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  • 1NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    NORMA TCNICA DEURGENCIA ODONTOLGICA

    Departamento de Salud BucalDivisin de Rectora y Regulacin Sanitaria

    Ministerio de Salud2003

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA2

    GRUPO NORMATIVO

    Dra. Ximena Alvarez Norambuena, Cirujano Dentista,Consultorio Vis ta Hermosa de Puente Alto, Ser vi cio de Saud M. Sur-Oriente.

    Dra. Luisa Araneda Moya, Cirujano Dentista, Odontopediatra, Hospital Clnico Ro ber to del Ro, Servicio de Salud M. Norte y Docentedel De par ta men to del Nio, Facultad de Odontologa U. de Chile.

    Dr. Esteban Barra Navarro, Cirujano Dentista, Jefe del Programa Den tal Centro de Salud Steeger, y coordinador Comunal de Cerro Navia, Servicio de Salud M. Oc ci den te. Dra. Olaya Fernndez Fredes, Cirujano Dentista, Salubrista, Jefa del De par ta men to de Salud Bucal, Divisin de Rectora y Regulacin Sa ni -ta ria del Ministerio de Salud.

    Dr. Andrs Fodor Becsky, Cirujano Dentista, Especialista en Ciruga Bucal, Dentista de Urgencia, Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Servicio de Salud M. Central.

    Dra. Blanca Hermosilla Hermosilla, Cirujano Dentista, Especialista en Ciruga Bucal, Dentista de Ur gen cia, Hospital de Urgencia Asis ten cia P bli ca, Servicio de Salud M. Central.

    Dra. Gisela Jara Bahamondes, Cirujano Dentista, Especialista en Sa lud Pblica, asesora Departamento de Salud Bucal,Divisin de Rec to ra y Regulacin Sanitaria, Ministerio de Salud.

    Dra. Mara Eulalia Lechuga Torres, Cirujano Dentista, Servicio de Es pe cia li da des Odontolgicas, Hos pi tal Barros Luco-Trudeau, Servicio de Salud Metropolitano Sur.

    Dr. Jorge Moreno Velsquez, Cirujano Dentista, Coordinador Servicio Dental de Urgencia, Hospital Ba rros Luco-Trudeau y Jefe Programa Con sul to rio Paine, Ser vi cio de Salud M.

    Dr. Julio Villanueva Maffei, Cirujano Dentista, Cirujano Mxilo Facial Hospital Clnico San Borja Arriarn, Servicio de Salud M. Central y Do cen te de Facultad de Odon to lo ga, U. de Chile.

    NORMA GENERAL TECNICA No 64 SOBRE URGENCIA ODONTOLOGICA

    Resolucin exenta N 635 del 13 de mayo de 2003Registro propiedad intelectual inscripcin N 132.571

    Se prohibe su reproduccin total o parcial, sin autorizacin

    Esta publicacin fue realizada por la Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, Departamento de Salud Bucal, durante la gestin del Ministro de Salud Dr. Pedro Garca Aspillaga.

  • 3NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    INDICE I. Prlogo 5

    II. Introduccin 7

    III. Objetivo general 11

    IV. Defi nicin de urgencia 13

    V. Factores predisponentes 15

    VI. Protocolos de atencin de patologas ms frecuentes 19

    VII. Tratamiento de urgencia en pacientes con enfermedades de base 41

    VIII. Tratamiento farmacolgico de las patologas ms frecuentes 51

    IX. Posibles complicaciones de una atencin de urgencia 59

    X. Monitoreo, evaluacin 61

    XI. Referencias Bibliogrfi cas 67

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA4

  • 5NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Ior diversos factores, la poblacin chilena presenta un alto dao en su salud bu cal: las escasas medidas masivas y efectivas de Prevencin en este m bi to has ta la dcada de los aos 80; el limitado acceso a tra ta mien to

    recuperativo que el Sis te ma de Salud ha ofrecido al total de la poblacin; la incorporacin de inadecuados h bi tos alimenticios que han ido adoptando las familias; y tambin a la escasa va lo ra cin que a la salud bucal le han dedicado muchas de las personas que hoy son adultas.

    A partir de 1990 se comienza a revertir esta situacin, orientando pro gre si v-a men te la actividad odontolgica institucional a las actividades de Promocin y Pre ven cin, in di vi dua les y colectivas, dirigidas en especial en los menores de 20 aos, em ba ra za das primigestas y otros grupos focalizados. Se procura for mar ge ne ra cio nes sa nas, que sean responsables de su Salud Bucal y que re quie ran cada vez menos intervenciones profesionales. Esta es la base fun da men tal de la actual po l ti ca de Salud Bucal, que prioriza estas acciones eli gien do aquellas de mejor impacto y ma yor costo benefi cio, procurando crear una responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la Salud Bucal. Ello se complementa con medidas masivas como la fl uoruracin del agua potable, los enjuagatorios fl uorurados en escolares y la apli ca cin de sellantes en molares permanentes de los nios benefi ciarios del sistema pblico de salud.

    Sin embargo, actualmente existe un gran dao acumulado en la poblacin adul- ta, si tua cin avalada por Estudios Epidemiolgicos, en los cuales se con clu ye que los daos de Salud Bucal que afectan a los chilenos son prc ti ca men te universales. Por ello, se han focalizado programas especfi cos tambin en mujeres jefas de hogar y adultos ma yo res.

    Los recursos que el Estado dispone para solucionar integralmente este pro ble ma son insufi cientes, presentndose grandes brechas entre la oferta de pro vi sin de servicios existente y las demandas potenciales de atencin. Por esta razn, la res pues ta a las demandas por tratamiento odontolgico de los adultos es

    P

    Prlogo

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA6

    mayoritariamente realizada a travs de la Atencin Odontolgica de Ur gen cia, de los distintos tipos de es ta ble ci mien tos del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

    La Reforma al Sistema de Salud tiene como objetivo avanzar en el logro de ga ran ti zar ms y mejor salud para todos los chilenos. En Salud Bucal, esta Re-forma es un gran desafo para quienes deben abordarla, por la en ver ga du ra de la demanda po ten cial y expresada, as como por el imperativo de dar respuesta inmediata e impostergable a episodios de distinta gravedad, por los cuales nues-tros usuarios demandan atencin. La red odontolgica debe estar preparada para enfrentar de la mejor forma posible esta demanda.

    Para poder garantizar la calidad y oportunidad en la solucin de los problemas buco-mxilo-faciales, el Ministerio de Salud ha considerado prioritario for mu lar una norma actualizada de la Atencin de Urgencia Odontolgica que per mi ta otorgar, las pres ta cio nes y los tratamientos de acuerdo a las ms re cien tes evidencias cien t fi cas.

    La presente Norma de contenidos tcnicos est dirigida a organismos y en ti da des de Sistema Nacional de Servicios de Salud que ejecuten atenciones odontolgi-cas de urgencia, pudiendo tambin servir de referencia a otras or ga ni za cio nes y odontlogos del sistema privado y otros sectores. (Decreto 395 del 20/X/80, art.7, inc. B.)

    Agradecemos la dedicacin, el esfuerzo y el extraordinario espritu de co la bo r-a cin de todos los profesionales que, con sus aportes tcnicos y opiniones, hicie-ron po si ble este documento, el cual por la calidad y actualidad de su con te ni do, se con ver ti r se gu ra men te en un texto de consulta permanente en los lugares en que se entregue atencin odontolgica.

    Dr. Pedro Garca Aspillaga

  • 7NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    IIIntroduccinn el marco de las Polticas de Salud y de las transformaciones del sector para res pon der en forma equitativa y efi ciente a las actuales ne ce si da des de salud de la poblacin, el Departamento de Salud Bucal de la Divisin de Rectora y Re gu la cin del Ministerio de Salud, ha estimado con ve nien te

    reformular una Norma Tcnica sobre la resolucin de las consultas de urgencia odontolgica, con el objeto de uni for mar criterios diagnsticos, de interpretacin y de resolucin de estas de man das de atencin de gran im pac to social.

    Diversos son los factores socio-culturales y de conocimientos que intervie-nen y mo du lan la percepcin del proceso salud-enfermedad, determinando la de man da de una aten cin de urgencia de resolucin inmediata, que est infl uenciada por las vivencias sub je ti vas de problemas reales o supuestos, por los cuales el enfermo busca y ne ce si ta so lu cio nar su problema.

    Las patologas bucales que afectan a la poblacin son de alta prevalencia y se ve ri dad, especialmente en la poblacin adulta, que presenta los mayores daos por no haber accedido a programas preventivos, medidas de autocuidado y tra ta mien tos curativos efi cientes y oportunos.

    Estudios realizados en algunas regiones del pas, han demostrado que la ca ries den tal y las enfermedades gingivales y periodontales se presentan en for ma muy prevalente y severa. En grupos de adultos jvenes y mayores, de ni ve les socio-econmicos bajo y medio-bajo, consultantes de los es ta ble ci mien tos del S.N.S.S. de la Regin Me tro po li ta na, la historia de caries fue cer ca na al 100%, cons ti tu yn do se en la principal causa de desdentamiento y en esas mis mas edades, las en fer me da des gingivales y periodontales pre sen ta ron una si mi lar prevalencia.

    Si a este perfi l epidemiolgico se agrega la limitacin de los recursos odontol-gicos necesarios para prevenir, curar y rehabilitar toda la patologa exis ten te en la po bla cin, debemos preveer que se continuar presentando una demanda de

    E

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA8

    atencin ur gen cia en los servicios odontolgicos por algunos aos, hasta que se obtenga el impacto es pe ra do con el desarrollo de las estrategias promocionales y preventivas, as como del aumento en las co ber tu ras de atencin.

    Frente a la gran demanda de la poblacin benefi ciaria del sub-sistema pblico, en el ao 1991, el Ministerio de Salud prioriz la incorporacin progresiva de la aten cin odontolgica de urgencia al Programa Nacional de Servicios de Ur gen cia de Aten cin Primaria (SAPU), en los llamados SAPUDENT, con los cuales se pre ten di des con ges tio nar la atencin de urgencia en el horario diurno de los Con sul to rios, li be ran do una mayor cantidad de horas de odontlogo para la aten cin pre ven ti va y curativa. El horario inicial de estos SAPUDENT fue de 18 a 24 hrs, fa ci li tan do el acceso a las personas cuyo horario de estudio o de trabajo, no les per- mi ta acudir en los horarios de atencin diurna. De esta forma, en el ao 1991 se crearon 4 SAPUDENT en el pas, siendo reforzados en los aos si guien tes por 14 nuevos servicios de urgencia de nivel primario. En la actualidad con ti nan en fun cio na mien to 16 de estos servicios. Se suma a esto la incorporacin de 23 es ta ble ci mien tos que prestan atencin odon-tolgica de ur gen cia los 365 das del ao (anexo N 1).

    En el ao 2000, cuando se estudi el motivo de consulta de los pacientes que hacan fi la a tempranas horas en los Consultorios de Nivel Primario, se en con tr que el 40% de ellos demandaba por atencin odontolgica.

