criterios de eficiencia y efectividad han sustentado el cambio del modelo de gestin y de atencin en salud. En relacin a la gestin, se ha avanzado en un proceso de descentralizacin en la definicin de estrategias de intervencin como en una mayor autonoma de lasregionesparadecidirsobrelainversinensalud.Laevaluacinpor resultados hay puesto nfasis en el cambio del perfil de los gestores de red y autoridades sanitarias que introducen en la conduccin y liderazgo en salud, elementos propios de la gerencia social y visin estratgica. En relacin al modelo de atencin, ya sea, por contencin de costos; por una mejorutilizacindelaredasistencialsituandosuentradaenlaatencin primaria;o,antelanecesidaddecapturayretencindeprofesionalesa travsdelaespecializacinenlasaludfamiliarycomunitaria,oporotorgar una visin ms holstica e integral al anlisis de los problemas de salud como desussoluciones,haidoadoptandoesteenfoquecomounaformade abordardemaneramsadecuadalosproblemasdesaluddelas comunidades locales. Lascaractersticasesencialesdelmodeloessuorientacinhacialas necesidades de los usuarios y usuarias, la continuidad de la atencin a lo largo del ciclo vital de las personas y de las familias; la integracin y articulacin de la red para un acceso oportuno y aumento de la resolutividad del sistema; un enfoqueanticipatorioaldaoynfasisenlapromocindelasaludenun marco de respeto por la diversidad cultural. EnestecontextoesquesurgeniniciativascomoelProgramadeSaludy Pueblos Indgenas, el Plan Nacional de Promocin de la Salud; el Plan de Salud Familiar,PlanNacionaldeSaludMental;ProgramadeSaludRural;Programa SaludconlaGente,PlanesRegionalesdeEquidadyGnero,Programade Adolescentes; entre otras iniciativas que buscan focalizar acciones ya sea en gruposdemayorvulnerabilidadsocial;temasemergentesobien,facilitarel cambio de enfoque del modelo de atencin de salud como a la instalacin y desarrollo de un modelo de gestin participativa. ElModelodeAtencincentradoenlasnecesidadesyexpectativasde usuariosyusuarias,requierecontarconinformacinyconocimientosobreel perfildedemandadelapoblacin,delcomportamientodelosfactores sociales determinantes de los problemas de salud a nivel de los territorios, un conocimientodelosrecursoslocalesdisponibles,reconocimientodelas potencialidades de las comunidades locales para abordar en forma eficaz los problemas y necesidades de salud. Reflexiones sobre participacin social en Salud 19Enestesentido,lasatisfaccindelapoblacinusuariaconlaprovisinde servicios y la atencin, se transforma en un objetivo de la red asistencial como tambin en un criterio de evaluacin dela calidadde la atencin yde la gestin de los servicios de salud. Importanteesentonces,laincorporacindelaciudadanaydelas comunidadeslocalesenformaactiva,enladefinicindelcontenidodelas acciones de salud, de las prioridades en la asignacin presupuestaria y de la inversin,comotambinenelreconocimiento,anlisisyseleccindelas mejores estrategias de solucin para los viejos y nuevos problemas de salud. Estrategias como la sectorizacin, que permite dividir el territorio de manera de lograr mayor proximidad con las comunidades locales, su perfil demogrfico y epidemiolgico,debieraserunaoportunidadparaintegrarlavisindela poblacin tanto en la definicin de los lmites territoriales como el anlisis de la situacin de salud,considerando las caractersticas culturales, historia, sentido de pertenencia e identidad comunitaria. As tambin, la incorporacin de los equiposdecabeceracomointerlocutoresvlidosylegitimadosporlas comunidadeslocalesparaestablecerpuentesdedilogopermanentey generacindepropuestasconjuntasparalasolucindelosproblemasde salud. Desde hace ms de una dcada se han introducido cambios en la forma de gestionar recursos en el sector, teniendo como base las metas sanitarias, como tambin,losdiagnsticosparticipativos,procesosdeplanificacinlocal participativa, definicin de canastas bsicas de prestaciones en conjunto con las comunidades locales. Si bien es posible encontrar experiencias ciertamente innovativas y de mayor consistencia con los principios del modelo,estas an no confluyen en un proceso de carcter ms global, siendo muchas de ellas de carcter aislado, y en algunos casos, de carcter coyuntural o espordico. Esimportanteparaeldesarrollodelmodelo,realizarseguimientodeestas experiencias,transferenciadeconocimientosymetodologas;formacindel recursohumanoengestinparticipativa;fortalecimientodelosinstrumentos de control de gestin y negociacin local disponibles y sustentados por marcos jurdico normativos capaces de institucionalizar la participacin ciudadana en salud. Experiencias como la instalacin de los Centros Comunitarios de Salud Familiar conaltaparticipacindelacomunidadbarrial,latransformacindelos CentrosdeSaludenCentrosdeSaludFamiliaryComunitarios;la transformacindeloshospitalesdemenorcomplejidadenHospitales Comunitariosconfuerteidentidadlocal,sonoportunidadesparala incorporacindelacomunidadenlapuestaenmarchaydesarrollodel modelo de atencin. Eldesafoesgenerarmecanismoseinstanciasdecarcterparticipativoe inclusivo para el intercambio de informacin, reflexin y anlisis de la situacin desaludlocal,generacinconjuntadesoluciones,conformaciny fortalecimientoderedesyalianzasestratgicascondistintosactoresdel espacio local, integracin de la mirada sectorial y territorial de los problemas Reflexiones sobre participacin social en Salud 20desalud;definicindeproblemasyprioridadesensalud,canastasde prestacionesdeacuerdoaperfildelademanda;mejoracontinuadela calidad de los servicios. Lo anterior requiere, sin embargo, que el conjunto de iniciativas y estrategias actualmenteendesarrollocomo,losConsejosConsultivosdeUsuarios;el ejercicioderendicindecuentas,lospresupuestosparticipativos;la construccin de Cartas de Derechos en forma participativa, el fortalecimiento einstitucionalizacindelosmecanismosdeejerciciodederechosensalud, formenpartedeuntodoarticuladoycontinuobajomarcosconceptualesy referentescomunesquedencuentadelarealoperacionalizacindel enfoque de derechosy la incorporacin de criterios de igualdad,equidady solidaridad en las acciones de salud. Reflexiones sobre participacin social en Salud 21Elementos y distinciones de las metodologas participativas Dolores Hernndez Pedro MartnToms R. VillasanteAlicia Tenze Losmtodosenlascienciasestnsiempreendebateentrequieneslos estamosaplicando,tantoenlascienciasnaturalescomoenlassociales.Las metodologasparticipativasintentanconstruirverdadesmscomplejasy profundas contando con la colaboracin de quienes se implican en ellas. No nos bastan las descripciones o las interpretaciones al uso centradas en dilemas (sean de los cientficos o de la gente). Nos interesa partir de la vida cotidiana de la gente, de sus apreciaciones, porque son sntomas imprescindibles para establecercolaboracionesfuturas.Alprincipiodeunprocesonadietienela raznabsoluta,todosonsntomas,hiptesis,propuestas,quealolargodel proceso habr que ir reconstruyendo, segn vamos verificando su validez. Le damosotrotipodeusosalosmtodostradicionalesdelconocimientopara construir verdades tiles para los sectores necesitados, para que ellos mismos compruebenquesonbeneficiosasdeterminadasprcticas,consupropia experiencia. Msalldelasmetodologasdescriptivasdelascienciassociales,detipo cuantitativoycualitativo,sejustificanenestecasolasmetodologas participativas. Tanto para la formacin por la accin, como por los beneficios saludablesquesepuedenhacerllegardirectamentealascomunidades objetodeesteplanteamiento.Losdiagnsticosdetiponumricocondatos demogrficosoepidemiolgicossonunabuenabasedereferencia,y tambin aquellos diagnsticos basados en entrevistas abiertas, la observacin participante, o grupos de discusin, pero no siempre se articulan para pasar a ser elementos operativos de la planificacin y la accin participativa. En este caso nos proponemos que los diagnsticos sean ya en si participativos y que se articulen en el mismo proceso con la accin saludable que se espera construir colectivamente. Detodasformashaymuchasvariacionesentreunasmetodologas participativasyotras,yaqubrevementequeremosaclararporcualdeellas nosinclinamos.Nobastalabuenavoluntaddequererhacer participadamenteconlacomunidadlosprogramas,pueshayquesaber hacerloconociendolascontradiccionesdelasquepartimos.Lagenteno quiere participar porque simplemente se la invite a ello. Adems hay muchas solicitudes a participar en los aspectos mas variados de la vida social, y pocos sonlosqueconsiguenquelagentedelcomnlepresteatencin.Porotro