Low-molecular-weight heparins (LMWHs).ppt
-
Upload
montse-carrere -
Category
Health & Medicine
-
view
219 -
download
10
Transcript of Low-molecular-weight heparins (LMWHs).ppt
MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA : HBPM
MONTSE CARRERESSERVEI FARMACIA.HUBellvitge
─ MTVE─ Dades epidemiològiques─ Diagnòstic ─ Tractament/Prevenció
─ HBPM─ Evolutiu d´ús SNS─ Característiques
Farmacològiques/PK─ Mecanisme d´acció─ Taules Indicacions/Dosis
─ Cirurgia Bariàtrica: Indicació i dosis.
─ Efectes Adversos de HBPM─ HIT i DTH
─ Dades epidemiològiques ─ Diagnòstic─ Tractament
─ Maneig de la HIT ─ Pretest diagnòstic de les 4Ts─ Tractament : Bivalirudina
─ Comitè TE : Conclusions de HBPM
ÍNDEX: MTEV i HBPM
MTEV (MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA)
MTEV TVP (Trombosi Venosa Profunda)
TEP (TromboEmbolisme Pulmonar)
Sovint es donen simultàniament : 50% de les TVPs s’acompanyen de TEP asimptomàtic
80% dels TEPs s’acompanyen de TVP asimptomàtiques
AVALUACIÓ ÚS ACO PARENTERALS. COMITÉ TE. NOVEMBRE 2010
TVP 21.4M€/any TEP 45M €/any
DADES EPIDEMIOLÒGIQUES DE LA MTEV
90% cost d´Atenció Hosp.
Rev Esp Salud Pública 2012, Vol. 86, N.º 6 . Noviembre-Diciembre 2012
epidemiologia Incidència: 5 casos/10.000 hab El risc absolut de TVP (sense profilaxi):
– 10-20 % en pacients mèdics– 10-80% en pacients crítics– 20-50% en pacients amb AVC– 40-80% en pacients amb traumatismes greus– 60-80% en pacients amb lesió medul·lar aguda– 40-60% en pacients amb COT– 15 a un 40% en pacients amb cirurgia GIN, URO, NRC o CG
Amb profilaxi : reducció de MTEV en més d´un 70% en pacients sotmesos a cirurgia major
DADES EPIDEMIOLÒGIQUES DE LA MTEV
DIAGNOSTIC DE MTVE
Escales de predicció clínica Valors de dímer D
VN < 500ng/mL Sensible. No específic VPN>90% ( “ per descartar”, no per “confirmar”)
Ecografia –Doppler Elecció
NICE CG 144. 2012
NICE CG 144. 2012
NICE CG 144. 2012
NICE CG 144. 2012
DeambulacióMCG
MCGHBPM (D<) od pacients IQ HBPM (D>) od pacients no IQ
MCGHBPM (D>) od (max 14d)Considerar CPI si no HBPM
(score 0-1)
(score 2-3)
(score ≥ 4)
B01AB HEPARINES I DERIVATS
BEMIPARINA* Hibor ® 2.500 UI / xeringa 0.2 ml 3.500 UI / xeringa 0.2 ml
DALTERAPINA* Fragmin ®2500;5000;7500;10000;12500;18000 UI/xeringa
ENOXAPARINA* Clexane ® 60mg /xeringa 0.6 ml 80 mg /xeringa 0.8 ml 100 mg /xeringa 1.0 ml
NADROPARINA* Fraxiparina ® 2850; 3800;5700;7600 UI /xeringa
TINZAPARINA* Innoep ® 10.000 UI /xeringa 0.5 ml 14.000 UI /xeringa 0.7 ml 18.000 UI /xeringa 0.9 ml
ANTITROMBINA III Anbinex ® 500 UI /vial
*Es recomana que els protocols dels hospitals prevegin només la utilització d'1 o 2 (màx. 3) d'aquestes heparines de baix pes molecular. ICS 2012** Emprar segons el protocol assistencialEn negreta: Dosis Disponibles en HUB
TRACTAMENT/ PREVENCIÓ MTEV : HBPM
B01AX ALTRES ANTITROMBÒTICSFONDAPARINUX ** Arixtra® 1,5 mg; 2,5mg ; 5 mg; 7,5 mg ; 10 mg/ xeringa
Emprar segons protocol assistencial. Guia ICS 2012
B01AXE INHIBIDORS DIRECTES DE LA TROMBINA
BIVALIRUDINA Angiox® 250 mg / vial
DESIRUDINA Revasc® 15 mg/ vial
ARGATROBAN Arganova® 100 mg/mL
DABIGATRAN Pradaxa® 75 mg; 110 mg; 150 mg/cp
B01AF INHIBIDORS DIRECTES DEL FACTOR Xa
RIVAROXABAN Xarelto® 10 mg, 15 mg, 20 mg / cp
APIXABAN Eliquis®2,5 mg /cp
TRACTAMENT/ PREVENCIÓ MTEV: HBPM
Evolució ús extrahospitalari de les HBPM. Dades expressades en DDD/1.000 hab i dia. Sistema Nacional de Salud
Inhibeixen el factor X (ATIII) (i factor II) PM i mètode de fraccionament Unió més dèbil a proteïnes plasmàtiques Semivida d´eliminació més perllongada Major biodisponibilitat per via subcutània (>90%) POQUES diferències entre elles ( act. biològica i PK)
BIT Vol. 21, num. 8. 2009. Heparines de baix Pes Molecular
CARACTERISTIQUES FARMACOLÒGIQUES HBPM
No es poden considerar equivalents terapèutics i cadascuna s’ha d’utilitzar en les indicacions aprovades i a les dosis i pautes recomanades.