    Estos resultados permitieron concluir que exista una demanda insatisfecha, que se expres al aumentar la oferta de atencin. El horario vespertino de atencin de las extensiones horarias creadas para este propsito, facilitaron el acceso de la po bla cin adulta, y el incremento de recursos odontolgicos: humanos, de ins tru men tal e insumos, as como los mayores rendimientos, monitoreo y control de los programas, permitieron aumentar las coberturas de atencin, mejorar la gestin y por con si guien te aumentar la satisfaccin de nuestros pacientes.

    El componente de salud bucal en el Plan de Mejoramiento de la Atencin Pri- ma ria, permiti aumentar los recursos odontolgicos para resolver en forma ms oportuna esta problemtica. Es as como de 1.053.037 consultas de ur gen cia odontolgicas resueltas en el ao 1999 en el S.N.S.S.; se realizaron 1.587.655 de estas consultas en el ao 2000, lo que signifi c un incremento de 51%.

    Este Programa de Mejoramiento ha tenido un aumento progresivo de re- cur sos odontolgicos, que han permitido un nuevo incremento en la re so -lu cin de con sul tas de urgencias en el ao 2001, alcanzando un total de 2.087.045 consultas, que sig ni fi ca un 13% ms que en el ao 2000. Si mi la res resultados, aunque en menor me di da, se han presentado en las ac cio nes recuperativas de la salud bu cal. En el ao 2002, junto con aumentar las extensiones horarias en otros con sul to rios pri ma rios urbanos y rurales, se

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    crearon extensiones de atencin odontolgica en das s ba dos, en aque llas comunas de mayor densidad poblacional y de escasos re cur sos.

    El anlisis de la informacin estadstica existente en el Sistema Nacional de Ser vi cios de Salud (S.N.S.S.), permite sealar que, en salud bucal, las causas ms fre cuen tes de consulta por urgencia son debidas, entre otras, a: cuadros infecciosos con se cu ti vos a caries dentales; enfermedades periodontales y sus complicaciones; al te ra cio nes en la erupcin dentaria y traumatismos dento-alveolares estos ltimos de gran impacto en el estado de salud, en aspectos estticos, de autoestima y eco n mi cos.

    Est demostrado que la mayora de estas patologas pueden ser resueltas mayoritariamente por odontlogos generales, entrenados y actualizados, sin ne ce si dad de servicios altamente especializados. Para cumplir este desafo es preciso tener un conocimiento acabado de las caractersticas de la po bla cin consultante, para as poder planifi car y organizar las redes regionales de aten-cin de urgencia odontolgica, te nien do presente la variada dis po ni bi li dad de recursos odontolgicos en los di fe ren tes es ta ble ci mien tos asistenciales.

    El objetivo general de toda atencin de urgencia es evaluar, tratar y prevenir toda lesin o enfermedad, que por la intensidad o gravedad de sus ma ni fes t-a cio nes, re quie re de una atencin inmediata. En casos especfi cos en que exis ta la dis po ni bi li dad de horas profesionales, se podr satisfacer en estos Ser vi cios ne ce si da des de tra ta mien to preventivo o curativo, que respondan a al te ra cio nes fun cio na les o es t ti cas.

    En salud bucal, si bien los riesgos vitales son poco frecuentes, se presentan tam bin severos compromisos del estado de salud general en ciertos cuadros in fec cio sos agu dos o en grandes traumatismos mxilo- faciales. En estos ca sos el odon t lo go debe intervenir formando parte de equipos de salud multidisciplinarios, pues to que sus co no ci mien tos y destrezas le permiten un tra ba jo integrado, con una r pi da y adecuada evaluacin y contribucin en el tra ta mien to indicado.

    Debido a la naturaleza de este quehacer, es conveniente que todo servicio de ur gen cia hospitalaria contemple la participacin de odontlogos capacitados y entrenados para formar parte de estos equipos especializados; en esta forma los pacientes re ci bi rn una atencin efi ciente.

    El propsito de este trabajo es actualizar las normativas tcnicas sobre atencin de ur gen cia odontolgica, existentes en el sector salud desde los aos 1993 y 1996, para as poder garantizar estndares de calidad, efi ciencia y oportunidad en la pro vi sin de servicios de urgencia odontolgica y lograr un mejoramiento con ti nuo de sus co ber tu ras.

    La elaboracin de esta norma constituye un trabajo integrado, validado y co or -

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    ! Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en la po bla cin de 35 44 aos y de 65 a 74 aos, de nivel socioeco-nmico bajo y medio-bajo de la provincia de Santiago, Regin Me-trop. y de ter mi na cin de los recursos humanos necesarios para su tra ta mien to. Gamonal Aravena Jorge. Universidad de Chile 1996.

    ! Manual de Normas Tcnicas para los Servicios de Atencin Pri ma ria de Ur gen cia Odontolgica Sapudent. MINSAL 1996.

    ! "Diagnstico de Situacin de Filas a temprana hora en es ta ble ci -mien tos de Aten cin Primaria de la Regin Metropolitana". Marzo 2000. Di vi sin de Aten cin Pri ma ria Ministerio de Salud.

    ! Informe Monitoreo de fi las en establecimientos de Atencin Pri ma ria. Minsal Stgo. de Chile, diciembre 2000. - Divisin de Atencin Pri- ma ria-DIVAP/ Mi nis te rio de Salud.

    ! "Evaluacin Programa de Mejoramiento de la Atencin en el Nivel Pri ma rio de Salud 2000-2001", Santiago Marzo 2002. Divisin de Atencin Pri ma ria, Depto. de Gestin. Ministerio de Salud.

    Referencias

    di na do, de un grupo de odontlogos con experiencia en la resolucin de este tipo de pro ble mas, tanto de los niveles primarios, como secundarios y ter cia rios de la aten cin de urgencia odontolgica.

    Adems, reconocida la calidad de los protocolos para la Evaluacin y Tra- ta mien to de los Traumatismos Dentarios, cuya edicin esta avalada por la Aso cia cin In ter na cio nal de Trau ma tis mo Dentario se ha decidido incorporar este importante tra ba jo, con la au to ri za cin previa de su presidenta y una de las autoras de los pro to co los: Dra. Marie Therese Flores.

    Los autores han puesto sus mejores esfuerzos en actualizar sus co no ci mien tos en base a las ltimas evidencias cientfi cas revisadas.

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    IIIObjetivo GeneralDisponer de una norma tcnica actualizada para responder a la de man da de ur gen cia odontolgica en forma oportuna, efi caz y

    efi ciente, en todos los niveles de aten cin de salud.

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  • 13NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    IVDefi nicinUrgencia odontolgica:Es la aparicin sbita de una condicin patolgica buco mxilo facial, que pro vo ca una demanda espontnea de atencin, cuyo tratamiento debe ser in me dia to, impostergable, oportuno y efi ciente.

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    V Factores Predisponentes y Grupos de Riesgoon aquellas caractersticas que se presentan en grupos poblacionales, que se aso cian con diversos estados patolgicos y que confi eren al in di -vi duo un cier to grado de susceptibilidad. La atencin de salud es tambin un condicionante b si co, en tr mi nos de acceso oportuno y calidad que

    ga ran ti ce una pesquiza pre coz y tratamiento adecuado.

    Pueden clasifi carse en:

    ! Biolgicos (edad, sexo)

    ! Ambientales (distribucin geogrfi ca y de agua potable fl uorurada, etc.)

    ! Adquiridos, de Comportamiento (dieta, tabaquismo, alcoholismo, drogas)

    ! Factores socio-econmicos.

    ! Acceso a la atencin de salud.

    Factores biolgicos - Edad:

    La edad no tiene un rol escencial en la severidad de la en fer me dad. Una posible interpretacin es que esta se ve ri dad sea producto del dao acumulado a travs de la vida del individuo y no debido a la exis ten cia de una defi ciencia intrnseca o una anormalidad en el sistema inmune aso cia das a la edad.

    Tal vez uno de los conceptos ms errados acerca del proceso de en ve je ci mien to de la cavidad oral se centr en la creencia que la prdida de los dientes era parte nor mal del proceso de envejecimiento. Por ge ne ra cio nes, ms an por siglos, se pens que la prdida de los dientes era in evi ta ble con el avance de los aos. La distincin entre envejecimiento y en fer me dad ha permitido a los odontlogos explicar que la prdida dentaria es una secuela de en fer me da des orales. No simplemente el re sul ta do del pro ce so de en ve je ci mien to.

    S

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    Factores biolgicos - Gnero

    Hasta el presente, en el pas, no hay evidencias que el sexo se relaciona signi-fi cativamente con la prevalencia de caries y enfermedades periodontales, como lo demostraron el estudio nacional de caries y fl uorosis realizado por Urbina y cols. 1997, en donde no hay diferencias estadisticamente signifi cativas en la prevalencia de caries de nios y nias, de nuestro pas.

    El estudio de la prdida de insercin periodontal en los adolescentes de la pro- vin cia de Santiago, realizado por Lpez R. y cols, (2001), no muestra di fe ren cias sig ni fi ca ti vas en la presencia de enfermedad periodontal entre ambos sexos.

    Factores ambientales - Distribucin geogrfi ca

    La distribucin geogrfi ca de nuestro pas es diversa, siendo necesario centrar las ne ce si da des de salud a partir del perfi l demogrfi co y epidemiolgico de la poblacin de cada localidad en particular, de manera de considerar la ruralidad y difi cultad de acceso y desplazamiento de los pacientes que acuden a la aten cin odontolgica.

    Factores ambientales - Fluoruracin del agua

    Esta medida de Salud Pblica en desarrollo en nuestro pas desde 1985 tiene una co ber tu ra actual del 63% de la poblacin y corresponde a una de las prin ci pa les es tra te gias masivas implementadas para alcanzar los Objetivos Sa ni ta rios en Salud Bucal 2002 2010 que ha determinado el Ministerio de Salud. La meta propuesta para el ao 2010 es alcanzar el 75 % de la poblacin cubierta.

    Factores adquiridos - Dieta

    La dieta es un factor predisponente de patologa bucal, debido a que puede rela-cionarse con un aumento de la placa bacteriana dental, que es uno de los factores etiolgicos de caries dental y de enfermedades gingivales y periodontales.

    En este sentido es preciso incluir el concepto de consistencia y adhesividad de los ali men tos en relacin a la difi cultad para ser removidos desde la superfi cie dentaria. Es necesario considerar tambin el concepto de oportunidad de ingesta, como la fre cuen cia con que se consumen alimentos durante todo el da, ya que aunque la dieta no tiene infl uencia sobre la patogenicidad de la placa bacteria-na, la adhesividad de sta a los dientes en relacin al tiempo post ingesta de ali men tos, es progresiva cuando no existe cepillado.