lado la participacin social no es solo que acuda mucha gente a un acto por algnmotivoespecial,sinoquesetratadeunprocesoquerequieretiempo paraconectarconlasnecesidadeslocales.Sedetieneendeliberacionesy Reflexiones sobre participacin social en Salud 22tomasdedecisincolectivas,ynosimplementeenaplaudiraunasuotras opciones que se le presentan. Ademshayunaseriedeconsideracionesmetodolgicasquedistinguenla manera de intervenir en los procesos sociales de las personas que formamos el ObservatorioInternacionaldeCiudadanayMedioAmbienteSostenible (CIMAS), donde la formacin est vinculada necesariamente a la prcticay viceversa, lo cual ha sido clave no solo para el logro de los objetivos de esta experiencia,sinoparagarantizarlacontinuidaddelprocesoformativoyla sostenibilidadysustentabilidaddelosprocesosimpulsadosenlasdiferentes zonaschilenasenelreadelasalud.Estemanualylareddeprofesionales que conforman en Chile son muestras de ir ms all de un diagnstico o de un simple curso acadmico. Vamos a presentar algunas distinciones que pretendemos resolver con nuestra metodologa,yquelahacendiferentedeotrashabitualesenlosprogramas de cooperacin social, de apoyo a comunidades, de salud comunitaria, etc. Metodologas como la planificacin estratgica, el marco lgico, etc., que se toman como referencia en varios de estos programas, en muchas ocasiones se quedanunpocoenlosuperficial,pornoresponderalaspreguntasmasde fondoquelaexperiencianoshavenidomostrandoquedebenhacerse: Cmocombatirdeterminadosprejuiciosquelosinvestigadoresy planificadores tenemos antes de iniciar un proceso? Cmo ir ms all de las redesdeasociacioneseinstitucionesformales,parallegarasectores importantesdelapoblacinnoorganizada?Cmodevolverlospasos diagnsticos para que no se queden en intercambio de informacin, y pasen a ser elementos de creatividad social, y de nuevas lneas superadoras? Cmo organizarse en redes participativas? Cmo seguir los desbordes e imprevistos, conjugando indicadores y monitoreo? Autocrticas ytransducciones Antes de involucrarnos en los procesos en s, abiertos a las comunidades con quesevayaatrabajar,esposiblehaceruntrabajoinicialde negociaciny aclaracin de los objetivos ms explcitos y de las formas de superacin de los prejuicios que nos van a marcar todo el proceso. Los condicionantes iniciales de cualquier proceso no estn tan solo en las evidencias de tipo geogrfico, histrico,demogrfico,econmico,etc.Estnenlosactoresquevana protagonizarlaspreguntas,lossntomasaquresponder,losobjetivos,los planesdetrabajoylosmediosdisponibles.Lasfrasesgenricasconquese suelendescribirlosproblemasylosobjetivossuelenencubrirunaseriede conflictosnoexplcitos,quepuedenirminandoelprocesosinosesaben cuidar y tratar. No es que haya que hacer terapias en profundidad antes de empezar un proceso participativo, pero tampoco ser ingenuos pensando que todos los participes quieren lo mismo por haber escrito un documento inicial en comn. En las metodologas participativas proponemos un primer paso metodolgico sobre la autocrtica de lo que venimos haciendo, desde los distintos intereses enjuego.Elhacernosconscientes(aunquesiempreestoesrelativoycon distintosgradosdeprofundidad)delospuntosdepartidadecada Reflexiones sobre participacin social en Salud 23participante,creemosqueesunabuenaformaderebajarlosidealismosy ajustarnos lo mximo posible a las realidades con las que hemos de trabajar. Diversastcnicasgrupalesdebernacompaarnosparadejarlomsclaro posibleladelimitacindelosproblemas,laspreguntasiniciales,losobjetivos generales, el plan de trabajo. Tanto desde el punto de vista del encargo y la institucinquelohace,comodesdelostcnicosimplicados,comodelos potenciales beneficiarios del programa. Pornuestraparteaportamosloquellamamosestilostransductivosode creatividad social, es decir, dispositivos que permitan moverse en situaciones de cierta indeterminacin, construyendo colectivamente. Por ejemplo a partir de algn suceso importante local con capacidad para un debate sobre como esinterpretadoporlasdistintaspartesydeelegiralgncaminocolectivoy creativoviable,quepermitaactuarconjuntamente.Tcnicascomolas derivas, transectos, lneas del tiempo, juegos de rol, socio-dramas, etc. pueden serusadasparaintentarconstruirlasautocrticasqueseansuperadoras, mezclar leguajes populares y tcnicos, acordar puntos comunes de arranque, sntomasquenosllevanaproblemticas,darconunosobjetivos consensuados,unplandeaccinilusionanteencuantoquehasido participativo y es creble. Estilotrasductivovendraaserunenfoqueprofesionaly/oimplicativoque trata de crear situaciones de creatividad social. Que no se reduce a deducir o ainducirdesdelasrazonesolosdatos,sinoquetratadeconstruir colectivamenteconlospropiossujetosimplicados,nuevasposiciones emergentesysuperadoras.Partedelareflexinauto-crticadevariasdelas partesinvolucradas,empezadoporladequinlopropone,peroabriendo espaciosytiemposparaelavancecolectivo.Enalgunosdelosprimeros captulosdeestelibrosehacereferenciaaesteestiloysuaplicacinenlos procesos de salud de Chile, por lo que se podr comprobar mejor cules son sus caractersticas aplicadas. Redes y Conjuntos de Accin Otradistincinqueproponemos,conrespectoalasformashabitualesdela llamadaparticipacinciudadana,esnoquedarnosenelllamamientoalas asociaciones o entidades que pudieran estar o sentirse afectadas por el tema de los objetivos. En nuestras sociedades la parte organizada de la poblacin es unaminorasignificativa,peronodejadeserunaminora.Yelgradode representatividadnoesfcildedeterminar,einclusononosparece interesante entrar en esos debates de legitimidad de unos contra otros, pues al finalsoloacabanporsaliranmsdivisionesdentrodelacomunidad considerada.Nosparecemuyimportanteabrirnos en nuestras metodologas tambinalagentenoorganizadaensusdiversossectoresyredesde convivencia cotidiana, para poder llegar al grueso de la poblacin. Por tanto nohacer llamamientos a participar en nuestros locales o propsitos, sino ms bienacercarnosapreguntardirectamentealagentedondeest,ensus lugares de relacin y convivencia. Para ello ser preciso hacer unos mapas de relaciones o de redes sociales, del tipodesocio-gramas,etc.parasabercmosemuevelagenteensuvida Reflexiones sobre participacin social en Salud 24cotidiana,yenquyquinestienenconfianzas.Nosinteresansushbitosy motivaciones en salud, las estrategias de cada red, y cmo unas influyen en otras, es decir, lo que nos facilite saber de los conjuntos de accin que estn presentes en cada situacin concreta. En los socio-gramas se pueden ver, al igual que en las radiografas, las relaciones ms en claro o ms en sombra de losdistintossectoresdeunacomunidad,quienesestncercadenuestros proyectos,quienessemuestranindiferenteseinclusoquienessonlosquese oponen.Podemossabertambinsupoderysuorganizacin,apartirdelos informantes clave, y del grupo motor con el que elaboramos este mapa de confianzas y desconfianzas. Sobre todo se puede ver a dnde no llegamos y qu puentes debemos recorrer o tender en cada situacin concreta. Esto no slo nos permitir un primer acercamiento a cada caso, sino tambin servir para detallar una muestra relacional de las posiciones discursivas que interesanparauntrabajodeescuchasistemtico.Esdecir,quepodamos recorrer,hastasaturarlamuestra,losdiferentessectoressocialesysaber culessonsusposicionesyestrategiasvitalesdecaraalaproblemticade saludsealada.Noesperaraquevengananosotros,sinoiraconocerlas contradiccionesenquevivenysemuestranlosinteresesenjuego,tantolos afinescomolosopuestos,tantolosdiferentescomolosindiferentes.Talleres, gruposdediscusin,entrevistas,reunionesformaleseinformales, conversaciones y documentacin de todo lo que interesa al proyecto. LosConjuntosdeAccinsonagrupacionesdevariasredes,gruposy sectores que se danen la vida cotidiana o que se construyencon la buena sintonadeunproceso,normalmenteentornoaunaaccinconjunta.Es posible que cada red tenga en la vida cotidiana diferencias o desconfianzas con las otras redes, pero si se considera un tema concreto que hace emerger uninterscomn,elmapadelasrelacionespuedesermuydistinto.Por ejemplo, depende de para qu campaa de salud se movilizarn unas u otras redes de una comunidad, en funcin de lo que hagan otras, y en funcin de cmo se presente la campaa, o si la han construido desde la base algunas de estas redes. Estasformasdeactuardelasredestambinnospuedenmostrarcmo funcionanlasrelacionesdepoder,sientendemosquestenoessloel ejerciciodedominacinqueseproyectadesdelascumbresdelas