Mètode d´obtenció de les HBPM :
Dades Farmacocinètiques de les HBPM:
CARACTERISTIQUES FARMACOLÒGIQUES HBPM
CARACTERISTIQUES FARMACOLÒGIQUES i PK HBPM
MECANISME D´ACCIÓ DE LES HBPM I NOUS ANTICOAGULANTS ORALS
Ageno W , Turpie A G CMAJ 2002;166:919-924
BIVALIRUDINADABIGATRAN
RIVAROXAVANAPIXABAN
ActivadorsInhibidors
FONDAPARINUX
Profilaxi MTEV Tractament (T) MTEVSCASEST: AI/IMSEST
SCACEST: IAM transmural
Hemodiàlisi
Enoxaparina
En cirurgia ortopèdica o cirurgia general, i en no quirúrgics immobilitzats amb risc moderat o elevat.
De la TVP establerta (amb o sense TEP).
AI/IMSESTIAM TRANSMURAL
Prevenció de la coagulació del circuit de CEC en la hemodiàlisi.
Tinzaparina
En cirurgia general o ortopèdica. Prevenció ETE en no quirúrgics amb risc moderat o elevat.
De la TVP i de la MTE, inclosa la TVP i el TEP. No indicada en el TEP greu.
Profilaxi de la coagulació en el CEC en els circuits d’hemodiàlisi, en pacients sense risc hemorràgic conegut.
Bemiparina
En cirurgia general i ortopèdica, i en pacients no quirúrgics amb risc moderat o elevat. Única autoritzada amb pauta d’inici Postoperartori.
Prevenció secundaria de la recurrència del TEV en pacients con TVP i factors de risc transitori. De la TVP establerta, amb o sense TEP.
Prevenció de la coagulació en el circuit de CEC en l’hemodiàlisi (Hepadren).
Fondaparinux
En cirurgia general i ortopèdica, i en pacients no quirúrgics amb risc moderat o elevat.
AI/IMSEST, i no ICP urgent(<120min). IMCEST en pacients tractats amb trombolítics o no
INDICACIÓ DELMEDICAMENT INCLÒS EN GFT
PROFILAXI DE LA MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA
Profilaxi MTEV en pacients quirúrgics
Profilaxi MTEV en pacients no quirúrgics Profilaxi
secundària de la MTEV en pacients oncològics
amb TVP i/o TEP
Profilaxi secundària
de la recurrència
TEV en pacients amb TVP i factors
de risc transitori
Profilaxi en circulació
extracorpòreaRisc moderat Risc elevat Risc moderat Risc elevat
ENOXAPARINA 20 mg/24h(2.000 UI/24)
40 mg/24h(4.000UI/24h)
20 mg/24h(2.000 UI/24)
40 mg/24h(4.000 UI/24)
0,6 – 1 mg/kg en començar
la sessió
TINZAPARINA 3.500 UI/24h
4.500 UI (60-90 kg)
50 UI/kg/dia (si >90 kg o
<60kg)
3.500 UI/24h 4.500 UI/24h
4.500 UI inici (augment. en intervals de
500 UI si efecte
insuficient)
BEMIPARINA 2.500 UI/24h 3.500 UI/24h 2.500 UI/24h 3.500 UI/24h 3500 UI/24h(màx 3 m)
2.500 UI/2,5 ml (<60 kg)3.500 UI(3,5 ml) (>60 kg)
FONDAPARINUX 2,5mg/24h 2,5mg/24h 2,5mg/24h 2,5mg/24h
INDICACIÓ DEL MEDICAMENT INCLÒS EN
GFT
TRACTAMENT DE LA MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA I ANGINA
TVP Angina inestable IAM sense ona Q IAM amb elevació del segment ST
ENOXAPARINA 1 mg/kg/12h o1,5 mg/kg/24h
bolus 30 mg IV1 mg/kg/12h durant 3-4 d
(RECOMANAT)Si >75 a: sense bolus
0.75 mg/kg/12h>24h : 0.75mg/kg
bolus 30 mg IV1mg/kg/12h
(Dmàx 100 mg per a les 2 primeres dosi)
Si >75a sense bolus; 0.75 mg/kg/12h
>24h : 0.75mg/kg
TINZAPARINA 175 UI/kg/24h
BEMIPARINA
115 UI/kg/24h5.000 UI/24h (<50 kg)7.500 UI/24h (50-70
kg)10.000 UI/24h (>70 kg)