    Factores adquiridos - Tabaquismo

    Existe evidencia que el tabaco es un factor de riesgo para desarrollar perio-dontitis avan za da. Los fumadores tienen cinco veces ms probabilidad de desarrollar periodontitis grave que un no fumador y el riesgo es pro por cio nal

  • 17NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    a la cantidad de cigarrillos fumados y al tiempo de duracin del hbito. La prdida de in ser cin es ms grave en los dientes anteriores. La respuesta al tratamiento es peor y los pa cien tes fumadores tienen mayor probabilidad que la enfermedad recidive.

    Factores adquiridos Alcohol y drogas

    Las adicciones provocan trastornos fsicos y del comportamiento. En la ac tua li dad es de suma importancia reconocer a los fenmenos adictivos como tras tor nos que re quie ren atencin profesional especializada y con un enfoque distinto a otros pa de ci mien tos, ya que estos casos presentan caractersticas peculiares que los hacen diferentes a otros enfermos.

    Estos pacientes, aparte de un cambio notorio en el comportamiento, tambin tienen, debido a su estado, una percepcin exquisita del dolor que los aqueja, lo cual con lle va a un serio problema para el profesional que los atiende.

    A nivel fsico, las alteraciones ms comunes son: taquicardia; aumento de la pre sin arterial y de la frecuencia respiratoria; enrojecimiento de los ojos y di la ta cin de las pupilas; sequedad de boca y garganta; y aumento de la tem pe ra tu ra corporal.

    Por estas razones durante la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre el uso, frecuencia y tipo de drogas o sustancias adictivas, para realizar control de pulso, pre sin y si es necesario control cardiolgico. En caso de alteraciones en estos ex me nes es preferible realizar un tratamiento mdico de ur gen cia previo a la aten cin odontolgica si sta va a comprometer ms el estado sistmico del paciente.

    Factores socio - econmicos

    Los estudios epidemiolgicos sugieren que la enfermedad periodontal es ms se ve ra en la poblacin de pases en vas de desarrollo, que presenta un bajo nivel socioeconmico, que en la poblacin de pases industrializados. Lvdal y col mues tran que no necesariamente las circunstancias eco n mi cas pueden explicar la di fe ren cia en los estados de salud periodontal en con tra dos, sino que tambin el nivel educacional puede ser un factor importante. El factor so cio eco n mi co contribuye a mejorar los ni ve les educacionales, lo que permite au men tar las medidas de pre ven cin, por el mayor acceso a la atencin odontolgica, con lo que disminuye los ni ve les de prevalencia y severidad de la enfermedad.

    Acceso a la atencin de Salud

    El limitado acceso que tiene la poblacin a la atencin de salud odontolgica se cons ti tu ye en un factor de riesgo debido a la escasa oportunidad de recibir ac- cio nes promocionales, preventivas, de pesquisa precoz y recuperacin del dao ins ta la do.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA18

  • 19NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    VIProtocolos de Tratamientode Patologas ms Frecuentes

    en Urgencia Odontolgica

    on el propsito de mejorar y estandarizar la calidad de la atencin de ur-gencia odontolgica, se indican a continuacin protocolos de tra ta mien to, pres crip cin y diferentes niveles de atencin o derivacin de los prin ci pa les diag ns ti cos que se presentan en la consulta de urgencia.

    * En nios, si se trata de una pieza temporal, considerar grado de reabsorcin radicular y la proximidad al cambio dentario. En pieza permanente joven considerar el estado de desarrollo radicular.

    Tabla N1PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE PATOLOGAS MS FRECUENTES

    EN URGENCIA ODONTOLGICA

    C

    Diagnstico

    Pulpitis *

    Tratamiento de urgencia

    Diagnstico diferencialEstudio Rx, segn recursos.

    Tratamiento conservador:Eliminacin de cariesObturacin provisoria o defi nitiva.PulpectomaTrepanacinMedicacin conducto

    Tratamiento radical:Exodoncia

    Indicaciones y Prescripcin

    Analgsicos (anexo 2)

    Indicaciones para endodoncia

    Indicaciones post exodoncia

    Derivacin o Con trol

    Endodoncia

    Nivel de aten cin

    1, 2

    1, 2, 3

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA20

    Diagnstico

    Periodontitis apical o abs ce so dentoalveolar agudo.

    (Absceso mar gi nal en el nio)

    Tratamiento de urgencia

    Tratamiento conservador:

    En adultos:Eliminacin de cariesTrepanacinAseo, drenaje va canalicular y medicacin de conducto.

    En nios:Eliminacin de cariesTrepanacinIrrigacin y medicacin de con duc to.

    Vaciamiento de absceso por crevice.

    Tratamiento radical:En adultos y nios:Exodoncia

    Indicaciones y Pres crip cin

    Analgsicos (anexo 2), evaluar ne ce si dad de antibioterapia se gn caso clnico, (ta blas N 9 y 10).

    Indicaciones para posibles com pli ca cio nes.

    Analgsicos (anexo 2), evaluar ne ce si dad de antibioterapia se gn caso clnico (ta bla N11).

    Indicaciones para posibles com pli ca cio nes.

    Indicaciones post exodoncia

    Derivacin o Con trol

    Endodoncia

    Endodoncia

    Citacin a con trol segn caso cl ni co.

    Nivel de aten cin

    1,2, 3

    1, 2,31, 2, 3

    Diagnstico

    Absceso

    Submucoso o

    Subperistico*

    Tratamiento de urgencia

    Evaluar estado fsico y pa to lo gas concurrentes.

    Exmenes complementarios (Rx)

    Tratamiento causal:Trepanacin o Exodoncia

    Vaciamiento de coleccin purulenta.

    Colocacin de drenaje en caso necesario.

    Indicaciones y Pres crip cin

    Analgsicos (anexo 2)

    Antibioterapia en caso de que las con di cio nes del pa cien te o las ca rac te rs ti cas del caso lo in di quen. (tablas N 9,10 y 11) Indicaciones post operatorias

    Derivacin o Con trol

    Control en 24 ho ras para retiro de drenaje.

    Control en 7 das para alta.

    Derivacin a endodoncia

    Nivel de aten cin

    1, 2, 3

    * En el nio evaluar hospitalizacin, de acuerdo a estado general, temperatura, grado de deshidratacin, factibilidad de seguir indicaciones y prescripcin.

  • 21NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Diagnstico

    Abscesos de Espacios Anatmicos:

    PerimandibularPiso de bocaGenianoPerimandibularSubmaxilarSubmental,etc.

    Tratamiento de urgencia

    Evaluacin estado general y patologas concurrentes.

    Evaluar: va area, fi ebre, trismus, odinofagia.

    Analizar evolucin del proceso en el tiempo.Iniciacin de terapia antibitica emprica y derivacin inmediata a centro de mayor complejidad.

    Estudios de Imagenologa, Rx, T.A.C. en caso necesario.Exmenes de apoyo diagnstico (hemograma, VHS, coagulacin, glicemia, cultivos, etc.)Tratamiento causal: Trepanacin o exodonciaVaciamiento de colecciones purulentas.Colocacin de drenajes.

    Indicaciones y Prescripcin

    Terapia Infeccin Severa. (Ver Tablas N 9, 10, y 11)

    Derivacin o Control

    Derivacin a Niveles Secundario y Terciario.

    Tratamiento en medio hospitalario por equipo mdico-odontolgico.

    Nivel de atencin

    1, 2, 3

    Diagnstico

    Flegmones Oro cervico faciales de origen odontognico

    Tratamiento de Urgencia

    Evaluacin estado general y patologas concurrentesEvaluar va area, fi ebre, trismus, odinofagia.Analizar evolucin del proceso en el tiempo.Iniciacin de terapia antibitica emprica (tablas N 9, 10 y 11) y derivacin inmediata a centro de mayor complejidad.

    Estudios de imagenologa, Rx ,T.A.C. en caso necesario.Examenes de apoyo diagnstico (hemograma, VHS, coagulacin, glicemia, cultivos, etc) Tratamiento causal:Trepanacin o ExodonciaVaciamiento de colecciones purulentasColocacin de drenajes

    Indicaciones y prescripcin.

    Derivacin a Niveles Secundario y Terciario.

    Hidratacin Analgsicos,Antibioterapia segn caso clnico (ver anexo 2 y tablas N 9,10 y 11 y).Control cada 24 horas, hasta el alta.

    Derivacin o control

    El tratamiento de esta patologa, debido a su gravedad, deber efectuarse por un equipo quirrgico, en ambiente hospitalario.

    Nivel de Atencin

    2, 3*

    * Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atencin

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA22

    Diagnstico

    Pericoronaritis en diente erupcionado.

    Pericoronaritis en dientes permanentes jvenes en erupcin.

    Tratamiento de Urgencia

    Tratamiento Conservador en adulto:

    Desgaste de antagonistaIrrigacinDebridamientoOperculectoma (decapuchonamiento)

    Tratamiento conservador en nios y jvenes:

    Irrigacin

    Radical:Exodoncia de diente afectado y/o antagonista, previa terapia farmacolgica. (En el nio se hace especialmente tratamiento conservador).

    Indicaciones y prescripcin.

    - Analgsicos.- Antiinfl amatorios.- Antibioterapia (anexo

    2 y tablas N 9,10 y 11)- Colutorios y

    Cepillado.- Orden Rx

    - Analgsicos.- Antiinfl amatorios.- Antibioterapia (anexo

    2 y tablas N 9,10 y 11)- Colutorios y Cepillado.- Orden Rx

    - Analgsicos- Antiinfl amatorios- Antibioterapia

    (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)- Revulsivos

    Derivacin o control

    Control a las 24 horas y a la semana.

    Control a las 24 horas y a la semana.

    Nivel de Atencin

    1, 2,3

    1, 2,3

    1, 2, 3

    Pericoronaritis de diente en mal posicin.

    Evaluar exodoncia:(Radiografa periapical)

    a) Exodoncia

    b) Posponer exodoncia

    - Irrigacin del espacio pericoronario.

    - Evaluar exodoncia del antagonista.

    - Analgsicos.- Antiinfl amatorios.- Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)- Revulsivos

    - Analgsicos.- Antiinfl amatorios.- Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)- Colutorios y

    Cepillado.- orden Rx

    Control a las 24 horas y en 5 das.

    Ciruga

    1,2,3

    2 y 3*

    2, 3*

    * Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atencin

  • 23NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Diagnstico

    Absceso Periodontal

    Gingivitis lcero necrtica aguda (GUNA) sin compromiso del estado general.

    Tratamiento de Urgencia

    Tratamiento conservador:-Anestesia-Drenaje crevicular-Irrigacin con antispticos.-Alivio oclusal si es necesario

    Tratamiento radical:-Anestesia-Exodoncia

    Profi laxis

    Indicaciones y prescripcin.

    - Analgsicos.- Antiinfl amatorios.- Antibioterapia (anexo 2

    y tablas N 9,10 y 11)- Colutorios.

    - Indicaciones post-exodoncia

    - Manejo del stress.

    - Eliminacin del hbito de fumar por 3 das mnimo.

    - Aseo con antisptico oral, de preferencia clorhexidina sin alcohol.