institucionesyloscentrosdecontrol,sinocomorelacionesquetambinse transmitenentreelrestodelosmiembrosdelasredes.Sisloconcebimosel poder como una fuerza residente en algunos centros de dominacin no hay ms posibilidades de cambio que las acciones de fuerza desde otros centros dedominacin,degrandesorganizacionesoenmomentosderuptura revolucionaria. Pero si contemplamos las relaciones de poder presentes en las actividadesmscomunesycotidianasdelavida(entreprofesionales sanitariosypersonasatendidas,entrelosproductoresdealimentosylos consumidores,entreeducadoresyeducandosoentrelosmiembrosdelas familias),latransformacindealgunascondicionesdesaludestmsal alcance de cualquiera, est en los contenidos y en las formas de las relaciones quemantieneconotraspersonasyotrosgrupos;noessloelpoder- dominacin,sinotambinelpodercomopotenciaparaconstruir colectivamente,organizadamente.Estohadetenerseencuantaenlos Reflexiones sobre participacin social en Salud 25procesosdeparticipacin,enlosqueseproducenredistribucionesde poderes,pudiendoservirnosdelosmapeosdelasredesparacontemplar cmo se van produciendo o cmo sera necesario que se produjeran para el mejor vivir de la comunidad. Devoluciones y creatividad social Enotrasformasparticipativassesuelenhacerdevolucionesalapoblacin delainformacinrecogida,delosdiagnsticosporejemplo,porrazonesde ticaydedifusindelosmismos.Ademslagenteenestassesionespuede validar o mejorar las interpretaciones que se van estableciendo contribuyendo as a un verdadero auto-diagnstico de la situacin. Esto es positivo sobre todo paraquenosequedenlostrabajosenelconocimientoslodeunaspocas personas,comoamenudosuelesuceder.Perononosparecesuficiente,y pensamosquesepuedeofrecerunasformasdedevolucinquesonms interesantes, y por eso les llamamos creativas. Que la gente pueda sentir que est contribuyendo al diagnstico y a las lneas de superacin. No se le puede devolver a la gente toda la informacin como un documento pesadoydifcildeentenderparaunamayora,ytampoconosparece conveniente hacer una reduccin con una interpretacin simplificada solo por nuestra parte.Proponemos quese puedan devolver colectivamente algunas frases sustanciales, despus de un trabajo de interpretacin tcnica, pero que no reduzcan el espectro de interpretaciones sino que lo amplen, que permitan un nuevo debate entre la poblacin sobre porqu dijimos lo que dijimos? Y as poder ver lo qu hay de ms profundo y tambin de emergente, ms all delasfrasestpicasylosdilemasdominantes.Loquepretendemoses presentarunanlisisabierto,enjuegosdefrasesconposicionescontrariasy contradictorias, del tipo de los tetralemas, para que los grupos y colectivos puedanreconstruirlosdiagnsticosporsimismos.Deformaquesepueda profundizarencadasub-temagenerado,ysercreativossocialmente,no quedando en los dilemas habituales (muchas veces cerrados y maniqueos). Lo que priorizamos es el debate de ideas, y por eso planteamos las posiciones comoannimas,paraquenohayadebatesobrequinlohadicho.Enlos debates habituales se discute y se polemiza ms por quin ha dicho esto o lo otro, y esto dificulta los acuerdos, porque se presuponen dobles intenciones. Se trata de hacer unos auto-diagnsticos donde podamos acordar qu parece lo ms lgico para poder empezar. Para esto se trata de establecer relaciones causalesentrelasposicionesprioritarias,comoinfluyenunasenlasotras,y quienespuedenresolvercadaunodelosnudoscrticosquesevan estableciendo.Enlosflujo-gramassepuedenentrecruzarlaslgicas recursivasdecausasyefectos,detalmaneraquepodamospriorizar colectivamente cuales son los aspectos sustanciales que deben ser atendidos por su efecto multiplicador. Actuaremos sobre los nudos crticos detectados para poder desbloquear los procesos y generar las confianzas pertinentes. De esta manera esperamos que los auto-diagnsticos sean ms participativos yrealistas,perotambinquealtiemposeestconstruyendounsujeto colectivomsalldelasdiferenciasinicialesdelosactoresdecualquier procesosocial.Participarenestosprocesosdurantemesesvagenerando Reflexiones sobre participacin social en Salud 26confianzas no solo en el grupo motor y las entidades representativas, en la medida en que se escucha a la gente y se hacen las cosas con transparencia, sinqueotrossectoresquenohabansidotenidosencuentaahorapueden ejercersuprotagonismotambin.Dondehabadesconfianzasentreunas redes y otras, ahora ven que pueden sintonizar para un tema que interesa a la colectividad. As se van acercando los conjuntos de accin y potenciando lo que puede llegar a ser campaas conjuntas por algn inters consensuado. Idea-fuerza integradora La planificacin de procesos participativos nos lleva de un diagnstico inicial a la redaccin de un Plan que ha de ser operativo. Cuando se trata de un Plan Estratgico se suelen constituir a estos efectos mesas temticas, en las que se vanconstruyendopropuestasparacadaunodelossub-temasqueel diagnsticohayadetectado.Estoparecenecesarioparapoderprofundizar en las complejidades de cada asunto, donde los aspectos tcnicos se suelen complicar en cuestiones jurdicas, presupuestarias, etc. pero el peligro de este mododeprocederestecnocratizartodoelproceso.Esdecir,queaesas mesas, dado su carcter de especializacin acudan prioritariamente expertos, y el lenguaje y contenido no sea apropiado para la participacin de sectores populares.Poreso,anmanteniendosunecesidad,serbuenodotarsede metodologas para continuar, y an intensificar, la participacin de las bases sociales. Otro problema que se suele dar es la sectorializacin y no coordinacin entre unos programas y otros, compitiendo incluso, ms que llegar a una integracin enunprocesorealmenteunitario.Lostemasdesaludestnntimamente ligados con los de la educacin, pues son los hbitos de la poblacin muchas veces los causantes de las patologas ms habituales.Los temas econmicos y de trabajo siempre aparecen por detrs de toda la organizacin social y sus necesidades, tanto en salud como en los dems aspectos de las necesidades sociales.Laorganizacinsocialypolticatambinsesueleinterferirenlos temas de salud, por lo que no se pueden hacer planes que solo atiendan a un sectorcomosifueraindependientedelosotros.Cadadepartamentono debera seguir ignorando lo que pasa en los otros sectores. Nuestra propuesta es construir participadamente una Idea-Fuerza con sectores ampliosdelapoblacinencadacaso,detalformaquepodamossuperar tanto aspectos sectoriales como tecnocrticos.Esdecir,unaideacapazde movilizar emotivamente en pro de algn objetivo central del proceso, capaz deaglutinarasectoressignificativosdelosmapasderelaciones,delos diferentes Conjuntos de Accin. La gente, aunque se ha acostumbrado a ello, no entiende esas separaciones en departamentos que no se comunican unos conotros,porquesusaludysuvidaesunproyectoquerelacionadeforma naturaltodosesosaspectos,deformaintegral.Peroestonoencajaenlos esquemasorganizativosenqueseestructuranlasadministraciones.Lostipos de propuestas que la gente formula son de tres tipos: a) las urgentes, las que se puedenhacerenplazosmuycortospuessesabequesonposiblesydan confianzaenelproceso.b)Aquellasenprofundidad,quedebenestudiarse bien a partir de los nudos crticos, y que pueden ir a la raz de los problemas. Reflexiones sobre participacin social en Salud 27c)LaIdea-fuerzaquedaunidadalasanteriores,yademsmotivaaun espectro ms amplio de la poblacin. Se pueden plantear medidas de urgencia, medidas en profundidad, y la idea-fuerzaenunPlandeAccinIntegralySustentable(PAIS)queresumalas aspiracionesdetodoloquesevienetrabajando.Construiras participadamenteestosobjetivosylasmedidasconcretasquelesdeben acompaar,presupuestos,responsabilidades,etc.yunoscronogramasde actuacinconjunta.Deestaformasecoordinanlosdistintosaspectos sectorialesqueseestntrabajandoenlasmesasespecializadas.La coordinacin, por lo mismo, no sera tanto una reunin de representantes de los distintos sectores, sino movilizarse en cada aspecto especfico junto con las actividades unitarias de la idea-fuerza aglutinadora. Es la idea y la tarea quien coordinamsquelasreuniones,queentodocasoserenenparaacoplar cada trabajo especial a la marcha general integradora. Un elemento que no se ha de perder de vista es que ninguna planificacin se lleva a cabo de manera completa, tal como se ha pensado y desarrollado en los documentos tcnicos.Ningn plan hade olvidarse de que la vida(sobre todolavidasocial)sedesarrollaenunentornodeincertidumbre,donde actan numerosas fuerzas y poderes, donde cada actor puede decidir