Insuficiencia cardaca: diagnstico y tratamientoUn anlisis pormenorizado de los criterios de diagnstico en cada etapa evolutiva con sus alternativas teraputicas actualizadas.

Introduccin

EN 2001, la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) modific la clasificacin de la insuficiencia cardaca (IC) para incluir tambin a los pacientes con alto riesgo de sufrir la enfermedad (etapa A; figura) pero an no tienen alteraciones cardacas estructurales ni evidencia clnica de IC. En 2010, Ramani et al analizaron el diagnstico y el tratamiento actuales de la IC.Desde entonces se ampliaron las indicaciones para el tratamiento farmacolgico y con dispositivos, se produjeron importantes progresos en el apoyo circulatorio mecnico (ACM) y nuevos estudios clnicos para mejorar la asistencia de los pacientes con IC. Este artculo proporcionar una actualizacin exhaustiva sobre las estrategias diagnsticas y teraputicas para la IC segn su etapa (de A a D), centrndose sobre las nuevas recomendaciones y los resultados de investigaciones que pueden afectar la prctica mdica.

Figura.Etapas de la insuficiencia cardaca (IC) y enfoques teraputicos. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; FE: fraccin de eyeccin. Abreviaturas y acrnimosACCF AHA:American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationACM:apoyo circulatorio mecnicoDAVI:dispositivo de asistencia ventricular izquierdaFE:fraccin de eyeccinIC:insuficiencia cardacaICAD:insuficiencia cardaca aguda descompensadaICFEc:insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservadaICFEr:insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducidaMCD:miocardiopata dilatadaNYHA:New York Heart AssociationSU:servicio de urgenciasTRC:tratamiento de resincronizacin cardacaIC en etapa A: Pacientes en riesgoLa etapa A de la IC comprende a los pacientes que an no padecen IC ni alteraciones cardacas estructurales, pero estn en riesgo debido a enfermedad coronaria, diabetes, hipertensin u otros trastornos.

Pronstico del riesgo de sufrir ICAunque slo los pacientes en etapa C y D reuniran los criterios para IC, el inters por identificar a los pacientes en riesgo de IC (etapa A) hizo surgir varias puntuaciones de riesgo para IC. A partir del estudio Health ABC se cre una puntuacin sencilla, basada sobre factores pronsticos independientes de IC (edad, enfermedad coronaria, presin arterial sistlica, tabaquismo, frecuencia cardaca, glucemia en ayunas, creatininemia, albmina).Otro modelo para pronosticar IC validado en las cohortes del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) incluy muchas de las mismas variables, as como tambin raza, sexo, diabetes e ndice de masa corporal. Los investigadores hallaron que ambos modelos tenan capacidad pronstico similar y eran ms exactos si se agregaba el pptido natriurtico tipo B N-terminal. Ambos modelos de riesgo seran aceptables para emplear en la prctica.

Pruebas genticas en pacientes con presunta miocardiopata familiarEl 20%-35% de los pacientes con miocardiopata dilatada (MCD) pueden padecer miocardiopata familiar (2 o ms familiares cercanos con MCD). Ante un paciente con diagnstico de MCD se deben obtener todos sus antecedentes familiares. Si los mismos sugieren miocardiopata familiar es necesario efectuar pruebas genticas y derivar para consejera gentica. Las mutaciones patolgicas se identifican slo en el 30% - 35% de los casos familiares, de modo que los resultados negativos no descartan la posibilidad de una MCD. En los familiares de primer grado no afectados de pacientes con DCM familiar se debe efectuar rastreo con ecocardiografa cada 3 - 5 aos.

Tratamiento para corregir los factores de riesgo modificablesEn los pacientes identificados como de alto riesgo de IC se deben tratar los factores de riesgo modificables, como la hipertensin, la diabetes, la hiperlipidemia y la obesidad. El tratamiento de la hipertensin puede reducir el riesgo de IC en ms del 50% y se debe basar sobre las recomendaciones publicadas, aunque un metanlisis sugiri que los diurticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina son los ms eficaces para disminuir el riesgo de IC.IC en etapa B: Alteraciones cardacas estructurales, pero sin sntomas clnicos de IC