    Evaluar necesidad de terapia antibitica (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)

    Derivacin o control

    Periodoncia

    Periodoncia

    Nivel de Atencin

    1,2,3

    1,2,3

    1,2,3

    GUNA con compromiso del estado general.

    Profi laxis - Manejo del stress.

    - Eliminacin del hbito de fumar por 3 das mnimo.

    - Aseo con antisptico oral, de preferencia clorhexidina sin alcohol.

    - Antibioterapia: (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)

    Periodoncia 1,2,3

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA24

    Diagnstico

    Quiste de erupcin

    Gingivo-estomatitisherptica primaria.

    Tratamiento de Urgencia

    Incisin-Vaciamiento

    Examen bucalVerifi cacin diagnstica

    Control de temperatura.

    Tratamiento sintomtico.

    Indicaciones y prescripcin.

    Idem a post-exodoncia

    Controlar temperatura.Abundante lquido a tomar.Aplicar anestsico tpico antes de comerDieta blanda y helada.Despus de las comidas limpiar mucosas o enjuagar con agua bicarbonatadaAntipirticos (anexo 2)Aseo bucalColutorios o topicaciones con Clorhexidina (sin alcohol).Evaluar necesidad de antivirales sistmicos en conjunto con el mdico tratante.

    Derivacin o control

    Citacin a control en una semana.

    Citacin a control en una semana.

    Nivel de Atencin

    1,2,3

    1,2,3

    Parotiditis Bacteriana crnica recurrente (fase aguda).

    Examen extraoral y bucal.Palpacin de zona parotideay compresin de la misma, visualizando contenido de la secrecin del conducto de Stenon.

    En nios evaluar hospitalizacin.

    Calor localAntibioterapia en base a Amoxicilina Analgsicos-Antiinfl amatorios (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)Aseo bucal Colutorios con clorhexidina.

    Citacin a control a las 48 horas y a la semana.

    Derivacin a especialista (Patologa BucalCirugaPediatra o Medicina Interna).

    1,2,3

  • 25NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Diagnstico

    Heridas de tejidos blandos orales y faciales.

    Tratamiento de Urgencia

    Identifi cacin del tipo de herida.Seleccin adecuada del lugar y equipo quirrgico que tratar al paciente.

    Dependiendo de la gravedad, extensin, compromiso orgnico de la herida, y medios disponibles:a)Hemostasis y derivacin b)Hemostasis, aseo quirrgico, sutura por planos.

    Indicaciones y prescripcin.

    AnalgsicosAntibioterapia, si el caso lo indica (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)

    Profi laxis antitetnica en caso de heridas profundas en contacto con tierra o causadas por elementos metlicos contaminados.

    Derivacin o control

    En heridas complejas derivacin a nivel superior.

    Control en 3 y 7 das.

    Nivel de Atencin

    1,2,3

    Prevencin ttanos en caso de heridas:

    Es esencial el lavado de la herida y debridamiento quirrgico inmediato, es- pe cial men te en las heridas punzantes pro fun das, con eliminacin de materias ex tra as, tejidos desvitalizados o necrticos.

    Tabla N2CRITERIOS PARA DETERMINAR NECESIDAD DE APLICACIN DE VACUNAS

    ! CATEGORIA 1: Recibi esquema completo o Booster en los ltimos 5 aos.! CATEGORIA 2: Recibi esquema completo o Booster entre 5 y 10 aos

    atrs! CATEGORIA 3: Recibi esquema completo o Booster ms de 10 aos atrs.! CATEGORIA 4: Nunca ha recibido esquema de vacunacin o estado inmunitario

    des co no ci do

    * HERIDA LIMPIA: Heridas que han transcurrido en un perodo inferior a seis horas, no penetrantes y con in sig ni fi can te dao tisular.

    ** HERIDA SUCIA: Herida contaminada, infectada, con evolucin de ms de seis horas y con dao tisular exterior.

    *** Esquema Completo: En el adulto 3 dosis DT (toxoide Diftrico Tetnico): la pri me ra en el momento, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses des pus de la segunda. En menores de 6 aos vacunar con DPT (Vacuna ti Difteria Ttanos y Tos Convulsiva).

    Segn antecedentes de vacuna Herida Limpia * Herida Sucia **

    Categora 1. < 5 aos Nada Nada

    Categora 2. < 10 aos Nada Nada

    Categora 3. > 10 aos Booster Toxoide Booster Toxoide

    Categora 4. Nunca o desconocida Esquema Completo *** Esquema Completo + IG Tetnica

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA26

    Tabla N1 (continuacin)

    * En nios evitar bloqueo intermaxilar y preguntar por vacunas al da, e indicacin de hospitalizacin.**Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con con di cio nes para su atencin

    Diagnstico

    Fracturas Mxilo Faciales *

    Tratamiento de Urgencia

    Evaluacin del estado general.

    Evaluar vas areas

    Cohibir hemorragias.

    Inmovilizar fracturas, en forma provisoria, ver necesidad y posibilidad de bloqueo intermaxilar.

    Indicaciones y prescripcin.

    Analgsicos(anexo 2)

    Iniciacin de Antibioterapia en fracturas expuestas (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)Profi laxis Antitetnica(ver tabla N 2)

    Derivacin o control

    Derivacin a centro de mayor complejidad

    El tratamiento del enfermo con trauma mxilo-facial deber efectuarse en medio hospitalario, a travs de equipo multidisciplinario.

    Nivel de Atencin

    1

    2, 3**

    Diagnstico

    Luxacin ATM

    Contusin ATM

    Disfuncin dolorosa de ATM con o sin bloqueo

    Tratamiento de urgencia

    Reduccin manual, inmovilizacin en caso necesarioExamen, estudio rx en caso necesario

    Examen, diagnstico

    Indicaciones y Prescripcin

    Analgsicos, antiinfl amatorios, en caso necesario relajantes musculares, reposo articular, alimentacin blanda o lquida. (anexo 2)

    Analgsicos, antiinfl amatorios,revulsivos, reposo articular. (anexo 2)

    Analgsicos, antiinfl amatorios, indicacin deAlimentacin blanda o lquida, relajantes musculares. (anexo 2).

    Derivacin o Control

    Control 7 das,derivacin a especialista en caso de ser recidivante.

    Control, derivacin en caso necesario.

    Derivacin a especialista (Cirujano Mxilo Facial, odontlogo especialista en Oclusin, Odontlogo especialista en Traumatologa.

    Nivel de atencin

    1,2

    3

    1,2,3

    1,2,3

  • 27NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Protocolos para laEvaluacin y Tratamientode los Traumatismos Dentarios

    Comit: MT Flores (1), JO Andreasen (2), LK Bakland (3)Colaboradores: FM Andreasen (4), B Feiglin (5), JL Gutmann (6), K Oikarinen (7), TR Pitt Ford (8),A Sigurdsson(9), M Trope(9), William F Vann Jr.(10)(1) Ctedra Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad de

    Valparaiso, Chile(2) Department of Oral Surgery, University Hospital (Rigshospitalet),

    Copenhagen, Denmark(3) Departem of Endodontics, School of Dentistry, Loma Linda University, USA(4) Research Associate, Department of Oral Surgery,University Hospital

    (Rigshospitalet), Copenhagen, Denmark(5) Private Practice in Endodontics, Melbourne, Australia(6) Department of Endodontics, Baylor Dental College, Dallas, USA(7) Department of Oral Surgery, Faculty of Dentistry, University of Oulu, Finland(8) Department of Conservative Dentistry King's College, UK(9) Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, University of North Carolina,

    USA(10) Department of Pediatric Dentisry, Faculty of Dentistry, University of North

    Carolina, USA

    1 Introduccin2 Fractura Dentaria y/o Alveolar en Denticin Temporal3 Luxacin y Avulsin en Denticin Temporal4 Plan de seguimiento del trauma dentario agudo - Denticin Temporal .5 Fractura Dentaria y/o Alveolar en Denticin Permanente6 Procedimientos de seguimiento para fracturas en dientes permanentes

    traumatizados7 Luxaciones Dentarias en Denticin Permanente8 Procedimientos de seguimiento para luxaciones en dientes permanentes

    traumatizados9 Avulsin Dentarias en Denticin Permanente10 Procedimientos de seguimiento para avulsin en dientes permanentes

    traumatizados

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA28

    1.- INTRODUCCION

    Los estudios epidemiolgicos revelan que uno de dos nios ha sufrido trau ma -tis mo dentario, ms frecuentemente entre los 8 y 12 aos. La fractura coronaria es el tipo de lesin ms frecuente, generalmente como resultado de accidentes, prctica de deportes o violencia. En la mayora de los traumatismos dentarios, un tratamiento rpido y apropiado puede disminuir su impacto, tanto desde el punto de vista de salud oral como esttico.

    Las nuevas tecnologas y un mejor entendimient o del proceso infl amatorio ha conducido a un enfoque ms conservador en el manejo de los traumatismos dentarios. La Asociacin Internacional de Traumatologa Dentaria, " International Association of Dental Traumatology" (IADT), consciente de las variaciones en el tratamiento de los traumatismos dentarios, ha desarrollado estos protocolos como un tipo de declaracin de consenso. Estos refl ejan una meditada discusin en tre los miembros de la IADT, tanto como una revisin detallada de la literatura odontolgica internacional. En los casos en los cuales los datos no parecieron ser concluyentes, las recomendaciones se basaron en la opinin de consenso de los miembros del directorio de la IADT.

    Los protocolos son necesarios ya que permiten ayudar al odontlogo y a otros profesionales de la salud, en entregar el mejor cuidado posible de la manera ms efi ciente. Es muy importante promover la conciencia pblica y educar a la poblacin que est en mayor riesgo de traumatismos dentarios. Por eso, el re- por te incluye informacin bsica en prevencin y primeros auxilios. La apli ca cin correcta de estas tcnicas inmediatamente de ocurrido el traumatismo, debern mejorar el pronstico de corto y largo plazo.

    Debido a que el tratamiento de los traumatismos de la denticin temporal y de- fi ni ti va difi eren signifi cativamente, se desarrollaron protocolos separados para nios con denticin temporal y cuando dientes defi nitivos estn involucrados. Adems, estos protocolos no enfocan temas relacionados con el diagnstico y tratamiento de traumas faciales mayores de los huesos y tejidos blandos, lo cual es una primera etapa crtica en el manejo general de los pacientes trau-matizados.

    La evaluacin y tratamiento del trauma mxilofacial que puede coexistir con el traumatismo dentario, esta fuera del propsito de estas recomendaciones.

    Clasifi cacin de Diagnstico y Tratamiento (*)

    Las clasifi caciones registradas abajo resumen los medios diagnsticos e in ter -ven cio nes teraputicas y sern mencionadas a travs de los protocolos.

    (*) Ryan et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction

  • 29NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    ! Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT: Traumatic dental in ju ries. a Manual. Copenhaguen, Munksgaard, 1999.

    ! Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic in ju ries to the teeth. Third Edition. Copenhaguen, Munksgaard, 1994.

    ! Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972; 1:235-9.