actuar y cambiar la situacin desde la que se haba planificado; incluso hay actores o procesosconlosquenosehabacontadoyqueproducenprofundas modificaciones que no estaban previstas ni siquiera imaginadas. Estos cambios nopuedenhacerquetodoloplanificadopierdavalidezdeuninstanteal siguiente. Para afrontar la incertidumbre se ha de dotar al plan de un carcter estratgico, abierto, modificable, pero con acciones concretas, controlables y evaluables.Estecontrolymonitorizacindelaplanificacinhadellevarsea cabo por una estructura organizativa que sea transparente y democrtica en latomadedecisiones,conelpropsitodenoburocratizarelprocesoy responder de manera consecuente el espritu participativo democrtico. Redes democrtico- participativas Paraestastareashacefaltaunaorganizacinoperativaydemocrticaque sea capaz de responder localmente y en todo el pas a los retos planteados. No es frecuente que exista este tipo de organizacin participativa, si no ms bienalgunosrganosdelpoderlocalosectorialdetipoconsultivoy generalmenteunpocoatrofiadosensufuncionamiento.Lacuestinnoes cambiar un organigrama por otro, en debates internos en las administraciones, sino que debemos tomar previamente nota del socio-grama que haya salido delauto-diagnsticoyactualizarlo,paravercomosepuedenorganizarad hoclosconjuntosdeaccinenmesasdetrabajo,reunionesdetallerode centro o de barrio, asambleas, etc. Es una tarea de auto-organizacin, entre lo ya existente y los nuevos grupos de forma que las redes de iniciativas puedan articularseentresioperativamente.Nadiesobra,salvoquienesseplanteen como antagnicos con el proceso y se auto-excluyan. Lametodologaapuntaaunaconstruccindemocrtico-participativade abajo a arriba, tanto en los aspectos internos del propio proceso, como en las relacionesdetipoexternohacialasadministraciones,lasempresasylos Reflexiones sobre participacin social en Salud 28mediosdecomunicacinsocial.Avecesseplanteanmetodologas participativasperosedejanlasestructurasdetomadedecisionestalcomo venan siendo, jerarquizadas, y en ese sentido nosotros planteamos que debe haberunaadecuacinmejorentredemocraciarepresentativayla democraciaparticipativa.Setratadeavanzarenesquemasyprcticasde cogestin,enlasquelospolticostienensupapelderepresentantesdelo pblicoestatal,lasredesdeiniciativassupapeldepromotorasdeideasy programas,ylostcnicossupapeldeajustadoresdelaviabilidady operatividad de estas iniciativas. O sea, articular estrategias convergentes que permitan la integralidad de los procesos. LosPresupuestosParticipativos,porejemplo,sonunaformaenlaquelos usuariosylacomunidadpuedenparticiparenlacogestindealgunos recursos concretos, sin que se vea alterada la autoridad de los cargos electos o la capacidad profesional de los responsables de salud. De forma que todos sepuedaniracostumbrandoaasumirunasresponsabilidades,ynosoloa protestaroaexigiralospoderespblicoscuandoestosnosoncapacesde atendersusdemandas.Enellibrosevernalgunosejemplosenlosquse puede advertir que solo es un camino que acaba de empezar, pero que tiene unbuenylargofuturoparamejorarlagestinpblica.Lasdemocracias participativas no son un invento llovido del cielo sino unas prcticas que se van construyendo en todos los pases de acuerdo con las necesidades que se van presentando. Tambinelrespetoylaintegracinenlostemasdesaluddelasculturas indgenas es por ejemplo una forma de avanzar en no imponer a otras culturas las formas occidentales de jerarquas, sino de compartirlas. La interculturalidad, ynosoloconlaspoblacionesoriginarias,esunodelosgrandesdesafosde nuestrotiempo,esdecir,elquenosvayamosacostumbradosaconviviry aprenderdeotrasminorasquetambinpuedenensearnossusvalores.La bio-diversidad de la naturaleza se ha de completar con la interculturalidad de las aportaciones de todos los pueblos y estilos de salud. El dilogo de saberes es la parte fundamental de la democracia deliberativa, pues antes de la toma de decisiones se ha de tener en cuenta todas las iniciativas que puedan surgir delasociedadcivil.Lademocracianopuedereducirseavotaraunos representantes y que estos nombren a unos tcnicos a sus ordenes, pues hay unas redes en construccin de iniciativas que deben ser tenidas en cuenta. Desbordes y Reversividad Porltimoenlasmetodologaspuedehaberunsistemadeseguimientocon unos indicadores de evaluacin del proceso, para ver como se va ejecutando cadaunadelaspartespropuestas,yparaprevercomosepuedemejorar ante cada imprevisto. En no pocos casos los indicadores tratan de comprobar elgradodeejecucindeloprevisto,ynotantolasjustificacionesdelas rectificaciones necesarias. Es una concepcin del Plan muy rgida que no tiene previsto que en todo plan siempre hay muchas anomalas que son propias del contexto,yqueelplannohapodido contemplar.ParahacerunbuenPlan nos parece que lo mejor es partir de la concepcin de que siempre va a tener queserrectificado,queesmsunejedereferencia,paravercuantonos Reflexiones sobre participacin social en Salud 29desviamos y porqu, que una gua que debe seguirse al pie de la letra. Lo que elPlantienequetenerprevistoeselmecanismoderetroalimentacinylos principios que deben orientar los cambios que se hagan necesarios. Los desbordes ocurren siempre aunque uno no quiera, por eso es interesante tenerprevistocontarconellos.Puedenserdesbordesdeacontecimientos imprevistos pero tambin pueden ser postulados que se plantean a propsito como ndice de madurez de la poblacin. La gente en la medida en que se creelaparticipacinylaquierehacerefectivahaceunseguimientodesus propuestasyexigequesecumplan.Estoesunsignodemadurezyde responsabilidad colectiva. Si en vez de integrarse al sistema que se le ofrece de tipo tecnocrtico, o de subvertir con protestas y sin propuestas, lo que hace esexigirmscoherenciaalsistema,ydemuestraconsuspropuestasquelas cosaspuedenfuncionarmejor,estoesloreversivo.Enlareversividadse muestra unamayor coherencia y eficiencia en la participacin popular que en la administracin de tipo burocrtico o tecnocrtico. La idea de ser desbordados reversivamente nos parece muy positiva, pues es un ndice de que la poblacin y sus iniciativas quieren ir ms lejos que lo que habamosplanteado.Esunelementodeaprendizajeparalospropios promotores, y esto es una de las mejores seales de que el Plan va por buen camino (si no aprendemos nada nuevo con la ejecucin seguramente es que algoestafallando,pueslarealidadsiempreesmscomplejaquelo planeado).Eldesbordereversivodelapoblacinsignificaqueestn adoptando un papel protagonista, y no slo seguidista, pues toman iniciativas propias,enelsentidodequerersermsconsecuentesan.Saberestarala altura de cada proceso es un arte, sobre todo cuando no repite lo previsto, y poresounbuenindicadoresqueenlosmapasderelacionessevayan aglutinando algunos conjuntos de accin afines y diferentes, y que los nudos crticosseancadavezmsprofundos,msestructurales,ms transformadores. Hastaaquhemosdestacadoseispasosmetodolgicosparticipativos, destacandomslosaspectosproblemticosquelosconvencionales.Estoes para no dar idea de que en el punto de partida de un proceso participativo lo que se va a realizar est todo calculado con precisin y no se va a alterar, sino por todo lo contrario. Es decir, que de acuerdo con las circunstancias que se vayan presentando y de acuerdo con los principios enunciados, se va a poder discutir y justificar con las contrapartes del proceso cada cambio que se haga necesario. La cogestin del proceso debe incluir desde un primer momento a las administraciones que lo encargan, a los equipos tcnicos que lo realizan y a la poblacin afectada de alguna manera. Para que se pueda decir que sea un proceso participativo desde el primer momento1. Pero no podemos pasar de largo sin explicar, aunque sea brevemente, cmo ha sido el proceso que ha dado vida a esta publicacin. Este manual es fruto 1 Para ampliar y documentar mejor estos aspectos se puede consultar la pgina www.redcimas.org enella aparecen un Manual de Metodologas Participativas explicando algunas de los dispositivos y tcnicas que aqu se proponen, una coleccin de DVDs para que tambin se puedan conocer audio-visualmente, una coleccinde11librosconaportacionesdemetodologasyexperienciasconcretas,yunabibliotecade artculos para consultar cada uno de los aspectos y pasos metodolgicos sealados. Reflexiones sobre participacin social en Salud 30del trabajo colectivo, el resultado prctico y en proceso de construccin del cursodeMagsterdelaUniversidadComplutenseenGestinParticipativay