FONDAPARINUXP<50kg :5 mg/d
7.5 mg/dP>100kg: 10mg/d
2,5 mg/24h. Min 4-5d(risc baix-moderat i conservador)
BIVALIRUDINA
ICP : bolus 0.75 mg/kg 1.75 mg/kg/h (max 4h)AI/IMSEST bolus 0.1 mg/kg 0.25 mg/kg/h (max 72h)HIT: 0.15 mg/kg/h
COSTOS PROFILAXI BAIX RISC PROFILAXI ALT RISC TRACTAMENT MTVP
EXOXAPARINA
60 mg/12h80 mg/12h
100 mg/12h
2.000UI/24h0.2 mL = 20 mg
4.86 €/d
4.000UI/d0.4 mL = 40 mg
4.86€/d
1 mg/kg/12h o1,5 mg/kg/24h
9.72€/d10.92€/d12.50€/d
TINZAPARINA
10.000UI/24h14.000UI/24h20.000UI/24h
3.500 UI/24h0.35 mL
6,54 €/d
4.500 UI/24h0.45 mL
6.54€/d
175 UI/kg/24h
6.54€/d8.11€/d10.26€/d
BEMIPARINA 2.500 UI/24h0.2 mL
1.47 €/d
3.500 UI/24h0.2 mL
2.53€/d
115 UI/kg/24h
FONDAPARINUX 2.5 mg/d 8.51€/d 7.5 mg/dSi p<505mg/dSi p>10010mg/d
16.25€/d17.02€/d24.76€/d
INDICACIÓIRENAL
PROFILAXI MTEV SCASEST SCACEST
ENOXAPARINA20 mg/24h 1mg/kg/24h
bolus 30 mg IV1mg/kg
1 mg/kg/24h(no bolus si p>75a)
TINZAPARINA
GFR < 30 ml/min PrecaucióESTUDI IRIS
BEMIPARINA 2500 UI/ 24h
FONDAPARINUX
Si GFR 30-50 ml/min PrecaucióSi GFR < 30 ml/min Contraindicat
BIVALIRUDINA
SCA:GFR <30 ContraindicatICP: GFR <30 ContraindicatHIT:veure Pr TE
TRACTAMENT/ PREVENCIÓ MTEV EN CIRURGIA BARIÀTRICA
Incidència de TVP simptomàtica en CB1 % (PROFILAXI) Existeixen factors de risc: majors (IMC>50,CB>4h) i menors(AP: IAM;
IRC..) No existeixen protocols nacionals ni internacionals que avaluïn la
profilaxi en CBMesures gnals Dosi pre IQ Dosi Post IQ
S/FR Mobilització precoç (+24h)
Enoxaparina 20 mg(-2h IQ)
Enoxaparina 20 mg(+6h) 30 mg/12h
(++12h)
c/FR MCG (+24h)
Enoxaparina 20 mg (-2h IQ)
Enoxaparina 20 mg(+6h) 40 mg/12h
(++12h)
EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM
Hemorràgies (0,5-6,5%) Osteoporosi Lesions epitelials – Trombocitopènia induïda per l´Heparina.– Hipersensibilitat retardada (cel·lular)– Hipersensibilitat immediata mediada per Ig E– Pustulosi– ...
EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM: HIT i DTH
Lancet 2012; 380: 1867–79
EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM: Lesions epitelials Diagnòstic
Lancet 2012; 380: 1867–79
HIT i DTH DIAGNÒSTIC
MANEIG DE LA HIT Pretest Diagnòstic (les 4Ts)
Lancet 2012; 380: 1867–79
EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM: Lesions epitelials Tractament
Lancet 2012; 380: 1867–79
HIT i DTH TRACTAMENT
MANEIG DE LA HIT
HIT: Complicació greu HNF(5%) o HBPM (0,5%) Diagnòstic: sospita clínica (les 4Ts) i estudi Ab TRACTAMENT : HNF
DOSIFICACIÓ ELIMINACIÓ(vida mitjana) COMENTARIS
BIVALIRUDIN
A
INFUSIÓ INICIAL 0.15 mg/kg/h
AJUSTAMENT TTPA 1.5-2.5
METABOLISME HEPATIC (80%)
EXCRECIÓ RENAL 20% INALTERADA
(25 min)
BAIXA IMMUNOGENICITATEFECTE MÍNIM EN
INR
Comitè de Tromboembolisme : CONCLUSIONS
Evidències en TEP : Tinzaparina, fondaparinux, enoxaparina
Profilaxi MTVE: Sense criteris mèdics en favor de cap
SCASEST : enoxaparina, i fondaparinux. Enoxaparina experiència.
Cardiopatia embolígena: sense criteris mèdics a favor de cap. c/12 h Enoxaparina
Insuficiència renal : Tinzaparina és la molècula que menys s’acumula.
Moltes Gràcies!