    ! Blomlof L. Milk and saliva as possible storage media for traumatically exar-ticulated teeth prior to replantation. Swed dent J 1981; Suppl 8:1-26

    ! Cvek, M. Endodontic management of traumatized teeth. In: Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Third Edition. Copenhaguen, Munksgaard, 1994.

    ! Cvek M. Changes in the treatment of crown-fractured teeth during the last two decades. In: Proccedings of the second International Conference on Dental Trau ma. 1991; 53-64.

    ! Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Brannif BA, Brooks Califf RM, Hillis LD, Hizatzjka LF, Rapapport E, Riegell BJ, Russelll RO, Smith EE III, Weaver WD. ACC/AHA

    ! Guidelines for the management of patients with acute miocardiaal infarction: a report of the American -College of Cardiology/American Heart Association

    ! Task Force on practice guidelines (Committee on Management of Myocardial Infarction). J Amer Coll Cardiol 1996: 28:1328-1428

    ! Tronstad, L: Pulp reactions in traumatized teeth. In : Gutmann JL, Harrison JW. Proceedings of the International Conference on Oral Trauma. AAE Chicago, Illinois, 1986

    x Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo general que un pro ce di -mien to dado o tratamiento es benefi cioso, til y efectivo.xx Condiciones para lo cual hay evidencia confl ictiva y/o divergencia de opi nio nes sobre la utilidad/efi cacia de un procedimiento o tratamiento.

    xxx Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo general que un pro ce di mien to/tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser daino.

    Referencias

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA30

  • 31NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA32

  • 33NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA34

  • 35NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA36

  • 37NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA38

  • 39NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA40

  • 41NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    VIITratamiento de Urgencia en Pacientes con Compromiso de Base

    a capacidad de respuesta individual ante el stress de un caso de ur- gen cia, tanto desde el punto de vista sistmico-funcional como desde el punto de vista psi co l gi co, est condicionada fundamentalmente por

    la integridad de los sis te mas or g ni cos.

    Esta integridad depende de la presencia o ausencia de enfermedades, agu- das o cr ni cas, que pueden debilitar las respuestas, variar las reacciones y en ltimo tr mi no agra var el curso de una enfermedad que en condiciones normales pudiera ser de resolucin simple.

    Es de este modo, como enfermedades metablicas como la diabetes, las car-diopatas, la hipertensin, las nefropatas, las inmunodepresiones ad qui ri das o secundarias, los tratamientos con anticoagulantes, los estados fi sio l gi cos como el embarazo, necesitan adecuar las terapias, premedicar en al gu nas oca sio nes y por ltimo tomar todas las medidas adecuadas al caso clnico par ti cu lar.

    Asimismo es necesario considerar la complejidad especfi ca de cada accin, li gn do la a las condiciones especfi cas del enfermo a tratar.

    Clasifi cacin de riesgo quirrgico

    La American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1941 desarroll una cla si fi c-a cin de los pacientes segn la condicin fsica antes de la ci ru ga, para prevenir o ad ver tir al mdico sobre los posibles riesgos que esta po dra te ner. En 1961, Dripps et al mo di fi ca ron el sistema, de no mi nn do lo sistema de puntuacin del estado fsico. Estas mo di fi ca cio nes fueron adop ta das por el asa en 1962 y son el sistema que se utiliza en la ac tua li dad.

    L

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA42

    La atencin de urgencia de pacientes odontolgicos, estar centrada en su gran ma yo ra en pacientes ASA I, II y III. Ya que los pacientes ASA IV debern ser aten di dos en centros hospitalarios, que cuenten con toda la infraestructura ne ce sa ria para tratar la condicin de base. Los pacientes ASA V, son pa cien tes hospitalizados.

    Los tratamientos para cada patologa odontolgica son los mismos para los pa cien tes ASA I, II o III. Las diferencias estn dadas por el tipo de frmacos que se pueden utilizar, o las medidas previas que se deben tomar en relacin a la patologa de base.

    En el caso de paciente descompensados (ASA III), es preferible que sean com pen sa dos antes de cualquier atencin; en caso que sea la urgencia dental la causa de la descompensacin ser preferible que sta sea atendida en un centro hospitalario (aten cin 3).

    Tabla N3SISTEMA DE PUNTUACION DEL ESTADO FSICO

    Condicin sistmica

    Pacientes sin patologa sistmica que afecte sus rganos, y cuyo riesgo es mnimo.

    Pacientes con patologa de base compensada, que requiere de cui da dos mnimos para evitar una descompensacin. Por ejemplo pacientes diabticos, sin gran compromiso por su en fer me dad, compensados. Hipertensos bien tratados y com pen sa dos. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones or g ni cas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insufi ciencia res pi ra to ria de mo de ra da a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

    Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que cons ti tu ye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede co rre gir por medio de la ciruga.Por ejemplo: insufi ciencias cardaca, respiratoria y renal se ve ras (des-compensadas), angina persistente, miocarditis activa, dia be tes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento qui rr gi co. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico se- ve ro, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes re quie ren la ciruga como medida heroica con anestesia muy su per fi cial.

    Clasifi cacin Estado Fsico

    Estado Fsico I

    Estado Fsico II

    Estado Fsico III

    Estado Fsico IV

    Estado Fsico V

    Clasifi cacin ASA

    ASA I

    ASA II

    ASA III

    ASA IV

    ASA V

  • 43NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    En estos enfermos existe un grupo de patologas, que requieren de profi laxis antibitica frente a ciertos procedimientos quirrgicos, como son los pacientes portadores de pr te sis cardacas valvulares, o vasculares; pacientes con in su fi -cien cia renal cr ni ca, en dilisis o transplantados; en ciertos casos los dia b ti cos descompensados y pacientes inmunosuprimidos. La profi laxis debe ser in di ca da cada vez que exista riesgo o certeza de que el procedimiento a realizar es cau-sante de bacteremia.

    Tabla N4INDICACION DE TRATAMIENTO PROFILACTICO ANTIMICROBIANO

    EN ACCIONES ODONTOLGICAS PACIENTE ASA III

    En algunos procedimientos que se efectan en los tratamientos odontolgicos es re co men da ble indicar una profi laxis antimicrobiana para evitar com pli ca cio nes.

    PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROFILAXIS PREVIA

    ! Odontologa invasiva (con hilo retractor)

    ! Exodoncia simple, exodoncia complicada, exfoliaciones de dientes temporales, etc.

    ! Tratamiento endodntico intracanalicular.

    ! Procedimientos periodontales (incluido el sondaje y pulido radicular)

    ! Instrumentacin endodntica o ciruga apical.

    ! Colocacin supragingigival de fi bras o membranas antibiticas.

    ! Colocacin de bandas ortodncicas.

    ! Anestesia local intraligamentaria.

    ! Profi laxis de dientes o implantes, donde se anticipa el sangramiento.

    ! Sutura de heridas mucosas o cutneas.

    PROCEDIMIENTOS QUE NO REQUIEREN PROFILAXIS PREVIA

    ! Odontologa restauradora no invasiva (sin hilo retractor).

    ! Anestesia local.

    ! Retiro de sutura.

    ! Colocacin de aparatos protsicos u ortodncicos removibles.

    ! Toma de impresiones.

    ! Fluoracin.

    ! Radiografas.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA44

    Embarazo

    Las consideraciones generales en relacin a la prescripcin durante el em ba ra zo son:! Indicar slo lo absolutamente necesario.! Restringir la prescripcin an ms en el primer trimestre.! Informar sobre los peligros de la automedicacin.! Evitar frmacos de reciente aparicin.! Utilizar dosis mnima efectiva durante el menor tiempo posible.! Evitar la politerapia y/o la polifarmacia.! Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.! Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial

    Tabla N5CATEGORAS DE TERATOGENIA DE LA F. D. A. (*)

    La Federacin Dental Americana ha categorizado 5 grupos de calidad de evidencias cientfi cas en relacin al efecto teratognico de medicamentos utilizados durante el embarazo.

    * Federacin Dental Americana

    Descripcin

    Medicamentos considerados "seguros", aunque des gra -cia da men te son muy pocos (cido flico, vi ta mi nas A y D a ba jas dosis, tiroxina).

    Generalmente, el uso de medicamentos de esta ca te go ra se acepta durante el embarazo.

    Medicamentos para los que no puede descartarse el ries- go teratgeno. Esta categora representa en gran me di da un "cajn de sastre" donde se incluyen gran nmero de me di ca men tos, especialmente los ms nuevos, de los que se ca re ce de informacin. Su uso debera restringirse a situaciones en que no existe otro frmaco ms seguro.

    Medicamentos que han demostrado causar teratogenia, pero cuyo uso se asume en de ter mi na das patologas ma ter nas en que el riesgo de efectos adversos fetales por mal control es superior al riesgo teratgeno de los me di ca -men tos (epi lep sia, asma, diabetes, enfermedad tiroidea).

    Medicamentos de alto riesgo, absolutamente con tra -in di ca dos durante el embarazo. Cuando es ne ce sa rio uti li zar los en mujeres en edad frtil, se acon se ja tomar me di das anticonceptivas mientras dure el tratamiento.

    Defi nicin

    Estudios controlados en gestantes no han de mos -tra do riesgo para el feto durante el primer tri mes tre, no existe evidencia de riesgo en tri mes tres pos te rio res, y la posibilidad de dao fetal parece re mo ta.

    En animales no han demostrado riesgo de mal for -ma cio nes, pero no existen estudios con tro la dos en mujeres gestantes.

    En animales han demostrado originar mal for ma -cio nes, pero estudios controlados en gestantes no han detectado casos, o bien, no se dispone de es tu dios en animales ni en mu je res.

    En animales han demostrado originar mal for ma -cio nes, pero no existen estudios con tro la dos en mu je res gestantes, o bien, existen evi den cias de riesgo fetal en mujeres gestantes, pero el benefi cio po ten cial puede superar el ries go es pe ra do.

    Estudios en animales y mujeres gestantes han de- mos tra do efectos teratgenos, y el riesgo po ten cial supera su posible benefi cio.

    Cat

    A

    B

    C

    D

    X

  • 45NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Embarazada con fi ebre y dolor: Uso de antipirticos y analgsicos.

    El uso de antifl amatorios no esteroidales (AINE) en el tratamiento del dolor y la in fl a ma cin moderados parece relativamente seguro cuando se utilizan en tratamientos cortos, de forma puntual y a bajas dosis. Sin embargo, la in hi bi cin de las prostaglandinas en las ltimas semanas de gestacin puede dis mi nuir las con trac cio nes uterinas, pro lon gan do la gestacin y la duracin del parto, y provocar cierre pre ma tu ro del ductus arterioso e hipertensin arterial pulmonar en el neonato. Por este motivo, prcticamente todos se clasifi can como categora D de la FDA durante este perodo.