Comunidades Saludables, ciclo 2009-2010, para los Servicios de Salud de Chile. Alllamarlomanualparecequecierraloscontenidosensmismosylos considera como definitivos, pero la intencin es ms bien otra: que se vayan proponiendo otros productos colectivos, a construir desde la prctica, ya que lo que ha hecho posible esta publicacin va ms all de todo requisito formal de un curso acadmico. Se ha producido en el camino y para seguir abriendo caminos. Nuestros caminos convergieron hace 2 aos (en noviembre de 2007), con un Diplomado que nos propuso la Unidad de Participacin Social y Comunitaria de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile. Este cursosurgadesdeunprocesodereformadelagestindelasaludy estrategiasdeparticipacinsocial,quebuscabafortaleceracuerdosde trabajoconjuntoentreequiposdesaludyorganizacionescomunitariaspara recuperar la autonoma de estas organizaciones y fortalecer sus competencias y potencialidades en la prevencin, recuperacin, rehabilitaciny promocin de la salud (MINSAL, 2007). En el Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible (CIMAS), venamos trabajando en la ltima dcada con distintos proyectos y endiferenteslugaresdeLatinoamricaenloquellamamosEscuelasde Ciudadana Solidaria, escuelas de liderazgos participativos, de ciudadana, de movimientoscomunitarios,etc.Nuestrostrabajosestnmuyvinculadosala pedagoga popular y a movimientos sociales concretos, poniendo en marcha programaciones integrales con la utilizacin de metodologas participativas en contextoslocales,yafindegarantizarlaviabilidadysustentabilidaddelos procesos impulsados. ParallevaracabolapropuestadelMINSALeraimprescindibledesarrollar acciones tendientes a que los equipos de salud asumieran la responsabilidad deactualizarsusconocimientos,identificandonosolosuspropias competenciasysaberessinotambinlosdelosdemsactoressocialesy reconocindoloscomovlidoseigualmenteimportantes,parapoder desarrollar una gestin participativa de la salud. De esta manera se trabaja por una gestin de la salud basada en la construccin colectiva, que mejora las condicionesdeexistenciadeloshabitantesenlasdiferenteszonasdelpas. Desde luego, este esfuerzo sugera poner en marcha un proceso participativo deperfeccionamientoycapacitacinqueproporcionaraalosequiposde saludorientacinterico-metodolgicaenstareayfavorecierala generacin de espacios de intercambio y retroalimentacin desde las distintas redes sociales y comunitarias. La propuesta de CIMAS contempl el diseo de un proyecto que articulara la formacin en metodologas participativas aplicada a la Gestin en Salud con el asesoramiento y respaldo a los procesos que desde los servicios de salud se venan realizando.As, sedise la formacin en metodologasparticipativas en un plazo de dos aos: Un primer ao de Diplomado para 135 directivos de los29ServiciosdeSaludqueconformanlaReddeSaludPblicadeChile (directores y subdirectores de Servicios de Salud, directores y subdirectores de Reflexiones sobre participacin social en Salud 31establecimientos de la Red de Salud y directores del Departamento de Salud Municipal);yunsegundoaoconaquellaspersonasdelDiplomadoque decidieron realizar el Magster de la Universidad Complutense, para continuar con las planificaciones participativas a lo largo de2009. Las 25 personas que siguieron el Magster han venido trabajando en casi todas lasregionesdeChile,enprocesosparticipativosdediversandole (Presupuestos Participativos, Consejos Consultivos de Salud, Planes de Gestin Sanitaria, Evaluacin de la participacin en salud, etc.) Este trabajo recoge sus experiencias hasta la fecha y nos da un marco para la reflexin, que cierra y abrealmismotiempounnuevopuntodepartidaparanuevosretosde participacin y transformacin en la gestin de la salud. El camino no se agota. Se abren otros caminos que estn por caminar Reflexiones sobre participacin social en Salud 33Los procesos participativos en la gestin de lasaluddesdelosServiciosdeSaludde Chile:algunosretosalcabodelas experiencias Humberto Abarca LaexperienciadelMasterenGestinParticipativaySaludComunitarianos dejaunconjuntodeexploracionesyaprendizajesrealizadosendistintos mbitos:escuelasdedirigentes,serviciosdejuventud,fortalecimientode instanciasdeparticipacincomunitariaensalud,paradigmasenmateriade saludmental,sistematizacindeprocesosdepresupuestoparticipativo, intervenciones en barrios vulnerables, entre otros. Losequiposhanintercambiadoexperienciasyalcabodelasreflexiones puedenvisibilizarsedistintosaprendizajeseintuicionespolticasy metodolgicasquetienenelvalordeserproductoscolectivossurgidosdel proceso de operacionalizacin de estrategias participativas para la gestin de salud en Chile. Es importante tener en cuenta el contexto de estos emergentes, toda vez que Chile a diferencia de otros pases de Amrica Latina- no cuenta con una ley departicipacinyporlomismo,resultafundamentalelesfuerzodelos ministeriossectorialesporabrircaucesdeparticipacin.Contodo,este empeosimultneamentemuestrasuslmitescuandoserealizadesdeel espacio sectorial, en ausencia de estrategias de transversalizacin, sobre todo enunpasqueintentaavanzarhaciaunsistemadeproteccinsocialcon perspectiva de derechos. Deall,elrolquejueganlaspolticaspblicasesclave,todavezqueen ausencia de un marco legal que oriente los sentidos y recursos en torno a las cuestiones de participacin stas actan delineando el horizonte de lo posible en materia de ciudadana y lo hacen por accin y por omisin. Por ejemplo, operanporaccincuandoseconvocaalaformacindeconsejosde participacinciudadanaensalud;encontrapartida,operanporomisin cuandoseproponeunanormativadeseguridadciudadanaqueregulalas posibilidadesdeexpresinpblicadeldescontentosocialatravsdelas manifestacionespblicas.Enamboscasos,loqueocurraconlaspolticas pblicas termina conformando la calidad de la cultura poltica. Dicho esto, resaltamos los siguientes comentarios: 1.Apropiacin de metodologas: en los ejercicios de socio-grama realizados conlascomunidades,haemergidoelvalorpoltico-estratgicoderivado del uso de la tcnica. As, emerge una lgica de alianzas que no se agota en el juego de suma cero que se asocia al poder fetichizado y su ilusin de Reflexiones sobre participacin social en Salud 34queelpoderseposee(dondeloqueunogananecesariamenteotrolo pierde) sino a concepciones de alianza que subrayan relaciones amplias y flexibles o dbiles, de acuerdo al lenguaje de redes sociales-; una lgica deasociacionesquesefundanenlacapacidaddelosconjuntosde accinquereconocensusinteresesycuentanconplanificacionesque emergendeejerciciosparticipativosquelessirvendecartade navegacin, en un juego simultneo de reconocimiento de los intereses de losotrosactoresque,deconjunto,danorigenaunescenariodealianza ganar-ganar,dondeelpoderseadministrafluye-creativamente abriendonuevasposibilidadesquefortalecenlascapacidadesde entendimientoyaccinconjunta.Notodos/asalmismotiempo,pero cuantos/ as ms puedan mejor. 2.Porotrolado,aligualqueelusodemetodologascualitativasnoes sinnimodequehableymandelagente,elusodellenguajedelas ciencias sociales y de las tcnicas participativas no garantiza por s mismo elrumbodemocrticodeunprocesosepuedepasardelainnovacin ciudadana a la tecnocracia en la fase siguiente-; luego, lo participativo no se agota en el uso de las metodologas en ciertas fases de la intervencin social ni tampoco basta con sostener la alianza entre ciencias mdicasy ciencias sociales para sostener que estamos operando en un ambiente deinterdisciplina.Desdeambosladoshayejemplosdesobraentrminosde usosymanipulacionesdelsaber.Slocuandolaprcticanospermite apreciarlaaplicabilidadylafuncinsinrgicadelaparticipacinenlas distintasfasesdeunprocesologramoslacomprensinpoltico-metodolgicaquedasentidoalusoyconfiguracindelastcnicasyla organizacin de las distintas fases del proceso. La mayor parte de las veces, losproblemasvienencuandosehaaplicadosloalgunastcnicaso cuandoagotamosnuestravoluntady/oenergaparticipativaalcabode las primeras fases del proceso. Apostar a la participacin implica ir al fondo de los procesos. 