La IC en etapa B incluye a pacientes con infarto de miocardio previo, remodelado ventricular izquierdo con hipertrofia del ventrculo izquierdo, disminucin de la fraccin de eyeccin (FE) y valvulopata asintomtica, que nunca tuvieron sntomas de IC. Se estima que el nmero de pacientes con IC en etapa B es de 3 a 4 mayor veces que el nmero de pacientes en etapa C y D asociados. La prevalencia de reduccin asintomtica de la FE es del 3% - 6% y aumenta con la edad. La disfuncin diastlica asintomtica es ms frecuente, con prevalencia estimada de hasta el 27%.Los pacientes con IC en etapa B tienen alto riesgo de padecer IC sintomtica (etapa C), pero hay estrategias para disminuir ese riesgo. En general, en los pacientes en etapa B se deben emplear todos los tratamientos para la IC en etapa A. Otros tratamientos recomendados se indican en la figura.La quimioterapia puede causar efectos cardacos adversos, en especial las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina) y la antraquinona mitoxantrona, con incidencia de hasta el 26%. El riesgo de efectos txicos cardacos aumenta con dosis acumuladas ms altas y mayor edad. El empleo de bolos en lugar de infusiones continuas, doxorubicina liposomal vs noliposomal, empleo simultneo de quelantes del hierro y administracin de epirubicina o mitoxantrona (frmacos con menor riesgo de efectos cardacos) vs doxorubicina pueden contribuir a disminuir el riesgo.En los pacientes tratados con estos frmacos se debe evaluar la FE al inicio y despus peridicamente, con suspensin de la quimioterapia si la FE disminuye en un 10% y es 40% - 50%. Otras enfermedades asociadas, como anemia, hipertensin y fibrilacin auricular, son ms frecuentes en pacientes con ICFEc que en los que sufren IC con FE reducida (ICFEr). Al igual que los pacientes con ICFEr, los pacientes con ICFEc tienen ms riesgo de muerte (mortalidad a 5 aos 50% en ambos grupos). An no hay frmacos eficaces para la ICFEc.Hubo grandes discusiones acerca de la utilidad de los antagonistas del sistema renina-angiotensina para la ICFEc, y los resultados de los diversos estudios son contradictorios. Tambin surgi inters en el empleo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para pacientes con ICFEc. Sin embargo, el estudio aleatorizado controlado RELAX no hall cambios en la capacidad de ejercicio o el estado clnico tras 24 semanas de tratamiento con sildenafil en relacin con placebo.Tampoco se mostraron resultados favorables sobre la capacidad de ejercicio en estudios con eplerenona, antagonista de la aldosterona (estudio RAAM-PEF), aunque s sobre la funcin diastlica. El estudio TOPCAT no hall reduccin del riesgo combinado de mortalidad cardiovascular, paro cardaco fallido u hospitalizacin en pacientes con ICFEc tratados con espironolactona en relacin con placebo. En la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento sistemtico con antagonistas de la aldosterona en pacientes con ICFEc.

Evidencia creciente sugiere que la activacin del sistema nervioso simptico es importante en la fisiopatologa de la ICFEc. La desnervacin renal es un procedimiento que se efecta a travs de un catter transcutneo para interrumpir los nervios simpticos renales. Los primeros estudios en pacientes hipertensos determinaron que es segura y eficaz. El estudio DIASTOLE est investigando si la denervacin renal podra ser una opcin teraputica eficaz para pacientes con ICFEc.

Los pacientes con ICFEc deben seguir con tratamiento intensivo de la hipertensin, optimizando el estado de los lquidos con diurticos, y tratamiento de las enfermedades asociadas, como las alteraciones respiratorias durante el sueo. A pesar de que estos pacientes a menudo sufren disnea de esfuerzo, el ejercicio es seguro para ellos.

Control de la hiperpotasiemia.El control estrecho de la hiperpotasiemia es necesario para los pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona. En estudios aleatorizados controlados, la eplerenona y la espironolactona disminuyeron notablemente la muerte y las rehospitalizaciones en pacientes con ICFEr. Como resultado, los antagonistas de la aldosterona recibieron una recomendacin clase I en las guas de la ACCF/AHA.No obstante, no se los adopt tan rpidamente como a otros tratamientos debido al riesgo de hiperpotasiemia, en especial en pacientes de alto riesgo, como los que reciben antagonistas del sistema renina-angiotensina o los que padecen nefropata crnica.Sin embargo, en un estudio de Hernndez et al con 5887 pacientes, el 18,2% fueron tratados con estos medicamentos, sin que se hallara diferencia en la mortalidad o en la rehospitalizacin por todas las causas. Aunque estos pacientes tuvieron menor riesgo de rehospitalizacin relacionada con su IC, tambin tuvieron 2,5 veces mayor riesgo de hospitalizacin por hiperpotasiemia dentro de los 30 das del inicio del tratamiento.Estos datos, junto con los de estudios aleatorizados controlados indican que los antagonistas de la aldosterona pueden ser eficaces, pero se deben administrar con cautela en pacientes con antecedentes de hiperpotasiemia o insuficiencia renal (filtracin glomerular estimada