    La valoracin del riesgo potencial de un medicamento utilizado durante el em ba ra zo no es fcil de realizar, pues debe tenerse en cuenta no slo su capacidad in trn se ca para originar malformaciones o problemas durante la gestacin y el parto, sino la fase del embarazo en que se utiliza, la dosis y duracin del tratamiento y la propia pa to lo ga materna. La informacin de que se dispone en la mayora de oca sio nes es muy escasa, por lo que es difcil establecer recomendaciones de uso. En ltimo caso, siem pre es con ve nien te realizar una valoracin individual sobre la necesidad del tra- ta mien to y con si de rar la relacin riesgo-benefi cio.

    Se considera que los nicos analgsicos antipirticos 100% seguros du- ran te el em ba ra zo son slo paracetamol, dipirona y cido acetilsaliclico. Respecto al uso de AINE en las ltimas semanas del embarazo, slo se recomienda evitar el uso de cido acetilsalicilico, el nico AINE capaz de bloquear efectivamente las prostaglandinas aso cia das al trabajo de parto y al cierre del ductus arterioso.

    Embarazada con infeccin bacteriana: Uso de antibiticos

    Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta re ci ba antibiticos, como medida profi lctica ante diversos estados pa to l gi cos: ruptura prematura de mem bra nas, endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones in fec cio sas de la cesrea, a veces por bacteremias, shock sptico, abscesos plvicos, trombofl ebitis, por sepsis pelviana o cual quier otro proceso infeccioso intercurrente.

    La mayora de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche ma ter na pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes (excepto las candidiasis).

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA46

    Tabla N6TRATAMIENTO DE URGENCIA ODONTOLGICA EN ADULTOS CON CASOS ESPECIALES

    Nivel de atencin

    Segn el diagnstico corresponder 1, 2, 3, ver tabla N 1

    1 o 2

    Slo en NIVEL 3

    Segn el tipo de diagnstico (ver tabla N 1) corresponder: 2 y 3.

    1,2,3 segn complejidad del cuadro y diagnstico mxilo -facial. (ver tabla N1)

    1,2,3 segn complejidad del diagnstico mxilo-facial (ver tabla N 1).

    2 y 3*

    Indicaciones y Prescripcin

    Prescripcin de frmacos que se pueden usar en embarazadas.

    Profi laxis antibitica segn tabla N 8.

    Profi laxis antibitica segn tabla N 8.

    Profi laxis antibitica segn tabla N 8.

    No es necesario suspender la aspirina,Interconsulta cardilogo segn complejidad.Hemostasia adecuada (sutura, gelita, cemento quirrgico, etc)

    Sedacin con benzodiazepinasAnestesia al 3%, sin vasoconstrictor. (En rigor en este paciente, no se contraindican los vasoconstrictores, que brindarn una anestesia ms adecuada que cuando se trabaja sin vasoconstrictor).

    El dolor puede ser causa de descompensacin.Sedacin con benzodiazepinasanestesia al 3%.

    Diagnstico

    Cualquier diagnstico se trata como paciente ASA I

    Portadores de vlvulas (con o sin TAC)ASA II

    Portadores de vlvulas (con o sin TAC) ASA III

    Endocarditis bacteriana infecciosa

    En tratamiento con aspirina

    Hipertenso ASA II

    Hipertenso ASA IIIDescompensado

    Patologa de base condicin

    Mujer embarazada

    Patologa cardaca

    * Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atencin

  • 47NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Nivel de atencin

    1,2,3 segn complejidad del diagnstico mxilo-facial (ver tabla N 1)

    1,2,3 segn derivacin del diagnstico mxilo-facial (ver tabla N1)

    Segn el tipo de diag- ns ti co corresponder el ni vel 1 2 3; ver tabla N1.

    1, 2, 3

    Indicaciones y Prescripcin

    Interconsulta especialista.

    Eliminar los focos de infeccin.

    Siempre solicitarhemograma.

    Monitorizar la presin arterial.

    Profi laxis antibioterapia, segn tabla N 8.

    Profi laxis Evitar salicilatos y AINES; as como frmacos de excrecin renal, los que se deben ajustar las dosis. Uso de cido tranexmicoColgeno local (gelita) Control de presin.Evitar el stress.

    Recordar que durante la dilisis se eliminan los frmacos circulantes y se debe reiniciar terapia medicamentosa posterior a la dilisis.

    No requiere cuidados especiales, si usa insulina realizar la atencin post prandial ideal men te.

    Si la condicin de base esta descompensada, rea-lizar el procedimiento bajo pro fi laxis y si es posible, compensar pre via men te por el mdico.

    Diagnstico

    En tratamiento mdico.

    Los analgsicos, son eliminados por va heptica, por lo que pueden usarse sin problemas de ajuste de dosis.

    Se deben atender posterior a 24 hrs, de realizada la dilisis, idealmente por la maana

    Los analgsicos, son eliminados por va heptica, por lo que pueden usarse sin problemas de ajuste de dosis.

    Las penicilinas se pueden usar sin problemas, pero se deben alargar los intervalos posolgicos. Se eliminan por va renal (dilisis).

    Compensado (ASA II)

    Descompensado (ASA III)

    Patologa de base

    Enfermos renales

    La alteracin de la funcin renal altera la vida media de los frmacos

    Dializados

    Diabticos*

    Diabticos

    * Si no existe forma de verifi car que el paciente est compensado (< 130mg/dL); considerar como Dia b ti co descompensado.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA48

    Patologa de base

    Paciente VIH, SIDA, Hepatitis, TBC y otras enfermedades infectocontagiosas Portador sano

    Diagnstico

    Segn diagnstico

    Preferir tcnicas con instrumental manual.

    Manejo del instrumental segn Normas Minsal 1995 y 2001.

    Consideraciones similares al paciente ASA II.

    Indicaciones y Prescripcin

    Interconsulta mdico tratante. Derivacin al nivel secundario o terciario, por razones de bioseguridad y asepsia.

    Utilizacin de frmacos, de acuerdo a la patologa del paciente y estado de la enfermedad y tratamiento mdico utilizado.

    Realizar primera atencin, citar a control programado.

    Segn diagnstico: 2 y 3*

    Segn diagnstico: 2 y 3*

    1, 2, 3.

    Interconsulta mdico tratante. Derivacin al nivel secundario o terciario, por razones de bioseguridad y asepsia.

    Utilizacin de frmacos, de acuerdo a la patologa del paciente y estado de la enfermedad y tratamiento mdico utilizado.

    Realizar primera atencin, citar a control programado.

    Ajustar dosis de medicamentos indicados (anestsicos locales, benzodiazepinas, paracetamol, etc) debido al dao heptico.

    Hemostasia adecuada, debido a la alteracin de los factores de la coagulacin.

    Segn diagnstico

    Preferir tcnicas con instrumental manual.

    Manejo del instrumental segn Normas Minsal 1995 y 2001.

    Consideraciones similares al paciente ASA III.

    Segn diagnstico

    Paciente VIH, SIDA, Hepatitis, TBC y otras enfermedades infectocontagiosas Portador enfermo

    Alcohlicos

    Nivel de atencin

    * Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atencin

  • 49NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Tabla N7ATENCIN ODONTOLGICA INFANTIL CON COMPROMISO DE BASE

    Advertencias

    Interconsulta cardilogo; riesgo endocarditis(al no tomar las precauciones); uso de vasoconstrictor con precaucin, profi laxis antibitica ( ver tabla N 8).

    Interconsulta a Hematlogo; adecuados niveles plaquetarios antes de la intervencin; preferir endodoncias a exodoncias; evitar anestesias tronculares; buena tcnica quirrgica y medidas locales para control de la hemorragia.

    Interconsulta a Hematlogo; tratamiento de reposicin para hemoflicos; no usar tcnicas tronculares sin factores de coagulacin; uso de goma dique para proteger tejidos blandos; medidas locales; hospitalizacin del paciente. Programar atencin odontolgica, posterior al tratamiento indicado por hematlogo.

    Interconsulta con el mdico tratante, para conocer el estado inmunitario, los medicamentos en uso y la necesidad de antibiticos profi lcticos. Se recomienda seguir estrictamente las normas de prevencin de enfermedades infecciosas en la atencin odontolgica y citarlos preferentemente al fi nal de la jornada clnica.Exodoncia de dientes con problemas pulpares; uso de Aciclovir; antifngicos, Clorhexidina. En los pacientes VIH+ asintomticos, y en los VIH + con algunas alteraciones de laboratorio y sntomas menores, en vista de su baja inmunosupresin se puede realizar todo tipo de terapia dental.En los pacientes VIH+ inmunosuprimidos se debe realizar profi laxis antibitica en caso de procedimientos invasivos. Se recomienda profi laxis antibitica para pacientes de riesgo(ver tabla 8)

    Interconsulta mdico tratante. Controles odontolgicos peridicos; profi laxis antibitica (ver tabla N 8); higiene oral meticulosa; antifngicos tpicos y sistmicos; antivirales sistmicos.

    Interconsulta nefrlogo; profi laxis antibitica (ver tabla N 8); exodoncia dien tes con compromiso pulpar, dependiendo del estado sistmico y oral del pa cien te; com pre sin y suturas. No prescribir en insufi ciencia renal: Paracetamol, Pe ni ci li na, Tetraciclinas.

    Interconsulta mdico tratante; profi laxis antibitica (ver tabla N 8).

    Interconsulta mdico tratante. Nios diabticos controlados: tratamiento nor mal.Profi laxis antibitica (ver tabla N 8). Interconsulta mdico tratante. Slo en pacientes con hidrocefalia se usa pro fi laxis antibitica.

    Interconsulta mdico tratante. Evitar sesiones prolongadas; si han recibido altas do sis de corticoesteroides pueden estar inmunocomprometidos; pro fi laxis antibitica (ver tabla N 8)

    Interconsulta mdico tratante. Tienen inmunosupresin prolongada; pro fi laxis anti-bitica (ver tabal N 8).

    Patologa

    Cardiopatas Congnitas

    Trastornos Plaquetarios

    Trastornos de la coagulacin

    Inmunodefi cienciaPacientes VIH/SIDA

    Oncologa Peditrica

    Nefropatas

    Hepatopatas

    Endocrinopatas

    Trastornos Neurolgicos

    Trastornos Res pi ra to rios

    Nios Transplantados

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA50

    Tabla N8PROFILAXIS ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PROCEDIMIENTOS DENTALES,

    RES PI RA TO RIOS Y ESOFGICOS

    Atencin de Pacientes Hemoflicos

    Los enfermos con hemofi lia recibirn tratamiento oportuno, efi caz y efi - cien te en todo el territorio nacional. ORD: 4C/N 2311, 14 de Mayo 1999.

    Toda atencin odontolgica de urgencia del paciente hemoflico de be r ser tra ta da en los niveles secundarios o terciarios, de acuerdo a las Nor mas de manejo clnico de las hemofi lias (1998), ver anexo 3.

    Rgimen

    Adultos 2,0 gNios 50 mg / KgOral, 1 hora antes del procedimiento

    Adultos 2,0 g intramuscular o intravenosoNios 50 mg / Kg intravenoso 30 min. antes del procedimiento

    Adultos 600 mg.Nios 20 mg / Kg oral, 1 hora antes del procedimiento (mximo 600 mg).