3.Ello tambin tiene que ver con una falacia de la participacin en Chile. Los anlisiscuantitativosmuestrancomosevareduciendoatravsdeestos aosdedemocraciaelnmerodepersonasqueparticipaenlas votaciones. En un contexto como el chileno, donde al cabo de 20 aos de existenciadelrgimenbinominallacalidadyladiversidaddela democracia se reducen a una sucesin de apellidos repetidos y el poder desarrollaestrategiasdeautoreproduccin,aniveldelaparticipacin ciudadanaenpolticaspblicasenparticularensalud-seexpresala falacia del cliente frecuente, esto es, aquella pseudoparticipacin que se conformaconlainclusindelosgruposdeterceraedadylasjuntasde vecinos, que suelen ser los grupos ms vinculados a los espacios formales de participacin. El modelo dice: yo hago como que ests participando y t como que participas. No hay grandes crticas y los mismos dirigentes se reencuentran en distintos espacios de participacin capturada o cautiva. Defondo,eslaincapacidaddelsistemaparairmsalldelaspersonas quetienealfrente,paraadecuarsealosespaciosyhorariosdondelos otros,losexcluidoslosjvenes,losclubesdeportivos,lasasociaciones ambientalistas,entreotros-danvidaaotrasformasdeparticipacin.La Reflexiones sobre participacin social en Salud 35participacinensaludenfrentaeldesafodeirmsalldelcliente frecuente 4.Delmismomodo,laparticipacinensaludnoescapaaotradelas fracturasciudadanasexistentesennuestropas:porestarntimamente asociada al devenir de las polticas pblicas, termina sometida a los ritmos deprogramacinestatalentrminosdedefinicindeprogramasy asignacinderecursosfinancieros.Deestaforma,seasignanrecursosa iniciativasdemejorasocialdefinidasporlostcnicosylascomunidades quedan condenadas a tomar lo que se les ofrece y reincidir una y otra vez en la enfermedad de la proyectitis, esto es, un modo de construir poltica pblica donde se prioriza el micro proyecto como mecanismo de inversin social.Deestemodo,lapolticasocialpasaaconstituirunaseguidillade pequeosepisodiosdesvinculadosentresyquenorespondena demandasprioritariasobienperfiladas.Bajoestergimen,laspersonas terminanvendiendolamaquinariaquerecibieronparasus microemprendimientos y la superacin de los problemas se transforma en un eterno comienzo. La recuperacin de una visin o sueo de desarrollo pasaporampliarelalcancedelamirada,dejardepensarenhitosy pensarenprocesosconfasesociclos:preparacin,siembra,cuidado, cosecha, preparacin 5.Por otra parte, la instalacin de una poltica de participacin tambin tiene consecuenciasinstitucionalesdesdeelpuntodevistadelroldelas unidadesencargadasdepromoverlaparticipacinciudadanaensalud. En primer lugar, las experiencias nos muestran la necesidad del paso desde el rol de encargado al de asesor de procesos de distintas unidades. Caso contrario,noesmsqueneosectorialismo,otratendenciarecurrentedel Estadochileno:resolverlanecesidaddeparticipacinconunanueva unidad de participacin, en desmedro de apostar por una poltica que sin perjuiciodelaexistenciadeunidadespongaelacentoenla transversalizacindelenfoqueentodoslosespaciosinstitucionales.En segundo lugar, el nuevo enfoque presiona por el paso desde la ejecucin a la rectora, esto es,desde el activismo hacia la asesora estratgica en el diseo de actividades. Con martillo y roca se pueden hacer adoquines o catedrales, es cuestin de mirada. 6.Si realmente existe una voluntad poltica en curso por transformar las formas deresolverlosproblemasdesaludqueseexpresaadistintosniveles,un aportedecisivoenestadireccinresideenlacrticadelmodelo consultivo de la participacin, hecho a la medida del cliente frecuenteypredominanteentodosloscamposdepolticapblica.Desdeesta ptica,loquemarcaladiferenciasersiempresiunprocesoimplica participacinenlatomadedecisiones,ascomolacreacindenuevas formas de co-gestin del poder. De conjunto, estas experiencias marcan la necesidaddeltrnsitohaciaunenfoquedeliberanteparaentenderlas relacionesEstadosociedadcivil.Unenfoquequevayamsalldel amablepaternalismoqueobservamosenlaactualidad.Quemandela gente produce mejor salud. Reflexiones sobre participacin social en Salud 367.Lascuestionesplanteadasenlosespaciosdeintercambioentre profesionales de la salud y comunidades demuestran que hay una reflexin compartidasobrelossentidosdelaparticipacin:enprimerlugar,ellose expresa en el paso de sucedneo a lo sustantivo, esto es, la voluntad de hacerdesuperarlaconcepcincosmticadelaparticipacin(acento enlosefectosdecortoplazo)yavanzarhaciaunalgicaprofundao sustantiva de mediano y largo plazo; en segundo lugar, se manifiesta como unacrticadelanocinderepresentacin(comodelegacinde responsabilidad)ysureemplazoporunaaccindeliberante,de concepcinyejerciciodelpodercomounmandatoparcialdelegativo (mandarobedeciendo).Aniveldesntoma,estademandasepresenta como malestar y urgencia de ampliar las bases de la convocatoria en los espaciosdeparticipacin.Eldesafoestransitardesdeunalgica representacionalaunaaccindeliberativa,dondelaparticipacindeja de ser valorada desde su dimensin instrumental para ser un fin en s mismo en trminos de mejorar la calidad de la democracia y la vida en comn. 8.En una sociedad y un sistema de salud como el chileno, el lenguaje y las lgicas del mercado terminan por imbricarse en el campo de las polticas sociales. En este caso, los recursos y el poder de convocatoria est del lado del sistema de salud, que tiende a asumir a las organizaciones de sociedad civilcomocontraparte,enelpeordeloscasosdesdelalgicadel subcontrato participacin en la ejecucin de actividades que el personal desaludnopuederesolverporsmismo-.Escaparaladinmicadel subcontrato implica concebir la salud como un espacio de co-gestin, esto es, como un campo donde existen roles y actores diversos que comparten propsitocomunesenunambientequepuedeoscilarentrela cooperacinyelconflicto.Enlasexperiencias,esterasgosemanifest como necesidad de mantener la lgica de co-gestin que abre el grupo motor hacia el encuentro entre diversos, donde el eje de gravedad pasa a serocupadoporunainterfaznuevaqueemergedelacuerdoentre personal de salud y organizaciones comunitarias. Conversando se entiende la gente. 9.Donde sea que las comunidades tuvieron la oportunidad de conversar de verdad (dilogo, deliberacin creativa, discernimiento) pudo observarse el trnsito desde una mirada que pona el acento en lo sintomtico (calidad delaatencin,buentrato)aotraqueenfatizabalosustantivo (participacinyco-gestincomoparadigmadegestinensalud); asimismo,desdeunenfoqueconejeenloasistencialalopromocional-preventivo.Producirsaludenelexteriordelosrecintosdesaludmsque curarenfermedad en su interior. 10. Unretoemergentedeestenuevoparadigmaserelacionaconla necesidad de establecer un modelo de gestin que integre la complejidad delasrelacionesentrelosactoresdelsistema,estoes,queseabraala alternanciaconflictocooperacinqueexisteentodoespacio indeterminadoderelacinentreactores.Negociacin,estrategia, reconocimiento de intereses forman parte de esta mirada que deja atrs la divisindelmundoentrealiadosycontrincantesyreconocequeexisten Reflexiones sobre participacin social en Salud 37facilitadores y obstaculizadores desde ambos lados de la relacin (Estado y sociedad civil). A realidad compleja, gestin compleja. 11. Enunpasqueestenplenatransicindemogrfica,dondeelpadrn electoral est envejecido y los jvenes estn excluidos de la mayor parte de los espacios de decisin, emerge la importancia de incorporarlos a las instanciasdeparticipacinensaludyengeneral,detrabajardesdeun enfoque intergeneracional, con todas sus implicancias y complejidades en trminos de su reconocimiento como actores vlidos y protagnicos en los intercambios.Eltrabajointergeneracionalrequiereespaciosde empoderamiento por separado e instancias de intercambio comn. 12. A propsito del enfoque de gnero. Las diferencias en la esperanza de vida entrevaronesymujeresponenaltapeteundichopopular:losvarones nunca crecen ms all de los ocho aos, esto es, pasan de los cuidados de una mujer (madre) a los de otra (pareja). As, en la salud y los afectos. Por conceptodesuidentidaddegnero(nodemostraroreconocer debilidad),losvaronestiendenallegaraloscentrosasistencialesslo cuandolascrisisdesaludsemanifiestanentodasugravedad.Deall,el enfoque de gnero y en particular un trabajo sobre las implicancias de las masculinidadesenmateriadedeterminantesdelasaluddebeformar partedeunenfoqueenmateriadelcuidadoenlasfamiliasylas comunidades,ylaconexinconlaatencinensalud.Almismotiempo, aqu emerge una cuestin problemtica: de modo creciente, las polticas pblicasylosprogramasemergentescomoelSistemaChilesolidario- estn adoptando enfoques de gnero que ms que prcticas orientadas a promover la equidad y la inclusin social de varones y mujeres, tienden a focalizarse en la mujer como sujeto destinatario directo o indirecto en los enfoques familsticos-. De fondo, se trata de llevar a las polticas sociales el rol de embriague que la mujer asume en el plano del consumo vnculo o puenteentrelossistemascomunitarios,familiaresylasdiversasentidades que ofertan productos-. As, al igual que en sus primeras etapas (el 1920 en Chile),cuandopromuevesurolcomocuidadoraogerentedelasalud familiar,elEstadorefuerzasuroldeconstructorderelacionesdegnero bajo un modelo patriarcal. Desde una perspectiva de equidad, este rasgo debe ser problematizado en todos los planos de la poltica pblica. 13. Sinperjuicioderelevarlacalidadenlosprocesosdeparticipacin,la legitimacinpoltico-tcnicadelenfoqueenlosespaciosdedecisin tendr que ver con su orientacin a resultados y a la reflexin de impactos. Esto, porque la mayor parte de los procesos de participacin tienden a ser valorados en funcin de su aporte a dimensiones subjetivas incremento de autoestima, motivacin por implicarse- que estn ms en la dimensin de productos(ejemplo:nmerodedirigentescapacitados,nmerode personasqueparticipandelasactividadesdepromocin)queenlade resultadosoimpactos:sefortalecieronlascapacidadesdelas comunidades y personas para hacerse cargo de sus decisiones en salud? Qu rol juega la participacin en este proceso de transformacin? Caso contrario,laparticipacinpuedeseguirsiendounplusquepuede desaparecer cada vez que el sistema enfrente una crisis (como ocurri con laGripeH1N1enChile).Esuntiempodeinventiva,enelsentidode Reflexiones sobre participacin social en Salud 38producir metodologas que permitan poner en reflexin el impacto de los programas que implican la consecucin de cambios culturales a nivel de las personas y comunidades, esto es, cambios en los estilos de vida. 14. Todoloexpresadoredefineelejedelapolticapblicadesdelos diseadores(tecnocracia,definicindesdeelgabinete)hacialos participantes(co-gestin,pertinenciacultural).Conello,cambiael significadodelaefectividaddelasintervenciones.Aqunosreferimosal trnsitodesdepolticassocialesclsicasapolticassocialesintegraleso reflexivas1. El significado de lo efectivo en materia social est cambiando.En las polticas sociales clsicas, para cada problema exista una causa y unasolucin:sihabadficitdecasas,seconstruancasas,sifaltaban puentes,seconstruanpuentes;sihabanenfermedadesinfecciosas,se aplicabanvacunas;paracadaefectoexistaunanicacausaylos impactos observados en un programa social se consideraban una genuina consecuencia de la aplicacin del mismo. Eran los tiempos de la tranquila planificacin del estado sectorial, donde las soluciones tomaban la forma de subsidios. 15. Encontrapartida,laspolticassocialesintegrales,vinculadasanociones comolasdecapitalsocialyreflexividad,sonnuevosmodosdepoltica social: no son sectoriales; no hablan de una fraccin de la sociedad sino de unconjuntodesujetos:elnio,eladulto,lamujeroeladultomayorson realidades integrales; las polticas articulan lo que el Estado no haba visto sinocomofragmentos.Ellassepreocupandetemasemergentes (violencia,VIH/SIDA,trastornosalimenticios,prevencinderiesgos, embarazosnodeseados,tabaquismoy/oadicciones)ydesujetos integrales(jvenes,mujeres,pueblosoriginarios,niez),paralosqueno bastan los subsidios -para estos problemas, no existe oferta en el mercado ni es un problema econmico: slo lo resuelve el destinatario-: nadie puede preveniroactuarporelotro.As,latareadelaspolticaspblicasque trabajanconestostemasestrabajarconlacultura,conlavidadelas personas: el orden de lo subjetivo.2

16. De esta forma, la importancia de la participacin social no radica slo en elhechodesucontribucinalaconstruccindeunacomunidad sociopoltica.Tambinfortalecelacapacidaddelaspersonasylas comunidadesparahacersecargoy/oprotagonizarlasolucindesus asuntos.Asumimosquelamayorpartedelosproblemasdesaludestn asociados a determinantes sociales.Dentro de estos, la propia naturaleza deciertostemasasociadosainequidadesyfenmenosproblemticos comolosdescritostemasquepodemosllamaremergentes-est

1EstaaproximacinalaspolticassocialesseencuentradesarrolladaenCanales,Manuel;Polticas socioculturales; Mimeo, 2005. 2Enestepunto,elargumentoguardadistanciarespectodelplanteamientoliberal,querelevala responsabilidad individual para renunciar a todo tipo de intervencin pblica.A todas luces, la retrica de laresponsabilidadindividualsuenahuecocuandoseplanteaenabstracto,estoes,alejadodelas condicionesrealesdeexistenciadelossujetosdeldiscernimiento,estoes,desuaccesoaserviciosde calidad, a informacin oportuna y veraz, a ,redes sociales de apoyo, entre otros factores que inciden en la decisin.Nuestro planteamiento en favor de laresponsabilidad personal es el siguiente: si a nivel general podemoshablardelapolticapblicacomolacapacidaddelasociedadparaactuarsobresmisma (Salvat, 2007.), a nivel de las personas, grupos y comunidades podemos hablar de la capacidad de asumir sus propios dilemas, esto es, ser sujeto de su destino. Reflexiones sobre participacin social en Salud 39vinculadaalanocindecrisisdeentendimiento:entendimientodela relacindelsujetoconsigomismo,conlosotrosyconlasentidades mayores (comunidad, sociedad). 17. Setratademundosdevidadondelarelacindelaspersonasconuna cierta parte de su vivencia est bloqueada3 .En ese sentido, la violencia ser un modo de sortear la cuestin del poder en las relaciones de gnero, el consumo abusivo de sustancias ser otro modo de sortear una fractura en el proyecto biogrfico, el no uso de condn ser un modo de salvar una relacinbloqueadaconlapropiavivenciasexualyassucesivamente.Desde este punto de vista, la nocin de participacin est relacionada con el componente implicativo o reflexivo de las polticas pblicas, esto es, su capacidadparainterpelaralaspersonasycomunidadesparaasumiro protagonizarlaresolucindesuspropiosdilemasexistenciales4.Bajoesta ptica,unaestrategiadetrabajoasociadaalaparticipacinensalud debe asumir el carcter reflexivo en el diseo de sus lneas de intervencin. 18. Deacuerdoaloexpuesto,losejesrelevadosdelasociopraxisse manifiestan del siguiente modo: a.Cogestin:losprocesoshandetransitardesdeescenariosde participacin consultiva a la gestin compartida de los procesos de salud y alivio de la enfermedad; b.Pasodelorganigramaalmovimientovivo:estoes,desderolesy jerarquas predefinidas (separacin sujetos-objetos o lo que es igual, personaldesalud-comunidad)haciaunverdaderoencuentrode saberes;delaadministracindecertezasalagestinde incertidumbres; c.Poltica de ampliacin de alianzas: promover asociaciones flexibles, msalldelclientefrecuentenegociacinyreconocimientode intereses, integracin de los excluidos; d.Reflexindelaprctica:incorporarespaciosdeanlisisdel quehacer de personas y organizaciones, no slo desde el punto de vistadelatransparenciayelcontrolciudadano,sinodeproducir aprendizajes significativos en torno a los desafos de la participacin; e.Descentralizacin:incrementarladesconcentracin defuncionesy poderdedecisindesdelosnivelescentraleshastaelespacio intermedio y local, avanzar desde la representacin designada a la eleccindemocrticadelasautoridadesenlasinstanciasde participacin; f.Potenciamientodeactores:apoyaralosqueexisten,renunciaral protagonismoenfuncindeabrirespaciosdeformacinenla prctica y renovacin de los liderazgos;

3 Por ejemplo, en el caso la sexualidad o del predominio de un discurso sexista. 4 Es precisamente, el corazn de la estrategia del Programa Puente. Reflexiones sobre participacin social en Salud 40 g.Voluntad de incidir y reconocer potencialidades: abandono de una lgica administrativa de los procesos sociales, reconocimiento de la actora y autonoma de las organizaciones comunitarias; h.Implicacin (del lmite a la asuncin): cambiar las lgicas de trabajo centradasenlosritmosburocrticosdelsistemadesaludhaciaun reconocimientodelosespaciosylasformaspertinentesdeacople con la comunidad.PARTE I: ENFOQUES PARTE I: ENFQUES Reflexiones sobre participacin social en Salud 43Miradasyestilosprofesionalesparala participacin en salud Sandra Lira Sez Introduccin Enelmbitodelasalud,hoyenChilesepromuevedesdela institucionalidad, es decir desde el Ministerio de Salud,la incorporacin de los diversos actores sociales en la gestin de la Salud pblica, a travs de diversas instancias y estrategias propuestas para la participacin de la comunidad en laprestacindelosserviciosenlosestablecimientosdesalud.Estatareaes llevada a cabo por los tcnicos de salud y la comunidad organizada, con las herramientasqueposeenyquesehan idodesarrollandoenestosltimos20 aos,yaseaporiniciativayvoluntadlocaloconelapoyodela institucionalidad central.Reconociendolaimportanciaquerevisteeldesarrollodeprocesos participativos en la gestin de la