    Adultos 500 mg. Nios 15 mg / Kgoral, 1 hora antes del procedimiento

    Adultos 600 mg. Nios 20 mg / Kg intravenoso 30 min. antes del procedimiento (mximo 600 mg).

    Droga

    Amoxicilina

    Ampicilina

    Clindamicina

    Azitromicina o claritromicina

    Clindamicina

    Situacin

    Profi laxis estndar General

    Imposibilidad de tratamiento oral

    Alrgico a Penicilina

    Alrgico a Penicilina eimposibilidad de tratamiento oral.

  • 51NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    VIIITratamiento Farmacolgico de las Patologas ms Frecuentes

    Terapetica Antimicrobiana.- La teraputica antimicrobiana ha sido siem-pre un tema muy debatido en odontologa con tendencias extremas al relacionarla con su uso. En mltiples situaciones, an con indicaciones bien precisas, los antibiticos han sido uti li za dos indiscriminadamente. Desde el principio llam la atencin el ries go de usar es tos compuestos en forma am plia y sin control, dado que tem pra na men te se reconoci la aparicin de microorganismos resistentes. Otros problemas a te ner pre sen te se re fi e ren a las reacciones txicas por hi-persensibilidad, toxicidad multivisceral y sobreinfeccin, sin olvidar el llamado "enmascaramiento" de la res pues ta fi sio l gi ca normal a la in fec cin.

    En Odontologa son numerosas las afecciones que requieren tratamiento anti-microbiano sin minimizar las intervenciones o estados spticos atendidos por el facultativo que no requieren antibioterapia.

    El tratamiento preventivo constituye, en nuestra especialidad, un pilar fun da -men tal en la prevencin de infecciones o complicaciones spticas; sin embargo la higiene bucal ptima, las buenas tcnicas quirrgicas y la evolucin estrecha de un paciente pueden infl uir en el tratamiento exitoso, sin necesidad de utilizar terapia con antimicrobianos.

    El tratamiento con frmacos antimicrobianos no es la nica terapia en las afec- cio nes spticas, sino que se debe, al unsono, decidir si se requiere tratamiento quirrgico, drenaje de abscesos o colecciones purulentas, medidas generales y locales (re vul si vos y colutorios antispticos), apoyo inmunolgico y nutricional si fuese necesario.

    En ciruga bucal el uso de antibiticos no est indicado sistemticamente en exodoncias simples y mltiples, remocin de tercer molar u otros dientes re te -ni dos. La endodoncia ordinaria, las apicectomas y las odontosecciones tampoco requieren de antibioterapia.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA52

    Existen otras situaciones en las que se debe individualizar la teraputica y no con ver tir en una norma el uso de antibiticos, pues se considera opcional su indicacin; tal es el caso de ciruga periodontal, curetaje, tartrectoma y re cons -truc cin sea; en pericoronaritis de terceros molares que pueden por lo regular tratarse con medidas locales, incluyendo irrigacin, extraccin del diente opues to, y extraccin del diente en cuestin.

    Principios del Tratamiento Antimicrobiano

    Uso de los antimicrobianos.- La decisin de iniciar la quimioterapia anti-microbiana se debe tomar despus de valorar cuidadosamente las cir cuns tan cias clnicas. Los antimicrobianos poseen efectos adversos po ten cial men te graves y suelen ser cos to sos. Adems, el empleo indiscriminado de antibiticos determina la aparicin de re sis ten cias, problema que mejora con su uso ms selectivo. En los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen di ver sos factores que deben tenerse en cuenta para elegir la pauta ms ade cua da.

    Eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial.- Generalmente, no se co no ce el o los grmenes infectantes en el momento de comenzar el tra ta -mien to, por lo cual debe ini ciar se un tratamiento emprico contra los patgenos ms frecuentes o pro ba bles. Luego se modifi car el tratamiento en funcin de la evolucin del paciente y/o los resultados de laboratorio.

    Patrones de sensibilidad local.- Se deben conocer para elegir el tra ta -mien to em p ri co, pues varan considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales.

    Cultivo.- Es fundamental para el diagnstico exacto y para el antibiograma. Las mues tras obtenidas para cultivo se deben enviar de inmediato al la bo ra to rio, ya que cual quier retraso facilita la destruccin de los grmenes de cre ci mien to difcil y permite la ex ce si va proliferacin de la fl ora contaminante. Si se sospecha la presencia de gr me nes que precisan condiciones especiales de crecimiento, debe realizarse una con sul ta al la bo ra to rio de microbiologa para garantizar el transporte y pro ce sa mien to adecuado de la muestra.

    Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en con- di cio nes anaerobias y cultivarse lo antes posible.

    Antibiograma.- Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma ra cio nal los antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusin en dis co son las ms utilizadas habitualmente. La concentracin mnima del fr ma co que previene el cre ci mien to de un determinado inculo del patgeno ais la do es la concentracin inhibitoria mnima (CIM), mientras que la con-centracin mnima que destruye el 99,9 % del inculo es la concentracin bactericida m ni ma (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibiticos bactericidas es si mi lar.

  • 53NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Estado clnico del husped.- La situacin clnica del paciente determina la ra pi dez con que debe instaurarse el tratamiento, as como la va de ad mi nis tra cin y el tipo de tra ta mien to aplicado. Deben examinarse en todos los pa cien tes la estabilidad hemodinmica, la presencia de infecciones rpidamente pro gre si vas o que pueden com pro me ter la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodefi ciencias.

    Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano.- Si la si tua cin cl ni ca del pa cien te es aguda, el tratamiento emprico debe iniciarse in me dia t-a men te des pus de obtener las correspondientes muestras para cultivos. En cambio, si la situacin del paciente es estable, se puede aplazar el tra ta mien to varios das hasta que se co noz can los re sul ta dos del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicacin in-necesaria. El tratamiento urgente est in di ca do en los pa cien tes con fi ebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresin de cual quier otra na tu ra le za. La sepsis, y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes de ben tratarse de inmediato con antibiticos.

    Vas de administracin.- Los pacientes con infecciones graves deben reci-bir tra ta mien to antibitico por va intravenosa. Si la situacin no es tan urgente, suele ser su fi cien te el tratamiento por va intramuscular u oral. El tratamiento por va oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de in fec cin.

    Tipo de tratamiento.- El tratamiento bactericida est indicado en los pa cien tes con com pro mi so inmunolgico o infecciones muy graves, as como cuan do se alteran las de fen sas regionales del husped. Las dems in fec cio nes se pueden tratar de la misma ma ne ra con antibiticos bactericidas o bacterios-tticos.

    Enfermedades renales o hepticas.- El metabolismo y la excrecin re- nal y he p ti ca son vas esenciales de eliminacin de los antibiticos. Algunos preparados como los aminoglucsidos se eliminan por el rin y la dosis debe reducirse con si de ra ble men te en los pacientes con insufi ciencia renal. Del mis mo modo, es necesario re du cir la dosis en los pacientes con hepatopatas sig ni fi c-a ti vas cuando se administren frmacos que se eliminan o metabolizan en este rgano. Los frmacos que se eli mi nan fun da men tal men te por el rin son muy tiles en los pacientes con hepatopatas.

    Embarazo y puerperio.- Aunque no existe ningn antibitico totalmente se-guro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los ms uti li za dos. Las tetraciclinas y las quinolonas estn especfi camente contraindicadas y las sulfamidas y aminoglucsidos no se deben utilizar si se dispone de otra alter-nativa. Por otra parte, casi todos los antibiticos que se administran en dosis teraputicas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con pre cau cin en madres en lactancia.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA54

    Interacciones medicamentosas

    La posibilidad de incompatibilidad en solucin o de interacciones medicamentosas en vivo deben considerarse siempre que se prescriba un nuevo frmaco.

    Combinaciones de antimicrobianosEl empleo de varios antimicrobianos est justifi cado siempre que:

    ! Se desconozca la identidad del germen infectante.

    ! El patgeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibiti-cos.

    ! La morbilidad o mortalidad aumentan de forma signifi cativa si no se inicia el tra ta mien to antibitico.

    Las combinaciones de antibiticos estn especfi camente indicadas:

    ! Cuando se desea obtener un efecto sinrgico.

    ! En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios patgenos.

    ! Para prevenir la aparicin de resistencia a los antimicrobianos.

    Duracin del tratamiento.- El tratamiento de las infecciones agudas y no com pli ca das se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en buena si tua cin clnica por lo menos durante 72 horas.

  • 55NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Tabla N9ESQUEMAS COMNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN ADULTOS

    Severidad del cuadro

    Leve

    Moderadas

    Graves

    Diagnstico

    Infecciones periodontales

    GUNA (Gingivitis lcero necrtica aguda.

    Complicacin por gangrena pulpar.

    Complicacin por gangrena pulpar.

    Complicacin por gangrena pulpar.

    Terapia antibitica

    Doxiciclina 100 mg c/12 horas de ataque y continuar c/ 24 hrs. Durante 5 das. Tetraciclina 500 mg c/ 8 hrs. Durante 7 das o Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs. x 7 das (alergia a tetraciclina).

    Amoxicilina comp. 500 mg c/8 x 7 das ms Metronidazol, 250 mg c/8 x 7 das.

    Fenoximetilpenicilina 2 millones U.I c/ 6 Hrs. x 7 das, Amoxicilina 1 gr c/12 horas por 7 das.Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs. x 7 das (alergia a penicilina)

    Penicilina sdica: 4 millones de unidades cada 6 hrs. va endovenosa en administracin lenta bolo (de acuerdo a la evolucin se disminuye a 2.000.000 U.I), msMetronidazol Va oral 500 mgr. Cada 8 hrs.Duracin del tratamiento, segn evolucin.

    Penicilina sdica 5.000.000 U.I c/6 hrs. Administracin intravenosa en goteo contnuo en solucin fi siolgica (250 cc. Suero fi siolgico), ms Metronidazol 500 mg. c/8 hrs. oral, ms Gentamicina 80 mg. c/8 hrs. (120 mgrs.) intramuscular . Considerar reemplazo del Metronidazol por Cloranfenicol (12,5 25mg/Kg/peso cada 6 horas mximo 4 gr. da). Duracin del tratamiento, segn evolucin.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA56

    En cuadros graves la va parenteral es de rigor, con el objeto de alcanzar ni ve les san gu neos y tisulares adecuados en forma precoz. Puede ser re em pla za do en muchos casos por la va oral despus de 5 das si hay buena respuesta clnica. Con ex cep cin de la Osteomielitis Aguda y las infecciones severas por bacilos gram (-)

    Se debe cambiar un antimicrobiano cuando:

    1. Despus de un tiempo razonable no se aprecia mejora clnica. (72 hrs.)

    2. El cultivo indica fl ora resistente al antibitico en uso.

    3. El antimicrobiano indicado primitivamente produce Resistencia Antimi-crobiana

    4. El cultivo o elementos clnicos indican la presencia de anaerobios difciles

    Tabla N10ALTERNATIVAS ANTIMICROBIANAS

    Germen

    Estafi lococoDoradoBetalactamasa (-)

    Estafi lococoDoradoBetalactamasa (+)

    EstreptococoGruposA-B-C-G-H

    1 Eleccin

    Penicilina G

    CloxacilinaFlucloxacilina

    Penicilina G

    A.M. Alternativa 2

    Cefalosporina 1 generacinLincomicinaEritromicina

    Cefalosporina 1 generacin

    ClindamicinaLincomicina

    Ampicilina/SulbactanCiprofl oxacino

    Amoxicilina /Ac.ClavulnicoGentamicina

    FenoximetilpenicilinaCefalosporinaLincomicinaEritromicina

    Ampicilina / SulbactamAmoxicilina /Ac. Clavulnico

  • 57NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    * Considerar la combinacin Amoxicilina Ac. Clavulnico en casos de sospecha de infeccin por grmenes beta lactamasa (+). Disponible como inyectable 600 mg: 500mg Amoxicilina + 100 mg Ac. Clavulnico

    Dosifi cacin combinacin Amoxicilina + Acido Clavulnico: Nios hasta 3 meses: 30 mg/kg* de esta combinacin cada 12 horas en nios pre ma tu ros y en no-prematuros durante el perodo perinatal, pasando a 8 horas tiempo des pus. Nios entre 3 meses y 12 aos: la posologa habitual es de 30 mg/kg * de esta com bi na cin cada 8 horas. En infecciones ms graves, la frecuencia puede ele var se cada 6 horas.Nios mayores de 12 aos y adultos: la posologa habitual es de 1.2 g cada 8 horas. En infecciones ms graves, la frecuencia puede elevarse cada 6 horas.

    * Cada 30 mg de compuesto contiene 25 mg de amoxicilina y 5 mg de cido clavulnico.

    Tabla N11ESQUEMAS COMNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN NIOS

    Severidad del cuadro

    Leve

    Moderadas*

    Graves*

    Diagnstico

    GUNA Adolescentes

    Complicacin por gangrena pulpar

    Complicacin por gangrena pulpar

    Complicacin por gangrena pulpar

    Terapia antibitica

    Amoxicilina comp. 500 mg c/8 hrs. x 7 das ms Metronidazol, 250 mg. c/8 x 7 das.

    Amoxicilina 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis, Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en cuatro dosis (alergia a penicilina)

    Evaluar hospitalizacin Amoxicilina 50 100 mg/Kg/da dividido en tres dosis, ms Metronidazol 30 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis. Alrgicos a Penicilina: Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en cuatro dosis, ms Metronidazol 30 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis.

    Hospitalizacin Penicilina sdica 300.000 UI/Kg/da en 4 dosis endovenoso, ms Metronidazol 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis endovenoso. Alrgicos a PenicilinaClindamicina 15 40mg/Kg/da c/6-8 horas endovenoso.

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA58

  • 59NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    En algunas ocasiones se presentan complicaciones post atencin de urgencia odontolgica que deben ser resueltas en el ms breve plazo. Por consiguiente al tr mi no de la consulta de urgencia, el paciente debe recibir como indicacin volver a con sul tar en caso de alguna nueva molestia.

    IXPosibles Complicaciones de la Atencin de UrgenciaTabla N12

    COMPLICACIONES DE MAYOR FRECUENCIA EN ATENCIN DE URGENCIA

    Diagnstico

    Dolor postoperatorio

    Hematoma postoperatorio

    Hemorragia post cirugaPaciente sano

    Hemorragia post cirugaPaciente con patologa de base

    Tratamiento de urgencia

    Diagnstico diferencial segn intervencin

    Pesquizar causa

    Aseo quirrgico, hemostasis por compresin, sutura u otros medios (gelita, surgicel, etc.)

    Determinar patologa concomitante.Medidas locales similares, uso eventual de placas de compresin y proteccin.Evaluar el estado general.

    Indicaciones y Prescripcin

    Analgsicos, antiinfl amatorios y/o revulsivos segn caso (ver anexo 2)

    Antiinfl amatorios, revulsivos. Antibioterapia segn extensin y/o patologa de base (anexo 2 y tabla N 9, 10 y 11).

    Control postoperatorioIndicaciones post quirrgicas

    Compensar segn estado y patologa general. Uso de antifi brinolticos (ej. Acido Tranexmico)

    Derivacin o Control

    Control segn intervencin

    Control

    Citar a Control, retiro de suturas.

    Derivacin nivel secundario o terciario

    Nivel deatencin

    1,2,3

    1,2,3

    1,2,3

    2,3

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA60

    Diagnstico

    Alveolitis post exodoncia

    Infecciones post operatorias

    Irregularidades o esquirlas seas post exodoncia

    Comunicacin bucosinusal

    Tratamiento de urgencia

    Descartar presencia de cuerpos extraos. Limpieza alveolar.Estudio radiolgico en caso necesario.Obtundente (tipo Eugenol) en vehculo como gasa, tulle grass, alvogyl o similar.

    Referirse a item abscesos y fl egmn

    Evaluar magnitudEliminacin o regularizacin segn caso.Sutura

    Evaluacin magnitud.Control radiogrfi co. Sutura simple o con desplazamiento de colgajo segn caso.

    Indicaciones y Prescripcin

    Analgsicos (anexo 2), revulsivos (calor local). Higiene bucal prolija con Clorhexidina.

    Referirse a item Abscesos y fl egmn

    Analgsicos (anexo 2), revulsivos

    Antibioterapia, analgsicos (anexo 2 y tablas N 9, 10 y 11), indicacin de evitar aumentar presin intrasinusal.(no sonarse etc.)

    Derivacin o Control

    Control y cambios de curacin cada 24 horas, hasta desaparicin de sintomatologa. Control post operatorio.

    Referirse a item Abscesos y fl egmn

    Control post operatorio

    Control post operatorio. Eventual derivacin nivel2 o 3.

    Nivel deatencin

    1,2,3

    Referirse a item Abscesos y fl egmn.

    1,2,3

    1,2,3

  • 61NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Los cambios experimentados en la Poltica de Salud, en la estructura del Sis- te ma P bli co de Salud y los crecientes esfuerzos por lograr hacer realidad los procesos de des cen tra li za cin y modernizacin de los Servicios de Salud, ha cen cada vez ms evidente e imperativa la necesidad de medir y probar el de sa rro llo de las diferentes intervenciones que se desea introducir.

    Resulta imprescindible evaluar y monitorear lo que programamos y hacer-lo tc ni ca men te bien. Ello signifi ca manejar adecuadamente el concepto de evaluacin y de he rra mien tas metodolgicas que permitan saber con pre ci sin qu, quin y dnde y por qu un proceso* o una operacin** se hace de manera excelente, buena, regular o mala y a partir de ello tomar de ci sio nes precisas en la perspectiva de lograr el me jo ra mien to cuando el re sul ta do es negativo y la mantencin si el re sul ta do es positivo.

    * Proceso: fl ujo continuo en el que tiene lugar la prestacin de un servicio diag ns ti co o teraputico. Serie concatenada de acciones o intervenciones destinadas a una fi nalidad especfi ca.

    ** Operacin: es toda accin realizada por un hombre, una mquina o un equi po, durante el proceso asistencial.

    Procesos y operaciones estn explicitados en los protocolos.

    El diseo de la calidad, cuyo objetivo central es prevenir la no calidad o la ca li dad da a da, mejorar la calidad y disear mayor seguridad es un rea es pe c fi ca, ha bi tual men te terreno de expertos, ya que incluye la revisin, readecuacin o cambios de procesos, el rediseo de normas, guas de procedimientos, pro to -co los, etc.

    Se requiere del diseo de la calidad y de la puesta en marcha de un sistema de eva lua cin y monitoreo permanente de la misma.

    X Monitoreo y Evaluacin

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA62

    EVALUACION

    Defi niciones: ! Ciclo completo de la calidad! Conduce a intervencin y monitoreo! Comprueba que se ha mejorado! Instancia de mejorar! Evaluacin ad hoc, diseada para un problema concreto.Las herramientas bsicas para la evaluacin son los criterios con sus es-tndares.

    Elaboracin de criterios y estndares para un producto

    Programa: Salud BucalSub Programa: Atencin de urgencia odontolgicaUnidad: Establecimientos de atencin primaria, secundaria y terciaria, ser vi cios de ur gen cia hospitalaria y SapudentProveedor: Odontlogo y auxiliar dentalProducto: Paciente con urgencia odontolgica atendido.Requisitos de calidad, criterios de evaluacin y estndares

    Requisitos de calidad

    Buen trato

    Atencin oportuna

    Medidas de proteccin universal segn normas

    Registro diario de actividades, con letra clara, legible y nombre completo del odontlogo a cargo

    Disponibilidad insumos

    Criterios de evaluacin

    A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado buen trato.

    A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado atencin oportuna.

    A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado atencin, respetando las medidas de proteccin universal, segn normas vigentes, 2001.

    A todo paciente consultante con urgencia odontolgica se le habr hecho registro de actividades, con letra clara, legible y nombre completo del odontlogo a cargo.

    A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado atencin con los insumos requeridos segn Norma.

    Estndar

    100%

    80%

    100%

    100%

    100%

  • 63NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

    Defi niciones

    Buen trato:! Saludar! Llamar por el nombre ! No tutear! No usar apelativos! Identifi carse! Usar credencial! Mirar a la cara

    Atencin oportuna:Atencin dada en un tiempo no superior a 60 minutos entre el ingreso del paciente por la SOME y la atencin en la unidad dental; priorizando la aten- cin segn con di cio nes del paciente.

    INSTRUMENTO DE EVALUACIN

    Tipo de instrumento:Autoevaluacin: TODOSRevisin de pares: Sin 1,2 y 5Supervisin: TODOS

    Si se cumplen 5 criterios, el producto es de excelenciaSi se cumplen 4 criterios, el producto es buenoSi se cumplen 3 criterios el producto es regularSi se cumplen 2 criterios o menos, el producto es malo.

    Criterio de evaluacin

    Buen trato

    Atencin oportuna

    Medidas de proteccin universal segn normas

    Registro diario de actividades, con letra clara, legible y nom bre completo del odon t lo go a cargo

    Disponibilidad insumos

    SI NO

  • NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA64

    MONITOREO

    Defi nicin:! Monitoreo: recoleccin contnua de informacin en el tiempo, que permite

    medir la calidad de los servicios.1

    ! Observacin y medicin frecuente de la performance del sistema de sa- lud.2

    ! Proceso que permite la vigilancia y evaluacin de los progresos realizados por el sistema de salud, mediante el uso de indicadores.3

    ! Medicin peridica y sistemtica de indicadores.! Recoleccin y organizacin sistemtica y contnua de informacin, re la -

    cio na da con indicadores de calidad y adecuacin de importantes aspectos de la atencin y la com pa ra cin de los