salud, este articulo muestra, desde la mirada delasmetodologasparticipativas,losdiversospasosquedebenrealizarse para desarrollar un trabajo participativo en el mbito de la salud comunitaria, oenelmbitosocialengeneral,haciendohincapienlaimportanciaque representa para un proceso de este tipo, la forma como este se lleva a cabo, cmo se facilita y cmo se acompaa su desarrollo, desde quienes asumen la responsabilidaddeiniciarlo.Teniendopresentequeunprocesoparticipativo debe contribuir realmente, a la transformacin de la realidad y al desarrollo de lacomunidadinvolucrada,estaformaometodologa,implicanosolouna serie de pasos o etapas necesarias de desarrollar, sino tambin, la revisin de la postura o miradaconquelostcnicosnosenfrentamosaltrabajoconla comunidad, cmo somos capaces de flexibilizar, ir mas all de los paradigmas tradicionales,practicarlatransduccin1yabrirnosalosdesbordesreversivos que el trabajo colectivo pueda generar, y de esta forma, poder reconocer y diferenciar, si estamos ante un proceso de verdad participativo. La autorreflexin constante Cuando el profesional o tcnico de la salud se adentra en la aventura del trabajo participativo, puede hacerlo desde diversas miradas o posturas, las quemarcaransuestilooformadellevarofacilitarelprocesoyporende, podrnmarcartambinsusresultados.Esnecesarioentonces,realizaruna primeratareareflexivaquepermitaaltcnico,reconocerdesdedonde enfrenta el trabajo. 1 Villasante, T.; Lo comunitario y sus Saltos creativos: transduccin: no es ni deduccin ni induccin, significa transformarse, dando saltos de un tipo de energa a otra. Implica en lo social, dar la oportunidad de que se generen las condiciones para transformacionesdesde lo colectivo. Reflexiones sobre participacin social en Salud 44LoprimeroentoncesespreguntarseQuinsoy?Desdedondeme paroparaestetrabajo?Culessonlasmochilasideolgicasquetraigo conmigo, cuales son mis visiones del trabajo mismo, de sus actores y de mi participacin en el proceso? Se hace necesario realizar una autorreflexin respecto a aquello que se es y se trae al iniciar procesos sociales y comunitarios que implican desplegar lasvisionesyformasdehacerlascosas.Estoporqueeltcnico,es inevitablemente parte de los procesos, est absolutamente involucrado, se ve afectado por lo ocurrido y afecta tambin al proceso; no es posible separar o despojarse de lo que se es, inevitablemente la concepcin que se tenga de la salud, de la participacin y de la comunidad, lleva a enfocar el trabajo de tal o cual manera. Pero entonces, sea cual fuere la postura y concepcin que el tcnicoposea,loimportanteesserconcientedeello,reconocerla,para desdeallenfrentarabiertamenteeltrabajoyserconsecuenteconlavisin participativa.Esta auto reflexin inicial individual, puede resultar ms enriquecedora si se realiza en el equipo de trabajo, ya que aclarando los para qu y pre juicios personales,esposiblequeeneltranscursodelproceso,elrestodelequipo pueda mostrarle a quien corresponda, las posibles incoherencias manifestadas ytrabajarsobreellas.Estarepresentaunadelasventajasdeltrabajoen equipo. Esnecesarioaclararquelaautoreflexinindividualocolectiva,noes algo que se realiza slo al iniciar el trabajo, sino que debe incorporarse como parte del proceso, para revisar constantemente los estilos y la forma como se va llevando el proceso, en la medida que los equipos o el tcnico lo considere necesario.Entrminosconcretos,porejemplo,enelactualtrabajoquese desarrolla en Chile, tanto en el rea de la salud como en otras reas publicas, laformadeenfrentareltrabajoparticipativoycomunitariotienecomo fundamentounenfoquedederechos,quesignificaunamiradadistintadel serviciopublicoydelosusuarios,significareconocerenellosunsujetode derechos, que puede y debe hacer uso de ellos. Mucho ms que un cliente a quiensedebesatisfacer,unsujetoquecomotalespartedelprocesodela saludy aquien el Estado est asegurando el ejercicio de underecho por el solo hecho de ser persona. Pero esta mirada o postura frente al usuario/a de la salud,noesalgoquepodamosencontrardeformageneralizadaentrelos tcnicosdenuestrosistema,entonces,sibienloidealseraqueestamirada fuesepartedequienestrabajanenprocesosparticipativos,lofundamental ac es la revisin y reconocimiento de cual es realmente la postura personal frentealusuario,esvistocomounbeneficiario?,comounpaciente?o como un ciudadano sujeto de derechos y a quien se le presta un servicio? Asentonces,laposturaprofesionalfrentealacomplejidaddelos procesossociales,debecomprenderunadisposicinalaautocrticay autorreflexinsobrelasmotivacionesycreenciaspersonalesacercadel trabajo,previasalaintervencin(notenerlemiedoalconcepto,pues inevitablemente, hacemos intervencin) pero adems, debe tener en cuenta que no es posible conocer y manejar completamente la realidad, reconocer ciertamodestiadelconocimiento2eirrevisandoencadamomentodel 2 Villasante, T. Los seis caminos que practicamos en la complejidad social Reflexiones sobre participacin social en Salud 45proceso lo que es posible resolver; no necesitamos saber tericamente todo, sino tener las claridades mnimas y estar abiertos a lo que la practica nos va mostrando.Esdecirunaposturareflexivaoperativa,queincorporael conocimiento y reconocimiento de la complejidad social y sus procesos pero noparaunaclaridadterica,sinopara,desdealliralatransformacinde sta,construyendocolectivamenteunconocimientoyunaprcticaparael abordajedelassituacionesqueefectivamenterepresentaneldolordelas comunidades en las que trabajamos. Dentrodelasclaridadesconlasquedebemospartir,esttambinla motivacin del equipo y fundamentalmente las de la institucin. La reflexin en la praxis involucra no solo revisar el cmo y el por qu, sino adems, revisar el para qu y el para quienes; son preguntas fundamentales, pues para facilitar procesosparticipativosdebemosconocernosolocmoenfrentamosel trabajo y por qu nos interesa la participacin, sino que adems, reconocer el sentido(paraqu)deiniciarelproceso,yfundamentalmentepreguntarnos para quien es necesario este proceso, para la autoridad de turno? para la institucin? es una preocupacin para los involucrados? o desde los equipos tcnicos llegamos ya con una idea preconcebida acerca de que el problema de esa comunidad es lo que sealamos los tcnicos y llegamos solo a trabajar conellos,lasformasdeabordarlo?yserunproblemaparaellosesoque nosotros creemos un problema? Porellounprimerpasoesrevisarconlacomunidadimplicadalas preguntasbsicas sobre cuales son los problemas o motivaciones primarias. Por ultimo, la auto reflexin debe involucrar adems, una revisin sobre lo que el equipo tcnico involucrado y principalmente lo que en la institucin se entiende por participacin e identificar cual es la voluntad respecto al nivel departicipacinalquelesinteresallegar,aclarandolasmotivacionesylos paraqudelainstitucin,delaautoridaddeturnoydelostcnicos involucrados. La modestia ante la complejidad social Partiendo de la base que un proceso participativo siempre pretende la transformacin de cierta realidad que no es favorable para quienes la viven, a lahoradefacilitarestosprocesos,esnecesariotenerpresentetambin,que siempreseestanteunarealidadqueescompleja,unarealidadcuyo dinamismohabitualmente hace sentir que no es posible manejarla y se hace aunmscompleja,pueseltcnicoseencuentratambininsertoeneste dinamismo. Frentealacomplejarealidadsocial,eltcnicodebeaprendera moverseenlaincertidumbre,intentandodesprendersedelosesquemas preconcebidos de cmo deben ser las cosas, estando atento a los imprevistos que cambiaran lo establecido y por sobre todo, estar dispuesto a aprender de ello,facilitandolacreatividaddelcolectivopararecrearotrasformasde enfrentar la realidad. Debe aceptar que no hay receta y que debe aprender amoverseenlacomplejidaddelosprocesossociales,asumiendoencada momentolodinmicodelarealidadconcretaysuscontradicciones.La postura entonces es asumir que desde la reflexin se debe pasar a la praxis, es Reflexiones sobre participacin social en Salud 46decir aplicamos la razn, pero unidaa la accin, no tanto como un proceso lineal en que primero reviso lo que la razn me seala y luego acto sobre la realidad, sino ir ms all de la teora y la pura prctica3, significa ms bien queenlaprctica,enelhacer,vamosrealizandolareflexindeloque hacemos y de cmo lo hacemos. Frentealacomplejidadsocialnopodemosparalizarnosypensarque por esta complejidad nada esposible hacer, tampoco podemos asumir que dadatalcomplejidad,nopodemosencontrarrespuestasdecmollev